TATA NASKAH RE-AKREDITASI PUSKESMAS BATULICIN

TAHUN 2019
 TATA NASKAH PENULISAN SK
1. Memakai Kertas dengan Kop Surat Puskesmas dengan menggunakan kertas ukuran F4 70 gram (21,5 cm x
33 cm)
2. Penulisan menggunakan margin atas bawah 2,5 cm , margin kiri 3 cm, margin kanan 2 cm dari tepi kertas.
Apabila menggunakan kop naskah dinas penggunaan margin atas 2 spasi di bawah kop. Jika dokumen
Landscape menggunakan margin bawah kanan kiri 2 cm dan atas 3 cm
3. Penulisan semua teks dengan menggunakan huruf Arial font 11 dengan spasi 1,15.
4. KOP
a. Penulisan pada KOP yang berisi “PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU” dan “DINAS KESEHATAN”
menggunakan font 14 dengan Bold
b. Penulisan pada KOP yang berisi “PUSKESMAS BATULICIN ” menggunakan font 18 dengan Bold
c. Penulisan pada KOP yang berisi alamat Puskesmas menggunakan font 10
d. Spasi antar baris KOP 1, spasi antar KOP dengan judul 1,5. Garis dibawah KOP menggunakan dashed 4,5
pt
e. Penulisan website dan E-mail pada KOP menggunakan font 11 dengan warna font biru bergaris bawah
5. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital, diletakkan di tengah margin
a. Kebijakan : PERATURAN / KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BATULICIN
b. Nomor : Nomor : 440/ XXX / PKM.BTL / ZZZZ
400 : Menyatakan kode peraturan berupa keputusan ( Aturan baku
penulisan dari Perbup no 11 Tahun 2018 )
XXX : Menyatakan nomor urut SK
PKM.BTL : Menyatakan nama Puskesmas Batulicin
ZZZZ : Menyatakan tahun dikeluarkan surat
Contoh : 440/ 001/ PKM.BTL/ 2018
c. Judul : ditulis judul Peraturan / Keputusan Tentang ……
( ditulis dengan huruf kapital Arial font 12 Bold)
d. Jabatan pembuat keputusan ditulis Kepala Puskesmas dengan huruf kapital Arial
Font 12 Bold, ditulis simetris, di akhiri dengan tanda koma ( , ) dan nama ditulis
tanpa gelar
6. Konsideran meliputi
a. Menimbang
1) Memuat uraian singkat tentang pokok pikiran/landasan filosofis, sosiologis dan konklusi
2) Huruf awal kata menimbang diawali dengan huruf capital dengan tanda baca titik dua ( : ) dan
diletakkan dibagian kiri
3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil dengan kata “ bahwa”
dengan b huruf kecil dan diakhiri dengan tanda baca titik koma ( ; )
b. Mengingat
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang memerintahkan pembuatan kebijakan
tersebut. Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya lebih
tinggi. Kata “ mengingat” diletakkan dibagian kiri sejajar dengan kata menimbang dengan diawali huruf
capital
2) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan hirarki tata perundangan
dengan tahun yang awal disebut terlebih dahulu diawali dengan nomor 1,2,3 dst dan diakhiri dengan
tanda baca ( ; )
c. Diktum
1) Diktum Memutuskan ditulis dengan huruf capital seluruhnya dan diletakkan ditengah
2) Diktum menetapkan diletakkan dibawah diktum memutuskan dengan posisi sejajar dengan dengan kata
menimbang dan menngingat, huruf awal kata dengan huruf capital dan diakhiri dengan tanda baca titik
 3) Nama keputusan ditulis dengan huruf capital seluruhnya sesuai judul keputusan
d. Batang Tubuh
1) Memuat seluruh substansi surat keputusan yang dirumuskan dalam diktum kesatu, kedua dan seterusnya dan diawali
dengan huruf capital
2) Dicantumkan saat berlakunya surat keputusan , perubahan, pembatalan dan sebagainya
3) Materi teknis kebijakan dapat dicantumkan dalam lampiran surat keputusan yang dilengkapi dengan tandatangan
pejabat yang menetapkan surat keputusan beserta nama dan gelar
e.Kaki kebijakan
Merupakan bagian akhir substansi yang memuat tanda tangan pejabat yang mengesahkan keputusan yang terdiri
dari :
1) Tempat dan tanggal penetapan
2) Nama jabatan diakhiri dengan tanda koma ( , )
3) Tanda tangan pejabat
4) Nama lengkap pejabat yang menandatangani dengan tanpa gelar dan tanpa NIP.
5) Surat dikeluarkan di : “ Batulicin ”
f.Lampiran
1) Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan judul surat keputusan yang diletakkan di pojok kanan atas dengan
huruf Kapital
 PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN PROGRAM/ KEGIATAN

Kerangka Acuan

kegiatan (KAK) disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh Puskesmas. Sistematika kerangka Acuan adalah Sebagai berikut:

I. Pendahuluan

Beisi hal-hal yang bersifat umum yang terkait dengan upaya atau kegiatan.

II. Latar Belakang

Berisi justifikasi atau alas an mengapa program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alas an diperlukan program dapat
lebih kuat.

III. Tujuan

Tujuan Umum adalah tujuan secara garis besar. Tujuan Khusus adalah tujaun secara rinci.

IV. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

Berisi langkah-langkah yang harus dilakukan sehingga tercapai tujuan program.

V. Cara Melaksanakan Kegiatan

Berisi Metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan.

VI. Sasaran

Target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan sesuai dengan SMART (Specific, Measurable, Aggressive But Attainable, Result
Oriented, Time Bond)

VII. Jadwal Kegiatan

Berisi perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan digambarkan dalam bentuk Bentuk Gun Chart
 PENYUSUNAN SOP
1)Memakai surat dengan kop surat puskesmas dengan menggunakan kertas ukuran
Folio/ F4 (21,5 cm x33 cm) dengan penulisan menggunakan margin atas bawah 2,5
cm kanan 2 cm dan kiri 3 cm.
2) Kop / heading SOP
KOP SOP tiap halaman baru dibuat header Footer
 MENJALIN KOMUNIKASI DENGAN
MASYARAKAT ATAU SASARAN PROGRAM

No.
: SOP/ADM/001/2018
Dokumen
No. Revisi : 00
SOP
Tanggal
: 01 Januari 2018
terbit
Halaman : ½

drg. S Puji Lestari

PUSKESMAS
NIP. 19741011 200212 2
BATULICIN
002
Format SOP meliputi :
1. Kertas dan Font
Kertas yang digunakan adalah F4 dengan margin atas bawah 2,5 cm kanan 2 cm dan
kiri 3 cm. Kalimat menggunakan font Arial ukuran 11 dan spasi 1.15. spasi antar
paragraf 0 pt.
2. Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kab.Tanah Bumbu dan Logo Puskesmas
3. KOP/ heading SOP (terlampir)

-Kotak diberi logo Pemerintah Kab.Tanah Bumbu dan nama/ logo Puskesmas

-Kotak Judul diberi judul/nama SOP sesuai proses kerjanya.

-KOP menggunakan font Arial ukuran 11, spasi 1,15 dan Khusus judul dengan Bold.

-Nomor dokumen diisi sesuai dengan ketentuan penomoran pada puskesmas.

SOP/ 0/…/ XXX/ ZZZZ

SOP : Menyatakan standard operasional prosedur

0 : menyatakan nomor kode POKJA yang mengeluarkan SOP yang mencakup :

ADM : Admen

UKM : Upaya Kesehatan Masyarakat

UKP : Upaya Kesehatan Perorangan

BTL : Menerangkan Puskesmas Batulicin

XXX : Menyatakan nomor urut dokumen SOP di unit terkait

ZZZZ : Menyatakan tahun penerbitan SOP

Contoh : SOP pertama yang dikeluarkan di unit Pokja Admen

SOP/ ADM/001/ 2018

-Nomor revisi diisi dengan status revisi.

-Tanggal terbit diberi tanggal sesuai dengan tanggal terbitnya atau tanggal diberlakukannya SOP tersebut.

-Halaman diisi dengan nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman. (Misal 1/5), namun ditiap halaman selanjutnya dibuat Footer dikanan bawah, misalnya pada halaman kedua
: 2/5, halaman terakhir: 5/5.
4. Jika SOP disusun lebih dari satu halaman maka pada halaman kedua dan seterusnya SOP dibuat tanpa
menggunakan Kop / heading.
5.Isi SOP
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut :
a. Pengertian : di isi definisi Judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin
sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian.
b. Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci : “sebagai acuan penerapan langkah-
langkah untuk ….”
c. Kebijakan : berisi kebijakan kepala puskesmas yang menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut, misalnya
untuk SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan dituliskan : Keputusan Kepala Puskesmas No 005/2014
tentang pelayanan kesehatan Ibu dan anak.
d. Referensi : berisi dokumen eksternalsebagai acuan penyusunan SOP, biasa berbentuk Buku Peraturan
Perundang Undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka.
e. Prosedur : bagian ini meruapakan bagian utama yang menguraikan langkah - langkah kegiatan untuk
menyelesaikan proses kerja tertentu.
f. Unit terkait : berisi unit – unit terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja tersebut.
g. Diagram alir : di dalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam langkah –
langkah kegiatann dilengkapi dengan diagram alir untuk memudahkan dalam pemahaman prosedurnya.
6. Komponen SOP meliputi :
1.Pengertian
2.Tujuan
3.Kebijakan
4.Referensi
5.Prosedur
6.Diagram alir ( jika dibutuhkan )
7.Unit terkait
7. Syarat penyusunan SOP
a. SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan atau oleh unit kerjanya.
b. SOP harus merupakan suatu alur proses dari suatu kegiatan
c. Dalam SOP harus mudah dikenali siapa yang melakukan, dimana, kapan, dan mengapa.
d. SOP harus menggunakan kalimat instruksi, perintah dengan bahasa yang dimengerti oleh pemakai.
e.SOP harus jelas, ringkas dan mudah dilaksanakan.
 PEMBERSIHAN KARANG GIGI
(SKALING)

No.
:
Dokumen
No. Revisi :
SOP
Tanggal
:
terbit
Halaman :

drg. S Puji Lestari

PUSKESMAS
NIP. 19741011 200212
BATULICIN
2 002
1. Pengertian Skaling adalah tindakan pengambilan plak dan kalkulus dari
permukaan gigi baik dengan menggunakan instrumen tangan maupun
secara mekanis.

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melakukan

tindakan skaling

3. Kebijakan Surat keputusan kepala Puskesmas Batulicin

Nomor…………………..tentang kebijakan pelayanan klinis
Puskesmas Batulicin

4. Referensi  Oxford Handbook of Clinical Dentistry. L Mitchell dan D A Mitchell.

1992.
 Textbook for Dental Surgery Assistants. S F Parkin dan J Oakley
 Buku Ajar Periodonti , J.D.Manson, B.M.Eley
5. Prosedur 1. Alat:
a. Dental unit
b. Alat pemerikasaan standar
c. Scaller ultrasonik
2. Bahan: betadine, alkohol dan kapas

Langkah- langkah:
1. Persiapan alat dan bahan,
2. Persiapan alat pelindung diri bagi operator,
3. Posisikan pasien senyaman mungkin dengan menghadap ke
depan,
4. Petugas melakukan pemeriksaan klinis, tampak endapan kotoran
atau karang gigi
5. Petugas mulai memberikan terapi:
a. Pasien diinstruksikan untuk berkumur
b. Daerah yang akan di skaling diolesi dengan betadine
c. Lakukan skaling dengan hati- hati
d. Instruksikan pasien untuk berkumur
e. Gigi yang sudah selesai di bersihkan diolesi dengan betadine
f. Pasien diinstruksikan untuk menjaga kebersihan gigi dan
mulut serta melakukan kontrol ulang tiap 6 bulan sekali
6. Petugas memberikan resep

6. Unit Terkait  Ruang kesehatan gigi dan mulut

 Apotik
7. Rekaman No Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai
Histori berlaku
Perubahan
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH BUMBU
PUSKESMAS BATULICIN
Jl.Transmigrasi KM.13,5 Manunggal Kec.Karang Bintang
Kabupaten Tanah Bumbu Provinsi Kalimantan Selatan KP.72271
Website http://dinkes.tanahbumbukab.go.id Email pkm.btl1@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS BATULICIN
NOMOR : 440/ 001/ PKM.BTL / 2018
TENTANG

VISI, MISI, TUJUAN, DAN TATA NILAI PUSKESMAS BATULICIN

KEPALA PUSKESMAS BATULICIN ,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka mewujudkan tujuan diselenggarakannya

Puskesmas perlu menetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas Batulicin ;
b. bahwa sehubungan dengan huruf a tersebut diatas perlu ditetapkan
visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas Batulicin ;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan (

Lembaga Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Puskesmas;
 MEMUTUSKAN

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG VISI, MISI, TUJUAN, DAN TATA NILAI
Menetapkan :
PUSKESMAS BATULICIN
Visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas Batulicin sebagaimana tercantum dalam lampiran
Kesatu : yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.

Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal di tetapkan dan apabila ternyata terdapat
Kedua :
kekeliruan dalam surat keputusan ini akan diadakan perbaikan seperlunya.

Ditetapkan di : BATULICIN
Pada tanggal :
KEPALA PUSKESMAS BATULICIN ,

S Puji Lestari
 Lampiran
Surat Keputusan Kepala Puskesmas Batulicin
Tentang VISI, MISI, TUJUAN, DAN TATA NILAI PUSKESMAS
BATULICIN
Nomor :
Tanggal :

a. Visi Puskesmas Batulicin adalah:

“MENJADI PUSKESMAS YANG MAMPU MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN
DASAR YANG BERMUTU, MERATA DAN INOVATIF MENUJU KECAMATAN
BATULICIN SEHAT”
b. Misi Puskesmas Batulicin adalah
1) Menggerakkan Pembangunan di wilayah kerjanya.
2) Memelihara dan Meningkatkan Mutu, Pemerataan dan Inovasi.
3) Memelihara dan Meningkatkan pelayanan kesehatan yang
diselenggarakan perorangan, keluarga dan masyarakat beserta
lingkungannya.
c. Tujuan Puskesmas Batulicin adalah mewujudkan masyarakat yang:
“ DENGAN PELAYANAN YANG RAMAH DAN PROFESIONAL AKAN TERWUJUD
KESEHATAN MASYARAKAT YANG OPTIMAL.”
d. Tata Nilai Puskesmas Batulicin adalah “CERDAS” kepanjangan dari:
C = Cekatan
E = Efisien
R = Ramah
D = Disiplin
A = Akuntabel
S = Santun
5S
Salam
Sapa
Sopan
Santun
Senyum
Untuk foto yang dijadikan dokumentasi harus mencantumkan
1. Jenis Kegiatan
2. Tempat
3. Tanggal
4. Keterangan dibawah tengah

Rapat Sinkronisasi
Di Aula Puskesmas Batulicin
Kamis, 19 Desember 2019
Rapat
1. Undangan
2. Absen
3. Notulen
4. Gambar