PANDUAN PENYUSUNAN

PEDOMAN, KERANGKA ACUAN

DAN SOP

No. Dok : ...../A/II/SOP/2017

No. Revisi :
SOP Tanggal : 05 MEI 2017
Halaman : 1-3
PUSKESMAS KTK Dr.Ermalindawati
KOTA SOLOK NIP. 19730526 200501 2 006
1 Pengertian 1. Pedoman
Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi
arah langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar
untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan.
2. Panduan
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat
diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya
mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan
baik dan benar melalui penerapan SOP.
3. Kerangka acuan
Kerangka acuan adalah Petunjuk dalam melakukan program/kegiatan yang
memuat dengan jelas tujuan (tujuan umum dan tujuan khusus), cara
melaksanakan kegiatan, tujuan yang dicapai, penjadualan yang jelas dan
evaluasi serta pelaporan
4. SOP
Istilah prosedur ada beberapa pengertian, diantaranya:
a. Standard Operating Procedures (SOP) adalah serangkaian instruksi
tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan
administrasi pemerintah, (Kepmenpan No.021 tahun 2008).
b. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara
rinci, spesifik dan bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja
sebagai acuan dalam melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat
mencapai hasil kerja sesuai persyaratan yang telah ditetapkan (Susilo,
2003).
c. Langkah didalam penyusunan instruksi kerja sama dengan penyusunan
prosedur, namun ada perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang
melibatkan satu bagian/unit/ profesi, sedangkan prosedur adalah suatu
proses yang melibat lebih dari satu bagian/ unit/ profesi. Prinsip dalam
penyusunan prosedur dan instruksi kerja adalah kerjakan yang ditulis, tulis
yang dikerjakan, buktikan dan tindak-lanjut, serta dapat ditelusur hasilnya.
d. Standar Prosedur Operasional (SOP) adalah suatu perangkat
instruksi/langkah-langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses
kerja rutin tertentu. Istilah ini digunakan di Undang-undang No. 29 Tahun
 2004, tentang Praktik Kedokteran dan Undang-undang No. 44 Tahun
2009, tentang Rumah Sakit,
5. Surat Keputusan
Surat Keputusan adalah surat yang berisi suatu keputusan yang dibuat oleh
pimpinan suatu organisasi atau lembaga pemerintahan berkaitan dengan
kebijakan organisasi atau lembaga tersebut. Surat Keputusan memiliki
dua bagian pokok, yaitu :
a. Konsideran : landasan atau dasar hukum dibuatnya keputusan
tersebut.
b. Diktum keputusan : isi keputusan tersebut.
c. Nomor urut penomoran diurutkan untuk tiap masing-masing
dokumen, misal untuk dokumen diurutkan mulai dari nomor 1,
untuk panduan diurutkan dari nomor 1, dan seterusnya.
d. Penulisan naskah pedoman, panduan, kerangka acuan dan SOP
menggunakan kertas F4 70 gsm, jenis hurus Times New Roman
ukuran 12 spasi 1,5 margin 0,8 inch.
e. Penulisan naskah SK menggunakan kertas F4 70 gsm jenis huruf
Times New Roman ukuran 12 spasi 1,5 margin 0,8 inch.

2 .Tujuan A. Tujuan Umum

Panduan ini dimaksudkan agar Puskesmas memiliki acuan dalam
melakukan standarisasi Tata Naskah seluruh dokumen terkait akreditasi
Puskesmas
B. Tujuan Khusus
1. Tersedianya pedoman bagi kepala Puskesmas, Penanggung jawab dan
pelaksana upaya kesehatan di Puskesmas dalam menyusun dokumen-
dokumen yang dipersyaratkan dalam standar akreditasi
2. Tersedianya pedoman penyusunan dokumen pedoman/ panduan, kerangka
acuan dan Standar Operasional Prosedur.
3. Kebijakan Surat keputusan kepala puskesmas ktk nomor :188.45/ /PUSK-KTK/I/2017
Pengendalian Dokumen Dan Pengendalian Rekaman Di Puskesmas
Ktk Kota Solok
4. Referensi
5 Prosedur TATA LAKSANA
1. Tata Laksana Pedoman sebagai berikut :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas dan Klinik
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas dan Klinik
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas dan Klinik
 BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1) Laporan Harian
2) Laporan Bulanan
3) Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
BAB I PENDAHULUAN
1) Latar Belakang
2) Tujuan Pedoman
3) Ruang Lingkup Pelayanan
4) Batasan Operasional
5) Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
1) Kualifikasi Sumber Daya Manusia
2) Distribusi Ketenagaan
3) Jadual Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga (Rawat Inap)
BAB III STANDAR FASILITAS
1) Denah Ruang
2) Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Kop Pedoman Puskesmas KTK
Kotak Heading : masing-masing kotak (logo kabupaten, logo puskesmas, nama
puskesmas, judul pedoman, no. dokumen, no.revisi, halaman, pedoman, tanggal
terbit, tanda tangankepala puskesmas, nama dan NIP kepala puskesmas) diisi
sebagai berikut :
1) Heading dan kotaknya dicetak pada setiap halaman. Pada halaman
pertama kotak heading harus lengkap.
2) Untuk halaman-halaman berikutnya kotak heading dapat hanya memuat:
logo kabupaten, logo puskesmas, judul pedoman, no. dokumen, no.revisi,
halaman, pedoman, tanggal terbit.
3) Kotak nama puskesmas diberi nama UPT PUSKESMAS KTK dan logo
pemerintah daerah Kota Solok.
4) Kotak logo puskesmas diisi logo puskesmas.
5) Judul Pedoman : diberi judul atau nama pedoman sesuai proses kerjanya.
6) No. Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang berlaku di
Puskesmas KTKdan dibuat sistematis agar ada keseragaman.
Contoh penomoran pedoman : 188.45/ /Pusk-KTK/I/2017

Keterangan :
Pusk-KTK : Puskesmas KTK
Kode Program :
A: Admen
B: Yanis
C: KIA
D: P2p
E : Promkes
F : Kesling
G :Gizi
2016 : tahun penetapan pedoman
004 : Nomer Urut, sesuai nomor urut yang diterbitkan
7)No. Revisi : diisi dengan status revisi menggunakan huruf :
dokumen baru diberi huruf kapital A, dokumen revisi pertama diberi huruf
kapital B dan seterusnya.
8) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman
untuk pedoman tersebut. misalnya : halaman pertama : 1/5, halaman
kedua: 2/5, halaman terakhir : 5/5.

2. Tata Laksana Panduan

a. Format Panduan Pelayanan
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
b. Format Kop Panduan Puskesmas KTK

Kotak Heading : masing-masing kotak (logo kabupaten, logo puskesmas, nama

puskesmas, judul panduan, no. dokumen, no.revisi, halaman, panduan,
tanggal terbit, tanda tangankepala puskesmas, nama dan NIP kepala
puskesmas) diisi sebagai berikut :
1) Heading dan kotaknya dicetak pada setiap halaman. Pada halaman
 pertama kotak heading harus lengkap.
2) Untuk halaman-halaman berikutnya kotak heading dapat hanya memuat:
logo kabupaten, logo puskesmas, judul panduan, no. dokumen, no.revisi,
halaman, panduan, tanggal terbit.
3) Kotak nama puskesmas diberi nama UPT PUSKESMAS KTK dan logo
pemerintah daerah Kota Solok.
4) Kotak logo puskesmas diisi logo puskesmas.
5) Judul Panduan : diberi judul atau nama pedoman sesuai proses kerjanya.
6) No. Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang berlaku di
Puskesmas KTKdan dibuat sistematis agar ada keseragaman.
Contoh penomoran panduan : Pnd/KTK/PWR/A/2016/004
Keterangan :
Pnd : Panduan
KTK : Puskesmas KTK
PWR : Kota Solok
Kode Program :A: Admen
B: Yanis
C: KIA
D: P2
E : Promkes
F : Kesling
G :Gizi
2016 : tahun penetapan pedoman
004 : Nomer Urut, sesuai nomor urut yang diterbitkan
7) No. Revisi : diisi dengan status revisi menggunakan huruf :
dokumen baru diberi huruf kapital A, dokumen revisi pertama diberi huruf
kapital B dan seterusnya.
8) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman
untuk panduantersebut. misalnya : halaman pertama : 1/5, halaman kedua:
2/5, halaman terakhir : 5/5.

3. Tata Laksana Kerangka Acuan

a. Sistematika/ Format Kerangka Acuan Program/Kegiatan
Sistematika atau format kerangka acuan Program/Kegiatan adalah sebagai
berikut :
1) Pendahuluan
2) Latar belakang
3) Tujuan umum dan tujuan khusus
4) Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
5) Cara melaksanakan kegiatan
6) Sasaran
7) Jadwal pelaksanaan kegiatan
8) Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
9) Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
10)Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai keKTKan, tetapi
tidak diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan
anggaran.
b. Petunjuk Penulisan
1) Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang
masih terkait dengan upaya/ kegiatan

2) Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program
tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
3) Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum adalah
tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan
secara rinci.
4) Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang
harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh
karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
5) Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan
pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan
membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain
6) Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan .
Sasaran Program/kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk
merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu
memperhatikan hal-hal sebagai berikut :
Sasaran yang baik harus memenuhi SMART yaitu :
a) Specific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan,
bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolok ukur
yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan strategi
dan kegiatan yang spesifik.
b) Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk
 memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Akontabilitas harus
ditanamkan kedalam proses perencanaan. Oleh karenanya meetodologi
untuk mengukur pencapaian sasaran (keberhasilan upaya/ kegiatan) harus
ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait dengan sasaran tersebut
dilaksanakan.
c) Agressive but Attainable : apabila sasaran harus dijadikan standar
keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh
mengandung target yang tidak layak.
d) Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan hasil
yang ingin dicapai. Misalnya : mengurangi komplain masyarakat terhadap
pelayanan rawat inap sebesar 50%
e) Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif
pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya
kurang dari 1 tahun). Kalau ada Program/kegiatan 5 (lima) tahun dibuat
sasaran antara. Sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi
dengan proses anggaran apabila dibuat sesuai dengan batas-batas tahun
anggaran di Puskesmas.
7) Jadual pelaksanaan kegiatan
Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap
rincian kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk
bagan Gantt.
8) Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi
pelaksanaan kegiatan terhadap jadual yang direncanakan. Jadual tersebut
akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu),
sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau
penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak
mengganggu Program/kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang
ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa
lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan
evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus
dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara
bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus
dibuat dan ditujukan kepada siapa.
9) Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan
adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat
dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan laporan
 harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program/kegiatan secara
menyeluruh. Jadi yang di tulis didalam kerangka acuan, bagaimana
melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.

10)Contoh penomoran kerangka acuan : KA/KTK/PWR/A/2016/004

Keterangan :
KA : Kerangka Acuan
KTK : Puskesmas KTK
PWR : Kota Solok
Kode Program :A: Admen
B: Yanis
C: KIA
D: P2
E : Promkes
F : Kesling
G :Gizi
2016 : tahun penetapan pedoman
04 : Nomer Urut, sesuai nomor urut yang diterbitkan
11)No. Revisi : diisi dengan status revisi menggunakan huruf :
dokumen baru diberi huruf kapital A, dokumen revisi pertama diberi huruf
kapital B dan seterusnya.
12)Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman
untuk kerangka acuantersebut. misalnya : halaman pertama : 1/5, halaman
kedua: 2/5, halaman terakhir : 5/5.

4. Tata Laksana SOP

a. Format SOP sebagai berikut :
a) Pengertian
b) Tujuan
c) Kebijakan
d) Referensi
e) Prosedur/ Langkah- langkah
6) Unit terkait
b. Format Kop SOP Puskesmas KTK

Kotak Heading : masing-masing kotak (logo kabupaten, logo puskesmas, nama

puskesmas, judul SOP, no. dokumen, no.revisi, halaman, SOP, tanggal
terbit, tanda tangankepala puskesmas, nama dan NIP kepala puskesmas)
diisi sebagai berikut :
1) Heading dan kotaknya dicetak pada setiap halaman. Pada halaman
pertama kotak heading harus lengkap.
2) Untuk halaman-halaman berikutnya kotak heading dapat hanya memuat:
logo kabupaten, logo puskesmas, judul SOP, no. dokumen, no.revisi,
halaman, SOP, tanggal terbit.
3) Kotak nama puskesmas diberi nama UPT PUSKESMAS KTK dan logo
pemerintah daerah Kota Solok.
4) Kotak logo puskesmas diisi logo puskesmas.
5) Judul SOP : diberi judul atau nama pedoman sesuai proses kerjanya.
6) No. Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang berlaku di
Puskesmas KTKdan dibuat sistematis agar ada keseragaman.
Contoh penomoran SOP : SOP/KTK/PWR/A/2016/004
Keterangan :
SOP : Standar Operasional Prosedur
KTK : Puskesmas KTK
PWR : Kota Solok

Kode Program :A: Admen

B: Yanis
C: KIA
D: P2
E : Promkes
F : Kesling
G :Gizi
2016 : tahun penetapan pedoman
004 : Nomer Urut, sesuai nomor urut yang diterbitkan
7) No. Revisi : diisi dengan status revisi menggunakan huruf :
dokumen baru diberi huruf kapital A, dokumen revisi pertama diberi huruf
kapital B dan seterusnya.
c. Penjelasan :
1) Penulisan SOP yang harus tetap didalam tabel/kotak adalah : nama
Puskesmas dan logo, judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan
tandatangan Kepala Puskesmas, sedangkan untuk pengertian, tujuan,
kebijakan, prosedur/ langkah- langkah, dan unit terkait boleh tidak diberi
kotak/ tabel.
2) Petujuk Pengisian SOP
a) No. Revisi : diisi dengan status revisi menggunakan huruf :
dokumen baru diberi huruf kapital A, dokumen revisi pertama diberi huruf
kapital B dan seterusnya.
b) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman
untuk SOP tersebut. misalnya : halaman pertama : 1/5, halaman kedua:
2/5, halaman terakhir : 5/5.
c) SOP diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang digunakan
Puskesmas yaitu SOP.
d) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut
e) Ditetapkan Kepala Pusksmas: diberi tandatangan Kepala Puskesmas,nama
jelasnyadan NIP.
3) Isi SOP :
Isi dari SOP minimal adalah sebagai berikut:
a) Pengertian :berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang
mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian/menimbulkan
multi persepsi.
b) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik.
c) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut. Dicantumkan kebijakan yang mendasari SOP
tersebut, contoh untuk SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan
dituliskan: Keputusan Kepala Puskesmas No.188.4/BAB. IV/KEP/2/2016
/004tentang Pelayanan Imunisasi.
d) Referensi: berisikan dokumen ekternal sebagai acuan penyusunan SOP,
bisa berbentuk buku, peraturan perundang- undangan, ataupun bentuk lain
sebagai bahan pustaka,
e) Langkah- langkah prosedur : bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja
tertentu.
f) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
 proses kerja tersebut.
4) Tata Cara Penyusunan SOP :
Hal-hal yang perlu diingat :
a) Siapa yang harus menulis atau menyusun SOP
b) Bagaimana merencanakan dan mengembangkan SOP
c) Bagaimana SOP dapat dikenali
d) Bagaimana memperkenalkan SOP kepada pelaksana dan unit terkait
e) Bagaimana pengendalian SOP: penomoran, revisi yang keberapa, dan
distribusi kepada siapa.
f) Syarat penyusunan SOP :
(1) Identifikasi keKTKan, yakni mengidentifikasi apakah kegiatan yang
dilakukan saat ini sudah memiliki SOP atau belum, dan bila sudah agar
diidentifikasi apakah SOP masih efektif atau tidak, jika belum apakah
kegiatan tersebut perlu disusun prosedurnya.
(2) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan
pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang
ditunjuk oleh Kepala Puskesmas hanya untuk menanggapi dan
mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut sangatlah penting, karena
komitmen terhadap pelaksanaan SOP hanya diperoleh dengan adanya
keterlibatan personel/unit kerja dalam penyusunan SOP.
(3) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa,
dimana, kapan, dan mengapa.
(4) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk, subjek, predikat dan objek
harus jelas.
(5) SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan bahasa yang
dikenal pemakai.
(6) SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP pelayanan
pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan
kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus mengacu kepada standar
profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan
dan Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan memperhatikan aspek keselamatan
pasien.

5. Tata LaksanaSurat Keputusan

a. Format Surat Keputusan
1) Kepala surat keputusan
2) Nomor surat keputusan
3) Hal atau tentang
4) Nama jabatan pejabat yang berwenang mengeluarkan surat keputusan
5) Konsideran
6) Diktum
7) Kaki surat keputusan berisi : tempat dan tanggal penetapan, pejabat yang
menetapkan, tanda tangan nama terangplus dan NIP pejabat yang
menetapkan.
8) Lampiran
(a) Halaman pertama harus dicantumkan nomor danJudul Peraturan/ Surat
Keputusan,
(b) Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas
b. Kop Surat Keputusan

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS KTK

1) Logo Pemerintah Kota Solok
2) Pemerintah Kota Solok
3) Dinas Kesehatan
4) UPT Puskesmas KTK
5) Untuk point nomor 2 4 menggunakan huruf kapital jenis bookman old
style ukuran 12 tebal.
6) Alamat Puskesmas KTK menggunakan huruf kapital di awal kata, jenis
bookman old style ukuran 12 tebal.
7) Garis tebal solid warna hitam ukuran 2,25 pt.
8) Keputusan Kepala UPT Puskesmas, menggunakan huruf kapital jenis
bookman old style ukuran 12.
c. Penjelasan
1) Kepala Surat Keputusan, terdiri dari Logo Pemerintah Kota Solok
2) Kata keputusan berada di tengah-tengah dan dituliskan nama jabatan
Kepala UPT Puskesmas KTK. Semuanya ditulis dengan huruf kapital.
3) Penulisan Nomor dengan ketentuan :
Contoh penomoran SK : NOMOR : 188.4/BAB. I/KEP/2/2016/004
Keterangan :
188.4 : Kode SK
BAB I : Bab SK dalam Instrumen Akreditasi
KEP : Keputusan
2 : Bulan penetapan SK
2016 : Tahun 2016
004 : Nomor Urut SK
Untuk SK yang diberi revisi diberi tanda di bagian belakang nomr urut SK,
dokumen revisi pertama diberi huruf kapital B dan seterusnya.
Contoh : NOMOR : 188.4/BAB. I/KEP/2/2016/004/B
4) Hal atau Tentang, bagian ini berisi intisari keputusan secara ringkas dan
jelas ditulis dengan huruf kapital.
5) Nama jabatan Kepala UPT Puskesmas KTK ditulis dengan huruf kapital.
6) Konsideran, Konsideran berasal dari kata Considere (bahasa latin) yaitu
merupakan alasan-alasan dan pertimbangan-pertimbangan yang menjadi
dasar atau dikeluarkannya surat keputusan.
a) Diawali dengan kata menimbang, yang diikuti oleh pertimbangan, tujuan
atau alasan mengapa surat keputusan perlu dikeluarkan.
b) Mengingat, yang diikuti oleh peraturan-peraturan, oleh undang-undang
atau keputusan-keputusan dari pejabat yang lebih tinggi atau berwenang,
sehingga maksudnya surat keputusan tersebut dapat
dipertanggungajawabkan dan mempunyai landasan hukum yang kuat.
7) Diktum, berisi rumusan tentang keputusan yang diambil oleh pejabat
yang berwenang berdasarkan konsideran. DIKTUM diambil dengan kata
MEMUTUSKAN (ditulis dalam huruf kapital), disusul sebelah kirinya
oleh kata Menetapkan: selanjutnya disebutkan apa yang diputuskan itu
dengan kalimat-kalimat yang diawali oleh kata-kata pertama; kedua; ...
ketiga; .... keempat, .... dan seterusnya.
8) Kaki surat keputusan, yang berfungsi sebagai salam penutup yang terdiri
dari;
a) Tempat dikeluarkannya surat keputusan yang didahului dengan kata
misalnya Ditetapkan di Medan;
b) Tanggal, bulan dan tahun yang didahului dengan kata-kata pada tanggal
.... misalnya, pada tanggal 5 April 2015;
c) Tanda tangan pejabat yang berwenang.
d) Nama jelas pejabat yang berwenang;
e) Nomor Induk Pegawai (NIP);
f) Cap dinas atau instansi yang bersangkutan.
9) Distribusi, adalah tembusan yang memuat daftar pihak-pihak yang
menerima salinan tersebut, karena ada kaitan dengan isi surat keputusan
tersebut.
10) Lampiran, berisi hal-hal yang perlu dilampirkan dalam surat keputusan
tersebut, contoh lampiran jenis-jenis pelayanan untuk SK jenis-jenis
pelayanan.
12)Catatan:
a) Dalam surat keputusan ada yang dibuat salinan dan kutipan. Salinan
adalah yang dikirimkan kepada pihak-pihak yang terkait dengan isi surat
keputusan tersebut, maka pada waktu ditulis dibuat beberapa rangkap.
Rangkap yang kedua dan ketiga inilah yang dikirimkan. Sedangkan
Kutipan dikirimkan kepada pegawai atau orang yang terkena atau
mendapat keputusan tersebut. Dalam kutipan tidak memuat konsideran
secara keseluruhan atau lengkap cukup dengan:
 (1) Menimbang : dan seterusnya
(2) Mengingat : dan seterusnya
kecuali kalau memang penting sekali dan perlu diketahui oleh pegawai atau
orang yang bersangkutan, surat keputusan yang asli pada pejabat yang
bersangkutan.
b) Setiap kalimat dalam konsideran dan diktum diakhiri dengan titik koma
(;), misalnya: Mengingat : Undang-undang No. 2;
c) Subjek dalam surat keputusan adalah orang ketiga, maka tidak memakai
kata ganti, kami, saya, dia, atau kita karena subjek dalam surat keputusan
adalah pejabat yang berwenang membuat dan mengeluarkan surat
keputusan tersebut maka yang dicantumkan nama jabatan pejabat
tersebut, yaitu Kepala UPT Puskesmas KTK

IV.DOKUMENTASI
Semua Dokumen yang ada di Puskesmas KTK Kota Solok yaitu Pedoman,
Panduan, Kerangka Acuan, SOP dan SK yang terdiri dari dokumen induk,
dokumen terkendali, dokumen tidak terkendali dan dokumen kadaluarsa.
1. Dokumen Induk
Dokumen Induk adalah dokumen asli yang telah disahkan oleh Kepala
Puskesmas KTK Kota Solok di simpan oleh kepala Sub Bagian Tata
Usaha Puskesmas KTK.
2. Dokumen Terkendali
Dokumen terkendali adalah salinan dokumen asli yang distempel
TERKENDALI yang didistribusikan ke Unit pelaksana sebagai acuan.
Dokumen terkendali dapat ditarik apabila ada revisi.
3. Dokumen tidak terkendali
Dokumen tidak terkendali adalah salinan dokumen asli yang distempel
TIDAK TERKENDALI yang keluarkan dari organisasi puskesmas oleh
Kepala Sub bagian Tata Usaha Puskesmas KTK dengan dibuktikan dalam
buku tanda terima.
4. Dokumen Kadaluarsa
Dokumen Kadaluarsa adalah Semua Dokumen yang ada di Puskesmas KTK
Kota Solok yaitu Pedoman, Panduan, Kerangka Acuan, SOP dan SK yang
terdiri dari dokumen induk, Dokumen Terkendali, Dokumen Tidak
terkendali yang sudah tidak terpakai (Kadaluarsa) dan distempel
KADALUARSA

7. Bagan Alir
8 Hal-hal yang perlu
 diperhatikan
9.Unit Terkait
10. Dokumen Ruang lingkup panduan ini meliputi seluruh dokumen pedoman, panduan,
Terkait kerangka acuan program/kegiatan dan SOP di Puskesmas KTK Kota
Solok.

11.Rekaman
Historis