UNTUK PANDUAN PENYUSUNAN

PANDUAN PENYUSUNAN PEDOMAN,
PANDUAN, KERANGKA ACUAN, SOP DAN

SK
No. Dokumen : ………………
No. Revisi : 01
PANDUAN Tanggal Terbit : 05/11/ 2019
Halaman : 1/19
PUSKESMAS TTD Kepala Puskesmas : dr. Titis Rinjayatri

KOTARAJA NIP. 19840510 200801 2 010
1. DEFINISI
a. Pedoman
Pedoman/panduan adalah kumpulan ketentuan asal yang memberi arah
langkah-langkah yang harus di lakukan. Pedoman merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan.
b. Panduan
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan. Sehingga dapat di artikan
pedoman mengatur beberapa hal.sedangkan paduan hanya mengatur satu
kegiatan. Pedoman atau panduan dapat di tetapkan dengan baik dan benar
melalui SOP.
c. Kerangka acuan
Kerangka acuan adalah petunjuk dalam melakukan program atau kegiatan yang
memuat dengan jelas dan tujuan ( tujuan umum dan tujuan khusus ), cara
melaksanakan kegiatan, tujuan yang dicapai, penjadwalan yang jelas serta
evaluasi serta laporan.
d. SOP
Istilah prosedur ada beberapa pengertian, diantaranya ;
a) Standar Operating Prosedure (SOP) adalah serangkaian intruksi tertulis
yang di bakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan administrasi
pemerintah ( Kemenpan No.21 tahun 2008).
b) Intruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang di buat secara
rinci, spesifik dan bersifat instruktif, yang di pergunakan oleh pekerja
sebagai acuan dalam melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat
mencapai hasil kerja sesuai dengan persyaratan yang telah di tetapkan
(Suselo, 2003). Langkah di dalam penyusunan instruksi kerja sama dengan
penyusunan prosedur, namun ada perbedaan. Instruksi Kerja adalah suatu
proses yang melibatkan satu bagian/unit profesi, sedangkan prosedur
adalah suatu proses yang melibatkan lebih dari satu bagian/unit profesi.
Prinsip dalam penyusunan prosedur dan instruksi kerja adalah kerjakan
yang ditulis, tulis yang dikerjakan, buktikan dan tindak lanjut, serta dapat
ditelusur hasilnya.
SK
No. Dokumen : ……………….
No. Revisi : 001
PANDUAN Tanggal Terbit : 05/11/2019
Halaman : 2/19
c) Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah suatu perangkat instruksi/

langkah-langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja ter-
tentu. Istilah ini digunakan di Undang-Undang No. 29 Tahun 2004, tentan
Praktik Kedokteran dan Undang-Undang No.44 Tahun 2009, tentang Rumah
Sakit.
d) Surat keputusan
Surat keputusan adalah surat yang berisi suatu keputusan yang di buat oleh
pimpinan suatu organisasi atau pemerintahan berkaitan dengan kebijakan
organisasi tersebut. Surat keputusan memiliki bagian pokok yaitu :
1) Konsideran landasan atau dasar hukum di buatnya keputusan tersebut
2) Diktum keputusan : isi keputusan tersebut
e) Nomor urut penomoran di urutkan untuk semua dokumen, misal nomor
diurutkan mulai dari nomor 001, 002, dst.
f) Penulisan naskah Pedoman dan Panduan menggunakan kertas F4 70
gr, jenis huruf harus Arial ukuran 12, spasi 1,5 inch, margin top : 2 cm,
left : 3 cm, bottom : 3 cm, right : 3 cm
g) Kerangka Acuan dan SOP, menggunakan kertas F4 70 gr, jenis huruf
harus Arial ukuran 12, spasi 1,5 inch, margin top : 2 cm, left : 3 cm, bot-
tom : 3 cm, right : 3 cm.
h) Penulisan naskah SK menggunakan kertas F4 70 gr, jenis huruf Arial
ukuran 12, spasi 1.5 inch, margin top : 2 cm, left : 3 cm, bottom : 3 cm,
right : 3 cm.
2. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Panduan ini meliputi seluruh dokumen Pedoman, Panduan,
Kerangka Acuan program atau kegiatan dan SOP di Puskesmas Kotaraja.
3. TATA LAKSANA
1. Tata laksana Pedoman sebagai berikut ;
a. Format pedoman pengorganisasian unit kerja
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran umum Puskesmas
BAB III Visi,misi,falsafah,nilai dan tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
SK
No. Dokumen : ……………....
No. Revisi : 001
Halaman : 3/19
BAB VI Uraian Jabatan

BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/Rapat
BAB XI Pelaporan
a. Laporan Harian
b. Laporan Bulanan
c. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
BAB I PENDAHULUAN
1) Latar Belakang
2) Tujuan Pedoman
3) Ruang Lingkup Pelayanan
4) Batasan Operasional
5) Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
1) Kualifikasi Sumber Daya Manusia
2) Distribusi Ketenagaan
3) Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
1) Denah Ruang
2) Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
SK
No. Revisi : 001
Halaman : 4/19
c. Format Kop Pedoman Puskesmas Kotaraja
JUDUL PEDOMAN
No. Dokumen :
No. Revisi :
PEDO MAN Tanggal Terbit :
Halaman :
PUSKESMAS KOTARAJA TTD Kepala Puskesmas :
Kotak heading : masing-masing kotak ( logo Kota, logo Puskesmas, nama

Puskesmas, judul pedoman, nomor dokumen, nomor revisi, halaman pedoman,
tanggal terbit, tanda tangan kepala Puskesmas, nama dan NIP Kepala
Puskesmas ) diisi sebagai berikut :
1) Heading dan kotaknya di cetak pada pada setiap halaman. Pada halaman
pertama kotak heading harus lengkap.
2) Untuk halaman-halaman berikutnya kotak heading dapat hanya memuat :
logo Kota Jayapura, logo Puskesmas, judul pedoman, no. dokumen, no.
revisi, tanggal terbit, halaman.
3) Kotak nama Puskesmas di beri nama PUSKESMAS KOTARAJA dan logo
Pemerintah Kota Jayapura.
4) Kotak logo Puskesmas diisi logo Puskesmas.
5) Judul Pedoman : diberi judul atau nama pedoman sesuai proses kerjanya.
6) No. Dokumen : diisi sesuai dengan ketentuan penomoran yang berlaku di
Puskesmas Kotaraja dan dibuat sistematis agar ada keseragaman.
Contoh penomoran Pedoman : A/II/PED/10/19/005

Keterangan :
Kode Pelayanan :A : ADMEN
B : UKM
C : UKP
SK
No. Revisi : 001
Halaman : 5/19
Bab Akreditasi : I-IX

Singkatan Dokumen : SOP (Standar Operasional Prosedur)
KAK (Kerangka Acuan Kerja)
SK (Surat Keputusan)
DEK (Dokumen Eksternal)
PED (Pedoman)
PAN (Panduan)
REK (Rekaman)
10 : Bulan dokumen diterbitkan
19 : Tahun dokumen diterbitkan
005 : No. Urut Dokumen
7) Nomor Revisi : diisi dengan status revisi menggunakan angka : dokumen

baru diberi nomor 00, dokumen revisi pertama diberi nomor 01 dan
seterusnya.
8) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman
untuk pedoman tersebut, misalnya : halaman pertama : 1/5, halaman
kedua : 2/5, halaman terakhir : 5/5.
2. Tata Laksana Panduan

a. Format Panduan Pelayanan
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
b. Format Kop Panduan Puskesmas
JUDUL PANDUAN
No. Dokumen :
No. Revisi :
PANDUAN Tanggal Terbit :
Halaman :
PUSKESMAS TTD Kepala Puskesmas : dr. Titis Rinjayatri

KOTARAJA NIP. 19840510 200801 2 010
SK
No. Revisi : 001
Halaman : 6/19
Kotak Heading : masing-masing kotak (logo Kota, logo Puskesmas,

nama Puskesmas, judul panduan, no. dokumen, no. revisi, halaman,
panduan, tanggal terbit, tanda tangan Kepala Puskesmas, nama dan
NIP Kepala Puskesmas) diisi sebagai berikut :
1) Heading dan kotaknya dicetak pada setiap halaman. Pada
halaman pertama kotak heading harus lengkap.
2) Untuk halaman-halaman berikutnya kotak heading dapat hanya
memuat: logo Kota Jayapura, logo Puskesmas, judul panduan, no.
dokumen, no.revisi, halaman, panduan, tanggal terbit.
3) Kotak nama Puskesmas diberi nama PUSKESMAS KOTARAJA
dan logo pemerintah daerah Kota Jayapura.
5) Judul Panduan : diberi judul atau nama pedoman sesuai proses
kerjanya.
6) No. Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomoran yang
berlaku di Puskesmas Kotaraja dan dibuat sistematis agar ada
keseragaman.
Contoh penomoran panduan : B/VI/PAN/09/19/002
Keterangan :
Kode Pelayanan :A : ADMEN
B : UKM
C : UKP
PED (Pedoman)
PAN (Panduan)
REK (Rekaman)
SK
No. Revisi : 001
Halaman : 7/19
7) No. Revisi : diisi dengan status revisi menggunakan angka :

dokumen baru diberi huruf kapital 00, dokumen revisi pertama diberi
angka 01 dan seterusnya
3. Tata Laksana Kerangka Acuan
a. Sistematika/ Format Kerangka Acuan Program/Kegiatan
Sistematika atau format kerangka acuan Program/Kegiatan adalah
sebagai berikut :
1) Pendahuluan
2) Latar belakang
3) Tujuan umum dan tujuan khusus
4) Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
5) Cara melaksanakan kegiatan
6) Sasaran
7) Jadwal pelaksanaan kegiatan
8) Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
9) Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
b. Petunjuk Penulisan
1) Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat
umum yang masih terkait dengan upaya/ kegiatan.
2) Latar Belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan
mengapa program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi
dengan data-data sehingga alasan diperlukan program tersebut
dapat lebih kuat.
3) Tujuan umum dan Tujuan Khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan
umum adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan
khusus adalah tujuan secara rinci.
SK
No. Revisi : 001
Halaman : 8/19
4) Kegiatan pokok dan rincian kegiatan

Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah
kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan
Program/kegiatan. Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan
harus berkaitan dan sejalan.
5) Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk
melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode
tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim, melakukan
rapat, melakukan audit, dan lain-lain
6) Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan
terukur untuk mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan.
Sasaran Program/kegiatan menunjukkan hasil antara yang
diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran
program perlu memperhatikan hal-hal sebagai berikut :
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu :
a) Specific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik
yang diinginkan, bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus
memberikan arah dan tolok ukur yang jelas sehingga dapat
dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan kegiatan
yang spesifik.
b) Measurable : sasaran harus terukur dan dapat
dipergunakan untuk memastikan apa dan kapan
pencapaiannya.
Akuntabilitas harus ditanamkan kedalam proses
perencanaan. Oleh karenanya meetodologi untuk mengukur
pencapaian sasaran (keberhasilan upaya/ kegiatan) harus
ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait dengan sasaran
tersebut dilaksanakan.
c) Achievable : dapat dicapai dengan sumber daya yang
tersedia, penting, dan harus berguna untuk menunjukkan
keberhasilan masukan, keluaran, hasil, manfaat, dan
dampak serta proses.
SK
No. Revisi : 001
Halaman : 9/19
d) Relevan/Realistic : indicator kinerja harus sesuai dengan

kebijakan yang berlaku.
e) Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu
yang relatif pendek, mulai dari beberapa minggu sampai
beberapa bulan (sebaiknya kurang dari 1 tahun). Sasaran
akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi dengan
proses anggaran apabila dibuat sesuai dengan batas-batas
tahun anggaran di Puskesmas.
7) Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap
rincian kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan
dalam bentuk bagan Gantt.
8) Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah
evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang
direncanakan. Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap berapa
bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari
evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan
jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak
mengganggu Program/kegiatan secara keseluruhan. Karena itu
yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun
waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan
dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana
membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan
kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di
dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat laporan
evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan
kepada siapa.
9) Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam
kerangka acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan
kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan.
SK
No. Revisi : 001
Halaman : 10/19
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan

kapan laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan
tersebut harus diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan
Program/kegiatan secara menyeluruh. Jadi yang di tulis didalam
kerangka acuan, bagaimana melakukan evaluasi dan kapan
evaluasi harus dilakukan.
10) Contoh penomoran kerangka acuan : A/II/KAK/09/19/002
Keterangan :
Kode Pelayanan : A : ADMEN
B : UKM
C : UKP
PED (Pedoman)
PAN (Panduan)
REK (Rekaman)
dokumen baru diberi huruf kapital 00, dokumen revisi pertama
diberi angka 01 dan seterusnya.
4. Tata Laksana SOP
a. Format SOP sebagai berikut :
1) Pengertian
2) Tujuan
3) Kebijakan
4) Referensi
5) Prosedur/Langkah-Langkah
SK
No. Revisi : 001
Halaman : 11/19
6) Hal-hal yang perlu diperhatikan

7) Unit terkait
8) Dokumen terkait
9) Rekaman historis perubahan
b. Format Kop SOP Puskesmas Kotaraja
JUDUL SOP
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Halaman :
PUSKESMAS KOTARAJA TTD Kepala Puskesmas : dr. Titis Rinjayatri

NIP. 19840510 200801 2 010
Kotak Heading : masing-masing kotak (logo Kota, logo Puskesmas, nama

Puskesmas, judul SOP, no. dokumen, no.revisi, halaman SOP, tanggal terbit,
tanda tangan Kepala Puskesmas, nama dan NIP Kepala Puskesmas) diisi
sebagai berikut :
1) Heading dan kotaknya dicetak pada setiap halaman. Pada halaman
pertama kotak heading harus lengkap.
2) Untuk halaman-halaman berikutnya dibuat tanpa menyertakan
kop/heading.
3) Kotak nama Puskesmas diberi nama PUSKESMAS KOTARAJA dan
logo pemerintah daerah Kota Jayapura.
5) Judul SOP : diberi judul sesuai proses kerjanya.
6) No. Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomoran yang berlaku
di Puskesmas Kotaraja dan dibuat sistematis agar ada keseragaman.
Contoh penomoran SOP : B/IV/SOP/10/19/003
Keterangan :
Kode Pelayanan : A : ADMEN
B : UKM
C : UKP
SK
No. Revisi : 001
Halaman : 12/19

PED (Pedoman)
PAN (Panduan)
REK (Rekaman)
dokumen baru diberi angka 00, dokumen revisi pertama diberi angka 01
dan seterusnya.
c. Penjelasan
1) Penulisan SOP yang harus tetap didalam tabel/kotak adalah : nama
Puskesmas dan logo, judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit
dan tandatangan Kepala Puskesmas, sedangkan untuk pengertian,
tujuan, kebijakan, prosedur/ langkah- langkah, hal-hal yang perlu
diperhatikan, unit terkait, dokumen terkait dan rekaman historis
perubahan boleh tidak diberi kotak/ tabel.
2) Petunjuk pengisian SOP
a) No. Revisi : diisi dengan status revisi menggunakan angka :
dokumen baru diberi angka 00, dokumen revisi pertama diberi
angka 01 dan seterusnya.
b) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga
total halaman untuk SOP tersebut.
c) SOP diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang digunakan
Puskesmas yaitu SOP.
d) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau
tanggal diberlakukannya SOP tersebut.
SK
No. Revisi : 001
Halaman : 13/19
e) Ditetapkan Kepala Pusksmas: diberi tandatangan Kepala

Puskesmas, nama jelasnya dan NIP.
3) Isi SOP
Isi dari SOP minimal adalah sebagai berikut:
a) Pengertian : berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah
yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/menimbulkan multi persepsi.
b) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik.
c) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi
dasar dibuatnya SOP tersebut. Dicantumkan kebijakan yang
mendasari SOP tersebut, contoh untuk SOP imunisasi pada
bayi, pada kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala Puskesmas
No. 188.4 /BAB. IV/KEP/2/2016 /004 tentang Pelayanan
Imunisasi.
d) Referensi : berisikan dokumen ekternal sebagai acuan
penyusunan SOP, bisa berbentuk buku, peraturan perundang-
undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka.
e) Prosedur/Langkah-Langkah : bagian ini merupakan bagian
utama yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk
menyelesaikan proses kerja tertentu.
f) Hal-hal yang perlu diperhatikan : bagian ini berisikan hal-hal
yang menjadi perhatian dalam prosedur suatu kegiatan.
g) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dalam proses kerja
tersebut.
h) Dokumen terkait : berisi nama-nama dokumen yang ada
kaitannya dengan dokumen tersebut.
i) Rekaman historis perubahan : berisi riwayat jika dilakukan revisi
SOP.
4) Tata cara penyusunan SOP
Hal-hal yang perlu diingat :
a) Siapa yang harus menulis atau menyusun SOP
b) Bagaimana merencanakan dan mengembangkan SOP
c) Bagaimana SOP dapat dikenali
SK
No. Revisi : 001
Halaman : 14/19
d) Bagaimana memperkenalkan SOP kepada pelaksana dan unit

terkait
e) Bagaimana pengendalian SOP : penomoran
f) Syarat penyusunan SOP :
1. Identifikasi kebutuhan, yakni mengidentifikasi apakah
kegiatan yang dilakukan saat ini sudah memiliki SOP atau
belum, dan bila sudah agar diidentifikasi apakah SOP masih
efektif atau tidak, jika belum apakah kegiatan tersebut perlu
disusun prosedurnya
2. Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka
yang melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja
tersebut. Tim atau panitia yang ditunjuk oleh Kepala
Puskesmas hanya untuk menanggapi dan mengkoreksi
SOP tersebut. Hal tersebut sangatlah penting, karena
komitmen terhadap pelaksanaan SOP hanya diperoleh
dengan adanya keterlibatan personel/unit kerja dalam
penyusunan SOP.
3. Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa
melakukan apa, dimana, kapan, dan mengapa
4. SOP jangan menggunakan kalimat majemuk, subjek,
predikat dan objek harus jelas.
5. SPO harus menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan
bahasa yang dikenal pemakai
6. SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk
SOP pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek
keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk
SOP profesi harus mengacu kepada standar profesi,
standar pelayanan, mengikuti perkembangan Ilmu
Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan
memperhatikan aspek keselamatan pasien
SK
No. Revisi : 001
Halaman : 15/19
5. Tata Laksana Surat Keputusan

a. Format Surat keputusan
1) Kepala surat keputusan
2) Nomor surat keputusan
3) Hal atau tentang
4) Nama jabatan pejabat yang berwenang mengeluarkan surat
keputusan
5) Konsideran
6) Diktum
7) Kaki surat keputusan berisi : tempat dan tanggal penetapan,
pejabat yang menetapkan, tanda tangan, nama terang tanpa
gelar.
8) Lampiran :
• Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul
Peraturan/ Surat Keputusan,
• Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas
b. Kop Surat Keputusan
PEMERINTAH KOTA JAYAPURA

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KOTARAJA
Jl.Raya Abepura Kotaraja Telp (0967) 5185387
E-mail : kotarajapuskesmas@gmail.com
KEPUTUSAN KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KOTARAJA
1. Logo Pemerintah Kota Jayapura

2. Pemerintah Kota Jayapura
3. Dinas Kesehatan
4. Pusat kesehatan Masyarakat Kotaraja
5. Untuk point nomor 2 – 3 menggunakan huruf kapital jenis Arial
ukuran 14 tebal. Sedangkan untuk point nomor 4 menggunakan
huruf capital Arial ukuran 16 tebal.
SK
No. Revisi : 001
Halaman : 16/19
6. Alamat Puskesmas Kotaraja menggunakan huruf kapital di awal

kata, jenis huruf Arial ukuran 12 tebal.
7. E-mail Puskesmas menggunakan huruf kecil, jenis huruf Arial
ukuran 10 italic.
8. Garis tebal solid warna hitam ukuran 4,5 pt.
9. Keputusan Kepala Puskesmas, menggunakan huruf kapital Arial
ukuran 12.
c. Penjelasan
1. Kepala Surat Keputusan, terdiri dari Logo Pemerintah Kotaraja.
2. Kata keputusan berada di tengah-tengah dan dituliskan nama
jabatan Kepala Puskesmas Kotaraja. Semuanya ditulis dengan
huruf kapital.
3. Penulisan Nomor dengan ketentuan :
Contoh penomoran SK : NOMOR : 440/II/SK/10/19/008
Keterangan :
440 : Kode SK Kesehatan
II : BAB dlm akreditasi
SK : Surat Keputusan
10 : Bulan penetapan SK
19 : Tahun penetapan SK
008 : Nomor urut SK
Untuk SK yang diberi revisi diberi tanda di bagian belakang nomor urut
SK, dokumen revisi pertama diberi angka 01 dan seterusnya.
Contoh : NOMOR : 440/II/SK/10/19/008/01
4. Hal atau Tentang, bagian ini berisi intisari keputusan secara
ringkas dan jelas ditulis dengan huruf kapital.
5. Nama jabatan Kepala Puskesmas Kotaraja ditulis dengan huruf
kapital.
6. Konsideran, meliputi :
a. Menimbang :
1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan,
SK
No. Revisi : 001
Halaman : 17/19
2) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital

diakhiri dengan tanda baca titik dua (:), dan diletakkan di
bagian kiri,
3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil dan dimulai dengan kata
“bahwa” dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri dengan tanda
baca (:).
b. Mengingat :
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan dan peraturan
perundangan yang memerintahkan pembuat
Peraturan/Surat Keputusan tersebut,
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum
adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih
tinggi,
3) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata
menimbang,
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan
diurutkan sesuai dengan hirarki tata perundangan dengan
tahun yang lebih awal disebut lebih dulu, diawali dengan
nomor 1,2, dst, dan diakhiri dengan tanda baca(;).
7. Diktum :
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya
dengan huruf kapital;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
sejajar dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal
kata menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri
dengan tanda baca titik dua (:);
c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala),
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan
tanda baca titik dua (:);
SK
No. Revisi : 001
Halaman : 18/19
8. Batang Tubuh :
a. Batang tubuh memuat semua substandi Peraturan/Surat
Keputusan yang dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya :
Kesatu :
Kedua :
dst
b. Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat Keputusan,
perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan, dan
peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran
Peraturan/Surat Keputusan, dan pada halaman terakhir
ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
Peraturan/Surat Keputusan.
9. Kaki :
a) Tempat dikeluarkannya surat keputusan yang didahului
dengan kata misalnya Ditetapkan di Jayapura;
b) Tanggal, bulan dan tahun yang didahului dengan kata-kata
pada tanggal .... misalnya, pada tanggal 26 Maret 2018;
c) Tanda tangan pejabat yang berwenang.
10. Penandatanganan :
Peraturan/Surat Keputusan Kepala Puskesmas ditandatangani
oleh Kepala Puskesmas Kotaraja, dituliskan nama tanpa gelar.
11. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan :
a. Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan judul
Peraturan/Surat Keputusan,
b. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan/Surat
Keputusan yaitu :
1. Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala Puskesmas tetap
berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala Puskesmas hingga
adanya kebutuhan revisi atau pembatalan.
SK
No. Revisi : 001
Halaman : 19/19
2. Untuk kebijakan berupa Peraturan, pada Batang Tubuh tidak

ditulis sebagai diktum tetapi dalam bentuk Bab-bab dan Pasal-
pasal.
6. Dokumentasi
Semua Dokumen yang ada di Puskesmas Kotaraja Kota Jayapura yaitu
Pedoman, Panduan, Kerangka Acuan, SOP dan SK yang terdiri dari
dokumen induk, dokumen terkendali, dokumen tidak terkendali dan
dokumen kadaluwarsa.
a. Dokumen Induk
Dokumen Induk adalah dokumen asli yang telah disahkan oleh Kepala
Puskesmas Kotaraja Kota Jayapura, di simpan oleh Tim Mutu
Puskesmas atau Tim Admen/ bagian Tata Usaha Puskesmas.
b. Dokumen Terkendali
Dokumen terkendali adalah salinan dokumen asli yang distempel
“TERKENDALI” yang didistribusikan ke Unit pelaksana sebagai acuan.
Dokumen terkendali dapat ditarik apabila ada revisi.
c. Dokumen tidak terkendali
Dokumen tidak terkendali adalah salinan dokumen asli yang distempel “
TIDAK TERKENDALI” yang dikeluarkan dari organisasi Puskesmas oleh
Ketua Mutu Puskesmas Kotaraja dan tercatat pada Daftar Distribusi
Dokumen Tidak Terkendali Dokumen Eksternal.
d. Dokumen kadaluwarsa adalah: Semua Dokumen yang ada di
Puskesmas Kotaraja Kota Jayapura yaitu Pedoman, Panduan,
Kerangka Acuan, SOP dan SK yang terdiri dari dokumen induk,
Dokumen Terkendali, Dokumen Tidak terkendali yang dinyatakan sudah
tidak berlaku oleh karena telah mengalami perubahan/revisi sehingga
tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan
distempel “ KADALUWARSA”
e. Dokumen eksternal adalah : buku, peraturan, standar, Surat
Keputusan/kebijakan yang merupakan acuan/referensi di dalam
penyusunan dokumen akreditasi.

UNTUK PANDUAN PENYUSUNAN

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

UNTUK PANDUAN PENYUSUNAN

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PANDUAN PENYUSUNAN PEDOMAN,

PANDUAN, KERANGKA ACUAN, SOP DAN

PUSKESMAS TTD Kepala Puskesmas : dr. Titis Rinjayatri

c) Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah suatu perangkat instruksi/

BAB VI Uraian Jabatan

c. Format Kop Pedoman Puskesmas Kotaraja

PUSKESMAS KOTARAJA TTD Kepala Puskesmas :

Kotak heading : masing-masing kotak ( logo Kota, logo Puskesmas, nama

Contoh penomoran Pedoman : A/II/PED/10/19/005

Bab Akreditasi : I-IX

7) Nomor Revisi : diisi dengan status revisi menggunakan angka : dokumen

2. Tata Laksana Panduan

b. Format Kop Panduan Puskesmas

PUSKESMAS TTD Kepala Puskesmas : dr. Titis Rinjayatri

Kotak Heading : masing-masing kotak (logo Kota, logo Puskesmas,

7) No. Revisi : diisi dengan status revisi menggunakan angka :

4) Kegiatan pokok dan rincian kegiatan

d) Relevan/Realistic : indicator kinerja harus sesuai dengan

Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan

6) Hal-hal yang perlu diperhatikan

PUSKESMAS KOTARAJA TTD Kepala Puskesmas : dr. Titis Rinjayatri

Kotak Heading : masing-masing kotak (logo Kota, logo Puskesmas, nama

Bab Akreditasi : I-IX

e) Ditetapkan Kepala Pusksmas: diberi tandatangan Kepala

d) Bagaimana memperkenalkan SOP kepada pelaksana dan unit

5. Tata Laksana Surat Keputusan

PEMERINTAH KOTA JAYAPURA

KEPUTUSAN KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KOTARAJA

1. Logo Pemerintah Kota Jayapura

6. Alamat Puskesmas Kotaraja menggunakan huruf kapital di awal

2) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital

2. Untuk kebijakan berupa Peraturan, pada Batang Tubuh tidak

Anda mungkin juga menyukai