PANDUAN PENYUSUNAN

PEDOMAN, PANDUAN, KERANGKA

ACUAN, SPO DAN SK
No. Dokumen :
No. Revisi :
SPO Tanggal Terbit : 02 Januari 2019
Halaman : 1/1

Moh. Rizal Sumaga,SKM

PUSKESMAS TETE
Nip. 19720123 199402 1 002

I DEFINISI
1. Pedoman
Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-langkah yang harus
dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan.
2. Panduan
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman mengatur
beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/ panduan dapat
diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SPO.
3. Kerangka acuan
Kerangka acuan adalah Petunjuk dalam melakukan program/kegiatan yang memuat dengan jelas tujuan
(tujuan umum dan tujuan khusus), cara melaksanakan kegiatan, tujuan yang dicapai, penjadwalan yang
jelas dan evaluasi serta pelaporan
4. Standar Operasional Prosedur (SPO)
Istilah prosedur ada beberapa pengertian, diantaranya:
a. Standard Operating Procedures (SPO) adalah serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan
mengenai berbagai proses penyelenggaraan administrasi pemerintah, (Kepmenpan No. 35 Tahun
2012).
b. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara rinci, spesifik dan bersifat
instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan dalam melaksanakan suatu pekerjaan
spesifik agar dapat mencapai hasil kerja sesuai persyaratan yang telah ditetapkan (Susilo, 2003).
c. Langkah didalam penyusunan instruksi kerja sama dengan penyusunan prosedur, namun ada
perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang melibatkan satu bagian/unit/ profesi, sedangkan
prosedur adalah suatu proses yang melibat lebih dari satu bagian/ unit/ profesi. Prinsip dalam
penyusunan prosedur dan instruksi kerja adalah kerjakan yang ditulis, tulis yang dikerjakan,
buktikan dan tindak-lanjut, serta dapat ditelusur hasilnya.
d. Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah suatu perangkat instruksi/langkah-langkah yang
dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu. Istilah ini digunakan di Undang-undang
No. 29 Tahun 2004, tentang Praktik Kedokteran dan Undang-undang No. 44 Tahun 2009, tentang
Rumah Sakit,
5. Surat Keputusan (SK)
Surat Keputusan adalah surat yang berisi suatu keputusan yang dibuat oleh pimpinan suatu organisasi
atau lembaga pemerintahan berkaitan dengan kebijakan organisasi atau lembaga tersebut. Surat
Keputusan memiliki dua bagian pokok, yaitu :
a. Konsideran : landasan atau dasar hukum dibuatnya keputusan tersebut.
 PANDUAN PENYUSUNAN
PEDOMAN, PANDUAN, KERANGKA
ACUAN, SPO DAN SK
No. Dokumen :
No. Revisi :
SPO Tanggal Terbit : 02 Januari 2019
Halaman : 1/1

b. Diktum keputusan : isi keputusan tersebut.

6. Nomor urut penomoran diurutkan untuk tiap masing-masing dokumen, misal untuk dokumen diurutkan
mulai dari nomor 1, untuk panduan diurutkan dari nomor 1, dan seterusnya.
7. Penulisan naskah pedoman, panduan, kerangka acuan, SK dan SPO menggunakan kertas F4 70 gsm,
jenis huruf Times New Roman ukuran 14 untuk judul dokumen dan ukuran 12 untuk isi dokumen,
spasi 1,5 inch, margin Top: 1,5 cm, Left: 1,5 cm, Right: 1,5 cm, Bottom: 3 cm.

II. RUANG LINGKUP

Ruang lingkup panduan ini meliputi seluruh dokumen pedoman, panduan, kerangka acuan
program/kegiatan, SK dan SPO di Puskesmas Tete.

III.TATA LAKSANA
1. Tata Laksana Pedoman sebagai berikut :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Tujuan,Tata Nilai Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1) Laporan Harian
2) Laporan Bulanan
3) Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
BAB I PENDAHULUAN
1) Latar Belakang
2) Tujuan Pedoman
3) Ruang Lingkup Pelayanan
4) Batasan Operasional
5) Landasan Hukum
 PANDUAN PENYUSUNAN
PEDOMAN, PANDUAN, KERANGKA
ACUAN, SPO DAN SK
No. Dokumen :
No. Revisi :
SPO Tanggal Terbit : 02 Januari 2019
Halaman : 1/1

BAB II STANDAR KETENAGAAN

1) Kualifikasi Sumber Daya Manusia
2) Distribusi Ketenagaan
3) Jadwal Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga (Rawat Inap)
BAB III STANDAR FASILITAS
1) Denah Ruang
2) Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Cover Pedoman Puskesmas Tete

PEDOMAN

Nomor : PED/ A-2/UMUM/001/I/2019

Revisi Ke :
Tanggal Terbit : 2 Januari 2019

PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA UNA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TETE
KODE PUSK : 7209040101 Alamat : Desa Tete A. Kec. Ampana Tete, Kode Pos : 98684  0821 9009 4156
EMAIL : puskesmastete19@gmail.com / puskesmas.tete@yahoo.com FB : Puskesmas Tete WA : 0821 9009 4156

Cover : cover berisi logo kabupaten, logo puskesmas, judul pedoman, nomor dokumen, nomor
revisi, tanggal terbit dan nama Puskesmas serta alamat.
Untuk halaman-halaman berikutnya hanya memuat isi dari pedoman dan beri halaman.
1) Judul Pedoman : diberi judul atau nama pedoman sesuai proses kerjanya.
 PANDUAN PENYUSUNAN
PEDOMAN, PANDUAN, KERANGKA
ACUAN, SPO DAN SK
No. Dokumen :
No. Revisi :
SPO Tanggal Terbit : 02 Januari 2019
Halaman : 1/1

2) Nomor Dokumen : diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang berlaku di Puskesmas Tete
dan dibuat sistematis agar ada keseragaman.
Contoh penomoran pedoman : PED/ A-2/UMUM/001/I/2019
Keterangan :
PED : Pedoman
A-2 : Administrasi Manajemen Bab 2
UMUM : Berlaku Umum
Kode Program :
Jenis Keterangan Berlaku
UMUM Berlaku Umum (Prosedur Umum)
PG Poli Gigi
PU Poli Umum
PMTBS Poli MTBS
DAF&RM Pendaftaran dan Rekam Medik
KSR Kasir
APT Apotek
LAB Laboratorium
KIA-KB Kesehatan Ibu dan Anak dan Keluarga Berencana
GZ Gizi
PK Promosi Kesehatan
KSL Kesehatan Lingkungan
P2M Pengendalian Penyakit Menular
PTM Penyakit Tidak Menular
UKS Usaha Kesehatan Sekolah
KESWA Kesehatan Jiwa
KESJAOR Kesehatan Kerja Olahraga
PKM Perawatan Kesehatan Masyarakat
KUL Kesehatan Usia Lanjut
KI Kesehatan Indera
KTK Kesehatan Tradisional dan Komplementer

001 : Nomer Urut, sesuai nomor urut yang diterbitkan

I : Bulan terbit pedoman
2019 : Tahun penetapan pedoman
7) Nomor Revisi : diisi dengan status revisi menggunakan angka :
dokumen baru diberi angka 00, dokumen revisi pertama diberi angka 01 dan seterusnya.
Untuk Pedoman yang diberi revisi diberi tanda di bagian belakang tahun Pedoman, dokumen
revisi pertama diberi angka 01 dan seterusnya.
Contoh : NOMOR : PED/ A-2/UMUM/001/I/2019/01

2. Tata Laksana Kerangka Acuan

a. Sistematika/ Format Kerangka Acuan Program/Kegiatan
Sistematika atau format kerangka acuan program/kegiatan adalah sebagai berikut :
 PANDUAN PENYUSUNAN
PEDOMAN, PANDUAN, KERANGKA
ACUAN, SPO DAN SK
No. Dokumen :
No. Revisi :
SPO Tanggal Terbit : 02 Januari 2019
Halaman : 1/1

1) Pendahuluan
2) Latar belakang
3) Tujuan umum dan tujuan khusus
4) Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
5) Cara melaksanakan kegiatan
6) Sasaran
7) Jadwal pelaksanaan kegiatan
8) Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
9) Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
10)Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan misalnya rencana
pembiayaan dan anggaran. tetapi tidak diperbolehkan mengurangi.
b. Petunjuk Penulisan
1) Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih terkait dengan
upaya/ kegiatan
2) Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program tersebut disusun.
Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih
kuat.
3) Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum adalah tujuan secara garis
besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.
4) Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus dilakukan
sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan harus
berkaitan dan sejalan.
5) Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian
kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim, melakukan rapat, melakukan
audit, dan lain-lain
6) Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan-tujuan
upaya/ kegiatan.
Sasaran Program/kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk merealisir tujuan
tertentu. Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan hal-hal sebagai berikut :
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu :
 PANDUAN PENYUSUNAN
PEDOMAN, PANDUAN, KERANGKA
ACUAN, SPO DAN SK
No. Dokumen :
No. Revisi :
SPO Tanggal Terbit : 02 Januari 2019
Halaman : 1/1

a) Specific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan, bukan cara
pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolok ukur yang jelas sehingga dapat
dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan kegiatan yang spesifik.
b) Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk memastikan apa dan kapan
pencapaiannya. Akontabilitas harus ditanamkan kedalam proses perencanaan. Oleh karenanya
meetodologi untuk mengukur pencapaian sasaran (keberhasilan upaya/ kegiatan) harus
ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
c) Agressive but Attainable : apabila sasaran harus dijadikan standar keberhasilan, maka sasaran
harus menantang, namun tidak boleh mengandung target yang tidak layak.
d) Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan hasil yang ingin dicapai.
Misalnya : mengurangi komplain masyarakat terhadap pelayanan rawat inap sebesar 50%
e) Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif pendek, mulai dari
beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya kurang dari 1 tahun). Kalau ada
Program/kegiatan 5 (lima) tahun dibuat sasaran antara. Sasaran akan lebih mudah dikelola dan
dapat lebih serasi dengan proses anggaran apabila dibuat sesuai dengan batas-batas tahun
anggaran di Puskesmas.
7) Jadwal pelaksanaan kegiatan
Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan yang
akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan Gantt.
8) Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan kegiatan
terhadap jadwal yang direncanakan. Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali
(kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau
penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu
Program/kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan adalah
kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang
melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan
kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam
kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut
harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
9) Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan adalah bagaimana
melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan laporan harus diserahkan dan
kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan.
 PANDUAN PENYUSUNAN
PEDOMAN, PANDUAN, KERANGKA
ACUAN, SPO DAN SK
No. Dokumen :
No. Revisi :
SPO Tanggal Terbit : 02 Januari 2019
Halaman : 1/1

Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program/kegiatan secara menyeluruh. Jadi yang
di tulis didalam kerangka acuan, bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus
dilakukan.
10)Contoh penomoran kerangka acuan : KAK/ A-2/UMUM/001/I /2019
11) Format cover Kerangka Acuan

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

Nomor :KAK/ A-2/UMUM/001/I/2019

Revisi Ke :
Tanggal Terbit : 2 Januari 2019

PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA UNA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TETE
KODE PUSK : 7209040101 Alamat : Desa Tete A. Kec. Ampana Tete, Kode Pos : 98684  0821 9009 4156
EMAIL : puskesmastete19@gmail.com / puskesmas.tete@yahoo.com FB : Puskesmas Tete WA : 0821 9009 4156

Cover : cover berisi logo kabupaten, logo puskesmas, judul pedoman, nomor dokumen, nomor
revisi, tanggal terbit dan nama Puskesmas serta alamat.
Untuk halaman-halaman berikutnya hanya memuat isi dari pedoman dan beri halaman.
1) Judul Kerangka acuan kegiatan : diberi judul atau nama pedoman sesuai proses kerjanya.
2) Nomor Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang berlaku di Puskesmas Tete
dan dibuat sistematis agar ada keseragaman.
Contoh penomoran pedoman : KAK/ A-2/UMUM/001/I/2019
Keterangan :
KAK : Kerangka acuan kegiatan
A-2 : Administrasi Manajemen Bab 2
UMUM : Berlaku Umum
Kode Program :
Jenis Keterangan Berlaku
UMUM Berlaku Umum (Prosedur Umum)
 PANDUAN PENYUSUNAN
PEDOMAN, PANDUAN, KERANGKA
ACUAN, SPO DAN SK
No. Dokumen :
No. Revisi :
SPO Tanggal Terbit : 02 Januari 2019
Halaman : 1/1

PG Poli Gigi
PU Poli Umum
PMTBS Poli MTBS
DAF&RM Pendaftaran dan Rekam Medik
KSR Kasir
APT Apotek
LAB Laboratorium
KIA-KB Kesehatan Ibu dan Anak dan Keluarga Berencana
GZ Gizi
PK Promosi Kesehatan
KSL Kesehatan Lingkungan
P2M Pengendalian Penyakit Menular
PTM Penyakit Tidak Menular
UKS Usaha Kesehatan Sekolah
KESWA Kesehatan Jiwa
KESJAOR Kesehatan Kerja Olahraga
PKM Perawatan Kesehatan Masyarakat
KUL Kesehatan Usia Lanjut
KI Kesehatan Indera
KTK Kesehatan Tradisional dan Komplementer

001 : Nomor Urut, sesuai nomor urut yang diterbitkan

I : Bulan terbit KAK
2019 : Tahun penetapan KAK
3) Nomor Revisi : diisi dengan status revisi menggunakan angka :
dokumen baru diberi angka 00, dokumen revisi pertama diberi angka 01 dan seterusnya.
Untuk KAK yang diberi revisi diberi tanda di bagian belakang tahun KAK, dokumen revisi
pertama diberi angka 01 dan seterusnya.
Contoh : NOMOR : KAK/ A-2/UMUM/001/I/2019

3. Tata Laksana SPO

a. Format SPO sebagai berikut :
a) Pengertian
b) Tujuan
c) Kebijakan
d) Referensi
e) Prosedur/ Langkah- langkah
f) Unit terkait
 PANDUAN PENYUSUNAN
PEDOMAN, PANDUAN, KERANGKA
ACUAN, SPO DAN SK
No. Dokumen :
No. Revisi :
SPO Tanggal Terbit : 02 Januari 2019
Halaman : 1/1

b. Format Kop SPO Puskesmas Tete

JUDUL SPO
No. Dokumen :
No. Revisi :
SPO Tanggal Terbit : 02 Januari 2019
Halaman : 1/1
Moh. Rizal Sumaga,SKM
PUSKESMAS TETE Tanda Tangan Kepala Puskemas Nip. 19720123 199402 1 002

Kotak Heading : masing-masing kotak (logo kabupaten, logo puskesmas, nama puskesmas, judul SPO,
no. dokumen, no.revisi, halaman, SPO, tanggal terbit, tanda tangan kepala puskesmas, nama dan NIP
kepala puskesmas) diisi sebagai berikut :
1) Heading dan kotaknya dicetak pada setiap halaman. Pada halaman pertama kotak heading harus
lengkap.
2) Untuk halaman-halaman berikutnya kotak heading dapat hanya memuat: logo kabupaten, logo
puskesmas, judul SPO, no. dokumen, no.revisi, halaman, SPO, tanggal terbit.
3) Kotak nama puskesmas diberi nama PUSKEMAS TETE dan logo pemerintah daerah Kabupaten
Tojo Una-Una.
4) Kotak logo puskesmas diisi logo puskesmas.
5) Judul SPO : diberi judul atau nama pedoman sesuai proses kerjanya.
6) No. Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang berlaku di Puskesmas Tete dan
dibuat sistematis agar ada keseragaman.
Contoh penomoran SPO : SPO/A-1/PU/001/I/2019
Keterangan :
SPO : Standar Prosedur Operasional
A-1 : Administrasi Manajemen Bab 1
PU : Poli Umum
Kode Program :
Jenis Keterangan Berlaku
UMUM Berlaku Umum (Prosedur Umum)
PG Poli Gigi
PU Poli Umum
PMTBS Poli MTBS
DAF&RM Pendaftaran dan Rekam Medik
KSR Kasir
APT Apotek
LAB Laboratorium
KIA-KB Kesehatan Ibu dan Anak dan Keluarga Berencana
GZ Gizi
PK Promosi Kesehatan
KSL Kesehatan Lingkungan
P2M Pengendalian Penyakit Menular
 PANDUAN PENYUSUNAN
PEDOMAN, PANDUAN, KERANGKA
ACUAN, SPO DAN SK
No. Dokumen :
No. Revisi :
SPO Tanggal Terbit : 02 Januari 2019
Halaman : 1/1

PTM Penyakit Tidak Menular

UKS Upaya Kesehatan Sekolah
KESWA Kesehatan Jiwa
KESJAOR Kesehatan Kerja Olahraga
PKM Perawatan Kesehatan Masyarakat
KUL Kesehatan Usia Lanjut
KI Kesehatan Indera
KTK Kesehatan Tradisional dan Komplementer

001 : Nomor urut dokumen

I : Bulan terbit Januari
2019 : Tahun terbit dokumen
7) Nomor Revisi : diisi dengan status revisi menggunakan angka :
dokumen baru diberi angka 00, dokumen revisi pertama diberi angka 01 dan seterusnya diisi pada
kolom header.
c. Penjelasan :
1) Penulisan SPO yang harus tetap didalam tabel/kotak adalah : nama Puskesmas dan logo, judul
SPO, nomor dokumen, tanggal terbit dan tandatangan Kepala Puskesmas, sedangkan untuk
pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur/ langkah- langkah, dan unit terkait boleh tidak diberi
kotak/ tabel.
2) Petujuk Pengisian SPO
a) No. Revisi : diisi dengan status revisi menggunakan menggunakan angka :
dokumen baru diberi angka 00, dokumen revisi pertama diberi angka 01 dan seterusnya.
a) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman untuk SPO
tersebut. misalnya : halaman pertama : 1/5, halaman kedua: 2/5, halaman terakhir : 5/5.
b) SPO diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang digunakan Puskesmas yaitu SPO.
c) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal diberlakukannya SPO
tersebut
d) Ditetapkan Kepala Pusksmas: diberi tandatangan Kepala Puskesmas, nama jelasnya dan NIP.
3) Isi SPO :
Isi dari SPO minimal adalah sebagai berikut:
a) Pengertian : berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mudah dipahami dan tidak
menyebabkan salah pengertian/menimbulkan multi persepsi.
b) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik.
c) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar dibuatnya SPO tersebut.
Dicantumkan kebijakan yang mendasari SPO tersebut, contoh untuk SPO pelayanan umum,
pada kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala Puskesmas Nomor : SK/A-1/PU/001/I/2019
 PANDUAN PENYUSUNAN
PEDOMAN, PANDUAN, KERANGKA
ACUAN, SPO DAN SK
No. Dokumen :
No. Revisi :
SPO Tanggal Terbit : 02 Januari 2019
Halaman : 1/1

d) Referensi : berisikan dokumen ekternal sebagai acuan penyusunan SPO, bisa berbentuk buku,
peraturan perundang- undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka.
e) Langkah- langkah prosedur : bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-
langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
f) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja tersebut.
g) Rekaman Historis Perubahan
No Isi Perubahan Tgl. Mulai diberlakukan

4) Tata Cara Penyusunan SPO :

Hal-hal yang perlu diingat :
a) Siapa yang harus menulis atau menyusun SPO
b) Bagaimana merencanakan dan mengembangkan SPO
c) Bagaimana SPO dapat dikenali
d) Bagaimana memperkenalkan SPO kepada pelaksana dan unit terkait
e) Bagaimana pengendalian SPO: penomoran, revisi yang keberapa, dan distribusi kepada siapa.
f) Syarat penyusunan SPO :
(1)Identifikasi kebutuhan, yakni mengidentifikasi apakah kegiatan yang dilakukan saat ini
sudah memiliki SPO atau belum, dan bila sudah agar diidentifikasi apakah SPO masih
efektif atau tidak, jika belum apakah kegiatan tersebut perlu disusun prosedurnya.
(2)Perlu ditekankan bahwa SPO harus ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan tersebut
atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas hanya
untuk menanggapi dan mengkoreksi SPO tersebut. Hal tersebut sangatlah penting, karena
komitmen terhadap pelaksanaan SPO hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan
personel/unit kerja dalam penyusunan SPO.
(3)Di dalam SPO harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana, kapan, dan
mengapa.
(4)SPO jangan menggunakan kalimat majemuk, subjek, predikat dan objek harus jelas.
(5)SPO harus menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan bahasa yang dikenal pemakai.
(6)SPO harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SPO pelayanan pasien maka
harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SPO
profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan
Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan memperhatikan aspek
keselamatan pasien.
 PANDUAN PENYUSUNAN
PEDOMAN, PANDUAN, KERANGKA
ACUAN, SPO DAN SK
No. Dokumen :
No. Revisi :
SPO Tanggal Terbit : 02 Januari 2019
Halaman : 1/1

4. Tata Laksana Surat Keputusan

a. Format Surat Keputusan
1) Kepala surat keputusan
2) Nomor surat keputusan
3) Hal atau tentang
4) Nama jabatan pejabat yang berwenang mengeluarkan surat keputusan
5) Konsideran
6) Diktum
7) Kaki surat keputusan berisi : tempat dan tanggal penetapan, pejabat yang menetapkan, tanda
tangan nama terang plus dan NIP pejabat yang menetapkan.
8) Lampiran
(a) Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul Peraturan/ Surat Keputusan dan berisi
lampiran sesuai dengan penjelasan SK.
(b) Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas

b. Kop Surat Keputusan

PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA UNA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TETE
KODE PUSK : 7209040101 Alamat : Desa Tete A. Kec. Ampana Tete, Kode Pos : 98684  0821 9009 4156
EMAIL : puskesmastete19@gmail.com / puskesmas.tete@yahoo.com FB : Puskesmas Tete WA : 0821 9009 4156

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TETE

1) Logo Pemerintah Kabupaten Tojo Una-Una
2) Logo Puskesmas
3) Pemerintah Kabupaten Tojo Una-Una
4) Dinas Kesehatan
5) Puskesmas Tete
6) Untuk point nomor 3-5 menggunakan huruf kapital jenis Times New Roman ukuran 14 Font.
7) Alamat Puskesmas Tete menggunakan huruf kapital di awal kata, jenis tulisan Agency FB
ukuran 10
8) Garis tebal solid warna hitam ukuran 4 ½ pt.
9) Keputusan Kepala Puskesmas, menggunakan huruf kapital jenis Times New Roman ukuran 12
tebal.
c. Penjelasan
1) Kepala Surat Keputusan, terdiri dari Logo Pemerintah KabupatenTojo Una-Una.
 PANDUAN PENYUSUNAN
PEDOMAN, PANDUAN, KERANGKA
ACUAN, SPO DAN SK
No. Dokumen :
No. Revisi :
SPO Tanggal Terbit : 02 Januari 2019
Halaman : 1/1

2) Kata keputusan berada di tengah-tengah dan dituliskan nama jabatan Kepala Puskesmas Tete.
Semuanya ditulis dengan huruf kapital.
3) Penulisan Nomor dengan ketentuan :
Contoh penomoran SK : SK/B-4/KIA/001/I/2019
Keterangan :
SPO : Standar Prosedur Operasional
B-4 : Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Bab 4
KIA : Kesehatan Ibu dan Anak
Untuk SK yang diberi revisi diberi tanda di bagian belakang tahun SK, dokumen revisi pertama
diberi angka 01 dan seterusnya.
Contoh : NOMOR : SK/B-4/KIA/001/I/2019/01
4) Hal atau Tentang, bagian ini berisi intisari keputusan secara ringkas dan jelas ditulis dengan
huruf kapital.
5) Nama jabatan Kepala Puskesmas Tete ditulis dengan huruf kapital.
6) Konsideran, Konsideran berasal dari kata Considere (bahasa latin) yaitu merupakan alasan-
alasan dan pertimbangan-pertimbangan yang menjadi dasar atau dikeluarkannya surat keputusan.
a) Diawali dengan kata menimbang, yang diikuti oleh pertimbangan, tujuan atau alasan mengapa
surat keputusan perlu dikeluarkan.
b) Mengingat, yang diikuti oleh peraturan-peraturan, oleh undang-undang atau keputusan-
keputusan dari pejabat yang lebih tinggi atau berwenang, sehingga maksudnya surat
keputusan tersebut dapat dipertanggungajawabkan dan mempunyai landasan hukum yang
kuat.
7) Diktum, berisi rumusan tentang keputusan yang diambil oleh pejabat yang berwenang
berdasarkan konsideran. DIKTUM diambil dengan kata MEMUTUSKAN (ditulis dalam huruf
kapital), disusul sebelah kirinya oleh kata Menetapkan: selanjutnya disebutkan apa yang
diputuskan itu dengan kalimat-kalimat yang diawali oleh kata-kata pertama; kedua; ... ketiga; ....
keempat, .... dan seterusnya.
8) Kaki surat keputusan, yang berfungsi sebagai salam penutup yang terdiri dari;
a) Tempat dikeluarkannya surat keputusan yang didahului dengan kata misalnya Ditetapkan di
Tete;
b) Tanggal, bulan dan tahun yang didahului dengan kata-kata pada tanggal .... misalnya, pada
tanggal 02 Januari 2019;
c) Tanda tangan pejabat yang berwenang.
d) Nama jelas pejabat yang berwenang;
e) Nomor Induk Pegawai (NIP);
f) Cap dinas atau instansi yang bersangkutan.
9) Distribusi, adalah tembusan yang memuat daftar pihak-pihak yang menerima salinan tersebut,
karena ada kaitan dengan isi surat keputusan tersebut.
10) Lampiran, berisi hal-hal yang perlu dilampirkan dalam surat keputusan tersebut, contoh
lampiran jenis-jenis pelayanan untuk SK jenis-jenis pelayanan.
11) Catatan :
a) Dalam surat keputusan ada yang dibuat salinan dan kutipan. Salinan adalah yang dikirimkan
kepada pihak-pihak yang terkait dengan isi surat keputusan tersebut, maka pada waktu ditulis
dibuat beberapa rangkap. Rangkap yang kedua dan ketiga inilah yang dikirimkan. Sedangkan
 PANDUAN PENYUSUNAN
PEDOMAN, PANDUAN, KERANGKA
ACUAN, SPO DAN SK
No. Dokumen :
No. Revisi :
SPO Tanggal Terbit : 02 Januari 2019
Halaman : 1/1

Kutipan dikirimkan kepada pegawai atau orang yang terkena atau mendapat keputusan
tersebut. Dalam kutipan tidak memuat konsideran secara keseluruhan atau lengkap cukup
dengan:
(1) Menimbang : dan seterusnya
(2) Mengingat : dan seterusnya
kecuali kalau memang penting sekali dan perlu diketahui oleh pegawai atau orang yang
bersangkutan, surat keputusan yang asli pada pejabat yang bersangkutan.
b) Setiap kalimat dalam konsideran dan diktum diakhiri dengan titik koma (;), misalnya:
Mengingat : Undang-undang No. 2;
c) Subjek dalam surat keputusan adalah orang ketiga, maka tidak memakai kata ganti, kami,
saya, dia, atau kita karena subjek dalam surat keputusan adalah pejabat yang berwenang
membuat dan mengeluarkan surat keputusan tersebut maka yang dicantumkan nama jabatan
pejabat tersebut, yaitu Kepala Puskesmas Tete.

IV. DOKUMENTASI
Semua Dokumen yang ada di Puskesmas Tete Kabupaten Tojo Una-Una yaitu Pedoman, Panduan,
Kerangka Acuan, SPO dan SK yang terdiri dari dokumen induk, dokumen terkendali, dokumen tidak
terkendali dan dokumen kadaluarsa.
1. Dokumen Induk
Dokumen Induk adalah dokumen asli yang telah disahkan oleh Kepala Puskesmas Tete Kabupaten
Tojo Una-Una di simpan oleh Kepala Sub Bagian Tata Usaha Puskesmas Tete.
2. Dokumen Terkendali
Dokumen terkendali adalah salinan dokumen asli yang distempel “TERKENDALI” cap berwarna
Biru yang didistribusikan ke unit pelaksana sebagai acuan. Dokumen terkendali dapat ditarik apabila
ada revisi.
3. Dokumen tidak terkendali
Dokumen tidak terkendali adalah salinan dokumen asli yang distempel “ TIDAK TERKENDALI”
cap berwarna Hijau yang keluarkan dari organisasi puskesmas oleh Kepala Sub bagian Tata Usaha
Puskesmas Tete dengan dibuktikan dalam buku tanda terima.
4. Dokumen Kadaluarsa
Dokumen Kadaluarsa adalah Semua Dokumen yang ada di Kepala Puskesmas Tete Kabupaten Tojo
Una-Una yaitu Pedoman, Panduan, Kerangka Acuan, SPO dan SK yang terdiri dari dokumen induk,
Dokumen Terkendali, Dokumen Tidak terkendali yang sudah tidak terpakai (Kadaluarsa) dan
distempel “ KADALUARSA” cap berwarna merah.
 PANDUAN PENYUSUNAN
PEDOMAN, PANDUAN, KERANGKA
ACUAN, SPO DAN SK
No. Dokumen :
No. Revisi :
SPO Tanggal Terbit : 02 Januari 2019
Halaman : 1/1