FORMAT TATA NASKAH DOKUMEN UPT PUSKESMAS KARANGAN

a. Format Laporan Hasil Kegiatan Di Puskesmas Karangan

Cover Laporan
Kata Pengantar
BAB I Pendahuluan
1.1 Latar Belakang
1.2 Maksud dan Tujuan
BAB II Isi Laporan
2.1 Laporan Kegiatan
2.2 Dokumen Pendukung
BAB III Penutup

b. Format Pedoman Internal Program / Pelayanan Unit Kerja

Cover Pedoman
Lembar Pengesahan
Kata pengantar
Daftar Isi
BAB I Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Maksud dan Tujuan
C. Sasaran
D. Ruang lingkup
E. Batasan operasional
F. Dasar hukum
BAB II Standar ketenagaan
→ Cantumkan struktur organisasi puskesmas ( copy SO di Hayu)
→ Cantumkan uraian tugas, tanggung jawab dan wewenangnya.
BAB III Visi, Misi, Motto, Tata Nilai dan Tujuan FKTP
( copy di Hayu)
BAB IV Standar fasilitas
BAB V Tata laksana
BAB VI Pertemuan dan evaluasi
BAB VII Pelaporan
DAFTAR PUSTAKA

Panduan Internal Penyusunan Tata Naskah Puskesmas Karangan Tahun 2019 Page 1
 c. Format Panduan Internal Program / Pelayanan Unit Kerja
Cover
LembarPengesahan
Kata pengantar
Daftar Isi
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Definisi
C. Tujuan
D. Sasaran
E. Dasar Hukum
BAB II RUANG LINGKUP
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III TATA LAKSANA
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB IV DOKUMENTASI
BAB V PENUTUP
DAFTAR PUSTAKA

d. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan

Kerangka acuan dapat menggunakan format yang diterapkan di UPT Puskesmas
Karangan sebagai berikut:
1. Pendahuluan
2. Latar belakang
3. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
5. Pihak Terkait
6. Sasaran

Panduan Internal Penyusunan Tata Naskah Puskesmas Karangan Tahun 2019 Page 2
 7. Jadual pelaksanaan kegiatan
NO NAMA KEGIATAN WAKTU PENANGGUNG JAWAB

8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

9. Pencatatan dan evaluasi kegiatan
10.Pembiayaan
(bagian terakhir ada tandatangan Kepala Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan )

e. Pembuatan Notulen Pertemuan

Notulen adalah catatan tertulis resmi dari sebuah kegiatan pertemuan. Mereka
biasanya berisi pernyataan masalah yang dibahas oleh peserta dan tanggapan atau
keputusan terhadap isu-isu tersebut, serta daftar peserta.Notulen biasanya diambil
saat pertemuan dan di dalam notulen harus ada pembahasan pertemuan
sebelumnya.
Format notulen pertemuan adalah sebagai berikut :

NOTULEN PERTEMUAN
( Judul Pertemuan/Kegiatan)

1. Rapat : Pertemuan ……………

2. Hari/Tanggal :

3. Tempat :

4. Acara :

5. Waktu :

6. Ketua :

7. Sekretaris :

8. Peserta Rapat :

9. Kegiatan :

1. Sambutan Kapus

2. Dinamika kelompok

Panduan Internal Penyusunan Tata Naskah Puskesmas Karangan Tahun 2019 Page 3
 3. Pemberian materi ………….
4. Pembuatan RTL
10. Hasil Kegiatan dan Pembahasan :
11. RTL :
Karangan, ………………
Notulis
Pelaksana Kegiatan

f. Pembuatan SOP Puskesmas

Dalam pelaksanaan implementasi akreditasi puskesmas kita tidak akan

lepas dari yang nama nya SOP yang singkatan dari standar operasional prosedur.
SOP ini menjadi panduan dalam berbagai kegiatan dalam akreditasi puskesmas.
Pengertian SOP :
1. SOP adalah Serangkaian instruksi tertulis yg dibakukan mengenai
berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana dan
kapan harus dilakukan dimana dan oleh siapa dilakukan . (Permenpan
No. 035 tahun 2012).
2. Istilah yg digunakan pada Pedoman Akrediatsi FKTP adalah Standar
Operasional Prosedur (SOP) sesuai Permenpan No. 35 tahun 2012
Untuk Kolom Referensi :
→ mengacu pada UU/Kebijakan dan Pedoman/Panduan
Untuk Kolom Kebijakan :
→ mengacu pada SK Kepala UPT Puskesmas Karangan

Format SOP sebagai berikut :

1) Kop/heading SOP
Nama SOP
No Dokumen : 01/SOP/...../2019
No Revisi : (urutan revisi)
SOP
Tanggal : (terbitnya SOP)
Halaman : 1/2
Puskesmas
Karangan Ttd Kapusk Dr. TITA RISKANA
Kabupaten NIP.197702012006042023
Trenggalek

Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan
seterusnya SOP dibuat tanpa menyertakan Kop/heading.

Panduan Internal Penyusunan Tata Naskah Puskesmas Karangan Tahun 2019 Page 4
 2) Komponen SOP
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur / langkah – langkah Bahan dan Alat
Petugas Pelaksana
Prosedur/Langkah-langkah
6. Diagram Alir

7. Hal- hal yang perlu diperhatikan

8. Unit terkait
9. Dokumen Terkait

10. Rekaman Historis (di halaman terpisah)

Diberlakukan
No Halaman Yang dirubah Perubahan
Tgl.

k. Pembuatan Arsip Pelangi Program

Kearsipan adalah suatu proses mulai dari penciptaan, penerimaan,
pengumpulan, pengaturan, pengendalian, pemeliharaan dan perawatan serta
penyimpanan warkat menurut sistem tertentu.
Pengelolaan arsip/Filling adalah salah satu kegiatan pokok dalam bidang
kearsipan. Filling dapat diartikan sengumpulan, pemeliharaan, pengaturan,
pengawasan, penyusunan dan penyimpanan
Sistem penyimpanan yang diterapkan di UPT Puskesmas Karangan adalah
SISTEM PELANGI yaitu sistem pengarsipan dokumen berdasarkan jenis
dokumennya menggunakan warna pelangi sebagai berikut :

1 PERENCANAAN DAN JADWAL

DOKUMEN EKSTERNAL &
2 INTERNAL
3 CAPAIAN KINERJA
4 ARSIP/ DOKUMENTASI
5 PROSEDUR / SOP
6 PERUNDANG - UNDANGAN
7 LAIN - LAIN

Panduan Internal Penyusunan Tata Naskah Puskesmas Karangan Tahun 2019 Page 5
Contoh : BAB I PENDAHULUAN PANDUAN INTERNAL TATA NASKAH

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Panduan ini disusun sebagai bahan bagi UPT Puskesmas Karangan memiliki acuan
dalam melakukan standarisasi tata naskah seluruh dokumen terkait akreditasi
FKTP
2. Tujuan
Tersedianya panduan internal dalam penyusunan dokumen di UPT Puskesmas
Karangan agar sesuai dengan tata naskah dinas yang berlaku.

C. SASARAN
a. Kepala Puskesmas UPT Puskesmas Karangan
b. Penanggungjawab (PJ) Program UPT Puskesmas Karangan
c. Pelaksana (PL) Program UPT Puskesmas Karangan

D. DASAR HUKUM
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 18 Tahun 2016 tentang Perangkat;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2007 tentang; Pembagian
Urusan Pemerintahan antara Pemerintah daerah Propinsi dan Pemerintah Daerah
Kabupaten/Kota.
5. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 Tahun 2012 tentang Pedoman
Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 203 tentang Pelayanan Kesehatan
pada Jaminan Kesehatan Nasional;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59 Tahun 2015 tentang Komisi Akreditasi
FKTP;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas;

Panduan Internal Penyusunan Tata Naskah Puskesmas Karangan Tahun 2019 Page 6
 9. Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter dan Tempat Praktik
Mandiri Dokter Gigi;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2016 tentang
Pedoman Manajemen Puskesmas;
11. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP Direktorat Jenderal Bina Upaya
Kesehatan Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar Tahun 2015;
12. Peraturan Bupati Trenggalek Nomor 35 tahun 2014 tentang perubahan atas
Peraturan Bupati Trenggalek Nomor 73 tahun 2013 tentang Pedoman Tata Naskah
Dinas;

E. BATASAN OPERASIONAL
Panduan internal tata naskah dinas ini berlaku untuk menyusun semua
dokumen internal di UPT Puskesmas Karangan.

Panduan Internal Penyusunan Tata Naskah Puskesmas Karangan Tahun 2019 Page 7
CONTOH
DAFTAR LAMPIRAN

Hal
Lampiran 1. Contoh Laporan Hasil Kegiatan......................................................................
Lampiran 2. Contoh Pedoman Internal Program / Pelayanan Unit Kerja..............................
Lampiran 3. Contoh Panduan Internal Program/Pelayanan Unit Kerja..............................
Lampiran 4. Contoh Kerangka Acuan Program/Kegiatan...................................................
Lampiran 5. Contoh Notulen Pertemuan.............................................................................
Lampiran 6. Contoh Standar Operasional Prosedur (SOP).................................................
Lampiran 7. Contoh Lembar Monitoring Pelaksanaan kegiatan.........................................
Lampiran 8. Contoh Lembar Monitoring Dan Evalausi Tindak Lanjut Hasil Pertemuan...
Lampiran 9. Contoh Laporan Pelaksanaan Program PIS PK..............................................
Lampiran 10.Contoh Arsip Pelangi Program......................................................................

Bab I Pendahuluan Panduan Internal Tata Naskah

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Pengaturan sistem dokumentasi dalam suatu proses implementasi akreditasi
FKTP sangat penting karena dokumen merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan
penerapan kebijakan, program dan kegiatan. Dengan adanya sistem dokumentasi yang
baik dalam suatu institusi/organisasi diharapkan fungsi – fungsisetiap personel maupun
bagian – bagian dari organisasi dapat berjalan sesuai dengn perencanaan dalam
mewujudkan inerja yang optimal.
Dokumen secara garis besar dibagi atas dua bagian yaitu dokumen eksternal dan
dokumen internal. Dokumen tersebut digunakan untuk membangun dan membakukan
sistem manajemen mutu dan sistem manajemen pelayanan. Regulasi internal berupa
kebijakan/SK, Pedoman/Panduan, Standar Operasional Prosedur (SOP) dan dokumen
lain yang disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman (regulasi) eksternal
yang berlaku.
Agar FKTP memiliki acuan dan memudahkan dalam melakukan dokumentasi
maka perlu disusun Panduan Internal Tata Naskah Dokumen UPT Puskesmas Karangan.

Panduan Internal Penyusunan Tata Naskah Puskesmas Karangan Tahun 2019 Page 8
 B. MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud
Panduan ini disusun sebagai bahan bagi UPT Puskesmas Karangan memiliki acuan
dalam melakukan standarisasi tata naskah seluruh dokumen terkait akreditasi
FKTP
2. Tujuan
Tersedianya panduan internal dalam penyusunan dokumen di UPT Puskesmas
Karangan agar sesuai dengan tata naskah dinas yang berlaku.

C. SASARAN
a. Kepala Puskesmas UPT Puskesmas Karangan
b. Penanggungjawab (PJ) Program UPT Puskesmas Karangan
c. Pelaksana (PL) Program UPT Puskesmas Karangan

D. DASAR HUKUM
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 18 Tahun 2016 tentang Perangkat;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2007 tentang; Pembagian
Urusan Pemerintahan antara Pemerintah daerah Propinsi dan Pemerintah Daerah
Kabupaten/Kota.
5. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 Tahun 2012 tentang Pedoman
Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 203 tentang Pelayanan Kesehatan
pada Jaminan Kesehatan Nasional;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59 Tahun 2015 tentang Komisi Akreditasi
FKTP;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas;
9. Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter dan Tempat Praktik
Mandiri Dokter Gigi;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2016 tentang
Pedoman Manajemen Puskesmas;
11. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP Direktorat Jenderal Bina Upaya
Kesehatan Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar Tahun 2015;

Panduan Internal Penyusunan Tata Naskah Puskesmas Karangan Tahun 2019 Page 9
 12. Peraturan Bupati Trenggalek Nomor 35 tahun 2014 tentang perubahan atas
Peraturan Bupati Trenggalek Nomor 73 tahun 2013 tentang Pedoman Tata Naskah
Dinas;

E. BATASAN OPERASIONAL
Panduan internal tata naskah dinas ini berlaku untuk menyusun semua
dokumen internal di UPT Puskesmas Karangan.

Contoh KAK Kegiatan

KERANGKA ACUAN
PELATIHAN KONSELOR TRIAD KRR DI SEKOLAH
UPT PUSKESMAS KARANGAN

a. Pendahuluan
Salah satu tugas pokok dan fungsi puskesmas adalah sebagai unit pelayanan publik di
bidang kesehatan ……….dst

b. Latar Belakang
Beberapa waktu yang lalu, tepatnya pada bulan Juli tahun 2017, telah
dilaksanakan kegiatan survei oleh dokter intership yang bertugas di puskesmas Karangan
….dst.
c. Tujuan
1. Tujuan Umum :
Peserta Pelatihan ini diharapkan mampu mengetahui dan memahami tentang HIV
AIDS….dst.
2. Tujuan Khusus:
1. Dapat menyebutkan penyebab, cara penularan dan cara pencegahan HIV positif
dan AIDS….dst

d. Kegiatan Pokok Dan Rincian Kegiatan

1. Sambutan kepala puskesmas sekaligus membuka acara
2. Pre test
3. Dinamika kelompok
4. Penyampingan materi tentang……dst

e. Cara Melaksanakan Kegiatan

Tugas masing-masing pihak yang terkait sebagai berikut :
 Pelaksana program KRR : Menyusun rencana kegiatan/KAK, Koordinasi dengan
LP/LS, menyiapkan materi dan narasumber, menyiapkan form untuk pemantauan ,
melakukan monitoring kegiatan

Panduan Internal Penyusunan Tata Naskah Puskesmas Karangan Tahun 2019 Page 10
  Pelaksana program UKS : Koordinasi dengan sekolah dan guru UKS tentang
pelaksanaan kegiatan termasuk dalam menentukan waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan, membantu dalam pelaksanaan dan menyiapkan tempat pelaksanaan
kegiatan.
 Lintas sektor/sekolah (Kasek dan guru UKS) : berkoordinasi tentang waktu dan
tempat pelaksanaan kegiatan dengan pelaksana program UKS, menunjuk kader
yang akan dipilih mengikuti pelatihan.....dst

Dengan formatnya dalah sebagai berikut :

Kegiatan Pelaksana Program Lintas Program Lintas Sektor

No Ket.
Pokok KRR dan UKS Terkait Terkait
1 Pelatihan Pelaks. KRR : Pelaks. UKS : Berkoordinasi Sumber
Konselor Menyusun rencana Koordinasi tentang waktu Pembiaya
Triad Krr Di kegiatan/KAK, dengan sekolah dan tempat an BOK
Sekolah Koordinasi dengan dan guru UKS pelaksanaan
LP/LS, tentang kegiatan
menyiapkan materi pelaksanaan dengan
dan narasumber, kegiatan pelaksana
menyiapkan form termasuk dalam program UKS,
untuk pemantauan , menentukan menunjuk
melakukan waktu dan kader yang
monitoring tempat akan dipilih
kegiatan. pelaksanaan mengikuti
kegiatan, pelatihan.....ds
membantu dalam t
pelaksanaan dan (Kasek dan
menyiapkan Guru UKS)
tempat
pelaksanaan
kegiatan.

f. Sasaran
Sasaran program dalam kegiatan ini adalah 30 anak sekolah....dst

g. Jadwal Kegiatan
Senin, 4 september 2017
NO NAMA KEGIATAN WAKTU PENANGGUNG

Panduan Internal Penyusunan Tata Naskah Puskesmas Karangan Tahun 2019 Page 11
 JAWAB
1 Menyanyikan lagu Indonesia 08.00 – 08.10 WIB Panitia
Raya
2 Sambutan kepala puskesmas 08.10 – 08.20 WIB dr Tita
3 Pre test 08.20 – 09.00 WIB Mamik gandaresmi,
S.Kep
4 Dinamika kelompok 09.00 – 09.50 WIB Tim pesan mesra
5 Break snack& hiburan 09.50 – 10.10 WIB Panitia
6 Materi tentang HIV AIDS 10.10 – 11.00 WIB dr yogi

h. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporannya

Kegiatan ini dievaluasi setelah pelaksanaan kegiatan dengan menggunakan lembar
monitoring kemudian dilaporkan kepada PJ oleh pelaksana.
i. Pencatatan Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Dokumentasi yang diperlukan dalam kegiatan ini adalah:
 Kerangka Acuan Kegiatan
 Bukti pertemuan
j. Pembiayaan
Pelaksanaan kegiatan ini dibiayai......

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Karangan

Dr TITA RISKANA
NIP. 19770201 200604 2 023

Contoh Notulen Pertemuan

Panduan Internal Penyusunan Tata Naskah Puskesmas Karangan Tahun 2019 Page 12
 NOTULEN PERTEMUAN
PELATIHAN KONSELOR DAN PENYULUH TRIAD KRR

Rapat : Pertemuan dalam rangka pelatihan konselor triad KRR

Hari/Tanggal : …………………………

Tempat : Aula Puskesmas Karangan

Acara : Pelatihan konselor dan penyuluh Triad KRR

Waktu : Jam 08.00 – Selesai

Ketua : Sasmito Andri, AMK

Sekretaris : Mamik Gandaresmi

Peserta Rapat : Siswa SMP dan SMA terpilih di wilayah Kecamatan Karangan

Kegiatan : 1. Sambutan Kapus

1. Dinamika kelompok
2. Pemberian materi HIV AIDS, NAPZA dilanjutkan diskusi
3. Pembuatan RTL
Hasil Kegiatan dan Pembahasan :
 Kepala puskesmas menyampaikan bahwa kasus HIV AIDS di wlayah puskesmas
Karangan cukup tinggi. Dimana kecamatan Karangan menduduki peringkat ketiga
jumlah pasien HIV di Kabupaten Trenggalek. Kasus kehamilan pra nikah dan
penggunaan napza dikalangan remaja juga ditemukan dan berdampak pada masa
depan mereka. Untuk membentuk generasi bangsa yang berdaya guna dan
bermartabat selayaknya pemuda Indonesia mengisi kemerdekaan dengan sesuati
yang hebat dan bermanfaat bagi umat. Salah satu kegiatan tersebut adalah dengan
pemberian penyuluhan tentang HIV AIDS pada masyarakat sekolah/remaja, juga
Napza dan sexualitas agar remaja mampu melindungi diri dari bahaya yang terjadi
akibat HIV AIDS, Napza maupun sexualitas. Para pemuda yang terpilih hari ini,
diharapkan mampu menjadi teladan sekaligus konselor dan penyuluh bagi remaja
sebayanya di lingkungannya. Oleh karena itu kepala puskesmas menghimbau agar
seluruh peserta yang sudah terpilih ini dapat mengikuti pelatihan dengan sebaik-
baiknya agar dapat mengimplementasikan dalam lingkungannya….dst
 Hari pertama :
1. Sebelum acara pembelajaran, dilakukan per test yang dikoordinir oleh bu
mamik.
2. Pembelajaran pertama adalah dinamika kelompok. Masing-masing anggota
diminta memprkenalkan diri dan masing-masing menghafalkan teman-

Panduan Internal Penyusunan Tata Naskah Puskesmas Karangan Tahun 2019 Page 13
 temannya yang ikut serta dalam pelatihan. Kegiatan ini disertai dengan game
yang dipandu oleh tim pesan mesra puskesmas Karangan.
3. Materi berikutnya disampaikan oleh Dr. Yogi, tentang HIV AIDS. Tentang
Definisi, cara penularan, pencegahan, faktor resiko, pemeriksaan laborat yang
dianjurkan sampai dengan pengobatan (power point terlampir).
4. Berikutnya adalah diskusi yang diawali dengan senam relaksasi yang dipimpin
oleh bapak Sasmito Andri, AMK dan Ibu Mamik Gandaresmi Dalam diskusi ini
ada beberapa pertanyaaan dari peserta antara lain :
a. Apakah keringat bisa menularkan HIV AIDS?
b. dst…….

Jawaban narasumber adalah sebagai berikut :

a. ………..dst

5. Setelah ishoma dilanjutkan dengan pemberian materi tentang Napza oleh Dr.
Tita. Baik tentang definisi, dampak dan cara pencegahannya.
6. Selanjutnya dilakukan diskusi yang diawali dengan relaksasi bersama tim pesan
mesra. Dalam diskusi ini ada beberapa pertanyaan antara lain :
a. ………….
RTL : 1. Para kader terlatih akan melaksanakan tugas sesuai kesepakatan bersama yaitu
memberikan penyuluhan dan konseling serta menjadi motivator perilaku
hidup sehat di sekolah dan lingkungan masing-masing bersasarkan ilmu yang
sudah dimiliki.
2. Pelaksana program UKS bersama pelaksana KRR akan melakukan monitoring
dan evaluasi hasil tindak lanjut kesepakatan dan evaluasi hasil pelatihan.

Karangan, 5 September 2017

Notulis

Mamik Gandaresmi

Contoh Lembar monitoring pelaksanaan kegiatan

Panduan Internal Penyusunan Tata Naskah Puskesmas Karangan Tahun 2019 Page 14
 LEMBAR MONITORING DAN TINDAK LANJUT PELAKSANAAN KEGIATAN
PELATIHAN KONSELOR DAN PENYULUH TRIAD KRR

No Kegiatan Bukti dukung Waktu Tempat Sasaran Hasil Hambatan

Pelatihan KAK, daftar Sesuatu Sesuai 100% Kader Media
TRIAD hadir, jadwal dengan peserta memahami untuk
KRR notulen, surat yang KAK dari 30 tentang praktek
undangan, tertuang yaitu di siswa TRIAD kurang
dokumentasi dalam aula hadir KRR dan memadai
KAK puskesmas Kader
Karangan Jumantik

Contoh Lembar Monitoring Dan Evaluasi Tindak Lanjut Hasil Pertemuan

Bukti Pelaksanaan Kegiatan Monitoring Pelaksanaan Kegiatan
Dan Pelayanan Puskesmas serta Tindak Lanjutnya

NO Hasil Hasil Evaluasi Tindak Lanjut Tanggal Pelaksana Ket

Monitoring Pelaksanaan

1. Kesesuaian Petugas belum Sosialisasi Setiap awal Pemegang program,

tindakan paham dengan SPO di tiap bulan pelaksana pelayanan
pelayanan SPO pertemuan dan Kepala
terhadap bulanan Puskesmas
SPO masih
rendah
2. Dokumenta Dokumentas Sosialisasi tentang Setiap awal Pemegang program,
si tindakan i pencatatan pencatatan dan dan akhir pelaksana pelayanan
pencatatan dan pelaporan setiap bulan dan Kepala
dan pelaporan ruangan dan Puskesmas
pelaporan masih monitoring
masih belum
rendah lengkap
3. Sistem Tidak Penyediaan akses Oktober 2016 Pemegang program,
informasi tersedia oncalling, papan pelaksana pelayanan
tentang layanan informasi, dan Kepala
pelayanan akses/ resepsionis, alur Puskesmas
dan informasi pelayanan, kotak
kemudahan saran, dsb
akses masih
susah

Panduan Internal Penyusunan Tata Naskah Puskesmas Karangan Tahun 2019 Page 15
Panduan Internal Penyusunan Tata Naskah Puskesmas Karangan Tahun 2019 Page 16