BAB I

PENDAHULUAN
1.1. Latar belakang
Akreditasi RS merupakan upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit yang
dilakukan dengan membangun sistem dan budaya mutu. Melalui akreditasi RS
diharapkan ada perbaikan sistem di RS yang meliputi input, process dan product output
(meliputi output dan outcome). RS Unipdu Medika saat ini sedang berproses untuk
akreditasi dengan tujuan peningkatan pelayanan kepada pasien.
Dokumen akreditasi yang dinilai oleh surveyor dari KARS meliputi regulasi dan bukti
telusur. Di dalam Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi RS ini yang akan dibahas
hanyalah acuan untuk penyusunan regulasi. Berdasarkan hal tersebut diatas, untuk
membantu RS dalam menyusun dokumen akreditasi, yang juga dalam upaya membangun
sistem manajemen RS, maka tim sekretaris Akreditasi Rumah Sakit Unipdu Medika
memandang perlu untuk membuat Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi RS ini.

1.2. Tujuan
A. Untuk dapat terjadinya persamaan persepsi dalam penyusunan dokumen yang terkait
dengan pelaksaan akreditasi rumah sakit.
B. Tersedianya panduan bagi tim Pokja akreditasi dalam penyusunan dokumen yang
berbentuk regulasi RS

1
 BAB II
DEFINISI

Yang dimaksud dokumen akreditasi adalah semua dokumen yang harus disiapkan RS
dalam pelaksanaan akreditasi RS. Dalam hal ini dokumen dibedakan menjadi 2 (dua) jenis,
yaitu dokumen yang merupakan regulasi dan dokumen sebagai bukti pelaksanaan kegiatan.
Untuk dokumen yang merupakan regulasi, sangat dianjurkan untuk dibuat dalam bentuk
Panduan Tata Naskah Rumah Sakit.
Dokumen regulasi di RS, dapat dibedakan menjadi:
a. Kebijakan Pelayanan RS
b. Pedoman/Panduan Pelayanan RS
c. Standar Prosedur Operasional (SPO)
d. Rencana jangka panjang (Renstra, Rencana strategi bisnis, bisnis plan, dll)
e. Rencana kerja tahunan (RKA, RBA atau lainnya)

2
 BAB III
RUANG LINGKUP

Panduan ini membahas tentang Pengetian, isi dan format penulisan dokumen rumah sakit
yang berkaitan dengan proses akreditasi. Dokumen yang dimaksud adalah Surat Keputusan
Direktur, Pedoman, Panduan dan Prosedur

3
 BAB IV
TATA LAKSANA

Dalam pelaksanaan akreditasi rumah sakit sangatlah diperlukan berbagai dokumen

rumah sakit. Dokumen tersebut dapat dalam bentuk regulasi maupun sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan. Untuk dapat terjadinya persamaan persepsi dalam penyusunan
dokumen yang terkait dengan pelaksaan akreditasi rumah sakit, maka disusunlah Panduan
Penyusunan Dokumen Akreditasi ini.
Pada dasarnya, dokumen akreditasi terdiri dari 2 jenis, yaitu :
A. Regulasi yang terdiri dari Kebijakan/Surat Keputusan Direktur, pedoman, panduan
dan prosedur/SPO.
B. Bukti pelaksanaan kegiatan.

4.1. Kebijakan / Surat Keputusan Direktur (SK)

A. Definisi
Kebijakan / surat keputusan direktur adalah penetapan Direktur pada tataran strategis
atau bersifat garis besar yang mengikat.
B. Isi SK
Contoh Penulisan SK terlapir dalam Panduan ini
C. Format penulisan
1. Page Layout :
a. Kertas Legal
b. Costum size kertas legal ( width 21 cm dan height 33 cm )
c. Margin ( Top = 2, Bottom = 2, Left = 3, Right = 2 )
d. Jenis huruf Arial Narrow
e. Ukuran tulisan 12
f. Spasi 1.5
2. Menggunakan KOP RS Unipdu Medika
3. Isi dokumen, tulisan menggunakan kecil sesuai EYD (Sentence case).
4. Menyesuaikan contoh yang sudah terlampir di panduan ini

4.2. Dokumen Pedoman

A. Definisi
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah bagaimana sesuatu
harus dilakukan, dengan demikian merupakan hal pokok yang menjadi dasar untuk
menentukan atau melaksanakan kegiatan.

4
B. Isi Pedoman
Pedoman suatu unit kerja minimal berisi sebagai berikut :
1. Halaman judul
2. Surat keputusan (Dilampirkan SK pemberlakuan pedoman yang dikeluarkan
oleh direktur RS Unipdu Medika )
3. Daftar isi
4. BAB I Pendahuluan
5. BAB II Gambaran Umum RS
6. BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan RS BAB IV Struktur
Organisasi RS
7. BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja BAB VI Uraian Jabatan
8. BAB VII Tata Hubungan Kerja
9. BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil BAB IX Kegiatan
Orientasi
10. BAB X Pertemuan/rapat
11. BAB XI Pelaporan
a. Laporan Harian
b. Laporan Bulanan
c. Laporan Tahunan

Pedoman suatu pelayanan minimal berisi sebagai berikut :

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Pengaturan Jaga
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK

5
 BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

C. Format penulisan
1. Page Layout :
a. Kertas Legal
b. Costum size kertas legal ( width 21 cm dan height 33 cm )
c. Margin ( Top = 2, Bottom = 2, Left = 3, Right = 2 )
d. Jenis huruf Times New Roman
e. Ukuran tulisan 12
f. Spasi 1.5
2. Judul dokumen di tengah (center), tulisan menggunakan huruf besar (uppercase)
dan ditebal (bold).
3. Isi dokumen, tulisan menggunakan kecil sesuai EYD (Sentence case).
4. Menyesuaikan contoh yang sudah terlampir di panduan ini

4.3. Dokumen Panduan

A. Definisi
Panduan adalah merupakan petunjuk teknis dalam melakukan kegiatan.
B. Isi Panduan
Panduan suatu program minimal berisi sebagai berikut :
1. Halaman judul
2. Surat keputusan (Dilampirkan SK pemberlakuan panduan yang dikeluarkan
oleh direktur RS Unipdu Medika )
3. Daftar isi
4. Bab I pendahuluan (Latar belakang dan Tujuan)
5. Bab II definisi (pengertian tentang program yang dibuatkan panduan)
6. Bab III ruang lingkup (Mencantumkan unit mana saja yang terkait dalam
panduan)
7. Bab IV tata laksana (cara pelaksanaan program yang dibuatkan panduan di RS
Unipdu Medika)
8. Bab V dokumentasi (terkait proses pelaporan, dan data lapangan tentang
panduan tersebut)
9. Daftar pustaka (Dasar penulisan panduan)
10. Lampiran (bila diperlukan dari dokumen eksternal / Contoh)
C. Format penulisan

6
 1. Page Layout :
a. Kertas Legal
b. Costum size kertas legal ( width 21 cm dan height 33 cm )
c. Margin ( Top = 2, Bottom = 2, Left = 3, Right = 2 )
d. Jenis huruf Times New Roman
e. Ukuran tulisan 12
f. Spasi 1.5
2. Judul dokumen di tengah (center), tulisan menggunakan huruf besar (uppercase)
dan ditebal (bold).
3. Isi dokumen, tulisan menggunakan kecil sesuai EYD (Sentence case).
4. Menyesuaikan contoh yang sudah terlampir di panduan ini

4.4. Dokumen Prosedur / Standard Pelayanan Operasional (SPO)

A. Definisi
SPO adalah Suatu perangkat instruksi/ langkah-langkah yang dibakukan untuk
menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.

B. Isi SPO
SPO minimal berisi sebagai berikut :
1. Pengertian: berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin
sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian.
2. Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik. Kata kunci : ” Sebagai
acuan penerapan langkah-langkah untuk ...................................”
3. Kebijakan: berisi kebijakan Direktur/Pimpinan RS yang menjadi dasar
dibuatnya SPO tsb. Dicantumkan kebijakan yang mendasari SPO tersebut,
kemudian diikuti dengan peraturan/keputusan dari kebijakan terkait.
4. Prosedur: bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-
langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
5. Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses
kerja tersebut

C. Format penulisan
1. Page Layout :
a. Kertas Legal
b. Costum size kertas legal ( width 21 cm dan height 33 cm )
c. Margin ( Top = 2, Bottom = 2, Left = 3, Right = 2 )
d. Jenis huruf Times New Roman
e. Ukuran tulisan 12

7
 f. Spasi 1.5
2. Isi dokumen, tulisan menggunakan kecil sesuai EYD (Sentence case).
3. Kotak Heading: masing-masing kotak (Rumah Sakit, Judul SPO, No. dokumen,
No. Revisi, Halaman, Prosedur Tetap, Tanggal terbit, Ditetapkan Direktur) diisi
sebagai berikut :
a. Heading dan kotaknya dicetak pada setiap halaman. Pada halaman pertama
kotak heading harus lengkap, untuk halaman-halaman berikutnya kotak
heading dapat hanya memuat : Kotak Nama RS, Judul SPO, No.
Dokumen, No. Revisi dan Halaman.
b. Kotak RS diberi nama RS Unipdu Medika dan logo RS Unipdu Medika
c. Judul SPO : diberi judul/nama SPO sesuai proses kerjanya.
d. No. Dokumen :
Format Penomeran SPO adalah sebagai berikut.
(Nomor)/(Unit Kerja)/(Bulan Terbit dalam romawi)/(Tahun Terbit) contoh
UGD menerbitkan SPO Pemasangan infuse bulan Januari tahun 2017
maka penulisannya adalah 2/UGD/I/2017
Bila yang menerbitkan adalah tim pokja akreditasi maka Unit kerja diganti
menjadi RSUM contoh : 2/RSUM/I/2017
e. No. Revisi : diisi dengan status revisi, dianjurkan menggunakan huruf.
Contoh : dokumen baru diberi angka 00, dokumen revisi pertama diberi
angka 002 dan seterusnya.
f. Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman
untuk SPO tersebut. Misalnya : halaman pertama: 1/5, halaman kedua: 2/5,
halaman terakhir : 5/5.
g. SPO diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang digunakan RS,
misalnya : SPO, prosedur, prosedur tetap, petunjuk pelaksanaan, prosedur
kerja dan sebagainya.
h. Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SPO tersebut.
i. Ditetapkan Direktur : diberi tanda tangan Direktur dan nama jelasnya.
4. Menyesuaikan contoh yang sudah terlampir di panduan ini

8
 BAB V

DOKUMENTASI

Semua berkas dokumen asli yang tercetak di kumpulkan di bagian sekretaris

akreditasi, untuk berkas copy-annya bisa di sebarkan ke berbagai unit yang terkait dengan
dokumen tersebut

9
 DAFTAR PUSTAKA

PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI, Penyusun : Komisi Akreditasi

Rumah Sakit tahun 2012

10