DAFTAR ISI

BAB I. PENDAHULUAN..........................................................................................................2
BAB II. PEDOMAN TATA NASKAH......................................................................................3
A. KETENTUAN UMUM................................................................................................3
B. PENYELENGGARAAN TATA NASKAH................................................................4
C. PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI........................................7
BAB III. PENGENDALIAN DOKUMEN...............................................................................17
A. CARA PENYUSUNAN DOKUMEN.......................................................................17
B. CARA PENGESAHAN DOKUMEN........................................................................17
C. SOSIALISASI DOKUMEN......................................................................................17
D. PENCATATAN DOKUMEN, DISTRIBUSI DAN PENARIKAN DOKUMEN.....17
E. CARA PENYIMPANAN DOKUMEN.....................................................................18
F. PENATAAN DOKUMEN.............................................................................................18
G. REVISI ATAU PERUBAHAN DOKUMEN............................................................18
H. CARA PEMUSNAHAN DOKUMEN.......................................................................19
LAMPIRAN..............................................................................................................................20
 BAB I. PENDAHULUAN

Dalam upaya peningkatan mutu dan kinerja pelayanan yang dilakukan dengan
membangun sistem manajemen mutu. Untuk membangun dan membakukan sistem
manajemen mutu, sistem pelayanan, perlu disusun pengaturan-pengaturan (regulasi) internal
yang menjadi dasar dalam pelayanan di klinik. Penulisan regulasi ini diatur dalam bentuk
Pedoman Tata Naskah yang berisi dua jenis naskah, yaitu naskah yang berupa produk hukum
(regulasi) dan naskah yang bukan berupa produk hukum (naskah dinas).
Untuk mempersiapkan dokumen-dokumen tersebut perlu disusun Pedoman
Pengendalian Dokumen yang akan berisi tentang pedoman penulisan tata naskah dan
pengelolaan dokumen yang ada di Klinik. Tujuan disusunnya pedoman ini adalah tersedianya
pedoman bagi Penanggung Jawab klinik, penanggung jawab unit, Tim Mutu dan pelaksana
kegiatan dalam menyusun dokumen
 BAB II. PEDOMAN TATA NASKAH

A. KETENTUAN UMUM
Pedoman tata naskah ini diperuntukkan bagi penyusunan dokumen yang berupa
produk hukum (regulasi) dan dokumen yang bukan produk hukum (naskah dinas). Berikut
adalah definisi operasional dari istilah-istilah dalam pengendalian dokumen ini:
1. Klinik adalah Klinik Pratama Sido Waras.
2. Tata naskah adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi pengaturan jenis, format,
penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi, dan penyimpanan naskah dinas serta
media yang digunakan dalam komunikasi kedinasan.
3. Regulasi internal adalah seluruh dokumen yang yang menjadi dasar dalam pelayanan di
Klinik, yaitu:
a. Regulasi Penyelenggaraan Manajemen Klinik:
1) Kebijakan Penanggung Jawab Klinik
2) Pedoman Mutu/ Manual Mutu,
3) Pedoman-pedoman Manajemen Pelayanan
4) Standar Operasional Prosedur (SOP)
5) Rencana Strategi Bisnis
6) Rencana Anggaran Biaya
7) Kerangka Acuan Kegiatan

b. Regulasi Pelayanan Klinis

1) Kebijakan Penanggung Jawab Klinik tentang Pelayanan Klinis,
2) Standar Operasional Prosedur (SOP) klinis,
3) Kerangka Acuan Kegiatan Pelayanan klinis,
4) Regulasi Pelayanan Klinis di Klinik,
5) Pedoman Pelayanan Klinis,

4. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan redaksional serta
penggunaan lambang/logo dan cap dinas.
5. Kop naskah dinas adalah kop surat yang menunjukkan jabatan atas nama klinik yang
ditempatkan di bagian atas kertas.
6. Kebijakan Penanggung Jawab Klinik adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan
produk hukum yang bersifat penetapan, individual, konkrit dan final.
7. Surat adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban
atau saran.
8. Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari pejabat sebagai
tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan kebenaran suatu hal.
9. Pedoman mutu atau manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang
konsisten ke dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu.
10. Pedoman/panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-langkah
yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan
kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan.
11. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah suatu perangkat instruksi/langkah-langkah
yang dibakukan untuk menyelesaikan proses pekerjaan rutin tertentu.
12. Rencana Strategi Bisinis (RSB) adalah rencana kerja lima tahun yang disusun sesuai
target kinerja sesuai visi misi, dan fungsi Klinik.
13. Rencana Anggaran Biaya (RAB), adalah proses penyusunan rencana kegiatan Klinik
pada tahun yang akan datang, dilakukan secara sistematis untuk mengatasi masalah atau
sebagian masalah kesehatan masyarakat di wilayah kerjanya.
14. Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) adalah kerangka yang disusun sebagai acuan dalam
melaksanakan program atau kegiatan di Klinik.
15. Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses rapat.
16. Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi keterangan atas
kehadiran seseorang.
17. Daftar tilik adalah adalah instrument yang dipergunakan untuk membantu menilai
kepatuhan terhadap SOP.

B. PENYELENGGARAAN TATA NASKAH

Tata naskah ini berlaku untuk semua dokumen yang ada di Klinik Pratama Sido Waras,
harus dipahami dan dilaksanakan oleh semua karyawan. Penyelenggaraan tata naskah dinas
meliputi hal-hal berikut:
1. Pengelolaan surat masuk
a. Petugas mencatat surat masuk dalam daftar kendali, lembar disposisi dan sifat surat
untuk disampaikan kepada Bagian Administrasi dan Penanggung Jawab Klinik.
b. Bagian Administrasi memberikan paraf pada lembar disposisi.
c. Surat disampaikan kepada Penanggung Jawab Klinik untuk dilakukan disposisi.
d. Bagian Administrasi menindak lanjuti disposisi surat dari Penanggung Jawab Klinik
dan menyampaikan kepada yang bersangkutan.
e. Jika surat memakai surat tugas, bagian administrasi membuatkan sesuai permintaan.

2. Pengelolaan surat keluar

a. Konsep surat keluar ditandatangani oleh Penanggung Jawab Klinik atau Bagian
Administrasi diparaf sesuai tugas dan kewenangannya.
b. Surat keluar yang telah ditandatangani pejabat berwenang dicatat dalam daftar
pengendali, diberi nomor dan stempel.
c. Distribusi surat keluar dicatat dalam buku ekspedisi yang harus ditandatangani oleh
penerima surat.
d. Arsip surat keluar disimpan oleh bagian administrasi.

3. Penggunaan kertas
 a. Kertas yang digunakan adalah HVS 70 gram.
b. Ukuran kertas untuk kebijakan, surat menyurat, dan dokumen-dokumen adalah A4.

4. Pengetikan dokumen
a. Menggunakan huruf Times New Roman, judul ukuran 13, isi naskah ukuran 12.
b. Spasi judul 1, spasi naskah 1,15.

5. Penomoran
a. Penomoran harus seragam sesuai dengan hirarki yang ditentukan.
b. Romawi besar: I, II,III…..
c. Kapital besar: A, B, C…….
d. Angka: 1. 2. 3.,……..
e. Huruf kecil: a. b. c………..
f. Angka kurung: 1) 2) 3)……….
g. Huruf kecil kurung: a) b) c)……….
h. Simbol bulat.

6. Pengkodean
Setiap dokumen diberikan kode sesuai kelompok pelayanan:
a. Administrasi Manajemen, dengan kode A;
b. Pelayanan Klinis / program, dengan kode B;
c. Standar Operasional Prosedur, disingkat SOP;
d. Daftar tilik disingkat Dt;
e. Kerangka Acuan Kegiatan disingkat KAK;
f. Surat Keputusan disingkat SK;
g. Kebijakan disingkat Kb;
h. Dokumen Eksternal disingkat Dek;
i. Manual Mutu disingkat MM;
j. Pedoman Mutu disingkat PM;
k. Audit Internal disingkat AI.
l. Urutan penomoran dokumen akreditasi meliputi: nomor urut penerbitan dokumen
berdasarkan jenis/singkatan untuk jenis dokumen/kode dokumen berdasarkan
kelompok pokja/bulan penerbitan dokumen /tahun penerbitan dokumen.

7. Tampilan
a. Tampilan diseragamkan dalam semua dokumen akreditasi.
b. SOP : Batas atas: 2 cm; batas kiri:2 cm; batas bawah: 2 cm, dan batas kanan: 2 cm.
c. KAK, SK/Kebijakan : Batas atas : 3 cm; batas bawah : 3 cm; batas kanan : 2 cm;
batas kiri : 3 cm.

8. Paraf, penandatanganan, dan penggunaan tinta untuk naskah dinas.

 a. Setiap naskah dinas sebelum ditandatangani terlebih dahulu di paraf oleh koordinator
program atau pelaksana sesuai hirarki pelimpahan wewenang disebelah kanan
selanjutnya tanda tangan Penanggung Jawab Klinik.
b. Bila Penanggung Jawab Klinik tidak di tempat, surat undangan, surat tugas, surat
keterangan dapat dimintakan tanda tangan pejabat struktural sesuai hirarki
pelimpahan wewenang.
c. Paraf merupakan tanda tangan singkat sebagai bentuk pertanggungjawaban atas
muatan materi, substansi, redaksi dan pengetikan naskah dinas.
d. Penanggung Jawab Klinik menandatangani surat dinas dan dokumen regulasi.
e. Tinta yang digunakan untuk penulisan naskah dinas dan dokumen regulasi adalah
hitam.
f. Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf berwarna biru tua untuk
struktural dan tinta hitam untuk yang non struktural.

9. Stempel
a. Stempel untuk naskah dinas dibubuhkan pada bagian kiri tanda tangan pejabat yang
menandatangani.
b. Stempel pengendalian dokumen disesuaikan dengan jenis dokumen, yaitu :
1) Untuk MASTER DOKUMEN, di cap di halaman 1.
2) Untuk DOKUMEN TERKENDALI, di cap di halaman 1
3) Untuk DOKUMEN KADALUWARSA, di cap di halaman 1

10. Kop naskah dinas

a. Kop naskah dinas memuat: sebelah kiri logo Klinik Pratama Sido Waras; sebelah
kanan bertuliskan Klinik Pratama Sido Waras (kapital, ukuran 14, bold)
b. Patukan RT 02 RW 20 Ambarketawang, Gamping, Sleman, Yogyakarta, 55294
Telp: (0274) 797494. Email: sidowarasklinik@gmail.com
b. Kop dokumen regulasi sesuai dengan format dalam pedoman tata naskah Klinik
Pratama Sido Waras.
c. Kop SOP hanya berada di halaman 1.

11. Penomoran halaman

Penomoran halaman menggunakan ketentuan sebagai berikut:
a. Surat dinas: tidak memakai nomor halaman.
b. Surat Keputusan: tidak memakai nomor.
c. SOP memakai nomor halaman di bagian kanan bawah.
d. Dokumen lain memakai nomor di bagian kanan bawah.

C. PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

1. Penyusunan Kebijakan
a. Judul: huruf kapital
b. Nomor: sesuai sistem penomoran yang berlaku
c. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin serta
ditulis huruf kapital,
d. Konsideran:
1) Menimbang: memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menajadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf awal kata
menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri tanda baca titik dua (:), dan
diletakkan di bagian kiri. Konsideran menimbang diawali dengan
penomoran huruf kecil dan dimulai dengan kata bahwa, “b” huruf kecil, dan
diakhiri dengan tanda baca (;).
2) Mengingat: memuat dasar kewenangan dan peraturan perundang-undangan
yang memerintahkan pembuatan keputusan. Kata mengingat diletakkan di
bagian kiri sejajar dengan kata menimbang. Tata urutan perundangan sesuai
hirarki diberi nomor angka 1, 2 dan seterusnya dan diakhiri dengan tanda
baca (;).
e. Diktum:
1) diktum “Memutuskan” ditulis simetris di tengah, dengan huruf kapital;
2) diktum“Menetapkan” dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar dengan
kata “Menimbang” dan “mengingat”, huruf awal kata menetapkan ditulis
dengan hurf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua (:);
3) nama keputusan sesuai dengan judul keputusan, ditulis dengan huruf kapital
diakhiri tanda baca titik (.).
f. Batang tubuh
1) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam
dictum-diktum, misalnya:
kesatu :
kedua :
dst
2) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan keputusan, dan peraturan lainnya.
3) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran dan pada halaman terakhir
ditandatangani pejabat yang menetapkan.
g. Kaki: memuat penandat anganan keputusan, terdiri atas:
1) tempat dan tanggal penetapan
2) nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,)
3) tanda tangan pejabat
4) nama lengkap pejabat yang menandatangani.
h. Penandatanganan: oleh Penanggung Jawab Klinik ditulis nama dengan huruf
kapital tanpa gelar
i. Lampiran:
1) halaman pertama dicantumkan nomor dan judul surat keputusan
 2) halaman terakhir ditandatangani oleh Penanggung Jawab Klinik.
j. Kebijakan yang telah ditetapkan Penanggung Jawab Klinik tetap berlaku
meskipun terjadi penggatian pimpian klinik hingga adanya kebutuhan revisi atau
pembatalan.
k. Untuk kebijakan berupa peraturan, pada batang tubuh tidak ditulis sebagai
diktum tetapi dalam bentuk bab-bab dan pasal-pasal.

2. Penyusunan Manual Mutu

Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yag konsisten ke dalam
maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan,
dan dipelihara oleh organisasi. Manual mutu tersebut meliputi:

Kata Pengantar
I. Pendahuluan,
A. Latar belakang
1. Profil organisasi
2. Kebijakan mutu
3. Proses pelayanan
B. Ruang lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hokum dan acuan
E. Istilah dan Definisi

II. Sitem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan

A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman

III. TanggungJawab Manajemen

A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan system manajemen mutu dan pencapaian sasaran kinerja/mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Istilah dan wakil manajemen mutu/penanggung jawab manajemen mutu
G. Komunikasi internal

IV. Tinjauan Manajemen

A. Umum
B. Masukan tinjauan manajemen
C. Luaran tinjauan
V. Manajemen Sumber Daya
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja

VI. Penyelenggaraan Pelayanan

A. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan)
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (specimen, rekam medis,
dsb)
f. Manajemen resiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien
a. Penilaian indicator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen resiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisi data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindkaan preventif

VII. Penutup
 Lampiran

3. Rencana Strategi Bisnis

Rencana Lima Tahunan disusun sesuai dengan visi, misi dan tujuan klinik sebagai
upaya meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal.

Kata Pengantar
BAB I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Klinik
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
BAB II. Kendala dan Masalah
A. Identifikasi keadaan dan masalah
B. Penyusunan Rencana
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan
D. Penyusnan Pelengkap Dokumen
BAB III. Indikator dan standar kinerja untuk tiap upaya dan jenis pelayanan klinik
BAB IV. Analisis Kinerja
BAB V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan Kegiatan
B. Rencana Anggaran
BAB VI. Pemantauan dan Penilaian
BAB VII. Penutup
Lampiran: matriks rencana kinerja lima tahunan klinik

4. Rencana Anggaran Biaya

Perencanaan tahunan dibuat setiap tahun dengan mempertimbangkan kebijakan yang
berlaku, hasil analisis kegiatan tahun sebelumnya, serta usulan dari masyarakat dan
lintas sektor. Tahap-tahap penyusunan PTK adalah sebagai berikut:
a. Penyusunan RUK (Rencana Usulan Kegiatan)
1) Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat
a) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan,
b) Menetapkan urutan prioritas masalah,
c) Merumuskan masalah,
d) Mencari akar penyebab masalah.
2) Penyusunan RUK
a) Kegiatan tahun yang akan dating,
b) Kebutuhan sumber daya,
c) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
b. Penyusunan RPK (Rencana Pelaksanaan Kegiatan)
1) Mempelajari alokasi kegiatan,
2) Membandingkan alokasi kegiatan yang disetujui dengan RUK,
 3) Menyusun rencana awal secara rinci,
4) Mengadakan lokakarya mini,
5) Membuat rencana pelaksanaan kegiatan.

5. Pedoman/Panduan
Pedoman/panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-
langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan,
sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya
mengatur satu kegiatan.

a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja

Kata Pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran umum Klinik
BAB III Visi, misi, falsafah, nilai dan tujuan klinik
BAB IV Struktur organisasi klinik
BAB VStruktur organisasi unit kerja
BAB VI Uraian jabatan
BAB VII Tata hubungan kerja
BAB VIII Pola ketenagaan dan kualifikasi personil
BAB IX Kegiatan orientasi
BAB X Pertemuan/rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Mingguan
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan

b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

Kata Pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pelayanan
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
 A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB VLOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

c. Format Panduan Pelayanan

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

6. Kerangka Acauan Kegiatan (KAK)

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh
klinik. Kerangka Acuan Kegiatan memuat hal-hal sebagai berikut:
A. Pendahuluan
B. Latar Belakang
C. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
D. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
E. Cara Melaksanakan Kegiatan
F. Sasaran
G. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
H. Monitoring Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
I. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

7. Standar Operasional Prosedur (SOP)

SOP adalah serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses
penyelenggaraan aktivitas. Format SOP adalah sebagai berikut:

a. Format Kop/Heading SOP Klinik Pratama Sido Waras

JUDUL SOP Dwi Wulandono, S.H.
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/2
KLINIK
 PRATAMA
SIDO WARAS

b. Komponen SOP sebagai berikut :

1. Pengertian ….
2. Tujuan Sebagai ….

3. Kebijakan SK Penanggung Jawab Klinik …

4. Referensi Pedoman ….
5. Prosedur/ 1) …
Langkah – 2) …
langkah 3) …
6. Diagram Alir -
(jika dibutuhkan)
7. Unit terkait …

Histori Perubahan
No. Dokumen yang diubah Perubahan Dokumen Mulai Berlaku
1.
2.
3.
4.

Penulisan SOP yang harus tetap di dalam table/kotak adalah: nama Klinik
dan logo, judu SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan tanda tangan
Penanggung Jawab Klinik, sedangkan untuk pengertian, tujuan, kebijakan,
prosedur/langkah-langkah, dan unit terkait boleh tidak diberi table/kotak.

c. Petunjuk pengisian SOP

1) Heading hanya dicetak halaman pertama.
2) Kotak FKTP diberi logo dan nama Klinik Pratama Sido Waras.
3) Kotak judul diberi judul atau nama SOP sesuai proses kerjanya.
4) No. Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang berlaku di
Klinik Pratama Sido Waras dan dibuat sistematis agar ada keseragaman.
Contoh penomoran SOP : 12/SOP/A/VI/2019
Keterangan :
12 : Nomor urut, sesuai nomor urut yang diterbitkan
SOP : Standar Operasional Prosedur
Kode Program : A : Admen
B : Pelayanan Klinis
VI : bulan penetapan pedoman
 2019 : tahun penetapan pedoman
5) No. Revisi : diisi dengan status revisi menggunakan huruf.
Contoh : dokumen baru diberi huruf kapital A, dokumen revisi pertama diberi
huruf kapital B dan seterusnya.
6) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
7) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman
untuk SOP tersebut (missal 1/5). Namun, di tiap halaman selanjutnya dibuat
footer misalnya pada halaman kedua: 2/5, halaman terakhir 5/5
8) Ditetapkan Penanggung Jawab Klinik: diberi tandatangan Penanggung Jawab
Klinik dan nama jelasnya.

d. Isi SOP :
Isi dari SOP minimal adalah sebagai berikut:
1) Pengertian : diisi definisi judul SOP, berisi penjelasan dan atau definisi
tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/menimbulkan multi persepsi.
2) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik.
3) Kebijakan : berisi kebijakan Penanggung Jawab Klinik yang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut. Dicantumkan kebijakan yang mendasari SOP
tersebut, contoh untuk SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan dituliskan:
Keputusan Penanggung Jawab Klinik No. 188/SK/A/2/2019 tentang
Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak.
4) Referensi: berisikan dokumen ekternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang- undangan, ataupun bentuk lain
sebagai bahan pustaka.
5) Langkah-langkah prosedur : bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja
tertentu.
6) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.
7) Diagram alir/bagan alir : Di dalam penyusunan prosedur maupun instruksi
kerja sebaiknya dalam langkah-langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram
alir/bagan alir untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya.
Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu
diagram akir makor dan diagram alir mikro.
a) Diagram alir makro, meunjukkan kegiatan-kegiata secara garis besar
dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu symbol,
yaitu symbol balok :
 b) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiata-kegiatan dari tiap
tahapan diagram makro, benuk symbol sebagai berikut:
o Awal kegiatan :

o Akhir kegiatan :

o Simbol keputusan : ya
?

tidak

o Penghubung:

o Dokumen :

o Arsip :

e. Syarat penyusunan SOP

1) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan
pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang
ditunjuk oleh Penanggung Jawab Klinik hanya untuk menanggapi dan
mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut sangatlah penting, karena komitmen
terhadap pelaksanaan SOP hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan
personel/unit kerja dalam penyusunan SOP.
2) SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau unit
kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Tim
Mutu diminta memberikan tanggapan.
3) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa,
dimana, kapan, dan mengapa.
4) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat dan objek
harus jelas.
5) SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi pelaksana dengan
bahasa yang dikenal pemakai.
6) SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP pelayanan
pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan
 kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus mengacu kepada standar
profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan dan
Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.

f. Evaluasi SOP
1) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun sekali
yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja.
2) Hasil evaluasi: SOP asih tetap bias dipergunakan atau SOP tersebut perlu
direvisi. Revisi SOP bias dilakukan sebagian atau seluruhnya.
3) Revisi perlu dilakukan bila:
• Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
• Adanya perkembangan ilmu dan teknologi pelayanan kesehatan
• Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru
• Adanya perubahan fasilitas
4) Revisi dicatat dalam rekaman historis perubahan pada tiap dokumen

8. Notulen
a. Semua kegiatan rapat dan pertemuan harus dibuat catatan notulen rapat.
b. Notulen dicatat dalam buku khusus yang memuat: hari/tanggal, acara, tempat,
waktu, jalan dan isi acara, dan tanda tangan notulis

9. Daftar Hadir
a. Digunakan untuk rapat, kunjungan tamu yang berbentuk pertemuan.
b. Format daftar hadir memuat: No, Nama, Jabatan, tanda tangan.

10. Daftar Tilik

a. Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk mendukung
standarisasi suatu proses pelayanan.
b. Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks
c. Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan dan
monitor SOP
d. Langkah-langkah menyusun daftar tilik:
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan identifikasi prosedur
yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah pelaksanaan dan
moitoringnya.
1) Gambarkan flow chart dari prosedur tersebut
2) Buat daftar kerja yang harus dilakukan
3) Susun urutan kerja yang harus dilakukan
4) Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu
5) Lakukan uji coba
6) Lakukan perbaikan daftar tilik
7) Standarisasi daftar tilik
e. Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan SOP dalam langkah-langkah kegiatan,
dengan rumus sebagai berikut

Σ ya
Compliance Rate (CR)¿ x 100 %
Σ ya+tidak
 BAB III. PENGENDALIAN DOKUMEN

Pengendalian dokumen adalah sistem yang memuat cara penyusunan, cara

pengesahan, cara pengkodean, cara distribusi, cara penyimpanan, cara peninjauan dan revisi,
dan cara pemusnahan semua level dokumen yang ada di Klinik Pratama Sido Waras. Cara
pengendalian dokumen diatur dengan prosedur dan harus dipahami dan dilaksanakan oleh
semua karyawan Klinik.

A. CARA PENYUSUNAN DOKUMEN

1. Cara penyusunan dokumen disesuaikan dengan tingkat kewenangan dan pelaksanaan
tugas:
a. Kebijakan disusun oleh pejabat struktural.
b. Pedoman/manual disusun oleh penanggung jawab kegiatan , ketua tim atau
karyawan yang ditunjuk dengan mengacu pada kebijakan yang sudah ada.
c. Standar Operasional Prosedur (SOP) disusun oleh pelaksana masing-masing.
d. Rekaman sebagai bukti telusur dibuat sesuai kebutuhan oleh pelaksana kegiatan
dengan mengacu pada level dokumen di atasnya.
e. Dokumen disusun sesuai dengan format yang telah dibakukan.
f. Dokumen disusun dalam bentuk soft copy dan hard copy.
g. Dokumen yang berbentuk pedoman/KAK/SOP harus disosialisasikan kepada
karyawan/unit terkait.
h. Dokumen disusun berdasarkan Pedoman Tata Naskah Klinik Pratama Sido
Waras.

B. CARA PENGESAHAN DOKUMEN

Semua dokumen yang ada di Klinik disahkan sebelum diberlakukan. Dokumen
disahkan oleh Penanggung Jawab Klinik.

C. SOSIALISASI DOKUMEN
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu dilakukan sosialisasi
dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila rumit maka untuk melaksanakan SOP tersebut
perlu dilakukan pelatihan.

D. PENCATATAN DOKUMEN, DISTRIBUSI DAN PENARIKAN DOKUMEN

Penanggung Jawab klinik menunjuk salah satu anggota Tim Mutu sebagai petugas
pengendali dokumen. Petugas tersebut bertanggung jawab atas:
a. Penomoroan dokumen
b. Pencatatan dalam Daftar Dokumen Eksternal atau Internal
c. Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan
d. Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel terkendali
1) Tata cara pendistribusian dokumen
 a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumen kepada unit
pelaksana yang memerlukan dokumen tersebut agar dapat digunakan sebagai
panduan dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh tim
mutu.
b) Distribusi harus memakai formulir tanda terima.
c) Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga untuk
seluruh unit kerja lainnya.
e. Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen pengganti serta mengisi
format usulan penambahan/penarikan dokumen
f. Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan membubuhkan
stempel “kedaluwarsa” dan kemudian menyimpan dokumen tersebut selama 2 tahun.
g. Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan

E. CARA PENYIMPANAN DOKUMEN

Agar dapat dimanfaatkan dengan baik dan terkendali, dokumen yang ada harus disimpan
dengan baik. Cara penyimpanan dokumen adalah sebagai berikut:
a. Dokumen asli (master dokumen yag sudah dinomori dan sudah ditandatangi)
disimpan di secretariat.
b. Rekaman sebagai bukti telusur disimpan di setiap unit sesuai tugas dan fungsi
masing-masing.
c. Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unti, dimana dokumen tersebut
dipergunakan. Bila tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan maka unit kerja wajib
mengembalikan dokumen yang sudah tidak berlaku tersebut ke sekretariat Tim Mutu
atau bagian administrasi sehingga di unit kerja hanya ada dokumen yang masih
berlaku saja.
d. Dokumen dalam bentuk soft copy disimpan oleh Tim Mutu.
e. Dokumen harus diletakkan di tempat yang mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah
dibaca oleh pelaksana.
f. Penggandaan dokumen harus mendapatkan ijin dari Penanggung Jawab Klinik.
g. Penyimpanan dokumen kadaluwarsa/ pasca revisi dipisahkan dengan dokumen yang
masih berlaku oleh pemegang masing-masing sesuai kewenangannya.

F. PENATAAN DOKUMEN
Untuk memudahkan di dalam pencarian dokumen klinik dikelompokkan masing-
masing kelompok pelayanan dan diberikan daftar secara berurutan.

G. REVISI ATAU PERUBAHAN DOKUMEN

a. Dilakukan setelah proses pengkajian serta harus mendapat pengasuhan sesuai pejabat
yang berwenang
b. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan
c. Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada Histori Perubahan Dokumen
 d. Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover merupakan tanggal terbit dokumen terkini
(untuk dokumen selain kebijakan dan SOP)

H. CARA PEMUSNAHAN DOKUMEN

Dokumen yang sudah tidak berlaku dalam batas waktu tertentu dapat dimusnahkan.Cara
pemusnahan dokumen adalah sebagai berikut:
a. Dokumen yang sudah kedaluwarsa dilakukan penarikan dari tiap unit oleh Tim
Mutu.
b. Penarikan dokumen kedaluwarsa dengan membuat berita acara penarikan dokumen.
c. Dokumen kedaluwarsa disimpan di tempat khusus.
d. Pemusnahan dokumen kadaluwarsa administrasi dan rekam medis setelah lima tahun
inaktif.
e. Pemusnahan dokumen kedaluwarsa berupa persetujuan tindakan medik setelah
sepuluh tahun.
f. Pemusnahan dokumen kedaluwarsa keuangan setelah dua puluh tahun.
g. Pemusnahan dokumen kedaluwarsa resep setelah tiga tahun.
 LAMPIRAN

Lampiran 1. Contoh Kop Dinas

KLINIK PRATAMA SIDO WARAS

Patukan RT 02 RW 20 Ambarketawang, Gamping, Sleman, Yogyakarta, 55294
Telp: (0274) 797494. Email: sidowarasklinik@gmail.com
 Lampiran 2. Contoh SOP

JUDUL SOP
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/2
KLINIK
PRATAMA
SIDO WARAS Dwi Wulandono, S.H.
8. Pengertian ….
9. Tujuan Sebagai ….

10. Kebijakan SK Penanggung Jawab Klinik …

11. Referensi Pedoman ….

12. Prosedur/ 1) …
Langkah – 2) …
langkah 3) …
13. Diagram Alir -
(jika dibutuhkan)
14. Unit terkait …

Histori Perubahan
No. Dokumen yang diubah Perubahan Dokumen Mulai Berlaku
1.
2.
3.
4.
Lampiran 3. Contoh Surat Keputusan

KLINIK PRATAMA SIDO WARAS

Patukan RT 02 RW 20 Ambarketawang, Gamping, Sleman, Yogyakarta, 55294
Telp: (0274) 797494. Email: sidowarasklinik@gmail.com

KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK PRATAMA SIDO WARAS

NOMOR : 00/SK/A/III/2019

TENTANG
PENETAPAN PENANGGUNGJAWAB PROGRAM DI KLINIK PRATAMA SIDO
WARAS,

PENANGGUNG JAWAB KLINIK PRATAMA SIDO WARAS,

Menimbang : a. bahwa …;
b. bahwa …;

Mengingat : 1. Undang-Undang No ….;

2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor …;

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK PRATAMA SIDO
WARAS TENTANG … .
Kesatu : …
Kedua : …
Ketiga : …
Ditetapkan di : Sleman
pada tanggal :
Penanggung Jawab Klinik Pratama
Sido Waras,

Dwi Wulandono
Lampiran 4. Contoh Format Pendoman

PEDOMAN PELAYANAN …
KLINIK PRATAMA SIDO WARAS
Nomor: … /PD/A/VII/20…

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum

BAB II STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan

BAB III Standar Fasilitas

A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas

BAB IV TATA LAKSANA UPAYA

BAB V PENYEDIAAN LOGISTIK

BAB VI KESELAMATAN SASARAN

BAB VII KESELAMATAN KERJA

BAB VIII PENGENDALIAN MUTU

BAB IX PENUTUP
Lampiran 5. Format Naskah KAK

KERANGKA ACUAN KERJA

………….. (JUDUL)
KLINIK PRATAMA SIDO WARAS
Nomor: … /KAK/A/VII/2019

A. Pendahuluan
… ….

B. Latar Belakang
… ….

C. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus

1. Tujuan Umum
2. Tujuan Khusus

D. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

Kegiatan Pokok:
Rincian Kegiatan:

E. Cara Melaksanakan Kegiatan

…….

F. Sasaran

G. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

H. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan

I. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

Lampiran 7. Notulen Rapat

KLINIK PRATAMA SIDO WARAS

Patukan RT 02 RW 20 Ambarketawang, Gamping, Sleman, Yogyakarta, 55294
Telp: (0274) 797494. Email: sidowarasklinik@gmail.com

NOTULEN

Rapat :
Hari, tanggal:
Pukul :
Tempat :
Acara : 1. Pembukaan
2.dan seterusnya
3. Penutup
Pimpinan Rapat :
Ketua :…………………………………………………..
Notulis :………………………………………………….

Peserta rapat : 1. ……………………………………………….

2. dan seterusnya
Pembahasan :………………………………………………………
Keputusan rapat :………………………………………………………..

PIMPINAN RAPAT/NOTULIS
NAMA JABATAN,

NAMA
Lampiran 8. Format Daftar Hadir

KLINIK PRATAMA SIDO WARAS

Patukan RT 02 RW 20 Ambarketawang, Gamping, Sleman, Yogyakarta, 55294
Telp: (0274) 797494. Email: sidowarasklinik@gmail.com

JUDUL KEGIATAN
HARI, TANGGAL

No Nama Jabatan Tanda Tangan

.

Mengetahhui,
Penanggung Jawab Klinik Pratama
Sido Waras,

Dwi Wulandono, S.H.

 Lampiran 9. Daftar Tilik

JUDUL SOP
No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal Terbit :
Halaman :
KLINIK
PRATAMA
SIDO WARAS

Unit :…
Nama Petugas :…
Tanggal Pelaksanaan : …

Tida Tidak
No Kegiatan Ya
k Berlaku

JUMLAH

Compliance rate (CR)……………………%.