PEDOMAN

TATA NASKAH DAN PENGENDALIAN DOKUMEN

UPT PUSKESMAS SENTOLO I

Sentolo Kidul, Sentolo, Sentolo,Kulon Progo 55664, Telp 6472102
Email: puskesmassentolo1@gmail.com

1
 BAB I
BPENDAHULUAN

Akreditasi Puskesmas merupakan upaya peningkatan mutu dan kinerja pelayanan yang
dilakukan dengan membangun sistem manajemen mutu.Untuk membangun dan membakukan
sistem manajemen mutu, sistem pelayanan, perlu disusun pengaturan-pengaturan (regulasi)
internal yang menjadi dasar dalam pelaksanaan upaya kesehatan di Puskesmas, baik upaya
kesehatan masyarakat maupun upaya kesehatan perseorangan.Regulasi ini diatur dalam
bentuk Panduan Tata Naskah yang berisi dua jenis naskah, yaitu naskah yang berupa produk
hukum (regulasi) dan naskah yang bukan berupa produk hukum (naskah dinas).
Untuk mempersiapkan dokumen-dokumen tersebut perlu disusun Pedoman Tata
Naskah. Tujuan disusunnya pedoman ini adalah:
a. tersedianya pedoman bagi Kepala Puskesmas, penanggung jawab dan pelaksana
Upaya, Tim Mutu dalam menyusun dokumen akreditasi,
b. tersedianya pedoman bagi pendamping dalam mendampingi akreditasi,
c. tersedianya pedoman bagi surveyor dalam melakukan penilaian akreditasi.
d. Tersedianya pedoman bagi pengendali dokumen dalam mengatur dokumen
 

2
 BAB II
PEDOMAN TATA NASKAH

A. KETENTUAN UMUM

Pedoman tata naskah ini diperuntukkan bagi penyusunan dokumen yang berupa
produk hukum (regulasi) dan dokumen yang bukan produk hukum (naskah dinas).
Berikut adalah definisi operasional dari istilah-istilah dalam pengendalian dokumen ini:
1. Puskesmas adalah UPT Puskesmas Sentolo I.
2. Tata naskah adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi pengaturan jenis,
format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi, dan penyimpanan naskah
dinas serta media yang digunakan dalam komunikasi kedinasan.
3. Regulasi internal adalah seluruh dokumen terkait persyaratan akreditasi Puskesmas,
yaitu :
a. Regulasi Penyelenggaraan Manajemen Puskesmas :
1) Kebijakan Kepala Puskesmas
2) Pedoman Mutu/ Manual Mutu,
3) Pedoman-pedoman Manajemen, Upaya Pelayanan
4) Standar Operasional Prosedur (SOP)
5) Rencana Lima Tahunan Puskesmas (Rencana Strategi Bisnis)
6) Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP), tahunan yang memuat Rencana
Usulan Kegiatan (RUK), Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
7) Kerangka Acuan Kegiatan
b. Regulasi Penyelenggaraan Upaya Puskesmas:
1) Kebijakan Kepala Puskesmas
2) Pedoman Upaya Puskesmas,
3) Standar Operasional Prosedur (SOP),
4) Rencana Tahunan Program,
5) Kerangka Acuan Kegiatan Upaya Puskesmas,
6) Regulasi Penyelenggaraan Upaya di Puskesmas,
7) Panduan Penyelenggaraan Upaya di Puskesmas
c. Regulasi Pelayanan Klinis
1) Kebijakan Kepala Puskesmas tentang Pelayanan Klinis,
2) Standar Operasional Prosedur (SOP) Klinis,
3) Kerangka Acuan Kegiatan Upaya Pelayanan Klinis,
4) Regulasi Pelayanan Klinis di Puskesmas,
5) Pedoman Pelayanan Klinis,
6) Kerangka Acuan Kegiatan Pelayanan Klinis

3
4. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan redaksional serta
penggunaan lambang/logo dan cap dinas.
5. Kop naskah dinas adalah kop surat yang menunjukkan jabatan atas nama UPT yang
ditempatkan di bagian atas kertas.
6. Kebijakan Kepala Puskesmas adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk
hukum yang bersifat penetapan, individual, konkrit dan final.
7. Surat adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban
atau saran.
8. Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari pejabat
sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan kebenaran suatu hal.
9. Pedoman mutu atau manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang
konsisten ke dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu.
10. Pedoman/panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-
langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan.
11. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah suatu perangkat instruksi/langkah-langkah
yang dibakukan untuk menyelesaikan proses pekerjaan rutin tertentu.
12. Rencana Lima Tahunan Puskesmas adalah rencana kerja lima tahun yang disusun
sesuai target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Kulon Progo
sesuai visi misi, tugas pokok dan fungsi Puskesmas. Karena Puskesmas sudah menjadi
Badan Layanan Umum Daerah (BLUD) maka rencana lima tahunan yang dipakai adalah
Rencana Strategi Bisnis (RSB).
13. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) adalah proses penyusunan rencana kegiatan
Puskesmas pada tahun yang akan datang, dilakukan secara sistematis untuk mengatasi
masalah atau sebagian masalah kesehatan masyarakat di wilayah kerjanya. PTP
memuat Rencana Usulan Kegiatan (RUK) tahun yang akan datang dan Rencana
Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tahun berjalan.
14. Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) adalah kerangka yang disusun sebagai acuan dalam
melaksanakan program atau kegiatan di Puskesmas.

B. PENYELENGGARAAN TATA NASKAH

Tata naskah ini berlaku untuk semua dokumen yang ada di Puskesmas Sentolo I, harus
dipahami dan dilaksanakan oleh semua karyawan. Penyelenggaraan tata naskah dinas
meliputi hal-hal berikut:
1. Pengelolaan surat masuk
a. Petugas arsip mencatat surat masuk dalam daftar kendali, lembar disposisi sesuai
kode klasifikasi dan sifat surat untuk disampaikan kepada Kepala Sub Bagian Tata
Usaha dan Kepala Puskesmas.
b. Kepala Sub Bagian Tata Usaha memberikan paraf pada lembar disposisi.
c. Surat disampaikan kepada Kepala Puskesmas untuk dilakukan disposisi.

4
 d. Petugas arsip menindaklanjuti disposisi surat dari Kepala Puskesmas dan
menyampaikan kepada yang bersangkutan.
e. Jika kepala puskemas tidak di tempat untuk jangka waktu lebih dari satu hari,
disposisi surat diambil alih oleh Kepala Sub Bagian Tata Usaha.
2. Pengelolaan surat keluar
a. Konsep surat keluar sebelum ditandatangani oleh Kepala Puskesmas atau Kepala
Sub Bagian Tata Usaha diparaf sesuai tugas dan kewenangannya.
b. Surat keluar yang telah ditandatangani pejabat berwenang dicatat dalam daftar
pengendali, diberi nomor dan stempel.
c. Distribusi surat keluar dicatat dalam buku ekspedisi yang harus ditandatangani oleh
penerima surat.
d. Arsip surat keluar disimpan oleh unit tata usaha.
3. Penggunaan kertas
a. Kertas yang digunakan adalah HVS 70 gram.
b. Ukuran kertas untuk kebijakan, surat menyurat, dokumen akreditasi dan bukti telusur
akreditasi adalah folio/F4.
4. Pengetikan dokumen
a. Menggunakan huruf Arial, judul ukuran 12, isi naskah ukuran 12
b. Spasi judul 1, spasi naskah 1
5. Penomoran
a. Penomoran harus seragam sesuai dengan hirarki yang ditentukan.
b. Romawi besar: I, II,III…..
c. Kapital besar: A, B, C…….
d. Angka: 1. 2. 3.,……..
e. Huruf kecil: a. b. c………..
f. Angka kurung: 1) 2) 3)……….
g. Huruf kecil kurung: a) b) c)……….
6. Pengkodean
Setiap dokumen diberikan kode sesuai kelompok pelayanan:
a. Administrasi Manajemen, dengan kode ADMEN;
b. Pelayanan Upaya, dengan kode UKM;
c. Pelayanan Klinis, dengan kode UKP;
d. Program Prioritas Nasional, dengan kode PPN
e. Pelayanan Mutu, dengan kode MUTU
f. Standar Operasional Prosedur, disingkat SOP;
g. Kerangka Acuan Kegiatan disingkat KAK;
h. Surat Keputusan disingkat SK;
i. Penomoran kebijakan mengikuti aturan dari Pemda.

5
7. Tampilan
a. Tampilan diseragamkan dalam semua dokumen akreditasi.
b. SOP : Batas atas : 3 cm; batas kiri : 3 cm; batas bawah : 2,5 cm, dan batas kanan: 2
cm.
KAK,SK/Kebijakan : Batas atas : 3 cm; batas bawah : 2,5 cm; batas kanan : 2,5 cm;
batas kiri : 3 cm.
8. Stempel
Stempel untuk naskah dinas menggunakan warna ungu.
9. Kop naskah dinas
a. Kop naskah dinas memuat: sebelah kiri logo Pemda Kulon Progo; sebelah kanan
bertuliskan PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO DINAS KESEHATAN
(capital, ukuran 10, bold) PUSKESMAS SENTOLO I dan terdapat tulisan aksara jawa
Puskesmas Sentolo I (capital, ukuran 12, bold)
Sentolo Kidul, Sentolo, Sentolo, Kulon Progo 55664. Telp 6472102, e-mail
puskesmassentolo1@gmail.com (ukuran 7) semua ditulis dengan posisi tengah.
b. Kop dokumen akreditasi sesuai dengan format dalam pedoman penyusunan
dokumen akreditasi.
c. Kop SOP ada di halaman 1 berbeda dengan halaman 2 dan seterusnya.
10. Penomoran halaman
Penomoran halaman menggunakan ketentuan sebagai berikut:
a. Surat dinas : tidak memakai nomor halaman.
b. Surat Keputusan : tidak memakai nomor.
c. SOP memakai nomor halaman sesuai dengan kop.

C. PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

1. Penyusunan Kebijakan
a. Judul : huruf kapital
b. Nomor : sesuai sistem penomoran yang berlaku (Nomor : ….. Tahun…..)
c. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin serta ditulis
huruf kapital,
d. Konsideran:
1) Menimbang : memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf awal kata
menimbang ditulis huruf kapital diakhiri tanda baca titik dua (:), dan diletakkan
di bagian kiri. Konsideran menimbang diawali dengan penomoran huruf kecil
dan dimulai dengan kata bahwa, “b” huruf kecil.
2) Mengingat: memuat dasar kewenangan dan peraturan perundang-undangan
sesuai hirarki yang memerintahkan pembuatan keputusan. Konsideran
diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang. Tata urutan
perundangan sesuai hirarki diberi nomor angka 1, 2 dan seterusnya.

6
 e. Diktum:
1) diktum “Memutuskan” ditulis simetris di tengah, huruf kapital, diletakkan di tengah
margin;
2) diktum“Menetapkan” dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan ke
bawah dengan kata “Menimbang” dan “mengingat”, huruf awal dengan kapital,
diakhiri tanda baca titik dua (:);
3) nama keputusan sesuai dengan judul, huruf kapital diakhiri tanda titik.
f. Batang tubuh
1) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan dalam diktum, misalnya
kesatu, kedua, dan seterusnya.
2) Dicantumkan saat berlakunya keputusan/perubahan lain.
3) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran dan pada halaman terakhir
ditandatangani pejabat yang menetapkan.
4) Kaki: memuat penandatanganan keputusan, terdiri atas tempat dan tanggal
penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat.
5) Penandatanganan: oleh kepala FKTP ditulis nama tanpa gelar
6) Lampiran: halaman pertama dicantumkan judul, halaman terakhir ditandatangani.
7) Untuk peraturan pada batang tubuh tidak ditulis dalam diktum tapi dalam bab dan
pasal.

2. Penyusunan Manual Mutu

Manual mutu disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi, yang meliputi:
a. Cakupan umum didalam penerapan mutu,
b. Prosedur terdokumen yang diterapkan untuk sistem mananjemen mutu,
c. Penjelasan proses- proses interaksi dari sistem mamajemen mutu,
d. Sistematika manual mutu minimal adalah sebagai berikut:
1) Pendahuluan,
a) Latar belakang
b) Ruang lingkup
c) Tujuan
d) Landasan Hukum dan Acuan
e) Istilah dan Definisi
2) Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan
a) Persyaratan Umum
b) Pengendalian Dokumen
c) Tanggungjawab Manajemen
3) Manajemen Sumber Daya
a) Penyediaan Sumber Daya Manusia
b) Manajemen Sumber Daya Manusia
c) Infrastruktur

7
 d) Lingkungan Kerja
4) Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat dan Pelayanan Klinis
a) Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat
b) Pelayanan Klinis
5) Penutup.

3. Rencana Lima Tahunan

Rencana lima tahunan BLUD UPT Puskesmas Sentolo I adalah Rencana Strategi Bisnis
yang memuat:
a. Pendahuluan
b. Profil Puskesmas
c. Visi, Misi, Tujuan dan Sasaran
d. Strategi Puskesmas
e. Neraca Keuangan
f. Prosedur Pelaksanaan dan Akuntabilitas Program
g. Penutup

4. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)

Perencanaan tahunan dibuat setiap tahun dengan mempertimbangkan kebijakan yang
berlaku, hasil analisis kegiatan tahun sebelumnya, serta usulan dari masyarakat dan
lintas sektor. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) UPT Puskesmas Sentolo I
memuat :
BAB 1 Pendahuluan
a) Latar Belakang
b) Pengertian
c) Tujuan
d) Manfaat
e) Ruang Lingkup
f) Visi Puskesmas Sentolo I
g) Misi Puskesmas Sentolo I
h) Budaya Kerja Puskesmas Sentolo I
i) Kebijakan Mutu Puskesmas Sentolo I
BAB 2 Analisis Situasi
a) Data Umum
b) Data Khusus
BAB 3 Analisis Masalah
a) Identifikasi Masalah dan Prioritas Masalah
BAB 4 Rencanan Usulan Kegiatan Tahun 2021
BAB 5 Rencana Pelaksanaan Kegiatan Tahun 2021
BAB 6 Penutup

8
5. Pedoman
Format sistematika pedoman panduan adalah sebagai berikut:
a. Format Pedoman Tata Naskah
BAB I PENDAHULUAN
BAB II PEDOMAN TATA NASKAH
A. KETENTUAN UMUM
B. PENYELENGGARAAN TATA NASKAH
C. PEDOMAN PENYUSUSNAN DOKUMEN AKREDITASI
BAB III PENGENDALIAN DOKUMEN
A. CARA PENYUSUNAN DOKUMEN
B. CARA PENGESAHAN DOKUMEN
C. CARA DISTRIBUSI DOKUMEN
D. CARA PENYIMPANAN DOKUMEN
E. CARA PENINJAUAN DAN REVISI DOKUMEN
F. CARA PEMUSNAHAN DOKUMEN
BAB IV PENUTUP

b. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja

BAB I PENDAHULUAN
BAB II GAMBARAN UMUM PUSKESMAS
BAB III VISI, MISI, FALSAFAH, NILAI DAN TUJUAN
BAB IV STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS
BAB V STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA
BAB VI URAIAN JABATAN
BAB VII TATA HUBUNGAN KERJA
BAB VIII POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL
BAB IX KEGIATAN ORIENTASI
BAB X PERTEMUAN/RAPAT
BAB XI PELAPORAN
1. Laporan Mingguan
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan

9
 c. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

d. Format Panduan Pelayanan Puskesmas

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

6. Kerangka Acauan Kegiatan (KAK)

Kerangka Acuan Kegiatan memuat hal-hal sebagai berikut:
a. Pendahuluan
b. Latar Belakang
c. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
d. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
e. Cara Melaksanakan Kegiatan
f. Sasaran
g. Skedul (Jadwal) Pelaksanaan Kegiatan
h. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan

10
 i. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

7. Pedoman penyusunan SOP

a. Penulisan SOP yang harus tetap didalam tabel/kotak adalah:nama Puskesmas,
logo Pemda, dan logo Puskesmas, judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan
tandatangan Kepala Puskesmas, sedangkan untuk pengertian, tujuan, kebijakan,
prosedur/ langkah- langkah, dan unit terkait boleh tidak diberi kotak/ tabel.
b. Logo yang dipakai adalah logo pemerintah daerah dan lambang Puskesmas,
sedangkan nama organisasi adalah nama Puskesmas.
c. Kotak Heading :masing-masing kotak (Puskesmas, judul SOP, No.dokumen,
No.revisi, Halaman, SOP, tanggal terbit, ditetapkan Kepala Puskesmas ) diisi
sebagai berikut :
1) Kotak Puskesmas diberi nama Puskesmas dan logo pemerintah daerah,
2) Judul SOP : diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya,
3) No. Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang berlaku di
Puskesmas yang bersangkutan, dibuat sistematis agar ada keseragaman.
4) No. Revisi : diisi dengan status revisi, menggunakan huruf. Contoh:
dokumen baru diberi angka 00, dokumen revisi pertama diberi angka 01 dan
seterusnya..
a) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SOP tersebut. misalnya : 1/5, 1/3.
b) SOP diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang digunakan di
Puskesmas yaitu Standar Operasional Prosedur (SOP).
c) Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
5) Ditetapkan Kepala Puskesmas : diberi tandatangan Kepala Puskesmas
dan nama jelasnya.

d. Isi SOP :

1) Pengertian : yang paling awal diisi judul SOP adalah, dan berisi penjelasan dan
atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan
salah pengertian/menimbulkan multi persepsi.
2) Tujuan :berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci : “ Sebagai
acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”
3) Kebijakan :berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar dibuatnya
SOP tersebut. dicantumkan kebijakan yang mendasari SOP tersebut, kemudian
diikuti dengan peraturan/keputusan dari kebijakan terkait.
4) Referensi: berisikan dokumen ekternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk lain sebagai
bahan pustaka,

11
 5) Prosedur langkah- langkah: bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja
tertentu.
6) Diagram Alir : untuk tindakan klinis
7) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses
kerja tersebut.
8) Dokumen terkait : berisi dokumen yang terkait dalam proses kerja tersebut
11. Daftar Tilik
a. Daftar tilik adalah instrument yang dipergunakan untuk membantu menilai
kepatuhan terhadap SOP.
b. Daftar tilik dibuat untuk pelaksanaan audit.

12
 BAB III
AB III PENGENDALIAN DOKUMEN

Pengendalian dokumen adalah sistem yang memuat cara penyusunan, cara

pengesahan, cara pengkodean, cara distribusi, cara penyimpanan, cara peninjauan dan
revisi, dan cara pemusnahan semua level dokumen yang ada di Puskesmas Sentolo I.
Cara pengendalian dokumen diatur dengan prosedur dan harus dipahami dan
dilaksanakan oleh semua karyawan Puskesmas.

A. CARA PENYUSUNAN DOKUMEN

Cara penyusunan dokumen disesuaikan dengan tingkat kewenangan dan pelaksanaan
tugas:
a. Kebijakan disusun oleh pejabat struktural.
b. Pedoman/manual disusun oleh manajemen representative (MR) atau Wakil
Manajemen, koordinator pelaksana, ketua tim atau karyawan yang ditunjuk dengan
mengacu pada kebijakan yang sudah ada.
c. Standar Operasional Prosedur (SOP) disusun oleh pelaksana masing-masing.
d. Rekaman sebagai bukti telusur dibuat sesuai kebutuhan oleh pelaksana kegiatan
dengan mengacu pada level dokumen di atasnya.
e. Dokumen disusun sesuai dengan format yang telah dibakukan.
f. Dokumen disusun dalam bentuk soft copy dan hard copy.
g. Dokumen yang berbentuk pedoman/KAK/SOP harus disosialisasikan kepada
karyawan/unit terkait.
h. Dokumen disusun berdasarkan Pedoman Tata Naskah Puskesmas SentoloI.

B. CARA PENGESAHAN DOKUMEN

Semua dokumen yang ada di Puskesmas disahkan sebelum diberlakukan. Cara
pengesahan dokumen adalah sebagai berikut:
a. Dokumen yang telah jadi diteliti dan ditetapkan kebenarannya oleh Tim Manajemen
Mutu.
b. Dokumen level 1-3 harus mendapat pengesahan dari Kepala Puskesmas. .
c. Kepala Sub Bagian Tata Usaha membubuhkan paraf di sisi sebelah kanan nama
Kepala Puskesmas
d. Dokumen yang telah diparaf oleh Kepala Sub Bagian Tata Usaha dapat
ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.
e. Setelah mendapat pengesahan dari Kepala Puskesmas berarti dokumen tersebut
harus dilaksanakan.

13
C. CARA DISTRIBUSI DOKUMEN
Dokumen yang sudah jadi harus didistribusikan sesuai kebutuhan. Cara
mendistribusikan dokumen adalah sebagai berikut:
a. Dokumen yang telah disahkan kemudian digandakan sesuai kebutuhan unit terkait.
b. Sekretaris Tim Manajemen Mutu mencatat distribusi dokumen dalam buku Daftar
Induk Dokumen dan Daftar Distribusi Dokumen agar mudah dalam pelacakan.
c. Setiap pendistribusian dokumen dicatat didaftar distribusi dokumen.
d. Setiap unit yang menerima dokumen harus melaksanakan kegiatan sesuai ketentuan
dalam dokumen yang telah dibuat.

D. CARA PENYIMPANAN DOKUMEN

Agar dapat dimanfaatkan dengan baik dan terkendali, dokumen yang ada harus
disimpan dengan baik. Cara penyimpanan dokumen adalah sebagai berikut:
a. Master dokumen akreditasi disimpan di tempat khusus yang berada di bawah kendali
Tim Manajemen Mutu.
b. Rekaman sebagai bukti telusur disimpan di setiap unit sesuai tugas dan fungsi
masing-masing.
c. Dokumen dalam bentuk soft copy disimpan sebagai file akreditasi oleh Tim
Manajemen Mutu.
d. Penggandaan dokumen untuk keperluan eksternal harus mendapatkan ijin dari Ketua
Tim Mutu dan Kepala Puskesmas.
e. Penyimpanan dokumen kadaluarsa/ pasca revisi dipisahkan dengan dokumen yang
masih berlaku oleh pemegang masing – masing sesuai kewenangannya.

E. CARA PENINJAUAN DAN REVISI DOKUMEN

Dokumen yang sudah berlaku jika ditemukan ada ketidak sesuaian dapat dilakukan
peninjauan dan atau revisi. Cara peninjauan dan revisi dokumen:
a. Dokumen yang tidak sesuai dengan pelaksanaan atau maksud dan tujuan yang ada
dapat ditinjau ulang.
b. Revisi dokumen dapat dilakukan atas dasar adanya kebijakan baru, bukti ilmiah baru,
hasil dari audit internal maupun tinjauan manajemen.
c. Revisi dokumen dilaksanakan oleh unit terkait sesuai tingkat kewenangannya.
d. Dokumen baru hasil revisi berlaku setelah mendapat pengesahan dan dokumen
yang lama ditarik untuk dimasukkan kategori kadaluwarsa.
e. Penulisan histori perubahan dilakukan pada lembar tersendiri.
f. Penarikan dokumen kadaluwarsa dari tiap unit dilaksanakan oleh Tim Manajemn
Mutu.

14
F. CARA PEMUSNAHAN DOKUMEN
Dokumen yang sudah tidak berlaku dalam batas waktu tertentu dapat dimusnahkan.Cara
pemusnahan dokumen adalah sebagai berikut:
a. Dokumen yang sudah kadaluwarsa dilakukan penarikan dari tiap unit oleh Tim
Manajemn Mutu.
b. Penarikan dokumen kadaluwarsa dengan membuat berita acara penarikan dokumen.
c. Dokumen kadaluwarsa disimpan di tempat khusus.
d. Pemusnahan dokumen kadaluwarsa administrasi dan rekam medis setelah lima
tahun inaktif.
e. Pemusnahan dokumen kadaluwarsa berupa ringkasan pulang pasien dan
persetujuan tindakan medik setelah sepuluh tahun.
f. Pemusnahan dokumen kadaluwarsa keuangan setelah dua puluh tahun (menurut
peraturan perundangan yang berlaku).
g. Pemusnahan dokumen kadaluwarsa resep setelah tiga tahun

15
 BAB IV
PENUTUP

Pedoman ini disusun untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu,
sistem pelayanan, pengaturan-pengaturan (regulasi) internal yang menjadi dasar dalam
pelaksanaanupaya kesehatan di Puskesmas, baik upaya kesehatan masyarakat maupun upaya
kesehatan perseorangan.Regulasi ini diatur dalam bentuk Panduan Tata Naskah yang berisi
dua jenis naskah, yaitu naskah yang berupa produk hukum (regulasi) dan naskah yang bukan
berupa produk hukum (naskah dinas). Pedoman ini sebagai acuan bagi karyawan / petugas
puskesmas dalam membuat dokumen di Puskesmas Sentolo I. Dengan adanya pedoman tata
naskah diharapkan dapat mempermudah karyawan Puskesmas Sentolo I dalam membuat
dokumen.

Sentolo, 2 Januari 2021

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Sentolo I

dr. Renny Lo
NIP 19670522 200604 2 005

16
Lampiran 1

Contoh Kop dinas

1. Kop dinas

PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SENTOLO I

Padukuhan Sentolo Kidul, Sentolo, Sentolo, Kulon Progo 55664

Telp. (0274) 6472102, Email:puskesmassentolo1@gmail.com

17
Lampiran 2
2. Format Naskah SOP

JUDUL

No.Dokumen : SOP/BAB/UNIT/NOMOR
No.Revisi : 00
SOP
Tanggal Terbit :

Halaman : 1/3

UPT PUSKESMAS dr. Renny Lo

Ttd kapusk
SENTOLO I NIP. 19670522 200604 2 005
1. Pengertian

2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Langkah-langkah

6. Bagan Alir

7. Unit Terkait
8. Dokumen Terkait

Histori Perubahan
Perubahan
No Dokumen Yang Dirubah Mulai berlaku
dokumen

18
Lampiran 3
PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SENTOLO I

Padukuhan Sentolo Kidul, Sentolo, Sentolo, Kulon Progo 55664

Telp. (0274) 6472102, Email:puskesmassentolo1@gmail.com

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS SENTOLO I
NOMOR : …… TAHUN……

TENTANG
JUDUL……….

KEPALA UPT PUSKESMAS SENTOLO I,

Menimbang : a. bahwa ;
b. bahwa ;
c. bahwa ;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor ……. tentang ……. ;

2. Peraturan Pemerintah …… tentang ….. ;
3. Peraturan Menteri Kesehatan… tentang…. ;
4. Peraturan Gubernur…..tentang ;
5. Peraturan Bupati ….tentang…;
6. dst ;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SENTOLO I

TENTANG …………….
KESATU :
KEDUA :
KETIGA :
DST :

Ditetapkan di : Sentolo
Tanggal :
Kepala UPT Puskesmas Sentolo I,

Renny Lo

19
Lampiran 6
Format Naskah KAK

KERANGKA ACUAN KERJA

………….. (JUDUL)
PUSKESMAS SENTOLO I

A. Pendahuluan
… ….

B. Latar Belakang
… ….

C. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus

1. Tujuan Umum
2. Tujuan Khusus

D. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

Kegiatan Pokok:
Rincian Kegiatan:

E. Cara Melaksanakan Kegiatan

…….

F. Sasaran

G. Skedul (jadwal) Pelaksanaan Kegiatan

H. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan

I. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

Lampiran 7

20
Daftar Tilik

JUDUL SOP
No. Kode :
Datfar Terbitan :
Tilik No. Revisi :
Tgl Mulai Berlaku :
Halaman : Puskesmas
Sentolo I

Unit :…………………………………………………………………...
Nama Petugas :……………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan: …………………………………………………………………….

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak Berlaku

Jumlah

Compliance rate (CR)……………………%.

Lampiran 8

21
Untuk penomoran menggunakan format SOP/POKJA/UNIT/NOMOR
Untuk Unit menggunakan kode :

Unit Kerja/bagian Kode

Kepala Puskesmas KAPUS
Tata Usaha TU
Kepegawaian KEPEG
Keuangan KEU
Rumah Tangga RT
Wakil Manajemen Mutu Mutu
Rekam Medis RM
Pemeriksaan Umum PU
Pemeriksaan Gigi PG
Pemeriksaan Anak PA
Kesehatan Ibu Anak & KB KIA-KB
Farmasi FARM
Laboratorium LAB
Radiologi RAD
Gizi Institusi GZI
Gizi Masyarakat GZM
Kesehatan Lingkungan Kesling
TB Paru TB
Imunisasi IMUN
Promosi Kesehatan PROMKES
Pelayanan Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit P2P
Pelayanan Kesehatan Peduli PKPR
Remaja
UGD UGD
PONED PONED
Rawat Inap RANAP
Kamar Bersalin VK
Kesehatan Jiwa KESWA
Kesehatan Indera INDRA
Kesehatan Kerja KESJA
Kesehatan Haji HAJI
Kesehatan Olahraga OR
Perkesmas PHN
Lansia LANSIA
UKS/UKGS UKS
Sistem Informasi Kesehatan SIK

Lampiran 9

22
Contoh Sampul Pedoman Mutu

PEDOMAN MUTU AKREDITASI

PUSKESMAS SENTOLO I

Status Dokumen : Master

Mulai Berlaku : 2 Januari 2021

Disiapkan Oleh Diperiksa Oleh Disahkan Oleh

Budi Muchtar Effendi,AMKL dr. Renny Lo dr. Renny Lo

23
Lampiran 10
Contoh Sampul Pedoman Pelayanan

PEDOMAN
PELAYANAN…………..

UPT PUSKESMAS SENTOLO I

Sentolo Kidul, Sentolo, Sentolo,Kulon Progo 55664, Telp 6472102
Email: puskesmassentolo1@gmail.com

24