PEDOMAN

TATA NASKAH DAN PENGENDALIAN DOKUMEN

Disahkan Oleh,
Kepala UPT Puskesmas Sentolo I

Renny Lo

PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SENTOLO I
Padukuhan Sentolo Kidul, Sentolo, Sentolo, Kulon Progo 55664
Telp. (0274) 6472102, Email:puskesmassentolo1@gmail.com

1
 BAB I
BPENDAHULUAN

Akreditasi Puskesmas merupakan upaya peningkatan mutu dan kinerja

pelayanan yang dilakukan dengan membangun sistem manajemen mutu.Untuk
membangun dan membakukan sistem manajemen mutu, sistem pelayanan, perlu
disusun pengaturan-pengaturan (regulasi) internal yang menjadi dasar dalam
pelaksanaan upaya kesehatan di Puskesmas, baik upaya kesehatan masyarakat
maupun upaya kesehatan perseorangan.Regulasi ini diatur dalam bentuk Panduan
Tata Naskah yang berisi dua jenis naskah, yaitu naskah yang berupa produk hukum
(regulasi) dan naskah yang bukan berupa produk hukum (naskah dinas).
Untuk mempersiapkan dokumen-dokumen tersebut perlu disusun Pedoman Tata
Naskah. Tujuan disusunnya pedoman ini adalah:
a. tersedianya pedoman bagi Kepala Puskesmas, penanggung jawab dan pelaksana
Upaya, Tim Mutu dalam menyusun dokumen akreditasi,
b. tersedianya pedoman bagi pendamping dalam mendampingi akreditasi,
c. tersedianya pedoman bagi surveyor dalam melakukan penilaian akreditasi.
d. Tersedianya pedoman bagi pengendali dokumen dalam mengatur dokumen
 

2
 BAB II
PEDOMAN TATA NASKAH

A. KETENTUAN UMUM
Pedoman tata naskah ini diperuntukkan bagi penyusunan dokumen yang
berupa produk hukum (regulasi) dan dokumen yang bukan produk hukum
(naskah dinas). Berikut adalah definisi operasional dari istilah-istilah dalam
pengendalian dokumen ini:
1. Puskesmas adalah UPT Puskesmas Sentolo I.
2. Tata naskah adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi pengaturan
jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi, dan
penyimpanan naskah dinas serta media yang digunakan dalam komunikasi
kedinasan.
3. Regulasi internal adalah seluruh dokumen terkait persyaratan akreditasi
Puskesmas, yaitu :
a. Regulasi Penyelenggaraan Manajemen Puskesmas :
1) Kebijakan Kepala Puskesmas
2) Pedoman Mutu/ Manual Mutu,
3) Pedoman-pedoman Manajemen, Upaya Pelayanan
4) Standar Operasional Prosedur (SOP)
5) Rencana Lima Tahunan Puskesmas (Rencana Strategi Bisnis)
6) Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP), tahunan yang memuat
Rencana Usulan Kegiatan (RUK), Rencana Pelaksanaan Kegiatan
(RPK)
7) Kerangka Acuan Kegiatan
b. Regulasi Penyelenggaraan Upaya Puskesmas:
1) Kebijakan Kepala Puskesmas
2) Pedoman Upaya Puskesmas,
3) Standar Operasional Prosedur (SOP),
4) Rencana Tahunan Program,
5) Kerangka Acuan Kegiatan Upaya Puskesmas,
6) Regulasi Penyelenggaraan Upaya di Puskesmas,
7) Panduan Penyelenggaraan Upaya di Puskesmas
c. Regulasi Pelayanan Klinis
1) Kebijakan Kepala Puskesmas tentang Pelayanan Klinis,
2) Standar Operasional Prosedur (SOP) Klinis,
3) Kerangka Acuan Kegiatan Upaya Pelayanan Klinis,
4) Regulasi Pelayanan Klinis di Puskesmas,
5) Pedoman Pelayanan Klinis,
6) Kerangka Acuan Kegiatan Pelayanan Klinis

3
4. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan
redaksional serta penggunaan lambang/logo dan cap dinas.
5. Kop naskah dinas adalah kop surat yang menunjukkan jabatan atas nama
UPT yang ditempatkan di bagian atas kertas.
6. Kebijakan Kepala Puskesmas adalah naskah dinas dalam bentuk dan
susunan produk hukum yang bersifat penetapan, individual, konkrit dan final.
7. Surat adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan,
permintaan jawaban atau saran.
8. Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari
pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan kebenaran
suatu hal.
9. Pedoman mutu atau manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi
yang konsisten ke dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu.
10. Pedoman/panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam
melakukan kegiatan.
11. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah suatu perangkat
instruksi/langkah-langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses
pekerjaan rutin tertentu.
12. Rencana Lima Tahunan Puskesmas adalah rencana kerja lima tahun yang
disusun sesuai target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten Kulon Progo sesuai visi misi, tugas pokok dan fungsi Puskesmas.
Karena Puskesmas sudah menjadi Badan Layanan Umum Daerah (BLUD)
maka rencana lima tahunan yang dipakai adalah Rencana Strategi Bisnis
(RSB).
13. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) adalah proses penyusunan rencana
kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang, dilakukan secara
sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan
masyarakat di wilayah kerjanya. PTP memuat Rencana Usulan Kegiatan
(RUK) tahun yang akan datang dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
tahun berjalan.
14. Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) adalah kerangka yang disusun sebagai
acuan dalam melaksanakan program atau kegiatan di Puskesmas.

4
B. PENYELENGGARAAN TATA NASKAH
Tata naskah ini berlaku untuk semua dokumen yang ada di Puskesmas Sentolo
I, harus dipahami dan dilaksanakan oleh semua karyawan. Penyelenggaraan
tata naskah dinas meliputi hal-hal berikut:
1. Pengelolaan surat masuk
a. Petugas arsip mencatat surat masuk dalam daftar kendali, lembar
disposisi sesuai kode klasifikasi dan sifat surat untuk disampaikan kepada
Kepala Sub Bagian Tata Usaha dan Kepala Puskesmas.
b. Kepala Sub Bagian Tata Usaha memberikan paraf pada lembar disposisi.
c. Surat disampaikan kepada Kepala Puskesmas untuk dilakukan disposisi.
d. Petugas arsip menindaklanjuti disposisi surat dari Kepala Puskesmas dan
menyampaikan kepada yang bersangkutan.
e. Jika kepala puskemas tidak di tempat untuk jangka waktu lebih dari satu
hari, disposisi surat diambil alih oleh Kepala Sub Bagian Tata Usaha.
2. Pengelolaan surat keluar
a. Konsep surat keluar sebelum ditandatangani oleh Kepala Puskesmas
atau Kepala Sub Bagian Tata Usaha diparaf sesuai tugas dan
kewenangannya.
b. Surat keluar yang telah ditandatangani pejabat berwenang dicatat dalam
daftar pengendali, diberi nomor dan stempel.
c. Distribusi surat keluar dicatat dalam buku ekspedisi yang harus
ditandatangani oleh penerima surat.
d. Arsip surat keluar disimpan oleh unit tata usaha.
3. Penggunaan kertas
a. Kertas yang digunakan adalah HVS 70 gram.
b. Ukuran kertas untuk kebijakan, surat menyurat, dokumen akreditasi dan
bukti telusur akreditasi adalah folio/F4.
4. Pengetikan dokumen
a. Menggunakan huruf Arial, judul ukuran 12, isi naskah ukuran 12 (untuk SK
dan SOP)
b. Spasi judul 1, spasi naskah 1 (untuk SK dan SOP)
c. Untuk dokumen lain menggunakan huruf Arial ukuran 12, Judul ukuran 14,
spasi 1,5 (Untuk pedoman, panduan, kak, dll)
5. Penomoran
a. Penomoran harus seragam sesuai dengan hirarki yang ditentukan.
b. Romawi besar: I, II,III…..
c. Kapital besar: A, B, C…….
d. Angka: 1. 2. 3.,……..
e. Huruf kecil: a. b. c………..
f. Angka kurung: 1) 2) 3)……….
g. Huruf kecil kurung: a) b) c)……….

5
6. Pengkodean
Setiap dokumen diberikan kode sesuai kelompok pelayanan:
a. Administrasi Manajemen, dengan kode ADMEN;
b. Pelayanan Upaya, dengan kode UKM;
c. Pelayanan Klinis, dengan kode UKP;
d. Program Prioritas Nasional, dengan kode PPN
e. Pelayanan Mutu, dengan kode MUTU
f. Standar Operasional Prosedur, disingkat SOP;
g. Kerangka Acuan Kegiatan disingkat KAK;
h. Surat Keputusan disingkat SK;
i. Penomoran kebijakan mengikuti aturan dari Pemda.
7. Tampilan
a. Tampilan diseragamkan dalam semua dokumen akreditasi.
b. SOP : Batas atas : 3 cm; batas kiri : 3 cm; batas bawah : 2,5 cm, dan
batas kanan: 2 cm.
KAK,SK/Kebijakan : Batas atas : 3 cm; batas bawah : 2,5 cm; batas kanan
: 2,5 cm; batas kiri : 3 cm.
8. Stempel
Stempel untuk naskah dinas menggunakan warna ungu.
9. Kop naskah dinas
a. Kop naskah dinas memuat: sebelah kiri logo Pemda Kulon Progo;
sebelah kanan bertuliskan PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO
DINAS KESEHATAN (capital, ukuran 10, bold) PUSKESMAS SENTOLO
I dan terdapat tulisan aksara jawa Puskesmas Sentolo I (capital, ukuran
12, bold)
Sentolo Kidul, Sentolo, Sentolo, Kulon Progo 55664. Telp 6472102, e-
mail puskesmassentolo1@gmail.com (ukuran 7) semua ditulis dengan
posisi tengah.
b. Kop dokumen akreditasi sesuai dengan format dalam pedoman
penyusunan dokumen akreditasi.
c. Kop SOP ada di halaman 1 berbeda dengan halaman 2 dan seterusnya.
10. Penomoran halaman
Penomoran halaman menggunakan ketentuan sebagai berikut:
a. Surat dinas : tidak memakai nomor halaman.
b. Surat Keputusan : tidak memakai nomor.
c. SOP memakai nomor halaman sesuai dengan kop.

6
C. PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
1. Penyusunan Kebijakan
a. Judul : huruf kapital
b. Nomor : sesuai sistem penomoran yang berlaku (Nomor : ….. Tahun…..)
c. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin
serta ditulis huruf kapital,
d. Konsideran:
1) Menimbang : memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf awal
kata menimbang ditulis huruf kapital diakhiri tanda baca titik dua (:),
dan diletakkan di bagian kiri. Konsideran menimbang diawali dengan
penomoran huruf kecil dan dimulai dengan kata bahwa, “b” huruf kecil.
2) Mengingat: memuat dasar kewenangan dan peraturan perundang-
undangan sesuai hirarki yang memerintahkan pembuatan keputusan.
Konsideran diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata
menimbang. Tata urutan perundangan sesuai hirarki diberi nomor
angka 1, 2 dan seterusnya
e. Diktum:
1) diktum “Memutuskan” ditulis simetris di tengah, huruf kapital,
diletakkan di tengah margin;
2) diktum“Menetapkan” dicantumkan setelah kata memutuskan
disejajarkan ke bawah dengan kata “Menimbang” dan “mengingat”,
huruf awal dengan kapital, diakhiri tanda baca titik dua (:);
3) nama keputusan sesuai dengan judul, huruf kapital diakhiri tanda titik.
f. Batang tubuh
1) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan dalam diktum,
misalnya kesatu, kedua, dan seterusnya.
2) Dicantumkan saat berlakunya keputusan/perubahan lain.
3) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran dan pada halaman
terakhir ditandatangani pejabat yang menetapkan.
4) Kaki: memuat penandatanganan keputusan, terdiri atas tempat dan
tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama
lengkap pejabat.
5) Penandatanganan: oleh kepala FKTP ditulis nama tanpa gelar
6) Lampiran: halaman pertama dicantumkan judul, halaman terakhir
ditandatangani.
7) Untuk peraturan pada batang tubuh tidak ditulis dalam diktum tapi
dalam bab dan pasal.

7
2. Penyusunan Pedoman Mutu
Pedoman mutu disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi, yang
meliputi:
a. Cakupan umum didalam penerapan mutu,
b. Prosedur terdokumen yang diterapkan untuk sistem mananjemen mutu,
c. Penjelasan proses- proses interaksi dari sistem mamajemen mutu,
d. Sistematika pedoman mutu minimal adalah sebagai berikut:
1) Pendahuluan,
a) Latar belakang
b) Ruang lingkup
c) Tujuan
d) Landasan Hukum dan Acuan
e) Istilah dan Definisi
2) Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan
a) Persyaratan Umum
b) Pengendalian Dokumen
c) Tanggungjawab Manajemen
3) Manajemen Sumber Daya
a) Penyediaan Sumber Daya Manusia
b) Manajemen Sumber Daya Manusia
c) Infrastruktur
d) Lingkungan Kerja
4) Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat dan Pelayanan
Klinis
a) Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat
b) Pelayanan Klinis
5) Penutup.

3. Rencana Lima Tahunan

Rencana lima tahunan BLUD UPT Puskesmas Sentolo I adalah Rencana
Strategi Bisnis yang memuat:
a. Pendahuluan
b. Profil Puskesmas
c. Visi, Misi, Tujuan dan Sasaran
d. Strategi Puskesmas
e. Neraca Keuangan
f. Prosedur Pelaksanaan dan Akuntabilitas Program
g. Penutup

8
4. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)
Perencanaan tahunan dibuat setiap tahun dengan mempertimbangkan
kebijakan yang berlaku, hasil analisis kegiatan tahun sebelumnya, serta
usulan dari masyarakat dan lintas sektor. Perencanaan Tingkat Puskesmas
(PTP) UPT Puskesmas Sentolo I memuat :
BAB 1 Pendahuluan
a) Latar Belakang
b) Pengertian
c) Tujuan
d) Manfaat
e) Ruang Lingkup
f) Visi Puskesmas Sentolo I
g) Misi Puskesmas Sentolo I
h) Budaya Kerja Puskesmas Sentolo I
i) Kebijakan Mutu Puskesmas Sentolo I
BAB 2 Analisis Situasi
a) Data Umum
b) Data Khusus
BAB 3 Analisis Masalah
a) Identifikasi Masalah dan Prioritas Masalah
BAB 4 Rencanan Usulan Kegiatan Tahun ……
BAB 5 Rencana Pelaksanaan Kegiatan Tahun ……
BAB 6 Penutup
5. Pedoman
Format sistematika pedoman panduan adalah sebagai berikut:
a. Format Pedoman Tata Naskah
BAB I PENDAHULUAN
BAB II PEDOMAN TATA NASKAH
A. KETENTUAN UMUM
B. PENYELENGGARAAN TATA NASKAH
C. PEDOMAN PENYUSUSNAN DOKUMEN AKREDITASI
BAB III PENGENDALIAN DOKUMEN
A. CARA PENYUSUNAN DOKUMEN
B. CARA PENGESAHAN DOKUMEN
C. CARA DISTRIBUSI DOKUMEN
D. CARA PENYIMPANAN DOKUMEN
E. CARA PENINJAUAN DAN REVISI
DOKUMEN
F. CARA PEMUSNAHAN DOKUMEN
BAB IV PENUTUP

9
b. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
BAB I PENDAHULUAN
BAB II GAMBARAN UMUM PUSKESMAS
BAB III VISI, MISI, FALSAFAH, NILAI DAN TUJUAN
BAB IV STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS
BAB V STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA
BAB VI URAIAN JABATAN
BAB VII TATA HUBUNGAN KERJA
BAB VIII POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL
BAB IX KEGIATAN ORIENTASI
BAB X PERTEMUAN/RAPAT
BAB XI PELAPORAN
1. Laporan Mingguan
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan

c. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

10
 d. Format Panduan Pelayanan Puskesmas
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

6. Kerangka Acauan Kegiatan (KAK)

Kerangka Acuan Kegiatan memuat hal-hal sebagai berikut:
a. Pendahuluan
b. Latar Belakang
c. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
d. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
e. Cara Melaksanakan Kegiatan
f. Sasaran
g. Skedul (Jadwal) Pelaksanaan Kegiatan
h. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
i. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

7. Pedoman penyusunan SOP

a. Penulisan SOP yang harus tetap didalam tabel/kotak adalah:nama
Puskesmas, logo Pemda, dan logo Puskesmas, judul SOP, nomor
dokumen, tanggal terbit dan tandatangan Kepala Puskesmas, sedangkan
untuk pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur/ langkah- langkah, dan unit
terkait boleh tidak diberi kotak/ tabel.
b. Logo yang dipakai adalah logo pemerintah daerah dan lambang
Puskesmas, sedangkan nama organisasi adalah nama Puskesmas.
c. Kotak Heading :masing-masing kotak (Puskesmas, judul SOP,
No.dokumen, No.revisi, Halaman, SOP, tanggal terbit, ditetapkan Kepala
Puskesmas ) diisi sebagai berikut :
1) Kotak Puskesmas diberi nama Puskesmas dan logo pemerintah
daerah,
2) Judul SOP : diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya,
3) No. Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang berlaku
di Puskesmas yang bersangkutan, dibuat sistematis agar ada
keseragaman.
4) No. Revisi : diisi dengan status revisi, menggunakan huruf. Contoh:
dokumen baru diberi angka 00, dokumen revisi pertama diberi angka 01
dan seterusnya..
a) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SOP tersebut. misalnya : 1/5, 1/3.

11
 b) SOP diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang digunakan di
Puskesmas yaitu Standar Operasional Prosedur (SOP).
c) Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
5) Ditetapkan Kepala Puskesmas : diberi tandatangan Kepala
Puskesmas dan nama jelasnya.

d. Isi SOP :

1) Pengertian : yang paling awal diisi judul SOP adalah, dan berisi
penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit
dipahami atau menyebabkan salah pengertian/menimbulkan multi
persepsi.
2) Tujuan :berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci : “
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”
3) Kebijakan :berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut. dicantumkan kebijakan yang mendasari
SOP tersebut, kemudian diikuti dengan peraturan/keputusan dari
kebijakan terkait.
4) Referensi: berisikan dokumen ekternal sebagai acuan penyusunan
SOP, bisa berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun
bentuk lain sebagai bahan pustaka,
5) Prosedur langkah- langkah: bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses
kerja tertentu.
6) Diagram Alir : untuk tindakan klinis
7) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait
dalam proses kerja tersebut.
8) Dokumen terkait : berisi dokumen yang terkait dalam proses kerja
tersebut
8. Daftar Tilik
a. Daftar tilik adalah instrument yang dipergunakan untuk membantu menilai
kepatuhan terhadap SOP.
b. Daftar tilik dibuat untuk pelaksanaan audit.

12
 BAB III
AB III PENGENDALIAN DOKUMEN

Pengendalian dokumen adalah sistem yang memuat cara penyusunan,

cara pengesahan, cara pengkodean, cara distribusi, cara penyimpanan, cara
peninjauan dan revisi, dan cara pemusnahan semua level dokumen yang ada di
Puskesmas Sentolo I. Cara pengendalian dokumen diatur dengan prosedur dan
harus dipahami dan dilaksanakan oleh semua karyawan Puskesmas.

A. CARA PENYUSUNAN DOKUMEN

Cara penyusunan dokumen disesuaikan dengan tingkat kewenangan dan
pelaksanaan tugas:
a. Kebijakan disusun oleh pejabat struktural.
b. Pedoman/manual disusun oleh manajemen representative (MR) atau
Wakil Manajemen, koordinator pelaksana, ketua tim atau karyawan yang
ditunjuk dengan mengacu pada kebijakan yang sudah ada.
c. Standar Operasional Prosedur (SOP) disusun oleh pelaksana masing-
masing.
d. Rekaman sebagai bukti telusur dibuat sesuai kebutuhan oleh pelaksana
kegiatan dengan mengacu pada level dokumen di atasnya.
e. Dokumen disusun sesuai dengan format yang telah dibakukan.
f. Dokumen disusun dalam bentuk soft copy dan hard copy.
g. Dokumen yang berbentuk pedoman/KAK/SOP harus disosialisasikan
kepada karyawan/unit terkait.
h. Dokumen disusun berdasarkan Pedoman Tata Naskah Puskesmas
SentoloI.

B. CARA PENGESAHAN DOKUMEN

Semua dokumen yang ada di Puskesmas disahkan sebelum diberlakukan.
Cara pengesahan dokumen adalah sebagai berikut:
a. Dokumen yang telah jadi diteliti dan ditetapkan kebenarannya oleh Tim
Manajemen Mutu.
b. Dokumen level 1-3 harus mendapat pengesahan dari Kepala Puskesmas.
c. Kepala Sub Bagian Tata Usaha membubuhkan paraf di sisi sebelah
kanan nama Kepala Puskesmas
d. Dokumen yang telah diparaf oleh Kepala Sub Bagian Tata Usaha dapat
ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.
e. Setelah mendapat pengesahan dari Kepala Puskesmas berarti dokumen
tersebut harus dilaksanakan.

13
C. CARA DISTRIBUSI DOKUMEN
Dokumen yang sudah jadi harus didistribusikan sesuai kebutuhan. Cara
mendistribusikan dokumen adalah sebagai berikut:
a. Dokumen yang telah disahkan kemudian digandakan sesuai kebutuhan
unit terkait.
b. Sekretaris Tim Manajemen Mutu mencatat distribusi dokumen dalam buku
Daftar Induk Dokumen dan Daftar Distribusi Dokumen agar mudah dalam
pelacakan.
c. Setiap pendistribusian dokumen dicatat didaftar distribusi dokumen.
d. Setiap unit yang menerima dokumen harus melaksanakan kegiatan
sesuai ketentuan dalam dokumen yang telah dibuat.

D. CARA PENYIMPANAN DOKUMEN

Agar dapat dimanfaatkan dengan baik dan terkendali, dokumen yang ada
harus disimpan dengan baik. Cara penyimpanan dokumen adalah sebagai
berikut:
a. Master dokumen hardcopy akreditasi disimpan di satu tempat khusus
yang berada di bawah kendali Tim Pengendali Dokumen.
b. Master dokumen softcopy disimpan sebagai file akreditasi e-doc sentosa
oleh tim pengendali dokumen.
c. Rekaman sebagai bukti telusur disimpan di setiap unit sesuai tugas dan
fungsi masing-masing.
d. Penggandaan dokumen untuk keperluan eksternal harus mendapatkan ijin
dari Kepala Puskesmas.
e. Penyimpanan dokumen kadaluarsa/ pasca revisi dipisahkan dengan
dokumen yang masih berlaku oleh pemegang masing – masing sesuai
kewenangannya.

E. CARA PENINJAUAN DAN REVISI DOKUMEN

Dokumen yang sudah berlaku jika ditemukan ada ketidak sesuaian dapat
dilakukan peninjauan dan atau revisi. Cara peninjauan dan revisi dokumen:
a. Dokumen yang tidak sesuai dengan pelaksanaan atau maksud dan tujuan
yang ada dapat ditinjau ulang.
b. Revisi dokumen dapat dilakukan atas dasar adanya kebijakan baru, bukti
ilmiah baru, hasil dari audit internal maupun tinjauan manajemen.
c. Revisi dokumen dilaksanakan oleh unit terkait sesuai tingkat
kewenangannya.
d. Dokumen baru hasil revisi berlaku setelah mendapat pengesahan dan
dokumen yang lama ditarik untuk dimasukkan kategori kadaluwarsa.

14
 e. Penulisan histori perubahan dilakukan pada lembar tersendiri.
f. Penarikan dokumen kadaluwarsa dari tiap unit dilaksanakan oleh Tim
Manajemn Mutu.
F. CARA PEMUSNAHAN DOKUMEN
Dokumen yang sudah tidak berlaku dalam batas waktu tertentu dapat
dimusnahkan.Cara pemusnahan dokumen adalah sebagai berikut:
a. Dokumen yang sudah kadaluwarsa dilakukan penarikan dari tiap unit oleh
Tim Manajemn Mutu.
b. Penarikan dokumen kadaluwarsa dengan membuat berita acara
penarikan dokumen.
c. Dokumen kadaluwarsa disimpan di tempat khusus.
d. Pemusnahan dokumen kadaluwarsa administrasi dan rekam medis
setelah lima tahun inaktif.
e. Pemusnahan dokumen kadaluwarsa berupa ringkasan pulang pasien dan
persetujuan tindakan medik setelah sepuluh tahun.
f. Pemusnahan dokumen kadaluwarsa keuangan setelah dua puluh tahun
(menurut peraturan perundangan yang berlaku).
g. Pemusnahan dokumen kadaluwarsa resep setelah tiga tahun

15
 BAB IV
PENUTUP

Pedoman ini disusun untuk membangun dan membakukan sistem manajemen

mutu, sistem pelayanan, pengaturan-pengaturan (regulasi) internal yang menjadi dasar
dalam pelaksanaanupaya kesehatan di Puskesmas, baik upaya kesehatan masyarakat
maupun upaya kesehatan perseorangan.Regulasi ini diatur dalam bentuk Panduan
Tata Naskah yang berisi dua jenis naskah, yaitu naskah yang berupa produk hukum
(regulasi) dan naskah yang bukan berupa produk hukum (naskah dinas). Pedoman ini
sebagai acuan bagi karyawan / petugas puskesmas dalam membuat dokumen di
Puskesmas Sentolo I. Dengan adanya pedoman tata naskah diharapkan dapat
mempermudah karyawan Puskesmas Sentolo I dalam membuat dokumen.

16
Lampiran 1
Contoh Kop dinas

PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SENTOLO I

Padukuhan Sentolo Kidul, Sentolo, Sentolo, Kulon Progo 55664

Telp. (0274) 6472102, Email:puskesmassentolo1@gmail.com

17
Lampiran 2
Format Surat Keputusan (SK)

PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SENTOLO I

Padukuhan Sentolo Kidul, Sentolo, Sentolo, Kulon Progo 55664

Telp. (0274) 6472102, Email:puskesmassentolo1@gmail.com

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS SENTOLO I
NOMOR : …… TAHUN……

TENTANG
JUDUL……….

KEPALA UPT PUSKESMAS SENTOLO I,

Menimbang : a. bahwa ;
b. bahwa ;
c. bahwa ;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor ……. tentang ……. ;

2. Peraturan Pemerintah …… tentang ….. ;
3. Peraturan Menteri Kesehatan… tentang…. ;
4. Peraturan Gubernur…..tentang ;
5. Peraturan Bupati ….tentang…;
6. dst ;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SENTOLO I

TENTANG …………….

KESATU :
KEDUA :
KETIGA :
DST :

Ditetapkan di : Sentolo
Tanggal :
Kepala UPT Puskesmas Sentolo I,

Renny Lo

18
 Lampiran
Keputusan Kepala Puskesmas Sentolo I
Nomor : ………… TAHUN…………..
Tentang : ………………………………

ISI LAMPIRAN SK…………………..

Kepala UPT Puskesmas Sentolo I

Renny Lo

Lampiran 3

19
Format Naskah SOP

JUDUL

No.Dokumen : SOP/BAB/UNIT/NOMOR
No.Revisi : 00
SOP
Tanggal Terbit :

Halaman : 1/3

UPT PUSKESMAS dr. Renny Lo

Ttd kapusk
SENTOLO I NIP. 19670522 200604 2 005

1. Pengertian

2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Langkah-langkah

6. Bagan Alir

7. Unit Terkait
8. Dokumen Terkait

Histori Perubahan (di halaman terpisah)

Perubahan
No Dokumen Yang Dirubah Mulai berlaku
dokumen

Catatan :
BAB yang dimaksud dalam penomoran SOP adalah ADMEN/UKM/UKP/PPN/MUTU

Lampiran 4
Daftar Tilik SOP

20
 JUDUL SOP
No. Kode :
Datfar Terbitan :
Tilik No. Revisi :
Tgl Mulai Berlaku :
Halaman :

Puskesmas
Sentolo I

Unit :…………………………………………………………………...
Nama Petugas :……………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan: …………………………………………………………………….

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak Berlaku

Jumlah

Compliance rate (CR)……………………%.

Lampiran 5
Format Naskah KAK

21
 KERANGKA ACUAN KERJA
………….. (JUDUL)
PUSKESMAS SENTOLO I

A. Pendahuluan
… ….

B. Latar Belakang
… ….

C. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus

1. Tujuan Umum
2. Tujuan Khusus

D. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

Kegiatan Pokok:
Rincian Kegiatan:

E. Cara Melaksanakan Kegiatan

…….

F. Sasaran

G. Skedul (jadwal) Pelaksanaan Kegiatan

H. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan

I. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

Lampiran 6
Format Naskah Pedoman

22
 PEDOMAN PELAYANAN
………….. (JUDUL)
UPT PUSKESMAS SENTOLO I

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

Lampiran 7
Format Naskah Panduan

23
 PANDUAN PELAYANAN
………….. (JUDUL)
UPT PUSKESMAS SENTOLO I

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

Lampiran 8
Contoh Sampul Pedoman Mutu

24
 PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SENTOLO I

Padukuhan Sentolo Kidul, Sentolo, Sentolo, Kulon Progo 55664

Telp. (0274) 6472102, Email:puskesmassentolo1@gmail.com

PEDOMAN MUTU
PUSKESMAS SENTOLO I

Disahkan Oleh,
Kepala UPT Puskesmas Sentolo I

Renny Lo

Lampiran 9

25
Contoh Sampul Pedoman/Panduan Pelayanan

PEDOMAN/PANDUAN
PELAYANAN…………..

Disahkan Oleh,
Kepala UPT Puskesmas Sentolo I

Renny Lo

PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SENTOLO I
Padukuhan Sentolo Kidul, Sentolo, Sentolo, Kulon Progo 55664
Telp. (0274) 6472102, Email:puskesmassentolo1@gmail.com

Lampiran 10

26
Untuk Unit menggunakan kode :

Unit Kerja/bagian Kode

Kepala Puskesmas KAPUS
Tata Usaha TU
Kepegawaian KEPEG
Keuangan KEU
Rumah Tangga RT
Manajemen Mutu Mutu
Rekam Medis RM
Pemeriksaan Umum Umum
Pemeriksaan Gigi Gigi
Pemeriksaan Anak Mtbs
Kesehatan Ibu Anak & KB KIA-KB
Farmasi FARM
Laboratorium LAB
Gizi Institusi GZI
Gizi Masyarakat GZM
Kesehatan Lingkungan Kesling
TB Paru TB
Imunisasi IMUN
Promosi Kesehatan PROMKES
Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit P2P
Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja PKPR
UGD UGD
PONED PONED
Rawat Inap RANAP
Kamar Bersalin VK
Kesehatan Jiwa KESWA
Kesehatan Indera INDRA
Kesehatan Kerja KESJA
Kesehatan Haji HAJI
Kesehatan Olahraga OR
Perkesmas PHN
Program Lansia LANSIA
UKS/UKGS UKS
Sistem Informasi Kesehatan SIK
Kelompok Kerja Pokja
Administrasi dan Manajemen Admen
Upaya Kesehatan Masyarakat UKM
Upaya Kesehatan Perorangan UKP
Jaringan dan Jejaring Puskesmas JJP
Manajemen Fasilitas Kesehatan MFK
Audit Internal Audit
Penyehatan Tradisional Hatra
Pelayanan Disabilitas Disabilitas
Pelayanan Poli Batuk Batuk
Keselamatan dan Kesehatan Kerja K3

27