BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Salah satu unsur penting dan sangat vital yang menentukan keberhasilan
akreditasi puskesmas adalah bagaimana mengatur sistem pendokumentasian
dokumen.
Pengaturan sistem dokumentasi dalam suatu proses implementasi akreditasi
puskesmas dianggap penting karena dokumen merupakan acuan kerja, bukti
pelaksanaan dan penerapan kebijakan, program dan kegiatan, serta bagian dari
salah satu persyaratan akreditasi puskesmas. Dengan adanya sistem dokumentasi
yang baik dalam suatu institusi/ organisasi diharapkan fungsi-fungsi setiap personil
maupun bagian-bagian dari organisasi dapat berjalan sesuai dengan perencanaan
bersama dalam upaya mewujudkan kinerja yang optimal.
Dokumen yang dimaksud dalam Akreditasi Puskesmas secara garis besar
dibagi atas dua bagian yaitu dokumen internal dan eksternal. Dokumen tersebut
digunakan untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu dan
sistem manajemen pelayanan. Regulasi internal tersebut berupa kebijakan,
pedoman, standart operasional prosedur (SOP) dan dokumen lain disusun
berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman-pedoman (regulasi) eksternal
yang berlaku.
Agar para pemangku kepentingan Akreditasi Puskesmas memiliki acuan dan
memudahkan dalam melakukan dokumentasi perlu disusun Pedoman Penyusunan
Dokumen Akreditasi UPT Puskesmas Kupang.

B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman ini dimaksudkan agar semua pemangku kepentingan memiliki acuan
dalam melakukan standarisasi tata naskah seluruh dokumen terkait akreditasi
puskesmas.
2. Tujuan
a. Tersedianya pedoman bagi kepala penganggungjawab dan pelaksana
upaya kesehatan di Puskesmas dalam menyusun dokumen-dokumen yang
dipersyaratkan dalam standar akreditasi.
b. Tersedianya pedoman penyusunan dokumen untuk pelatihan akreditasi
Puskesmas.

Tata Naskah UPT Puskesmas Kupang

C. SASARAN
Kepala UPT Puskesmas Kupang, penanggungjawab, pelaksana, Tim Mutu, dan
Tim Akreditasi Puskesmas Kupang.

D. DASAR HUKUM
1. Undang-undang Repubik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116;
2. Undang-undang Repubik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144;
3. Undang-undang Repubik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
112;
4. Undang-undang Repubik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Tenaga
Kesehatan;
5. Undang-undang Repubik Indonesia Nomor 43 tentang Kearsipan;
6. Undang-undang Repubik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah;
7. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang
Sistem Kesehatan Nasional;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 Tahun 2008 Tentang Rekam
Medis;

9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290 Tahun 2008 Tentang Persetujuan

Tindakan Kedokteran;

10. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi

Nomor 35 Tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan Standar Operasional
Prosedur Administrasi Pemerintahan;
11. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi
Nomor Tahun 2014 Pedoman Standar Pelayanan

12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016 tentang Pedoman

Manajemen Puskesmas;

13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 Tentang Puskesmas;

14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 7 Tahun 2021 Tentang Perubahan

Pelayanan Jaminan Kesehatan Nasional;

15. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 83 Tahun 2022 Tentang Kode
Klasifikasi Arsip Di Lingkungan Kementerian Dalam Negeri Dan Pemerintah
Daerah;

Tata Naskah UPT Puskesmas Kupang 2

 16. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 62 Tahun 2015 Tentang Panduan
Praktik Klinis Bagi Dokter Gigi;

17. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1936 Tahun 2022 Tentang Panduan
Praktik Klinis Di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama;

18. Peraturan Bupati Mojokerto Nomor 32 Tahun 2017 Puskesmas Rawat Inap
Pustu;

19. Peraturan Bupati Mojokerto Nomor 14 TAHUN 2020 Tentang Pedoman Tata
Naskah Dinas, Kode Wilayah Dan Nomenklatur/Titelatur;
.

Tata Naskah UPT Puskesmas Kupang 3

 BAB II
DOKUMEN AKREDITASI UPT PUSKESMAS KUPANG

Penyusunan regulasi internal perlu didukung regulasi eksternal yang berupa

peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian
Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan
organisasi profesi yang merupakan acuan bagi Puskesmas dalam menyelenggarakan
manajemen Puskesmas, upaya Puskesmas, dan pelayanan klinis. Dokumen-dokumen
tersebut sebaiknya ada di Puskesmas dan merupakan dokumen eksternal yang
dikendalikan.
Dalam penyusunan regulasi internal/ dokumen internal di UPT Puskesmas
Kupang, mengunakan aturan Tata Naskah sebagai berikut :
1. Tata Naskah penyusunan Surat Keputusan Kepala Puskesmas
a. Menggunakan kertas F4/Folio untuk SK dengan ukuran custom size Height 33;
Width 21,5 cm (80 gr untuk dokumen asli dan 70 gr untuk dokumen terkendali)
dengan Margin atas, kiri, kanan, atas, bawah 3 cm;
b. Jenis huruf Arial, ukuran sesuai kebutuhan;
c. Spasi 1 - 1,5 cm;
d. Kop surat memakai logo Kabupaten tidak berwarna/hitam putih dan spasi 1 cm;
e. Penandatanganan Kepala Puskesmas menggunakan gelar, pangkat dan NIP.
2. Tata Naskah penyusunan Kerangka Acuan Program
a. Menggunakan kertas F4/Folio untuk SK dengan ukuran custom size Height 33 ;
Width 21,5 cm (70 gr untuk dokumen asli dan 70 gr untuk dokumen terkendali)
dengan Margin atas, kanan, atas, bawah, kiri 3 cm;
b. Jenis huruf Arial ukuran 12;
c. Spasi 1 - 1,5 cm;
d. Kop surat logo Kabupaten dan logo Puskesmas tidak berwarna/hitam putih dan
spasi 1 cm;
e. Penandatanganan Kepala Puskesmas menggunakan gelar, pangkat dan NIP;
f. Diberi Nama Pelaksana (Administrasi, UKM, UKP) tanpa pangkat dan NIP
3. Tata Naskah penyusunan Kerangka Acuan Kerja
a. Menggunakan kertas F4/Folio untuk SK dengan ukuran custom size Height 33;
Width 21,5 cm (70 gr untuk dokumen asli dan 70 gr untuk dokumen terkendali)
dengan Margin atas, kanan, atas, bawah, kiri 3 cm;
b. Jenis huruf Arial ukuran sesuai kebutuhan;
c. Spasi 1 - 1,5 cm;
d. Kop surat logo Kabupaten dan logo Puskesmas tiadak berwarna/hitam putih dan
spasi 1 cm;
e. Penandatanganan Kepala Puskesmas menggunakan gelar, pangkat dan NIP

Tata Naskah UPT Puskesmas Kupang 4

 f. Diberi Nama Pelaksana (Administrasi, UKM, UKP) tanpa pangkat dan NIP
4. Tata Naskah penyusunan Pedoman/Panduan
a. Menggunakan kertas F4/Folio untuk SK dengan ukuran custom size Height 33;
Width 21,5 cm (70 gr untuk dokumen asli dan 70 gr untuk dokumen terkendali)
dengan Margin atas, kanan, atas, bawah, kiri 3 cm;
b. Jenis huruf Arial ukuran 12;
c. Spasi 1 - 1,5 cm;
d. Sampul untuk Pedoman/Panduan.
5. Tata Naskah penyusunan SOP
a. Menggunakan kertas F4/Folio untuk SK dengan ukuran custom size Height 33;
Width 21,5 cm (70 gr untuk dokumen asli dan 70 gr untuk dokumen terkendali)
dengan Margin atas, kiri, kanan, atas, bawah 3 cm;
b. Jenis huruf Arial ukuran 12;
c. Spasi 1 - 1,5 cm;
d. Kop surat logo Kabupaten dan logo Puskesmas tidak berwarna/hitam putih;
e. Penandatanganan Kepala Puskesmas menggunakan gelar dan NIP.
6. Tata Naskah penyusunan Rekam Medis
a. Ukuran kertas untuk Rekam Medis F4/folio (70 gr untuk dokumen asli) dengan
Margin kiri, atas, kanan, bawah menyesuaikan;
b. Jenis huruf Arial ukuran font menyesuaikan;
c. Spasi 1-1,5 atau menyesuaikan;
d. Kop surat logo Kabupaten tidak berwarna

Isi dokumen pedoman/panduan di UPT Puskesmas Kupang :

A. Penyelenggaraan manajemen Puskesmas :
1. Kebijakan Kepala Puskesmas;
2. Rencana lima tahunan Puskesmas;
3. Pedoman/Panduan/Manual Mutu;
4. Pedoman/ Panduan teknis yang terkait dengan manajemen;
5. Standar Operasional Prosedur (SOP);
6. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) tahunan yang memuat Rencana Usulan
Kegiatan (RUK), Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK);
7. Kerangka Acuan Program / Kegiatan.

B. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) :

1. Kebijakan Kepala Puskesmas;
2. Pedoman/Panduan untuk masing-masing UKM (esensial maupun
pengembangan);
3. Standar Operasional Prosedur (SOP);

Tata Naskah UPT Puskesmas Kupang 5

 4. Rencana tahunan untuk masing-masing UKM yang memuat Rencana Usulan
Kegiatan (RUK), Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK);
5. Kerangka Acuan Program dan Kerangka Acuan Kegiatan untuk masing-masing
UKM.

C. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP).

1. Kebijakan tentang pelayanan klinis;
2. Pedoman/panduan pelayanan Klinis;
3. Standar operasional prosedur (SOP) klinis;
4. Rencana tahunan untuk masing-masing UKP yang memuat rencana usulan
Kegiatan (RUK),rencana pelaksanaan kegiatan (RPK);
5. Kerangka acuan terkait dengan program/kegiatan pelayanan klinis dan
peningkatan mutu serta keselamatan pasien.

D. Jenis Dokumen Akreditasi Puskesmas.

1. Dokumen induk.
Dokumen asli yang telah disahkan oleh Kepala UPT Puskesmas Kupang.
2. Dokumen terkendali
Dokumen fotokopi yang disimpan/distribusikan ke sekretariat tiap unit
pelaksana,yang menjadi acuan dalam melaksanakan perkerjaan,serta dapat
ditarik bila ada perubahan/perbaikan (revisi), dokumen ini harus ada
tanda/stempel “TERKENDALI” dengan tinta berwarna merah.
3. Dokumen tidak terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas
permintaan pihak luar Puskesmas yang digunakan untuk keperluan insidentil.
Tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan,dan di
beri tanda/ stempel “TIDAK TERKENDALI” berwarna merah. Yang berhak
mengeluarkan dokumen ini adalah wakil manajemen mutu dan tercatat dalam
daftar distribusi dokumen tidak terkendali.
4. Dokumen kadaluarsa
Dokumen Asli maupun fotokopi yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh
karena telah mengalami perubahan/revisi, sehingga tidak dapat lagi menjadi
acuan dalam melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini harus di beri tanda/stempel
“KADALUWARSA” berwarna merah. Dokumen induk diidentifikasi dan sisanya
dimusnahkan.

Tata Naskah UPT Puskesmas Kupang 6

 BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

A. KEBIJAKAN
Kebijakan adalah Peraturan/ Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib
dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana. Berdasarkan kebijakan
tersebut, disusun Pedoman/ Panduan dan Standar Operasional Prosedur (SOP)
yang memberikan kejelasan langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan di
Puskesmas.
Penyusunan Peraturan/ Surat Keputusan harus didasarkan pada Undang-
undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden, Keputusan Presiden, Peraturan
Menteri, Keputusan Menteri, Peraturan Kepala Daerah, Keputusan Kepala Daerah
dan pedoman-pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh
Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi, dan
Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota.
Peraturan/Surat Keputusan Kepala Puskesmas dapat dituangkan dalam
pasal-pasal dalam keputusan tersebut, atau merupakan lampiran dari peraturan/
keputusan.
Format Peraturan/ Surat Keputusan disesuaikan dengan Peraturan Daerah
yang berlaku atau dapat disusun sebagai berikut :
1. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital :
a. Kebijakan : Peraturan/Keputusan Kepala UPT Puskesmas Kupang,
b. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran surat keputusan di UPT Puskesmas
Kupang,
c. Judul : ditulis judul Peraturan/Keputusan tentang.
d. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin serta
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca koma (,).
2. Konsideran, meliputi :
a. Menimbang :
1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan keputusan.
2) Huruf awal kata “Menimbang” ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan
tanda baca titik dua ( : ), dan diletakkan di bagian kiri,
3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf
kecil dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri
dengan tanda baca (;).

Tata Naskah UPT Puskesmas Kupang 7

 b. Mengingat :
1) Memuat dasar kewenangan dan Peraturan Perundangan yang
memerintahkan pembuat Peraturan/ Surat Keputusan tersebut,
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
3) Kata “Mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar dengan kata menimbang,
4) Konsideran dengan berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai
dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih awal disebut
lebih dulu, diawali dengan nomor 1, 2, dst, dan diakhiri dengan tanda baca
(;).
3. Diktum :
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf
kapital;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan ke
bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan
ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : );
c. Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis dengan
huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).
4. Batang tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi peraturan/surat keputusan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya :
KESATU :
KEDUA :
dst :
b. Dicantumkan saat berlakunya peraturan/surat keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/surat keputusan,
dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
Peraturan/ Surat Keputusan.
5. Kaki :
Kaki Peraturan/ Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi yang
memuat penanda tangan penerapan Peraturan/ Surat Keputusan, Perundangan
Peraturan/ Surat Keputusan yang terdiri dari :
a. Tempat dan tanggal penetapan (nama kabupaten),
b. Nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,),
c. Tanda tangan pejabat, dan
d. Nama lengkap pejabat, gelar yang menanda tangani.

Tata Naskah UPT Puskesmas Kupang 8

 6. Penandatanganan
Peraturan /Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas ditandatangani oleh Kepala
UPT Puskesmas ditulis Jabatan, gelar, pangkat dan NIP.
7. Lampiran peraturan/surat keputusan
a. Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor peraturan/ keputusan;
b. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala UPT Puskesmas.

B. MANUAL MUTU
Manual Mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke
dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun,
ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi. Manual mutu tesebut meliputi :
Kata Pengantar
Daftar Isi
I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
1. Profil organisasi
2. Kebijakan mutu
3. Proses pelayanan (proses bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan.
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
III. Tanggung jawab Manajemen
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan sistem manajemen mutu dan pencapaian sasaran
kinerja/mutu
E. Tanggung jawab, wewenang, dan komunikasi
F. Wakil manajemen mutu/ penanggung jawab mutu
G. Komunikasi internal
IV. Tinjauan manajemen
A. Umum
B. Masukan tinjauan manajemen
C. Luaran tinjauan

Tata Naskah UPT Puskesmas Kupang 9

 V. Manajemen sumber daya
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Insfrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan pelayanan.
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas
1. Perencanaan upaya kesehatan masyarakat, akses dan pengukuran
kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM :
a. Penilaian indikator mutu UKM
b. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
c. Validasi proses pengendalian upaya
d. Identifikasi dan telusur
e. Hak dan kewajiban pasien
f. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesimen, rekam medis,
dsb)
g. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien
a. Penilaian indikator mutu klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses kinerja;
4) Pemantauan dan pegukuran hasil layanan
5) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai;
6) Analisis data;
7) Peningkatan berkelanjutan;

Tata Naskah UPT Puskesmas Kupang 10

 8) Tindakan korektif;
9) Tindakan preventif.
VII. Penutup
Lampiran jika ada.
Daftar Pustaka / referensi
C. RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS
Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota,
Puskesmas perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan
pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas pokok
dan fungsi Puskesmas berdasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan
pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama seluruh
jajaran karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis situasi yang
meliputi analisis pencapaian kinerja, mencari faktor-faktor yang menjadi pendorong
maupun penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja lima tahunan
yang dijabarkan dalam kegiatan dan rencana anggaran.
1. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas.
Sistematika rencana kinerja lima tahunan Puskesmas dapat disusun dengan
sistematika sebagai berikut :
Bab I Pendahuluan
Bab ini berisi penjelasan tentang latar belakang, maksud dan tujuan.
Bab II Tugas Pokok dan Fungsi UPT Puskesmas
Bab ini berisi tentang struktur organsasi, susunan kepegawaian dan
kelengkapan, tugas pokok dan fungsi UPT Puskesmas
Bab III Gambaran pelayanan UPT Puskesmas.
Bab ini berisi tentang gambaran umum puskesmas, kinerja pelayanan
puskesmas ( capaian indikator SPM bidang kesehatan ) dan status kesehata di
wilayah kerja UPT Puskesmas
Bab IV Isu – isu Strategis
Bab ini berisi tentang kendala eksternal, kendala internal, peluang eksternal,
peluang internal, serta rumusan permasalahan strategis UPT Puskesmas.
Bab V Visi, Misi, Tujuan, Sasaran, Strategi, Kebijakan dan penyelenggaraan
pelayanan kesehatan.
Bab ini berisi tentang Visi, Misi, Sasaran, Strategi, kebijakan dan
penyelenggaraan pelayanan kesehatan untuk tahun 2016-2021.

Tata Naskah UPT Puskesmas Kupang 11

 Bab VI Program, Kegiatan, indikator kinerja.
Bab ini berisi tentang program, kegiatan dan indikator kinerja. Kegiatan
berdasarkan Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan.
Bab VII Penutup.
2. Langkah-langkah penyusunan rencana kerja lima tahunan Puskesmas.
Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas adalah sebagai
berikut :
a. Membentuk Tim Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahun yang terdiri daril
Kepala Puskesmas bersama dengan penangung jawab upaya Puskesmas
dan pelayanan klinis;
b. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, Rencana Strategis Kementerian
Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi/ Kabupaten/ Kota, target kinerja lima
tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas;
c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja;
d. Tim melakukan analisis kinerja;
e. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap upaya
Puskesmas dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun;
f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap-tiap indikator kinerja;
g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan oleh
Kepala Puskesmas;
h. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran Puskesmas;
Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan (lihat form excel).
Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan :
1) Nomor : diisi dengan nomor urut;
2) Pelayanan/Upaya Puskesmas : diisi dengan pelayanan klinis (UKP), dan
upaya kesehatan masyarakat yang dilaksanakan di Puskesmas tersebut,
misalnya; upaya KIA, upaya KB, upaya PKM, dan seterusnya;
3) Indikator : diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolak ukur kinerja
Upaya/Pelayanan;
4) Standar : diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator;
5) Pencapaian : diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir;
6) Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap
tahap tahunan;
7) Program Kerja : diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja,
misalnya program kerja pengembangan SDM, program kerja peningkatan
mutu, program kerja pengembangan SDM, program kerja pengembangan
sarana, dsb;

Tata Naskah UPT Puskesmas Kupang 12

 8) Kegiatan : merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang
direncanakan, misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan
Pelatihan Perawat, Pelatihan Tenaga PKM, dan sebagainya;
9) Volume : diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap
tahapan tahunan;
10)Harga Satuan : harga satuan untuk tiap kegiatan;
11)Perkiraan Biaya : diisi dengan perkalian antara volume dengan harga
satuan;
3. Penutup
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas
dalam menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan dalam
rencana lima tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana
Pencapaian Kegiatan.
4. Lampiran
Lampiran 1 Matriks Rencana Kerja Lima Tahunan Puskesmas.

D. PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (PTP) TAHUNAN

Perencanaan adalah suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan
untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah
ditentukan dengan memanfaatkan sumber daya yang tersedia secara berhasil guna
dan berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses
penyusunan rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang, dilakukan
secara sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan
masyarakat di wilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas yang
dilakukan di Puskesmas baik wajib, pengembangan maupun upaya khusus spesifik
wilayah/ Puskesmas sebagai rencana tahunan Puskesmas yang dibiayai oleh
pemerintah, baik pemerintah pusat maupun daerah serta sumber dana lainnya.
1. Mekanisme Perencanan Tingkat Puskesmas.
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas
(PTP) adalah menyusun usulan kegiatan yang meliputi usulan mencakup semua
kegiatan upaya Puskesmas, maupun upaya khusus spesifik wilayah/ Puskesmas.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai
kebijakan yang berlaku, baik secara global, nasional, maupun daerah sesuai
dengan hasil kajian data dan informasi yang tersedia di Puskesmas. Puskesmas
perlu mempertimbangkan masukan dari masyarakat melalui kajian maupun
asupan dari lintas sektoral Puskesmas. Rencana usulan kegiatan harus
dilengkapi usulan pembiayaan untuk kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan

Tata Naskah UPT Puskesmas Kupang 13

 operasional Puskesmas. RUK yang disusun merupakan RUK tahun mendatang
(H+1). RUK dibahas di Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota selanjutnya terangkum
dalam usulan Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota akan diajukan ke DPRD untuk
memperoleh persetujuan pembiayaan dan dukungan politis. Secara rinci, RUK
dijabarkan kedalam rencana pelaksanaan kegiatan (RPK).
Setelah mendapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke Puskesmas
melalui Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota maka disusun secara rinci rencana
pelaksanaan kegiatan dengan menyesesuaikan anggaran yang telah turun.

2. Tahap penyusunan RUK.

a. Tahap persiapan.
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam penyusunan
RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan pengetahuan untuk
melaksanakan tahap-tahap perencanaan. Kepala Puskesmas membentuk tim
penyusun PTP yang anggotanya terdiri dari staf Puskesmas.
b. Analisis situasi
Tahap ini dimaksud untuk memperoleh informasi mengenai keadaan dan
permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses analisisis terhadap
data yang dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh Kepala Puskesmas. Data-
data tersebut mencakup data umum dan data khusus (hasil penilaian kinerja
Puskesmas). Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui
kesepakatan tim penyusun dan lintas sektoral Puskesmas, melalui :
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan melalui analisis kesehatan masyarakat (community healt
analisis);
2) Merumuskan masalah;
3) Mencari akar penyebab, dapat mepergunakan diagram sebab akibat,
fishbone, curah pendapat, dan alat lain yang dapat digunakan.
3. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik upaya kesehatan masyarakat,
pengembangan dan upaya kesehatan perseorangan, UKM esensial dan
pengembangan secara bersama-sama terpadu dan terintegrasi, dengan langkah-
langkah :
a. Mempelajari alokasi kegiatan;
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disetujui dengan RUK;
c. Menyusun rancangan awal secara rinci;
d. Mengadakan lokakarya mini;
e. Membuat RPK.

Tata Naskah UPT Puskesmas Kupang 14

 Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan
menggunakan format-format sesuai dengan Pedoman Pelaksanan Manajemen
Puskesmas yang dikeluarkan Kementerian Kesehatan Direktorat Jenderal Bina
Upaya Kesehatan Tahun 2012. Adapun format-format untuk dilihat dalam
lampiran buku tata naskah dinas ini.

E. PEDOMAN/ PANDUAN
Pedoman/panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam
melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal,
sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan. Maka
UPT. Puskesmas Kupang, Kabupaten Mojokerto menyusun/membuat sistematika
dokumen pedoman/ panduan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau
panduan, yaitu :
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau
keputusan Kepala Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/panduan tersebut;
2. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi pergantian kepala
Puskesmas;
3. Setiap pedoman/panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal 2-3 tahun sekali.
4. Format baku sistematika pedoman/panduan lazim digunakan, sebagai berikut :
a. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
Kata Pengantar
Daftar Isi
BAB I. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang.
B. Tujuan Pedoman.
C. Sasaran Pedoman.
D. Ruang Lingkup Pedoman.
E. Batasan Operasional
BAB II. STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia.
B. Distribusi Ketenagaan.
C. Jadwal Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga (Rawat Inap).
BAB III. STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang.
B. Standar Fasilitas.

Tata Naskah UPT Puskesmas Kupang 15

 BAB IV. TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup kegiatan.
B. Metode.
C. Langkah kegiatan.
BAB V. LOGISTIK
BAB VI. KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRM
BAB VII. KESELAMATAN KERJA
BAB VIII. PENGENDALIAN MUTU
BAB IX. PENUTUP
DAFTAR PUSTAKA / REFERENSI
b. Format Panduan Pelayanan Puskesmas
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I. PENDAHULUAN
BAB II. RUANG LINGKUP
BAB III. TATA LAKSANA
BAB IV. DOKUMENTASI
DAFTAR PUSTAKA / REFERENSI

F. PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN PROGRAM/ KEGIATAN PUSKESMAS

Kerangka acuan disusun untuk kegiatan yang akan dlakukan oleh
Puskesmas. Kegiatan yang dibuat kerangka acuan adalah sesuai dengan standar
akreditasi, antara lain; program pengembangan SDM, program peningkatan mutu
Puskesmas dan keselamatan pasien, program pencegahan bencana, program
pencegahan kebakaran, kegiatan pelatihan triase gawat darurat, program tiap unit
layanan dan sebagainya.
Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan
yang akan dilakukan dalam mencapa tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan umum
yang merupakan tujuan secara garis besar dari keseluruhan program/kegiatan, dan
tujuan khusus yang merupakan tujuan tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam
kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar
tujuan tercapai, dengan penjadwalan yang jelas dan evaluasi serta pelaporan.
Contoh sistematika kerangka acuan sebagai berikut :
1. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih
terkait dengan program/kegiatan.

Tata Naskah UPT Puskesmas Kupang 16

 2. Latar Belakang
Adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program tersebut disusun.
Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan program
tersebut dapat lebih kuat.
3. Tujuan umum dan tujuan khusus.
Tujuan ini adalah merupakan tujuan program/kegiatan. Tujuan umum adalah
tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara
rinci.
4. Kegiatan Pokok Dan Rincian Kegiatan.
Adalah langkah-langkah kegiatan yang harus dilakukan sehinga tercapainya
tujuan program/ kegiatan. Oleh sebab itu, antara tujuan dan kegiatan harus
berkaitan dan sejalan.
5. Cara melaksanakan kegiatan.
Adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan.
Metode tersebut antara lain dengan membentuk tim, melakukan rapat,
melakukan audit, dan lain-lain.
6. Sasaran.
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan program/ kegiatan. Sasaran program/ kegiatan
menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu.
Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan ha-hal sebagai berikut :
specifik dan jelas, dapat diukur secara obyektif baik yang bersifat kuantitatif
maupun kualitatif, terjangkau oleh sumber daya yang tersedia, dan
relevan/realistic sesuai kebijakan yang berlaku indikatornya
7. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan yang akan
dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan Gantt.
8. Monitoring Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan.
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi
pelaksanaan kegiatan terhadap jadual yang direncanakan. Jadual tersebut akan
dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila
dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka
dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu Program/kegiatan secara
keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap
kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa
yang melakukan. Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana
membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan
tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah

Tata Naskah UPT Puskesmas Kupang 17

 cara bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus
dibuat dan ditujukan kepada siapa.
9. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan
adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi
kegiatan.Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan
laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus
diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program/kegiatan secara
menyeluruh. Jadi yang di tulis didalam kerangka acuan, bagaimana melakukan
evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan. Jika diperlukan, dapat ditambahkan
butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi,
misalnya rencana pembiayaan dan anggaran.

G. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

Pengertian Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah perangkat instruksi/
langkah-langkah yang di bakukan untuk menyelesaikan proses sistim kerja tertentu.
1. Format SOP

JUDUL SOP
No. Dokumen :
No. Revisi : 00
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/xxxxx
IMAM AJIB ISPURNAWAN,
UPT S.Kep.Ners
Puskesmas Kupang Pembina
NIP. 197002031995031002
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur Alat dan bahan :
/Langkah- Langkah - Langkah : (SPO=Subyek, Predikat, Obyek)
Langkah
6. Diagram Alir
7. Unit terkait
8. Rekaman Historis dan Perubahan
Tanggal mulai
No Tanggal dirubah Isi Perubahan
diberlakukan
1
2
3
Petunjuk Pengisian SOP
Tata Naskah UPT Puskesmas Kupang 18
 1. Logo
Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kabupaten Mojokerto tidak
berwarna/hitam putih dengan ukuran tinggi 3 cm dan lambang Puskesmas
segi enam tidak berwarna/hitam putih dengan ukuran 3 cm..
2. Kotak Heading
a) Heading hanya dicetak pada halaman pertama;
b) Kotak Puskesmas diberi logo pemerintah daerah dan nama Puskesmas;
c) Kotak judul diberi judul/nama SOP sesuai proses kerjanya;
d) Nomor Dokumen diisi sesuai dengan ketentuan penomoran yang berlaku
di Puskesmas dibuat sistematis agar ada keseragaman, sesuai yang
tertera di BAB II,
e) Nomor Revisi diisi dengan status revisi, dapat menggunakan huruf. Contoh
dokumen baru dapat diberi nomor 00, sedangkan dokumen revisi pertama
diberi nomor 01, dan seterusnya.
f) Tanggal terbit diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
berlakunya SOP tersebut.
g) Halaman diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman
untuk SOP tersebut (misalnya halaman pertama : 1/5). Namun ditiap
halaman selanjutnya dibuat footer misalnya pada halaman kedua :2/5,
halaman terakhir 5/5.
h) Ditetapkan Kepala Puskesmas diberi tanda tangan Kepala Puskesmas dan
nama jelasnya, gelar dan NIP.
3. Isi SOP :
a) Pengertian, diisi judul SOP dan berisi penjelasan dan atau definisi tentang
istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian/
menimbulkan multi persepsi.
b) Tujuan, berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci :
“Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ……” (Judul SOP).
c) Kebijakan, berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut.
d) Referensi, berisikan dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP,
bisa berbentuk buku, peraturan perundang- undangan, ataupun bentuk
lain sebagai bahan pustaka.
e) Prosedur/ Langkah-langkah, bagian ini merupakan bagian utama yang
menyebutkan alat dan bahan yang dibutuhkan untuk kegiatan dan
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja
tertentu.
f) Diagram alir/ bagan alir (flow chart), didalam penyusunan prosedur
maupun instruksi kerja sebaiknya dalam langkah-langkah kegiatan

Tata Naskah UPT Puskesmas Kupang 19

 dilengkapi dengan diagram alir/bagan alir untuk memudahkan dalam
pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar
dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir
mikro:
a) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar
dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu simbol,
yaitu simbol balok.

b) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap

tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut :
 Awal kegiatan :

 Akhir kegiatan :

Ya
 Simbol keputusan : ?

Tidak

 Penghubung :

 Dokumen :

 Arsip :

g) Unit terkait, berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.
Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan di atas, dapat ditambahkan
antara lain; bagan alir, dokumen terkait.
h) Rekaman Historis dan Perubahan
Di cetak pada halaman mandiri/sendiri. Berisi perubahan SOP, tanggal
perubahan dan tanggal dimulai pemberlakuan SOP pasca perubahan.
4. Syarat penyusunan SOP
a) Perlu ditekankan, bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang
melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau
panitia yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas hanya untuk menanggapi
dan mengoreksi SOP tersebut. Hal tersebut sangatlah penting, karena

Tata Naskah UPT Puskesmas Kupang 20

 komitmen terhadap pelaksanaan SOP hanya diperoleh dengan adanya
keterlibatan personal/unit kerja dalam penyusunan SOP;
b) SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksanaan
unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya, kemudian
Tim Mutu diminta memberikan tanggapan;
c) Didalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa,
dimana, kapan, dan mengapa;
d) SOP harus menggunakan kalimat majemuk. Subyek, predikat dan obyek
SOP harus jelas;
e) SOP harus menggunakan kalimat perintah/ instruksi bagi pelaksana
dengan bahasa yang dikenal pemakai;
f) SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP
pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan,
keamanan dan kenyaman pasien. Untuk SOP profesi harus mengacu
kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan ilmu
pengetahuan dan teknologi (IPTEK) kesehatan, dan memperhatikan
aspek keselamatan pasien.
5. Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
a) Evaluasi penerapan/kepatuhan SOP dlakukan dengan menilai tingkat
kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP. Untuk evaluasi ini dapat
dilakukan dengan menggunakan daftar tilik / check list.
1) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (action) yang dikerjakan secara
konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk
dingat, dikerjakan, dan diberi tanda (chek-mark).
2) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk
mendukung standariasi suatu proses pelayanan.
3) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang komplek.
4) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaaan
dan memonitor SOP, bukan untuk mengganti SOP itu sendiri.
5) Langkah-langkah menyusun daftar tilik dengan melakukan identifikasi
prosedur yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah
pelaksanaan dan monitoringnya.
 Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut;
 Buat daftar kerja yang harus dilakukan;
 Susun urutan kerja yang harus dilakukan;
 Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu;
 Lakukan uji coba;
 Standarisasi daftar tilik.
Tata Naskah UPT Puskesmas Kupang 21
 6) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah-
langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut :

Compliance rate ( CR )=
∑ ya ×100 %
∑ ya+tidak
b) Evaluasi isi SOP
1) Evaluassi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun
sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja.
2) Hasil evaluasi : SOP masih tetap bias dipergunakan, atau SOP tersrbut
perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SOP bisa dilakukan
sebagian atau seluruhnya.
3) Perbaikan/revisi perlu dilakukan, bila :
 Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada.
 Adanya perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi (IPTEK)
pelayanan kesehatan.
 Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru.
 Adanya perubahan fasilitas.
4) Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi
pergantian kepala Puskesmas

H. NOTA DINAS
Naskah Dinas Intern di lingkungan unit kerja UPT Puskesmas Kupang, yang
di buat oleh Pejabat Kedinasan yang di tujukan kepada Pejabat/ staff laen di
lingkungan Internal UPT Puskesmas Kupang yang bersangkutan. Guna
menyampaikan laporan, pemberitahuan, pernyataan, permintaan atau penyampaian
pendapat.
Nota dinas ditandatangani oleh Kepala UPT Puskesmas ditulis Jabatan, nama
dengan gelar, Pangkat dan NIP.

I. NOTULEN
Catatan laporan singkat tentang pembicaraan atau keputusan dalam rapat.
1. Judul notulen
2. Hari,tanggal,tempat,waktu di mulai,waktu berakhir rapat
3. Pimpinan rapat
4. Sifat rapat
5. Susunan acara
6. Isi rapat
7. Rencana tindak lanjut
8. Kesimpulan

Tata Naskah UPT Puskesmas Kupang 22

 Notulen ditandatangani oleh Kepala UPT Puskesmas ditulis Jabatan, nama dengan
gelar, Pangkat dan NIP. Serta pembuat notulen.

J. DAFTAR HADIR
Daftar nama dan tanda tangan anggota rapat/pertemuan yang hadir pada rapat/
pertemuan tersebut.
Daftar hadir berisi:
1. Hari
2. Tanggal
3. Waktu
4. Tempat
5. Nama kegiatan/ acara
6. Nama peserta
7. Jabatan
8. Tanda tangan
9. Keterangan
Daftar hadir ditandatangani oleh Kepala UPT Puskesmas ditulis Jabatan,nama
deangan Gelar, Pangkat dan NIP. Disertai tempat,tanggal,bulan dan tahun
kegiatan/acara.

K. REKAM IMPLEMENTASI
Rekam implentasi adalah dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan
yang dilakukan atau hasil yang dicapai di dalam kegiatan Puskesmas dalam
melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang direncanakan.
Catatan/ rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga harus
dikendalikan. Form Rekam Implementasi ( terlampir).

L. PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN DI PUSKESMAS

Prosedur pengendalian dokumen di Puskesmas harus ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas yang dijadikan acuan oleh seluruh unit di Puskesmas. Tujuan
pengendalian dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan dokumen, proses
perubahan, distribusi dan sirkulasi dokumen.

M. ISI DAN URAIAN REKAM MEDIS

Tata Naskah UPT Puskesmas Kupang 23

 Rekam medis dapat disusun dengan sistematika sebagai berikut :
1. Rawat Jalan
Terdiri dari Identitas Pasien, Anamnesa, Pemeriksaan Fisik, Pemeriksaan
Penunjang, Diagnosa, Diagnosa Keperawatan, Terapi dan Tindakan,
Pemeriksaan Penunjang, KIE, Rujukan internal maupun eksternal.
a. Halaman Pertama
1) No Rekam Medis
Penomeran rekam medis terdiri dari 6 angka, dua angka pertama
menunjukkan kode desa dan nomer selanjutnya berdasar kehadiran
pasien.
2) Identitas
Identitas pasien terdiri dari nama, jenis kelamin, tanggal lahir, umur,
alamat, status pasien ( Umum / BPJS / KTP )
3) Kondisi khusus / Alergi
Menjelaskan riwayat alergi pasien, dalam hal ini bisa berkaitan dengan
pemberian obat maupun diit pasien.
b. Halaman kedua
General Informed Consent
c. Halaman ketiga
Hak Dan Kewajiban Pasien
Banyak masyarakat yang kurang memahami apa hak dan kewajiban mereka
ketika menjadi seorang pasien, untuk itu pentingnya penjelasan terhadap
pasien tentang hak dan kewajiban pasien.
d. Halaman keempat
Hak dan Kewajiban Penyedia Layanan
Hubungan pasien dengan penyedia layanan kesehatan adalah sebagai
partner, Sehingga penyedia layanan medis perlu mengetahui hak dan
kewajibannya.
e. Halaman keenam
Pengkajian awal pasien
Identitas pasien, Vital sign, sistem pernafsan, sistem kardiovascular, sistem
persarafan, sistem perkemihan, sistem pencernaan, sistem musculo-skletal,
sistem reproduksi, data psikologi sosial spiritual, tumbuh kembang anak,
pemeriksan khusus kebidanan dan data pemeriksaan penunjang.
f. Halaman ketujuh
Status Pasien Rawat Jalan
Terdiri dari Subjektif, Objektif, Assesment, Rawat Jalan, Konseling, nama
petugas beserta paraf
g. Halaman kedelapan

Tata Naskah UPT Puskesmas Kupang 24

 Asuhan Keperawatan Pasien Rawat Jalan
Terdiri dari Diagnosa Keperawatan, Implementasi, Evaluasi, dan nama
petugas beserta paraf
h. Halaman kesembilan
Status Pasien Gigi
i. Halaman kesepuluh
Status Pasien KIA :
1) Kartu Ibu
2) Skor Poedji Rochjati
3) Kartu Anak
4) Formulir MTBM
5) Formulir MTBM
j. Halaman kesebelas
Lembar Konsultasi Gizi
Terdiri dari catatan diit pasien diserati nama dan paraf petugas gizi
k. Halaman keduabelas
Lembar Konsultasi Klinik Sanitasi
Terdiri dari catatan konsultasi kesehatan lingkungan diserati nama dan paraf
petugas.
l. Lembar Laborat
Berisi lembar hasil laboratorium pasien.
m. Lembar Pemberian Informasi
Terdiri dari catatan pemberian informasi kepada pasien disertai nama dan
paraf petugas pemberi informasi, serta nama dan paraf pasien atau keluarga
yang menerima informasi.
n. Lembar Inform Consent
Berisi informasi dan persetujuan kepada pasien tentang tindakan medis yang
akan di lakukan.
o. Form Monitoring Tindakan Anastesi Dan Pembedahan
Pemantauan kondisi pasien selama tindakan yang memerlukan tindakan
anastesi dan pembedahan

2. Status UGD terdiri dari :

a. TRIASE
b. Identitas
Identitas pasien terdiri dari nama, jenis kelamin, tanggal lahir, umur, alamat,
status pasien ( Umum / BPJS / KTP )
c. General Informed Consent

Tata Naskah UPT Puskesmas Kupang 25

 d. Pemeriksaan fisik dari Subjektif, Objektif, Assesment, Rawat Jalan, Konseling,
nama petugas beserta paraf
e. Pemeriksaan penunjang
f. Status lokalis

3. Status Rawat Inap

a. Identitas
Identitas pasien terdiri dari nama, jenis kelamin, tanggal lahir, umur, alamat,
status pasien ( Umum / BPJS / KTP )
b. General Informed Consent

c. Surat Permintaan dan Pernyataan Rawat Inap

Pernyataan pasien maupun wali terhadap biaya perawatan, tindakan dan
pengobatan selama di rawat inap.
d. Hak Dan Kewajiban Pasien
Banyak masyarakat yang kurang memahami apa hak dan kewajiban mereka
ketika menjadi seorang pasien, untuk itu pentingnya penjelasan terhadap
pasien tentang hak dan kewajiban pasien.
e. Hak dan Kewajiban Penyedia Layanan
Hubungan pasien dengan penyedia layanan kesehatan adalah sebagai
partner, Sehingga penyedia layanan medis perlu mengetahui hak dan
kewajibannya.
f. Pengkajian Awal Pasien Rawat Inap
Terdiri dari :
a. Masuk Ruang rawat
b. Tanggal dan jam dilakukan pengkajian
c. Riwayat alergi
d. Keadaan umum
e. Penilaian fisik
f. Pengkajian Sosial, Psikologis dan spiritual
g. Assesment Medis Awal Rawat Inap
Terdiri dari :
a. Anamnesa
b. Pemeriksaan Fisik
c. Diagnosa Kerja
d. Diagnosa Banding
e. Perencaan Pelayanan
f. Penatalaksanaan / Pengobatan
h. Lembar Pemeriksaan Rawat Inap
Ditulis dalam format SOAP atau ADIME

Tata Naskah UPT Puskesmas Kupang 26

 i. Lembar Catatan Perintah Lisan
Terdiri dari Isi Perintah, Pemberi Perintah dan Penerima Perintah
j. Kurve List
k. Asuhan keperawatan Pasien Rawat Inap
Terdiri Diagnosa Keperawatan, Tujuan, Intervensi, Rasional, Implementasi,
Evaluasi
l. Pengkajian Awal Kebidanan Rawat Inap
Terdiri dari :
1) Anamnesa
2) Pemeriksaan Fisik
3) Status Obstetri
4) Pemeriksaan Penunjang
5) Penapisan Ibu Bersalin
6) Lembar Observasi
7) Partograf
m. Lembar Laborat/Radiologi
Berisi lembar hasil laboratorium pasien.
n. Lembar Observasi
Sebagai acuan pemantauan / observasi perkembangan pasien gawat.
o. Lembar Diit Pasien
Terdiri dari catatan diit pasien diserati nama dan paraf petugas gizi
p. Lembar Pemberian Informasi
Terdiri dari catatan pemberian informasi kepada pasien disertai nama dan
paraf petugas pemberi informasi, serta nama dan paraf pasien atau keluarga
yang menerima informasi.
q. Lembar Farmasi
Berisi copy resep untuk pasien rawat inap.
r. Formulir Pemulangan Pasien
Terdiri dari Tindak lanjut dan pendidikan kesehatan yang diberikan.
s. Resume Medis
Terdiri dari :
1) Identitas Penderita
2) Tanggal Masuk dan keluar
3) Anamnesa
4) Riwayat Penyakit Dahulu
5) Pemeriksaan Selama Dirawat
6) Diagnosa
7) Indikasi Opname
8) Konsultasi

Tata Naskah UPT Puskesmas Kupang 27

 9) Pengobatan
10)Perjalanan selama dirawat dan komplikasi
11)Keadaan Waktu Keluar
12)Prognosis
13)Sebab Meninggal
14)Tindak Lanjut
15)Obat-obatan yang dibawa pulang
16)Ringkasan Masuk dan Keluar
17)Inform Consent
t. Rincian Pemakaian Obat, Alat Kesehatan, Tindakan dan Penunjang
Diagnostik
Berisi copy resep untuk pasien rawat inap.
u. Formulir Pemulangan Pasien
Terdiri dari Tindak lanjut dan pendidikan kesehatan yang diberikan.
v. Resume Medis
Terdiri dari :
1) Identitas Penderita
2) Tanggal Masuk dan keluar
3) Anamnesa
4) Riwayat Penyakit Dahulu
5) Pemeriksaan Selama Dirawat
6) Diagnosa
7) Indikasi Opname
8) Konsultasi
9) Pengobatan
10)Perjalanan selama dirawat dan komplikasi
11)Keadaan Waktu Keluar
12)Prognosis
13)Sebab Meninggal
14)Tindak Lanjut
15)Obat-obatan yang dibawa pulang
16)Ringkasan Masuk dan Keluar
17)Inform Consent
w. Rincian Pemakaian Obat, Alat Kesehatan, Tindakan dan Penunjang
Diagnostik

Tata Naskah UPT Puskesmas Kupang 28

4) PENGKODEAN DOKUMEN
Pengendalian dokumen sesuai dengan tata naskah kabupaten/ kota, adapun
pengendalian dokumen Puskesmas dengan menerapkan hal-hal sebagai berikut :
Pengkodean berdasarkan jenis dokumen :
NAMA DOKUMEN KODE
Manual Mutu MM
Pedoman PD
Kebijakan KB
Surat keputusan SK
Kerangka Acuan Program KAP
Kerangka Acuan Kegiatan KAK
Standar operasional prosedur SOP
Dokumen eksternal DE
Daftar Tilik DT
Audit Internal AI

Apabila dokumen merujuk pada upaya kesehatan/ pelayanan tertentu bisa

ditambahkan kode sesuai dengan pelayanannya :
UPAYA KESEHATAN/PELAYANAN KODE
Pelayanan pendaftaran dan rekam medik RM
Pelayanan KIA-KB KIA- KB
Pelayanan Pemeriksaan Lansia LANSIA
Pelayanan Pemeriksaan Umum PPU
Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut PKGM
Pelayanan Farmasi OBAT
Pelayanan Klinik Sanitasi PKS
Promosi Kesehatan PROMKES
Pelayanan Unit Gawat Darurat UGD
Pelayanan Gizi GZ
Pelayanan Persalinan PPS
Pelayanan Laboratorium LABORAT
Pelayanan Rawat Inap PRI
Pelayanan Laktasi PLA
Pelayanan TBC PTB
Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja PKPR
Pelayanan Penyakit Menular Seksual IMS

Tata Naskah UPT Puskesmas Kupang 29

5) PENOMORAN SURAT KEPUTUSAN
1. SURAT KEPUTUSAN (SK)
Format : 188.4/ A / No.Urut Surat/ XI /416-102.27/ 2020
(Keterangan) :
188.4 = Klasifikasi Kode Surat Dinas
Kode Jenis Pelayanan
A = Pelayanan Administrasi ( Sistem informasi Puskesmas, Urusan
Rumah Tangga, Keuangan, Kepegawaian )
B = Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
C = Pelayanan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
D = Mutu Dan Keselamatan Pasien Puskesmas
E = Jaringan Dan Jejaring Puskesmas
F = Bangunan, Prasarana Dan Peralatan Puskesmas
No.Urut = No urut SK
XI = Bulan Pembuatan dengan huruf romawi
416 = Kode Kabupaten Mojokerto
102 = Kode Dinas Kesehatan
27 = No Urut Puskesmas
2020 = Tahun Pembuatan
2. PENOMORAN DOKUMEN SOP
Format : Kode Jenis SOP/ Nomor Urut atau register SOP/ Bulan SOP dibuat
dalam huruf romawi/ Tahun SOP dibuat. Contoh 01/22/X/2022
01 = Kode Jenis SOP
Untuk kode jenis SOP :
01 : SOP Pelaksanaan Administrasi
02 : SOP Pelayanan
03 : SOP Pemeriksaan
04 : SOP Tindakan
05 : SOP Kegiatan Program Esensial
06 : SOP Kegiatan Program Pengembangan
07 : SOP Kegiatan Mutu dan Keselamatan Pasien
08 : SOP Bangunan, Prasarana Dan Peralatan Puskesmas
09 : SOP Jaringan Dan Jejaring Puskesmas
22 = Nomor Urut / register SOP
X = Bulan SOP dibuat dengan huruf romawi
2022 = Tahun pembuatan SOP

Tata Naskah UPT Puskesmas Kupang 30

Tata Naskah UPT Puskesmas Kupang 31
 BAB IV
PENUTUP

Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “TULIS YANG DIKERJAKAN DAN

KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI
DENGAN BUKTINYA”. Namun pada penerapannya tidaklah semudah itu. Penyusunan
kebijakan, pedoman/ panduan, SOP dan program selain diperlukan komitmen Kepala
Puskesmas, juga diperlukan staf yang mampu dan mau menyusun dokumen akreditasi
tersebut.
Dengan tersusunnya Pedoman Tata Naskah Dinas ini diharapkan dapat sebagai
pedoman dalam menyusun dokumen-dokumen internal yang ada di UPT. Puskesmas
Kupang, Kabupaten Mojokerto dan menjadikan suatu kemudahan bagi penanggung
jawab upaya, pelaksana upaya dan semua pihak yang terkait dalam proses akreditasi.

Tata Naskah UPT Puskesmas Kupang 32