BAB I

PENDHULUAN

A. Latar Belakang
Puskesmas dalam menjalankan fungsinya melaksanakan upaya peningkatan mutu
dan kinerja pelayanan yang dilakukan melalui membangun sistem manajemen mutu,
penyelenggaraan upaya kesehatan, dan sistem pelayanan klinis untuk memenuhi standart
akreditasi yang ditetapkan dan peraturan perundangan serta pedoman yang berlaku.
Untuk membangun dan membakukan sitem manajemen mutu, sistem pelayanan
perlu disusun pengaturan-pengaturan (Regulasi) internal yang menjadi dasar dalam
pelaksanaan upaya kesehatan di Puskesmas, baik upaya kesehatan masyarakat maupun
upaya kesehatan perorangan. Regulasi internal tersebut berupa kebijakan, pedoman,
standart operasional prosedur (SOP) dan dokumen lain disusun berdasarkan peraturan
perundangan dan pedoman-pedoman eksternal yang belaku. Untuk memudahkan dalam
mempersiapkan regulasi internal tersebut, maka perlu disusun pedoman penyusunan
dokumen akreditasi Puskesmas.

B. Tujuan

Pedoman ini disusun dengan tujuan tersedianya pedoman bagi Kepala Puskesmas,
penanggung jawab dan pelaksana Upaya Kesehatn di Puskesmas Detusoko, dan tim mutu
dalam menyusun dokumen-dokumen sebagai regulasi dan acuan pelaksanaan kegiatan.
Pedoman ini disusun sebagai bahan bagi Puskesmas Detusoko untuk menyusun kelengkapan
pedoman tata naskah terkait dengan dokumen-dokumen yang di persyaratkan oleh standart
akreditasi. Dalam pedoman tata naskah perlu dimasukkan bagaimana penyusunan
kebijakan, Standart Operasional Prosedur, dengan tata penomorannya.

C. Sasaran
1. Pendamping dan surveyor Puskesmas Detusoko
2. Kepala Puskesmas Detusoko, Penanggungjawab, Pelaksana ddan tim Mutu/ Akreditasi
Puskesmas Detusoko
3. Pemerhati Akreditasi Puskesmas Detusoko
D. Dasar Hukum
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1999 Tentang Perlindungan
Konsumen, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 No. 42;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 Tentang Pelayanan Publik,
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran,
Lembar Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan,
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144;
5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 18 Tahun 2014 Tentang Kesehatan Jiwa;
6. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 Tentang Pemerintah Daerah;
7. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 Tentang Kesehatan;
8. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2014 Tentang Keperawatan;
9. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2016 Tentang Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
10. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 08 Tahun 2012 Tentang Kerangka
Kualifikasi Nasional Indonesia, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor
24;
11. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 Tentang Kerangka
Kualifikasi Nasional Indonesia, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor
193;
12. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 2015 Tentang RPJMN Tahun
2015-2019);
13. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 148 Tahun 2010 Tentang Izin
dan Penyelenggaraan Praktek Keperawatan;
14. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1464 Tahun 2010 Tentang Izin
dan Penyelenggaraan Praktek Bidan;
15. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 2052 Tahun 2011 Tentang Izin
dan Penyelenggaraan Praktek Keedokteran;
16. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2013 Tentang
Perubahan Atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/MENKES/148/3/2010
Tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat;
17. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 71 Tahun 2013 Tentang Izin
Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional;
18. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 001 Tahun 2012 Tentang
Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan;
19. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9 Tahun 2014 Tentang Klinik;
20. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 45 Tahun 2014 Tentang Izin
dan Penyelenggaraan Surveylans Kesehatan;
21. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 Tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
22. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun 2015 Tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Dokter Mandiri, dan Pratik Dokter
Gigi Mandiri;
23. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2016 Tentang
Pedoman Manajemen Puskesmas;
24. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 52 Tahun 2015 Tentang
Renstra Kementerian Kesehatan Tahun 2015-2019;
25. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 432 Tahun 2016 Tentang
Komisi Akreditasi Fasilitas kesehatan Tingkat Pertama;
 BAB II
DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS DETUSOKO

A. DEFENISI OPERASIONAL
1. Surat perintah tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan
yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsinya
2. Surat perintah perjalanan dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan perjalan dinas yang disertai
pemberian fasilitas perjalanan dan pembiayaan.
3. Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama antara dua bela
pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum yang telah
disepakati bersama
4. Surat kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada bawahan berisi
pemberian wewenang dengan atas namanya untuk melakukan suatu tindakan tertentu
dalam rangka kedinasan
5. Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi undanga
kepada yang bersangkutan untuk hadir pada waktu, tempat, dan acara yang ditentukan.
6. Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang atau rapat.
7. Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi keterangan atas
kehadiran seseorang
8. RTL (Rencana Tindak Lanjut) adalah suatu rencana kegiatan yang harus dilakukan pada
tahap berikutnya dan dinyatakan dalam satu rangkaian kegiatan yang berkelanjutan.
9. SOP (Standart Operasional Prosedur) adalah suatu prosedur operasi kusus yang
menjelaskan aktifitas yang diperlukan untuk menyelesaikan tugas dengan peraturan
industri, Undang-Undang Profinsi untuk memudahan dan menyelesaikan suatu
pekerjaan agar memperoleh hasil yang lebih efektif.
10. SK (Surat Keputusan) adalah sebuah surat atau ketetapan yang dibuat oleh badan
tertentu dalam bentuk tertulis berdasarkan peraturan perundang-undangan yang
mengatur, dan juga surat keputusan (SK) bersifat konkrit, individual dan final.
11. Monitoring adalah proses rutin pengumpulan data dan pengukuran kemajuan atas
objektif program, memantau perubahan yang berfokus terhadap proses dan keluaran.
12. RUK adalah Rencana Usulan Kegiatan Puskesmas yang disusun dengan memperhatikan
berbagai kebijakan yang berlaku secara global, nasional maupun daerah sesuai dengan
 hasil kajian data dan informasi yang tersedia di puskesmas , mempertimbangkan
masukan dari masyarakat melalui Konsil Kesehatan Kecamatan/Badan Penyantun
Puskesmas.
13. Analisis masalah adalah usaha yang dilakukan dengan metode tertentu untuk
mengamati sesuatu secara detail
14. Kerangka Acuan adalah suatu perspektif dari mana suatu sistem diamati.

B. TATA NASKAH DOKUMEN SECARA UMUM

1. Kertas
Dokumen menggunakan kertas HVS A4 putih (21,5x33 cm) 70 gsm.
2. Spasi
Penulisan Kop Puskesmas menggunakan spasi 1, sedangkan bagian isi dan lampiran
menggunakan spasi 1,5.
3. Tulisan menggunakan tipe huruf Time New Roman dengan ukuran 12 pt. Untuk bagan
alir ukuran tulisan menyesuaikan.
4. Sampul UPT dan Kop Puskesmas memuat nama pemerintah kabupaten, nama OPD dan
Puskesmas yang bersangkutan dan alamat, nomor telpon, email, dan kode Pos dibagian
tengah atas.
5. Batas kertas
Demi keserasian dan kerapian (estetika) dalam penyusunan naskah di tetapkan batas
kertas sebagai berikut.
a. Untuk naskah kebijakan, manual mutu, rencana lima Tahun Puskesmas,
perencanaan tingkat Puskesmas, pedoman/ panduan, penyusunan kerangka acuan
program/ kegiatan menggunakan batasan kertas:
1) Atas dan bawah 2,5 cm
2) Kiri 3 cm
3) Kanan 2 cm
b. Untuk SOP/ daftar tilik dan tabel lainnya (hasil print posisi kertas portrait) batasan
kertas :
1) Atas dan bawah 2,5 cm
2) Kiri 2 cm
3) Kanan 1 cm
c. Untuk naskah dengan hasil print landscape batasan kertas:
1) Atas 2,5 cm
 2) Bawah 1,5 cm
3) Kanan dan kiri 2 cm

C. DOKUMENTASI AKREDITASI PUSKESMAS DETUSOKO

1. Jenis Dokumen Berdasatkan Sumber
a. Dokumen Internal
Sistem management mutu, sistem penyelenggaraan pelayanan upaya kesehatan
perorangan, dan sistem penyelenggaraan upaya kesehataan masyarakat (untuk
Puskesmas) perlu dibakukan berdasarkan dokument internal yang di tetapkan oleh
Kepala FKTP. Dokumen internal tersebut disusun dan ditetapkan dalam bentuk
dokumen yang harus disediakan oleh Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
untuk memenuhi standar akreditasi.
b. Dokumen Eksternal
Dokument eksternal yang berupa peraturan perundangan dan pedoman-pedoman
yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi/
Kabupaten/ Kota dan Organisasi Profesi, yang merupakan acuan bagi Puskesmas
Detusoko dalam menyelenggarakan adminitrasi manajemen dan upaya kesehatan
perorangan serta khusus bagi Puskesmas untuk menyelenggarakan upaya kesehatan
masyarakat.
Dokumen eksternal sebaiknya ada di Puskesmas Detusoko, sebagai dokumen yang
dikendalikan, meskipun dokumen eksternal tersebut tidak merupakan persyaratan
dalam penilaian akreditasi.
2. Jenis Dokumen Akreditasi Puskesmas Detusoko
a. Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah di sahkan oleh Kepala Puskesmas Detusoko.
b. Dokumen Terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada tiap unit/ pelaksana yang terdaftar dalam
daftar distribusi dokumen terkendali dan menjadi acuan dalam melaksanakan
pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan (Revisi) dokumen ini harus ada
tanda / stampel ‘’TERKENDALI’’
c. Dokumen Tidak Terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan
pihak diluar Puskesmas Detusoko digunakan untuk keperluan insidentil, tidak dapat
 digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan memiliki tanda/
stampel ‘’TIDAK TERKENDALI’’.
d. Dokumen Kadaluarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami
perubahan/ revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan
pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda/ stempel ‘’KADALUWARSA’’. Dokumen
induk diidentifikasi dan dokumen sisanya dimusnahkan.
3. Dokumen – dokumen yang perlu dipersiapkan di Puskesmas dapat dibedakan sebagai
berikut:
a. Penyelenggaraan manajemen Puskesmas:
1. Kebijakan Kepala Puskesmas
2. Rencana Lima Tahunan Puskesmas
3. Pedoman / manual mutu
4. Pedoman/ panduan teknis yang terkait dengan manajemen
5. Standart Operasional Prosedur (SOP)
6. Perencanaan tingkat Puskesmas (PTP); Rencana Usulan Kegiatan (RUK) dan
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
7. Kerangka Acuan Kegiatan
b. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat;
1. Kebijakan Kepala Puskesmas
2. Pedoman untuk masing-masing upaya kesehatan masyarakat
3. Standart Operasional Prosedur (SOP)
4. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM terintegrasi dalam RUK dan RPK
5. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM.
c. Penyelenggaraan pelayanan klinis / upaya kesehatan perorangan
1. Kebijkan tentang pelayanan klinis
2. Pedoman pelayanan klinis
3. Standart Prosedur Operasional (SOP)
4. Rencana Tahunan UKP terintegrasi dalam RUK dan RPK
5. Kerangka acuan terkait dengan program/ kegiatan pelayanan klinis dan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan Puskesmas perlu menyiapkan
implementasi (bukti tertulis kegiatan yang dilaksanakan) dan dokumen-dokumen pendukung
lainnya, seperti foto copy ijazah, sertifikat pelatihan, sertifikat kalibrasi, dan sebagainya.
 BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN

A. Kebijkan
Kebijakan adalah Peraturan/ Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas yang
merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggung
jawab maupun pelaksana. Bersasarkan kebijakan tersebut , disusun pedoman/ panduan dan
standart operasional prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan langkah-langkah dalam
pelaksanaan kegiatan di Puskesmas.
Penyusunan peraturan/ Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada peraturan
perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan
Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan pedoman-pedoman teknis yang
berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri,
Dinas Kesehatan Provinsi, dan dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Peraturan/ Surat Keputusan Kepala Puskesmas dapat dituangkan dalam pasal-pasal dalam
keputusan tersebut atau merupakan lampiran dari peraturan/ keputusan.
Format Peraturan/ Surat Keputusan dapat disusun sebagai berikut:
1. Pembukaan
a. Kebijakan : Peraturan/ Keputusan Kepala Puskesmas Detusoko
b. Nomor: ditulis sesuai sistem penomoran yang ada di Puskesmas Detusoko
Contoh: 01/SK/PKM.DSK/I/2021
Keterangan:
O1 : Nomor urut surat penomoran
ADM : Pokja yang menerbit (Pokja admin)
SK : Jenis dokumen (SK,SOP)
I : Bulan Terbit/ berlaku dokumen
2021 : Tahun berlaku dokumen/ Tahun terbit
c. Judul : Surat Keputusan Kepala Puskesmas Detusokotentang pedoman
penyusunan dokumen
d. Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa
e. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan ditengah margin serta
diakhiri dengan tanda koma (,).
2. Konsideran meliputi:
a. Menimbang:
1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan keputusan
2) Huruf awal kata ‘’Menimbang’’ ditulis dengan huruf kapital di akhiri dengan
tanda baca titik dua ( : ), dan diletakkan pada bagian kiri.
3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil
dan dimulai dengan kata ‘’bahwa’’ dengan ‘’b’’ huruf kecil, dan diakhiri dengan
tanda baca ( ; ).
b. Mengingat
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang memerintahkan
pembuat peraturan/ surat keputusan tersebut
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
3) Kata ‘’Mengingat’’ diletakkan dibagian kiri sejajar kata ‘’menimbang’’
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan hirarki
tata perundangan dengan Tahun yang lebih awal disebut lebih dahulu, diawali
dengan nomor dengan angka 1,2, dst, dan diakhiri dengan tanda baca ( : ).
3. Diktum
a. Diktum ‘’MEMUTUSKAN’’ ditulis simetris ditengah, seluruhnya dengan huruf kapital.
b. Diktum ‘’Menetapkan’’ dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar dengan kata
menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan di tulis huruf kapital, dan
diakhiri tanda baca ( : ).
c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (Kepala), seluruhnya ditulis dengan
huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca (.)
4. Batang Tubuh
a. Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/ Surat Keputusan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya
Kesatu :
Kedua :
Dst.
b. Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/ Surat Keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya.
 c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/ Surat Keputusan, dan
pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan peraturan/
Surat Keputusan.
5. Kaki
Kaki Peraturan/ Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi yang memuat
penanda tangan penerapan Peraturan/ Keputusan, pengundangan Peraturan/ Surat
Keputusan yang terdiri dari:
a. Tempat dan Tanggal penetapan
b. Nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,)
c. Tanda tangan pejabat dan
d. Nama lengkap pejabat yang menandatangani
6. Penandatanganan
Praturan/ Surat Keputusan Kepala Puskesmas Detusoko ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas, di tuliskan nama tanpa gelar dan NIP
7. Lampiran Peraturan/ Keputusan
1) Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor peraturan/ Surat Keputusan
2) Halaman terakhit harus ditanda tangani oleh kepala Puskesmas
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen peraturan/ Surat Keputusan adalah:
1. Kebijakan yang telah ditetapkan oleh Kepala Puskesmas Detusoko tetap berlaku
meskipun terjadi pergantian Kepala Puskesmas hingga adanya kebutuhan revisi atau
pembatalan.
2. Untuk kebijakan berupa peraturan pada batang tubuh tidak ditulis dalam diktum tetapi
dalam bab-bab dan pasal-pasal

B. Pedoman Manual Mutu

Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam maupun ke
luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan, dan dipelihara
oleh organisasi yang meliputi:
Kata Pengantar
I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan
 B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan Hukum dan Acuan
E. Istilah dan Defenisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan
A. Persyaratan Umum
B. Pengendalian Dokumen
C. Pengendalian Rekaman
III. Tanggungjawab Manajemen
A. Komitmen Manajemen’
B. Fokus Pada Sasaran/ Pasien
C. Kebijakan Mutu
D. Perencanaan sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/ Mutu
E. Tanggungjawab, Wewenang dan Komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/ Penanggungjawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi Internal
IV. Tinjauan Manajemen
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran Tinjauan
V. Manajemen Sumber Daya
A. Penyediaan Sumber Daya
B. Manajemen Sumber Daya Manusia
C. Insfrastruktur
D. Lingkungan Kerja
VI. Penyelenggaraan Pelayanan
A. Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
1. Peremcanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, Akses dan Pengukuran Kinerja
(Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP))
2. Proses Yang Berhubungan Dengan Sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat:
 a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen resiko dan keselamatan
4. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran
1. Kepuasan pelanggan
2. Audit internal
3. Penilaian kinerja
a) Pemantauan dan proses pengukuran
b) Pemantuan dan pengukuran hasil pelayanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan)
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses Yang Berhubungan Dengan Pelanggan
3. Pembelian/ Pengadaan Barang Terkait Dengan Pelayanan Klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ke tiga
4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan penelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (Spesimen, Rekam Medis dsb)
f. Manajemen resiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien
 a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Analisis dan tindaklanjut
d. Penerapan manajemen resiko
6. Pengukuran, Analisis, dan Penyempurnaan
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran
1. Kepuasan pelanggan
2. Audit internal
3. Pemantauan dan pengukuran proses kinerja
4. Pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
VII. Penutup
Lampiran (Jika Ada)

C. Rencana Lima Tahunan Puskesmas

Sejalan dengan rencana strategi Dinas Kesehatan Kabupaten Ende, Puskesmas Detusoko
perlu menyusun rencana kinerja lima (5) Tahunan dalam memberikan pelayanan kepada
masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten
Ende.
Rencana lima (5) Tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas pokok dan fungsi
Puskesmas berdasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan
sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima Tahunan, Kepala Puskesmas bersama seluruh jajaran
karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis situasi yang meliputi analisis
pencapaian kinerja, mencari faktor-faktor yang menjadi pendorong maupun penghambat
kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja lima tahunan yang dijabarkan dalam
kegiatan dan rencana anggaran.
1. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas
Sistematika rencana kinerja lima Tahunan Puskesmas dapat disusun dengan sistematika
sebagai berikut:
Kata Pengantar
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan Penyusunan Rencana Lima Tahunan
Bab II. Kendala dan Masalah
A. Identifikasi Keadaan dan Masalah
1. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategi Kementerian
Kesehatan, Standart Pelayanan Minimal (SPM) Kabupaten, Dinas Kesehatan
Kabupaten, Target kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas
2. Tim mengumpulkan data
a. Data umum
b. Data wilayah
c. Data penduduk sasaran
d. Data cakupan
e. Data sumber daya
3. Tim melakukan analisis data
4. Alternatif pemecahan masalah
B. Penyusunan Rencana
1. Penetapan tujuan dan sasaran
2. Penyusunan rencana
a. Penetapan strategi pelaksanaan
b. Penetapan kegiatan
c. Pengorganisasian
d. Perhitungan sumberdaya yang di perlukan
C. Penyusunan rencana pelaksanaan (Plan Of Action)
1. Penjadwalan
2. Pengalokasian sumber daya
3. Pelaksanaan kegiatan
4. Penggerak pelaksanaan
D. Penyusunan pelengkap dokumen
 Bab III. Indikator dan standart kinerja untuk tiap upaya dan jenis pelayanan di
Puskesmas. Puskesmas menetapkan indokator kinerja capaian tiap upaya/ program dan
jenis pelayanan.
Bab IV. Analisis Kinerja
A. Pencapaian kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas
B. Analisis kinerja menganalisis faktor pendukung dan penghambat pencapaian kinerja
Bab V. Rencana Capaian Kinerja Lima Tahun
A. Program kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang akan dilakukan
yang meliputi antara lain:
1. Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam kegiatan-kegiatan
misalnya pelatihan, pengusulan penambahan SDM, seminar, Workshop, dsb.
2. Program Kerja Pengembangan Sarana, yang dijabarkan dalam kegiatan-
kegiatan misalnya pemeliharaan sarana, pengadaan alat-alat kesehatan dan
sebagainya.
3. Program Kerja Pengembangan Manajemen
4. Program Kerja Pengembangan UKM dan UKP dan seterusnya
B. Rencana Anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap program kerja
dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis besar
Bab VI. Pemantauan dan Penilaian
Bab VII. Penutup
Lampiran: matriks rencana kerja lima Tahunan Puskesmas Detusoko
2. Langkah-langkah penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskemas Detusoko
Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas Detusoko adalah sebagai
berikut:
a. Membentuk tim penyusun rencana kinerja lima tahun yang terdiri dari kepala
Puskesmas bersama dengan penanggung jawab upaya Puskesmas dan pelayanan
Klinis.
b. Tim mempelajari RPJMN, rencana strategis Kementerian Kesehatan , Dinas
Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara Timur dan Kabupaten Ende, Standart Pelayanan
Minimal (SPM) Kabupaten Ende sebgai target kinerja lima tahunan yang harus
dicapai oleh Puskesmas Detusoko.
c. Tim menetapkan indikator kinerja tiap upaya Puskesmas
d. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja
e. Tim melakukan analisis kinerja
 f. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk setiap upaya
Puskesmas dengan penjabaran pencapaian untuk tiap Tahun
g. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk mencapai
target pada tiap-tiap indikator kerja
h. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan oleh Kepala
Puskesmas
i. Sosialisasi rencana pada seluruh karyawan Puskesmas
3. Matriks Rencana Kerja Lima Tahunan
Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima Tahun:
a. Nomor : di isi dengan nomor urut
b. Upaya Puskesmas : diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan)
dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang dilaksanakan di Puskesmas misalnya Upaya
KIA, Upaya KB dan seterusnya
c. Indikator : diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolak ukur kinerja
Upaya/Pelayanan
d. Standart : diisi dengan standart kinerja untuk tiap indikator
e. Pencapaian : diisi dengan pencapaian kinerja Tahun terakhir
f. Target pencapaian : diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap tahap
tahunan
g. Program kerja : diisi dengan program kerja yang akan dilakukan untuk mencapai
target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja misalnya progrm kerja
pengembangan SDM, program kerja peningkatan mutu, program kerja
pengembangan sarana dan sebagainya.
h. Kegiatan : merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang di rencanakan,
misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan pelatihan perawat,
pelatihan tenaga sanitarian dan sebagainya.
i. Volume : diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap tahapan
tahunan
j. Harga satuan : harga satuan untuk tiap kegiatan
k. Perkiraan biaya : diisi dengan perkalian volume dengan harga satuan
4. Penutup
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas dalam
menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan dalam rencana
tahunan dalam bentuk rencana usulan kegiatan dan rencana pencapaian kegiatan.
D. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan
Perencanaan adalah suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan untuk
mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan dengan
memanfaatkan sumber daya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna.
Perencanaan tingkat Puskesmas diartikan sebagai proses penyusunan rencana kegiatan
Puskesmas pada Tahun yang akan datang, dilakukan secara sistematis untuk mengatasi
masalah atau sebagian masalah kesehatan masyarakat di wilayah kerja Puskesmas.
Perencanaan puskesmas mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas yang dilakukan di
Puskesmas baik wajib, pengembangan maupun upaya khusus spesifik wilayah/ Puskesmas
sebagai rencana tahunan Puskesmas yang di biayai oleh Pemeintah, baik Pemerintah Pusat
maupun Daerah serta sumber dana lainnya.
1. Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas
Langkah pertama dalam mekanisme perencanaan tingkat Puskesmas adalah menyusun
usulan kegiatan yang meliputi usulan yang mencakup semua kegiatan, semua upaya
Puskesmas, maupun upaya khusus spesifik wilayah/ Puskesmas.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai kebijakan yang
berlaku baik secara global, nasional, maupun daerah sesuai dengan hasil kajian data dan
informasi yang tersedia di Puskesmas. Puskesmas perlu mempertimbangkan masukan
dari masyarakat melalui kajian maupun asupan dari lintas sektor Puskesmas. Rencana
usulan kegiatan harus dilengkapi dengan usulan pembiayaan untuk kebutuhan rutin,
sarana, prasarana dan oprasional Puskesmas. RUK yang disusun merupakan RUK tahun
mendatang. RUK dibahas di Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota akan diajukan ke DPRD
untuk memperoleh persetujuan pembiayaan dan dukungan politis. Secara rinci RUK
dijabarkan kedalam rencana pelaksanaan kegiatan (RPK). Setelah mendapatkan
persetujuan, selanjutnya diserahkan ke Puskesmas melalui Dinas Kesehatan kabupaten/
Kota maka disusun secara rinci rencana pelaksanaan kegiatan dengan menyesuaikan
anggaran yang telah turun.
2. Tahapan penyusunan RUK
a. Tahap persiapan
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses penyusunan
RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan pengetahuan untuk melaksanakan
tahap-tahap perencanaan.
 b. Tahap analisis situasi
Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan dan
permasalahan yang di hadapi Puskesmas melalui proses analisis terhadp data yang
di kumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh Kepala Puskesmas. Data-data tersebut
mencakup data umum dan data khusus (hasil penilaian kinerja Puskesmas).
Penyusunan RUK memperhatikan hal-hal untuk mempertahankan kegiatan yang sudah di
capai pada periode sebelumnya dan memperhatikan program/ upaya yang masih
bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru yang disesuaikan dengan kondisi
kesehatan di wilayah kerja dan kemampuan Puskesmas. Penyusunan RUK terdiri dari dua
tahap yaitu:
a. Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui kesepakatn tim
penyusun dan lintas sektor Puskesmas melalui:
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan,
melalui analisis kesehatan masyarakat (community health analysis)
2) Menetapkan urutan prioritas masalah
3) Merumuskan masalah
4) Mencari akar penyebab, dapat menggunakan diagram sebab akibat, pohon
masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat digunakan
b. Penyusunan RUK
Penyusunan RUK meliputi upaya kesehatan yang wajib, pengembangan dan upaya
khusus setempat yang meliputi:
1) Kegiatan tahun yang akan datang
2) Kebutuhan sumber daya
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan
3. Menyusun rencana pelaksanaan kegiatan
Rencana pelaksanaan kegiatan baik upaya kesehatan wajib, pengembangan maupun
khusus dan rencana inovasi secara bersama-sama, terpadu dan terintegritas dengan
langkah-langkah sebagai berikut:
a. Mempelajari alokasi kegiatan
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disetujui dengan RUK
c. Menyusun rancangan awal secara rinci
d. Mengadakan minilok
e. Membuat rencana pelaksanaan kegiatan
 Proses penyusunan rencana tingkat Puskesmas dengan menggunakan format-format yang
sesuai dengan pedoman perencanaan tingkat Puskesmas yang di keluarkan Kementerian
Kesehatan Direktoral Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat, Tahun 2016.

E. Pedoman/ Panduan
Pedoman/ panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-langkah
yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan
kegiatan.
F. Penyusunan Kerangka Acuan Program/ Kegiatan
G. Standar Operasional Prosedur (SOP)
H. Prosedur Pengendalian Dokumen di Puskesmas Detusoko
I. Rekam Implementasi