PEDOMAN PENYUSUNAN

DOKUMEN AKREDITASI

KLINIK PERMATA HUSADA

TAHUN 2024

1
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas segala Rahmat
dan Hidayah-Nya, sehingga Pedoman Penyusunan Dokumen Klinik Permata Husada dapat
diselesaikan dengan baik.
Dalam proses penyusunan dokumen diperlukan acuan penulisan dokumen sehingga
format yang dihasilkan seragam, maka dibuat buku Pedoman Penyusunan Dokumen Klinik
Permata Husada yang saat ini akan dijadikan sebagai acuan pembuatan dokumen dalam
kegiatan klinik.
Dengan tersusunnya buku Pedoman Penyusunan Dokumen Klinik Permata Husada,
kami mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada semua pihak yang telah
memberikan kontribusi dalam penyusunan pedoman ini.
Kami sadari buku ini belum sempurna, oleh karenanya masukan dan saran
perbaikan sangat kami harapkan guna penyempurnaannya.
Semoga Tuhan Yang Maha Esa memberikan Rahmat dan Hidayah-Nya kepada kita
semua.

Cilegon, 5 Oktober 2023

PIMPINAN KLINIK PERMATA HUSADA

Wawan Mulyana, SE

2
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu, sistem pelayanan,

perlu disusun peraturan (regulasi) internal yang menjadi dasar dalam pelaksanaan tata
kelola klinik, peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta penyelenggaraan Kesehatan
perorangan. Regulasi internal tersebut berupa Kebijakan, Pedoman, Standar Prosedur
Operasional (SPO) dan dokumen lain disusun berdasarkan peraturan perundang-
undangan dan pedoman-pedoman eksternal yang berlaku. Untuk memudahkan dalam
mempersiapkan regulasi internal tersebut, maka perlu disusun Pedoman Penyusunan
Dokumen Klinik Permata Husada.

1.2 Maksud dan Tujuan

1.2.1 Maksud

Pedoman ini dimaksudkan agar semua pemangku kepentingan memiliki acuan dalam
melakukan standarisasi dalam penyusunan seluruh dokumen terkait di Klinik
Permata Husada, baik Tata Kelola Klinik, Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
serta Penyelenggaraan Kesehatan Perorangan.

1.2.2 Tujuan

Pedoman ini disusun dengan tujuan agar tersedianya pedoman bagi Pimpinan,
Penanggung Jawab dan Pelaksana Upaya Kesehatan serta tim mutu di Klinik PERMATA
HUSADA dalam menyusun dokumen.

Dalam Pedoman Penyusunan Dokumen perlu dimasukkan bagaimana penyusunan

kebijakan, Standar Prosedur Operasional, dengan tata kearsipannya.

1.3 Dasar Hukum

1. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan, Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 144 Tahun 2009;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan, Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5607 Tahun 2014;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 14 Tahun 2017 tentang
Tata Naskah Dinas;
4. Peraturan Menteri kesehatan nomor 34 Tahun 2022 tentang Akreditasi
Puskesmas, Labkes, Klinik, Dokter Praktek Mandiri
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9 Tahun 2014 tentang
Klinik;

3
 BAB II

DOKUMENTASI KLINIK PERMATA HUSADA

Sistem manajemen mutu, sistem pelayanan dan sistem penyelenggaraan upaya klinik
perlu dibakukan berdasarkan regulasi internal. Regulasi internal ini disusun dalam
bentuk dokumen yang harus dipersiapkan oleh klinik untuk memenuhi standar.
Penyusunan regulasi internal, perlu didukung regulasi eksternal yang berupa
peraturan perundangan dan pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan,
Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan organisasi profesi yang
merupakan acuan bagi Klinik dalam menyelenggarakan Tata Kelola Klinik, Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien serta Penyelenggaraan Kesehatan Perorangan. Dokumen -
dokumen tersebut sebaiknya ada di klinik dan merupakan dokumen eksternal yang
dikendalikan.

2.1 Jenis-jenis dokumen Klinik PERMATA HUSADA:

1. Dokumen Induk

Dokumen asli dan telah disahkan oleh Penanggung Jawab Klinik

2. Dokumen Terkendali

Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/ tiap unit/ pelaksana, ada Daftar
Distribusi Dokumen Terkendali, dan menjadi acuan dalam melaksanakan
pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan (revisi). Dokumen ini harus ada
tanda/stempel “TERKENDALI”

Secara garis besar, regulasi internal di Klinik PERMATA HUSADA dapat dibedakan sebagai
berikut :

1. Kebijakan Penanggung Jawab Klinik

Kebijakan adalah naskah yang bersifat penetapan dan memuat kebijakan pokok
atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan penjabaran dari peraturan
perundang-undangan, yaitu kebijakan dalam rangka ketatalaksanaan,
penyelenggaraan tugas umum dan pembangunan, misalnya : penetapan organisasi
dan tata kerja unit pelaksana teknis, penetapan ketatalaksanaan organisasi,
program kerja dan anggaran, pendelegasian kewenangan yang bersifat tetap.

2. Manual Mutu

Manual mutu dokumen tingkat pertama yang menjadi panduan implementasi

manajemen mutu untuk menunjukkan kemampuan organisasi dalam menghasilkan
produk secara konsisten sesuai dengan persyaratan pelayanan dan peraturan yang
berlaku.

4
3. Pedoman/Panduan

Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah bagaimana sesuatu
harus dilakukan, dengan demikian merupakan hal pokok yang menjadi dasar untuk
menentukan atau melaksanakan kegiatan. Sedangkan panduan hanya meliputi 1
(satu) kegiatan

4. Standar Prosedur Operasional (SPO)

Standa Prosedur Operasional (SPO) adalah naskah yang memuat serangkaian

petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan operasional atau administratif
tertentu yang harus diikuti oleh individu pejabat atau unit kerja.

5. Perjanjian

Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama tentang suatu
objek yang mengikat antara kedua belah suatu tindakan atau perbuatan hukum
yang telah disepakati bersama.

6. Surat Undangan

Surat Undangan adalah surat yang memuat undangan kepada pejabat/pegawai

pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara tertentu, misalnya rapat,
pertemuan, dan sebagianya.

7. Internal Memo atau Memorandum

Internal memo atau Memorandum adalah bentuk naskah intern yang dibuat oleh
seorang pejabat/pegawai dalam melaksanakan tugas guna meyampaikan
pemberitahuan, pernyataan atau permintaan pejabat lain.

Memorandum memuat hal yang bersifat rutin, berupa catatan ringkas yang tidak
memerlukan penjelasan yang panjang dan dapat langsung dijawab dengan disposisi
oleh pejabat yang dituju.

8. Notulen

Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan sidang, rapat,
mulai acara dan pembukaan, pembahasan masalah sampai dengan pengambilan
peraturan serta penutupan.

9. Daftar hadir adalah naskah dari petugas berwenang yang berisi keterangan atas
kehadiran seseorang.

5
 BAB III

TATA NASKAH DOKUMEN KLINIK

3.1 Tata Cara Penulisan Umum

Seluruh isi dokumen ditulis menggunakan bahasa Indonesia. Bahasa Indonesia yang
digunakan dalam penulisan tata naskah harus Bahasa Indonesia baku (Sesuai Ejaan Yang
Disesuaikan/EYD) dengan menaati kaidah tata bahasa. Kalimat harus utuh dan lengkap.
Pergunakan tanda baca seperlunya dan secukupnya agar dapat dibedakan anak kalimat
dari kalimat induknya, kalimat keterangan dari kalimat yang diterangkan, dan sebagainya.

Penulisan istilah dalam bahasa asing ditulis dengan tulisan miring, pedoman
penulisan dapat menggunakan kamus-kamus bidang khusus yang lazim digunakan oleh
masing-masing bidang ilmu terkait.

Tata naskah dibuat dengan bantuan komputer menggunakan pencetak (printer)

dengan tinta hitam dan warna bila diperlukan. Penulisan harus mengikuti ketentuan
teknik penulisan sebagai berikut:

1. Jenis kertas : Kertas F4

2. Jenis huruf Cambria (Headings)

3. Ukuran huruf :

Judul 14 pt (point)

Isi 12 pt (point)

4. Spasi 1,5 lines.

5. Batas kertas:

a. Batas kanan : 2,50 cm

b. Batas kiri : 2,50 cm
c. Batas atas : 3,00 cm
d. Batas bawah : 2,50 cm

Ukuran logo pada kop surat adalah Height : 3 cm dan Width : 6 cm

3.2 Kebijakan

Kebijakan adalah Peraturan/Keputusan yang ditetapkan oleh Penanggung Jawab

Klinik PERMATA HUSADA yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib
dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana.

Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun pedoman/panduan dan Standar Prosedur

Operasional (SPO) yang memberikan kejelasan langkah - langkah dalam pelaksanaan
kegiatan di Klinik Permata Husada.

6
 Penyusuan Peraturan/Keputusan tersebut harus didasarkan pada peraturan
perundangan, baik Undang-Undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan
Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan pedoman-pedoman teknis yang
berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementrian Kesehatan, Kementrian Dalam Negeri,
Dinas Kesehatan Provinsi dan Dinas Kesehatah Kabupaten/Kota.

Peraturan/Keputusan Penanggung Jawab klinik dapat dituangakan dalam pasal-pasal

dalam keputusan tersebut, atau merupakan lampiran dari Peraturan/Keputusan. Format
Peraturan/Surat Keputusan sebagai berikut :

1. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital :

a. Kebijakan : Peraturan/Keputusan Penanggung Jawab Klinik

b. Nomor : Ditulis sesuai sistem penomoran di Klinik Permata

Husada : Nomor Dokumen/Jenis Dokumen/BAB dalam

romawi/Identitas Klinik/Bulan dalam romawi/Tahun

Contoh : 01/SK/I/PH/I/2024

c. Judul : Ditulis judul Peraturan/Keputusan Tentang

d. Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa

e. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin

diakhiri dengan tanda koma(,)

2. Konsideran, meliputi :

a. Menimbang :

1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar

belakang dan alasan pembuatan keputusan,

2) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri
dengan tanda baca titik dua ( : ), dan diletakkan dibagian kiri,

3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf

kecil dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil, dan
diakhiri dengan tanda baca ( ; ).

b. Mengingat :

1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang

memerintahkan pembuatan Peraturan/Surat Keputusan tersebut,

2) Peraturan Perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan

yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,

3) Kata “mengingat” diletakan di bagian kiri sejajar kata menimbang,

7
 4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan
hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih awal disebut lebih
dulu, diawali dengan nomor 1, 2, dst dan diakhiri dengan tanda baca (;)

3. Diktum :

a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf

Kapital;

b. Diktum menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar dengan

kata menimbang dan menginat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan
huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : );

c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala), seluruhnya ditulis

dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik (.)

4. Batang Tubuh :

a. Batang tubuh memuat semua substansi peraturan/Surat Keputusan yang

dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya :

Kesatu :

Kedua :

Dst

b. Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat Keputusan, perubahan,

pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan

c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/Surat Keputusan

dan pada halaman terakhir ditandatangan oleh pejabat yang menetapkan
peraturan/Surat Keputusan.

5. Kaki :

Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi yang

membuat penandatanganan penerapan Peraturan/Surat Keputusan,
pengundangan Peraturan/Surat Keputusan yang terdiri dari :

a. Tempat dan tanggal penetapan,

b. Nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,),

c. Tanda tangan pejabat, dan

d. Nama lengkap pejabat yang menandatangani.

6. Penandatanganan :

Surat Keputusan penanggung jawab klinik ditandatangani oleh penanggung Jawab

Klinik dituliskan nama dengan gelar lengkap.

8
 7. Lampiran Peraturan/ Surat Keputusan

a. Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan judul Peraturan/Surat

Keputusan,

b. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Penanggung Jawab Klinik

Beberapa hal yang perlu duperhatikan untuk dokumen kebijakan/Surat Keputusan

yaitu :

1. Kebijakan yang telah ditetapkan oleh penanggung Jawab Klinik tetap berlaku
meskipun terjadi penggantian penanggung jawab klinik hingga adanya
kebutuhan revisi atau pembatalan.

2. Untu Kebijakan berupa peraturan, pada Batang Tubuh tidak ditulis sebagai
diktum tetapi dalam bentuk Bab-bab dan Pasal-pasal.

3.3 Pedoman/Panduan

Pedoman/ Panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah

bagaimana sesuatu harus dilakukan, dengan demikian merupakan hal pokok yang
menjadi dasar untuk menentukan atau melaksanakan kegiatan. Pedoman merupakan
dasar untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam
melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal,
sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan.

Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan
yaitu:

1. Setiap pedoman atau panduan peraturan atau keputusan penaggungjawab klinik

untuk pemberlakuan Pedoman/Panduan tersebut.

2. Peraturan Penanggung Jawab Klinik tetap berlaku meskipun terjadi pergantian

Penanggung Jawab Klinik.

3. Setiap Pedoman/Panduan dilakukan evaluasi minimal 2-3 tahun sekali

4. Pedoman/Panduan wajib mengacu pada pedoman/panduan yang diterbitkan oleh

kementrian kesehatan.

3.4 Standar Prosedur Operasional (SPO)

Pengertian prosedur yang dipergunakan didalam dokumen akreditasi Klinik

didalam buku panduan ini adalah “Standar Prosedur Operasional (SPO)”. Sedangkan
pengertian SPO adalah : Suatu perangkat instruksi / langkah- langkah yang di bakukan
untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.

A. Tujuan Penyusunan SPO

Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/
seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui

9
 pemenuhan standar yang berlaku.
B. Manfaat SPO
1) Memenuhi persyaratan standar pelayanan Klinik.
2) Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan.
3) Memastikan staf Klinik memahami bagaimana melaksanakan pekerjaannya.
Contoh : SPO Pemberian informasi, SPO pendaftaran pasien baru

Format Penulisan SPO :

1) Petunjuk Pengisian SOP

a. Logo

Yang dipakai adalah logo Klinik Permata Husada.

b. Kotak Kop/Heading

Masing-masing kotak (Logo, judul SPO, nomor dokumen, nomor revisi, halaman,
SPO, tanggal terbit, nama jelas dan tandatangan Penanggung Jawab Klinik) diisi
sebagai berikut:
 Kop/Heading
Dicetak pada setiap halaman. Untuk halaman pertama heading lengkap
dengan logo Klinik Permata Husada. Untuk halaman kedua dan seterusnya
heading tidak perlu diberi SPO, tanggal terbit dan tanda tangan Penanggung
Jawab Klinik.
 Judul SPO
Diberi Judul/nama SPO sesuai proses kerjanya
 No. Dokumen
Ditulis sesuai sistem penomoran di Klinik Permata Husada: Nomor
Dokumen/Jenis Dokumen/BAB dalam romawi/Identitas Klinik/Bulan dalam
romawi/Tahun
Contoh : 01/SPO/I/PH/I/2024
 No. Revisi
Diisi dengan status revisi, diisi menggunakan angka, misalnya untuk
dokumen baru dapat diberi nomor 0, sedangkan dokumen revisi pertama
diberi nomor 1, revisi kedua diberi nomor 2, dan seterusnya
 Tanggal terbit
Diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal diberlakukannya SPO
tersebut
 Halaman
Diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman untuk SPO
tersebut.

10
2) Komponen SPO

Isi dari SPO adalah sebagai berikut :

a) Pengertian : Diisi definisi Judul SPO, dan berisi penjelasan dan atau definisi
tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/menimbulkan multi persepsi

b) Tujuan : Berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik. Kata kunci : “sebagai
acuan penerapan langkah-langkah untuk…….”

c) Kebijakan : Berisi kebijakan penanggung Jawab Klinik yang menjadi dasar

dibuatnya SPO tersebut, misalnya untuk SPO penanganan keluhan, pada
kebijakan dituliskan : Surat Keputusan Penanggung Jawab Klinik PERMATA
HUSADA Nomor 07/SK/I/PH/I/2024 Tentang Penanganan Keluhan.

d) Referensi : berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SPO, bisa

berbentuk buku, peraturan Perundang-Undangan ataupun bentuk lain sebagai
bahan pustaka

e) Langkah Prosedur : bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan

langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.

f) Diagram Alir : Di dalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja

sebaiknya dalam langkah-langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/
bagan alir untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya

Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram
alir makro dan diagram alir mikro.

 Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan- kegiatan

secara garis besar dari proses yang ingin kita
tingkatkan, hanya mengenal satu symbol, yaitu simbol
balok:

• Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-

kegiatan dari tiap tahapan diagram makro, bentuk simbul
sebagai berikut:

o Awal kegiatan :

o Akhir kegiatan :

11
 o Simbol Keputusan :

o Penghubung :

o Dokumen :

o Arsip :

g) Unit Terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.

3.5 Perjanjian

Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai berikut :

1) Kepala naskah perjanjian

a) Tulisan surat “perjanjian” yang ditempatkan ditengan lembar naskah dinas;

b) Nomor dan tahun;

c) Tulisan “Tentang”;

d) Judul Surat Perjanjian.

2) Isi Naskah Perjanjian

a) Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan;

b) Nama, pangkat, NIP (Bagi PNS), pekerjaan dan alamat pihak-pihak yang terlibat
dalam perjanjian;

c) Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan dalam bentuk

uraian atau dibagi dalam pasal-pasal dan dikemukakan yang menyangkut hak
dan kewajiban dari masing-masing pihak serta tidak bertentangan dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku;

d) Sanksi-sanksi hukum;

e) Penyelesaian-penyelesaian

12
 3) Bagaian Akhir naskah perjanjian

a) Tulisan “Pihak ke………..”:

b) Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian;

c) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat pejanjian;

d) Materai;

e) Nama jelas pihak-pihak penandatanganan;

f) Pangkat dan NIP bagi PNS;

g) Stampel jabatan/Instansi;

h) Pada bagian Footnote dibuatkan kolom paraf kedua pihak disetiap halaman,
kecuali halaman yang telag ada tandatangan resmi kedua pihak.

3.6 Surat Dinas

Bentuk dan susunan surat dinas adalah sebagai berikut :

1) Kepala

a) Tanggal pembuatan surat diletakkan disebelah kanan atas

b) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis disebelah kiri: penomoran naskah surat
dinas terdiri dari nomor surat/Nama Klinik/Jenis Surat/Bulan/Tahun

Contoh : 001/PH/SD/XII/2023

c) Kata kepada Yth ditulis tegak lurus kebawah kata perihal

2) Batang Tubuh

Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup

3) Kaki

Bagian kaki terdiri atas

a) Nama jabatan;

b) Tanda tangan;

c) Nama lengkap;

d) Stempel digunakan sesuai dengan ketentuan pengguna

e) Tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima tembusan

3.7 Surat Undangan

Bentuk dan susunan surat undangan adalah sebagai berikut.

1. Kepala

13
 a. Kop surat undangan terdiri atas gambar logo, Nama Klinik Permata Husada

b. Tempat dan tanggal pembuatan undangan ditulis disebelah kanan.

c. Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri undangan.

d. Alamat tujuan diletakkan tegak lurus dengan kata Perihal.

2. Batang Tubuh

a. Batang tubuh surat undangan terdiri atas kalimat pembuka;

b. Isi undangan, terdiri atas hari / tanggal, pukul, tempat, dan acara, serta kalimat
penutup.

3. Kaki

a. Nama jabatan;

b. Tanda tangan;

c. Stempel jabatan/instansi, dan tembusan jika perlu dan diletakkan disebelah kiri
bawah

3.8 Internal Memo atau Memorandum

Bentuk susunan internal memo atau Memorandum adalah sebagai berikut :

1) Kepala

a) Kop surat undangan terdiri atas gambar logo, Nama Klinik Permata Husada

b) Kata internal memo atau memorandum ditulis ditengah dengan huruf kapital;

c) Kata kepada, tembusan, dari, dan tanggal ditulis disebelah kiri

2) Batang tubuh

Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup

3) Kaki

Bagian kaki terdiri atas

a) Nama jabatan;

b) Tanda tangan;

c) Stempel jabatan/instansi, dan tembusan jika perlu dan diletakkan disebelah

kanan bawah

3.9 Notulen

Bentuk dan susunan notulen adalah sebagai berikut :

1) Kepala

14
 Bagian kepala terdiri dari Kop naskah, yang berisi lambang, Logo Klinik Permata
Husada dan identitas Klinik Permata Husada Bagian kepala notulen memuat juga
judul notulen ditulis dengan huruf kapital dan diletakkan secara simetris
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh notulen terdiri dari:
a. Pembahasan Materi notulen, yang terdiri dari kegiatan yang dilaksanakan,
hasil pelaksanaan kegiatan, hambatan yang dihadapi, dan hal lain yang perlu
dilaporkan;
b. Simpulan dan saran, sebagai bahan masukan dan pertimbangan

3) Kaki
Bagian kaki notulen terdiri dari:
a. Tempat dan tanggal pembuatan notulen;
b. Nama jabatan pejabat pembuat notulen, ditulis denganhuruf awal kapital;
c. Tanda tangan; dan
d. Nama lengkap, ditulis dengan huruf awal kapital.
3.10 Daftar Hadir

1) Pengertian
Daftar hadir adalah naskah dari petugas berwenang yang berisi keterangan atas
kehadiran seseorang.
2) Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Wewenang pembuatan daftar hadir dilakukan oleh staf yang diberi tugas. Daftar
hadir ditandatangani oleh petugas dan staf yang diserahi tugas.
3) Susunan
a. Kepala
Bagian kepala terdiri dari Kop naskah dinas, yang berisi lambang, Logo
Klinik Permata Husada dan identitas Klinik Permata Husada Bagian kepala
notulen memuat juga judul daftar hadir dan tanggal kegiatan ditulis dengan
huruf kapital dan diletakkan secara simetris
b. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh daftar hadir terdiri dari No, Nama Peserta yang hadir
dan Tanda Tangan.
c. Kaki
Bagian kaki daftar hadir terdiri dari:
a) Tempat dan tanggal pembuatan daftar hadir;
b) Mengetahui Kepala Klinik Permata Husada
c) Tanda tangan Kepala Klinik Permata Husada
d) Nama lengkap, ditulis dengan huruf awal kapital.

15
3.11 Perubahan, Pencabutan, Pembatalan dan ralat

1. Pengertian

a. Yang dimaksud dengan perubahan adalah mengubah sebagaimana dari suatu

naskah dinas. Dalam hal ini harus dibedakan dengan pengertian ralat yaitu
merubah kekeliruan kecil, misalnya salah ketik

b. Yang dimaksud dengan pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlaku lagi
suatu naskah dinas terhitung mulai saat ditentukan dalam pencabutan tersebut

c. Yang dimaksud dengan pembatalan adalah suatu pernyataan yang dinyatakan

bahwa suatu naskah dinas harus dianggap tidak pernah dikeluarkan.

2. Tata cara mengubah, mencabut dan membatalkan naskah

a. Naskah yang bersifat mengatur apabila diubah, dicabut atau dibatalkan harus
dengan naskah yang sama jenisnya. Misalnya peraturan harus dengan peraturan

b. Pejabat yang berhak menentukan oerubahan, pencabutan dan pembatalan

adalah pejabat yang semula menandatangani naskah dinas tersebut atau oleh
pejabat yang lebih tinggi kedudukannya

c. Ralat yang bersifat kekeliuan kecil isalnya salah ketik dikeluarkan oleh pejabat
yang menandatangani naskah dinas atau dapat oleh pejabat setingkat lebih
rendah

3. Masa berlaku SK dan SPO dapat diperbarui berdasarkan :

a. Apabila penanggng jawab Klinik berganti

b. Apabila terdapat perubahan materi SPO masupun SK

16
 BAB VI

PENUTUP

Pada prinsipnya dokumen adalah “TULIS YANG DIKERJAKAN DAN KERJAKAN YANG
DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSUR,
DENGAN BUKTINYA”. Namun pada penerapannya tidaklah semudah itu. Penyusunan
kebijakan, pedoman, standar operasional prosedur dan program selain diperlukan
komitmen pimpinan klinik, juga diperlukan staf yang mampu dan mau menyusun dokumen
tersebut.
Dengan tersusunnya Buku Pedoman Penyusunan Dokumen ini diharapkan dapat
membantu klinik dalam menyusun dokumen-dokumen yang bertujuan untuk
meningkatkan mutu pelayanan. Dokumen ini terbuka terhadap saran-saran untuk
perbaikan dan penyempurnaan. Akhirnya semoga buku pedoman ini bermanfaat secara
maksimal, dengan tidak mengurangi kesempatan untuk berkonsultasi.

Salam Sukses
KEPALA KLINIK PERMATA HUSADA

Wawan Mulyana, SE

17
LAMPIRAN

18
 KEPUTUSAN
PENANGGUNG JAWAB KLINIK PERMATA HUSADA
NOMOR : ......./SK/....../PH/....../.........
TENTANG
........................................................................
KLINIK PERMATA HUSADA
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
PENANGGUNG JAWAB KLINIK PERMATA HUSADA

Menimbang : a. bahwa

b. bahwa

Mengingat : 1.

2.

3.

4.

5.

6.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :

Kesatu :

Kedua :

19
Ketiga :

Ditetapkan di : Cilegon
Pada tanggal : .............................................
PENANGGUNG JAWAB
KLINIK PERMATA HUSADA

dr. Dian Arissanthy

20
LAMPIRAN 1
LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK PERMATA HUSADA
NOMOR : 01/SK/......./PH/...../..........
TENTANG : ................................................................

Ditetapkan di : Cilegon
Pada tanggal : .............................................
PENANGGUNG JAWAB
KLINIK PERMATA HUSADA

dr. Dian Arissanthy

21
 JUDUL SPO

No. Dokumen No. Revisi Halaman

....../SPO/..../PH/..../....... ........................ ................................

Ditetapkan
Penanggung Jawab Klinik
Tanggal terbit
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
.................... dr. Dian Arissanthy

1. Pengertian

2. Tujuan

3. Kebijakan

4. Referensi

5. Prosedur

6. Diagram Alir

7. Unit Terkait

22