BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Untuk membangun sistem manajemen mutu dan sistem pelayanan klinis di

klinik perlu disusun pengaturan-pengaturan (regulasi) internal yang mmenjadi
dasar dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan. Penetapan dan pemberlakuan
regulasi internal berupa kebijakan, pedoman dan standar operasional prosedur
(SOP) dan dokumen lain yang merupakan pembakuan sistem manajemen mutu
dan sistem pelayanan yang ada di klinik di susun berdasarkan peraturan
perundangan dan pedoman-pedoman eksternal yang berlaku. Keterpaduan
penyusunan dokumen/tata naskah di lingkungan Klinik Wede Ar'rachman sangat
diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi tertulis dalam
penyelenggaraan tugas seluruh pihak terkait agar berdaya guna dan berhasil guna.
Dalam upaya memfasilitasi hal tersebut, maka dibuat Pedoman Penyusunan
Dokumen Klinik. Penyusunan dokumen ini adalah dalam rangka peningkatan
efisiensi dan perwujudan tertib administrasi serta peningkatan pelayanan publik,
sistem surat menyurat dan dan pengarsipan di Klinik Wede Ar’rachman.

1.2 Maksud dan Tujuan

1.2.1 Maksud

Pedoman Penyusunan Dokumen Klinik di Lingkungan Klinik Wede

Ar'rachman dimaksudkan sebagai acuan pengelolaan dan pembuatan naskah
dinas di Klinik Wede Ar’rachman.

1.2.2 Tujuan

Tujuan penyusunan dokumen tata nsakah di Klinik Wede Ar'rachman

adalah untuk tersedianya pedoman bagi penanggung jawab dan pelaksana
pelayanan klinik dalam menyusun dokumen-dokumen yang merupakan
regulasi internal di klinik.

1
 BAB II

JENIS DOKUMEN

Sistem manajemen mutu, sistem pelayanan dan sistem penyelenggaraan

upaya klinik perlu dibakukan berdasarkan regulasi internal. Regulasi internal ini
disusun dalam bentuk dokumen tata naskah di Klinik Wede Ar’rachman.

Penyusunan regulasi internal klinik perlu didukung regulasi eksternal yang

berupa peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang diberlakukan oleh
Kementrian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dan organisasi profesi yang merupakan acuan bagi klinik dalam
menyelenggarakan manajemen klinik, upaya dan pelayanan klinis.

Secara garis besar, regulasi internal di Klinik Wede Ar'rachman dapat dibedakan
sebagai berikut:

1. Kebijakan Penanggung jawab Klinik

Kebijakan adalah naskah yang bersifat penetapan dan memuat kebijakan pokok
atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan penjabaran dari peraturan
perundang-undangan, yaitu kebijakan dalam rangka ketatalaksanaan,
penyelenggaraan tugas umum dan pembangunan, misalnya: penetapan
organisasi dan tata kerja Unit Pelaksana Teknis, penetapan ketatalaksaan
organisasi, program kerja dan anggaran, pendelegasian kewenangan yang
bersifat tetap.

2. Manual Mutu

Manual mutu adalah dokumen tingkat pertama yang menjadi panduan

implementasi manajemen mutu untuk menunjukkan kemampuan organisasi
dalam menghasilkan produk secara konsisten sesuai dengan persyaratan
pelayanan dan peraturan yang berlaku.

2
3. Pedoman/Panduan

Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah bagaimana

sesuatu harus dilakukan, dengan demikian merupakan hal pokok yang menjadi
dasar untuk menentukan atau melaksanakan kegiatan. Sedangkan panduan
hanya meliputi 1 (satu) kegiatan.

4. Standar Prosedur Operasional (SPO)

Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah naskah yang memuat serangkaian

petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan operasional atau administratif
tertentu yang harus diikuti oleh individu pejabat atau unit kerja.

5. Perjanjian

Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama tentang suatu
objek yang mengikat antara kedua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan
suatu tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.
6. Surat Edaran Direktur

Surat Edaran adalah naskah yang memuat pemberitahuan tentang hal tertentu,
bisa berupa perintah, petunjuk, atau penjelasan yang dianggap penting dan
mendesak.

7. Surat Dinas

Surat Dinas adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi
pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.

8. Surat Keterangan

Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal atau
seseorang untuk kepentingan kedinasan.

9. Surat Perintah

Surat perintah adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada bawahan dan
memuat perintah yang harus dilakukan.

3
10. Surat Izin

Surat izin adalah surat yang berisi informasi tentang pemberian izin kepada
seseorang untuk melakukan sesuatu atau tidak melakukan sesuatu.

11. Surat Kuasa

Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari pimpinan

kepada pejabat/pegawai bawahannya atau orang lain guna bertindak dan atas
namanya melakukan suatu perbuatan hukum mengenai hak dan wewenang
yang tersebut di dalamnya.

12. Surat Undangan

Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada pejabat/pegawai

pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara tertentu, misalnya rapat,
pertemuan, dan sebagainya.

13. Surat Panggilan

Surat Panggilan adalah Naskah yang dipergunakan untuk memanggil pejabat

instansi Pemerintah/ Badan/ Hukum/ Swasta/ Perorangan, guna diminta
keterangan mengenai sesuatu permasalahan/ persoalan.

14. Internal Memo atau Memorandum

Internal Memo atau Memorandum adalah bentuk naskah intern yang dibuat oleh
seorang pejabat/pegawai dalam melaksanakan tugas guna menyampaikan
pemberitahuan, pernyataan atau permintaan pejabat lain.Memorandum memuat
hal yang bersifat rutin, berupa catatan ringkas yang tidak memerlukan penjelasan
yang panjang dan dapat langsung dijawab dengan disposisi oleh pejabat yang
dituju.

15. Pengumuman

Pengumuman adalah naskah yang memuat pemberitahuan yang ditujukan pada

pegawai/pengunjung di lingkungan Klinik Wede Ar’rachman.

4
16. Laporan

Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai pertanggung jawaban

seorang pejabat atau pegawai kepada atasannya sehubungan dengan pelaksanaan
tugas yang diberikan/dipercayakan kepadanya. Laporan dibuat dan ditandatangani
oleh pejabat atau pegawai yang diserahi tugas.

17. Notulen

Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan

sidang,rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai dengan
pengambilan Peraturan serta penutupan.

5
 BAB III

TATA NASKAH DOKUMEN KLINIK

3.1 Tata Cara Penulisan Umum

Seluruh isi dokumen ditulis menggunakan bahasa Indonesia. Bahasa

Indonesia yang digunakan dalam penulisan tata naskah harus Bahasa Indonesia
baku (Sesuai Ejaan Yang Disesuaikan/EYD) dengan menaati kaidah tata
bahasa.Kalimat harus utuh dan lengkap. Pergunakan tanda baca seperlunya dan
secukupnya agar dapat dibedakan anak kalimat dari kalimat induknya, kalimat
keterangan dari kalimat yang diterangkan, dan sebagainya.

Pedoman Umum Pembentukan Istilah, dan Kamus Besar Bahasa Indonesia

yang diterbitkan oleh Badan Pengembangan dan Pembinaan Bahas, atau Kamus
Besar Bahasa Indonesia Daring dapat diperoleh dengan mengunjungi situs resmi
Badan Pengembangan dan Pembinaan Bahasa, Kementerian Pendidikan dan
Kebudayaan Republik Indonesia http://kbbi.kemdikbud.go.id/.

Penulisan istilah dalam Bahasa asing ditulis dengan tulisan

miring.Pedoman penulisan dapat menggunakan kamus-kamus bidang khusus yang
lazim digunakan oleh masing-masing bidang ilmu terkait. Tata naskah dibuat
dengan bantuan komputer menggunakan pencetak (printer) dengan tinta hitam dan
warna bila diperlukan. Penulisan harus mengikuti ketentuan teknik penulisan
sebagai berikut:

 Kertas HVS putih 80 gram ukuran F4 (21,5 x 33cm)

 Jenis Huruf Times New Roman

 Ukuran huruf 12

 Margin tepi kiri 4 cm, sedangkan Margin tepi kanan, tepi atas, dan tepi bawah
3 cm

6
 Baris-baris kalimat tata naskah berjarak 1,5 spasi
 Baris menjadi berjarak 1 spasi untuk sambungan judul bab/sub bab yang
panjang dan lebih dari satu baris, judul keterangan dan isi diagram,
tabel,gambar, catatan kaki, dan daftar pustaka.

3.2 Kebijakan

Kebijakan adalah Peraturan/ Keputusan yang ditetapkan oleh Penanggung

jawab Klinik Wede Ar'rachman yang merupakan garis besar yang bersifat
mengikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana.

Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun pedoman/panduan dan standar prosedur

operasional (SPO) yang memberikan kejelasan langkah-langkah dalam
pelaksanaan kegiatan di Klinik Wede Ar’rachman.

Penyusunan Peraturan/Keputusan tersebut harus didasarkan pada peraturan

perundangan, baik Undang - Undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden,
Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan pedoman-
pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian
Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.

Peraturan/ Keputusan penanggung jawab klinik dapat dituangkan dalam

pasal-pasal dalam keputusan tersebut, atau merupakan lampiran dari
peraturan/keputusan. Format Peraturan/Surat Keputusan sebagai berikut:

1. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital:

a. Kebijakan : Peraturan/Keputusan penanggung jawab klinik

b. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di Klinik Pratama Ardhito

Medika: Nomor dokumen/ Jenis Dokumen/ Inisial Klinik/ Bulan
dalam Romawi/ Tahun

Contoh : 01/SK/KPAM/I/2019

c. Judul : ditulis judul Peraturan/ Keputusan tentang

7
d. Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa

e. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin

diakhiri dengan tanda koma (,)

2. Konsideran, meliputi:

a. Menimbang:

1). Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan keputusan,

2). Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf capital diakhiri dengan
tanda baca titik dua ( : ), dan diletakkan di bagian kiri,

3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf

kecil dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil, dan
diakhiri dengan tanda baca (;).

b. Mengingat:

1). Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang

memerintahkan pembuat Peraturan/Surat Keputusan tersebut,

2). Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,

3). Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata menimbang,

4). Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkansesuai dengan

hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebiha wal disebut lebih dulu,
diawali dengan nomor 1, 2, dst, dan diakhiri dengan tanda baca (;).

3. Diktum:

a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf

kapital;

8
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar dengan kata
menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf
kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : );

c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala), seluruhnya ditulis

dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik (.).

4. Batang Tubuh.

a. Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/Surat Keputusan yang

dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya:

Kesatu :

Kedua :

Dst

b. Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat Keputusan, perubahan,

pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan

c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/Surat keputusan dan

pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
Peraturan/Surat Keputusan.

5. Kaki:

Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi yang memuat

penandatanganan penerapan Peraturan/Surat Keputusan, pengundangan
peraturan/keputusan yang terdiri dari:

a. tempat dan tanggal penetapan,

b. nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,),

c. tanda tangan pejabat, dan

d. nama lengkap pejabat yang menanda tangani.

9
6. Penandatanganan:

Surat Keputusan penanggung jawab klinik ditanda tangani oleh penanggung

jawab klinik dituliskan nama dengan gelar lengkap.

7. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan:

a. Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul Peraturan/Surat

Keputusan,

b. Halaman terakhir harus ditanda tangani oleh penanggung jawab klinik

Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Kebijakan /Surat Keputusan
yaitu:

1. Kebijakan yang telah ditetapkan oleh penanggung jawab klinik tetap berlaku
meskipun terjadi penggantian penanggung jawab klinik hingga adanya
kebutuhan revisi atau pembatalan.

2. Untuk Kebijakan berupa Peraturan, pada Batang Tubuh tidak ditulis sebagai
diktum tetapi dalam bentuk Bab-bab dan Pasal-pasal.

3.3 Pedoman/Panduan

Pedoman/ panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah

langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam
melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal,
sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan.

Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan
yaitu :

1.. .Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau
keputusan penaggung jawab klinik untuk pemberlakuan pedoman/ panduan
tersebut.

10
2.. .Peraturan penanggung jawab klinik tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian penaggung jawab klinik.

3.. .Setiap pedoman/ panduan dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun
sekali.

4.. .Pedoman/panduan wajib mengacu pada pedoman/panduan yang diterbitkan

oleh Kementerian Kesehatan.

Format penulisan pedoman/ panduan di Klinik Wede Ar'rachman sebagai

berikut :

a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja

BAB I Pendahuluan

BAB II Gambaran Umum klinik

BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan klinik

BAB IV Struktur Organisasi klinik pratama

BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja

BAB VI Uraian Tugas

BAB VII Tata Hubungan Kerja

BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil

BAB IX Kegiatan Orientasi

BAB X Pertemuan/ Rapat

BAB XI Pelaporan

1. Laporan Harian

2. Laporan Bulanan

3. Laporan Tahunan

11
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

B. Tujuan Pedoman

C. Sasaran Pedoman

D. Ruang Lingkup Pedoman

E. Batasan Operasional

BAB II STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

B. Distribusi Ketenagaan

C. Jadwal Kegiatan

BAB III STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang

B. Standar Fasilitas

BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN

A. Lingkup Kegiatan

B. Metode

C. Langkah Kegiatan

BAB V LOGISTIK

BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM

BAB VII KESELAMATAN KERJA

BAB VIII PENGENDALIAN MUTU

12
 BAB IX PENUTUP

c. Format Panduan Pelayanan

BAB I DEFINISI

BAB II RUANG LINGKUP

BAB III TATA LAKSANA

BAB IV DOKUMENTASI

3.4. Manual Mutu

Manual mutu adalah dokumen yang memberikan informasi yang konsisten

kedalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu klinik. Manual mutu di
susun, ditetapkan dan dipelihara oleh organisasi yang meliputi:

I. Pendahuluan

A. Latar belakang

 Profil organisasi
 Kebijakan mutu
 Proses pelayanan

B. Ruang Lingkup

C. Tujuan

D. Landasan hukum dan acuan

E. Istilah dan definisi

II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:

A. Persyaratan Umum

B. Pengendalian Dokumen

C. Pengendalian rekam Implementasi

13
III. Tanggung jawab Manajemen:

A. Komitmen Manajemen

B. Fokus pada sasaran/pasien

C. Kebijakan Mutu

D. Perencanaan sistem manajemen mutu dan pencapaian sasaran kinerja mutu

E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi

F. Wakil manajemen mutu/Penanggung jawab manajemen mutu

G. Komunikasi Internal

IV. Tinjauan manajemen:

A. Umum

B. Masukan tinjauan manajemen

C. Luaran tinjauan

V. Manajemen Sumber Daya

A. Penyediaan sumber daya

B. Manajemen sumber daya manusia

C. Infrastruktur

D. lingkungan kerja

VI. Penyelenggaraan pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan)

1. Perencanaan pelayanan klinis

2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan

3. Pembelian /pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:

a. Proses pembelian

14
 b. Verifikasi barang yang dibeli

c. Kontrak dengan pihak ketiga

4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:

a. Pengendalian proses pelayanan klinis

b. Validasi proses pelayanan

c. Identifikasi dan ketelusuran

d. Hak dan kewajiban pasien

e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (specimen, rekam medis)

f. Manajemen resiko dan keselamatan pasien

5. Peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien:

a. Penilaian indikator kinerja klinis

b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien

c. Pelaporan insiden keselamatan pasien

d. Analisis dan tindak lanjut

e. Penerapan manajemen resiko

6. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan :

1. Umum

2. Pemantauan dan pengukuran

a. Kepuasan pelanggan

b. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan

3. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

4. Peningkatan berkelanjutan

15
 5. Tindakan korektif

6. Tindakan preventif

3.5 Standar prosedur operasional (SPO)

SPO adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara rinci, spesifik dan
bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan bersifat
instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan dalam melaksanakan
suatu pekerjaan spesifik agar dapat mencapai hasil kerja sesuai persyaratan yang
telah ditetapkan. SPO disusun dengan tujuan agar berbagai proses kerja rutin
terlaksana dengan efisien, efektif,konsisten/seragam dan aman, dalam rangka
meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.

Format Penulisan SPO :

1) Kop SPO :

Pada Kop surat ditulis Judul, lambang klinik, nomor SPO, nama dan tanda tangan
penanggun gjawab yang mengeluarkan SPO Jika SPO disusun lebih dari satu
halaman, pada halaman kedua dan seterusnya SPO dibuat tanpa menyertakan
kop/heading

2) Komponen SPO

Isi dari SPO adalah sebagai berikut:

a) Pengertian : di isi definisi judul SPO, dan berisi penjelasan dan atau definisi
tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan
salah pengertian/menimbulkan multi persepsi.

b) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik. Kata kunci : “

Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”

c) Kebijakan : berisi kebijakan penanggung jawab klinik yang menjadi dasar

dibuatnya SPO tersebut, misalnya untuk SPO penanganan keluhan,
pada kebijakan dituliskan: Surat Keputusan penanggung jawab

16
 Klinik Wede Ar'rachman Nomor tentang penanganan
keluhan.

d) Referensi : berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunanSPO, bisa

berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk
lain sebagai bahan pustaka.

e) Langkah prosedur : bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan

langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja
tertentu.

f) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkaitdalam
proses kerja tersebut. Dari keenam isi SPOsebagaimana diuraikan
di atas, dapat ditambahkan antara lain: bagan alir, dokumen terkait.

3.6 Perjanjian

Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai berikut

1) Kepala naskah perjanjian

a) Tulisan “Surat Perjanjian” yang ditempatkan di tengah lembar naskah

dinas;

b) Nomor dan tahun;

c) Tulisan “Tentang”;

d) Judul Surat Perjanjian.

2 )Isi naskah perjanjian

a) Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan;

b) Nama, pangkat, NIP (bagi PNS), pekerjaan dan alamat pihak-pihak

yang terlibat dalam perjanjian;

c) Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan dalam

bentuk uraian atau dibagi dalam pasal-pasal dan dikemukakan yang

17
 menyangkut hak dan kewajiban dari masing-masing pihak serta tidak
bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku;

d) Sanksi – sanksi hukum;

e) Penyelesaian-penyelesaian.

3) Bagian akhir naskah perjanjian

a) Tulisan “Pihak ke ……..”;

b) Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian;

c) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian;

d) Materai;

e) Nama jelas pihak-pihak penandatangan;

f) Pangkat dan NIP bagi PNS;

g) Stempel Jabatan/Instansi;

h) Pada bagian footnote dibuatkan kolom paraf kedua pihak disetiap

halaman, kecuali halaman yang telah ada tanda tangan resmi kedua pihak.

3.7 Surat Edaran Penanggung jawab Klinik

Bentuk dan susunan naskah dinas surat edaran adalah sebagai berikut.

1) Kepala

a) Kop surat edaran terdiri atas gambar logo, Nama klinik, Alamat, Nomor
Telepon dan Fax. serta alamat e-mail Klinik Pratama Ardhito Medika.

b) Tulisan surat edaran dicantumkan di bawah logo Klinik Pratama Ardhito

Medika, ditulis dengan huruf kapital.

c) Nomor surat edaran ditulis dibawah surat edaran dengan huruf kapital.
Penomoran surat edaran terdiri dari nomor surat/SE/PJAM/tahun.
Contoh :001 / SE / PJAM / 2019

18
 d) kata tentang dicantumkan dibawah surat edaran ditulis dengan huruf
kapital.

e) Rumusan judul (kepala) surat edaran ditulis dengan huruf kapital simetris
di bawah tentang.

2) Batang Tubuh

Batang tubuh surat edaran memuat pemberitahuan tentang hal tertentu yang
dianggap mendesak;

3) Kaki

Kaki sebelah kanan bawah memuat :

a) tempat dan tanggal penetapan;

b) nama jabatan yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal kapital dan
diakhiri dengan tanda baca koma;

c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;

d) nama lengkap yang menandatangani ditulis dengan huruf awal kapital;

e)Stempel Klinik Pratama Ardhito Medika.

4) Penandatanganan.

Surat Edaran Direktur ditandatangani oleh Penanggung Jawab Klinik Wede

Ar'rachmandan keabsahan salinan dilakukan oleh Koordinator Klinik.

3.8 Surat Dinas

Bentuk dan susunan surat dinas adalah sebagai berikut.

1) Kepalaa

a) Kop surat dinas terdiri atas logo Klinik Pratama Ardhito Medika, Nama
klinik, alamat, dan Nomor Telepon.

b) Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan atas;

19
 c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri; Penomoran naskah
surat Dinas terdiri dari nomor surat/SD/KPAM/bulan/tahun.Contoh :
002/SD/KPAM/VII/2023

d) Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus di bawah kata Perihal.

2) Batang Tubuh

Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.

3) Kaki Bagian kaki terdiri atasa

a) nama jabatan;

b) tanda tangan;

c) nama lengkap;

d) stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan;

e) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima.

3.9 Surat Keterangan

Bentuk dan susunan surat keterangan adalah sebagai berikut :

1) Kepala

a) Kop surat edaran terdiri atas gambar logo, Nama klinik, Alamat, Nomor
Telepon dan Fax. serta alamat e-mail Klinik Wede Ar’rachman.

b) Tulisan Surat Keterangan dicantumkan di bawah logo Klinik Wede

Ar’rachman, ditulis dengan huruf kapital.

c) Nomor surat ditulis di bawah tulisan surat keterangan dan diletakkan di

tengah margin, dengan penulisan nomor surat/KET/KPAM/Tahun. Contoh
Penomoran surat keterangan : 013/KET/KPAM/2023

20
 2) Batang Tubuh

Batang tubuh memuat nama dan jabatan pihak yang memberikan

keterangan dan pihak yang diterangkan serta maksud dan tujuan
diterbitkan keterangan.

3) Kaki

Bagian kaki terdiri atas :

a) tempat, tanggal, bulan, tahun;

b) nama jabatan;

c) tanda tangan;

d) nama pejabat yang membuat surat keterangan, dan

e) stempel jabatan/instansi.

Hal yang perlu diperhatikan adalah posisi bagian kaki terletak pada bagian
kanan bawah.

3.10 Surat Perintah

1) Kepala

a) Kop surat edaran terdiri atas gambar logo, Nama klinik, Alamat, Nomor
Telepon dan Fax. serta alamat e-mail Klinik Wede Ar’rachman.

b) Tulisan Surat Perintah dicantumkan di bawah logo Klinik Pratama

Ardhito Medika, ditulis dengan huruf kapital.

c ) Kata Surat Perintah ditulis dengan huruf kapital diletakkan ditengah

margin.

d) Nomor surat berada di bawah tulisan surat perintah.

2) Batang Tubuh

21
Diktum dimulai dengan kata MEMERINTAHKAN ditulis dengan huruf
kapital diletakkan di tengah margin, diikuti kata kepada di tepi kiri, serta
nama dan jabatan pegawai yang mendapat perintah. Di bawah kepada ditulis
untuk disertai tugas-tugas yang harus dilaksanakan.

3) Kaki

Bagian kaki terdiri atas.

a ) tempat dan tanggal surat perintah;

b) jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal kapital,

diakhiri dengan tanda baca koma;

c) paraf bawahan langsung dari pejabat penanda tangan surat disebelah kiri
nama jabatan penanda tangan;

d) tanda tangan pejabat yang memerintahkan;

e) nama lengkap pejabat yang menandatangani surat;

f) stempel.

Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut.

1) Jika perintah merupakan perintah kolektif, daftar pegawai yang

diperintahkan dimasukkan dalam lampiran yang terdiri atas kolom nomor
urut, nama, jabatan, dan keterangan

2)Surat perintah tidak berlaku lagi setelah perintah dilaksanakan atau masa
berlakunya berakhir.

22
3.11 Surat Cuti / Izin

Bentuk dan susunan surat cuti/ izin adalah sebagai berikut.

1) Kepala

a) Kop surat ciuti/izin terdiri atas gambar logo, Nama klinik serta Alamat
Klinik Pratama Ardhito Medika.

2) Batang Tubuh

Batang tubuh berisi hal-hal berikut.

a ) Identitas yang diberi izin, meliputi :

(1) Nama ;

(2) Umur ;

(3) Alamat ;

b) Pada bagian bawah identitas berisi frasa permohonan cuti/izin dan

keterangan lama nya cuti serta keterangan tanggal cuti/izin.

3) Kaki

a) Sebelah kanan bawah berisi :

(1) Tempat dan tanggal surat;

(2) Tanda tangan pemeriksa;

23
3.12 Surat Kuasa

Bentuk dan susunan surat kuasa adalah sebagai berikut.

1) Kepala

a) Kop surat edaran terdiri atas gambar logo, Nama klinik, Alamat,
Nomor Telepon dan Fax. serta alamat e-mail Klinik Wede
Ar’rachman.

b) Tulisan surat kuasa dicantumkan di bawah logo Klinik Wede

Ar’rachman , ditulis dengan huruf kapital.

2) Batang Tubuh

Batang tubuh memuat nama, alamat, jabatan, nomor KTP pihak pemberi
kuasa dan penerima surat kuasa serta objek yang dikuasakan.

3) Kaki

Bagian kaki terdiri atas

a ) tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan;

b) tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa dan penerima kuasa

c) materai

Hal-hal berikut perlu diperhatikan.

1) Penerima kuasa terletak di sebelah kanan dan pemberi kuasa terletak

disebelah kiri.

2) Materai ditempel di tempat pemberi kuasa.

24
3.13 Surat Undangan

Bentuk dan susunan surat undangan adalah sebagai berikut.

1) Kepala

a) Kop surat edaran terdiri atas gambar logo, Nama klinik, Alamat,
Nomor Telepon dan Fax. serta alamat e-mail Klinik Wede Ar’rachman

b) Tempat dan tanggal pembuatan undangan ditulis di sebelah kanan.

c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri undangan.

d) Alamat tujuan diletakkan tegak lurus dengan kata Perihal .

2) Batang Tubuh

a) Batang tubuh surat undangan terdiri atas kalimat pembuka;

b) isi undangan, terdiri atas hari / tanggal, pukul, tempat, dan acara,serta
kalimat Penutup.

3) Kaki

Bagian kaki terdiri atas

a) nama jabatan;

b) tanda tangan;

c) stempel jabatan/instansi, dan tembusan jika perlu dan diletakkan

disebelah kiri bawah

3.14 Surat Panggilan

Bentuk dan susunan surat panggilan adalah sebagai berikut

1) Kepala Surat Panggilan terdiri atas

a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;

25
 b) Nama Perorangan yang dipanggil;

c) Nomor, Sifat, Lampiran dan Perihal.

2) Isi Surat Panggilan terdiri atas :

a) Hari, tanggal, pukul, tempat, menghadap kepada, alamat pemanggil;

b) maksud surat panggilan tersebut.

3) Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri atas :

a) Nama Jabatan;

b) Tanda tangan pejabat;

c) Nama pejabat.

d) Stempel jabatan/instansi;

e) Tembusan apabila diperlukan

3.15 Internal Memo atau Memorandum

Bentuk dan susunan internal memo atau memorandum adalah sebagai

berikut.

1) Kepala

a) Kop Internal Memo atau Memorandum;

b) Kata Internal Memo atau Memorandum ditulis di tengah dengan huruf

kapital;

c) Tempat dan tanggal ditulis disebelah kanan;

d) Kata kepada ditulis di sebelah kiri;

2) Batang Tubuh

Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.

3) Kaki

26
 Bagian kaki terdiri atas

a) nama jabatan,

b) tanda tangan pejabat,

c) nama lengkap,

d) tembusan, memuat nama jabatan penerima

3.16 Pengumuman

Bentuk dan susunan pengumuman adalah sebagai berikut.

1) Kepala

a) Kop surat atas gambar logo,nama klinik, alamat, nomor telepon dan
fax. Serta alamata e-mail Klinik Wede Ar’rachman.

b) Kata Pengumuman dicantumkan di tengah margin dan ditulis dengan

huruf kapital.

c) Kata Tentang dicantumkan di bawah pengumuman ditulis dengan

huruf kapital.

d)Rumusan judul pengumuman ditulis dengan huruf kapital simetris di

bawah tentang.

2) Batang Tubuh

Batang tubuh memuat

a) alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;

b) peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman;

c) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak;

d) informasi tentang sesuatu yang perlu diketahui oleh objek target

pengumuman.

27
 3) Kaki Bagian kaki terdiri atas

a ) tempat dan tanggal penetapan;

b) jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf awal

kapital,diakhiri dengan tanda baca koma;

c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;

d) nama lengkap yang menandatangani;

e) stempel.

3.17 Laporan

Bentuk dan susunan laporan adalah sebagai berikut.

1) Sampul

Pada sampul laporan memuat judul laporan yang ditulis dengan huruf
kapital, nama pejabat yang menyusun laporan, tanggal penyusunan
laporan, jumlah halaman laporan, dan di bagian bawah dicantumkan
tahun penyusunan laporan.

2) Isi laporan

a) Pendahuluan memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan, ruang

lingkup, dan dasar laporan.

b) Materi laporan terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, hasil

pelaksanaan kegiatan, hambatan yang dihadapi, dan hal lain yang perlu
dilaporkan.

c) Simpulan dan saran perlu disampaikan sebagai bahan pertimbangan.

3) PenutupMerupakan akhir laporan memuat harapan dan ucapan terima

kasih.

3.18 Notulen

Bentuk dan susunan notulen adalah sebagai berikut :

28
 1) Kepala

a) Pada bagian tengah kertas berisi kata notulen yang ditulis dengan
huruf kapital;

b) Sebelah kiri di bawah kata risalah berisi jenis rapat, hari/tanggal,waktu

dan tempat;

2) Notulen berisi uraian tentang pokok bahasan, usulan/keputusan rapat dan

keterangan.

3) Kaki notulen memuat :

a) nama jabatan dan nama jelas penanda tangan risalah,

b) nama jabatan dan nama jelas pembuat notulen.

3.19 Perubahan, pencabutan, pembatalan dan ralat

1. Pengertian.

a.Yang dimaksud dengan perubahan adalah mengubah sebagian dari

suatu naskah dinas. Dalam hal ini harus dibedakan dengan pengertian
ralat yaitu merubah kekeliruan kecil, misalnya salah ketik.

b.Yang dimaksud dengan pencabutan adalah suatu pernyataan tidak

berlaku lagi suatu naskah dinas terhitung mulai saat ditentukan dalam
pencabutan tersebut.

c.Yang dimaksud dengan pembatalan adalah suatu pernyataan yang

dinyatakan bahwa suatu naskah dinas harus dianggap tidak pernah
dikeluarkan.

2. Tata cara mengubah, mencabut atau membatalkan naskah.

a. Naskah yang bersifat mengatur apabila diubah, dicabut atau dibatalkan

harus dengan naskah yang sama jenisnya. Misalnya Peraturan harus
dengan Peraturan.

29
 b. Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan dan
pembatalan adalah pejabat yang semula menandatangani naskah dinas
tersebut atau oleh pejabat yang lebih tinggi kedudukannya.

c. Ralat yang bersifat kekeliruan kecil misalnya salah ketik dikeluarkan

oleh pejabat yang menandatangani naskah dinas atau dapat oleh pejabat
setingkat lebih rendah.

3. Masa berlaku SK dan SPO dapat diperbarui berdasarkan :

a. Apabila Penanggung jawab Klinik berganti

b. Apabila terdapat perubahan materi SPO maupun SK

Ditetapkan di : Bandar Lampung

Pada Tanggal : 01 Januari 2023

Pemilik Klinik Wede Ar’rachman

Dasa Susilawati,SST

30