Panduan Tata Naskah Klinik Pratama Nala

LAMPIRAN PERATURAN
KEPALA KLINIK PRATAMA

NALA
NOMOR:
Tanggal:
BAB I
DEFINISI
1. Regulasi, yang dimaksud dengan regulasi adalah kebijakan yang diterbitkan dan
tidak diterbitkan oleh pimpinan organisasi atau Penanggung Jawab Klinik
berupa, pedoman, panduan, Peraturan Penanggung Jawab Klinik Pratama Nala,
Surat Keputusan Penanggung Jawab Klinik Pratama Nala, Program dan Alur
atau Standar Prosedur Opersional (SPO).
2. Dokumen, yang dimaksud dengan dokumen adalah bukti proses kegiatan atau
pelayanan yang dapat berbentuk berkas rekam medis, laporan dan atau notulen
rapat dan atau hasil audit dan atau ijazah dan bukti dokumen pelaksanaan
kegiatan lainnya.
3. Pedoman, adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah bagaimana
sesuatu harus dilakukan, dengan demikian merupakan hal pokok yang menjadi
dasar untuk menentukan atau melaksanakan kegiatan.
4. Panduan, adalah merupakan petunjuk dalam melakukan kegiatan. Dengan

demikian, dapat diartikan bahwa pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan
panduan hanya meliputi 1 (satu) kegiatan. Agar pedoman/panduan dapat
dimplementasikan dengan baik dan benar, diperlukan pengaturan melalui SPO.
5. Prosedur Operasional, Suatu perangkat instruksi/ langkah-langkah yang
dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu. Untuk menyusun
SPO harus berdasarkan kebijakan, pedoman dan panduan.
6. Surat Edaran, naskah dinas yang memuat pemberitahuan tentang hal tertentu
yang dianggap penting dan mendesak
Panduan Tata Naskah Klinik Pratama Nala | 1

7. Lembar Pengesahan, halaman yang berisi pengesahan dari beberapa orang
tertentu. biasanya halaman tersebut berisi tanda tangan, sebagai tanda
pengesahan suatu laporan dokumen (Pedoman dan Panduan), proposal dan lain-
lain.
8. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi yang
dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
9. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang mencakup
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan
penyimpanan serta media yang digunakan dalam komunikasi.
10. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi tata
naskah (tata persuratan, distribusi, formulir, dan media), penamaan lembaga,
singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
11. Komunikasi Internal adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi yang
dilakukan antar unit kerja di lingkungan Klinik Pratama Nala, secara vertikal
dan horisontal.
12. Komunikasi Eksternal adalah tata hubungan penyampaian informasi yang
dilakukan oleh dengan pihak lain di luar lingkungan Klinik Pratama Nala.
13. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan bentuk
redaksional, termasuk tata letak dan penggunaan lambang, logo, dan stempel.
14. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban yang ada
pada seorang pejabat/Peanggung Jawab untuk menadatangani naskah sesuai
dengan tugas dan tanggung jawab pada jabatannya.
15. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam naskah
berdasarkan sistem tata berkas instansi bersangkutan.
16. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau tulisan.
Dari keseluruhan defenisi diatas, penjelasan 1 (satu) sampai dengan nomor 5 (lima)
menjadi defenisi untuk semua pandua di Klinik Pratama Nala. Sementara untuk
point 6 (enam) dan seterusnya disesuaikan dengan Pendoman/panduan masing-

masing Kelompok Kerja atau Unit di Klinik. Sebagai contoh, panduan tata naskah
ini, point 6 (enam) sampai 13 (tiga belas) berkaitan dengan isi panduan tata naskah.

BAB II
RUANG LINGKUP
A. Sasaran
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam
penyelenggaraan tata naskah dinas di lingkungan Kementerian Kesehatan.
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dinas dengan unsur
lainnya dalam lingkup administrasi umum.
3. Tercapaianya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis.
4. Tercapaianya penyelenggaraan tata naskah dinas yang efektif dan efisien.
5. Penanggung Jawab Klinik bertanggung jawab untuk memastikan bahwa
mekanisme/protokol yang dijelaskan dalam panduan ini dan dokumen yang
terkait tersedia untuk implementasi, monitoring dan revisi kebijakan ini secara
keseluruhan serta dapat diakses dan dimengerti oleh semua staf terkait.
6. Penanggung Jawab Klinik dalam ruang lingkup panduan ini bertanggung jawab
untuk memastikan bahwa semua petugas pelayanan:
a. Menyebarkan panduan ini di wilayah yang menjadi tanggung jawab mereka.
b. Mengimplementasikan panduan ini di dalam wilayah yang menjadi tanggung
jawab mereka.
c. Mengidentifikasi dan mengalokasikan sumber daya yang tepat untuk
terpenuhinya panduan ini.
d. Memastikan bahwa semua staf dibawah pengawasan mereka mengetahui
panduan ini dan mengikuti pelatihan untuk kebijakan ini.
7. Semua Petugas Pelayanan di Klinik juga bertanggung jawab untuk memastikan
bahwa audit internal dilaksanakan.
8. Petugas Pelayanan di Klinik yang terlibat dalam ruang lingkup ini bertanggung
jawab untuk implementasi panduan ini di bagian yang mereka kelola dan harus
memastikan bahwa:
a. Semua Petugas Pelayanan, lama dan baru mempunyai akses dan tahu
mengenai panduan ini serta kebijakan, SPO dan formulir lain yang terkait.

b. Adanya SPO tertulis yang mendukung dan patuh pada panduan ini dan
dipantau untuk kepatuhannya.
9. Semua Petugas Pelayanan di Klinik yang terlibat dalam ruang lingkup panduan ini
bertanggung jawab untuk mengimplementasikan panduan ini dan harus
memastikan bahwa:
a. Mereka mengerti dan mematuhi panduan ini.
b. Akan menggunakan panduan ini dalam hubungannya dengan semua
kebijakan dan SPO lainnya.
c. Ketidakpatuhan pada panduan ini dapat mengakibatkan tindakan indisiplin.
d. Setiap Petugas Pelayanan di Klinik dapat mengisi laporan kejadian bila
ditemukan ketidak patuhan.
B. Asas
1. Asas Efektif dan Efisien
Penyelenggaraan tata naskah dinas perlu dilakukan secara efektif dan efisien
dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah dinas, penentuan
spesifikasi informasi serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik,
benar, dan lugas.
2. Asas Pembakuan
Naskah dinas diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk baku, termasuk
jenis, penyusunan naskah dinas, dan tata cara penyelenggaraanny
3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dinas dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi,
format, prosedur, kearsipan, kewenangan, dan keabsahan
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah dinas terkait dengan unsuradministrasi
umum lainnya
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan
organisasi, naskah dinas harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat

sasaran antara lain dilihat dari kejelasan redaksional, kemudahan
prosedural, kecepatan penyampaian dan distribusi.
6. Asas Keamanan
Naskah dinas harus aman secara fisik dan substansi mulai dari penyusunan,
klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan dan
distribusi.
C. Tujuan
1. Klinik Pratama Nala sebagai salah satu organisasi, mempunyai tugas
melaksanakan kegiatan administratif sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
2. Klinik Pratama Nala dalam melaksanakan tugas tersebut antara lain ditunjang
oleh salah satu komponen penting ketatalaksanaan organisasi yaitu dokumen
yang merupakan salah satu unsur administrasi.
D. Tata Naskah yang diatur

1. Surat Edaran
2. Surat Keputusan
3. Pedoman/Panduan
4. Prosedur
5. Program
6. Laporan
7. Formulir
8. Notulen Rapat
9. Dokumen Eksternal

BAB III
JENIS NASKAH DINAS
Jenis Naskah dinas terdiri dari Naskah Dinas Arahan, Naskah Dinas Korespondensi,
naskah dinas khusus, laporan dan memorandum internal.
A. Naskah Dinas Arahan
Naskah Dinas arahan adalah naskah dinas yang memuat kebijakan pokok atau
kebijakan pelaksanaan yang harus dipedomani dan dilaksanakan dalam
penyelanggaraan tugas dan kegiatan setiap bagian dan unit yang berupa produk
hukum yang bersifat penetapan dan penugasan.
1. Naskah Dinas Pengaturan
Naskah Dinas yang bersifat pengaturan terdiri dari Peraturan, Standar Prosedur
Operasional, dan Surat Edaran
a) Peraturan
Peraturan adalah naskah dinas yang berlaku dan mengikat secara umum,
bersifat mengatur dan memuat kebijakan pokok, yang masuk dalam
peraturan adalah Peraturan Direktur termasuk Pedoman dan Panduan.
b) Standar Prosedur Operasional (SPO)
Tata naskah dinas untuk standar prosedur operasional (SPO) dilingkungan
Klinik Pratama Nala dilaksanakan sesuai dengan bab tatalaksana dalam
panduan ini.
c) Surat Edaran
1) Pengertian Surat edaran adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan
tentang hal tertentu yang dianggap penting dan mendesak
2) Wewenang penatapan dan penandatangan kewenangan untuk menetapkan
dan menandatangani surat edaran adalah Pimpinan tertinggi klinik pratama
Nala dalam hal ini penanggung jawab klinik, dapat dilimpahkan kepada
pimpinan atau penanggung jawab lainnya yang ditunjuk sesuai dengan
substansi surat edaran.
3) Susunan

a. Bagian Kepala Surat Edaran terdiri dari:
(1) kop surat edaran yang ditandatangani sendiri atau atas nama pimpinan
tertinggi dalam hal ini penanggung jawab menggunakan logo klinik,
yang disertai dengan huruf kapitas secara simetris;
(2) kop surat edaran yang ditandatangani oleh pejabat selain pimpinan
tertinggi menggunakan logo klinik yang disertai nama bagian/ unit
dengan huruf kapital secara simetris;
(3) kata Yth, yang di ikuti oleh nama unit yang dikirimi surat edaran;
(4) tulisan surat edaran, yang dicantumkan di bawah logo ditulisa dengan
hurup kapital serta nomor surat edaran di bawahnya secara simetris;
(5) kata tentang, yang dicantumkan di bawah kata surat edaran ditulis
dengan huruf kapital secara simetris; dan
(6) rumusan judul surat edaran, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris dibawah kata tentang.
b. Batang Tubuh pada bagian Batang Tubuh surat edaran terdiri dari latar
belakang tentang perlunya dibuat surat edaran, maksud dan tujuan
dibuatnya surat edaran, ruang lingkup diberlakukannya surat edaran,
peraturan perundang-undangan atau naskah dinas lain yang menjadi dasar
pembuatan surat edaran, isi edaran mengenai hal tertentu yang dianggap
mendesak, penutup.
c. Kaki Bagian kaki surat edaran ditempatkan di sebelah kanan yang terdiri
dari:
(1) Tempat dan tanggal penetapan;
(2) Nama jabatan pejabat penanda tangan, yang ditulis dengan hurup
kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
(3) Tanda tangan pejabat penanda tangan;
(4) Nama lengkap pejabat penanda tangan, yang ditulis dengan huruf
kapital; dan
(5) Cap dinas.

4. Distribusi surat edaran disampaikan kepada pihak yang berhak secara
cepat dan tepat waktu, lengkap serta aman. Pendistribusian surat edaran
diikuti dengan Tindakan pengendalian.
CONTOH FORMAT
SURAT EDARAN YANG DI TANDATANGAN OLEH PENANGUNG JAWAB
KLINIK
KOP KLINIK
Kop terdiri dari Logo,
Nama Klinik dan
Yth, Alamat Klinik
1. Penanggung jawab poli Umum

2. Penanggung jawab Poli Gigi Daftar Pejabat yang
3. Dan seterusnya menerima surat
edaran
SURAT EDARAN
NOMOR: ……………………………. Penomoran yang
berurutan dalan satu
tahun
TENTANG
…………………………………… Judul SE yang
ditulisa dg huruf
KAPITAL
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………… Memuat alasan
…………………………………………………………………………… tentang perlu
ditetapkanya SE
……………………………………………………………………………
………
Memuat peraturan
sbg dasar SE dan Isi
…………………………………………………………………………… ttg hal yg mendesak
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………… Waktu penetapan
…………………………………………………………………………… menjadi berlakunya
surat edaran
…………………………
Ditetapkan di : …………………
Pada tanggal : …………………
Pajabat yang tanda
tangan SE dan
Penanggung jawab Klinik bertanggung jawab
Tanda tangan dan cap

Daftar pejabat yang
Nama Lengkap menerima tembusan
Surat Edaran
Tembusan:
1 …………………………………
2 …………………………………
3 dan seterusnya
2. Naskan Dinas Penetapan (Keputusan)
a. Pengertian
Keputusan adalah Naskah dinas yang memuat kebijakan yang bersifat
menetapkan, tidak bersifat mengatur, dan merupakan pelaksanaan kegiatan,
yang digunakan unutk:
1) Menetapkan/ mengubah status karyawan/ tim/ peristiwa
2) Menetapkan/ mengubah/ membubarkan suatu kepanitian/ tim; dan
3) Menetapkan pelimpahan wewenang.
b. Wewenang penetapan dan penandatangan
Pejabat yang berwenang menetapkan dan menandatangani keputusan adalah
pejabat tertinggi dalan hal ini penanggung jawab klinik dan atau yang
menerima pendelegasian wewenang.
c. Susunan
a) Judul/Penamaan Naskah Surat Keputusan:
1) Kepala Surat Keputusan: sama dengan Penanggung Jawab Klinik yang
berlaku.
2) Kata SURAT KEPUTUSAN, nama jabatan pejabat yang menetapkan
keputusan, nomor keputusan, kata TENTANG, dan judul Keputusan
diketik simetris dengan huruf kapital berurutan ke bawah dan tidak
diakhiri tanda baca.
b) Pembukaan Naskah Surat Keputusan:
2) Nama jabatan pejabat yang menetapkan Keputusan diketik simetris
dengan huruf kapital setelah angka (2) huruf a) di atas dan diakhiri
dengan tanda baca koma.
3) Konsiderans:
a) Kata Menimbang dengan huruf awal kapital diikuti tandabaca
titik dua diketik di marjin kiri setelah angka (1) di atas.
b) Konsiderans memuat uraian singkat mengenai pokok-pokok
pikiran memuat unsur filosofis, juridis, dan sosiologis yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan Surat Keputusan.

c) Jika konsiderans lebih dari satu pokok pikiran, maka setiap pokok
pikiran dirumuskan dalam rangkaian kalimat yang merupakan
kesatuan pengertian.
d) Setiap pokok pikiran diawali urutan huruf abjad dengan huruf
kecil diikuti tanda baca titik, kata bahwa dengan huruf kecil dan
diakhiri dengan tanda baca titik koma.
c) Dasar Hukum
1) Kata Mengingat dengan huruf awal kapital diikuti tanda baca titik dua
diketik di marjin kiri di bawah Konsiderans.
2) Dasar hukum memuat peraturan perundang-undangan yang digunakan
sebagai dasar hukum yang tingkatannya sama atau lebih tinggi.
3) Peraturan perundang-undangan yang dijadikan dasar hukum lebih dari
satu, maka perlu diperhatikan tata urutan/hirarki secara kronologis
tanggal/tahun terbitnya peraturan perundang-undangan tersebut. Hirarki
peraturan sesuai dengan Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004
diurutkan berikut:
a. Undang-undang,
b. Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-undang,
c. Peraturan Pemerintah,
d. Peraturan Presiden,
e. Keputusan Presiden,
f. Peraturan Menteri,
g. Keputusan Menteri,
h. Peraturan Daerah,
Disusul dengan Peraturan/surat keputusan yang berlaku di
lingkungan ............./Klinik.

4) Diktum
a) Kata MEMUTUSKAN diketik simetris dengan huruf capital tanpa
spasi di antara setiap huruf dan diikuti tanda bacatitik dua,
diletakkan di bawah Dasar Hukum.
b) Kata Menetapkan diketik dengan huruf awal kapital dan diikuti
tanda baca titik dua sesudah kata MEMUTUSKAN yang
diletakkan di marjin kiri (sejajar dengan kata Menimbang dan
Mengingat).
c) Judul Surat Keputusan diketik dengan huruf kapital dan
diakhiritanda baca titik yang diletakkan setelah tanda baca titik
dua pada angka (4) huruf (b) di atas.
d) Batang Tubuh
1) Semua substansi kebijakan yang diatur dalam Keputusan, terdiri atas
Ketentuan Umum, Materi Pokok, Ketentuan Peralihan, dan Ketentuan
Penutup yang diawali dengan bilangan bertingkat/diktum KESATU,
KEDUA, KETIGA, dan seterusnya.
2) Semua substansi dicantumkan pada saat berlakunya keputusan,
perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya.
e) Penutup Naskah Surat Keputusan
1) Kata Ditetapkan di ........ (diisi nama kota sesuai alamatinstansi)
dengan huruf awal kapital dan kata pada tanggal ...... (diisi tanggal
penetapan) dengan huruf kecil, diketik berurutan ke bawah di sebelah
kanan bawah.
2) Nama jabatan diikuti tanda baca koma, nama lengkap diketik berurutan
ke bawah tidak menggunakan tanda kurung, digaris bawahi, dan diketik
di sebelah kanan bawah setelah kata pada tanggal.
3) Tanda tangan pejabat yang menetapkan Keputusan; dan
4) Nama lengkap pejabat yang menandatangani keputusan ditulisa dengan
hurup kapitan, mencantumkan gelar tertinggi dan Nomor Induk
Karyawan

f. Distribusi
Keputusan yang telah ditetapkan didistribusikan kepada yang
berkepentingan
g. Hal yang perlu diperhatikan
1) Naskah yang asli yang diparaf harus disimpan sebagai arsip
2) Penomoran keputusan mengacu pada Pola Klasifikasi arsip dan kode
unit pengguna jika ada.

Kop terdiri dari Logo
klinik, nama Klinik
dan alamat klinik
Kop Surat Klinik
Penomoran
mengacu pada pola
SURAT KEPUTUSAN klasifikasi arsip
PENANGGUNG JAWAB secara berurut
KLINIK PRATAMA NALA

NOMOR: 001/SK/KN/VI/2023 Judul yang ditulis
dengan HURUF
KAPITAL
TENTANG
…………………………………………………………..
PENANGGUNG JAWAB KLINIK PRATAMA NALA

Memuat alasan
Menimbang : a. bahwa ……………………………………………………; perlu ditetapkannya
b. bahwa …………………………………………………… keputusan
Mengingat : 1. Undang-undang ………………………………………………;

2. Peraturan Presiden ……………………………………………;
Memuat peraturan
3. Peraturan Menteri ……….……………………………………; yg menjadi dasar
Keputusan
4. Keputusan Menteri ……………………………………………;
5. Peraturan Daerah dan seterusnya………………………………
MEMUTUSKAN
Memuat Substansi
Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK tentang Keputusan
yang ditetapkan
PRATAMA NALA TENTANG ……… ……
KESATU : ………………………………………..........................................;
KEDUA : ……………………………………..............................................;
KETIGA : Biaya yang timbul sebagai akibat diterbitkannya surat keputusan
Ini dibebankan pada anggaran Klinik Pratama Nala;
KEEMPAT : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, apabila
ada perbaikanm akan ditinjau Kembali sebagaimana mestinya.
Bogor, tanggal …………… Kota alamat Klinik

Nama Klinik, dan tanggal
penandatanganan

Tandatangan pejabat
Nama lengkap
Jabatan Nama lengkap
pejabat dg Gelar

A. Pedoman/Panduan
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah bagaimana
sesuatu harus dilakukan, dengan demikian merupakan hal pokok yang
menjadi dasar untuk menentukan atau melaksanakan kegiatan. Sedangkan
panduan adalah merupakan petunjuk dalam melakukan kegiatan. Dengan
demikian, dapat diartikan bahwa pedoman mengatur beberapa hal,
sedangkan panduan hanya meliputi 1 (satu) kegiatan. Agar
pedoman/panduan dapat dimplementasikan dengan baik dan benar,
diperlukan pengaturan melalui SPO.
Pedoman/panduan harus ditetapkan dengan Peraturan, karena peraturan
merupakan naskah dinas yang berlaku dan mengikat secara umum, bersifat
mengatur dan memuat kebijakan pokok.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan maka sulit
untuk dibuat standar sistematikanya atau format bakunya. Oleh karena itu
Klinik dapat menyusun/membuat sistematika buku pedoman/panduan sesuai
kebutuhan. Namun, ada beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk
dokumen pedoman/panduan ini yaitu:
1. Setiap pedoman/panduan harus dilengkapi dengan peraturan
penanggung Jawab Klinik untuk pedoman/panduan tersebut. Bila
Penanggung Jawab Klinik diganti, peraturan Penanggung Jawab Klinik
untuk pemberlakuan pedoman/panduan tidak perlu diganti. Peraturan
Penanggung Jawab Klinik diganti bila memang ada perubahan dalam
pedoman/panduan tersebut.
2. Setiap pedoman/panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap
2-3 tahun sekali.
3. Bila Kementerian Kesehatan sudah menerbitkan pedoman/panduan
untuk suatu kegiatan/pelayanan tertentu maka Klinik dalam membuat
pedoman/panduan wajib mengacu pada pedoman/panduan yang
diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan tersebut.

4. Walaupun format baku sistematika pedoman/panduan tidak ditetapkan,
namun ada sistematika yang lazim digunakan sebagai berikut:
Susunan
a. Kepala Naskah Pedoman/Panduan:
a. Kata LAMPIRAN PERATURAN PENANGGUNG JAWAB,
NOMOR: dan TANGGAL: dicantumkan berurutan ke bawah di
sebelah kanan atas.
b. Kata PEDOMAN/PANDUAN dan judul Pedoman/Panduan diketik
simetris dengan huruf kapital berurutan ke bawah, tidak diakhiri
tanda baca.
b. Batang Tubuh Naskah Pedoman:
a. Pedoman Pengorganisasian
1) Cover atau sampul, diketik simetris dengan huruf capital
2) Kata Daftar isi, diketik simetris dengan huruf capital.
3) Kata PERATURAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK
TENTANG PEDOMAN PENGORGANISASIAN, diketik
simetris dengan huruf capital.
4) Kata BAB I dan PENDAHULUAN diketik simetris dengan
huruf kapital yang memuat latar belakang perlu dibentuknya
organisasi dengan huruf awal kapital dan berupa paragraf yang
beralinea.
5) Kata BAB II dan GAMBARAN UMUM, diketik simetris
dengan huruf kapital. Gambaran umum ini memuat materi
gambaran umum Klinik yang diawali dengan urutan huruf
kapital diikuti tanda baca titik dan diketik dengan huruf awal
kapital berurutan ke bawah di marjin kiri setelah kata
GAMBARAN UMUM sebagai berikut:
A. Sejarah Singkat, berisi tentang sejarah Klinik.

B. Sarana dan Prasarana, berisi tentang segala sesuatu yang
dapat dipakai sebagai alat dalam memberikan pelayanan,
dan segala sesuatu yang merupakan penunjang utama
terselenggaranya suatu proses (usaha, pembangunan,
proyek).
C. Peralatan Kesehatan, berisi tentang jenis peralatan medis
yang disedikan di Klinik.
D. Produk Layanan, berisi tentang jenis pelayanan yang
tersedia di Klinik.
E. Layanan Yang Tidak Tersedia, berisi tentang jenis
pelayanan yang tidak tersedia di Klinik.
6) Kata BAB III dan VISI, MISI, FALSAFAH,

NILAI/MOTTO DAN TUJUAN, diketik simetris dengan
huruf kapital. Bab ini memuat tentang Visi, Misi, Falsafah,
Nilai/Motto dan Tujuan yang telah ditetapkan oleh Klinik.
7) Kata BAB IV dan STRUKTUR ORGANISASI KLINIK,
diketik simetris dengan huruf kapital. Bab ini memuat tentang
gambar struktur organisasi Klinik.
8) Kata BAB V dan STRUKTUR ORGANISASI UNIT
KERJA/PELAYANAN, diketik simetris dengan huruf kapital.
Bab ini memuat tentang gambar struktur organisasi unit
kerja/pelayanan yang dimulai dari pejabat satu tingkat di
atasnya.
9) Kata BAB IV dan URAIAN JABATAN, diketik simetris
dengan huruf kapital. Bab ini memuat tentang detail uraian
tugas masing-masing pejabat/petugas yang ada dalam struktur
organisasi gugus tugas. Uraian tugas harus memuat nama
jabatan, hasil kerja yang diharapkan, uraian tugas, tanggung

jawab, wewenang dan syarat jabatan dengan susunan sebagai
berikut:
Uraian Tugas (….nama jabatan….)
1. Nama Jabatan :
2. Pengertian :
3. Tanggung jawab : a. Bertanggung jawab atas ….
b. Bertanggung jawab terhadap ….
Dst
4. Kewenangan : a. …..
b. …....
c. ….…
Dst
5. Tugas Pokok a. …
b. …
6. Uraian Tugas : a. ..
b. ..
Dst
10) Kata BAB VII dan TATA HUBUNGAN KERJA, diketik

simetris dengan huruf kapital. Bab ini memuat tentang tata
hubungan kerja gugus tugas dengan gugus tugas/profesi lain
secara internal, dan gugus tugas dengan pihak eksternal (jika
ada).
Hubungan kerja dengan Logistik:
o Permintaan barang rutin, menggunakan formulir BON
PERMINTAAN BARANG kode: ..................
o Pengajuan permintaan barang sesuai dengan SPO
Nomor ....../SPO/.........., dst.
11) Kata BAB VIII dan POLA KETENAGAAN DAN
KUALIFIKASI PERSONIL, diketik simetris dengan huruf

kapital. Bab ini memuat tentang kualifikasi, kebutuhan tenaga,
dan tata cara penghitungan tenaga (pola ketenagaan).
Format Pola Ketenagaan sebagai berikut:

Nama Jabatan Kualifikasi Jumlah
Pendidikan Sertifikasi Kebutuhan
Ka Instalasi Dokter Umum PPGD 1
Ka Ruang D3 Keperawatan PPGD 1
Pelaksana
12) Kata BAB IX dan KEGIATAN ORIENTASI, diketik simetris

dengan huruf kapital. Bab ini memuat tentang ketentuan
tentang jenis dan materi orientasi baik orientasi umum maupun
orientasi khusus. Orientasi Umum adalah orientasi yang
dilakukan oleh bagian SDM sedangkan orientasi khusus
diselenggarakan oleh gugus tugas masing-masing. Kata Jenis
Orientasi, dan Materi Orientasi, diawali dengan urutan huruf
KEGIATAN ORIENTASI.
Sistematika penulisan:
Menjelaskan tentang jenis orientasi yang ada dan materi dari
setiap jenis orientasi.
A. Kegiatan orientasi Umum, dengan materi: ………..
B. Kegiatan orientasi Khusus, dengan materi: ………..
13) Kata BAB X dan PERTEMUAN/RAPAT, diketik simetris
dengan huruf kapital. Bab ini memuat tentang pertemuan atau
rapat-rapat yang diadakan dan/atau diikuti oleh gugus tugas
berupa rapat rutin dan rapat insidentil.

14) Kata BAB XI dan PELAPORAN, diketik simetris dengan
huruf kapital. Bab ini memuat tentang jenis-jenis laporan yang
harus dibuat, format, periode dan kepada siapa dilaporkan.
b. Pedoman Pelayanan/Kerja
1) Cover atau sampul, diketik simetris dengan huruf capital.
TENTANG PEDOMAN PELAYANAN, diketik simetris
dengan huruf capital.
4) Kata BAB I dan PENDAHULUAN diketik simetris dengan
huruf kapital yang didalamnya memuat latar belakang, tujuan,
ruang lingkup, batasan operasional dan landasan hukum yang
diawali dengan urutan huruf kapital diikuti tanda baca titik dan
diketik dengan huruf awal kapital berurutan ke bawah di marjin
kiri setelah kata PENDAHULUAN sebagai berikut:
A. Latar Belakang
Pada sub bab ini menjelaskan tentang fungsi gugus tugas
(bagian/instalasi), perannya di layanan Klinik dan apa yang
diharapkan dari layanan gugus tugas untuk pencapaian
tujuan Klinik.
B. Tujuan Pedoman
Sub bab ini berisi maksud dan tujuan dibuatnya pedoman,
BUKAN maksud dan tujuan akhir yang akan dicapai.
C. Ruang Lingkup Pelayanan
Sub bab ini berisi garis besar cakupan materi yang dibahas
dalam pedoman ini (lingkup pelayanan gugus tugas).
D. Batasan Operasional
Sub bab ini berisi tentang istilah atau kata kunci yang perlu
dijelaskan agar persepsi dan pemahaman seragam.
E. Landasan Hukum

Sub bab ini memuat regulasi (Undang Undang, Peraturan
Pemerintah, Peraturan Menteri, Keputusan Menteri,
Peraturan/Keputusan Daerah, Peraturan/Surat Keputusan
PT/ Surat Keputusan Klinik) yang digunakan sebagai
referensi dalam penyusunan pedoman ini.
5) Kata BAB II dan STANDAR KETENAGAAN diketik
simetris dengan huruf kapital yang didalamnya memuat
distribusi ketenagaan, dan pengaturan dinas. Kata Kualifikasi
Sumber Daya Manusia, Distribusi Tenaga, Jadwal kegiatan
termasuk Pengaturan Dinas/Jaga, diawali dengan urutan huruf
STANDAR KETENAGAAN.
6) Kata BAB III dan STANDAR FASILITAS diketik simetris
dengan huruf kapital diawali dengan urutan huruf kapital
diikuti tanda baca titik dan diketik dengan huruf awal kapital
berurutan ke bawah di marjin kiri setelah kata STANDAR
FASILITAS, bab ini memuat:
A. Denah Ruang.
B. Standar Fasilitas/Sarana dan Prasarana yang harus ada di
unit/gugus tugas meliputi jenis dan jumlah: (1) ruangan,
luas dan fungsinya, (2) peralatan kerja, (3)
mesin/peralatan/sarana lain yang menjadi tanggungjawab
unit/gugus tugas. (4) Peralatan kantor. (5) Sarana
penunjang: sumber daya listrik, air, alat komunikasi dll. (6)
Peralatan keselamatan (APD)
7) Kata BAB IV dan TATALAKSANA PELAYANAN diketik
simetris dengan huruf kapital yang didalamnya memuat jenis
layanan dan proses layanan yang dilakukan oleh gugus tugas
yang bersangkutan. Bab ini sebagai penjabaran dari sub bab

ruang lingkup dalam Bab I. Pengetikan diawali dengan urutan
huruf kapital diikuti tanda baca titik dan diketik dengan huruf
awal kapital berurutan ke bawah di marjin kiri setelah kata
TATALAKSANA PELAYANAN.
8) Kata BAB V dan LOGISTIK diketik simetris dengan huruf
kapital yang didalamnya memuat kebutuhan barang rutin dan
non rutin yang dilakukan oleh gugus tugas yang bersangkutan
meliputi: jenis bahan/barang yang dibutuhkan, cara
memperoleh, cara penyimpanan, cara pengawasan dan
pengendalian serta pencatatan dan pelaporannya. Pengetikan
kiri setelah kata LOGISTIK.
9) Kata BAB VI dan KESELAMATAN PASIEN diketik
simetris dengan huruf kapital yang didalamnya memuat 6
sasaran keselamatan pasien, risiko yang mungkin timbul dari
pelayanan unit/gugus tugas dan pelaporan Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD). Pengetikan diawali dengan urutan huruf
KESELAMATAN PASIEN.
10) Kata BAB VII dan KESELAMATAN KERJA diketik
simetris dengan huruf kapital yang didalamnya memuat faktor-
faktor risiko terjadinya kecelakaan kerja di unit/gugus tugas
yang bersangkutan dan cara penangannya, ketentuan umum
tentang keselamatan dan kesehatan SDM (cuci tangan dan
penggunaan APD), risiko terjadinya bahaya (insiden) K3,
identifikasi tempat-tempat berbahaya, pencegahan terhadap
risiko Keselamatan dan Kesehatan Kerja, jenis APD dan
ketentuan penggunaannya, pemeriksaan kesehatan berkala yang

secara mandatory harus dilakukan. Pengetikan diawali dengan
urutan huruf kapital diikuti tanda baca titik dan diketik dengan
huruf awal kapital berurutan ke bawah di marjin kiri setelah
kata KESELAMATAN KERJA.
11) Kata BAB VIII dan PENGENDALIAN MUTU diketik
simetris dengan huruf kapital yang didalamnya memuat
gambaran umum tentang mutu layanan yang diharapkan dari
unit/gugus tugas, hal-hal yang harus dilakukan untuk menjaga
mutu layanan (standar input, proses dan output), pengukuran
kepuasan pelanggan, penanganan keluhan, saran pelanggan,
indikator mutu dan sasaran mutu unit/gugus tugas. Pengetikan
kiri setelah kata PENGENDALIAN MUTU.
12) Kata BAB IX dan PENUTUP, diketik simetris dengan huruf
kapital. Bab ini memuat harapan dan saran untuk perbaikan
pedoman.
c. Batang Tubuh Naskah Panduan Pelayanan:

1) Cover atau sampul, diketik simetris dengan huruf capital.
TENTANG PANDUAN, diketik simetris dengan huruf capital.
4) Kata BAB I dan PENDAHULUAN diketik simetris dengan huruf
kapital yang didalamnya memuat:
A. Latar belakang
B. Pengertian
Dimana setiap awal kata diawali dengan urutan huruf kapital diikuti
tanda baca titik dan diketik dengan huruf awal kapital berurutan ke
bawah di marjin kiri setelah kata masing-masing sub bab.

5) Kata BAB II dan RUANG LINGKUP diketik simetris dengan huruf
kapital yang didalamnya memuat ruang lingkup panduan pelayanan
yang diawali dengan urutan huruf kapital diikuti tanda baca titik dan
diketik dengan huruf awal kapital berurutan ke bawah di marjin kiri
setelah kata RUANG LINGKUP.
6) Kata BAB III dan KEBIJAKAN diketik simetris dengan huruf
kapital yang didalamnya memuat kebijakan-kebijakan dari pelayanan
yang diawali dengan urutan huruf kapital diikuti tanda baca titik dan
diketik dengan huruf awal kapital berurutan ke bawah di marjin kiri
setelah kata KEBIJAKAN.
7) Kata BAB IV dan TATALAKSANA diketik simetris dengan huruf
kapital yang didalamnya memuat tatalaksana pelayanan sebagai
penjabaran dari ruang lingkup yang diawali dengan urutan huruf
kapital diikuti tanda baca titik dan diketik dengan huruf awal kapital
berurutan ke bawah di marjin kiri setelah kata TATALAKSANA.
8) Kata BAB V dan DOKUMENTASI diketik simetris dengan huruf
kapital yang didalamnya memuat tatacara pendokumentasian yang
diperlukan yang diawali dengan urutan huruf kapital diikuti
tandabaca titik dan diketik dengan huruf awal kapital berurutan ke
bawah di marjin kiri setelah kata DOKUMENTASI.
d. Penutup Naskah Pedoman/Panduan:

Nama jabatan diikuti tanda baca koma, nama lengkap diketik berurutan
ke bawah tidak menggunakan tanda kurung, tidak digarisbawahi dan
diketik di sebelah kanan bawah.

Format Naskah Pedoman/Panduan dapat dilihat dibawah ini:
LAMPIRAN PERATURAN
PENANGGUNG JAWAB KLINIK
KLINIK PRATAMA NALA
Nomor :
Tanggal: 01 Juni 2020
PEDOMAN PENGORGANISASIAN
COVER
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
PERATURAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK TENTANG
PEMBERLAKUKAN PEDOMAN PENGORGANISASIAN
BAB I
PENDAHULUAN
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………
BAB II
GAMBARAN UMUM KLINIK

A. Sejarah Singkat
B. Sarana dan Prasarana
C. Peralatan Kesehatan
D. Produk Layanan
BAB III
VISI, MISI, FALSAFAH, NILAI/MOTTO DAN TUJUAN KLINIK
A. Visi
B. Misi
C. Falsafah
D. Nilai/motto
E. Tujuan
BAB IV
STRUKTUR ORGANISASI KLINIK
BAB V
STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA
BAB VI
URAIAN JABATAN
BAB VII
TATA HUBUNGAN KERJA

BAB VIII
POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL
BAB IX
KEGIATAN ORIENTASI
BAB X
PERTEMUAN/RAPAT
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………
BAB XI
PELAPORAN
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………
Bogor,
Nama Klinik,
Nama Lengkap
Jabatan

LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN
KLINIK PRATAMA NALA
Nomor :
PEDOMAN PELAYANAN
UNIT KERJA
COVER
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
PEMBERLAKUKAN PEDOMAN PELAYANAN
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Ketenagaan
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan/Pengaturan Dinas/Jaga
BAB III
STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruangan
B. Standar Fasilitas
BAB IV
TATALAKSANA
…………………………………………………………………………………………
………
BAB V
LOGISTIK
…………………………………………………………………………………………
………
BAB VI
KESELAMATAN PASIEN
A. Enam (6) Sasaran Keselamatan Pasien

B. Pelaporan Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)

BAB VII
KESELAMATAN KERJA
…………………………………………………………………………………………
………
BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU
A. Gambaran Umum
B. Indikator Mutu Nasional
C. Standar Pelayanan Minimal
BAB IX
PENUTUP
…………………………………………………………………………………………
………
Bogor,
Nama Klinik,
Nama Lengkap
Jabatan

LAMPIRAN PERATURAN
KLINIK PRATAMA NALA
Nomor :
COVER
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
PEMBERLAKUKAN PANDUAN
PANDUAN PELAYANAN
………………………………………………………..
BAB I
DEFINISI
…………………………………………………………………………………………
………
BAB II
RUANG LINGKUP
…………………………………………………………………………………………
………
BAB III
KEBIJAKAN

…………………………………………………………………………………………
………
BAB IV
TATALAKSANA
…………………………………………………………………………………………
………
BAB V
DOKUMENTASI
…………………………………………………………………………………………
………
Nama Klinik,
Nama Lengkap
Jabatan
Catatan:
1. Sistematika pedoman/panduan pengorganisasian/pelayanan tersebut
diatas bukanlah baku tergantung dari materi/isi pedoman/panduan.
2. Pedoman/panduan yang harus dibuat adalah pedoman/panduan
minimal yang harus ada di Klinik yang di persyaratkan sebagai
regulasi.

3. Dokumen Asli pedoman/panduan dikelola oleh Bagian Administrasi
Klinik/yang di tugaskan, sedangkan dokumen foto copy di unit kerja.
4. Jika Klinik di masa mendatang menggunakan e-file maka tetap harus
mempunyai hard copy pedoman/panduan yang dikelola oleh Bagian
Administrasi Klinik/yang di tugaskan, sedangkan di unit kerja bisa
dengan melihat di soft file komputer Klinik.
5. Paduan diketik dengan kaidah penulisan:
a. Ukuran margin kiri 4, kanan 2,5, atas 3 dan bawah 2,7.
b. Font Times New Roman ukuran 12, dan spasi 1,5.
c. Menggunakaan footer yang bertuliskan judul pedoman/panduan
dengan font times new roman ukuran 11.
d. Menggunakan page number dengan font times new roman ukuran
11.
6. Pedoman/panduan harus ditetapkan dengan Peraturan Penanggung
jawab Klinik.
7. Urutan daftar isi dari pedoman/panduan adalah:
a. Cover Halaman
b. Lembar Pengesahan
c. Kata Pengantar
d. Daftar Isi
e. Peraturan Penanggung Jawab Pemberlakuan Pedoman/Panduan
f. Pedoman/Panduan
g. Daftar Pustaka
h. Lampiran

Kop terdiri dari Logo
klinik, nama Klinik
dan alamat klinik
Kop Surat Klinik Penomoran

mengacu pada pola
klasifikasi arsip
PERATURAN secara berurut
PENANGGUNG JAWAB
KLINIK PRATAMA NALA Judul yang ditulis
dengan HURUF
NOMOR: KAPITAL
TENTANG
…………………………………………………………..
PEDOMAN ORGANISASI KLINIK PRATAMA NALA

Memuat alasan
perlu ditetapkannya
Menimbang : a. bahwa ……………………………………………………; peraturan
b. bahwa ……………………………………………………
Mengingat : 1. Undang-undang ………………………………………………; Memuat peraturan

2. Peraturan Presiden ……………………………………………; yg menjadi dasar
Keputusan
3. Peraturan Menteri ……….……………………………………;
4. Keputusan Menteri ……………………………………………;
5. Peraturan Daerah dan seterusnya………………………………
MEMUTUSKAN Memuat Substansi

tentang Keputusan
yang ditetapkan
Menetapkan : PERATURAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK
PRATAMA NALA TENTANG
…………………………………
Pasal 1
Pasal 1 memuat
Tata Naskah Klinik Nala merupakan acuan bagi penggunaan administrasi dalam acuan yang diatur
pengelolaan Tata Naskah Dinas.
Pasal 2
Tata Naskah Dinas di Klinik…..sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 terdiri atas:
Pasal 2 mengatur
a. Jenis dan format naskah dinas; apa aja isi dan
b. Penyusunan naskah dinas; ruanglingkup
pedoman atau
c. Pengamanan naskah dinas; panduan
d. Kewenangan penandatangan; dan

e. Pengendalian naskah dinas.

Pasal 3
Pasal 3 menegasan
pedoman atau
Tata Naskah Dinas di Klinik…. sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 tercantum panduan
dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan

Penanggung Jawab ini.
Pasal 4
Pada saat Peraturan penanggung jawan klinik ini mulai berlaku, Pejabat di Pasal 4
menyesuaikan
lingkungan klinik tidak lagi menggunakan tata naskah yang lama dengan kondisi yang
diatur
Pasal 5
Peraturan Penanggung jawab ini berlaku pada tanggal ditetapkan
Pasal 5 kendalu
pedoman atau
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan peraturan ini dengan panduan
penempatannya penomoran pada sekretaris.
Bogor, tanggal …………… Kota alamat Klinik

Nama Klinik, dan tanggal
penandatanganan
Tandatangan pejabat

Nama lengkap
pejabat dg Gelar
Nama lengkap
Jabatan

B. Standar Prosedur Operasional (SPO)
1. Pengertian
Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah suatu perangkat instruksi/
langkah-langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja
rutin tertentu.
2. Tujuan Penyusunan SPO:
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif,
konsisten/ seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.
3. Manfaat SPO:
a. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan.
b. Memastikan staf Klinik memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannnya.
4. Susunan
Susunan/Format ini merupakan format minimal dan dapat diberi
tambahan sesuai dengan ketentuan di .................dan atau standar profesi
yang bersangkutan, misalnya: nama penyusun SPO, unit yang
memeriksa SPO, dll namun tidak boleh mengurangi item-item yang ada
di SPO.
a. Kepala SPO:
Kepala SPO terdiri dari:
1) Kolom Logo Klinik Pratama Nala.
2) Kolom JUDUL SPO, diberi judul/nama sesuai dengan proses
kerjanya, misal: Konsultasi Medis, Pelayanan Gigi dan Rekam
Medis dan sebagainya. Judul SPO diketik simetris didalam
kotak judul dengan huruf kapital dan jenis huruf Times New
Roman 14, align-center.
3) Kolom No. Dokumen, harus dibuat sistematis agar ada
keseragaman. Nomor SPO dibuat urut dari angka 1 untuk setiap
gugus tugas/jenis pelayanan, diketik dengan huruf Times New

Roman 12, center-top, pada kotak nomor (contoh penomoran
SPO: 001/ADT/VI/2020)
4) Kolom No.Revisi, merupakan status revisi SPO. Untuk SPO
baru nomor revisi diberi nomor 0/0, SPO revisi pertama diberi
nomor 0/1, revisi ke-2 diberi nomor 0/2, revisi ke-3 diberi
nomor 0/3, dan setelah revisi ke-3 hendaknya kembali ke revisi
00. Nomor revisi SPO diketik didalam kotak nomor revisi
dengan huruf Times New Roman 12, align-center.
5) Kolom Halaman, diisi nomor halaman yang bersangkutan
dengan mencantumkan juga total halaman, dengan pemisah
garis miring (/). Contoh: halaman pertama: 1/5, halaman kedua:
2/5, halaman terakhir: 5/5. Nomor halaman diketik didalam
kotak nomor halaman dengan huruf Times New Roman 12,
align-center
6) Kolom SPO diberi penamaan STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL, diketik simetris dengan huruf kapital, jenis
huruf Times New Roman 12, align-center.
7) Kolom Tanggal Terbit, diberi tanggal sesuai terbitnya atau
diberlakukannya SPO. Diketik didalam kotak tanggal terbit
dengan huruf Times New Roman 12, align-center
8) Kolom Ditetapkan, diketik dengan huruf pertama kapital
dilanjutkan dengan kata nama jabatan pimpinan diketik dengan
huruf pertama kapital dan diakhiri dengan tanda koma, diberi
tanda tangan pimpinan dan nama terang penandatangan. Tanda
tangan hanya dituangkan pada halaman pertama. Jenis huruf
Times New Roman 12, align-center.
Catatan: Kepala SPO pada halaman-halaman berikutnya hanya
memuat: Logo dan nama Klinik, Judul SPO, No. Dokumen, No.
Revisi dan Halaman.
b. Batang Tubuh Naskah SPO

1) Kata Pengertian, Tujuan, Kebijakan, Prosedur dan Unit
Kerja diketik di margin tengah dengan huruf awal kapital
berurutan ke bawah dan setiap kata diberi nomor urut diikuti
tanda baca titik. Jenis huruf Times New Roman 12.
2) Setiap kata diterangkan secara singkat, jelas dan urut sesuai
kronologi prosedur atau tata cara pelaksanaan kegiatan
prosedur tersebut.
3) Kolom Pengertian, berisi penjelasan dan atau definisi tentang
istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian.
4) Kolom Tujuan, berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik.
Kata kunci: “Sebagai acuan penerapan langkah-langkah
untuk ........”
5) Kolom Kebijakan, berisi:
a) Kebijakan (Pengurus ................. atau Pemimpin Kerja)
yang menjadi dasar dibuatnya SPO.
b) Kolom Prosedur, bagian ini merupakan bagian utama
yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk
menyelesaikan proses kerja tertentu dan staf/petugas yang
berwenang. Didalam-nya dapat dicantumkan
alat/formulir/fasilitas yang digunakan, waktu, frekuensi
dalam proses kerja tersebut. Bila memungkinkan diuraikan
secara lengkap unsur-unsur yang menyangkut: SIAPA,
APA, DIMANA, KAPAN dan BAGAIMANA (who,
what, where, when, how). Siapa melakukan apa, dimana
dilakukan, kapan dilakukan dan bagaimana cara
melakukannya.
c) Kolom Unit Terkait, berisi unit-unit terkait dan atau
prosedur terkait dalam proses kerja tersebut.
c. Penutup Naskah SPO

Penutup Naskah SPO dapat berupa (jika ada):
1) Lampiran-lampiran dari kegiatan prosedur.
2) Diagram Alir (Flowchart).
Catatan:Penyusunan SPO mengacu pada buku panduan penyusunan
regulasi yang berlaku.
JUDUL SPO
No. Dokumen: No. Revisi: Halaman:
001/SOP/KN/VI/2023 0/0 0/0
Ditetapkan oleh,
Penanggung Jawab Klinik
STANDAR Tanggal terbit:
Pratama Nala
PROSEDUR DD MMMMM
OPERASIONAL YYYY
dr. Nafisa Muthmainnah
1 Pengertian
2 Tujuan
3 Kebijakan
4 Prosedur
5 Unit Terkait
6. Rekaman Historis Perubahan
No Halaman Yang dirubah Perubahan Diberlakukan Tgl

5. Pengelolaan SPO
a. Tata Cara Penyusunan SPO
1) Identifikasi kebutuhan yakni mengidentifikasi apakah kegiatan
yang dilakukan saat ini sudah ada SPO atau belum dan bila
sudah ada agar diidentifikasi, apakah SPO masih efektik atau
tidak.
2) Perlu ditekankan bahwa SPO harus ditulis oleh mereka yang
melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut, Tim
atau panitia yang ditunjuk oleh Penanggung Jawab Klinik
hanya untuk menanggapi dan mengkoreksi SPO tersebut. Hal
tersebut sangatlah penting, karena komitmen terhadap
pelaksanaan SPO hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan
pesonel/unit kerja dalam penyusunan SPO.
3) SPO harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan.
Pelaksana atau unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan
membuat alurnya kemudian Tim/Panitia diminta memberikan
tanggapan.
4) Didalam SPO harus dapat dikenali dengan jelas siapa
melakukan apa, dimana, kapan dan mengapa.
5) SPO jangan menggunakan kalimat majemuk. Subyek, predikat
dan obyek harus jelas.
6) SPO harus menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan
bahasa yang dikenal pemakai.
7) SPO harus jelas ringkas dan mudah dilaksanakan. Untuk SPO
pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek
keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SPO
profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar
pelayanan, mengikuti perkembangan IPTEK dan
memperhatikan aspek keselamatan pasien.
b. Proses penyusunan SPO

1) Penyusunan SPO dapat dikelola oleh suatu Tim/panitia dengan
mekanisme sebagai berikut:
a) Pelaksana atau unit kerja menyusun SPO dengan
melibatkan unit terkait.
b) SPO yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja
disampaikan ke Tim/Panitia SPO.
c) Fungsi Tim/Panitia SPO:
• Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan
memperbaiki terhadap SPO yang telah disusun oleh
pelaksana/unit kerja baik dari segi bahasa maupun
penulisan.
• Sebagai koordinator dari SPO yang sudah dibuat oleh
masing-masing unit kerja sehingga tidak terjadi
duplikasi SPO/tumpang tindih SPO antar unit.
• Melakukan cek ulang terhadap SPO-SPO yang akan di
tanda tangani oleh Penanggung Jawab Klinik Pratama
Nala.
• Penyusunan SPO dilakukan dengan mengidentifikasi
kebutuhan SPO. Untuk SPO pelayanan dan SPO
admnistrasi, untuk melakukan identifikasi kebutuhan
SPO bisa dilakukan dengan menggambarkan proses
bisnis di unit kerja tersebut atau alur kegiatan dari
kerja yang dilakukan di unit tersebut. Sedangkan
untuk SPO Profesi identifikasi kebutuhan dilakukan
dengan mengetahui pola penyakit yang sering
ditangani di unit kerja tersebut. Dari identifikasi
kebutuhan SPO maka di suatu unit kerja dapat
diketahui berapa banyak dan macam SPO yang harus
dibuat/disusun. Identifikasi SPO dengan
menggambarkan terlebih dahulu proses bisnis di unit

kerja adalah seluruh SPO secara lengkap yang harus
ada di unit kerja tersebut.
• Mengingat SPO merupakan flow charting dari proses
kegiatan maka untuk memperoleh pengertian yang
jelas bagi subyek, penulisan SPO adalah dimulai
dengan membuat flow chart dari kegiatan yang
dilaksanakan. Caranya adalah membuat diagram kotak
sederhana yang menggambarkan langkah penting dari
seluruh proses.
Contoh: diagram kotak untuk pembelian bahan yang
digunakan di Klinik.
Setelah dibuatkan diagram kotak maka diuraikan

kegiatan di masing- masing kotak dan dibuat alurnya.
- Semua SPO harus ditandatangani oleh
Penanggung Jawab Klinik.
- Untuk SPO pelayanan dan SPO administrasi,
sebagian memerlukan uji coba
- Agar SPO dapat dikenali oleh pelaksana maka
perlu dilakukan sosialisasi SPO-SPO tersebut dan
bila SPO tersebut rumit maka untuk
melaksanakan SPO tersebut perlu dilakukan
pelatihan.

d) Yang mempengaruhi keberhasilan penyusunan SPO
• Ada komitmen dari Penanggung Jawab Klinik yang
terlihat dengan adanya dukungan fasilitas dan sumber
daya lainnya
• Ada fasilitator/petugas yang mempunyai kemampuan
dan kemauan untuk menyusun SPO, jadi ada aspek
pekerjaan dan aspek psikologis.
• Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yang
disusun dan disepakati
• Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan
penyusunan SPO
c. Tata Cara Penyimpanan SPO
1) Yang dimaksud penyimpanan adalah bagaimana SPO tersebut
disimpan.
2) SPO asli agar disimpan di Bagian Administrasi Klinik/yang di
tugaskan. Penyimpanan SPO yang asli harus rapi, sesuai
metode pengarsipan dokumen sehingga mudah dicari kembali
bila diperlukan.
3) SPO foto copy di simpan pada masing-masing unit kerja
dimana SPO tersebut dipergunakan. Bila SPO tersebut sudah
tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan lagi karena di revisi
atau hal lainnya, maka unit kerja wajib mengembalikan SPO
yang sudah tidak berlaku tersebut ke Bagian Administrasi
Klinik/yang di tugaskan, sehingga di unit kerja hanya terdapat
SPO yang masih berlaku. Bagian Administrasi Klinik/yang di
tugaskan dapat memusnahkan foto copy SPO yang tidak
berlaku tersebut, namun untuk SPO nya yang asli agar tetap
disimpan, dengan lama penyimpanan sesuai ketentuan dalam
pengarsipan dokumen di Klinik.

4) SPO di unit kerja harus diletakkan ditempat yang mudah
dilihat, mudah diambil dan mudah dibaca oleh pelaksana.
5) Bagi Klinik yang sudah menggunakan e-file maka
penyimpanan SPO sebagai berikut:
a) Setiap SPO harus di print-out dan disimpan sebagai SPO
asli .
b) SPO di unit kerja tidak perlu hard copy, SPO bisa dilihat
pada perangkat kerja (komputer) di Klinik. Namun untuk
SPO penanganan gawat darurat tetap harus dibuatkan hard
copynya.
d. Tata Cara Pendistribusian SPO
1) Yang dimaksud dengan distribusi adalah kegiatan atau usaha
menyampaikan SPO kepada unit kerja dan atau pelaksana yang
memerlukan SPO tersebut agar dapat sebagai panduan dalam
melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh Bagian
Administrasi Klinik/yang di tugaskan.
2) Distribusi harus memakai buku ekspedisi dan/atau formulir
serah terima.
3) Distribusi SPO bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa
juga untuk seluruh unit kerja. Hal tersebut tergantung jenis
SPO tersebut, bila SPO tersebut merupakan acuan untuk
melakukan kegiatan di semua unit kerja maka SPO
distribusikan ke semua unit kerja. Namun bila SPO tersebut
hanya untuk unit kerja tertentu maka distribusi SPO hanya
untuk unit kerja tertentu tersebut dan unit terkait yang tertulis
di SPO tersebut.
4) Bagi Klinik yang sudah menggunakan e-file maka distribusi
SPO bisa melalui intranet dan diatur kewenangan otorisasi di
setiap unit kerja, sehingga unit kerja dapat mengetahui batas
kewenangan dalam membuka SPO.

e. Tata Cara Evaluasi
1) Evaluasi SPO dilaksanakan sesuai kebutuhan dan maksimal 3
tahun sekali.
2) Evaluasi SPO dilakukan oleh masing-masing unit kerja yang
dipimpin oleh kepala unit kerja.
3) Hasil evaluasi: SPO masih tetap bisa dipergunakan atau SPO
perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi bisa isi SPO sebagian
atau seluruhnya.
4) Perbaikan/revisi perlu dilakukan bila:
a) Alur di SPO sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
b) Adanya perkembagan IPTEK
c) Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru.
d) Adanya perubahan fasilitas
5) Pergantian Penanggung Jawab Klinik, bila SPO memang masih
sesuai/dipergunakan maka tidak perlu di revisi.
C. Program
1. Pengertian
PROGRAM adalah serangkaian kegiatan yang direncanakan oleh suatu
unit organisasi dengan target pelaksanaan yang terukur memiliki
kejelasan sasaran dan dipergunakan untuk mencapai tujuan suatu unit
organisasi
2. Tujuan program
Umum: Sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatan Unit kerja
sehingga tujuan program dapat tercapai.
Khusus:
a. Adanya kejelasan langkah-langkah dalam melaksanakan kegiatan.
b. Adanya kejelasan siapa yang melaksanakan kegiatan dan
bagaimana melaksanakan kegiatan tersebut sehingga tujuan dapat
tercapai.

c. Adanya kejelasan sasaran, tujuan dan waktu pelaksanaan kegiatan.
3. Sistematika/Format Program
a. Kepala Naskah Program:
Kata PROGRAM dan nama program kegiatan serta tahun
pelaksanaan program, diketik simetris dengan huruf kapital
berurutan ke bawah, tanpa diakhiri tanda baca apapun.
Contoh:
- Nama program: program peningkatan mutu layanan Klinik
Pratama Nala Tahun 2020, maka ditulis: PROGRAM KERJA
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
KLINIK PRATAMA NALA TAHUN 2020.
- Nama program: program Kerja Klinik Pratama Nala tahun
2020-2022, maka ditulis: PROGRAM KERJA KLINIK
PRATAMA NALA TAHUN 2020-2022.
b. Batang Tubuh Naskah Program:
Batang tubuh Naskah Program minimal terdiri dari 9 item dengan
sistematika sebagai berikut:
1) Pendahuluan
2) Latar belakang
3) Tujuan umum dan tujuan khusus
4) Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
5) Cara melaksanakan kegiatan
6) Sasaran
7) Jadwal pelaksanaan kegiatan
8) Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
9) Rencana Anggaran
Sistematika tersebut diatas adalah format minimal, Klinik dapat
menambah sesuai kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi.

4. Petunjuk Penulisan
a. Kata PENDAHULUAN diketik dengan huruf kapital, diawali
angka romawi. Pendahuluan memuat hal-hal yang bersifat umum
yang masih terkait dengan program.
b. Kata LATAR BELAKANG, TUJUAN, KEGIATAN POKOK
DAN RINCIAN KEGIATAN, CARA MELAKSANAKAN
KEGIATAN, SASARAN, JADWAL PELAKSANAAN
KEGIATAN, EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN
diketik berurutan ke bawah dengan huruf kapital setelah
PENDAHULUAN.
c. LATAR BELAKANG adalah merupakan justifikasi atau alasan
mengapa program disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data- data
sehingga alasan diperlukannya program tersebut dapat lebih kuat.
d. TUJUAN disini adalah merupakan tujuan program. Tujuan umum
adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus
adalah tujuan secara rinci.
e. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN adalah
langkah- langkah kegiatan yang harus dilakukan sehingga
tercapainya program tersebut. Oleh karena itu antara tujuan dan
kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
f. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN adalah metode untuk
melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode
tersebut bisa dengan cara membentuk tim, melakukan rapat,
melakukan audit, dan lain-lain.
g. SASARAN adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan program. Sasaran program menunjukkan
hasil antara yang diperlukan untuk merealisasikan tujuan tertentu.
Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan dan memenuhi
kaidah “SMART” sebagai berikut:

1) Specific: sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang
diinginkan, bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus
memberikan arah dan tolak ukur yang jelas sehingga dapat
dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan kegiatan
yang spesifik pula.
2) Measurable: sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan
untuk memastikan apa dan kapan pencapaiannya.
Akuntabilitas harus ditanamkan kedalam proses perencanaan.
Oleh karenanya metodologi untuk mengukur pencapaian
sasaran (keberhasilan program) harus ditetapkan sebelum
kegiatan yang terkait dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
3) Aggressive but Attainable: Apabila sasaran harus dijadikan
standard keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun
tidak boleh mengandung target yang tidak layak. Umpamanya
kita bisa menetapkan sebagai suatu sasaran “pengurangan
kematian misalnya di Poli Gigi hanya sampai ketingkat
tertentu” namun “meniadakan kematian” merupakan hal yang
tidak dapat dipastikan kelayakannya.
4) Result oriented: sedapat mungkin sasaran harus
menspesifikasikan hasil yang ingin dicapai. Misalnya:
mengurangi komplain pasien sebesar 50%.
5) Time bound: sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu
yang relatif pendek, mulai dari beberapa minggu sampai ke
beberapa bulan, sebaiknya kurang dari 1 tahun. Kalau ada
program 5 (lima) tahun dibuat sasaran antara sasaran akan
lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi dengan proses
anggaran apabila dibuatnya sesuai dengan batas-batas tahun
anggaran di Klinik.
Seni didalam penentuan sasaran adalah menimbulkan tantangan
yang dapat dicapai. Sasaran yang terbaik adalah sasaran yang dapat

mendorong peningkatan kapasitas Klinik, namun dalam batas-batas
kelayakan. Sasaran yang baik itu tidak hanya akan meningkatkan
program dan jasa pelayanan yang dihasilkan, namun juga
menumbuhkan kebanggaan dan rasa percaya diri pada para
pelaksananya. Sebaliknya penerapan target kinerja yang tidak
mungkin dicapai akan melemahkan motivasi, membunuh inisiatif
dan menghambat daya inovasi para karyawan.
h. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN adalah merupakan
perencanaan waktu melaksanakan langkah-langkah kegiatan
program. Lama waktu tergantung rencana program tersebut
dilaksanakan. Untuk program tahunan maka jadwal yang dibuat
adalah jadwal untuk 1 tahun, sedangkan untuk program 5 tahun
maka jadwal yang dibuat adalah jadwal 5 tahun. Jadwal dapat
dibuat tabel sebagai berikut:
i. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN

PELAPORAN
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah
evaluasi dari skedul (jadwal) kegiatan. Skedul (jadwal) tersebut
akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu),
sehingga bila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau
penyimpangan jadwal maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak
mengganggu program secara keseluruhan. Karena itu, yang ditulis
dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa

lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang
melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat
laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut. Dan kapan laporan
tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka
acuan adalah cara atau bagaimana membuat laporan evaluasi dan
kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
j. RENCANA ANGGARAN
Berisi tentang anggaran yang akan dikeluarkan dari program kerja
yang diajukan, rencana anggaran ini hanya bersifat sementar dan
diperkuat pada dokumen rencana kerja anggaran Klinik.
5. Penutup Naskah Kerangka Acuan:
a. Kata Tempat dan tanggal diketik dengan huruf awal capital di
sebelah kanan bawah, kemudian berurutan ke bawah nama
jabatan/pejabat pembuat kerangka acuan dan nama lengkap.
b. Tempat disesuaikan dengan kota alamat instansi dan tanggal dibuat
Kerangka Acuan.
Kop Surat Klinik
SURAT KEPUTUSAN
PENANGGUNG JAWAB KLINIK PRATAMA NALA
NOMOR:
TENTANG
PENETAPAN PROGRAM …………………………………………………………..
DI KLINIK PRATAMA NALA
PENANGGUNG JAWAB KLINIK NALA

Menimbang : a. bahwa dalam rangka memenuhi visi, misi dan Rencana Strategis
Klinik Pratama Nala, perlu adanya program.... ..;
b. bahwa untuk keperluan di atas perlu Surat Keputusan Penanggung
Jawab Klinik Pratama Nala.
Mengingat : 1. Undang-undang …………………………………………………;

2. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor …………tentang ……...;
5. .……………………………………….......…………………...…..;
6. Surat Keputusan Penanggung Jawab Klinik Pratama Nala ……
Nomor …………tentang Pengangkatan……….… sebagai Pengurus
…………
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : MEMBERLAKUKAN PROGRAM ………………………..

KESATU : Program dimaksud adalah sebagaimana dalam lampiran surat
keputusan ini;
KEDUA : Pelaksanaan, monitor dan evaluasi progam agar dilaksanakan dengan
sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
KETIGA : Segala biaya yang timbul sebagai akibat diterbitkannya keputusan ini
dibebankan pada anggaran Klinik Pratama Nala;
KEEMPAT : Surat Keputusan ini berlaku sejak penetapan dan apabila
dikemudian hari didapatkan kekeliruan, akan diperbaiki
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di ……………………
pada tanggal ……………………….
Nama Klinik,

Nama lengkap
Jabatan
LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN
KLINIK PRATAMA NALA
Nomor :
PROGRAM KERJA
ADMINISTRASI
KLINIK PRATAMA NALA
TAHUN 2022
A. Pendahuluan
Semakin meningkatnya tingkat pendidikan dan sosial ekonomi masyarakat,
dengan didukung adanya kemajuan ilmu pengetahuan serta globalisasi teknologi
informasi, maka sistem nilai dan orientasi masyarakat mulai berubah.
Masyarakat mulaimenuntut pelayanan yang lebih baik, lebih cepat, tepat, ramah
dan bermutu.
Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan, maka

fungsi Klinik.......... sebagai pemberi pelayanan publik secara bertahap harus
terus ditingkatkan agar menjadi lebih efektif dan efisien serta memberi kepuasan
kepada setiap pelanggan. Oleh karena itu peningkatan mutu pelayanan harus
terus diupayakan.
Peningkatan mutu pelayanan akan dapat tercapai jika didukung dengan adanya
sistem, prosedur dan sumber daya yang ada di Klinik tersebut.

B. Latar Belakang
Bagian Administrasi adalah salah satu gugus tugas yang ada di Klinik Pratama
Nala yang memberikan pelayanan administrasi kesekretariatan dan bantuan lain,
yang dilaksanakan sebagai kegiatan penunjang, supaya tujuan pelayanan Klinik
dapat dicapai.
Dalam upaya memberikan pelayanannya, Administrasi dituntut untuk

memberikan pelayanan administrasi perkantoran, administrasi informasi dan
kearsipan, serta pelayanan penunjang dengan sebaik-baiknya.
Secara umum dapat ditangkap kesan bahwa kinerja sekretariat belum optimal
dan sesuai harapan. Hal ini dapat dilihat dari kinerja pengelolaan tata persuratan
belum standar, monitoring surat masih belum dapat dilaukan dan kearsipan juga
masih belum mendapat penanganan yangsemestinya. Rata-rata waktu yang
dibutuhkan untuk pencarian arsip aktif masih dibawah standar yang
seharusnya... yaitu .....menit/per arsip. Dilain pihak, pengelolaan retensi arsip
juga menjadi masalah tersendiri, sehingga arsip yang seharusnya dimusnahkan
sampai saat ini belum bisa dilakukan karena belum adanya pedoman yang baku
untuk retensi arsip.
Oleh karena itu, Administrasi perlu meningkatkan kinerjanya dengan menggali

potensi sumber daya yang ada agar lebih kompeten berdaya guna.
C. Tujuan
1. Tujuan Umum
Meningkatkan kinerja Administrasi melalui program peningkatan
profesionalisme sumber daya manusia dan optimalisasi kerja.
2. Tujuan Khusus
Tercapainya peningkatan kinerja Administrasi melalui:
a. Peninjauan sistem, pedoman, prosedur, alur kerja dan sarana-prasarana

kerja.
b. Pelaksanaan dan evaluasi pekerjaan kesekretariatan.
c. Peningkatan profesionalisme Sumber Daya Manusia
D. Kegiatan Pokok Dan Rincian Kegiatan

1. Peninjauan sistem, pedoman, prosedur, alur kerja dan sarana-prasarana
kerja.
a. Inventarisasi sistem, pedoman, prosedur dan alur kerja.
b. Usulan pembuatan/revisi sistem, pedoman, prosedur dan alur kerja.
c. Tindak Lanjut (penyebarluasan informasi kebijakan dan perbaikan).
d. Inventarisasi sarana-prasarana kerja.
2. Pelaksanaan pekerjaan kesekretariatan
a. Pelaksanaan pengelolaan surat keluar.
b. Pelaksanaan pengelolaan surat masuk.
c. Pelaksanaan pengarsipan.
d. Pelaksanaan perijinan.
e. Pelaksanaan permintaan penggandaan.
f. Pelaksanaan rapat dan protokoler.
3. Peningkatan profesionalisme Sumber Daya Manusia
a. Pelatihan internal dan eksternal.
b. Pendidikan berkelanjutan.
E. Cara Melaksanakan Kegiatan

1. Rapat rutin bagian sekretariat untuk membahas rencana kerja danevaluasi
kegiatan.
2. Rapat Manajemen bidang Administrasi dan Keuangan 1 bulan sekali.
3. Peninjauan sistem, pedoman, prosedur, alur kerja dan sarana-prasarana
kerja:
a. Membuat formulir identifikasi dan perubahan dokumen pedoman,
prosedur dan alur kerja.

b. Melaksanakan pengumpulan/inventarisasi pedoman, prosedur danalur
kerja.
c. Meneliti kesesuaian pedoman, prosedur dan alur kerja.
d. Mengusulkan kepada pejabat yang berwenang.
e. Melaksanakan revisi/perbaikan pedoman, prosedur dan alur kerja
f. Melakukan sosialisasi kepada seluruh karyawan dan bagian terkait.
g. Menginventarisasi dan mengusulkan sarana-prasarana kerja dan
h. kebutuhan sarana-prasarana untuk peningkatan kinerja bagian
i. Sekretariat.
4. Pelaksanaan pekerjaan kesekretariatan
a. Melakukan optimalisasi pelaksanaan pengelolaan surat keluar, surat
masuk dan tatacara pengarsipannya dengan cara sistem komputerisasi.
b. Memproses perijinan yang diperlukan.
c. Optimalisasi dan efisiensi pelaksanaan penggandaan dengan
carapencatatan dan meminimalisir angka kesalahan penggandaan.
d. Pembuatan jadwal rapat berkala dan monitoring pelaksanaanya.
e. Melaksanakan dan mengorganisir kegiatan protokoler yang ada.
5. Peningkatan Profesionalisme Sumber Daya Manusia
a. Melakukan analisis ketenagaan, kuantitas, kualifikasi.
b. Melakukan pelatihan internal: sistem, prosedur dan alur kerja
yangbaru/hasil revisi.
d. Mengikutsertakan pelatihan eksternal bagi karyawan bagiansekretariat
sesuai kebutuhan.
e. Memotivasi setiap karyawan bagian sekretariat untuk mengikuti
studilanjut.
F. Sasaran
1. Tercapainya pembuatan/revisi sistem, pedoman, prosedur dan alurkerja
bagian Administrasi.

2. Tepenuhinya sarana-prasarana kerja.
G.Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
dst
H.Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan

1. Laporan bulanan
‒ Setiap 1 bulan petugas bagian Administrasi membuat laporan sesuai
dengan pekerjaannya.
‒ Setiap 1 bulan kepala bagian sekretariat membuat laporan kegiatan
bagian Administasi kepada Penanggung Jawab Klinik.
2. Laporan Triwulan
3. Laporan Tahunan
Setiap 1 tahun kepala bagian Administrasi membuat laporan kegiatan
bagian kepada Penanggung Jawab Klinik.
I. Pencatatan, Pelaporan Dan Evaluasi Kegiatan

Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan dilakukan dengan cara
mencatat seluruh hasil kegiatan, menyusun pelaporan dan mengevaluasi hasil
kegiatan tersebut. Pencatatan dilakukan pada setiap kali pelaksanaan kegiatan
pada setiap bulannya, selanjutnya dirangkum dalam laporan triwulan dan

tahunan.
Kegiatan adalah bagian dari program yang dilaksanakan oleh satu atau
beberapa satuan kerja sebagai bagian dari pencapaian sasaran terukur pada suatu
program dan terdiri dari sekumpulan tindakan pengerahan sumber daya baik
berupa sumber daya manusia, barang modal termasuk peralatan dan teknologi,
dana atau kombinasi dari beberapa atau semua jenis sumber daya sebagai
masukan untuk menghasilkan keluaran dalam bentuk barang dan jasa. Hasil
kegiatan adalah segala sesuatu yang mencerminkan berfungsinya keluaran dari
kegiatan-kegiatan dalam satu program mengacu pada sasaran strategis dan
tujuan yang telah ditetapkan.
Bagian Sekretariatan akan bertanggungjawab mencatat dan mengumpulkan
setiap hasil kegiatan dari program yang telah dilakukan.
J. Rencana Anggaran
Harga
Kebutuha Jumla
Program Kebutuha Qt Satua
Kegiatan n h
Kerja n y n
Per-tahun (Rp)
(Rp)
Pembahasa Rapat
15.00
n regulasi manajeme Konsumsi 15 1 kali 75.000
0
n
K. Penutup
Demikian Program Kerja Administrasi Tahun 2020 ini dibuat untuk dapat
dijadikan pedoman dalam pelaksanaannya.
Disusun dan diajukan oleh:

Abdul Halim
Disetujui :
Jakarta, 01 Juni 2020
Klinik Pratama Nala
dr. ……………………………..
Catatan:
1. Dokumen Asli Program Kerja/Kegiatan dikelola oleh Bagian Administrasi,
sedangkan di unit kerja berupa foto copy.
2. Jika Klinik di masa mendatang menggunakan e-file maka tetap harus mempunyai
hard copy program Kerja/Kegiatan yang dikelola oleh bagian Administrasi,
sedangkan di unit kerja bisa dengan melihat di intranet Klinik.
3. Program Kerja/Kegiatan diketik dengan kaidah penulisan:
a. Ukuran margin kiri 4, kanan 2,5, atas 3 dan bawah 2,7.
b. Font Times New Roman ukuran 12, dan spasi 1,5.
c. Menggunakaan footer yang bertuliskan judul pedoman/panduan dengan font
times new roman ukuran 11.
d. Menggunakan page number dengan font times new roman ukuran 11.
4. Program harus ditetapkan dengan surat keputusan.
5. Urutan daftar isi dari Program adalah:
a. Cover Halaman
b. Kata Pengantar

c. Daftar Isi
d. Surat Keputusan Pemberlakuan Pedoman/Panduan
e. Program
D. Laporan Kerja
1. Pengertian
Laporan adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan tentang pelaksanaan
suatu kegiatan atau kejadian. Naskah laporan dapat dibuat dengan 2 format yaitu
laporan deskriptif/narasi dan laporan yang dibuat dalam bentuk tabel.
2. Susunan
1. Kepala Naskah Laporan:
1) Kop Naskah: sama dengan Kepala Surat Dinas.
2) Kata LAPORAN, TENTANG, dan judul laporan diketik simetris dengan
huruf kapital berurutan ke bawah di bawah kop naskah laporan.
2. Batang Tubuh Naskah Laporan:
1) Kata Pendahuluan diketik dengan huruf awal kapital di sebelah kiri.
2) Kata Tujuan diketik dengan huruf awal kapital di sebelah kiri, kemudian
diketik berurutan ke bawah dengan huruf awal kapital terdiri atas:
- Tujuan Umum
- Tujuan Khusus
3) Kata Sumber Daya Manusia diketik dengan huruf awal kapital di sebelah
kiri, kemudian diketik berurutan ke bawah dengan huruf awal kapital
terdiri atas:
- Pola Ketenagaan
- Kondisi Saat Ini
- Evaluasi
- Etika dan Disiplin
2) Kata Kinerja Produktivitas diketik dengan huruf awal kapital di sebelah
kiri.
3) Kata Fasilitas diketik dengan huruf awal kapital di sebelah kiri.

4) Kata Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien diketik dengan huruf
awal kapital di sebelah kiri.
5) Kata Analisa Hasil Kegiatan diketik dengan huruf awal kapital di sebelah
kiri.
6) Kata Permasalahan dan Hambatan diketik dengan huruf awal kapital di
sebelah kiri.
7) Kata Rencana Tindak Lanjut (Action Plan) diketik dengan huruf awal
kapital di sebelah kiri. Rencana tindak lanjut adalah rekomendasi perlu
disampaikan sebagai bahan pertimbangan.
8) Kata Kesimpulan diketik dengan huruf awal kapital di sebelah kiri.
Penutup merupakan akhir laporan yang memuat harapan untuk masa yang
akan datang dan ucapan terima kasih.
9) Penutup Naskah Laporan
- Kata Dibuat di dan pada tanggal diketik dengan huruf awal kapital di
sebelah kanan bawah, kemudian berurutan ke bawah nama
jabatan/pejabat pembuat laporan dan nama lengkap.
- Tempat disesuaikan dengan kota alamat instansi dan tanggal dibuat
Laporan.
Kop Surat Klinik
LAPORAN KERJA
TENTANG
…………………………………………………………………………………
A. PENDAHULUAN
…………………………………………………………………………………….
dst

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
2. Tujuan Khusus
C. SUMBER DAYA MANUSIA

1. Pola Ketenagaan
2. Kondisi Saat Ini
3. Evaluasi
4. Etika dan Disiplin
D. KINERJA PRODUKTIVITAS
…………………………………………………………………………………….
dst
E. FASILITAS
…………………………………………………………………………………….
dst
F. PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

…………………………………………………………………………………….
dst
G. ANALISIS KEGIATAN
…………………………………………………………………………………….
dst
H. PERMASALAHAN DAN HAMBATAN

…………………………………………………………………………………….

dst
I. RENCANA TINDAK LANJUT (ACTION PLAN)

…………………………………………………………………………………….
dst
J. KESIMPULAN
…………………………………………………………………………………….
dst
Dibuat di ………………………
pada tanggal …………………….
Nama Klinik,
Tanda tangan dan cap instansi
Nama lengkap
Jabatan

Kop Surat Klinik
LAPORAN EVALUASI DAN TINDAK LANJUT

…………………………………………………………………………………
Dibuat di ………………………
pada tanggal ……………………….
Nama Klinik,
Tanda tangan dan cap instansi
Nama lengkap
Jabatan
E. Notulen Rapat dan Kegiatan

1. Pengertian
Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan intisari jalannya kegiatan
sidang, rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah/topik sampai
dengan pengambilan keputusan/kegiatan dan penutup.

2. Format Notulensi Rapat
Notulensi juga merupakan proses perekaman dan pendokumentasian rapat oleh
notulen yang ditetapkan Klinik Pratama Nala, guna penertiban administrasi
rapat.
3. Isi Notulen Rapat
Dalam membuat notulen rapat , harus memenuhi beberapa isian yaitu, sebagai
berikut:
a. Tujuan dari diadakannya aktivitas rapat
b. Hal-hal yang akan di bicarakan saat rapat berlangsung
c. Rekomendasi dan keputusan dari proses acara
d. Waktu pelaksanaan
e. Pihak-pihak yang berkaitan dalam acara
4. Susunan Notulen
Saat menulis notulen terdapat beberapa rangkaian yang perlu diperhatikan agar
notulen yang di buat bisa tersusun secara sistematis. Berikut susunan
pembuatan notulen pada Klinik Pratama Nala:
a. Kepala Notulen yaitu bagian awal dalam pembuatan notulen. Kepala
notulen berisi mengenai :
b. Topik yang menjadi pembahasan
c. Hari dan tanggal acara
d. Waktu acara
e. Tempat acara
f. Dalam hal ini biasanya mencakup Penanggung Jawab Klinik, notulis dan
peserta.
5. Isi Notulen, yaitu bagian dari notulen yang terbentuk dari beberapa hal yang di
ulas hingga mendapatkan hasil akhir dari ketentuan rapat. Agar isi notulis bisa
tersusun secara sistematis maka harus di buat menjadi 6 bagian, yaitu:
a. Kata Pembuka (Opening)
b. Topik pembahasan
c. Pemaparan

d. Diskusi dan Saran
e. Pembacaan kesimpulan dan keputusan
f. Pernyataan Penutupan (Closing Statement)
6. Bagian Akhir Notulen, yaitu bagian penulisan paling akhir yang mengulas
penjelasan tentang hal-hal akhir penulisan notulen. Bagian akhir notulen ini di
bagi menjadi 3 bagian yakni :
a. Nama jabatan
b. Tanda tangan
c. Nama pejabat, pangkat maupun NIK.
Penandatanganan, pada bagian ini diisi mengenai tanda tangan dari pihak-
pihak yang dianggap ikut andil dan bertanggung jawab atas terlaksananya
kegiatan tersebut. Umumnya, notulen tersebut di tanda tangani oleh
Penanggung Jawab Klinik atau pejabat di bagian/unitnya masing-masing dan
notulis itu sendiri.
NOTULEN RAPAT
Hari, Tanggal, Thn. :……………………………….

Waktu/ Pukul :……………………………….
Tempat :……………………………….
Tema Rapat :……………………………….
1. Kata Pembuka (Opening)

2. Pemaparan
3. Diskusi dan Saran
4. Pembacaan Kesimpulan dan Keputusan
5. Pernyataan Penutup (Closing Statement)
Mengetahui, Notulis

(…………………..) (………………….)
F. Daftar Hadir Rapat

1. Pengertian
Daftar hadir rapat adalah daftar hadir atau absensi khusus untuk kegiatan
rapat/pertemuan yang diadakan oleh manajemen Klinik Pratama Nala.
2. Susunan Daftar Hadir Rapat terdiri atas:
a. Kepala Daftar Hadir Rapat
Keterangan tentang Daftar Hadir rapat terdiri atas:
1) Tulisan DAFTAR HADIR RAPAT.
2) Acara: berisi rapat Pelayanan, rapat Akreditasi, rapat Antar Unit
atau sediaan titik-titik yang akan di isi dalam bentuk jenis rapat selain
yang terdapat pada pilihan.
3) Hari, Tanggal.
4) Waktu
5) Tempat: ruang direksi, ruang rapat atau tempat lain.
b. Isi Daftar Hadir Rapat
Isi Daftar Hadir rapat terdiri dari:
1) Kolom nomor, berisi nomor urut sesuai jumlah peserta.
2) Kolom nama, berisi nama peserta rapat yang hadir.
3) Kolom unit/jabatan, berisi nama unit kerja/jabatan dari peserta rapat
yang hadir tersebut.
4) Kolom tanda tangan, berisi tanda tangan dari peserta rapat yang hadir
tersebut.
5) Kolom Keterangan, berisi keterangan dari rapat bisa berupa keaktifan
maupun ketidak aktifan peserta.
c. Penutup Daftar Hadir Rapat
1) Tempat dan tanggal penetapan Notulen Rapat

2) Mengetahui pimpinan rapat dan pembuat notulis
3) Tanda tangan
4) Nama jelas dan jabatan
d. Penandatanganan Notulen Rapat:
Daftar Hadir Rapat dibuat diatas kertas ukuran A4, dengan jenis huruf
Century Gothic ukuran 8-12.
G. Formulir
Formulir adalah bentuk pengaturan alokasi ruang atau lembar naskah untuk
mencatat berbagai data dan informasi. Formulir dibuat dalam bentuk kartu atau
lembaran tercetak dengan judul tertentu berisi keterangan yang diperlukan. Formulir
sangat penting artinya untuk menjalankan organisasi.Hampir semua peristiwa
didalam organisasi terjadi karena formulir dan memerlukan formulir untuk
merekamnya.
Dalam Organisasi, formulir bermanfaat untuk:
1. Menetapkan tanggung jawab mengenai timbulnya transaksi bisnis perusahaan.
2. Merekam data mengenai transaksi bisnis perusahaan.
3. Mengurangi kemungkinan kesalahan dengan cara menyatakan semua kejadian
dalam bentuk tulisan.
4. Menyampaikan informasi pokok dari orang yang satu ke orang yang lain
didalam organisasi yang sama atau ke dalam organisasi lainnya.
Menurut sumbernya, formulir dapat digolongkan menjadi 3 golongan:
1. Formulir yang dibuat dan disimpan dalam perusahaan.
2. Formulir yang dibuat dan dikirim kepada pihak luar perusahaan.
3. Formulir yang diterima dari pihak luar perusahaan.
Ada 4 keadaan yang mendasari perlunya penggunaan formulir:
1. Jika suatu kejadian harus dicatat.
2. Jika Informasi tertentu harus dicatat berulang kali, penggunaan formulir akan
mengurangi waktu penulisan informasi tersebut.

3. Jika berbagai informasi yang saling berhubungan perlu disatukan dalam tempat
yang sama, untuk memudahkan pengecekan yang cepat mengenai kelengkapan
informasinya, maka formulir harus digunakan.
4. Jika dibutuhkan menetapkan tanggungjawab terjadinya transaksi, formulir perlu
digunakan.
Penomoran dan Revisi

Setiap Formulir harus diberi identitas khusus/nomor dan harus bisa dikenali nomor
revisi.
Contoh: 001/SK/KN/VI/2020
Formulir CPPT……….
Ditulis tepat dibawah nomor formulir
001/SK/KN/VI/2020
Kode Tahun Terbit Formulir
Kode Bulan Terbit Formulir
Kode Nama Klinik
Kode Unit Pengguna
Kode Nomor Urut
Penomoran formulir tersebut diatas diletakkan pada kolom bawah sebelah kiri dari
formulir dan ditulis dengan menggunakan huruf times new roman size 12.
H. SINGKATAN PERSURATAN
Sistem persuratan diatur dengan melakukan singkatan, singkatan menjadi
pedoman bersama dalam pengidentifikasian serta pengkodean persuratan.
Adapun singkatan persuratan mengacu kepada jenjang struktural organisasi,
yaitu:
Nama Unit/ Satuan Organisasi Kode
Surat Internal A

Surat Eksternal B
I. PENGENDALIAN DOKUMEN
Dokumen persuratan dipusatkan pada sekretaris dan distribusikan kepada unit
organisasi, adapun Penyelenggaraan naskah dinas dilaksanakan sebagai berikut:
1. Pengelolaan Surat Masuk
Pengelolaan surat masuk dilakukan oleh unit administrasi dengan tahapan:
a. Penerima menindaklanjuti surat masuk dengan tahapan:
 Diagendakan dan diklasifikasi sesuai sifat surat serta didistribusikan
ke unit pengelola
 Unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi surat dan
arahan pimpinan; dan
 Surat masuk diarsipkan pada sekretariat.
b. Copy surat jawaban yang mempunyai tembusan disampaikan kepada
yang berhak; dan
c. Alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme dari tingkat
pimpinan tertinggi hingga ke pejabat struktural terendah yang yang
berwenang
2. Pengelolaan Surat Keluar

Pengelolaan surat keluar dilakukan oleh sekretariat dengan tahapan:
a. Konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan terkoordinasi sesuai
tugas dam kewenangannya dan diagendakan oleh masing-masing unit
tata usaha dalam rangka pengendalian;
b. Surat keluar yang telah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang
diberi nomor, tanggal dan stempel oleh unit administrasi pada masing
masing organisasi perangkat kerja (OPK)
c. Surat keluar sebagaimana dimaksudkan pada huruf b diatas wajib segera
dikirim; dan

d. Surat keluar diarsipkan pada unit tata usaha.
3. Tingkat Keamanan
Tingkat keamanan dilakukan dengan mencantumkan kode pada sampul
naskah surat sebagai berikut:
a. Surat rahasia disingkat SR, merupakan surat yang materi dan sifatnya
memiliki tingkat keamanan yang tinggi, erat hubungannya dengan
rahasia perusahaan, keamanan dan keselamatan perusahaan.
b. Surat rahasia disingkat R, merupakan surat yang materi dan sifatnya
memiliki tingkat keamanan tinggi yang berdampak kepada kerugian
perusahaan.
c. Surat penting disingkat P, merupakan surat yang tingkat kemananan isi
surat perlu mendapat perhatian penerima surat.
d. Surat Biasa disingkat B1, merupakan surat yang materi dan sifatnya
biasa namun tidak dapat disampaikan kepada yang tidak berhak.
4. Kecepatan Proses
Proses dalam pengurusan keadministrasian diatur dengan ketentuan:
a. Amat segera/kilat, dengan batasan 24 jam setelah surat diterima;
b. Segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima;
c. Penting, dengan batasan waktu 3 x 24 jam setelah surat diterima; dan
d. Biasa, dengan batasan waktu maksimal 5 hari kerja setelah surat
diterima.
5. Penggunaan Kertas
Dalam Penggunaan kertas diatur:
a. Kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah HVS 75 gram;
b. Penggunaan kertas HVS diatas 75 gram atau jenis lain, hanya terbatas
untuk jenis naskah dinas yang mempunyai nilai keasaman tertentu dan
nilai kegunaan dalam waktu lama;

c. Ukuran kertas yang digunakan untuk laporan dan program kerja adalah
A4 (210 x 297 mm);
d. Ukuran kertas yang digunakan untuk pidato adalah A4 atau letter; dan
e. Warna kertas disesuaikan dengan kebutuhan.
6. Pengetikan dan model Huruf

Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran digunakan:
a. Penggunaan jenis huruf Times New Roman
b. Time New Roman 12 atau disesuaikan dengan kebutuhan; dan
c. Spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan.
7. Bentuk dan susunan Naskah Kerja

Bentuk dan susunan naskah kerja produk
a. Peraturan Klinik
b. Surat Keputusan Penanggung Jawab Klinik
Bentuk dan naskah dinas surat dilingkungan Klinik Pratama Nala:
a. Surat edaran
b. Surat keterangan
c. Surat perintah
d. Surat izin
e. Surat perjanjian
f. Surat perintah tugas
g. Surat perintah perjalanan dinas
h. Surat kuasa
i. Surat undangan
j. Surat Peringatan
k. Surat Teguran
l. Lembar disposisi
m. Telaahan staf

n. Pengumuman
o. Laporan
p. Rekomendasi
q. Surat pengantar
r. Notulen
s. Memo
t. Daftar hadir
u. Piagam
v. Sertifikat
w. Surat tanda terima pajak penghasilan.
8. Penggunaan dan Kewenangan Atas Nama, untuk beliau, pelaksana

tugas, pelaksana harian dan penjabat.
a. Atas nama yang disingkat a.n. merupakan jenis pelimpahan wewenang
dalam hubungan internal antara atasan kepada pejabat setingkat
dibawahnya.
b. Untuk beliau yang disingkat u.b merupakan jenis pelimpahan wewenang
dalam hubungan internal antara atasan kepada pejabat 2 (dua) tingkat
dibawahnya
c. Tanggung jawab sebagaimana dijelaskan pada poin a dan poin b diatas
tetap pada pejabat yang menerima pelimpahan wewenang harus
mempertanggunjawabkan kepada pejabat yang melimpahkan wewenang.
d. Pelaksana tugas yang disingkat Plt merupakan pejabat sementara pada
jabatan tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang penandatanganan
naskah dinas, karena pejabat definitive belum dilantik.
e. Plt sebagaimana dimaksud pada poin (d) diatas diangkat dengan
keputusan Penanggung Jawab Klinik untuk Plt Penanggung Jawab,
dengan surat keputusan Penanggung Jawab Klinik untuk Pelayanan.
f. Plt. Sebagaimana dimaksud pada poin (a) bertanggungjawab atas naskah
dinas yang dilakukannya.

g. Pelaksana tugas harian yang disingkat Plh merupakan pejabat sementar
pada jabatan tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang
penandatanganan naskah dinas, karena pejabat definitive berhalangan
sementara.
h. Plh sebagaimana yang dimaksud diangkat dengan keputusan Penanggung
Jwab Klinik Pratama Nala dan berlaku paling lama 3 (tiga) bulan.
i. Plh tersebut mempertanggungjawabkan pelaksanaan atas naskah dinas
yang dilakukannya kepada pejabat definitif.
9. Paraf, penulisan nama, penandatangan, dan penggunaan tinta untuk

naskah dinas
a. Setiap naskah dinas sebelum ditandatangani terlebih dahulu diparaf
b. Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum sebelum
ditandatangani terlebih dahulu diparaf pada setiap lembar.
c. Paraf yang dimaksud dilakukan oleh pejabat terkait secara horizontal dan
vertical.
d. Paraf sebagaimana dimaksud merupakan tandatangan singkat sebagai
bentuk pertanggungjawaban atas muatan materi, substansi, redaksi dan
petikan naskah dinas.
e. Paraf tersebut meliputi: 1) paraf hierarki dan 2) paraf koordinasi.
f. Penulisan nama Penanggung Jawab Klinik pada naskah dinas dalam
bentuk dan susunan produk hukum menggunakan gelar dan jabatan
g. Penulisan nama pejabat selain yang dimaksud pada poin (f)
menggunakan gelar, nomor indul karyawan dan jabatan.
h. Penanggung Jawab Klinik menandatangani naskah dinas dalam bentuk
susunan naskah kerja produk manajeman dan naskah dinas surat
dilingkungan Klinik Pratama Nala.
i. Penanggung Jawab Klinik menandatangani susunan naskah dinas surat
dilingkungan Klinik

j. Penanggung Jawab Pelayanan menandatangani bentuk dan susunan surat
terdiri dari : Surat undangan; Surat Teguran; Telaahan staf; Laporan;
Rekomendasi; Surat pengantar; Notulen; memo; Daftar hadir; surat tanda
terima pajak penghasilan; pengumuman.
k. Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam;
l. Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf naskah dinas
berwarna biru tua;
10. Stempel
a. Stempel Klinik Pratama Nala adalah stempel yang digunakan Penanggung
Jawab Klinik dalam kegiatan persuratan;
b. Stempel Klinik berisi Nama Klinik Pratama Nala dan menggunakan lambang
Klinik Pratama Nala dengan berbentuk lingkaran.
c. Stempel Nama Tenaga Medis, Tenaga Kesehatan dan Tenaga Kesehatan lain
menggunakan nama perseorangan dan Nomor Surat Ijin Praktik.
d. Ukuran Stempel 3 cm lingkar luar dan 1,8 cm lingkar dalam dengan jarak
lingkaran 7 ml
e. Pejabat yang berhak menggunakan stempel yaitu Penanggung Jawab Klinik
atau Pejabat yang diberi wewenang.
f. Penggunaan stempel Nama pada poin (c) harus sesuai dengan nama personal.
g. Untuk pengamanan stempel Klinik diberikan hak penggunaanya pada bagian
Administrasi Klinik.
11. Kop Naskah Dinas

Jenis kop naskah dinas dilingkungan Klinik Pratama Nala terdiri atas:
a. Kop Naskah Dinas Klinik; dan
b. Kop Naskah Dinas Jabatan
Setiap kop naskah dinas berbeda bentuk, yaitu
a. Kop naskah dinas Klinik Pratama Nala menggunakan:

 Lambang Klinik Pratama Nala berwarna Biru, hijau dan orange, dan
ditempatkan dibagian kiri tulisan “Klinik Pratama Nala”
Alamat: …………………………………..
Serta nomor telepon, nomor faksimile, web, e-mail dan kode pos di
bagian tengah bawah.
b. Kop naskah dinas jabatan memuat sebutan Jabatan di Klinik Pratama Nala,
alamat, nomor telepon, nomor faksimile, web, e-mail dan kode pos di bagian
tengah bawah.
12. Sampul Naskah Dinas

Jenis sampul naskah dinas di lingkungan Klinik Pratama Nala terdiri atas:
a. Ukuran sampul naskah dinas berupa sampul kantong dengan ukuran panjang
41 cm dan lebar 30 cm;
b. Ukuran sampul naskah dinas berupa sampul folio/map dengan ukuran panjang
35 cm dan lebar 25 cm;
c. Sampul setengah folio dengan ukuran panjang 28 cm dan lebar 18 cm; dan
d. Sampul seperempat folio dengan ukuran panjang 25 cm dan lebar 14 cm.
e. Jenis kertas sampul naskah dinas tersebut, yaitu coklat.
13. Papan Nama

1. Papan nama di lingkungan Klinik Pratama Nala berisi tulisan nama ruangan,
dan nama dokter;
2. Jenis bahan dasar, warna, besar huruf papan nama tersebut disesuaikan
dengan bangunan dan tata indah bentuk bangunan;
3. Papan nama ditempatkan pada tempat yang strategis, mudah dilihat dan
serasi dengan letak dan bentuk bangunannya.
14. Perubahan dan Pencabutan

Perubahan dan pencabutan naskah dinas sebagaimana dalam panduan ini
dilakukan dengan bentuk dan susunan naskah dinas yang sejenis, serta dilakukan
oleh pejabat yang menetapkan, mengeluarkan atau pejabat diatasnya.
15. Pelaporan
Bagian Admin Klinik Pratama Nala melaporkan naskah dinas dilingkungan
Klinik kepada Penanggung Jawab Klinik.

BAB V
DOKUMENTASI
 Kebijakan
 Pedoman/Panduan
 Prosedur
 Program
 Laporan
 Formulir
 Notulen Rapat
 Dokumen Eksternal
Jakarta Selatan, : 01 Juni 2022
Klinik Pratama Nala
dr. Nafisa Muthmainnah


Panduan Tata Naskah Klinik Pratama Nala

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Panduan Tata Naskah Klinik Pratama Nala

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN PERATURAN

KEPALA KLINIK PRATAMA

4. Panduan, adalah merupakan petunjuk dalam melakukan kegiatan. Dengan

Panduan Tata Naskah Klinik Pratama Nala | 1

Panduan Tata Naskah Klinik Pratama Nala | 2

Panduan Tata Naskah Klinik Pratama Nala | 3

Panduan Tata Naskah Klinik Pratama Nala | 4

Panduan Tata Naskah Klinik Pratama Nala | 5

D. Tata Naskah yang diatur

Panduan Tata Naskah Klinik Pratama Nala | 6

Panduan Tata Naskah Klinik Pratama Nala | 7

Panduan Tata Naskah Klinik Pratama Nala | 8

1. Penanggung jawab poli Umum

Tanda tangan dan cap

Panduan Tata Naskah Klinik Pratama Nala | 10

Panduan Tata Naskah Klinik Pratama Nala | 11

Panduan Tata Naskah Klinik Pratama Nala | 12

Panduan Tata Naskah Klinik Pratama Nala | 13

KLINIK PRATAMA NALA

PENANGGUNG JAWAB KLINIK PRATAMA NALA

Mengingat : 1. Undang-undang ………………………………………………;

Bogor, tanggal …………… Kota alamat Klinik

Tanda tangan dan cap

Panduan Tata Naskah Klinik Pratama Nala | 14

Panduan Tata Naskah Klinik Pratama Nala | 15

Panduan Tata Naskah Klinik Pratama Nala | 16

6) Kata BAB III dan VISI, MISI, FALSAFAH,

Panduan Tata Naskah Klinik Pratama Nala | 17

10) Kata BAB VII dan TATA HUBUNGAN KERJA, diketik

Panduan Tata Naskah Klinik Pratama Nala | 18

Format Pola Ketenagaan sebagai berikut:

12) Kata BAB IX dan KEGIATAN ORIENTASI, diketik simetris

Panduan Tata Naskah Klinik Pratama Nala | 19

Panduan Tata Naskah Klinik Pratama Nala | 20

Panduan Tata Naskah Klinik Pratama Nala | 21

Panduan Tata Naskah Klinik Pratama Nala | 22

c. Batang Tubuh Naskah Panduan Pelayanan:

Panduan Tata Naskah Klinik Pratama Nala | 23

d. Penutup Naskah Pedoman/Panduan:

Panduan Tata Naskah Klinik Pratama Nala | 24

Panduan Tata Naskah Klinik Pratama Nala | 25

Panduan Tata Naskah Klinik Pratama Nala | 26

Tanda tangan dan cap

Panduan Tata Naskah Klinik Pratama Nala | 27

Panduan Tata Naskah Klinik Pratama Nala | 28

A. Enam (6) Sasaran Keselamatan Pasien

Panduan Tata Naskah Klinik Pratama Nala | 29

Tanda tangan dan cap

Panduan Tata Naskah Klinik Pratama Nala | 30

Panduan Tata Naskah Klinik Pratama Nala | 31

Tanda tangan dan cap

Panduan Tata Naskah Klinik Pratama Nala | 32

Panduan Tata Naskah Klinik Pratama Nala | 33

Kop Surat Klinik Penomoran

PEDOMAN ORGANISASI KLINIK PRATAMA NALA

Mengingat : 1. Undang-undang ………………………………………………; Memuat peraturan

MEMUTUSKAN Memuat Substansi

d. Kewenangan penandatangan; dan

Panduan Tata Naskah Klinik Pratama Nala | 34

dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan

penempatannya penomoran pada sekretaris.

Bogor, tanggal …………… Kota alamat Klinik

Tanda tangan dan cap

Panduan Tata Naskah Klinik Pratama Nala | 35