PEDOMAN PENYUSUNAN,PENGENDALIAN DAN PENYIMPANAN DOKUMEN

DI KLINIK PRATAMA PITALOKA

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Sistem pendokumentasian yang baik sangat dibutuhkan dalam kegiatan pelayanan
kesehatan, seluruh kegiatan yang dilakukan harus tertulis dan dapat dibuktikan atau ditelusur.
Dengan adanya system pendokumentasian yang baik dalam suatu institusi/organisasi
diharapkan fungsi-fungsi setiap personil maupun bagian-bagian dari organisasi dapat berjalan
sesuai dengan perencanaan bersama dalam upaya mewujudkan kinerja yang optimal untuk
meningkatkan mutu pelayanan terhadap pelanggan.
Dokumen yang dimaksud dalam akreditasi secara garis terbagi menjadi dua yaitu
dokumen internal dan dokumen eksternal. Kedua dokumen tersebut digunakan untuk
membangun dan membakukan system manajemen mutu dan system manajemen pelayanan.
Jenis-jenis dokumen dapat berupa Kebijakan Pimpinan Klinik Pratama Pitaloka,
Pedoman/Panduan, Standar Operasional Prosedur (SOP) maupun macam-macam surat.
Dokumen internal adalah dokumen yang diterbitkan oleh Klinik Pratama Pitaloka sendiri.
Dokumen eksternal adalah dokumen-dokumen yang diterima dari pihak di luar Klinik
Pratama Pitaloka dan biasanya digunakan sebagai referensi, misalnya regulasi atau peraturan
perundang-undangan, spesifikasi pelanggan, referensi-referensi lain.
Untuk upaya mempersiapkan dokumen-dokumen tersebut perlu disusun pedoman
pengelolaan dokumen yang akan berisi tentang pedoman pemisahan Tata Naskah dan
pengelolaan dokumen yang ada di Klinik. Tujuan disusunnya pedoman ini adalah
tersedianya pedoman bagi penanggungjawab Klinik,penanggungjawab unit,Tim Mutu,dan
Pelaksana Kegiatan dalam penyusun dokumen.

B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman ini dimaksudkan agar semua pemangkuk kepentingan memiliki acuan dalam
melakukan standarisasi tata naskah seluruh dokumen di Klinik Pratama Pitaloka dan untuk
penulisan dokumen-dokumen selanjutnya.

1
 2.Tujuan
Agar proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten dan aman dalam
rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.

C. SASARAN
Sasaran menetapkan Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Klinik adalah:
1. Tercapainya kesamaan pengertian dan pemahaman dalam penyelenggaraan Tata
Naskah di Klinik Pratama Pitaloka.
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan Tata Naskah dengan unsur lainya dalam
lingkup administrasi umum.
3. Terwujudnya kemudahan dan kelancaran dalam komunikasi tulis.
4. Tercapainya efektifitas dan efisien penyelenggaraan Tata Naskah.

D. ASAS
Pedoman Penyusunan ,Pengendalian dan Penyimpanan Dokumen di lingkungan Klinik
Pratama Pitaloka ini disusun berdasarkan asas sebagai berikut:
1. Asas efisien dan efektif dilakukan melalui penyederhanaan dalam penulisan, penggu-
naan ruang atau lembar naskah, spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan bahasa
Indonesia yang baik, benar dan lugas;
2. Asas pembakuan dilakukan melalui tata cara dan bentuk yang telah dibakukan;
3. Asas akuntabilitas yaitu penyelenggaraan tata naskah harus dapat dipertanggung
jawabkan dari segi sisi, format, prosedur, kewenangan, keabsahan dan dokumentasi;
4. Asas keterkaitanya itu tata naskah dinas diselenggarakan dalam satu kesatuan system;
5. Asas kecepatan dan ketepatanya ,untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan
kerja atau satuan organisasi ata naskah harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat
sasaran, antara lain dlihat dari kejelasan redaksional, kemudahan proseural, kecepatan
penyampaiaan dan distribusi tata naskah dinas diselenggarakan tepat waktu dan tepat
sasaran;
6. Asas keamanan yaitu penyelenggaraan tata naskah dinas harus aman secara fisik dan
substansi mulai dari penyusunan, klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak,
pemberkasan, kearsipan dan distribusi.

2
E. SASARAN
Sasaran menetapkan Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Klinik adaalah:
1. Tercapainya kesamaan pengertian dan pemahaman dalam penyelenggaraan Tata Naskah
di Klinik Pratama Pitaloka.
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan Tata Naskah dengan unsur lainya dalam lingkup
administrasi umum.
3. Terwujudnya kemudahan dan kelancaran dalam komunikasi tulis.
4. Tercapainya efektifitas dan efisien penyelenggaraan Tata Naskah.

F. ASAS
Pedoman Penyusunan ,Pengendalian dan Penyimpanan Dokumen di lingkungan Klinik
Pratama Pitaloka ini disusun berdasarkan asas sebagai berikut:
1. Asas efisien dan efektif dilakukan melalui penyederhanaan dalam penulisan, penggu-
naan ruang atau lembar naskah, spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan bahasa In-
donesia yang baik, benar dan lugas;
2. Asas pembakuan dilakukan melalui tata cara dan bentuk yang telah dibakukan;
3. Asas akun tabilitas yaitu penyelenggaraan tata naskah harus dapat dipertanggung
jawabkan dari segi sisi, format, prosedur, kewenangan, keabsahan dan dokumentasi;
4. Asas keterkaitanya itu tata naskah dinas diselenggarakan dalam satu kesatuan system;
5. Asas kecepatan dan ketepatanya ,untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan
kerja atau satuan organisasi ata naskah harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat
sasaran ,antara lain dlihat dari kejelasan redaksional,kemudahan proseural,kecepatan
penyampaiaan dan distribusi tata naskah dinas diselenggarakan tepat waktu dan tepat
sasaran;
6. Asas keamanan yaitu penyelenggaraan tata naskah dinas harus aman secara fisik dan
substansi mulai dari penyusunan,klasifikasi,penyampaian kepada yang
berhak,pemberkasan,kearsipan dan distribusi.

G. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup pedoman pedoman penyusunan dokumen Klinik Pratama Pitaloka
meliputi pengaturan tentang jenis, bentuk,dan penyusunan naskah,serta kelengkapan
naskah termasuk penggunaan logo,stempel,dan amplop serta kewenangan
penandatanganan naskah

3
 BAB II
PEDOMAN TATA NASKAH KLINIK

A. JENIS DOKUMEN BERDASARKAN SUMBER:

1. Dokumen Eksternal.
Dokumen eksternal yang berupa peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang
diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan,Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota dan
organisasi profesi,yang merupakan acuan bagi FKTP dalam menyelenggarakan
administrasi manajemen dan upaya kesehatan perseorangan serta khusus bagi Klinik untuk
menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat.
2. Dokumen Internal.
Dokumen internal adalah sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan pelayanan
upaya kesehatan perorangan,dan sistem penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat
perlu dibakukan berdasarkan dokumen internal yang ditetapkan oleh Pimpinan FKTP .
Dokumen internal tersebut disusun fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) untuk
memenuhi standar akreditasi.

B. KETENTUAN UMUM DOKUMEN

Seluruh isi dokumen ditulis menggunakan bahasa indonesia. Bahasa indonesia yang
digunakan dalam penulisan tata naskah harus Bahasa Indonesia baku
(sesuai ejaan yang disesuaikan/EYD) dengan mentaati kaidah tata bahasa.
Kalimat harus utuh dan lengkap.
Tata naskah dibuat dengan bantuan komputer menggunakan percetakan (Printer)
dengan tinta hitam dan warna bila diperlukan. Penulisan harus mengikuti ketentuan teknik
penulisan.
I. Aturan umum pembuatan Dokumen Internal, meliputi:
1) Penggunaan kertas
 Kertas HVS Putih 70 gram sampai 80 gram ukuran A4
 Jenis huruf Arial
 Ukuran 12
 Margins tepi kertas untuk Naskah Klinik
Top : 2 cm
Bottom : 2,5 cm
Left : 3 cm

4
 Right : 2 cm
 Baris-baris kalimat tata naskah berjarak 1,5 spasi
 Baris menjadi berjarak 1 spasi untuk sambungan judul bab/sub bab yang panjang dan
lebih dari satu baris,judul keterangan dan isi diagram, tabel, gambar, catatan kaki, dan
daftar pustaka.
2) Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran:
a. Pengetikan naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yaitu Surat
Keputusan/SK, menggunakan jenis huruf Arial dengan ukuran 12 dan spasi 1 atau 1,5
sesuai kebutuhan;
b. Pengetikan naskah dinas sarana administrasi dan komunikasi perkantoran
menggunakan jenis huruf Arial ukuran 11 - 12 atau disesuaikan kebutuhan dan spasi 1
atau 1,5 sesuai kebutuhan;
c. Pengaturan ukuran dan jenis huruf khusus untuk SOP adalah arial ukuran10 –
11 untuk Lembar Pengesahan dan huruf arial ukuran 10 untuk uraian kegiatan.
d. Penetapan warna kertas naskah dinas adalah warna putih;
e. Kualitas kertas untuk naskah dinas asli adalah HVS 70 sampai dengan 80
gram, sedangkan untuk naskah dinas yang digandakan adalah HVS.

II. Jenis Dokumen internal meliputi:

1. Surat Keputusan Pimpinan Klinik
Kebijakan adalah peraturan/keputusan yang ditetapkan oleh penanggung jawab Klinik
Pratama Pitaloka yang merupakan garis besar yang besifat mengikat dan wajib dilaksanakan
oleh penanggung jawab maupun pelaksana.
Berdasarkan kebijakan tersebut disusun pedoman/pedoman dan standar operasional prosedur
(SOP) yang memberikan kejelasan langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan di Klinik
Pratama Pitaloka.
Penyusunan peraturan/keputusan tersebut harus didasarkan pada peraturan
perundangan,baik Undang-undang , Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan
Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan Pedoman-Pedoman Teknis yang
berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan ,kementerian Dalam Negeri,
Dinas kesehatan Provinsi dan Dinas kesehatan Kabupaten/Kota.
Peraturan/Keputusan Penanggungjawab Klinik dapat dituangkan dalam pasal-pasal-
pasal dalam keputusan tersebut, atau merupakan lampiran dari peraturan/keputusan. Format
peraturan/Surat Keputusan sebagai berikut:

5
1. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital :
a. Kebijakan :Peraturan/Keputusan penanggung jawab Klinik.
b. Nomor :Penomoran SK mengikuti aturan Nomor urut/SK/KPP/Lambang
Romawi Bulan Penerbitan SK/Tahun Penerbitan SK.
c. Judul :Ditulis judul peraturan/Keputusan Tentang
d. Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa,
e. Jabatan pembuatan keputusan ditulis simetris, diletakan ditengah margins diakhiri
dengan tanda koma.

2. Konsideran, meliputi :
a. Menimbang :
 Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan
alasan pembuatan keputusan,
 Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca
titik dua(;), dan diletakan dibagian kiri,
 Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil dan
dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri dengan tanda baca (;)
b. Mengingat:
 Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundang-undangan yang memerintahkan
pembuat Perturan/Surat keputusan tersebut,
 Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang tingkatanya
sederajat atau lebih tinggi,
 Kata “Mengingat” diletakan dibagian kiri sejajar kata menimbang,
 Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan hirarki tata
perundangan dengan tahun yang lebih awal disebut lebih dulu, diawali dengan nomor
1,2,dan seterusnya dan diakhiri dengan tanda baca (;).
3. Hirarki perundangan
 Undang-Undang;
 Peraturan Pengganti Undang-Undang;
 Peraturan Pemerintah;
 Peraturan Presiden;
 Keputusan Presiden;
 Peraturan Menteri Kesehatan;

6
 Keputusan Menteri kesehatan;
 Peraturan Daerah;
 Peraturan Gubernur;
 Peraturan Walikota;
 Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Depok.
4. Diktum
 Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris ditengah,seluruhnya dengan huruf kapital:
 Diktum menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar dengan kata
menimbang dan mengigat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf kapital dan
diakhiri dengan tanda baca titilk (.).
5. Batang Tubuh
 Batang tubuh memuat semua subtansi Peraturan/Surat Keputusan yang dirumuskan
dalam diktum-diktum,misalnya:
KESATU :
KEDUA :
KETIGA :
 Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat keputusan, perubahan, pembatalan ,
pencabutan ketentuan,dan perturan lainnya
 Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/Surat keputusan dan pada
halaman terakhir ditand tangani oleh pejabat yang menetapkan Peraturan/Surat
keputusan.
6. Kaki
Kaki peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir subtansi yang memuat
penandatanganan penerapan Peraturan/surat keputusan,Pengundangan peraturan/keputusan
yang terdiri dari:
 Tempat dan tanggal penetapan
 Nama jabatan diakhiri dengan tanda koma(,)
 Tanda tangan pejabat,dan
 Nama lengkao pejabat yang menandatangani.
7. Penandatanganan
Surat keputusan penanggung jawab Klinik ditandatangani oleh penanggung jawab klinik
ditulisakn nama dengan gelar lengkap.

7
8. Lampiran peraturan/surat keputusan
Format lampiran Surat Keputusan klinik sebagai berikut:
 Lampiran hanya ada satu tidak perlu penyebutan angka romawi, bila lampiran lebih
dari 1 (satu), penulisan LAMPIRAN diikuti angka romawi I, II, III dan seterusnya.
 Penulisan LAMPIRAN tanpa kop surat bagian di atas terdiri dari;
a) LAMPIRAN
b) NOMOR
c) TANGGAL
1) Penulisan bagian atas berada di sebelah kiri surat keputusan.
2) Judul keputusan, ditulis dengan huruf kapital secara simetris dan ditebalkan setelah
penulisan “TANGGAL” pada bagian di atas dokumen keputusan.
K Penanggung Jawab program pada KlinikPitaloka
001/SK/KPP/VIII/2023
Nomor urut terbit surat
Singkatan keputusan
Singkatan Nama KlinikBulan disahkan

Tahun disahkan

8
 Format Surat Keputusan

KLINIK PRATAMARAWAT PITALOKA

Jl. Raya pondok duta ruko no.3 Duta cimanggis residence Rt009 Rw011
Kel.TugU Kec.CimanggisTelp/Fax: (021)29841588/082225250511 ; Kop surat
E-mail: Klinikpratamapitaloka@gmail.com
KOTA DEPOK 16451

KEPUTUSAN
Kepala
PJ KLINIK
Nomor urut//KLINIK/bl/tahun

TE NTAN G
...................................................................

PJ KLINIK,

Menimbang : a. bahwa ......................................................................

.................................................................................;
b. bahwa ......................................................................
.................................................................................; Konsidera
n
Mengingat : 1. …………………………………………………………..;
…………………………………………………………..;
2. …………………………………………………………..;
3. Dst

MEMUTUSKAN : Diktum

Menetapkan :
KESATU : ……………………………………………………………….

KEDUA : ………………………………………………………………..
Batan
Dst gm
Ditetapkan di Depok
Pada tanggal …………………

PJ KLINIK,

Kak
i
NAMA LENGKAP
9
Format lampiran Surat Keputusan klinik sebagai berikut:
3) Lampiran hanya ada satu tidak perlu penyebutan angka romawi, bila lampiran lebih
dari 1 (satu), penulisan LAMPIRAN diikuti angka romawi I, II, III dan seterusnya.
4) Penulisan LAMPIRAN tanpa kop surat bagian di atas terdiri dari;
d) LAMPIRAN
e) NOMOR
f) TANGGAL
5) Penulisan bagian atas berada di sebelah kiri surat keputusan.
6) Judul keputusan, ditulis dengan huruf kapital secara simetris dan ditebalkan setelah
penulisan “TANGGAL” pada bagian di atas dokumen keputusan.
Contoh format lampiran sebagai berikut
Format Lampiran Surat Keputusan

LAMPIRAN KEPUTUSAN PJ KLINIK……..

Lampiran
NOMOR : bagian atas
TANGGAL : tertulis di
sebelah kiri

JUDUL KEPUTUSAN
……………………………. Judul dan
………………………………………………………………….. isi lampiran
…………………………………………………………………...
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………

PIMPINAN KLINIK PRATAMA

PITALOKA, Pengesahan/
tanda tangan
NAMA LENGKAP Direktur
Utama

10
2 .PEDOMAN ATAU PANDUAN
Pedoman atau panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-
langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman
dapat mengatur dalam beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1(satu) kegiatan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan yaitu:
 Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapidenganperaturan atau keputusan
penanggungjawab klinik untuk pemberlakuan pedoman atau panduan tersebut
 Peraturan peananngungjwab klinik tetap berlaku meskipun terjadi pergantian
penanggungjwab klinik.
 Setiap pedoman atau panduan dilakukan evaluasi minimal setiap dua-tiga tahun sekali
 Peodman atau panduan wajib mengacu pada pedoman atau panduan yang diterbitkan
oleh kementerian kesehatan.

C.KERANGKA ACUAN KEGIATAN(KAK)

 Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh Klinik
sesuai dengan standar yang berlaku.
 Kerangka acuan kegiatan harus jelas tujuan dan kegiatan yang akan dilakukan dalam
mencapai tujuan umum dan tujuan khusus yang merupakan tujuan dari kegiatan,
sehingga pelaksanan kegiatan sesuai dengan tujuan dan anggaran yang sudah ditetapkan
(bila ada di RPK).
 Kerangka acuan program tidak berbeda dengan kerangka acuan kegiatan harus memuat
kegiatan yang jelas tujuan dan kegiatan- kegiatan yang akan dilakukan, dan memuat
kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan dalam satu program dalam 1 (satu) tahun.

11
Format Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)

KLINIK PRATAMA PITALOKA

Jl. Raya pondok duta ruko no.3 Duta cimanggis residence Rt009 Rw011
Kel.TugU Kec.CimanggisTelp/Fax: (021)29841588/082225250511 ;
E-mail: Klinikpratamapitaloka@gmail.com
KOTA DEPOK 16451

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

................................................

A. Pendahuluan
B. Latar Belakang
C. Tujuan
a. Tujuan Umum
b. Tujuan Khusus
D. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan

1
2
E. Cara Melaksanakan Kegiatan

Sasaran Rincian Sasaran Cara pelaksanaan

No Kegiatan Pokok
Umum Kegiatan Khusus kegiatan
1
2

F. Sasaran
G. Jadwal Kegiatan

Bulan
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1
2

H. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan

I. Pencatatan, Pelaporan, dan Evaluasi Kegiatan

Tanggal, Bulan,Tahun
Mengetahui, Nama Jabatan
Pimpinan Klinik……………

Nama Lengkap dan Gelar Nama Lengkap dan Gelar

12
3.STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR(SOP)
SOP adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara rinci, spesifik dan bersifat
instruktif yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan bersifat instruktif yang dipergunakan
oleh pekerja sebagai acuan dalam melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat
mencapai hasil kerja sesuai persyaratan yang ditetapkan. SOP disusun dengan tujuan agar
sesuai persyaratan yang telah ditetapkan. SOP disusun dengan tujuan agar berbagai proses
kerja rutin terlaksana dengan efisien, konsisten/seragam dan aman,dalam rangka meningkatan
mutu pelayanan melaui pemenuhan standar yang berlaku.
Format penulisan SOP :
1) Kop SOP
Pada kop surat ditulis judul,lambang Klinik,Nomor SOP,nama dan tanda tangan
penanggungjwab yang mengeluarkan SOP
Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan seterusnya SOP dibuat
tanpa menyertakan Kop/Heading
2) Komponen SOP
Isi dari SOP adalah sebagai berikut :
 Pengertian
Diisi definisi judul SOP dan berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin
sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian/menimbulkan multi persepsi.
 Tujuan
Berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci :”Sebagai acuan penerapan
langkah-langkah untuk.........”
 Kebijakan
Berisi kebijakan (SK) Direktur Utama atau Penanggung jawab klinik yang memuat dasar
dibuatnya SOP tersebut.
 Referensi
Berisi dokumen sebagai acuan penyusunan SOP bisa berbentuk buku ,peraturan perundang-
undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka.
 Langkah prosedur
Bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk
menyelesaikan proses kerja tertentu
 Diagram alir/bagan alir (Flow Chart) ;

13
Diagram alir/bagan alir digunakan untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-
langkah dalam SOP;
Diagram alir dalam SOP wajib digunakan untuk kegiatan yang sudah dibakukan dalam
pedoman antara lain penyelenggaraan program dan penyelenggaraan pelayanan/tindakan
klinis. Sedangkan untuk tindakan yang berkaitan dengan fungsi manajemen tidak wajib
dibuat;
Diagram alir disusun dalam SOP berdasarkan urutan langkah-langkah proses kegiatan dan
tidak boleh diacak;
Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan diagram
makro, bentuk simbol sebagai berikut:

Langkah Kegiatan Bentuk Simbol

Awal Kegiatan

Akhir Kegiatan

Simbol Keputusan

Penghubung

Dokumen

Arsip

14
 Unit terkait
Berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja tersebut. Dari
keenam isi SOP sebagaimana diuraikan diatas,dapat ditambahkan antara lain ;bagan
alir,dokumen terkait.
 Rekaman Historis Perubahan
Berisi catatan perubahan atau revisi yang terjadi pada SOP.
 Evaluasi Isi SOP
Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun sekali yang dilakukan
oleh masing-masing unit kerja. Hasil evaluasi SOP menghasilkan rekomendasi antara lain:
a) SOP masih tetap bisa dipergunakan;
b) SOP tersebut perlu diperbaiki/direvisi;
c) Perbaikan/revisiisi SOP bisa dilakukan sebagian atau seluruhnya
1) Perbaikan/revisi perlu dilakukan apabila:
a) Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada;
b) Adanya perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi (iptek) pelayanan
kesehatan;
c) Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru;
d) Adanya perubahan fasilitas;
e) Peraturan Kepala Dinas Kesehatan / Kepala UPTD tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian pejabat.
2) Evaluasi Penerapan SOP
a) Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan menilai tingkat
kepatuhan terhadap langkah-langkahdalam SOP. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan
dengan menggunakan daftar tilik/check list;
b) Daftar tilik tidak wajib ada di setiap SOP;
c) Daftar tilik digunakan untuk SOP yang berpotensi terjadi penyimpangan/tidak patuh
dalam pelaksanaannya;
d) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.

15
Format SOP Klinik

JUDUL SOP
No. : .............................
Dokumen
No. Revisi : ..............................
SOP
Tgl. Terbit : .............................
Halaman : ..............................
KLINIK drg.KRISTIANI DWI
PRATAMA HASTUTI,MPH
PITALOKA
1. Pengertian

2. Tujuan

3. Kebijakan

4. Referensi

5. Prosedur/Langkah-langkah 1. Persiapan Alat dan Bahan

2. Petugas yang melaksanakan
3. Langkah-langkah

6. Bagan Alir

7. Unit terkait

8. Rekaman historis perubahan No Yang dirubah Isi perubahan Tanggal mulai

diberlakukana

16
 Format Daftar Tilik SOP Klinik

No.Dokumen :

No.Revisi :
DAFTAR
TILIK Tanggal
:
Terbit
Halaman :
KLINIK drg.KRISTIANI
PRATAMA DWI
PITALOKA HASTUTI,MPH

Unit :
………………………………………………………………………
Nama Petugas :
………………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan :
………………………………………………………………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1.
2.
3.
4.
5.

Compliance rate (CR) : …………………………………%

……………………………..,
……

17
 Pelaksana / Auditor

…………………………….......
.....
NIP:
………………....................

1. MANUAL MUTU
a. Pengertian.
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi secara konsisten baik untuk eksternal
maupun internal tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan dan
dipelihara oleh organisasi yang dalam hal ini berlaku untuk UPT.
b. Susunan penulisan manual mutu.
Kata pengantar
I. Pendahuluan
A. LatarBelakang
1) Profil Organisasi;
2) Kebijakan Mutu;
3) Proses Pelayanan (Proses Bisnis).
B. Ruang lingkup;
C. Tujuan;
D. Landasan Hukum dan acuan;
E. Istilah dan definsi.
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelanggaraan Pelayanan
A. PersyaratanUmum;
B. Pengendalian dokumen;
C. Pengendalian rekaman;
III.Tanggung jawab manajemen
A. Komitmen manajemen;
B. Fokus pada sasaran/pasien;
C. Kebijakan Mutu;
D. Perencanaan Sistem manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu;
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi;
18
 F. Wakil manajemenmutu/Penanggung jawab Manajemen mutu;
G. Komunikasi Internal.
IV.Tinjauan manajemen
A. Tinjauan Umum;
B. Masukan dan Tinjauan Manajemen;
C. Luaran tinjauan manajemen;
V.Manajemen Sumber Daya
A. Penyediaan sumber daya;
B. Manajemen sumber daya manusia;
C. Infrastruktur;
D. Lingkungankerja;
VI.Penyelenggaraan Pelayanan
A. Upaya Kesehatan Perseorangan (Pelayanan Klinis):
1. Perencanaan pelayanan klinis;
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan;
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian;
b. Verifikasi barang yang dibeli;
c. Kontrak dengan pihak ketiga.
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan;
b. Validasi proses pelayanan;
c. Identifikasi dan observasi;
d. Hak dan kewajiban pasien;
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (specimen, rekam medisdsb);
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien.
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis;
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien;
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien;
d. Analisis dan tindaklanjut;
e. Penerapan manajemen risiko.
6. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan:

19
 a. Tinjauan umum;
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan;
2) Audit internal;
3) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja;
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan.
c. Pengendalian jika ditemukan hasil yang tidak sesuai;
d. Analisis data;
e. Peningkatan berkelanjutan;
f. Tindakan korektif;
g. Tindakan preventif
IV.Penutup
Lampiran (Jika ada)

5.PERJANJIAN KERJASAMA
Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai berikut
1) Kepala naskah perjanjian
 Tulisan “surat perjanjian”yang ditempatkan ditengah lembar naskah dinas.
 Nomor dan tahun;
 Tulisan “Tentang”
 Judul surat perjanjian.
2) Isi naskah perjanjian
 Hari, Tanggal , Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan;
 Nama , Pangkat,NIP(bagi PNS), Pekerjaan dan Alamat pihak-pihak yang terlibat dalam
perjanjian;
 Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan dalam bentuk uraian atau
dibagi dalam pasal-pasal dan dikemukakan yang menyangkut hak dn kewajiban dari
masing-masing pihak serta tidak bertentangan dengan perundang-undangan yang
berlaku;
 Sanki-sanki hukum;
 Penyelesaian-penyelesaian.
3) Bagian akhir naskah perjanjian
 Tulisan “pihak ke................”,
 Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian;

20
 Tanda tangan pihk-pihk yng membuat perjanjian;
 Materai;
 Nama jelas pihak-pihak penandatanganan;
 Pangkat dan NIP bagi PNS;
 Stempel jabatan/instansi;
 Pada bagian footmote dibuatkan kolom paraf kedua belah pihak setiap halaman,kecuali
halaman yang telah ada tandatangan resmi kedua pihak.
 serta alamat email Klinik Pratama Pitaloka.

Format surat perjanjian kerjasama

KLINIK PRATAMA PITALOKA

Jl. Raya pondok duta ruko no.3 Duta cimanggis residence Rt009 Rw011
Kel.TugU Kec.CimanggisTelp/Fax: (021)29841588/082225250511 ;
E-mail: Klinikpratamapitaloka@gmail.com
KOTA DEPOK 16451

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

NOMOR : .............../.................../...................

T E N TAN G
.............................................................................
...........................................................................

Ada hari ..............., Tanggal .............., Bulan ................. Dan Tahun ………, bertempat
di ....................., kami yang bertandatangan dibawah ini:

1. ................................................................................................................................................
........................................................................................................................ PIHAK KE I
2. ................................................................................................................................................
........................................................................................................................ PIHAK KE II
Pasal ......
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
(isi perjanjian)
Pasal ......

21
 ................................................................................................................................................
.
...............................................................................................................................................
Penutup
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan tanggal tersebut
diatas

PIHAK KE II PIHAK KE I
NAMA JABATAN
MATERAI 10000

NAMA JELAS NAMA JELAS

Saksi-saksi :
1. .................................. (tandatangan

6.SURAT TUGAS/PERINTAH
A. Pengertian adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan yang berisi
perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsinya.
B. susunan
1. Kepala
 Kop surat terdiri atas gambar logo,nama Klinik, Alamat, Nomor telepon, dan Fax serta
alamat email Klinik Pratama Pitaloka.
 Tulisan surat perintah dicantumkan dibawah logo Klinik Pratama Pitaloka , ditulis
dengan huruf kapital
 Kata surat perintah ditulis dengan huruf kapital diletakan ditengah margin.
 Nomor surat berada dibwah tulisan surat perintah.
2. Batang tubuh
Diktum dimulai dengan kata MENUGASKAN ditulis dengan huruf kapital diletakan
ditengah margins ,diikuti kata kepada ditepi kiri,serta nama dan jabatan pegawai yang
mendapat perintah. Dibawah kepada ditulis untuk disertai tugas-tugas yang harus
dilaksanakan.
3. Kaki
Bagian kaki terdiri atas:
 Tempat dan tanggal surat perintah
 Jabatan pejabat yang menandatangani,ditulis dengan huruf awal kapital,diakhiri dengan
tanda baca koma;

22
 Paraf bawahan langsung dari pejabat penada tangan surat dibelah kiri nama jabatan
penanda tanganan;
 Tanda tangan pejabat yang menandatangani surat;
 Stempel;
Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut:
1. Jika perintah merupakan perintah kolektif,pegawai yang dipeintahkan dimasukan dalam
lampiran yang terdiri atas kolom nomor urut,nama,jabatan,dan keterangan.
2. Surat perintah tidak belaku lagi setelah dilaksanakan atau masa berlakunya berakhir.

Lampiran Format Surat Tugas/Perintah

KLINIK PITALOKA PITALOKA

Jl. Raya pondok duta ruko no.3 Duta cimanggis residence Rt009 Rw011
Kel.TugU Kec.CimanggisTelp/Fax: (021)29841588/082225250511 ;
E-mail: Klinikpratamapitaloka@gmail.com
KOTA DEPOK 16451

SURAT TUGAS

NOMOR : 001/SKL/KPP/VIII/2023
Dasar :
…………………………………………………………………………………………………
…

…………………………………………………………………………………………………
Yang bertandatangan di bawah ini Pimpinan Klinik Pratama Pitaloka
……..

MENUGASKAN :

NO NAMA / NIP PANGKAT/GOL JABATAN

1 (NAMA) (PANGKAT)/ (JABATAN)

(NIP) (GOL)

Untuk : …………………………………………………….., yang dilaksanakan pada :

Hari :
Tanggal :
Waktu : 23
Tempat :
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di :
Pada Tanggal : ........................................

NAMA JABATAN

(Tanda tangan dan Cap)

Nama lengkap dan gelar

7.NOTULEN
Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses kegiatan/rapat. Fungsi notulen
sangatlah penting terhadap kegiatan rapat tersebut, karena didalam notulen semua kegiatan
rapat akan dibuktikan secara tertulis. Susunan notulen adalah terdiri dari:

a. Kop;
b. Judul notulen pertemuan;
c. Tanggal, waktu, dan tempat;
d. Susunan acara;
e. Pembahasan Notulen sebelumnya ;
f. Pembahasan;
g. Kesimpulan;
h. Penutup.

Format Notulen

KLINIK PRATAMA PITALOKA

Jl. Raya pondok duta ruko no.3 Duta cimanggis residence Rt009 Rw011

24
 Kel.TugU Kec.CimanggisTelp/Fax: (021)29841588/082225250511 ;
E-mail: Klinikpratamapitaloka@gmail.com
KOTA DEPOK 16451

NOTULEN

Sidang/Rapat : ………………………………………………………………………..
Hari/Tanggal : ……………………………………………………………………….
Waktu Panggilan : ……………………………………………………………………….
Waktu Sidang/rapat : ……………………………………………………………………….
Acara : 1. ………………………………….
2. dan seterusnya
3. Penutup.

PimpinanSidang/Rapat: ………………………………………………………………
Sekretaris : ………………………………………………………………
Pencatat : ……………………………………………………………….
PesertaSidang/Rapat : 1. ……………………………
2…………………………………
dan seterusnya
1. Kata Pembukaan : ……………………………………………………………….
2. Pembahasan : ……………………………………………………………….
3. Kesimpulan : ……………………………………………………………….

PIMPINAN SIDANG/RAPAT
NAMA JABATAN

NAMA LENGKAP

8..DAFTAR HADIR
Daftar hadir adalah naskah dinas dari pimpinan berwenang yang berisi keterangan atas
kehadiran seseorang. Daftar hadir dibuat tanpa mencantumkan terlebih dahulu nama orang
yang akan hadir. Susunan daftar hadir terdiri dari:

25
I. Kepala:
 Kop;
 Tulisan DAFTAR HADIR, diketik dengan huruf kapital dan ditebalkan. Diletakan pada
bagian tengah, dibawah kop;
 Keterangan pelaksanaan terdiri dari hari, tanggal, waktu, tempat, acara diketik dengan
huruf awal kapital.

II.Isi:
Terdiri dari kolom nomor, nama, jabatan/pangkat, tanda tangan diketik dengan huruf awal
kapital pada setiap unsurnya.

III.Kaki:
 Tempat, tanggal, bulan dan tahun kegiatan, diletakan bagian bawah sebelah
kanan;
 Notulis, diletakan dibawah tempat, tanggal, bulan dan tahun kegiatan dengan hu-
ruf awal kapital, diakhiri tanda baca koma;
 Pimpinan pertemuan, diletakan dibagian bawah sebelah kiri dengan huruf awal kapital
pada setiap unsurnya, diakhiri dengan tanda koma.

Format daftar hadir

KLINIK PRATAMA PITALOKA

Jl. Raya pondok duta ruko no.3 Duta cimanggis residence Rt009 Rw011
Kel.TugU Kec.CimanggisTelp/Fax: (021)29841588/082225250511 ;

26
 E-mail: Klinikpratamapitaloka@gmail.com
KOTA DEPOK 16451

DAFTAR HADIR

Hari :
Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Acara :

No
Nama JenisKelamin Jabatan Instansi Tanda Tangan
1 2 3 4 5 6

Depok, ……………………
NAMA JABATAN

NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.

9.SURAT KUASA
Surat kuasa adalah Naskah Dinas dari pejabat yang berwenang kepada bawahan berisi
pemberian wewenang dengan atas namanya untuk melakukan suatu tindakan tertentu dalam
rangka kedinasan.

27
Susunan Surat Kuasa:
 Penerimaan kuasa terletak disebelah kanan dan pemberi kuasa terletak disebelah kiri.
 Materai ditempel ditempat pemberi kuasa.

Pengumuman
Bentuk dan susunan pengumuman adalah sebagai berikut:
1. Kepala
 Kop surat terdiri atas gambar logo,nama Klinik,Alamat,Nomor telepon dan Fax serta
alamat email Klinik Pratama Pitaloka
 Kata pengumuman dicantumkan ditengah margins dan dituliskan huruf kapital
 Kata tetang dicantumkan dibawah pengumuman ditulis dengan huruf kapital
 Rumusan judul pengumuman ditulis dengan huruf kapital simetris di bawah tentang.
2. Batang tubuh
Batang tubuh memuat
a. Alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
b. Peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman;
c. Pembeitahuan ttentang hal tertentu yang dianggap mendesak;
d. Informasi tentang sesuatu yang perlu diketahui oleh objek target pengumuman.
3. Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a. Tempat dan tanggal penetapan;
b. Jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf awal kapital,diakhiri dengan
tanda baca koma;
c. Tanda tangan pejabat yang menetapkan ;
d. Stempel.

Format Sura Kuasa

KLINIK PRATAMA PITALOKA
Jl. Raya pondok duta ruko no.3 Duta cimanggis residence Rt009 Rw011
Kel.TugU Kec.CimanggisTelp/Fax: (021)29841588/082225250511 ;
E-mail: Klinikpratamapitaloka@gmail.com
KOTA DEPOK 16451

28
 SURAT KUASA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
No. KTP :
Pekerjaan :
Alamat :
No. Telepon/HP :
DISEBUT PIHAK PERTAMA

Memberikan kuasa kepada:

Nama :
No. KTP :
Pekerjaan :
Alamat :
No. Telepon/HP :
DISEBUT PIHAK KEDUA

Untuk ...........................................................................................................................................
.......
Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sebenarnya dan agar dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Depok, .......................

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

10.INFORMED CONSENT/PERSETUJUAN TINDAKAN DOKTER

Merupakan suatu persetujuan yang dibuat oleh pasien atau keluarganya, untuk memberikan
izin terhadap dokter dalam melakukan serangkaian pemeriksaan, menetapkan diagnosis,
melakukan pemeriksaan fisik dan penunjang medis dan melakukan tindakan medis tertentu
kepada pasien.

Fungsi dan tujuan informed consent, adalah:

29
Meningkatkan komunikasi antara dokter dan pasien dalam shared decision making untuk
mendukung pasien mengambil keputusan terhadap dirinya sendiri.

I. Susunan informed consent terdiri dari:

II. Kepala:
 Kop;
 Tulisan Persetujuan Tindakan medis/Informed Consent, diketik dengan huruf kapital dan
ditebalkan. Diletakan pada bagian tengah, dibawah kop;
II.Isi:
 Terdiri dari kolom nomor, nama, umur/jenis kelamin,Alamat, No Ktp/Bpjs, No rekam
medis dengan huruf awal kapital pada setiap unsurnya.
 Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan tindakan
medis ,terhadap..............
 Memahami perlunya tindakan tersebut
III.Kaki
 Tanggal,bulan,tahun dilakukan tindakan atau pemeriksaan
 Penandatanganan Dokter pemeriksa
 Pendandatanganan pasien atau keluarga.

Format Surat Persetujuan Tindakan Dokter

KLINIK PRATAMA PITALOKA

Jl. Raya pondok duta ruko no.3 Duta cimanggis residence Rt009 Rw011
Kel.TugU Kec.CimanggisTelp/Fax: (021)29841588/082225250511 ;
E-mail: Klinikpratamapitaloka@gmail.com
KOTA DEPOK 16451

30
 PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS/INFORMED CONSENT
Saya yang bertanda tangan dibawah ini
Nama :
Umur/Jenis kelamin :
Alamat :
No.KTP/No.BPJS :
No.Rekam Medis :
Dengan ini menyatakan Persetujuan untuk diberikan tindakan medis berupa
.......................................................................................................................terhadap
Saya sendiri/Istri/Suami/Anak/Ayah/Ibu saya dengan
Nama :
Umur/jenis kelamin :
Alamat :
No.KTP/No.BPJS :
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti
diatas kepada saya,termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.Saya juga
menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti,maka keberhasilan
tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan,melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan
yang Maha Esa.
Demekian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan .
Tanggal:............
Yang menyatakan, Pasien saksi

(dr..........................) (........................) (..........................)

11L.SURAT KETERANGAN KESEHATAN

I. Pengertian
Surat keterangan sehat adalah pernyataan dokter berupa surat tertulis yang diberikan kepada
pasien setelah menjalani sejumlah pemeriksaan fisik sesuai dengan aturan yang berlaku.
Dalam surat tersebut, dokter akan menyatakan bahwa pasien dalam keadaan sehat dan dapat
mengikuti aktifitas atau kegiatan dengan normal.

31
Umunya, surat keterangan sehat ini digunakan sebagai salah satu persyaratan ketika melamar
pekerjaan disebuah perusahaan, melanjutkan pendidikan, atau untuk perjalanan dinas ke luar
kota maupun luar negeri Isi :
I. Susunan susunan surat keterangan kesehatan terdiri dari:
III. Kepala:
 Kop;
 Tulisan surat keterangan kesehatan, diketik dengan huruf kapital dan ditebalkan.
Diletakan pada bagian tengah, dibawah kop;
II.Isi:
 Yangbertandatangan dibawah ini menerangkan bahwa:....,
 Terdiri dari kolom nama, umur,pekerjaan, alamat
 Dengan ini dinyatakan SEHAT/TIDAK SEHAT ditulis Kapital.
 Menerangkan pembuatan surat keterangan kesehatan ini dibuat untuk keperluan...
III.Kaki
 Tanggal,bulan,tahun dilakukan tindakan atau pemeriksaan
 Penandatanganan Dokter pemeriksaan.

Format surat keterangan kesehatan

KLINIK PRATAMA PITALOKA

Jl. Raya pondok duta ruko no.3 Duta cimanggis residence Rt009 Rw011
Kel.TugU Kec.CimanggisTelp/Fax: (021)29841588/082225250511 ;
E-mail: Klinikpratamapitaloka@gmail.com
KOTA DEPOK 16451

32
 SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Pada pemeriksaan kesehatan,tanggal :................
TD :
TB :
BB :
Tes Buta Warna :
Dinyatakan SEHAT/TIDAK SEHAT untuk keperluan :
.........................................................................................................................................
Surat ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Depok,....................

(.......................................)

12.SURAT KETERANGAN SAKIT

Merupakan surat yang dikeluarkan oleh dokter yang berisis keterangan bahwa seseorang
tidak dapat bekerja atau melakukan aktifitas tertentu karena sakit atau mengalami kondisi
medis tertentu yang memerlukan istirahat.

33
I. Susunan susunan surat keterangan sakit terdiri dari:
Kepala:
 Kop;
 Tulisan surat keterangan sehat, diketik dengan huruf kapital dan ditebalkan. Diletakan
pada bagian tengah, dibawah kop;

II.Isi:
 Yang bertandatangan dibawah ini menerangkan bahwa:....,
 Terdiri dari kolom nama, umur,jenis kelamin,pekerjaan, alamat
 Memerlukan cuti/istirahat selama........(.....) hari karena. SAKIT , MELAHIRKAN
dengan penulisan kapital.
 surat keterangan ini dikeluarkan sebagaimana mestinya.

III.Kaki
 Tempat,Tanggal,Bulan,Tahun dilakukan tindakan atau pemeriksaan
 Penandatanganan Dokter pemeriksaan.

Format surat keterangan sakit

KLINIK PRATAMA PITALOKA

Jl. Raya pondok duta ruko no.3 Duta cimanggis residence Rt009 Rw011
Kel.TugU Kec.CimanggisTelp/Fax: (021)29841588/082225250511 ;
E-mail: Klinikpratamapitaloka@gmail.com
KOTA DEPOK 16451

34
 SURAT KETERANGAN SAKIT
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Memerlukan Cuti/istirahat selama

...................(...........) hari karena.

SAKIT MELAHIRKAN

Surat keterangan ini dikeluarkan untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Depok..................

(...........................)

13.REKAM MEDIS
I. Pengertian
Berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan ,pengobatan, tindakan,dan pelayanan lain yang diberkan kepada pasien.

35
Pengumpulan data rekam medis yang dilakukan mulai pasien diterima hingga keluar dari
klinik dengan segala macam tindakan maupun pengobatan yang diberikan

II. Jenis rekam medis

Rekam medis pasien rawat jalan
Rekam medis pasien rawat inap
Rekam medis pasien gawat darurat

III. Sifat rekam medis

Rekammedis merupakan suatu dokumen rahasia. Setiap tenaga kesehatan dalam
melaksanakan praktek kedokteran wajib menyimpan kerahasiaan yang menyangkut riwayat
penyakit pasien dalam rekam medis.
I. Susunanrekam medis terdiri dari:
Kepala:
 Kop logo,nama klinik,alamat,nomor telepon atau fax,email
 Tulisan kartu rawat jalan , diketik dengan huruf kapital dan ditebalkan. Diletakan pada
bagian kanan, dibawah kop;

II.Isi:
 Menyatakan Nama , Pekerjaan,Alamat,Umur,Nomor telepon dan Nomor rekam medis
 Kolom rekam medis berisi tanggal,pemeriksaan/anamnesa,diagnosa,terapi,dan
keterangan
 Untuk poli gigi berisikan Odontogram
 Rencana perawatan

Format rekam Medis Poli Umum

KLINIK PRATAMA PITALOKA

Jl. Raya pondok duta ruko no.3 Duta cimanggis residence Rt009 Rw011
Kel.TugU Kec.CimanggisTelp/Fax: (021)29841588/082225250511 ;

36
 E-mail: Klinikpratamapitaloka@gmail.com
KOTA DEPOK 16451

KARTU RAWAT JALAN

Nama :.................... Umur :.........

Pekerjaan :...................
Alamat:.................... Telepon :..........
Tanggal Pemeriksaan Diagnose Terapi Keterangan
Anamnesa

Format Rekam Medis Poli Gigi

KLINIK PRATAMA PITALOKA

Jl. Raya pondok duta ruko no.3 Duta cimanggis residence Rt009 Rw011

37
 Kel.TugU Kec.CimanggisTelp/Fax: (021)29841588/082225250511 ;
E-mail: Klinikpratamapitaloka@gmail.com
KOTA DEPOK 16451

KARTU RAWAT JALAN

Nama :.................... Umur :.........

Pekerjaan :...................
Alamat:.................... Telepon :..........

1. Dentogram Keadaan Gigi

Kanan Kiri

Kode Diagnosa:
V IV III II I I II III IV V
A : Gigi sehat
B : Irritation Pulpae
C : Hyperaemia Pulpae
D : Pulpitis
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 E : Gengraena
Pulpae/Radix
F : Tumpatan Dengan
Caries
G : Kehilangan Gigi
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 I : Gigi Belum Tumbuh
J : Persistensi
K : lain-lain

V IV III II I I II III IV V

Kode diagnose diisikan kedalam

Kotak Dentogram yang tersedia
2. Rencana Perawatan

14.KERETAS RESEP
I. Pengertian

38
Resep adalah permintaan tertulis dari dokter kepada apoteker,baik dalam bentuk kertas
maupun elektronik untuk mnyediakan dan menyerahkan sediaan farmasi dan atau alat
kesehatan bagi pasien.
Satu resep umuna hanya diperuntukan bagi satu pasien.Resep ditulis diatas suatu kertas
menggunakan bahasa latin. Ukuran idela L 10-12 P 15-18cm. Ketentuan umum tentang resep:
jumlah obat yang ditulis dalam R/dihindari memakai angka desimal-obat yang diberikan
dalam jumlah <1gr ditulis dalam miligram.
II.susunan resep terdiri dari:
Kepala
 Kop logo ,nama klinik,alamat,nomor telepon atau Fax ,email
Isi
 Nama dokter ,
 Tanggal penulisan resep,
 Aturan pemakaian obat yang ditulis(signatura),
 Cap nomor izin praktek dokter,
Kaki
 Nama pasien,
 Umur

Format keretas resep

39
 KLINIK PRATAMA PITALOKA
Jl. Raya pondok duta ruko no.3 Duta cimanggis residence Rt009 Rw011
Kel.TugU Kec.CimanggisTelp/Fax: (021)29841588/082225250511 ;
E-mail: Klinikpratamapitaloka@gmail.com
KOTA DEPOK 16451

Dr. ....................................................... Depok.............................

Pro :............................
Umur :.............................

Formulir rujukan

40
I. Pengertian
Rujukan adalah suatu penyelenggraan kesehatan yang melaksankan pelimpahan
tanggungjawab yang timbal balik terhadap satu kasus penyakit atau maslaah kesehatan secara
pertikal dalam arti dari Unit yang berkemampuan kurang kepada unit yang lebih mampu atau
secara horiontal dalam arit Unit-unit yang setingkal dari kemampuanya.
II. Kepala
 Nama Klinik,alamat
III. Isi
 Kepada Yth
 Ts (teman sejawat)
 An (atas nama)
 Nama pasien
 Jenis kelamin
 Umur
 Alamat
 Pada pemeriksaan terdapatkan......
 Diagnosa
IV. Kaki
Atas kerjasamanya kami ucapkan terimakasih
 Tanggal rujukan
 Tanda tangan dokter
 Nomor izin praktek dokter (NIP)

KLINIK PRATAMA PITALOKA

Duta cimanggis residence Ruko no.3

41
 Jln.Raya Pondok duta,Tugu,Cimanggis depok

Kepada Yth,
TS :....................
AN :....................

Mohon pemeriksaan pengobatan selanjutnya penderita :

Nama :
Jenis kelamin :
Umur :
Alamat :
Pada pemeriksaan didapatkan :
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
...............................................................................................................
Diagnosa :
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
.............................................................................................................
Atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih

Depok,.........................

(................................................)

42
 BAB III
PENGENDALIAN DOKUMEN KLINIK

A. Pengesahan
Pengesahan dokumen oleh Pimpinan Klinik Pratama Pitaloka
B. Penulisan nama
1. Penulisan nama Pimpinan klinik Pratama Pitaloka sebagai pimpinan yang
mengesahkan dokumen:
a. Gelar.
b. Nama lengkap
C. Penandatanganan
1. Pimpinan menandatangani dokumen dalam bentuk surat, terdiri atas :
a. Surat Keputusan Klinik
b. MOU
c. SOP klinik
d. KAK klinik
e. Surat Tugas
D. Penggunaan tinta
1. Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam.
2. Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dokumen berwarna hitam.
E. Stempel
1. Stempel berbentuk lonjong.
2. Stempel untuk dokumen menggunakan tinta warna biru dan dibubuhkan pada
bagian kanan tanda tangan pejabat yang menandatangani dokumen.
3. Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel klinik dilakukan oleh bagian
manajemen klinik.
F. Penyimpanan dokumen :
a. Dokumen Induk
a) Dokumen asli.
a) Telah disahkan oleh Pimpinan Klinik
b) Didokumentasikan oleh Pengendali Dokumen atau administrasi di
manajemen klinik.
c) Tidak memiliki cap “TERKENDALI” atau “TIDAK TERKENDALI”
maupun “KADALUARSA”.
43
 b. Dokumen Terkendali
a) Dokumen yang didistribusikan kepada setiap unit kerja atau dokumen klinik
didistribusikan keunit pelayanan maupun bagian dari manajemen.
b) Terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen Klinik.
a) Menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
b) Ditarik bila ada perubahan (revisi).
c) Pada dokumen ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI” dengan warna
tinta biru.
c. Dokumen Tidak Terkendali
a) Didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak di luar
organisasi klinik.
b) Digunakan untuk keperluan insidentil.
c) Tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
d) Apabila didistribusikan harus memiliki tanda/stempel “TIDAK
TERKENDALI” dengan warna tinta biru.
e) Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah penanggung jawab
sekretariat pengendalian dokumen dan tercatat pada Daftar Distribusi
Dokumen Tidak Terkendali.
f) Dokumen Kadaluarsa / tidak berlaku
a) Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami
perubahan/revisi.
b) Tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
c) Dokumen ini harus ditarik dar seluruh unit dan dicatat dalam Lembar
Distribusi/Penarikan Dokumen.
d) Dokumen induk diberi stempel “KADALUARSA” dengan tinta warna
merah dan dokument ersebut dimusnahkan bila sudah dalam pengajuan
dokumen retensi.
G. Ketentuan Penomoran Dokumen adalah sebagai berikut:
a. Surat Keputusan/Kebijakan :
XXX/KLINIK/MM/YYYY
XXX :nomor urut dokumen
KLINIK :klinik
MM :bulan terbit dokumen
YYYY :tahun terbit dokumen

44
 b. Standar Operasional Prosedur:
XXX
XXX :nomor urut dokumen
c. Dokumen Eksternal, khusus buku-buku atau peraturan yang dijadikan referensi
untuk melaksanakan kegiatan :
a) Undang-Undang : UU-[XX]
b) Keputusan Menteri Kesehatan RI : KMK-[XX]
c) Peraturan Menteri Kesehatan RI : PMK-[XX]
d) Pedoman atau panduan : Ped-[XX]
e) Dokumen jenis lain : X-[XX]
 XX :nomor urut dokumen
H. Revisi atau Perubahan Dokumen :
a. Dilakukan jika terdapat perubahan pada sebagian atau seluruh isi dokumen.
b. Revisi atau perubahan dokumen harus sepengetahuan Pimpinan klinik dan/atau
Wakil Manajemen Mutu.
c. Revisi atau perubahan dokumen merupakan upaya perbaikan berkelanjutan.
d. Revisi atau perubahan dokumen yang telah disetujui diajukan ke Pengendali
Dokumen untuk pencatatan, penomoran, penggandaan dan pendistribusian.
e. Dokumen yang dirubah/direvisi ditarik oleh Pengendali Dokumen
I. Dokumen yang beredar :
a. Status terkendali.
Telah mendapat pengesahan
J. Rekaman:
a. Dokumen yang menyatakan hasil yang dicapai atau memberi bukti pelaksanaan
kegiatan.
b. Dapat dipakai untuk mendokumentasikan ketelusuran dan memberi bukti
verifikasi, tindakan pencegahan dan tindakan perbaikan.
c. Tidak perlu terkena pengendalian revisi.
d. Formulir yang diisi dan atau semua catatan yang merupakan bukti
melaksanakan pekerjaan menjadi rekaman.
e. Penyimpanan dan pemusnahan rekaman sesuai dengan masa retensi yang telah
ditetapkan memeriksa rekam yang telah habis masa simpan.
f. Masa retensi terdiri dari :

45
 a) Rekam Medis selama 3 tahun.
b) Dokumen kadaluwarsa selama 5 tahun.
g. Membuat daftar rekam habis masa simpan.
h. Rekaman yang telah habis masa simpan dilaporkan keatasan terkait untuk
dilakukan pemusnahan.
i. Data rekam yang akan dimusnahkan dicek dan direview kemudian disetujui
pemusnahan rekam sesuai dalam aturan yang berlaku.
j. Memerintahkan staf untuk melakukan pemusnahan.
k. Memisahkan rekam dan melakukan pemusnahan rekam dan membuat berita
acara pemusnahan rekam.
l. Pemusnahan rekaman diarsipkan dalam Berita Acara Pemusnahan Rekaman.

BAB IV

46
 PENUTUP

Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah“TULIS YANG DIKERJAKAN DAN

KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI
BUKTINYA”.Namun pada penerapannya tidaklah semudah itu.
Penyusunan kebijakan (SK), pedoman/panduan,standar operasional prosedur (SOP)
untuk peningkatan mutu pelayanan Admen,UKP di Klinik Pratama Pitaloka selain diperlukan
komitmen dari Pimpinan dan semua staf saat menyusun dokumen untuk mengacu pada
Pedoman Penyusunan Dokumen ini.
Dengan tersusunnya Pedoman Penyusunan, Pengendalian dan Penyimpanan
Dokumen Klinik Pratama Pitaloka diharapkan dapat menjadi acuan bagi Pimpinan,
Koordinator dan pelaksana Administrasi Manajemen (ADMEN),Upaya Kesehatan
Perorangan (UKP) di Klinik Pratama Pitaloka di dalam menyusun dokumen-dokumen yang
dipersyaratkan oleh standar areditasi serta dapat menunjang kelancaran pelaksanaan tugas,
kegiatan dan pelayanan.

47