Lampiran : Keputusan Plt.

Kepala UPTD Puskesmas Kampar

Nomor : 445/ PKM-KPR/ I/ 2020/
Tanggal : 02 Januari 2020
Tentang : PEDOMAN TATA NASKAH UPTD PUSKESMAS KAMPAR

PEDOMAN TATA NASKAH UPTD PUSKESMAS KAMPAR

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Salah satu komponen penting dalam ketatalaksanaan pemerintah adalah
administrasi umum. Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata naskah dinas,
penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang
perkantoran.
Tata naskah dinas sebagai salah satu unsur administrasi umum mencakup
pengaturan tentang jenis, penyusunan, penggunaan lambang negara, logo, cap
dinas, serta penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar dalam naskah
dinas.
Keterpaduan tata naskah dinas UPTD Puskesmas Kampar sangat diperlukan
untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis instansi dalam penyelenggaraan
tugas umum pemerintahan dan pembangunan dalam bidang kesehatan secara
efektif dan efisien. Untuk itu diperlukan Pedoman Tata Naskah Dinas sebagai
pedoman atau acuan dalam melaksanakan tata laksana pemerintahan di
lingkungan UPTD Puskesmas Kampar.
Ketentuan tata naskah dinas yang berlaku untuk lingkungan UPTD Puskesmas
Kampar ini disesuaikan dengan mengacu kepada:
1. Peraturan Bupati Kampar Nomor 38 Tahun 2011 tentang Pedoman Tata
Naskah Naskah Dinas Dilingkungan Pemerintah Kabupaten Kampar.
2. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama (FKTP), Kemenkes RI 2015.
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 14 Tahun 2017 tentang Tata Naskah
Dinas Dilingkungan Kementerian Kesehatan.

B. Maksud dan Tujuan

1. Maksud
Maksud disusunnya Tata Naskah Dinas UPTD Puskesmas Kampar adalah
untuk digunakan sebagai pedoman atau acuan di lingkungan UPTD Puskesmas
Kampar dalam pengelolaan persuratan.
2. Tujuan
Tata Naskah Dinas UPTD Puskesmas Kampar bertujuan untuk menciptakan
kelancaran komunikasi tulis intern maupun ekstern yang efektif dan efisien
dalam rangka mendukung tertib administrasi pelaksanaan tugas dan fungsi di
lingkungan UPTD Puskesmas Kampar.

C. Sasaran
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam
penyelenggaraan tata naskah dinas di lingkungan UPTD Puskesmas Kampar.
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dinas dengan unsur lainnya
dalam lingkup administrasi umum.
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis.

1
 4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah dinas yang efektif dan efisien.

D. Asas
1. Asas Efektif dan Efisien Penyelenggaraan tata naskah dinas perlu dilakukan
secara efektif dan efisien dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar
naskah dinas, penentuan spesifikasi informasi serta dalam penggunaan bahasa
Indonesia yang baik, benar, dan lugas.
2. Asas Pembakuan Naskah dinas diproses dan disusun menurut tata cara dan
bentuk baku, termasuk jenis, penyusunan naskah dinas, dan tata cara
penyelenggaraannya.
3. Asas Pertanggungjawaban Penyelenggaraan tata naskah dinas dapat
dipertanggungjawabkan dari segi isi, format, prosedur, kearsipan, kewenangan,
dan keabsahan.
4. Asas Keterkaitan Kegiatan penyelenggaraan tata naskah dinas terkait dengan
unsur administrasi umum lainnya.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi
satuan kerja atau satuan organisasi, naskah dinas harus dapat diselesaikan
tepat waktu dan tepat sasaran antara lain dilihat dari kejelasan redaksional,
kemudahan prosedural, kecepatan penyampaian dan distribusi.
6. Asas Keamanan Naskah dinas harus aman secara fisik dan substansi mulai dari
penyusunan, klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan,
kearsipan dan distribusi.

E. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Tata Naskah Dinas UPTD Puskesmas Kampar meliputi
pengaturan tentang jenis dan format, penyusunan, prinsip dan prosedur
penyusunan termasuk penggunaan logo, cap dinas dan amplop serta kewenangan
penandatanganan naskah dinas.

F. Pengertian
1. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi tata
naskah dinas (tata persuratan, distribusi, formulir, dan media), penamaan
lembaga, singkatan, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
2. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan taat letak
dan redaksional, serta penggunaan lambang negara, logo dan cap dinas.
3. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi naskah berdasarkan sistem
Tata Kearsipan Dinamis UPTD Puskesmas Kampar.
4. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi
kedinasan yang dilakukan antar pejabat dalam satuan kerja, secara vertikal
dan/ atau horisontal.
5. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan antar unit dalam penyampaian
informasi kedinasan yang dilakukan oleh satuan kerja dengan pihak lain di luar
lingkungan satuan kerja yang bersangkutan.
6. Kewenangan Penandatanganan Naskah Dinas adalah hak dan kewajiban yang
ada pada pejabat untuk menandatangani naskah dinas sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab kedinasan pada jabatannya.
8. Logo adalah gambar/ huruf sebagai identitas lembaga negara, pemerintah
daerah, perguruan tinggi negeri, dan Badan Usaha Milik Negara/ Badan Usaha
Milik Daerah.
9. Lampiran adalah bahan keterangan yang disertakan pada surat asli sebagai
bukti, penguat tambahan terhadap apa yang dinyatakan di dalam surat.

2
10. Tata Naskah Dinas adalah pengaturan tentang jenis dan format, teknik
penyusunan, kewenangan penandatanganan, serta pengamanan naskah dinas
yang digunakan dalam komunikasi kedinasan.
11. Naskah Dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang
dibuat dan diterima oleh pejabat yang berwenang dilingkungan UPTD
Puskesmas Kampar dalam rangka penyelenggaraan tugas pemerintahan dan
pembangunan.
12. Tembusan surat adalah hasil penggandaan dari suatu naskah dinas yang
jumlahnya sesuai dengan jumlah pejabat atau satuan kerja yang dipandang
perlu untuk mengetahui isi surat dan disebut dalam naskah asli sebagai
penerima tembusan.
13. Verbal konsep surat adalah rancangan surat yang ditulis dalam bentuk verbal
oleh staf atau pejabat yang terkait dengan substansi isi surat yang kemudian
diperiksa dan disetujui oleh pejabat yang akan menetapkan dan berwenang
menandatangani surat tersebut.

3
 BAB II
BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS

A. Kebijakan/ Keputusan
1. Pengertian Keputusan adalah naskah dinas yang memuat kebijakan yang
bersifat menetapkan, mengikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab
maupun pelaksana. Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun pedoman/ panduan
dan standar operasional prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan langkah-
langkah dalam pelaksanaan kegiatan.
2. Berdasarkan Keputusan ini disusun pedoman/ panduan dan standar operasional
prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan langkah-langkah dalam
pelaksanaan kegiatan di Puskesmas.
3. Wewenang Penetapan dan Penandatanganan Pejabat yang berwenang
menetapkan dan menandatangani Keputusan adalah pejabat tertinggi/ Kepala
Puskesmas.
4. Susunan:
a. Kepala Bagian kepala Keputusan terdiri dari:
1) Kop naskah dinas yang ditandatangani oleh kepala Puskesmas
menggunakan logo Pemda Kampar dan Logo Puskesmas, yang disertai
nama lembaga dengan huruf kapital secara simetris;
2) kata KEPUTUSAN dan NAMA JABATAN PEJABAT yang menetapkan,
ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
3) NOMOR KEPUTUSAN, ditulis dengan huruf kapital;
4) Kata penghubung TENTANG, ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
5) Judul KEPUTUSAN, ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
6) DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA, ditulis dengan huruf
kapital secara simetris;
7) NAMA JABATAN pejabat yang menetapkan Keputusan, ditulis dengan
huruf kapital secara simetris dan diakhiri dengan tanda baca koma.
b. Konsiderans Bagian konsiderans Keputusan terdiri dari:
1) Kata Menimbang, yaitu konsiderans yang memuat alasan/ tujuan/
kepentingan/ pertimbangan tentang perlu ditetapkannya Keputusan; dan
2) Kata Mengingat, yaitu konsiderans yang memuat peraturan perundang-
undangan sebagai dasar hukum pengeluaran Keputusan.
c. Diktum:
1) Diktum memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf
kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua;
2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar
dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan
ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua;
d. Batang Tubuh:
1) Memuat semua substansi Keputusan yang dirumuskan dalam diktum-
diktum diawali dengan bilangan bertingkat/ diktum Kesatu, Kedua,
Ketiga, dan seterusnya ditulis dengan huruf kapital;
2) Dicantumkan saat berlakunya Keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
3) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Keputusan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
Keputusan.
e. Kaki Bagian kaki Keputusan terdiri dari:

4
 1) Tempat dan tanggal penetapan Keputusan;
2) JABATAN PEJABAT yang menetapkan, ditulis dengan huruf kapital, dan
diakhiri dengan tanda baca koma, untuk lampiran keputusan boleh
dengan atau tanpa tanda baca koma;
3) Tanda tangan pejabat yang menetapkan Keputusan; dan
4) NAMA LENGKAP PEJABAT yang menandatangani Keputusan, ditulis
dengan huruf capital.
f. Lampiran:
1) Halaman pertama harus dicantumkan nomor, tanggal dan Judul
Keputusan;
2) Halaman terakhir harus ditandatangani oleh pejabat yang berwenang.

B. Pedoman/ Panduan
Pedoman/ panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam
melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal,
sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/ panduan dapat
diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/ panduan maka UPTD
Puskesmas Kampar dalam menyusun/ membuat sistematika buku pedoman/
panduan sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan
yaitu:
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan keputusan Plt. Kepala
UPTD Puskesmas Kampar.
2. Peraturan Plt. Kepala UPTD Puskesmas Kampar tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Plt. Kepala UPTD Puskesmas Kampar.
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3
tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ Panduan untuk
suatu kegiatan/ pelayanan tertentu, maka Puskesmas dalam membuat
pedoman/ panduan wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan
oleh Kementerian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai
berikut:
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum FKTP
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan FKTP
BAB IV Struktur Organisasi FKTP
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian

5
 2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/ PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Sistematika pedoman/ panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat sesuai
dengan materi/ isi pedoman/ panduan. Pedoman/ panduan yang harus dibuat
adalah pedoman/ panduan minimal yang harus ada di Puskesmas yang
dipersyaratkan sebagai dokumen yang diminta dalam elemen penilaian Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP).

C. Kerangka Acuan Kegiatan/ Program

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan
oleh UPTD Puskesmas Kampar.
Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan
yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan umum
yang merupakan tujuan secara garis besar dari keseluruhan program/ kegiatan, dan
tujuan khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan.
Dalam kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan
agar tujuan tercapai, dengan penjadwalan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan.
Sistematika Kerangka Acuan sebagai berikut:
a. Pendahuluan

6
 Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih
terkait dengan upaya/ kegiatan.
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program
tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/ kegiatan. Tujuan umum adalah
tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara
rinci.
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang
harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/ kegiatan. Oleh karena
itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan
pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan
membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan.
Sasaran Program/ kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk
merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan
hal-hal sebagai berikut:
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu:
1) Spesific:
Spesifik dan jelas, sehingga dapat dipahami dan tidak ada kemungkinan
kesalahan interpretasi/ Tidak multi tafsir dan menjawab masalah.
2) Measurable:
Dapat diukur secara obyektif baik yang bersifat kuantitatif maupun kualitatif,
yaitu dua atau lebih mengukur indikator kinerja mempunyai kesimpulan
yang sama.
3) Achievable:
Dapat dicapai dengan sumber daya yang tersedia, penting, dan harus
berguna untuk menunjukkan keberhasilan masukan, keluaran, hasil,
manfaat, dan dampak serta proses.
4) Relevan/ Realistic:
Indikator kinerja harus sesuai dengan kebijakan yang berlaku
5) Efective:
Data/ informasi yang berkaitan dengan indikator kinerja yang bersangkutan
dapat dikumpulkan, diolah, dan dianalisis dengan biaya yang tersedia.
6) Sensitive:
Harus cukup flesibel dan sensitive terhadap perubahan/ penyesuaian
pelaksanaan dan hasil pelaksanaan kegiatan
7) Time specific:
Jelas kapan harus tercapai tujuan yang ditetapkan (target bulanan, triwulan,
tahunan dsb)
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan
yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan Gantt.
h. Monitoring Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

7
 Yang dimaksud dengan monitoring adalah melaksanakan pemantauan
terhadap pelaksanaan program/ kegiatan agar tidak terjadi penyimpangan,
sementara evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan
kegiatan terhadap jadwal yang direncanakan. Jadwal tersebut akan dievaluasi
setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari
evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka
dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu Program/ kegiatan secara
keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan
(setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan
siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan
evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus
dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana
membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan
ditujukan kepada siapa.
i. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan
adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi
kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan laporan
harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program/ kegiatan secara
menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam kerangka acuan, bagaimana melakukan
evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan. Jika diperlukan, dapat
ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan
mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan anggaran.

D. Standar Operasional Prosedur (SOP)

1. Pengertian SOP adalah serangkaian instruksi kerja tertulis yang dibakukan
(terdokumentasi) mengenai proses penyelenggaraan administrasi puskesmas,
bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa harus dilakukan
atau suatu pedoman untuk melaksanakan
2. Penyusunan SOP mengacu pada Permenpan Nomor 35 Tahun 2012
3. Manfaat SOP adalah untuk memenuhi standar pelayanan puskesmas,
mendokumentasi langkah-langkah kegiatan dan memastikan staf puskesmas
memahami bagaimana pelaksanaan pekerjaannya
4. Wewenang Penetapan dan penandatanganan SOP disahkan oleh Kepala
Puskesmas.
5. Susunan
a. Kotak Kop/ Heading, terdiri dari :
1) Logo Pemda dan logo Puskesmas
2) Judul SOP, judul prosedur yang di-SOP-kan sesuai dengan kegiatan
yang sesuai dengan tugas dan fungsi yang dimiliki, dengan besar font
12 pt, kapital dan ditebalkan;
3) Nomor, nomor prosedur yang di-SOP-kan sesuai dengan tata naskah
dinas yang berlaku di Puskesmas;
4) Nomor Revisi, tanggal SOP direvisi atau tanggal rencana ditinjau
ulangnya SOP yang bersangkutan, nomor revisi dapat menggunakan
nomor 00 untuk dokumen SOP yang baru dan 01 dst untuk dokumen
revisi sesuai dengan banyaknya revisi;
5) Tanggal Terbit, tanggal pertama kali SOP dibuat berupa tanggal
selesainya SOP dibuat bukan tanggal dimulainya pembuatannya;

8
 6) Pengesahan oleh pejabat yang berkompeten pada tingkat satuan kerja;
Item pengesahan berisi nomenklatur jabatan, tanda tangan, nama
pejabat beserta gelar yang disertai dengan NIP serta stempel/ cap
instansi;
7) Heading hanya dicetak pada halaman pertama.
b. Isi SOP : terdiri sebagai berikut :
1) Pengertian : diisi definisi judul SOP dan berisi penjelasan dan atau
definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan
salah pengertian/ menimbulkan multi persepsi.
2) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesfifik, seperti Kata
kunci: “Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk …”
3) Kebijakan : berisi kebijakan kepala puskesmas yang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut.
4) Referensi : berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP,
bisa berbentuk buku, peraturan perundangundangan, ataupun bentuk
lain sebagai bahan pustaka.
5) Alat dan Bahan : berisi alat dan bahan dalam menerapkan SOP.
6) Langkah-langkah : bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses
kerja tertentu.
7) Diagram Alir/ bagan alir : Simbol yang digunakan dalam SOP terdiri
dari:
a) Simbol Kapsul/ Terminator : untuk mendeskripsikan kegiatan mulai
dan berakhir;
b) Simbol Kotak/ Process untuk mendeskripsikan proses atau
kegiatan eksekusi;
c) Simbol Belah Ketupat/ Decision untuk mendeskripsikan kegiatan
pengambilan keputusan;
d) Simbol Bola : untuk mendeskripsikan penghubung bagian-bagian
flowchart :
e) Simbol Garis Alir : untuk mendeskripsikan arah aliran program :
f) Dalam bagan alir ukuran font 12 pt atau 11 pt sesuai kebutuhan
8) Hal-hal yang Perlu diperhatikan:..............
9) Unit terkait : berisi unit-unit terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut
10) Dokumen Terkait : berisi dokumen yang erat hubungannya dengan
SOP.
11) Rekam historis perubahan: berisi perubahan terhadap revisi SOP
tersebut.
c. Syarat penyusunan SOP :
1) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang
melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau
panitia yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas/ FKTP hanya untuk
menanggapi dan mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut sangatlah
penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan SOP hanya diperoleh
dengan adanya keterlibatan personel/ unit kerja dalam penyusunan
SOP.
2) SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana
atau unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya
kemudian Tim Mutu diminta memberikan tanggapan. Di dalam SOP
harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana,
kapan, dan mengapa.

9
 3) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat dan
objek SOP harus jelas.
4) SOP harus menggunakan kalimat perintah / instruksi bagi pelaksana
dengan bahasa yang dikenal pemakai.
5) SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP
pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan,
keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus
mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti
perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK) kesehatan,
dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.
d. Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
1) Evaluasi penerapan / kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan
dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam
SOP. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan daftar
tilik / check list:
a) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan
secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian
kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark).
b) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk
mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
c) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
d) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah
pelaksanaan dan memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP
itu sendiri.
e) Langkah-langkah menyusun daftar tilik:
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan Identifikasi
prosedur yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah
pelaksanaan dan monitoringnya.
(1) Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
(2) Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
(3) Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
(4) Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
(5) Lakukan uji-coba,
(6) Lakukan perbaikan daftar tilik,
(7) Standarisasi daftar tilik.
(8) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam
langkah-langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.

f) Evaluasi isi SOP

a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal
dua tahun sekali yang dilakukan oleh masing- masing unit
kerja.
b) Hasil evaluasi: SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP
tersebut perlu diperbaiki / direvisi. Perbaikan / revisi isi SOP
bisa dilakukan sebagian atau seluruhnya.
c) Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila:
(1) Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada,

10
 (2) Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK)
pelayanan kesehatan,
(3) Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
(4) Adanya perubahan fasilititas.
d) Peraturan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala FKTP.

E. Surat Perintah Tugas

1. Pengertian Surat Perintah Tugas (SPT) adalah naskah dinas yang dibuat oleh
atasan atau pejabat yang berwenang kepada bawahan atau pejabat lain yang
diperintah, yang memuat apa yang harus dilakukan. Surat perintah digunakan
untuk penunjukkan sebagai pejabat pelaksana tugas maupun pelaksana harian.
2. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Surat Perintah Tugas dibuat dan ditandatangani oleh atasan atau pejabat yang
berwenang berdasarkan lingkup tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.
3. Susunan
a. Kepala Bagian kepala Surat Perintah Tugas terdiri dari:
1) Kop naskah dinas, yang ditandatangani oleh kepala Puskesmas
menggunakan logo Pemda Kampar dan Logo Puskesmas, yang disertai
nama lembaga dengan huruf kapital secara simetris;
2) Kata surat perintah, ditulis dengan huruf kapital secara simetris; dan
3) Nomor, berada di bawah tulisan Surat Perintah Tugas.
b. Batang Tubuh Bagian batang tubuh Surat Perintah Tugas terdiri dari hal
berikut:
1) Nama: nama pejabat yang memberikan perintah;
2) Jabatan: nama jabatan pejabat yang memberikan perintah;
3) Dadar: memuat ketentuan yang dijadikan landasan ditetapkannya Surat
Perintah Tugas tersebut.
4) Diktum dimulai dengan kata „MEMERINTAHKAN‟, ditulis dengan huruf
kapital dicantumkan secara simetris ditengah diakhiri dengan tanda titik
dua, kemudian dibawahnya diikuti kata „kepada‟ di tepi kiri serta nama,
NIP, pangkat/ golongan, dan jabatan pegawai yang mendapat tugas.
5) Diktum „Untuk‟ ditulis sejajar kepada diakhiri dengan tanda titik dua, di
bawah kata untuk disertai tugas-tugas yang harus dilaksanakan.
c. Kaki Bagian kaki Surat Perintah Tugas terdiri dari:
1) Tempat dan tanggal Surat Perintah Tugas;
2) Nama jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf
kapital;
3) Tanda tangan pejabat yang menugasi;
4) Nama lengkap pejabat yang menandatangani Surat Perintah Tugas
dengan gelar, ditulis dengan huruf kapital dan mencantumkan NIP; dan
5) Cap dinas.
d. Distribusi dan Tembusan:
1) Surat perintah disampaikan kepada yang mendapat tugas;
2) Tembusan surat perintah disampaikan kepada unit kerja/ satuan kerja
yang terkait.
e. Hal yang Perlu diperhatikan:
1) Bagian konsiderans memuat pertimbangan atau dasar, boleh tidak
dicantumkan;

11
 2) Surat Perintah Tugas mengacu kepada format SPT Instansi
Penyelenggara bila disyaratkan;
3) Penomoran Surat Perintah mengacu pada Pola Klasifikasi Arsip dan
Kode Unit Pengolah di Lingkungan UPTD Puskesmas Kampar.

F. SURAT UNDANGAN
1. Pengertian Surat undangan adalah naskah dinas eksternal yang memuat
undangan kepada pejabat/ pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk
menghadiri suatu acara kedinasan tertentu, seperti rapat, upacara, dan
pertemuan:
2. Kewenangan Surat undangan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan
tugas, fungsi, wewenang dan tanggung jawabnya;
3. Susunan:
a. Kepala Bagian kepala surat undangan terdiri dari:
1) Kop naskah dinas, yang ditandatangani oleh kepala Puskesmas
menggunakan logo Pemda Kampar dan Logo Puskesmas, yang disertai
nama lembaga dengan huruf kapital secara simetris;
2) Nomor, lampiran, dan perihal, yang diketik dengan huruf awal kapital di
sebelah kiri di bawah kop naskah dinas;
3) Tanggal pembuatan surat, diketik di sebelah kanan; dan
4) Kata Yth., ditulis di bawah tujuan (kepada), yang diikuti dengan nama
atau jabatan, dan alamat yang dikirimi surat undangan (jika diperlukan).
b. Batang Tubuh Bagian batang tubuh surat undangan terdiri dari:
1) Alinea pembuka;
2) Isi undangan, yang meliputi hari/ tanggal, waktu, tempat, dan acara;
3) Alinea penutup.
c. Kaki Bagian kaki surat undangan terdiri dari nama jabatan ditulis dengan
huruf kapital, tanda tangan, dan nama pejabat ditulis dengan huruf kapital;
d. Penomoran Surat Dinas mengacu Pola Klasifikasi Arsip dan Kode Unit
Pengolah di UPTD Puskesmas Kampar.

G. PERJANJIAN KERJASAMA
1. Kerja sama antar lembaga di dalam negeri, baik di tingkat pusat maupun
daerah dibuat dalam bentuk kesepahaman bersama atau perjanjian kerja sama;
2. Wewenang dan penandatanganan Perjanjian yang dilakukan antar lembaga di
dalam negeri, baik di tingkat pusat maupun daerah dibuat dan ditandatangani
oleh pejabat sesuai dengan tugas, wewenang dan tanggung jawabnya;
3. Susunan
a. Kepala Bagian kepala terdiri dari:
1) Judul perjanjian;
2) Tentang; dan
3) Nomor.
b. Batang Tubuh Bagian batang tubuh perjanjian kerja sama memuat materi
perjanjian, antara lain tujuan kerjasama, ruang lingkup kerjasama,
pelaksanaan kegiatan, pembiayaan, penyelesaian perselisihan, penutup
dan hal-hal lain yang menjadi kesepakatan para pihak.
c. Kaki
Bagian kaki perjanjian kerja sama terdiri dari nama penanda tangan para
pihak yang mengadakan perjanjian dan para saksi (jika dipandang perlu),
dibubuhi meterai (jika dipandang perlu) dan cap sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.

12
H. SURAT KETERANGAN
1. Pengertian Surat Keterangan adalah naskah dinas yang berisi informasi
mengenai hal, peristiwa atau tentang seseorang untuk kepentingan kedinasan;
2. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan Surat Keterangan dibuat dan
ditandatangani oleh pejabat yang sesuai dengan tugas, wewenang dan
tanggung jawabnya;
3. Susunan:
a. Kepala bagian kepala surat keterangan terdiri dari:
1) Kop naskah dinas, yang ditandatangani oleh kepala Puskesmas
menggunakan logo Pemda Kampar dan Logo Puskesmas, yang disertai
nama lembaga dengan huruf kapital secara simetris;
2) Judul surat keterangan ditulis dengan huruf kapital dan diletakan secara
simetris; dan
3) Nomor surat keterangan ditulis dengan huruf kapital dan diletakan
secara simetris.
b. Batang Tubuh Bagian batang tubuh surat keterangan memuat nama
pejabat, NIP, pangkat/ gol, dan nama jabatannya yang menerangkan
mengenai sesuatu hal, peristiwa, atau tentang seseorang yang diterangkan,
maksud dan tujuan diterbitkannya surat keterangan.
c. Kaki :
Bagian kaki surat keterangan memuat keterangan tempat, tanggal, bulan,
tahun, nama jabatan, tanda tangan, dan nama pejabat yang membuat surat
keterangan tersebut. Posisi bagian kaki terletak pada bagian kanan bawah.

I. SURAT PENGANTAR
1. Pengertian Surat pengantar adalah naskah dinas yang digunakan untuk
mengantar/ menyampaikan barang atau naskah.
2. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan Surat pengantar dibuat dan
ditandatangani oleh pejabat baik yang mengirim dan menerima sesuai dengan
tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.
3. Susunan
a. Kepala Bagian kepala surat pengantar terdiri dari:
1) Kop naskah dinas;
2) Tempat;
3) Tanggal;
4) Nama jabatan/ alamat yang dituju; dan
5) Tulisan surat pengantar ditulis dengan huruf kapital dan diletakan
secara simetris;
6) Nomor diletakkan dibawah surat pengantar simetris.
b. Batang Tubuh Bagian batang tubuh surat pengantar dalam bentuk kolom
terdiri dari: a) No; b) Jenis yang dikirim; c) Banyaknya naskah dan barang;
dan d) Keterangan.
c. Kaki Bagian kaki surat pengantar terdiri dari:
1) Pengirim yang berada di sebelah kanan, yang meliputi: (1) Nama
jabatan pembuat pengantar, (2) Tanda tangan, (3) Nama dan NIP, dan
(4) Cap dinas.
2) penerima yang berada di sebelah kiri, yang meliputi: (1) Tanggal
Penerimaan, (2) Nama jabatan penerima, (3) Tanda tangan; (4) Nama
dan NIP, (5) Cap dinas, dan (6) Nomor telepon instansi.
d. Hal yang Perlu Diperhatikan

13
 1) Surat pengantar dikirim dalam dua rangkap, lembar pertama untuk
penerima dan lembar kedua untuk pengirim.
2) Penomoran surat pengantar mengacu pada Pola Klasifikasi Arsip dan
Kode Unit Pengolah di UPTD Puskesmas Kampar.

D. Laporan
1. Pengertian Laporan adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan tentang
pelaksanaan suatu kegiatan/ kejadian.
2. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan laporan dilakukan oleh pejabat/
staf yang diberi tugas. Laporan ditandatangani oleh pejabat/ staf yang diserahi
tugas.
3. Susunan:
a. Kepala:
Bagian kepala laporan memuat judul laporan ditulis dengan huruf kapital
dan diletakkan secara simetris.
b. Batang Tubuh:
Bagian batang tubuh laporan terdiri dari:
1) Pendahuluan, yang memuat penjelasan umum, maksud, dan tujuan serta
ruang lingkup dan sistematika laporan;
2) Materi Laporan, yang terdiri dari kegiatan yang dilaksanakan, faktor yang
mempengaruhinya, hasil pelaksanaan kegiatan, hambatan yang
dihadapi, dan hal lain yang perlu dilaporkan;
3) Simpulan dan saran, sebagai bahan masukan dan pertimbangan; dan
4) Penutup, yang merupakan akhir laporan, memuat harapan/ permintaan
arahan/ ucapan terima kasih.
c. Kaki Bagian kaki Laporan terdiri dari:
1) Tempat dan tanggal pembuatan laporan;
2) Nama jabatan pejabat pembuat laporan, ditulis dengan huruf awal
kapital;
3) Tanda tangan; dan
4) Nama lengkap, ditulis dengan huruf awal kapital.
4. Hal yang perlu diperhatikan:
Laporan yang dimaksud disini bukan laporan rutin harian atau bulanan
program/ kegiatan Puskesmas yang dikirim ke Dinas Kesehatan Kabupaten
Kampar.

14
 BAB III
PENYUSUNAN NASKAH DINAS

A. Prinsip
Penyusunan naskah dinas memperhatikan prinsip:
1. Kejelasan berarti harus memperhatikan aspek fisik dan materi.
2. Ketelitian berarti harus sesuai dengan bentuk, susunan, pengetikan, isi, struktur
dan kaidah bahasa.
3. Tepat dan akurat berarti yang dikemukakan dalam naskah dinas adalah fakta
yang benar.
4. Singkat dan padat, berarti harus menggunakan bahasa Indonesia yang formal,
efektif, singkat dan lengkap.
5. Logis dan meyakinkan berarti naskah yang disusun harus runtut dalam
penuangan gagasan ke dalam naskah dinas dan dilakukan menurut urutan
yang logis dan meyakinkan sehingga mudah dipahami oleh penerima naskah
dinas.

B. Prosedur
1. Penyusunan Konsep Setiap naskah dinas yang akan ditindaklanjuti wajib
dilakukan dengan penyusunan konsep yang harus memenuhi persyaratan
sebagai berikut:
a. Konsep naskah dinas disusun/ disiapkan oleh pejabat dengan
menggunakan verbal konsep.
b. Setiap verbal konsep yang diajukan kepada pimpinan wajib terlebih dahulu
diteliti oleh pejabat tata usaha mengenai:
1) Redaksi, sesuai dengan penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan
benar; dan
2) Bentuk, sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
c. Konsep naskah dinas dicetak di balik verbal, jika konsep naskah dinas lebih
dari satu halaman dapat menggunakan lembar berikutnya.
2. Persetujuan Konsep
Dalam persetujuan konsep harus diperhatikan hal-hal sebagai berikut:
a. Apabila isi naskah dinas dan lampirannya menyangkut lebih dari satu unit
kerja, verbal konsep tersebut harus terlebih dahulu diedarkan dan disetujui
oleh pejabat-pejabat secara hierarki dari unit terkait.
b. Verbal konsep naskah dinas yang akan ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas, terlebih dahulu diajukan dan disetujui oleh Kepala Sub Bagian
Tata Usaha
c. Verbal konsep sambutan Kepala Puskesmas sebelum diajukan dan
disetujui oleh Kepala Sub Bagian Tata Usaha.
d. Verbal konsep Surat Edaran yang ditandatangani oleh Kepala Puskesmas,
terlebih dahulu diperiksa oleh Kepala Sub Bagian Tata Usaha
e. Sebagai tanda persetujuan konsep tersebut, pejabat yang berwenang
menandatangani naskah dinas, wajib membubuhkan paraf dan tanggal
pada verbal konsep naskah dinas.
f. Pada setiap verbal, lembar draft dan naskah dinas akhir (net) untuk naskah
dinas arahan dan naskah dinas khusus wajib dibubuhi paraf oleh Kepala
Sub bagian Tata Usaha
g. Pada verbal untuk naskah dinas korespondensi wajib dibubuhi paraf
pejabat tata usaha dipojok kanan bawah.

15
3. Registrasi Naskah Dinas
Setelah naskah dinas mendapat persetujuan dari pejabat yang berwenang,
konsep tersebut diregistrasi dan diberi nomor naskah dinas dan tanggal dengan
tinta basah berwarna hitam. Registrasi naskah dinas merupakan segmen
penting dalam pemberkasan, sehingga dapat disusun berdasarkan kronologis
dan memberikan kemudahan temu balik.
4. Pengetikan
Setelah naskah dinas tersebut diregistrasi, konsep diteruskan kepada unit
pengolah untuk dibuat naskah akhir (net). Beberapa hal harus diperhatikan
dalam pengetikan naskah:
a. Bentuk Naskah Dinas
Bentuk naskah dinas di UPTD Puskesmas Kampar terdiri dari 1 (satu)
bentuk, yaitu: naskah dinas dalam bahasa Indonesia menggunakan format
surat umum
b. Ukuran dan jenis kertas
1) Ukuran
Untuk keseragaman tata naskah dinas, ukuran kertas yang digunakan
adalah kertas F4 berukuran 215 x 330 mm (8,5x13,5 inci); dikecualikan
untuk makalah, paper dan laporan adalah A4 (210 x 297 cm).
2) Jenis Kertas
Untuk naskah dinas, digunakan jenis kertas HVS putih 70 gram.
c. Bentuk Huruf (fonts)
Tulisan naskah dinas menggunakan
1) Pengggunaan jenis huruf Pica;
2) Nama huruf: Arial atau disesuaikan dengan kebutuhan;
3) Ukuran huruf 12 (dua belas) dan 11 (sebelas) pada tabel;
4) Spasi 1 (satu) dan 1,5 (satu koma lima) untuk makalah, paper dan
laporan;
5) Ukuran huruf dan spasi disesuaikan pada dokumen yang banyak
mengandung tabel.
d. Ruang Tepi (Margin)
Demi keserasian dan kerapian (estetika) dalam penyusunan naskah dinas,
diatur supaya tidak seluruh permukaan kertas digunakan secara penuh.
Oleh karena itu, perlu ditetapkan batas antara tepi kertas dan naskah, baik
pada tepi atas, kanan, bawah, maupun pada tepi kiri sehingga terdapat
ruang yang dibiarkan kosong. Penentuan ruang tepi dilakukan berdasarkan
ukuran yang terdapat pada peralatan yang digunakan untuk membuat
naskah dinas, yaitu:
1) Ruang tepi atas
Apabila menggunakan kop naskah dinas1 cm di bawah kop, dan apabila
tanpa kop naskah dinas sekurang-kurangnya 2,5 cm dari tepi atas
kertas;
1) Ruang tepi bawah: sekurang-kurangnya 2,5 cm dari tepi bawah kertas;
2) Ruang tepi kiri: sekurang-kurangnya 3 cm dari tepi kiri kertas;
3) Ruang tepi kanan: sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi kanan kertas.
Catatan:
Dalam pelaksanaannya, penentuan ruang tepi seperti tersebut di atas
bersifat fleksibel, disesuaikan dengan banyak atau tidaknya isi suatu
naskah dinas. Penentuan ruang tepi (termasuk juga jarak spasi dalam
paragraf) hendaknya memperhatikan aspek keserasian dan estetika.

16
 Dan untuk makalah, paper dan laporan adalah 4 cm tepi kiri, 3 cm
untuk tepi atas, bawah dan kanan.
5. Paraf Naskah akhir (net) terlebih dahulu diteliti dan diparaf oleh Kasubag Tata
Usaha UPTD Puskesmas Kampar di akhir nama Jabatan Pimpinan.

Contoh:

Para
f TU
KEPALA

drg. RITA HERAWATI

6. Warna Tinta Tinta yang digunakan untuk penulisan surat berwarna hitam,
sedangkan untuk warna tinta yang digunakan dalam pembubuhan paraf dan
tanda tangan berwarna biru tua.
7. Penomoran Naskah Dinas
Untuk keseragaman penomoran seluruh surat maka penomoran surat
Puskesmas Kampar adalah sebagai berikut:

445/ PKM-KPR/ XII/ 2019/ XXX

Nomor surat keluar

Tahun penerbitan
Bulan penerbitan
Kode UPTD Puskesmas Kampar
Klasifikasi Nomor Surat
Puskesmas

8. Penulisan nama jabatan di alamat surat dan amplop tidak menggunakan

sebutan bapak atau ibu.
C. Penggunaan Lambang Pemda, Logo, dan Cap Dinas
Lambang Pemda, logo, dan cap dinas digunakan dalam tata naskah dinas sebagai
tanda pengenal atau identifikasi yang bersifat tetap dan resmi. Untuk memperoleh
keseragaman dalam penyelenggaraan Tata Naskah Dinas di lingkungan UPTD
Puskesmas Kampar , perlu ditentukan penggunaan lambang negara, logo, dan cap
dinas pada kertas surat dan amplop.
1. Penggunaan Lambang Pemda
Ketentuan penggunaan lambang Pemda untuk naskah dinas adalah sebagai
berikut:
a. Lambang Pemda KABUPATEN KAMPAR digunakan dalam tata naskah
dinas sebagai tanda pengenal atau identifikasi yang bersifat tetap dan
resmi yang ditandatangani sendiri oleh Kepala Puskesmas.
b. Lambang Pemda KABUPATEN KAMPAR ditempatkan pada bagian kiri
pada Kop naskah dinas.
2. Penggunaan Lambang
a. lambang Pemda KABUPATEN KAMPAR adalah tanda pengenal atau
identitas berupa simbol atau huruf yang digunakan dalam tata naskah dinas
sebagai identitas agar publik lebih mudah mengenalnya.

17
 b. Lambang Pemda KABUPATEN KAMPAR yang digunakan di UPTD
PUSKESMAS KAMPAR adalah ditempatkan di sebelah kiri surat
kedinasan, sedangkan Logo Puskemas ditempatkan di sebelah kanan surat
kedinasan.
c. Logo akreditasi, sertifikasi, atau sejenisnya dapat dicantumkan dibawah
naskah dinas.
3. Format Kepala Naskah Dinas
Penggunaan kop naskah dinas hanya pada lembar pertama naskah dinas.
Naskah dinas yang ditandatangani oleh Kepala Puskesmas menggunakan kop
surat dengan lambang Pemerintah KABUPATEN KAMPAR yang diletakan
sebelah kiri dan Logo Puskesmas (Hexagonal) yang diletakkan sebelah kanan
pada surat kedinasan.
Keterangan :
a. Jenis huruf pada Kop Puskesmas adalah Arial
b. Tulisan PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR besar hurufnya 14 pt
c. Tulisan DINAS KESEHATAN besar hurufnya 14 pt
d. Tulisan UPTD PUSKESMAS KAMPAR besar hurufnya 20 pt
e. Tulisan KECAMATAN KAMPAR besar hurufnya 14 pt
f. Alamat Puskesmas besar hurufnya 8 atau 8,5 pt
g. Jarak kalimat 1 spasi
h. Jenis kertas Folio / F4
i. Kop/ Kepala Surat Logo Pemerintahan Daerah di sebelah kiri atas, identitas
puskesmas di bagian tengah (tulisan di bold) dan logo puskesmas di
sebelah kanan atas
j. Batas margin:
1) Dengan Kop Surat (halaman pertama)
a) Batas Atas : 1 Cm
b) Batas bawah : 2,5 Cm
c) Batas Kiri : 3 Cm
d) Batas Kanan : 2 Cm
2) Tanpa Kop Surat (halaman kedua)
a. Batas Atas : 2,5 Cm
b. Batas bawah : 2,5 Cm
c. Batas Kiri : 3 Cm
d. Batas Kanan : 2 Cm
5. Penggunaan Cap Dinas
a. Jenis
Cap dinas adalah cap dari UPTD Puskesmas Kampar
b. Warna Cap dinas menggunakan tinta berwarna ungu.
c. Penggunaan
Cap dinas digunakan untuk menyertai tanda tangan PLT. KEPALA UPTD
PUSKESMAS KAMPAR. Huruf-huruf yang digunakan adalah huruf kapital
dengan ukuran yang disesuaikan dengan besarnya cap serta jumlah atau
banyaknya huruf yang ada didalam cap tersebut.
Isi tulisan pada cap jabatan PLT. KEPALA UPTD PUSKESMAS KAMPAR
diatur sebagai berikut
1) Isi tulisan di antara lingkaran kedua dan ketiga adalah nama
KABUPATEN KAMPAR pada bagian atas;
2) Di bagian bawah bertuliskan DINAS KESEHATAN; dan

18
 3) Pemisah antara tulisan KABUPATEN KAMPAR dan DINAS
KESEHATAN diberikan 2 (dua) tanda bintang bersudut lima pada sisi
kiri dan kanan.
4) Di dalam lingkaran terdapat UPTD KAMPAR dan PUSKESMAS
KAMPAR .
6. Perubahan, Pencabutan, Pembatalan dan Ralat Naskah Dinas. Perubahan,
pencabutan, pembatalan, serta ralat naskah dinas dapat dilakukan dengan
syarat harus jelas menunjukkan naskah dinas atau bagian mana dari naskah
dinas tersebut yang diadakan perubahan, pencabutan, pembatalan, dan/ atau
ralat.
a. Pengertian
1) Perubahan
Perubahan adalah mengubah bagian tertentu dari naskah dinas yang
dinyatakan dengan lembar perubahan.
2) Pencabutan
Pencabutan adalah mencabut naskah dinas tertentu karena
bertentangan atau tidak sesuai lagi dengan peraturan perundang-
undangan yang lebih tinggi, khusus, atau naskah dinas yang baru
ditetapkan.
3) Pembatalan
Pembatalan adalah menyatakan bahwa seluruh materi naskah dinas
tidak diberlakukan lagi melalui suatu pernyataan pembatalan dalam
naskah dinas yang baru.
4) Ralat
Ralat adalah perbaikan yang dilakukan terhadap sebagian materi
naskah dinas melalui pernyataan ralat dalam naskah dinas yang baru.
b. Tata Cara Perubahan, Pencabutan, Pembatalan, dan Ralat.
1) Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan, dan
pembatalan adalah pejabat yang menandatangani naskah dinas
tersebut.
2) Ralat yang bersifat kekeliruan kecil, seperti salah ketik, dilaksanakan
oleh pejabat yang menandatangani naskah dinas.
7. Nomor Halaman
Nomor halaman ditulis dengan menggunakan nomor urut angka dan
dicantumkan di kanan bawah.
8. Amplop Standar ukuran Amplop dinas adalah sebagai berikut:
a. Surat 110 x 230 mm, dengan ketebalan 35,5 - 100 g/ m2.
b. Surat dilipat empat.
c. Logo Pemerintah KABUPATEN KAMPAR pada Amplop dicetak di sebelah
kiri atas sedangkan logo Puskesmas sebelah kanan atas.

19
 BAB IV
PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAM IMPLEMENTASI

A. PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN

Tujuan Pengendalian Dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan dokumen,
proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen.
1. Identifikasi Penyusunan/ Perubahan Dokumen
Identifikasi kebutuhan, dilakukan pada tahap self-assesment dalam
Pendampingan Akreditasi. Hasil self-assessment digunakan sebagai acuan
untuk mengidentifikasi dokumen sesuai Standar Akreditasi yang sudah ada di
Puskesmas. Bila dokumen sudah ada, dapat diidentifikasi dokumen tersebut
masih efektif atau tidak;
2. Penyusunan Dokumen
Kepala Subag Tata Usaha Puskesmas, dan Penanggung jawab UKM dan UKP
bertanggung jawab terhadap pelaksanaan identifikasi/ perubahan serta
penyusunan dokumen. Penyusunan dokumen secara keseluruhan dikoordinir
oleh tim mutu/ tim akreditasi Puskesmas dengan mekanisme sebagai berikut:
a. SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan ke tim
mutu/ tim akreditasi,
b. Fungsi tim mutu/ tim akreditasi Puskesmas di dalam penyusunan dokumen
adalah:
1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki dokumen yang
telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa
maupun penulisan,
2) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi
duplikasi/ tumpang tindih dokumen antar unit,
3) Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan ditandatangani
oleh Kepala Puskesmas
3. Pengesahan Dokumen
Dokumen disahkan oleh Kepala Puskesmas
4. Sosialisasi Dokumen
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu dilakukan
sosialisasi dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila rumit maka untuk
melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan.
5. Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen
Kepala Puskesmas menunjuk salah satu anggota Tim Mutu/ Tim Akreditasi
sebagai Petugas Pengendali Dokumen.
Petugas tersebut bertanggung jawab atas:
a. Penomoran dokumen
1) Tata cara penomoran Dokumen
Penomoran diatur pada kebijakan pengendalian dokumen, dengan
ketentuan:
a) Semua dokumen harus diberi nomor,
b) Puskesmas agar membuat kebijakan tentang pemberian nomor
sesuai dengan tata naskah yang dijadikan pedoman,
c) Pemberian nomor mengikuti tata naskah Puskesmas,
d) Pemberian nomor dilakukan secara terpusat.
b. Pencatatan dalam Daftar Dokumen Eksternal atau Internal
c. Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan

20
 d. Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel terkendali
1) Tata Cara Pendistribusian dokumen
a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumen
kepada unit upaya atau pelaksana yang memerlukan dokumen
tersebut agar dapat digunakan sebagai panduan dalam
melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh tim mutu
atau bagian Tata Usaha Puskesmas sesuai pedoman tata
naskah.
b) Distribusi harus memakai ekspedisi dan/ atau formulir tanda
terima.
c) Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi
bisa juga untuk seluruh unit kerja lainnya.
e. Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen pengganti
serta mengisi format usulan penambahan/ penarikan dokumen.
f. Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan
membubuhkan stempel "Kadaluarsa" dan kemudian menyimpan dokumen
tersebut selama 2 tahun.
g. Memusnahkan dokumen kadaluarsa setelah 5 tahun.
6. Tata Cara Penyimpanan dokumen
a. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani) agar disimpan disekretariat Tim Akreditasi Puskesmas
atau Bagian Tata Usaha Puskesmas. Penyimpanan dokumen yang asli
harus rapi, sesuai metode pengarsipan sehingga mudah dicari kembali
bila diperlukan.
b. Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya Puskesmas,
dimana dokumen tersebut dipergunakan. Bila tidak berlaku lagi atau tidak
dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan dokumen yang sudah
tidak berlaku tersebut ke sekretariat Tim mutu atau Bagian Tata Usaha
sehingga di unit kerja hanya ada dokumen yang masih berlaku saja.
Sekretariat Tim Mutu atau Bagian Tata Usaha Puskesmas dapat
memusnahkan fotocopy dokumen yang tidak berlaku tersebut, namun
untuk dokumen yang asli agar tetap disimpan, dengan lama penyimpanan
2 tahun.
c. Dokumen di unit upaya Puskesmas harus diletakkan di tempat yang
mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.
7. Penataan Dokumen
Untuk memudahkan di dalam pencarian dokumen akreditasi Puskesmas
dikelompokan masing-masing bab/ kelompok pelayanan/ UKM dengan
diurutkan setiap urutan kriteria dan elemen penilaian, dan diberikan daftar
secara berurutan.
8. Revisi atau perubahan dokumen
a. Dilakukan setelah proses pengkajian serta harus mendapat pengesahan
sesuai pejabat yang berwenang
b. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan
c. Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada Riwayat Perubahan
Dokumen
d. Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover merupakan tanggal terbit
dokumen terkini (untuk dokumen selain kebijakan dan SOP)
B. REKAM IMPLEMENTASI
1. Rekam implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan
yang dilakukan atau hasil yang dicapai sesuai kegiatan yang direncanakan.

21
2. Catatan/ rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga harus
dikendalikan. UPTD Puskesmas Kampar menetapkan Kebijakan dan SOP
pengendalian dokumen dan rekaman.

22
CONTOH TATA NASKAH DINAS
UPTD PUSKESMAS KAMPAR

23
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN KAMPAR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KAMPAR
Jalan Raya Pekanbaru - Bangkinang KM. 50
HP: 0812 8701 1911 E-mail: puskesmaskamparairtiris@gmail.com
AIR TIRIS
Kode Pos 28461

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KAMPAR

Nomor : 445/ PKM-KPR/ XII/ 2018/ xxxx

TENTANG
TIM PERENCANAAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

PLT. KEPALA UPTD PUSKESMAS KAMPAR ,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan Puskesmas

Kampar perlu perencanaan yang baik;
b. bahwa sehubungan dengan maksud pada huruf a di atas
diperlukan keputusan Plt. Kepala UPTD Puskesmas Kampar
tentang Tim Perencanaan Tingkat Puskesmas.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun
2014 tentang Puskesmas;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun
2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat
Praktek Mandiri Dokter dan Tempat Praktek Dokter Gigi;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun
2016 tentang Standar Pelayanan Minimal Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 04
Tahun 2019 tentang Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan
Dasar pada Standar Pelananan Minimal Bidan Kesehatan.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN PLT. KEPALA UPTD PUSKESMAS KAMPAR

TENTANG TIM PERENCANAAN..
KESATU : Tim Perencana Tingkat Puskesmas sebagaimana terlampir dalam
lampiran I Keputusan ini;
KEDUA : Tugas pokok dan fungsi tim Perencana Tingkat Puskesmas
sebagaimana dimaksud pada Diktum Kesatu tercantum dalam
lampiran II keputusan ini;
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam ketetapan ini akan
diperbaiki sesuai ketentuan.

Ditetapkan di : Kampar
Pada tanggal : 03 Desember 2018
PLT. KEPALA UPTD PUSKESMAS KAMPAR ,

drg. RITA HERAWATI

NIP. 19750101 200501 2 012

26
Lampiran I : Keputusan Plt. Kepala UPTD Puskesmas Kampar
Nomor : 445/ PKM-KPR/ XII/ 2018/ xxxx
Tanggal : 03 Desember 2018
Tentang : TIM PERENCANAAN

SUSUNAN TIM PERENCANA PUSKESMAS KAMPAR

NO NAMA JABATAN TUGAS
1. drg. Rita Herawati Plt. Kepala Puskesmas PJ
2. Ns. Afriadi Hamid, S.Kep Plh. Kasubbag TU Ketua
3. Saidatul Akmal, SKM Penanggung Jawab Kepegawaian Sekretaris
4. Ns. Nelfi Rosa, S.Kep Penanggung Jawab Program Promkes Anggota
5. Ansaruddin Penanggung Jawab Program Kesling Anggota
6. Nikma. Z, SST Penanggung Jawab Program KIA-KB Anggota
7. Ariani Penanggung Jawab Program Gizi Anggota
8. Ns. Ratna Wilis, S.Kep Penanggung Jawab Program P3M Anggota
9. Rini Afriyetti, S.Farm. Apt Penanggung Jawab Farmasi Anggota
10. Ns. Rika Sri Indrayani, S.Kep Bendahara BOK Anggota
11. Apri Susianti, AMK Bendahara JKN Anggota
12. Ns. Lilik Supriyanti, S.Kep Pengelola Program PTM Anggota
13. drg. Aprila Mulia Rahma Pengelola Program UKS Anggota
14. Susi Susanti, Amd.Keb Pengelola Program Kesehatan Jiwa Anggota
15. Denni Vitriana, AMK Pengelola Program TB Anggota
16. Ns. Rahmawati, S.Kep Pengelola Program Perkesmas Anggota

PLT. KEPALA UPTD PUSKESMAS KAMPAR

drg. RITA HERAWATI

NIP. 19750101 200501 2 012

27
Lampiran II : Keputusan Plt. Kepala UPTD Puskesmas Kampar
Nomor : 445/ PKM-KPR/ XII/ 2018/
Tanggal : 03 Desember 2018
Tentang : Tim Perencanaan

TUGAS POKOK FUNGSI (TUPOKSI)

TIM PERENCANAAN PUSKESMAS
NO NAMA JABATAN TUGAS
1. drg. Rita Herawati Penanggung Jawab Bertanggung jawab terhadap
perencanaan Puskesmas
2. Ns. Afriadi Hamid, S.Kep Ketua Membantu Kepala Puskesmas dalam
menyusun rencana kegiatan
Puskesmas
3 Saidatul Akmal, SKM Sekretaris Membantu Kasubbag TU dalam
pencatatan, pendokumentasian dan
pengarsipan dokumen-dokumen
perencanaan Puskesmas
4. Ns. Nelfi Rosa, S.Kep Anggota 1. Menyusun dokumen profil
5. Ansaruddin Puskesmas
6. Nikma. Z, SST 2. Menyusun laporan Penilaian
7. Ariani Kinerja Puskesmas (PKP)
8. Ns. Ratna Wilis, S.Kep 3. Menyusun dokumen
9. Rini Afriyetti, S.Farm. Apt perencanaan
10. Ns. Rika Sri Indrayani, a. Menyusun Rencana Lima
11. S.Kep Tahunan Puskesmas
12. Apri Susianti, AMK (RENSTRA)
13. Ns. Lilik Supriyanti, S.Kep b. Perencanaan Tingkat
14. drg. Aprila Mulia Rahma Puskesmas (PTP)
15. Susi Susanti, Amd.Keb c. Rencana Usulan Kegiatan
16. Denni Vitriana, AMK (RUK) dan Rencana
17. Ns. Rahmawati, S.Kep Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
4. Menyusun Standar Pelayanan
Minimal Puskesmas

PLT. KEPALA UPTD PUSKESMAS KAMPAR

Contoh Pedoman dan Susunannya

drg. RITA HERAWATI
NIP. 19750101 200501 2 012

UPTD PUSKESMAS KAMPAR

PEDOMAN MANUAL MUTU

UPTD PUSKESMAS
[28]
KAMPAR KABUPATEN
KAMPAR

[28]
 KECAMATAN KAMPAR
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAMPAR
TAHUN 2020
 CONTOH DAFTAR ISI DARI PEDOMAN

Kata Pengantar
Daftar Isi
Daftar Lampiran (Kalau ada)
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
a. Gambaran umum organisasi
b. Visi organisasi
c. Misi organisasi
d. Struktur organisasi
e. Motto
f. Tata nilai
2. Kebijakan mutu
3. Program Puskesmas
B. Ruang lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi
BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
1. Dokumen level 1 kebijakan
2. Dokumen level 2 pedoman / manual
3. Dokumen level 3 standar operasional prosedur
C. Pengendalian rekam implementasi
BAB III TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
A. Komitmen manajemen
B. Focus pada sasaran / pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan system manajemen mutu dan pencapaian
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil manajemen mutu / penanggung jawab manajemen mutu
G. Komunikasi internal
BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN
A. Umum
B. Masukan tinjauan manajemen
C. Luaran tinjauan
BAB V MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
BAB VI PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Upaya kesehatan masyarakat
B. Upaya kesehatan perorangan/ klinis
BAB VII PENUTUP
Lampiran (bila ada)

Keterangan: Dalam batang tubuh Bab diletakkan simetris tengah, sebagaimana dalam
pedoman tata naskah ini.

[30]
Contoh KAK dan Susunannya

UPTD PUSKESMAS KAMPAR

KERANGKA ACUAN KERJA (KAK) KAJI BANDING

UPTD PUSKESMAS KAMPAR
KABUPATEN KAMPAR

KECAMATAN KAMPAR
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAMPAR
TAHUN 2019

[31]
 KERANGKA ACUAN KERJA
KAJI BANDING
UPTD PUSKESMAS KAMPAR

I. PENDAHULUAN
II. LATAR BELAKANG
III. PENGORGANISASIAN DAN TATA HUBUNGAN KERJA
A. Pengorganisasian
(Buat struktur secara berjenjang)
B. Tata Hubungan Kerja dan Pelaporan
1. Tata Hubungan Kerja
2. Pelaporan
IV. TUJUAN
A. Tujuan Umum
B. Tujuan Khusus
1. Tujuan khusus pertama
2. Tujuan khusus kedua, dst
V. KEGITAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan
1. Penyusunan Instrumen - Menyusun instrument kaji banding untuk
Kaji Banding kegiatan admen,
- Menyusun instrument kaji banding untuk
kegiatan UKM
- dst
2. Pelaksanaan Kaji Banding - Mengajukan permohonan pelaksanaan kaji
banding
- dst
3. Pelaporan Membuat laporan pelaksanaan kaji banding
4. Rencana tindak lanjut hasil - Menganalisis hasil kaji banding
kaji Banding - dst

VI. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN DAN SASARAN

A. Cara melaksanakan kegiatan
(Deskripsikan cara melaksanakan kegiatan)
B. Sasaran
1. Kinerja pelayanan klinis diukur pada semua unit pelayanan
2. Tercapainya sasaran keselamatan pasien
3. dst.
C. Rincian Kegiatan, Sasaran Khusus, Cara Melaksanakan Kegiatan
(contohnya seperti tabel)
VII. JADWAL KEGIATAN

No Kegiatan April Mei

III IV I dan II
1 Penyusunan Instrumen kaji banding x
2 Pelaksanaan kaji banding x
3 Laporan Pelaksanaan kaji banding x
4 Rencana tindak lanjut kaji banding banding x
5 Evaluasi kaji banding x

VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN

IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI
Contoh SOP

PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS

Nomor : 445/ PKM-KPR/ XII/ 2020/
No. Revisi : 00
SOP
Tanggal Terbit : 02 Januari 2020
Halaman : 1/ 2
UPTD PUSKESMAS drg. RITA HERAWATI
KAMPAR NIP. 19750101 200501 2 012
1. Pengertian Perencanaan adalah proses, cara, perbuatan merencanakan
sesuatu yang akan direncanakan,
Renstra adalah dokumen perencanaan suatu organisasi yang
menentukan strategi atau arahan, dan digunakan sebagai dasar
dalam mengambil keputusan untuk mengalokasikan sumber daya
dalam mencapai tujuan yang diinginkan,
PTP adalah proses penyusunan rencana kegiatan puskesmas
pada tahun yang akan datang dilakukan secara sistematis untuk
mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan
masyarakat di wilayah kerjanya.
2. Tujua 1. Mengidentifikasi permasalahan-permasalahan yang ada di
n wilayah kerja UPTD Puskesmas Kampar tahun 2018.
2. Mengetahui program-program prioritas yang akan
dilaksanakan di Puskesmas Kampar pada Tahun 2019.
3. Acuan dokumen pelaksanaan anggaran (DPA) Puskesmas
Kampar pada tahun 2019.
3. Kebijakan Surat Keputusan PLT. KEPALA UPTD PUSKESMAS KAMPAR
nomor 445/ PKM-KPR/ Admen/ III/ 2019/ xxxx tentang Tim
Perencanaan.
4. Referensi Pedoman Manajemen Puskesmas
5. Alat dan 1. Alat :
Bahan a. Alat Tulis
2. Bahan
a. Kertas
6. Lankah- 1. Menyusun Tim Perencanaan
langkah 2. Melakukan identifikasi, analisa dan prioritas masalah
3. Menetapkan cara mengatasi masalah
4. Mengkaji renstra Kemenkes dan Pemda Kampar
5. Menyusun Rencana Strategis (Renstra)
6. Menyusun rencana usulan kegiatan (RUK)
7. Menyusun Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
8. Menyusun Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)

7. Bagan alir

Melakukan identifikasi, analisa dan

Menyusun Tim memprioritaskan masalah
Perencanaan

Menyusun Mengkaji renstra Menetapkan

Renstra Kemenkes dan cara mengatasi
Pemda Kampar masalah

Menyusun RUK

Menyusun RPK Menyusun Perencanaan

Tingkat Puskesmas ( PTP )
 8. Hal-hal yang
-
perlu
diperhatikan
9. Unit terkait Seluruh unit Puskesmas
10. Dokumen Renstra Kemenkes
terkait Renstra Dinas Kesehatan Kab Kampar
Profil Puskesmas

11. Rekaman
Historis Isi
No Yang Diubah Tanggal Mulai Diberlakukan
Perubahan Perubahan

Contoh SPT
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN KAMPAR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KAMPAR
Jalan Raya Pekanbaru - Bangkinang KM. 50
HP: 0812 8701 1911 E-mail: puskesmaskamparairtiris@gmail.com
AIR TIRIS
Kode Pos 28461

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor: 445/ PKM-KPR/ XII/ 2020/

Nama : drg. RITA HERAWATI

Jabatan : Plt. Kepala UPTD Puskesmas Kampar
Dasar : Surat dari Dinas Kesehatan Propinsi Riau No. 443/ Dinkes 3.1/ 313
Tentang Orientasi Pemeriksaan dan Pembinaan Kesehatan Jemaah
Haji dan Dientrykan ke Dalam Siskohatkes

MEMERINTAHKAN :
Kepada :

Nama : dr. Jon Andi Zainal

NIP : 19740611 200312 1 008
Pangkat/ Golongan : -
Jabatan : Dokter Umum

Untuk:
1. Dalam rangka Pertemuan Orientasi Pemeriksaan dan Pembinaan Kesehatan
Jemaah Haji dan dientrykan ke dalam Siskohatkes di Hotel Labersa Kab.
Kampar
2. Surat Perintah ini berlaku selama 1 (satu) hari pada tanggal 4 Maret 2020
 3. Segala biaya yang ditimbulkan akibat kegiatan ini dibebankan kepada
anggaran dari dana DIPA 01 Satker Dinas Kesehatan Propinsi Riau Tahun
2019

Demikian Surat Perintah ini dikeluarkan untuk dilaksanakan dengan penuh

tanggung jawab.

Air Tiris, 21 Februari 2020

PLT. KEPALA UPTD PUSKESMAS KAMPAR

drg. RITA HERAWATI

NIP. 19750101 200501 2 012
Contoh Surat Undangan
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN KAMPAR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KAMPAR
Jalan Raya Pekanbaru - Bangkinang KM. 50
HP: 0812 8701 1911 E-mail: puskesmaskamparairtiris@gmail.com
AIR TIRIS
Kode Pos 28461

Air Tiris, 02 Juli 2019

Nomor : 445/ PKM-KPR/ XII/ 2020/ Kepada
Lampiran : - Yth. Staff UPTD Puskesmas Kampar
Perihal : Rapat Pembentukan di-
Tim Perencanaan Air Tiris

Sehubungan dengan perencanaan Puskesmas yang baik di UPTD Puskesmas

Kampar, maka bersama ini kami mengundang kehadiran Bapak/ ibu untuk hadir pada :

Hari/ Tanggal : Senin / 03 Desember 2019

Pukul : 11.30 Wib
Tempat : Ruang Aula UPTD Puskesmas Kampar
Acara : Rapat Pembentukan Tim Perencanaan

Demikianlah surat undangan ini kami sampaikan kepada Bapak/ ibu, atas
perhatian dan kerja samanya kami ucapkan terima kasih.

PLT. KEPALA UPTD PUSKESMAS KAMPAR

drg. RITA HERAWATI

NIP. 19750101 200501 2 012
Contoh Perjanjian Kerjasama
PERJANJIAN KERJASAMA

Antara

.....................................................................................
Dan
..........................................................................................................

Tentang

............................................................................................................................. ................
.......

Nomor :......................................................
Nomor :......................................................

Pada hari ini .................. Tanggal ........................ Bulan.......................Tahun

......................... bertempat di....................................................................................yang
bertandatangan dibawah ini:

1. ( selanjutnya disebut pihak I)

2. ( selanjutnya disebut pihak II)

Bersepakat untuk bekerja sama dalam bidang..................................... yang diatur

dalam ketentuan sebagai berikut:

Pasal 1
TUJUAN KERJA SAMA

..................................................................................................................................
............................................................................................................................. ................
.............................................................................................................................................
............................................................................................................................. ................
................

Pasal 2
RUANG LINGKUP KERJA SAMA

............................................................................................................................. ................
.............................................................................................................................................
............................................................................................................................. ................
.............................................................................................................................................
.....

NAMA INSTITUSI PIHAK II NAMA INSTITUSI PIHAK I

NAMA NAMA
NIP. NIP.

Saksi Institusi Pihak I : (...............................)

Saksi Institusi Pihak II : (...............................)

Contoh Surat Keterangan
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN KAMPAR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KAMPAR
Jalan Raya Pekanbaru - Bangkinang KM. 50
HP: 0812 8701 1911 E-mail: puskesmaskamparairtiris@gmail.com
AIR TIRIS
Kode Pos 28461

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 445/ PKM-KPR/ XII/ 2020/

Yang bertanda tangan dibawah

ini : Nama :
NIP :
Pangkat/ Gol :
Jabatan :

Dengan ini menerangkan bahwa

: Nama :
NIP :
Pangkat/ Gol :
Jabatan :

Maksud : ...........................................................................................
...........................................................................................

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Air Tiris, 21 Februari 2020

PLT. KEPALA UPTD PUSKESMAS KAMPAR

drg. RITA HERAWATI

NIP. 19750101 200501 2 012
Contoh Notulen
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN KAMPAR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KAMPAR
Jalan Raya Pekanbaru - Bangkinang KM. 50
HP: 0812 8701 1911 E-mail: puskesmaskamparairtiris@gmail.com
AIR TIRIS
Kode Pos 28461

NOTULEN

Rapat : .................................................................................
Hari/ Tanggal : .................................................................................
Waktu Panggilan : .................................................................................
Waktu Rapat : .................................................................................
Acara : 1. .................................................................................
2. .................................................................................
3. Penutup

Pimpinan Rapat : .................................................................................

Ketua : .................................................................................
Sekretaris : .................................................................................
Pencatat : .................................................................................
Jabatan : .................................................................................

Peserta Rapat : 1. .................................................................................

2. .................................................................................
3. Dst

Kegiatan Rapat : 1. .................................................................................

2. .................................................................................
3. Dst

1. Kata Pembukaan : .................................................................................

2. Pembahasan : .................................................................................
3. Peraturan : .................................................................................

PIMPINAN RAPAT
PLT. KEPALA UPTD PUSKESMAS KAMPAR

drg. RITA HERAWATI

NIP. 19750101 200501 2 012
Contoh Daftar Hadir Rapat
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN KAMPAR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KAMPAR
Jalan Raya Pekanbaru - Bangkinang KM. 50
HP: 0812 8701 1911 E-mail: puskesmaskamparairtiris@gmail.com
AIR TIRIS
Kode Pos 28461

DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT

Hari : .................................................................................
Tanggal : .................................................................................
Waktu : .................................................................................
Tempat : .................................................................................
Acara : .................................................................................

NO NAMA JABATAN/ PANGKAT TANDA TANGAN KET

1
2
3
Dst

Air Tiris, 02 Januari 2020

PLT. KEPALA UPTD PUSKESMAS KAMPAR

drg. RITA HERAWATI

NIP. 19750101 200501 2 012
Contoh Surat Pengantar
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN KAMPAR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KAMPAR
Jalan Raya Pekanbaru - Bangkinang KM. 50
HP: 0812 8701 1911 E-mail: puskesmaskamparairtiris@gmail.com
AIR TIRIS
Kode Pos 28461

Air Tiris, xxxxxx 2019

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kampar
di-
Bangkinang Kota

SURAT PENGANTAR
Nomor: 445/ PKM-KPR/ III/ 2019/
No Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

1 Perbaikan PKP 2018 1 (satu) -

Diterima tanggal xxxxx 2019

Penerima Pengirim
Staff Perencanaan Dinkes Kampar, Plh. Kepala Puskesmas Kampar ,

Ns. MELKI RAMADHAN SAPUTRA, S.Kep drg. RITA HERAWATI

NIP. NIP. 19750101 200501 2 012
Nomor telepon...............................
Contoh Laporan

UPTD PUSKESMAS KAMPAR

LAPORAN KAJI BANDING

UPTD PUSKESMAS KAMPAR
KE PUSKESMAS ABCD
KABUPATEN KAMPAR

KECAMATAN KAMPAR
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAMPAR
TAHUN 2019

LAPORAN KAJI
BANDING PUSKESMAS
KAMPAR KE
PUSKESMAS ABCD

I. PENDAHULUAN
Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan Puskesmas, sistem
akreditasi Puskesmas yang mengacu pada pelayanan berfokus pada pasien
serta kesinambungan pelayanan dan menjadikan keselamatan pasien sebagai
standar utama, dipandang perlu bagi Puskesmas Kampar untuk melakukan kaji
banding sebagai kesempatan belajar dari pengelolaan dan pelaksanaan di
Puskesmas lain, dan akan memberi manfaat bagi kedua belah pihak untuk
perbaikan pelaksanaan upaya/ kegiatan Puskesmas.
UPTD Puskesmas ABCD sebagai salah satu Puskesmas Non Rawat Inap
di Kabupaten Kampar yang telah terakreditasi dengan status Akreditasi Madya.
Puskesmas ABCD juga dikenal dengan program inovasi yang baik.
A. Tujuan
 1. Tujuan Umum
Mendapatkan gambaran pelaksanaan peningkatan mutu layanan di
Puskesmas ABCD.
2. Tujuan Khusus
a. Mendapatkan gambaran pelaksanaan administrasi dan
manajemen Puskesmas ABCD,
b. Mendapatkan gambaran pelaksanaan upaya kesehatan
masyarakat Puskesmas ABCD.
B. Ruang Lingkup dan Sistimatika Laporan
Ruang lingkup dari laporan ini mulai dari pendahuluan sampai dengan
penutup, yang sistematika pelaporannya sebagai berikut:
I. Pendahuluan
A. Tujuan
B. Ruang Lingkup dan Sistematika Laporan
II. Pelaksanaan Kaji Banding
A. Rencana
B. Pelaksanaan kaji banding
C. Analisis dan Rencana Tindak Lanjut (RTL) kaji banding
D. Evaluasi pelaksanaan kaji banding
III. Kesimpulan dan Saran
A. Kesimpulan
B. Saran
IV. Penutup
II. PELAKSANAAN KAJI BANDING
A. Rencana
1. Rapat persiapan kaji banding (lampiran 1 dan 2),
2. Menetapkan tim kaji banding (lampiran 3),
3. Pembutan istrumen kaji banding (lampiran 4),
4. Menyurati Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kampar dan Kepala
Puskemas ABCD tentang pelaksanaan kaji banding (lampiran 5).
B. Pelaksanaan kaji banding
Kaji banding dilaksanakan pada hari Kamis tanggal xxxxx 2019, dimulai
dengan bersama-sama menyanyikan lagu Indonesia Raya, staf Puskesmas
ABCD menyanyikan MARS Puskesmas ABCD, kemudian acara seremonial
dengan sambutan dari Kepala Puskesmas ABCD dan Puskesmas Kampar .
Selanjutnya paparan tentang Puskesmas ABCD oleh Kepala Puskesmas
ABCD drg. Abc Defri, dilanjutkan dengan paparan program inovasi
Puskesmas ABCD terutama Program Gizi dan dilanjutkan dengan tanya
jawab.
Setelah makan siang dan sholat dilanjutkan dengan kunjungan keliling
Puskesmas ABCD yang diselingi tanya jawab serta bedah dokumen.
Dokumentasi sebagaimana dalam lampiran 6.
C. Analisis dan Rencana Tindak Lanjut (RTL) kaji banding (lampiran 7).
D. Evaluasi pelaksanaan kaji banding
Pelaksanaan kaji banding di Puskesmas ABCD berjalan dengan baik, tim
Puskesmas Kampar disambut baik oleh seluruh staf Puskesmas ABCD.
Dari hasil kunjungan kaji banding dihasilkan Rencana Tindak Lanjut (RTL)
yang akan dilaksanakan oleh pihak-pihak yang berkompeten.
III. KESIMPULAN DAN SARAN
C. Kesimpulan
 Kaji banding dilaksanakan dalam rangka mendapatkan pelaksanaan
peningkatan mutu Puskesmas, pelaksanaan kaji banding dilaksanakan di
Puskesmas ABCD pada tanggal xxxxx 2019.
Dalam pelaksanaannya berjalan lancar dan dari kaji banding tersebut lahir
beberapa ide yang dituanggkan dalam Rencana Tindak Lanjut (RTL).
D. Saran
Kepada Staf Puskesmas Kampar agar melaksanakan Rencana Tindak
Lanjut (RTL) dengan baik yang diharapakan tindak lanjutnya segera
dilaksanakan dengan bukti yang kongkrit.
VI. PENUTUP
Demikian laporan ini dibuat dan kami mengucapkan terimakasih kepada Kepala
Puskesmas ABCD dan Staf, serta ucapan terimakasih kepada semua staf
Puskesmas Kampar atas terlaksananya kaji banding dengan baik.

Air Tiris, xxxxxxx 2019

Pembuat Laporan
An. Tim Kaji Banding
Ketua Tim Mutu Sekretaris Tim Mutu

dr. Andri Setiawan Susy Noralita, AMK

NIP. 19860323 201903 1 001 NIP. 19800527 201406 2 003

PLT. KEPALA UPTD PUSKESMAS KAMPAR

drg. RITA HERAWATI

NIP. 19750101 200501 2 012