Tata Naskah Dinkes

-2-
B. Maksud dan Tujuan
1. Maksud
Maksud disusunnya Tata Naskah Dinas Dinas Kesehatan adalah
untuk digunakan sebagai pedoman atau acuan bagi para pejabat di
lingkungan Dinas Kesehatan dan pukesmas dalam pengelolaan
persuratan.
2. Tujuan
Tata Naskah Dinas Dinas Kesehatan bertujuan untuk menciptakan
kelancaran komunikasi tulis intern maupun ekstern yang efektif dan
efisien dalam rangka mendukung tertib administrasi pelaksanaan
tugas dan fungsi di lingkungan Dinas Kesehatan.
C. Sasaran
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam

penyelenggaraan tata naskah dinas di lingkungan Dinas Kesehatan.
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dinas dengan
unsur lainnya dalam lingkup administrasi umum.
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis.
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah dinas yang efektif dan
efisien.
D. Asas
1. Asas Efektif dan Efisien

Penyelenggaraan tata naskah dinas perlu dilakukan secara efektif dan
efisien dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah
dinas, penentuan spesifikasi informasi serta dalam penggunaan
bahasa Indonesia yang baik, benar, dan lugas.
2. Asas Pembakuan
Naskah dinas diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk
baku, termasuk jenis, penyusunan naskah dinas, dan tata cara
penyelenggaraannya.
-3-
3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dinas dapat dipertanggungjawabkan dari
segi isi, format, prosedur, kearsipan, kewenangan, dan keabsahan.
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah dinas terkait dengan unsur
administrasi umum lainnya.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau
satuan organisasi, naskah dinas harus dapat diselesaikan tepat waktu
dan tepat sasaran antara lain dilihat dari kejelasan redaksional,
kemudahan prosedural, kecepatan penyampaian dan distribusi.
6. Asas Keamanan
Naskah dinas harus aman secara fisik dan substansi mulai dari
penyusunan, klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak,
pemberkasan, kearsipan dan distribusi.
E. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Tata Naskah Dinas Dinas Kesehatan meliputi

pengaturan tentang jenis dan format, penyusunan, serta pengendalian
naskah dinas.
F. Pengertian
1. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang

meliputi tata naskah dinas (tata persuratan, distribusi, formulir, dan
media), penamaan lembaga, singkatan, kearsipan, dan tata ruang
perkantoran.
2. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan
taat letak dan redaksional, serta penggunaan lambang logo dan cap
dinas.
3. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi naskah
berdasarkan sistem Tata Kearsipan Dinamis Dinas Kesehatan.
4. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian
informasi kedinasan yang dilakukan antar pejabat dalam satuan kerja,
-4-
secara vertikal dan/atau horisontal.
5. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan antar unit dalam
penyampaian informasi kedinasan yang dilakukan oleh satuan kerja
dengan pihak lain di luar lingkungan satuan kerja yang bersangkutan.
6. Kewenangan Penandatanganan Naskah Dinas adalah hak dan
kewajiban yang ada pada pejabat untuk menandatangani naskah
dinas sesuai dengan tugas dan tanggung jawab kedinasan pada
jabatannya. Logo adalah gambar/huruf sebagai identitas Pemerintah
Daerah Kabupaten Pandeglang.
7. Lampiran adalah bahan keterangan yang disertakan pada surat asli
sebagai bukti, penguat tambahan terhadap apa yang dinyatakan di
dalam surat.
8. Tata Naskah Dinas adalah pengaturan tentang jenis dan format,
teknik penyusunan, kewenangan penandatanganan, serta
pengamanan naskah dinas yang digunakan dalam komunikasi
kedinasan.
9. Naskah Dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi
kedinasan yang dibuat dan diterima oleh pejabat yang berwenang di
lingkungan Dinas Kesehatan dalam rangka penyelenggaraan tugas
pemerintahan dan pembangunan.
10. Tembusan surat adalah hasil penggandaan dari suatu naskah dinas
yang jumlahnya sesuai dengan jumlah pejabat atau satuan kerja yang
dipandang perlu untuk mengetahui isi surat dan disebut dalam
naskah asli sebagai penerima tembusan.
11. Verbal konsep surat adalah rancangan surat yang ditulis dalam
bentuk verbal oleh staf atau pejabat yang terkait dengan substansi isi
surat yang kemudian diperiksa dan disetujui oleh pejabat yang akan
menetapkan dan berwenang menandatangani surat tersebut.
-5-
BAB II
JENIS DAN FORMAT NASKAH DINAS
Jenis Naskah Dinas terdiri atas naskah dinas arahan, naskah dinas
korespondensi, naskah dinas khusus, laporan, dan telaah staf.
A. Naskah Dinas Arahan
Naskah dinas arahan adalah naskah dinas yang memuat kebijakan pokok
atau kebijakan pelaksanaan yang harus dipedomani dan dilaksanakan
dalam penyelenggaraan tugas dan kegiatan setiap bidang yang berupa
produk hukum yang bersifat penetapan, dan penugasan.
1. Naskah Dinas Pengaturan

Naskah dinas yang bersifat pengaturan terdiri dari Peraturan,
Instruksi, Standar Operasional Prosedur, dan Surat Edaran.
a. Peraturan
Pengertian Peraturan adalah naskah dinas yang berlaku dan
mengikat secara umum, bersifat mengatur dan memuat kebijakan
pokok. Yang masuk dalam peraturan adalah Peraturan Kepala
Dinas, termasuk pedoman, petunjuk pelaksanaan, dan petunjuk
teknis.
Tata naskah dinas untuk peraturan dilaksanakan sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
b. Instruksi
1) Pengertian
Instruksi adalah naskah dinas yang memuat perintah
berupa petunjuk/arahan tentang pelaksanaan suatu
kebijakan yang diatur dalam peraturan perundang-
undangan.
-6-
2) Wewenang Penetapan dan Penandatanganan Pejabat yang
berwenang menetapkan dan menandatangani instruksi
adalah kepala dinas.
3) Susunan
a) Kepala Bagian kepala instruksi terdiri dari:
(1) kop instruksi yang ditandatangani sendiri atau atas
nama kepala dinas menggunakan logo pemerintah
daerah Kabupaten Pandeglang, yang disertai nama
Dinas Kesehatan dengan huruf kapital secara
simetris;
(2) kop instruksi yang ditandatangani oleh pejabat
selain kepala dinas menggunakan logo pemerintah
daerah Kabupaten Pandeglang, yang disertai nama
Dinas Kesehatan dengan huruf kapital secara
simetris;
(3) kata instruksi dan nama jabatan pejabat yang
menetapkan, yang ditulis dengan huruf kapital
secara simetris;
(4) nomor instruksi, yang ditulis dengan huruf kapital
secara simetris;
(5) kata tentang, yang ditulis dengan huruf kapital
secara simetris;
(6) judul instruksi, yang ditulis dengan huruf kapital
secara simetris; dan
(7) nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi,
yang ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri
dengan tanda baca koma secara simetris.
b) Konsiderans, bagian konsiderans instruksi terdiri dari:
(1) kata Menimbang, yang memuat latar belakang
penetapan instruksi; dan
-7-
(2) kata Mengingat, yang memuat dasar hukum
sebagai landasan penetapan instruksi.
c) Batang Tubuh Bagian batang tubuh instruksi memuat
substansi instruksi.
d) Kaki Bagian kaki instruksi ditempatkan di sebelah kiri
bawah, yang terdiri dari:
(1) tempat (kota sesuai dengan alamat dinas
kesehatan) dan tanggal penetapan instruksi;
(2) nama jabatan pejabat yang menetapkan, yang
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan
tanda koma;
(3) tanda tangan pejabat yang menetapkan instruksi;
dan
(4) nama lengkap pejabat yang menandatangani, yang
ditulis dengan huruf kapital, tanpa mencantumkan
gelar.
4) Distribusi dan Tembusan Instruksi disampaikan kepada
pihak yang berhak secara cepat dan tepat waktu, lengkap
serta aman. Pendistribusian instruksi diikuti dengan
tindakan pengendalian.
5) Hal yang Perlu Diperhatikan
a) Instruksi merupakan pelaksanaan kebijakan pokok
sehingga instruksi harus merujuk pada suatu peraturan
perundang-undangan.
b) Wewenang penetapan dan penandatanganan instruksi
tidak dapat dilimpahkan kepada pejabat lain.
-8-
CONTOH FORMAT INSTRUKSI
PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG Kop surat yang
DINAS KESEHATAN
sudah ditetapkan
oleh SK
Alamat Jalan Bhayangkara No. Telp. (0253) 201064 Pandeglan
INTRUKSI KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN PANDEGLANG
NOMOR ..................TAHUN ................. Penomoran yang
TENTANG berurutan dalam
satu tahun
.....................................................................................................
KEPALA DINAS KESEHATAN
Dalam rangka ..................................................................., dengan Judul intruksi yang
di tulis dengan huruf
ini memberi intruksi
Kepada : 1. Nama /Jabatan Pegawai Memuat alasan

tentang perlunya
2. Nama /Jabatan Pegawai ditetapkan intruksi
3. Nama /Jabatan Pegawai

Untuk : Daftar pejabat yang
menerima intruksi
PERTAMA :
..........................................................................
KEDUA : Memuat
.......................................................................... substansi
tentang arahan
KETIGA : yang
..........................................................................
Dan seterusnya
Dikeluarkan di Kota sesuai dengan

alamat dan tanggal
....................... penandatanganan
Pada tanggal ..........................
KEPALA DINAS KESEHATAN Nama jabatan dan
nama lengkap yg
KABUPATEN PANDEGLANG ditulis dengan
huruf kapital dan
tidak
mencantumkan
gelar
Tanda Tangan Dan Cap Jabatan
NAMA LENGKAP
-9-
c. Standar Operasional Prosedur (SOP)

Tata naskah dinas untuk Standar Operasional Prosedur
(SOP) di lingkungan Dinas Kesehatan dilaksanakan sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
d. Surat Edaran
1) Pengertian Surat Edaran adalah naskah dinas yang memuat
pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap penting
dan mendesak.
2) Wewenang Penetapan dan Penandatanganan Kewenangan
untuk menetapkan dan menandatangani surat edaran
adalah kepala dinas, dapat dilimpahkan kepada pimpinan
sekretariat dinas atau pejabat yang ditunjuk sesuai dengan
substansi surat edaran.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala surat edaran terdiri dari:
(1) kop surat edaran yang ditandatangani sendiri atau
atas nama kepala dinas kesehatan menggunakan
logo Pemerintah Daerah Kabupaten Pandeglang,
yang disertai nama dinas kesehatan dengan huruf
kapital secara simetris;
(2) kop surat edaran yang ditandatangani oleh pejabat
selain kepala dinas kesehatan dan sekretariat dinas
kesehatan menggunakan logo, yang disertai nama
dinas kesehatan dengan huruf kapital secara
simetris;
(3) kata Yth., yang diikuti oleh nama pejabat yang
dikirimi surat edaran;
(4) tulisan surat edaran, yang dicantumkan di bawah
lambang logo Pemerintah Daerah Kabupaten
Pandeglang, ditulis dengan huruf kapital serta
-10-
nomor surat edaran di bawahnya secara simetris;
(5) kata tentang, yang dicantumkan di bawah kata

surat edaran ditulis dengan huruf kapital secara
simetris; dan
(6) rumusan judul surat edaran, yang ditulis dengan
huruf kapital secara simetris di bawah kata
tentang.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat edaran terdiri dari latar
belakang tentang perlunya dibuat surat edaran, maksud
dan tujuan dibuatnya surat edaran, ruang lingkup
diberlakukannya surat edaran, peraturan perundang-
undangan atau naskah dinas lain yang menjadi dasar
pembuatan surat edaran, isi edaran mengenai hal
tertentu yang dianggap mendesak, penutup.
c) Kaki
Bagian kaki surat edaran ditempatkan di sebelah kanan
yang terdiri dari:
(1) tempat dan tanggal penetapan;
(2) nama jabatan pejabat penanda tangan, yang ditulis
dengan huruf kapital, diakhiri dengan tanda baca
koma;
(3) tanda tangan pejabat penanda tangan;
(4) nama lengkap pejabat penanda tangan, yang ditulis
dengan huruf kapital; dan
(5) cap dinas.
4) Distribusi
Surat edaran disampaikan kepada pihak yang berhak secara

cepat dan tepat waktu, lengkap serta aman. Pendistribusian
surat edaran diikuti dengan tindakan pengendalian.
-11-
CONTOH FORMAT SURAT EDARAN YANG DITANDATANGANI OLEH
PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
Yth.
1. ........................
2. ........................
3. dan seterusnya
Judul surat edaran yang ditulis dengan huruf kapital
SURAT EDARAN
NOMOR ......../....../.......
Alasan ditetapkannya surat edaran
TENTANG
.......................................................................................
.............................................................................
Memuat peraturan yang menjadi dasar
.......................................................................................
.......................................................................................
.............................................................................
....................................................................................... Memuat isi edaran yang bersifat mendesak
.......................................................................................
.............................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
Dikeluarkan di .................... Kota sesuai dengan alamat dan tanggal pena

Pada tanggal .......................
Tanda Tangan Dan Cap Jabatan

Nama jabatan dan nama lengkap yg ditulis d
NAMA LENGKAP
Tembusan :
1. ..................
2. ..................
3. dan seterusnya
-12-
e. Naskah Dinas Penetapan (Keputusan)
Pengertian
Keputusan adalah naskah dinas yang memuat kebijakan yang
bersifat menetapkan, tidak bersifat mengatur, dan merupakan
pelaksanaan kegiatan, yang digunakan untuk:
1) Menetapkan/mengubah status
kepegawaian/personal/
keanggotaan/material/peristiwa;
2) Menetapkan/mengubah/membubarkan suatu kepanitiaan/
tim; dan
3) Menetapkan pelimpahan wewenang.
f. Wewenang Penetapan dan Penandatanganan
Pejabat yang berwenang menetapkan dan menandatangani
Keputusan adalah kepala dinas kesehatan, pejabat tertinggi pada
setiap unit kerja, satuan kerja, atau pejabat lain yang menerima
pendelegasian wewenang.
g. Susunan
5) Kepala
Bagian kepala Keputusan terdiri dari:
a) kop naskah dinas, yang berisi logo Pemerintah Daerah
Kabupaten Pandeglang, ditulis dengan huruf kapital
secara simetris;
b) kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang
menetapkan, ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
c) nomor Keputusan, ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
d) kata penghubung tentang, ditulis dengan huruf kapital
secara simetris;
e) judul Keputusan, ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
-13-
f) kalimat Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa ditulis
dengan huruf kapital secara simetris; dan
g) nama jabatan pejabat yang menetapkan Keputusan,
ditulis dengan huruf kapital secara simetris dan diakhiri
dengan tanda baca koma.
6) Konsiderans
Bagian konsiderans Keputusan terdiri dari:
(a) kata Menimbang, yaitu konsiderans yang memuat
alasan/tujuan/kepentingan/pertimbangan tentang
perlu ditetapkannya Keputusan; dan
(b) kata Mengingat, yaitu konsiderans yang memuat
peraturan perundang-undangan sebagai dasar hukum
pengeluaran Keputusan.
7) Diktum
Bagian diktum Keputusan terdiri dari hal berikut:
(a) diktum dimulai dengan kata memutuskan ditulis
dengan huruf kapital dan diikuti dengan kata
menetapkan di tepi kiri dengan huruf awal kapital.
(b) substansi kebijakan yang ditetapkan dicantumkan
setelah kata menetapkan, yang ditulis dengan huruf
awal kapital.
(c) untuk keperluan tertentu, Keputusan dapat dilengkapi
dengan salinan dan petikan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
8) Batang Tubuh
Sistematika dan cara penulisan bagian batang tubuh
Keputusan sama dengan ketentuan dalam penyusunan
Peraturan, tetapi substansi Keputusan diuraikan bukan
dalam pasal-pasal, melainkan diawali dengan bilangan
bertingkat/diktum Kesatu, Kedua, Ketiga, dan seterusnya
ditulis dengan huruf kapital.
-14-
9) Kaki
Bagian kaki Keputusan terdiri dari:
a) tempat dan tanggal penetapan Keputusan;
b) jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf
kapital, dan diakhiri dengan tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan Keputusan; dan
d) nama lengkap pejabat yang menandatangani
Keputusan, ditulis dengan huruf kapital, tanpa
mencantumkan gelar dan NIP.
h. Distribusi
Keputusan yang telah ditetapkan didistribusikan kepada yang
berkepentingan.
i. Hal yang perlu diperhatikan
10) naskah yang asli yang diparaf harus disimpan sebagai arsip.
11) penomoran Keputusan mengacu pada Pola
Klasifikasi Arsip dan Kode Unit Pengolah di
lingkungan Dinas Kesehatan.
-15-
CONTOH FORMAT KEPUTUSAN
(DITANDATANGANI OLEH KEPALA DINAS
KESEHATAN)
Kop surat yang

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG sudah sesuai SK
DINAS KESEHATAN
Penomoran mengacu pada pola klasifikasi arsip dan no.urut menggu
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN

NOMOR : ......../......../......
Judul keputusan yang di tulis dengan hurup kapita
TENTANG
..................................................................................
Memuat alasan tentang perlunya dibuat surat keputus

Menimbang : a. bahwa ................................................................
.....................................................
b. bahwa ...............................................................
.....................................................
Mengingat : 1. ..........................................................................
Memuat peraturan yang menjadi dasar keputusan
2. ..........................................................................
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN...........................................................TENTANG
Substansi tentang kebijakan yg ditetapkannya
.............................................................
KESATU : ............................................................................
KEDUA : ............................................................................
KETIGA : ............................................................................
Kota sesuai dengan alamat instansi dan tanggal penetap
Ditetapkan di : ..................
Pada tanggal : .................
Nama jabatan ditulis dengan huruf kapital , nama lengkap ditulis ditulis kapital dicrtak t
Tanda tangan dan cap jabatan
NAMA LENGKAP
-16-
2. Naskah Dinas Penugasan
a. Surat Perintah
1) Pengertian
Surat Perintah adalah naskah dinas yang dibuat oleh atasan
atau pejabat yang berwenang kepada bawahan atau pejabat
lain yang diperintah, yang memuat apa yang harus
dilakukan. Surat perintah digunakan untuk penunjukkan
sebagai pejabat pelaksana tugas maupun pelaksana harian.
2) Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Surat Perintah dibuat dan ditandatangani oleh atasan atau
pejabat yang berwenang berdasarkan lingkup tugas,
wewenang, dan tanggung jawabnya.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala Surat Perintah terdiri dari:
(1) kop naskah dinas, yang berisi logo Pemerintah
Daerah Kabupaten Pandeglang,
(2) nomor, berada di bawah tulisan Surat Perintah.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Surat Perintah terdiri dari hal
berikut:
(1) Konsiderans, meliputi pertimbangan dan/atau

dasar: pertimbangan memuat alasan ditetapkannya
Surat Perintah; dasar memuat ketentuan yang
dijadikan landasan ditetapkannya Surat Perintah
tersebut.
(2) Diktum, dimulai dengan kata memberi perintah,

ditulis dengan huruf kapital dicantumkan secara
simetris, diikuti kata kepada di tepi kiri serta nama
dan jabatan pegawai yang mendapat tugas. Di
bawah kata kepada ditulis kata untuk disertai
tugas-tugas yang harus dilaksanakan.
c) Kaki
Bagian kaki Surat Perintah terdiri dari:
-17-
(1) tanggal Surat Perintah;
(2) nama jabatan pejabat yang menandatangani,
ditulis dengan huruf awal kapital pada setiap awal
unsurnya, dan diakhiri dengan tanda baca koma;
(3) tanda tangan pejabat yang menugasi;
(4) nama lengkap pejabat yang menandatangani Surat
Perintah, ditulis dengan huruf awal kapital pada
setiap awal unsurnya dan mencantumkan NIP; dan
(5) cap dinas.
4) Distribusi dan Tembusan
a) Surat perintah disampaikan kepada yang mendapat
tugas
b) Tembusan surat perintah disampaikan kepada unit
kerja/satuan kerja yang terkait
5) Hal yang Perlu diperhatikan
a) Bagian konsiderans memuat pertimbangan atau dasar.
b) Surat Perintah tidak berlaku lagi setelah tugas yang
termuat selesai dilaksanakan.
c) Penomoran Surat Perintah mengacu pada Pola
Klasifikasi Arsip dan Kode Unit Pengolah di Lingkungan
Dinas Kesehatan.
-18-
CONTOH
FORMAT SURAT PERINTAH

Kop surat yang
DINAS KESEHATAN sudah sesuai
SK
Penomoran
mengacu
SURAT PERINTAH pada pola
klasifikasi
NOMOR : ......../......../...... arsip dan
no.urut
menggunaka
n tinta biru
TENTANG
..................................................................................
Memuat
Menimbang : a. bahwa .................................................. peraturan/dasa
b. bahwa .................................................. r ditetapkannya
surat perintah
Dasar : 1. .............................................................
2. .............................................................
Memberi Perintah
Spejabat /
pegawai yang
Kepada : : Nama : ............................... menerima
NIP : ................................ perintah
Pangkat/Gol. : .................................
Jabatan : .................................
Memuat
substansi
Untuk 1. ........................................................................ arahan yang
2. ........................................................................ diperintahkan
3. ........................................................................
4. dan seterusnya
Tanggal bulan tahun Tanggal

Nama jabatan penandatangan
an
Tanda tangan dan cap dinas
Nama jabatan
Nama Lengkap dan nama yg
ditulis dengan
NIP ............................. hurup awal
kapital dan
cetak tebal
-19-
a. Surat Tugas
1) Pengertian
Surat Tugas adalah naskah dinas yang dibuat oleh atasan
atau pejabat yang berwenang kepada bawahan atau pejabat
lain yang diberi tugas, yang memuat apa yang harus
dilakukan.
Surat Tugas dibuat dan ditandatangani oleh atasan atau
pejabat yang berwenang berdasarkan lingkup tugas,
wewenang, dan tanggung jawabnya. Apabila atasan yang
berwenang menandatangani lokasinya terletak jauh, maka
dapat menggunakan atas nama pejabat tersebut
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala Surat Tugas terdiri dari:
(1) kop naskah dinas, yang berisi logo Pemerintah
(2) nomor, berada di bawah tulisan surat tugas.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Surat Tugas terdiri dari hal
berikut:
(1) Alinea pembuka meliputi pertimbangan dan/atau
dasar: pertimbangan memuat alasan ditetapkannya
surat tugas.
(2) Isi dari memberikan tugas kepada di letakan
menjorok ke dalam (nama, NIP, pangkat, dan
jabatan pegawai yang mendapat tugas).
(3) Kata untuk, disertai tugas-tugas yang harus
dilaksanakan, dan mencantumkan ketentuan
tidak/melakukan rekam kehadiran datang
dan/atau pulang.
-20-
c) Kaki
Bagian kaki Surat Tugas terdiri dari:
(1) Tanggal Surat Tugas;
(2) Nama jabatan pejabat yang menandatangani,
ditulis dengan huruf awal kapital pada setiap awal
unsurnya, dan diakhiri dengan tanda baca koma;
(3) Tanda tangan pejabat yang menugasi;
(4) Nama lengkap pejabat dan gelar yang
menandatangani Surat Perintah, ditulis dengan
huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya dan
mencantumkan NIP; dan
(5) Cap dinas.
4) Distribusi dan Tembusan
a) Surat tugas diberikan kepada yang mendapat tugas
untuk diserahkan ke penyelenggara kegiatan; dan
b) Arsip surat tugas disimpan di Tata Usaha satuan kerja.
5) Hal yang Perlu diperhatikan

a) Jika tugas merupakan tugas kolektif, daftar pegawai
yang ditugasi dimasukan ke dalam lampiran yang terdiri
dari kolom nomor urut, nama, NIP, pangkat, jabatan,
dan keterangan;
b) Surat Tugas tidak berlaku setelah tugas yang termuat
selesai dilaksanakan;
c) Apabila pegawai yang diberi tugas belum membuat
surat tugas dapat diganti dengan surat keterangan; dan;
d) Penomoran Surat Tugas mengacu pada Pola Klasifikasi
Arsip dan Kode Unit Pengolah di Lingkungan Dinas
Kesehatan.
-21-
CONTOH FORMAT SURAT TUGAS
DINAS KESEHATAN
Kop surat yang
sudah sesuai SK
Penomoran
mengacu pada
pola klasifikasi
SURAT TUGAS arsip dan
NOMOR : ......../......../...... no.urut
menggunakan
tinta biru
Sehubungan dengan surat Saudara nomor.........................

.......................tanggal.................................. dengan ini kami Memuat
peraturan/dasa
menugaskan kepada : r ditetapkannya
surat perintah
Nama : ............................... Pejabat/pegawa i yang menerima perintah

NIP : ................................
Pangkat/Gol. : .................................
Jabatan : .................................
Untuk 1. ........................................................................
2. ........................................................................ Memuat
3. ........................................................................ substansi
arahan yang
4. tidak melakukan rekam absensi datang dan/ pulang diperintahkan
5. dan seterusnya
Tanggal bulan tahun Tanggal

Nama jabatan penandatanganan

Nama jabatandan
Nama Lengkap nama yg ditulis
NIP ............................. dengan huruf
awal kapital dan
dicetak tebal
-
22-
FORMAT SURAT TUGAS UNTUK BERKELOMPOK
PEMERINTAH KABUPATENPANDEGLANG Kop surat yang sudah sesuai SK
DINAS KESEHATAN
Penomoran mengacu pada pola klasifikasi arsip dan no.urut m
SURAT TUGAS
NOMOR : ......../......../......
SehubungandengansuratSaudaranomor.........................
Memuat peraturan/dasa r ditetapkannya surat p
.......................tanggal.................................. dengan ini kami
menugaskan kepada :
( nama, NIP, pangkat dan jabatan terlampir )
Pejabat/pegawa i yang menerima perinta

Untuk 1. ........................................................................
2. ........................................................................
3. ........................................................................
tidak melakukan rekam absensi datang dan/ pulang
dan seterusnya
Memuat substansi arahan yang diperintah
Agar yang bersangkutan melaksanakan tugas dengan baik dan penuh tanggungjawab
Tanggal bulan tahun Nama jabatan

Tanggal penandatanganan
Nama Lengkap Nama jabatandan nama yg ditulis dengan huruf awal kapi
NIP .............................
-
23-
FORMAT LAMPIRAN SURAT TUGAS UNTUK BERKELOMPOK

-
B. Naskah Dinas Korespondensi
1. Naskah Dinas Korespondensi Internal

a. Nota Dinas
1) Pengertian
Nota Dinas adalah naskah dinas intern yang dibuat oleh
pejabat dalam melaksanakan tugas guna menyampaikan
laporan pemberitahuan, pernyataan, permintaan, atau
penyampaian kepada pejabat lain. Nota Dinas memuat hal
yang bersifat rutin, berupa catatan ringkas yang tidak
memerlukan penjelasan yang panjang, dan dapat langsung
dijawab dengan disposisi oleh pejabat yang dituju.
3) Nota Dinas dibuat oleh:
a) Antar pejabat struktural secara horizontal dalam
lingkungan internal satuan kerja; atau
b) pejabat secara vertikal dalam satu lingkungan satuan
kerja atau unit kerja sesuai dengan tugas, wewenang,
dan tanggung jawabnya.
4) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala Nota Dinas terdiri dari:
(1) Kop naskah dinas, yang berisi logo Pemerintah
(2) Kata nomor, ditulis dengan huruf awal kapital,
secara simetris;
(3) Kata Yth, ditulis dengan huruf awal kapital diikuti
dengan tanda baca titik;
-
(4) Kata Dari, ditulis dengan huruf awal kapital;
(5) Kata Hal, ditulis dengan huruf awal kapital;dan
(6) Kata Tanggal, ditulis dengan huruf awal kapital.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Nota Dinas terdiri dari alinea
pembuka, isi dan penutup yang singkat, padat, dan
jelas.
c) Kaki
Bagian kaki Nota Dinas terdiri dari tanda tangan, nama
pejabat dengan gelar dan tembusan (jika perlu) tanpa
mencantumkan NIP.
5) Hal yang perlu diperhatikan
a) Nota Dinas tidak dibubuhi cap dinas.
b) Tembusan Nota Dinas berlaku di lingkungan internal
satuan kerja.
c) Nota Dinas bisa digunakan sebagai surat undangan di
lingkungan internal satuan kerja.
d) Penomoran Nota Dinas mengacu pada Pola Klasifikasi
Arsip dan Kode Unit Pengolah di lingkungan Dinas
Kesehatan.
-
CONTOH FORMAT NOTA DINAS
PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG Logo intansi dan

nama jabatan/nama
DINAS KESEHATAN instansi yang telah
sesuai SK
NOTA DINAS Penomoran mengacu

NOMOR ......../....../....... pada pola klasifikasi
arsip dan
menggunakan tinta
Yth. : .............................
Dari : ..... ........................
Hal : .............................
Tanggal : .............................
Memuat laporan
pemberitahuan,
........................................................................ pernyataan atau
permintaan yg
.................................................................................. bersifat rutin, berupa
....................................................................... cacatan ringkas
........................................................................
..................................................................................
........................................................................
.......................................................................
.................................................................................
.......................................................................
Nama yang ditulis
dengan huruf awal
kapital dicetak tebal,
tanpa NIP dan Cap
Tanda Tangan dinas
Nama Lengkap
Tembusan :
1. .................. Tembusan Nota
2. .................. Dinas bila
diperlukan
3. dan seterusnya
-
b. Disposisi
Disposisi adalah petunjuk tertulis mengenai tidak
lanjut/tanggapan terhadap surat masuk, ditulis secara jelas pada
lembar disposisi, tidak pada suratnya. Ketika disposisikan,
lembar disposisi merupakan satu kesatuan dengan surat masuk.
2. Naskah Dinas Korespondensi Ekstern

a. Surat Dinas
Jenis naskah dinas korespondensi eksternal hanya ada satu
macam, yaitu Surat Dinas.
1) Pengertian
Surat Dinas adalah naskah dinas pelaksanaan tugas pejabat
dalam menyampaikan informasi kedinasan berupa
pemberitahuan, pernyataan, permintaan, penyampaian
naskah dinas atau barang, atau hal kedinasan lainnya
kepada pihak lain di luar Satuan Kerja dan di luar Dinas
Kesehatan.
2) Wewenang Penandatanganan
Surat Dinas ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan
tugas, fungsi, wewenang, dan tanggung jawabnya.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala Surat Dinas terdiri dari:
(1) Kop naskah dinas, yang berisi logo Pemerintah
(2) Nomor, sifat, lampiran, dan hal, yang diketik
dengan huruf awal kapital di sebelah kiri di bawah
kop surat dinas;
(3) Tempat dicantumkan apabila berbeda dengan
alamat yang ada di kop surat dan diikuti dengan
tanggal pembuatan surat, yang diketik sebelah
kanan atas sejajar/sebaris dengan nomor;
(4) Kata Yth., yang ditulis dibawah hal, diikuti dengan
nama atau jabatan yang dikirimi surat; dan
(5) Alamat surat, yang ditulis di bawah Yth.

-
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat dinas terdiri dari alinea
pembuka, isi, dan penutup.
c) Kaki
Bagian kaki surat dinas ditempatkan di sebelah kanan
bawah, yang terdiri dari:
(1) Nama jabatan, ditulis dengan huruf awal kapital,
diakhiri tanda baca koma;
(2) Tanda tangan pejabat;
(3) Nama lengkap, pejabat/penanda tangan, ditulis
dengan huruf awal kapital dan mencantumkan NIP
(kecuali naskah dinas yang ditandatangani
menteri);
(4) Cap dinas, yang digunakan sesuai dengan
ketentuan; dan
(5) Tembusan, yang memuat nama jabatan pejabat
penerima (jika ada).
d) Distribusi
Surat dinas disampaikan kepada penerima yang berhak
secara cepat dan tepat waktu, lengkap serta aman.
Pendistribusian surat dinas diikuti dengan tindakan
pengendalian.
e) Hal yang Perlu Diperhatikan
(1) Kop surat dinas hanya digunakan pada
halaman pertama surat dinas;
(2) Sifat surat dinas tidak dicantumkan apabila surat
dinas bersifat biasa;
(3) Jika surat dinas disertai lampiran, pada kolom
lampiran dicantumkan jumlahnya;
(4) Lampiran tidak dicantumkan apabila tidak ada
lampiran yang menyertainya; dan
(5) Hal berisi pokok surat sesingkat mungkin ditulis
dengan huruf awal kapital pada setiap unsurnya,
tanpa diakhiri tanda baca.
-
(6) Penomoran Surat Dinas mengacu pada Pola
-
CONTOH FORMAT SURAT DINAS
(DITANDATANGANI KEPALA DINAS KESEHATAN)
PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG Logo intansi

dan nama
DINAS KESEHATAN jabatan/nama
instansi yang
Alamat Jalan Bhayangkara No. Telp. (0253) 201064 Pandeglan telah sesuai SK
Penomoran mengacu
pada pola klasifikasi
Nomor : ............................. arsip dan
menggunakan tinta
Sifat : ..... ........................ biru
Lampiran : .............................
Hal : ............................. Tanggal pembuatan
surat
Yth. Nama Jabatan / Nama
Pejabat Alamat Nama dan alamat
.......................................... yang dituju
......................................................
.........................( alinea Pembuka ).......................
Memuat isi naskah
...................................................................................... dinas
............................
.........................( alinea Hal )................................
......................................................................................
......................................................................................
......
.........................( Alinea Penutup ) .......................
......................................................................................
...........................................................
Nama yang ditulis
dengan huruf awal
KEPALA DINAS KESEHATAN kapital dicetak tebal,
KABUPATEN PANDEGLANG tanpa NIP dan Cap
dinas
Tanda Tangan dan Cap

Jabatan
Nama Lengkap
Tembusan :
1. .................... Tembusan Nota Dinas
2. .................... bila diperlukan
3. Dst
-
b. Surat Undangan
1) Pengertian
Surat undangan adalah naskah dinas eksternal yang
memuat undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut
pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara
kedinasan tertentu, seperti rapat, upacara, dan pertemuan.
2) Kewenangan
Surat undangan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan
tugas, fungsi, wewenang dan tanggung jawabnya.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala surat undangan terdiri dari:
(1) Kop naskah dinas,
(2) Nomor, sifat, lampiran, dan hal, yang diketik
dengan huruf awal kapital di sebelah kiri di bawah
kop naskah dinas;
(3) Tanggal pembuatan surat, diketik di sebelah kanan
atau sejajar/sebaris dengan nomor; dan
(4) Kata Yth., ditulis di bawah hal, yang diikuti dengan
nama atau jabatan, dan alamat yang dikirimi surat
undangan (jika diperlukan).
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat undangan terdiri dari:
(1) Alinea pembuka.
(2) Isi undangan, yang meliputi hari, tanggal,
waktu, tempat, dan acara.
(3) Alinea penutup.
-
c) Kaki
Bagian kaki surat undangan terdiri dari nama jabatan
ditulis dengan huruf awal kapital, tanda tangan, dan
nama pejabat ditulis dengan huruf awal kapital.
d) Hal yang Perlu Diperhatikan
(1) Format surat undangan sama dengan format surat
dinas, bedanya adalah bahwa pihak yang dikirimi
surat pada surat undangan dapat ditulis pada
lampiran.
(2) Surat undangan untuk keperluan tertentu dapat
berbentuk kartu.
(3) Penomoran Surat Dinas mengacu Pola Klasifikasi
Arsip dan Kode Unit Pengolah di Lingkungan Dinas
Kesehatan.
CONTOH
FORMAT KARTU UNDANGAN
PEMERINTAH KABUPATENPANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
Mengharapkan dengan hormat kehadiran Bapak/Ibu/ Saudara Pada acara

......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
............................................
Hari ......................./(tanggal ) ..........................pukul
........................WIB bertempat di ........................
 Haraf hadir 30 menit sebelum acara dimulai dan undangan

Pakaiandibawa
: ....................
Komfirmasi .................................
Laki2 : ....................
 Perempuan : ...............
TNI/Polri :
-
CONTOH
FORMAT SURAT UNDANGAN
DINAS KESEHATAN
Tanggal bulan dan tahun
Nomor Sifat Lampiran

: ....../..../..../.........
Hal
: ..... .......................
: .............................
: .............................
Yth. Nama Jabatan / Nama Pejabat Alamat ..........................................

......................................................
..............( alinea Pembuka dan alinea isi )...........

......................................................................................
.................pada :
Hari/tangga Waktu Tempat

: .......................................
Acara
: pukul .............................
: ......................................
: ......................................
.........................( Alinea Penutup ) .......................

......................................................................................
...........................................................
Nama Jabatan,
Tanda Tangan dan Cap Jabatan

Nama Lengkap
NIP :
Tembusan :
1. ....................
2. ....................
3. Dst
-
CONTOH
FORMAT LAMPIRAN SURAT UNDANGAN
-
C. Naskah Dinas Khusus

1. Berita Acara
a. Pengertian
Berita acara adalah naskah dinas yang berisi tentang pernyataan
bahwa memang telah terjadi suatu proses pelaksanaan kegiatan
pada waktu tertentu yang harus ditandatangani oleh para pihak
dan para saksi. Berita acara dapat disertai lampiran.
b. Susunan
1) Kepala
Bagian Kepala berita acara terdiri dari:
a) kop naskah dinas, yang berisi logo Pemerintah Daerah
Kabupaten Pandeglang;
b) judul berita acara ditulis dengan huruf kapital dan
diletakan secara simetris; dan
c) nomor berita acara ditulis dengan huruf kapital dan
diletakan secara simetris.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh berita acara terdiri dari:
a) tulisan hari, tanggal, dan tahun, serta nama dan
jabatan para pihak yang membuat berita acara;
b) substansi berita acara;
c) keterangan yang menyebutkan adanya lampiran; dan
d) penutup yang menerangkan bahwa berita
acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya.
3) Kaki
Bagian kaki berita acara memuat tempat pelaksanaan
penandatanganan nama jabatan/pejabat dan tanda tangan
para pihak dan para saksi.
-
c. Hal yang Harus Diperhatikan
Penomoran Berita Acara mengacu pada Pola Klasifikasi Arsip dan
Kode Unit Pengolah di Lingkungan Dinas Kesehatan.
CONTOH FORMAT BERITA ACARA

DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA
Nomor : /...../...../...
Pada hari ini .................tanggal .............bulan..................tahun

kami masing-masing
Nama .................(pejabat)...............nip dan jabatan
................selanjutnya disebut pihak pertama
Dan
Nama ...............(pihak lain)............................selanjutnya disebut
pihak kedua , telah melaksankan :
1. ........................................................
2. ........................................................
3. ........................................................
4. ........................................................
5. dst
Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya berdasarkan
.........................
Tanggal, .................
Pihak pertama Pihak pertama
Tandatangan Tandatangan
Nama /NIP Nama /NIP
Mengetahui /mengesahkan
Nama jabatan
Tanda tangan
Nama /NIP
-
d. Lampiran Berita Acara
Lampiran berita acara adalah dokumen tambahan yang berisi
antara lain laporan, notulensi, memori, daftar seperti daftar
aset/arsip yang terkait dengan materi muatan suatu berita acara.
2. Surat Keterangan
a. Pengertian
Surat Keterangan adalah naskah dinas yang berisi informasi
mengenai hal, peristiwa atau tentang seseorang untuk
kepentingan kedinasan.
b. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Surat Keterangan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat yang
sesuai dengan tugas, wewenang dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat keterangan terdiri dari:
a) Kop naskah dinas, yang berisi logo Pemerintah Daerah
Kabupaten Pandeglang;
b) Judul surat keterangan ditulis dengan huruf kapital dan

diletakan secara simetris; dan
c) Nomor surat keterangan ditulis dengan huruf kapital
dan diletakan secara simetris.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat keterangan memuat pejabat yang
menerangkan mengenai sesuatu hal, peristiwa, atau tentang
seseorang yang diterangkan, maksud dan tujuan
diterbitkannya surat keterangan.
-
3) Kaki
Bagian kaki surat keterangan memuat keterangan tempat,
tanggal, bulan, tahun, nama jabatan, tanda tangan, dan
nama pejabat yang membuat surat keterangan tersebut.
Posisi bagian kaki terletak pada bagian kanan bawah.
d. Hal yang Harus Diperhatikan
Penomoran Surat Keterangan mengacu pada Pola Klasifikasi Arsip
dan Kode Unit Pengolah di Lingkungan Dinas Kesehatan.
-
CONTOH
FORMAT SURAT KETERANGAN TENTANG SESEORANG

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : /...../...../...
Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ...........................
NIP : ..........................
Jabatan : ..........................
Dengan ini menerangkan bahwa
Nama : ...........................
NIP : ..........................
Pangkat / gol :
Jabatan : ..........................
....................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
.....................................................................................
...............................................................................................
...................................
Pandeglang, tanggal,bulan
tahun
Pejabat pembuat keterangan
Ttd cap dinas
Nama Lengkap
NIP : ....
-
CONTOH
FORMAT SURAT KETERANGAN TENTANG HAL/PERISTIWA

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : /...../...../...
Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ...........................
NIP : ..........................
Jabatan : ..........................
Dengan ini menerangkan bahwa pada hari ini ...............
tanggal .....................bulan ...................tahun.....................jam
telah terjadi hal/peristiwa ......................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
....................
...............................................................................................
.............................................
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan
sebagaimana mestinya.
....................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
.....................................................................................
...............................................................................................
...................................
Pandeglang, tanggal,bulan
tahun
Pejabat pembuat keterangan
Ttd cap dinas
Nama Lengkap
NIP : ....
-
3. Surat Pengantar
a. Pengertian
Surat pengantar adalah naskah dinas yang digunakan untuk
mengantar/menyampaikan barang atau naskah.
Surat pengantar dibuat dan ditandatangani oleh pejabat baik
yang mengirim dan menerima sesuai dengan tugas, wewenang,
dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat pengantar terdiri dari:
a) Kop naskah dinas;
b) Nomor;
c) Tanggal;
d) Nama jabatan/alamat yang dituju; dan
e) Tulisan surat pengantar ditulis dengan huruf kapital
dan diletakan secara simetris.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat pengantar dalam bentuk kolom
terdiri dari:
a) Nomor urut;
b) Jenis yang dikirim;
c) Banyaknya naskah dan barang; dan
d) Keterangan.
3) Kaki
Bagian kaki surat pengantar terdiri dari:
a) Pengirim yang berada di sebelah kanan, yang
meliputi:
(1) Nama jabatan pembuat pengantar;
(2) Tanda tangan;
(3) Nama dan NIP; dan
(4) Cap dinas.
-
b) penerima yang berada di sebelah kiri, yang meliputi:
(1) Nama jabatan penerima;
(2) Tanda tangan;
(3) Nama dan NIP;
(4) Cap dinas;
(5) Nomor telepon instansi; dan
(6) Tanggal penerimaan.
d. Hal yang Perlu Diperhatikan
1) Surat pengantar dikirim dalam dua rangkap, lembar pertama
untuk penerima dan lembar kedua untuk pengirim.
2) Penomoran surat pengantar mengacu pada Pola
-
CONTOH
FORMAT SURAT PENGANTAR

DINAS KESEHATAN
Tanggal, bulan tahun
Yth ..........................
................................
................................
SURAT PENGANTAR
Nomor : ..../.../..........
Naskah dinas
No. Banyaknya Keterangan
yang dikirimkan
Diterima : ..............
Tanggal : .............
Yang Menerima Pengirim

Nama jabatan Nama jabatan
ttd cap dinas ttd cap dinas
nama lengkap nama lengkap
NIP NIP
No telp .....................
Tembusan
1. ....................
2. ....................
3. dst
-
4. Pengumuman
a. Pengertian
Pengumuman adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan
tentang suatu hal yang ditujukan kepada semua
pejabat/pegawai/perseorangan/lembaga baik di dalam maupun
di luar Dinas Kesehatan.
Pengumuman dibuat dan ditandatangani oleh pejabat yang
berwenang atau pejabat lain yang ditunjuk.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala pengumuman terdiri dari:
a) Kop naskah dinas;
b) Tulisan pengumuman keterangan ditulis dengan huruf

kapital dan diletakan secara simetris;
c) Nomor surat keterangan ditulis dengan huruf kapital dan

diletakan secara simetris;
d) Kata tentang, yang dicantumkan di bawah pengumuman

ditulis dengan huruf kapital dan diletakan secara
simetris; dan
e) Rumusan judul pengumuman, ditulis dengan huruf

kapital secara simetris di bawah tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh pengumuman hendaknya memuat:
a) Alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
b) Peraturan yang menjadi dasar pembuatan
pengumuman; dan
c) Pemberitahuan tentang hal tertentu.
-
3) Kaki
Bagian kaki pengumuman ditempatkan di sebelah kanan,
yang terdiri dari:
a) Tempat dan tanggal penetapan;
b) Nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan
huruf awal kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
c) Tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) Nama lengkap yang menandatangani, ditulis dengan
huruf awal kapital; dan
e) Cap dinas.
d. Hal yang Perlu Diperhatikan

1) Pengumuman tidak memuat alamat, kecuali yang ditujukan
kepada kelompok/golongan tertentu.
2) Pengumuman bersifat menyampaikan informasi, tidak
memuat cara pelaksanaan teknis suatu peraturan.
3) Penomoran Pengumuman mengacu pada Pola Klasifikasi
Arsip dan Kode Unit Pengolah di lingkungan Dinas
Kesehatan.
-
CONTOH FORMAT PENGUMUMAN
PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG Logo intansi dan nama jabatan/nama instan
DINAS KESEHATAN
Jalan Bhayangkara No. 3 Telp. (0253) 201064 Fax (0253) 205788 Pandeglang 42213
Penomoran mengacu pada pola klasifikasi ar
PENGUMUMAN
NOMOR………./…………/…/
Judul Pengumuman
TENTANG
………………………………….
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Memuat Informasi Tentang pengumunan
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Mencantumkan tempat dan tanggal pengum

Di Keluarkan di…………..
Pada tanggal……………..
Nama Jabatan,
Tanda tangan dan cap Dinas
Nama Lengkap
NIP
-
D. Laporan
1. Pengertian
Laporan adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan tentang
pelaksanaan suatu kegiatan/kejadian.
2. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Wewenang pembuatan laporan dilakukan oleh pejabat/staf yang diberi
tugas. Laporan ditandatangani oleh pejabat/staf yang diserahi tugas.
3. Susunan
a) Kepala
Bagian kepala laporan memuat judul laporan ditulis dengan
huruf kapital dan diletakkan secara simetris.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh laporan terdiri dari:
1) Pendahuluan, yang memuat penjelasan umum, maksud,
dan tujuan serta ruang lingkup dan sistematika laporan;
2) Materi Laporan, yang terdiri dari kegiatan yang
dilaksanakan, faktor yang mempengaruhinya, hasil
pelaksanaan kegiatan, hambatan yang dihadapi, dan hal lain
yang perlu dilaporkan;
3) Simpulan dan saran, sebagai bahan masukan dan
pertimbangan; dan
4) Penutup, yang merupakan akhir laporan, memuat
harapan/permintaan arahan/ucapan terima kasih.
c) Kaki
Bagian kaki Laporan terdiri dari:
1) Tempat dan tanggal pembuatan laporan;
2) Nama jabatan pejabat pembuat laporan, ditulis dengan huruf
awal kapital;
3) Tanda tangan; dan
4) Nama lengkap, ditulis dengan huruf awal kapital.
-
CONTOH FORMAT LAPORAN
DINAS KESEHATAN
LAPORAN TENTANG
....................................................................
Pendahuluan
Umum
Maksud dan tujuan
Ruang Lingkup
Dasar
Kegiatan yang dilaksanakan
...........................................................................................
........................................
Hasil yang dicapai
...........................................................................................
...................................................
Simpulan dan saran
...........................................................................................
..............................................
Penutup
...........................................................................................
...........................................................................................
Pandeglang, tanggal,bulan tahun

pembuat laporan Ttd cap dinas
Nama Lengkap
NIP : ....
-
E. Telaahan Staf
1. Pengertian
Telaahan Staf adalah bentuk uraian yang disampaikan oleh pejabat
atau staf yang memuat analisis singkat dan jelas mengenai suatu
persoalan dengan memberikan jalan keluar/pemecahan yang
disarankan.
2. Susunan
a) Kepala
Bagian kepala telaahan staf terdiri dari:
1) judul telaahan staf diletakkan secara simetris di tengah atas;
dan
2) uraian singkat tentang permasalahan.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh telaahan staf terdiri dari:
1) Persoalan, yang memuat pernyataan singkat dan jelas
tentang persoalan yang akan dipecahkan;
2) Praanggapan, yang memuat dugaan yang beralasan,
berdasarkan data yang ada, saling berhubungan sesuai
dengan situasi yang dihadapi, dan merupakan kemungkinan
terjadi di masa yang akan datang;
3) Fakta yang mempengaruhi, yang memuat fakta yang
merupakan landasan analisis dan pemecahan masalah;
4) Analisis pengaruh praanggapan dan fakta terhadap
persoalan dan akibatnya, hambatan serta keuntungan dan
kerugiannya, pemecahan atau cara bertindak yang mungkin
atau dapat dilakukan;
5) Simpulan, yang memuat intisari hasil telaahan, yang
merupakan pilihan cara bertindak atau jalan keluar; dan
6) Tindakan yang disarankan, yang memuat secara ringkas dan
jelas saran atau usul tindakan untuk mengatasi persoalan
yang dihadapi.
-
c) Kaki
Bagian kaki telaahan staf ditempatkan di sebelah kanan bawah,
yang terdiri dari:
1) Nama jabatan pembuat telaahan staf, ditulis dengan huruf
awal kapital;
2) Tanda tangan;
3) Nama lengkap tanpa mencantumkan NIP dan cap dinas; dan
4) Daftar lampiran (jika diperlukan).
-
CONTOH FORMAT TELAAHAN STAF
-
F. Sertifikat
1. Pengertian
Sertifikat adalah surat penghargaan atau surat keterangan tertulis
yang tercetak dan dikeluarkan oleh instansi dan ditandatangani oleh
pejabat yang berwenang sebagai bukti telah mengikuti suatu kegiatan
atau telah memenuhi standar/prosedur/syarat yang ditetapkan.
2. Wewenang Penandatanganan
Sertifikat ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas, fungsi,
wewenang, dan tanggung jawabnya.
Tata naskah dinas untuk sertifikat dilaksanakan sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
-
BAB III
PENYUSUNAN NASKAH DINAS
A. Prinsip
Penyusunan naskah dinas memperhatikan prinsip:

1. Kejelasan berarti harus memperhatikan aspek fisik dan materi.
2. Ketelitian berarti harus sesuai dengan bentuk, susunan, pengetikan,
isi, struktur dan kaidah bahasa.
3. Tepat dan akurat berarti yang dikemukakan dalam naskah dinas
adalah fakta yang benar.
4. Singkat dan padat, berarti harus menggunakan bahasa Indonesia
yang formal, efektif, singkat dan lengkap.
5. Logis dan meyakinkan berarti naskah yang disusun harus runtut
dalam penuangan gagasan ke dalam naskah dinas dan dilakukan
menurut urutan yang logis dan meyakinkan sehingga mudah
dipahami oleh penerima naskah dinas.
6. Pembakuan naskah sesuai dengan peraturan berarti naskah yang
disusun harus mengikuti aturan yang berlaku.
B. Prosedur
1. Penyusunan Konsep
Setiap naskah dinas yang akan ditindaklanjuti wajib dilakukan
dengan penyusunan konsep yang harus memenuhi persyaratan
sebagai berikut:
a. Konsep naskah dinas disusun/disiapkan oleh pejabat dengan
menggunakan verbal konsep.
b. Setiap verbal konsep yang diajukan kepada pimpinan wajib
terlebih dahulu diteliti oleh pejabat tata usaha mengenai:
1) Redaksi, sesuai dengan penggunaan bahasa Indonesia yang
baik dan benar; dan
2) Bentuk, sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
-
c. Konsep naskah dinas dicetak di balik verbal, jika konsep naskah
dinas lebih dari satu halaman dapat menggunakan lembar
berikutnya.
Contoh:
Format Verbal mengenai Peraturan Pedoman Tata Naskah Dinas
di Lingkungan Dinas Kesehatan yang ditandatangani Kepala
Dinas Kesehatan.
-
2. Persetujuan Konsep
Dalam persetujuan konsep harus diperhatikan hal-hal sebagai berikut:
a. Apabila isi naskah dinas dan lampirannya menyangkut lebih dari
satu unit kerja, verbal konsep tersebut harus terlebih dahulu
diedarkan dan disetujui oleh pejabat-pejabat secara hierarki dari
unit terkait.
b. Verbal konsep naskah dinas yang akan ditandatangani oleh
Kepala Dinas Kesehatan, terlebih dahulu diajukan dan disetujui
oleh Sekretaris Dinas Kesehatan.
c. Verbal konsep sambutan Kepala Dinas Kesehatan sebelum
diajukan dan disetujui oleh Sekretaris Dinas Kesehatan, terlebih
dahulu diperiksa oleh Kepala Sub Bag Umum dan Kepegawaian.
d. Verbal konsep surat edaran yang ditandatangani oleh Kepala
Dinas Kesehatan, terlebih dahulu diperiksa oleh Sekretaris Dinas
Kesehatan.
e. Verbal konsep naskah dinas yang ditandatangani oleh Sekretaris
Dinas Kesehatan atas nama Kepala Dinas Kesehatan, terlebih
dahulu disetujui oleh Kepala Bidang yang terkait dengan
substansi naskah dinas.
f. Verbal konsep sambutan Sekretaris Dinas Kesehatan terlebih
dahulu diperiksa oleh Kepala Sub Bag Umum dan Kepegawaian.
g. Sebagai tanda persetujuan konsep tersebut, pejabat yang
berwenang menandatangani naskah dinas, wajib membubuhkan
paraf dan tanggal pada verbal konsep naskah dinas.
h. Pada setiap verbal, lembar draft dan naskah dinas akhir (net)
untuk naskah dinas arahan dan naskah dinas khusus wajib
dibubuhi paraf oleh pejabat eselon III atau eselon IV dari pejabat
penandatangan tersebut.
-
i. Pada verbal untuk naskah dinas korespondensi wajib dibubuhi
paraf pejabat tata usaha dipojok kanan bawah.
j. Apabila isi naskah dinas tentang keuangan dan kebijakan yang
ditandatangani oleh Kepala Dinas Kesehatan, maka setiap
halaman naskah dinas dan lampirannya harus diparaf oleh
minimal pejabat eselon III unit penyelenggara.
3. Registrasi Naskah Dinas

a. Setelah naskah dinas mendapat persetujuan dari pejabat yang
berwenang, konsep tersebut diregistrasi dan diberi nomor naskah
dinas dan tanggal dengan tinta basah berwarna biru. Registrasi
naskah dinas merupakan segmen penting dalam pemberkasan,
sehingga dapat disusun berdasarkan kronologis dan memberikan
kemudahan temu balik.
b. Penomoran naskah dinas berupa peraturan perundang-
undangan hanya menggunakan nomor urut dan tahun berjalan.
4. Pengetikan
Setelah naskah dinas tersebut diregistrasi, konsep diteruskan kepada
unit pengolah untuk dibuat naskah akhir (net). Beberapa hal harus
diperhatikan dalam pengetikan naskah:
a. Bentuk Naskah Dinas
Bentuk naskah dinas di lingkungan Dinas Kesehatan yaitu
naskah dinas dalam bahasa Indonesia menggunakan bentuk
setengah lurus atau setengah balok (semi block style).
-
b. Ukuran dan jenis kertas
1) Ukuran
Untuk keseragaman tata naskah dinas, ukuran kertas yang
digunakan sebagai berikut:
a) Naskah dinas arahan menggunakan kertas F4
berukuran 210 x 330 mm( 8,5 x 13 inci);
b) Naskah dinas korespondensi menggunakan kertas A4
yang berukuran 210 x 297 mm ( 8¼ x 11¾ inci);
c) Naskah dinas khusus menggunakan kertas A4 yang
berukuran 210 x 297mm ( 8¼ x 11¾ inci);
d) Laporan menggunakan kertas A4 yang berukuran 210 x
297 mm (8¼ x 11¾ inci); dan
e) Telaahan staf menggunakan kertas A4 yang berukuran
210 x 297 mm ( 8¼ x 11¾ inci).
2) Jenis Kertas
a) Untuk naskah dinas, digunakan jenis kertas HVS putih
80 gram.
c. Bentuk Huruf (fonts)
Setiap tulisan naskah dinas kecuali pembentukan peraturan
perundang-undangan menggunakan bentuk huruf Arial ukuran
11 (sebelas) atau 12 (dua belas) dan spasi 1 (satu) sampai dengan
1,5 (satu setengah).
d. Ruang Tepi (Margin)
Demi keserasian dan kerapian (estetika) dalam penyusunan
naskah dinas, diatur supaya tidak seluruh permukaan kertas
digunakan secara penuh. Oleh karena itu, perlu ditetapkan batas
antara tepi kertas dan naskah, baik pada tepi atas,
-
kanan, bawah, maupun pada tepi kiri sehingga terdapat ruang
yang dibiarkan kosong. Penentuan ruang tepi dilakukan
berdasarkan ukuran yang terdapat pada peralatan yang
digunakan untuk membuat naskah dinas, yaitu: Ruang tepi atas:
apabila menggunakan kop naskah dinas, 2 spasi di bawah kop,
dan apabila tanpa kop naskah dinas, sekurang- kurangnya 2 cm
dari tepi atas kertas;
1) Ruang tepi bawah: sekurang-kurangnya 2,5 cm dari tepi
bawah kertas;
2) Ruang tepi kiri: sekurang-kurangnya 3 cm dari tepi kiri
kertas;
3) Ruang tepi kanan: sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi kanan
kertas.
Catatan:
Dalam pelaksanaannya, penentuan ruang tepi seperti tersebut di
atas bersifat fleksibel, disesuaikan dengan banyak atau tidaknya
isi suatu naskah dinas. Penentuan ruang tepi (termasuk juga
jarak spasi dalam paragraf) hendaknya memperhatikan aspek
keserasian dan estetika.
5. Pembubuhan Paraf
Naskah akhir (net) terlebih dahulu diteliti dan diparaf oleh
pejabat setingkat di bawah pejabat penanda tangan di akhir nama
jabatan. Selanjutnya pejabat dua tingkat di bawah pejabat
penandatangan memberikan paraf di awal nama jabatan. Naskah
akhir (net) Naskah dinas dibuat menjadi dua rangkap, dengan
pembubuhan paraf ditempatkan pada lembar naskah dinas pertama.
a. Untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh pejabat eselon II,

pembubuhan paraf terlebih dahulu dilakukan oleh pejabat eselon
IV terkait di awal nama jabatan penandatangan dan pejabat
eselon III terkait di akhir nama jabatan penandatangan.
-
6. Warna Tinta
Tinta yang digunakan untuk penulisan surat berwarna hitam,
sedangkan untuk warna tinta yang digunakan dalam pembubuhan
paraf dan tanda tangan berwarna biru tua.
7. Penomoran Naskah Dinas Contoh penomoran:
a) Naskah Dinas yang ditandatangani Eselon II
800 / yankes / 01 /
Kode Klasifikasi,
Sub masalah dan
sub sub masalah
Kode unit pengolah

Eselon III
dilingkungan pusat
penelitian dan
pengembangan
Nomor urut surat
Biomedis dan (tinta basah berwarna biru)
teknologi dasar
kesehatan (Naskah
Tahun pembuatan
surat
b) Penomoran Peraturan Kepala

Dinas Kesehatan Format:
NOMOR ….. TAHUN …..

-
8. Penulisan Alamat Surat
a) Penulisan alamat dalam naskah dinas dibawah Yth. Contoh surat
eksternal Dinas Kesehatan:
Yth. Kepala Puskesmas

Jalan ............................
Pandeglang
Contoh surat internal Dinas Kesehatan (berada dalam satu

alamat yang sama):
Yth. Sekretaris
Dinas Kesehatan
Pandeglang
b) Alamat lengkap surat ditulis di amplop.

Contoh surat eksternal Dinas Kesehatan:
Yth. Yth. Kepala

Puskesmas Jalan .......
Pandeglang
Contoh surat internal Dinas Kesehatan: berada dalam satu

alamat yang sama):
Yth.Sekretaris
Dinas Kesehatan
Pandeglang
c) Penulisan nama jabatan di alamat surat dan amplop tidak

menggunakan sebutan bapak atau ibu.
d) Untuk perhatian (u.p.) digunakan atau ditujukan kepada
-
seseorang atau pejabat teknis yang menangani suatu kegiatan
atau suatu pekerjaan tanpa memerlukan kebijakan langsung dari
pimpinan pejabat yang bersangkutan.
Contoh penggunaan u.p.:
Yth. Kepala Dinas Kesehatan

u.p. Kepala Bagian Yankes
C. Penggunaan Lambang Negara, Logo dan Cap Dinas
Logo dan cap dinas digunakan dalam tata naskah dinas sebagai tanda
pengenal atau identifikasi yang bersifat tetap dan resmi. Untuk
memperoleh keseragaman dalam penyelenggaraan Tata Naskah Dinas di
lingkungan Dinas Kesehatan, perlu ditentukan logo dan cap dinas pada
kertas surat dan amplop.
1. Penggunaan Logo
Logo adalah tanda pengenal atau identitas berupa simbol atau
huruf yang digunakan dalam tata naskah dinas instansi pemerintah
sebagai identitas agar publik lebih mudah mengenalnya.
a. Logo yang digunakan di Dinas Kesehatan adalah Logo Pemerintah

Daerah Kabupaten Pandeglang. Logo Dinas Kesehatan
ditempatkan di sebelah kiri kepala surat.
b. Logo yang digunakan Unit Pelayanan Terkait (UPT) adalah

Logo Pemerintah Daerah Kabupaten Pandeglang ditempatkan
di sebelah kiri kepala surat
-
Contoh:
DINAS KESEHATAN
-
2. Kepala Naskah Dinas
a. Pada kepala naskah dinas kesehatan dicantumkan logo
Pemerintah Daerah Kabupaten Pandeglang, nama Dinas
Kesehatan, alamat lengkap tanpa singkatan disertai kode pos,
telepon, faksimile, surat elektronik (e-mail) apabila ada, serta
garis penutup tebal.
b. Unit Pelaksana Teknis (UPT) Puskesmas dicantumkan logo

Pemerintah Daerah Kabupaten Pandeglang sebelah kiri dan
lambang puskesmas di sebelah kanan, nama Dinas Kesehatan,
nama UPT Pukesmas alamat lengkap tanpa singkatan disertai
kode pos, telepon, faksimile, surat elektronik (e-mail) apabila ada,
serta garis penutup tebal.
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS..............
Alamat Jalan Bhayangkara No. Telp. (0253) 201064 Pandeglang
-
3. Format Kepala Naskah Dinas
Penggunaan kop naskah dinas hanya pada lembar pertama naskah

dinas.
a. Naskah dinas yang ditandatangani oleh Kepala Dinas Kesehatan
1) Naskah dinas yang ditandatangani oleh Kepala Dinas
Kesehatan menggunakan kop surat Dinas Kesehatan.
Contoh Kepala Surat/Kop Naskah Dinas Arahan:
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS..............
Alamat Jalan Bhayangkara No. Telp. (0253) 201064 Pandeglang
4. Penggunaan Cap Dinas

a. Jenis
Cap dinas ada 2 macam, yaitu:
1) Cap instansi
2) Cap jabatan
b. Warna
Cap dinas menggunakan tinta berwarna ungu.
c. Penggunaan
1) Cap instansi
Cap instansi terdiri atas:
a) Cap instansi Dinas Kesehatan digunakan untuk
menyertai tanda tangan Kepala Dinas Kesehatan.
b) Cap unit kerja di lingkungan Dinas Kesehatan
digunakan untuk menyertai tanda tangan pejabat
struktural selain pejabat Eselon II di lingkungan unit
organisasi tersebut.
-
2) Penggunaan cap dinas terletak di sebelah kiri tanda tangan
naskah dinas dan mengenai tanda tangan pejabat yang
berwenang.
d. Bentuk ukuran, huruf dan isi tulisan
1) Bentuk
Bentuk cap dinas di lingkungan Dinas Kesehatan adalah
bulat.
2) Ukuran
Ukuran setiap lingkaran pada cap dinas di lingkungan Dinas
Kesehatan dengan ukuran diameter sebagai berikut:
a) R1 dengan garis tengah 40 mm dan tebal garis 1,5 mm
b) R2 dengan garis tengah 38 mm dan tebal garis 1 mm
c) R3 dengan garis tengah 30 mm dan tebal garis 1,5 mm
d) R4 dengan jari-jari dimulai dari R3 = 0,7 mm dan
tebal garis 1,5 mm
R1 R2R3 R4
R4
3) Huruf-huruf yang digunakan adalah huruf kapital dengan

ukuran yang disesuaikan dengan besarnya cap serta jumlah
atau banyaknya huruf yang ada didalam cap tersebut.
4) Isi tulisan pada cap instansi/jabatan Dinas Kesehatan
a) Isi tulisan pada cap instansi Dinas Kesehatan diatur
sebagai berikut:
(1) Isi tulisan diantara lingkaran kedua dan ketiga
adalah nama PEMERINTAH KABUPATEN
PANDEGLANG.
(2) Pemisah antara tulisan PEMERINTAH KABUPATEN
dan PANDEGLANG diberikan dua tanda bintang
bersudut lima pada sisi kiri dan kanan.
(3) Di dalam garis lingkaran ketiga terdapat dua garis
-
sejajar yang di dalamnya bertuliskan DINAS
KESEHATAN.
Contoh cap Instansi Dinas Kesehatan:
5. Perubahan, Pencabutan, Pembatalan dan Ralat Naskah Dinas.

Perubahan, pencabutan, pembatalan, serta ralat naskah dinas dapat
dilakukan dengan syarat harus jelas menunjukkan naskah dinas atau
bagian mana dari naskah dinas tersebut yang diadakan perubahan,
pencabutan, pembatalan, dan/atau ralat.
a. Pengertian
1) Perubahan
Perubahan adalah mengubah bagian tertentu dari naskah
dinas yang dinyatakan dengan lembar perubahan.
2) Pencabutan
Pencabutan adalah mencabut naskah dinas tertentu karena
bertentangan atau tidak sesuai lagi dengan peraturan
perundang-undangan yang lebih tinggi, khusus, atau naskah
dinas yang baru ditetapkan.
3) Pembatalan
Pembatalan adalah menyatakan bahwa seluruh materi
naskah dinas tidak diberlakukan lagi melalui suatu
pernyataan pembatalan dalam naskah dinas yang baru.
4) Ralat
Ralat adalah perbaikan yang dilakukan terhadap sebagian
materi naskah dinas melalui pernyataan ralat dalam naskah
dinas yang baru.
b. Tata Cara Perubahan, Pencabutan, Pembatalan, dan Ralat.
1) Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan,
dan pembatalan adalah pejabat yang menandatangani
-
naskah dinas tersebut atau oleh pejabat yang lebih tinggi
kedudukannya.
2) Ralat yang bersifat kekeliruan kecil, seperti salah ketik,
dilaksanakan oleh pejabat yang menandatangani naskah
dinas.
6. Nomor Halaman
Nomor halaman ditulis dengan menggunakan nomor urut angka Arab
dan dicantumkan secara simetris di tengah atas dengan
membubuhkan tanda hubung (-) sebelum dan setelah nomor, kecuali
halaman pertama naskah dinas yang menggunakan kop naskah dinas
tidak perlu mencantumkan nomor halaman.
7. Amplop
Standar ukuran Amplop dinas adalah sebagai berikut:
a. Surat biasa: 110 x 250 mm, sedangkan untuk surat yang bersifat
rahasia pada amplop luar 115 x 255 mm dengan ketebalan 35,5 -
100 g/m2.
b. Surat yang dilipat dua: 176 x 250 mm.
c. Surat dengan kertas A4 tanpa dilipat: 340 x 250 mm.
d. Warna amplop putih dipergunakan untuk naskah dinas yang
ditandatangani oleh Kepala Dinas Kesehatan dan warna amplop
cokelat muda dipergunakan untuk naskah dinas yang
ditandatangani pejabat di lingkungan Dinas Kesehatan.
e. Logo pada Amplop dicetak di sebelah kiri atas.
Contoh Amplop Dinas Kesehatan dalam Bahasa Indonesia:

DINAS KESEHATAN
Jalan Bhayangkara No. 3 Telp. (0253) 201064 Fax (0253) 205788 Pandeglang 42213
Nomor : ………………….
Yth………………………..
………………………..
………………………..
-
Contoh Format Melipat Kertas Surat
-
8. Ketentuan Jarak Spasi, serta Kata Penyambung
a. Dalam penentuan jarak spasi, hendaknya diperhatikan aspek
keserasian, estetika, banyaknya isi naskah dinas dengan
memperhatikan ketentuan sebagai berikut:
1) Jarak antara judul dan isi adalah dua spasi.
2) Jika judul lebih dari satu baris, jarak antara baris pertama
dengan baris kedua adalah satu spasi.
3) Jarak masing-masing baris disesuaikan dengan keperluan.
b. Kata Penyambung
Kata penyambung adalah kata yang digunakan sebagai tanda
bahwa teks masih berlanjut pada halaman berikutnya (jika naskah
lebih dari satu halaman). Kata penyambung ditulis pada akhir
setiap halaman pada baris terakhir teks di sudut kanan bawah
halaman dengan urutan kata penyambung dan tiga buah titik. Kata
penyambung itu diambil persis sama dari kata pertama halaman
berikutnya. Jika kata pertama dari halaman berikutnya menunjuk
pasal atau diberi garis bawah atau dicetak miring, kata
penyambung juga harus dituliskan sama. Kata penyambung tidak
digunakan untuk pergantian bagian.
Contoh Format Penulisan Kata Penyambung Pada Halaman 1

Baris Paling bawah
naskah dinas …
Dinas … Kata Penyambung
Kata pertama pada halaman 2 baris paling atas kiri adalah naskah dinas
atau bagian mana dari …dst.
-
-2-
dinas atau bagian mana dari

……………………. dst
9. Tembusan
Tembusan surat bagian ini dicantumkan di sebelah kiri bawah, yang
menunjukan bahwa pihak tersebut perlu mengetahui isi surat
tersebut.
10. Lampiran
Jika naskah memiliki beberapa lampiran, setiap lampiran harus diberi
nomor urut dengan angka Arab. Nomor halaman lampiran merupakan
nomor lanjutan dari halaman sebelumnya.
-
BAB III
PENGENDALIAN NASKAH DINAS
Pengaturan tentang pengendalian naskah dinas merupakan tahapan

lanjutan dari penciptaan naskah dinas. Pengendalian naskah dinas harus
diikuti dengan tindakan yang meliputi tahapan sebagai berikut:
A. Naskah Dinas Masuk

1. Naskah dinas masuk adalah semua naskah dinas yang diterima dari
orang/lembaga lain (eksternal). Prinsip-prinsip penanganan naskah
dinas masuk:
a. Penerimaan naskah dinas masuk dipusatkan di subbag
persuratan/subbag yang memiliki tugas dan fungsi
ketatausahaan.
b. Penerimaan naskah dinas dianggap sah apabila diterima oleh
petugas atau pihak yang berhak menerima di subbag
persuratan/subbag yang memiliki tugas dan fungsi
ketatausahaan.
c. Naskah dinas masuk yang disampaikan langsung kepada pejabat
atau staf unit pengolah harus diregistrasikan di unit masing-
masing.
2. Pengendalian naskah dinas masuk dilaksanakan melalui tahapan

a. Penerimaan
Naskah dinas masuk yang diterima dalam sampul tertutup
dikelompokkan berdasarkan kategori kalisifikasi keamanan
sangat rahasia (SR) atau rahasia (R).
b. Pencatatan
1) Naskah dinas masuk dan diterima oleh petugas penerimaan,

dikelompokkan berdasarkan kategori klasifikasi keamanan.
-
2) Pengendalian naskah dinas dilakukan dengan registrasi
naskah dinas pada sarana pengendalian naskah dinas.
Registrasi naskah dinas meliputi:
a) Nomor urut pencatatan;
b) Tanggal penerimaan;
c) Nomor dan tanggal naskah dinas;
d) Asal naskah dinas;
e) Isi ringkas naskah dinas;
f) Unit kerja yang dituju; dan
g) Keterangan.
c. Sarana pengendalian naskah dinas antara lain dapat berupa:

1) Buku Agenda; dan/atau
2) Agenda Elektronik.
d. Pengarahan
1) Pengarahan naskah dinas masuk dengan kategori sangat
rahasia, rahasia, dan terbatas disampaikan langsung kepada
unit pengolah/pejabat yang dituju; dan
2) Pengarahan naskah dinas masuk dengan kategori
biasa/terbuka dilakukan dengan membuka, membaca dan
memahami keseluruhan isi dan maksud naskah dinas untuk
mengetahui unit pengolah/pejabat yang akan
menindaklanjuti naskah dinas tersebut.
e. Penyampaian
1) Naskah dinas masuk disampaikan kepada unit pengolah
sesuai dengan arahan disertai bukti penyampaian naskah
dinas.
2) Bukti penyampaian naskah dinas masuk memuat informasi
tentang:
a) Nomor urut pencatatan;
b) nomor dan tanggal naskah dinas;
c) Asal naskah dinas;
d) Isi ringkas naskah dinas;
e) Unit kerja yang dituju;
f) Waktu penerimaan; dan
g) Tandatangan dan nama penerima di unit pengolah.
-
3) Bentuk bukti penyampaian naskah dinas dapat berupa:
a) Buku ekspedisi;
b) Lembar tanda terima penyampaian; dan/atau
c) Lembar Pengantar.
B. Naskah Dinas Keluar

1. Naskah dinas keluar adalah semua naskah dinas yang dikirim ke
orang/lembaga lain. Prinsip-prinsip pengendalian naskah dinas keluar:
a. Pengiriman naskah dinas keluar dilakukan oleh tata usaha unit
pengolah.
b. Untuk surat yang bersifat biasa sebelum dikirim harus dilakukan
pemeriksaan terhadap kelengkapan naskah dinas, meliputi:
1) Nomor dan tanggal naskah dinas;
2) Cap Dinas;
3) Tanda tangan;
4) Alamat yang dituju; dan
5) Lampiran jika ada.
2. Pengendalian naskah dinas keluar dilaksanakan melalui tahapan

sebagai berikut:
a. Pencatatan
1) Pengendalian naskah dinas keluar dilakukan dengan
mencatat naskah dinas pada sarana pengendalian naskah
dinas keluar. Informasi sarana pengendalian naskah dinas
keluar meliputi:
a) Nomor urut;
b) Tanggal pengiriman;
c) Nomor dan tanggal naskah dinas;
d) Tujuan naskah dinas;
e) Isi ringkas naskah dinas; dan
f) Keterangan.
2) Sarana pengendalian naskah dinas keluar antara lain dapat

berupa:
a) Buku Agenda; dan/atau
b) Agenda Elektronik.
-
b. Penggandaan
1) Penggandaan naskah dinas adalah kegiatan memperbanyak
naskah dinas dengan sarana penggandaan yang tersedia
sesuai dengan kebutuhan.
2) Penggandaan naskah dinas dilakukan setelah naskah dinas
keluar ditandatangani oleh pejabat yang berhak.
3) Penggandaan naskah dinas keluar yang kategori klasifikasi
keamanannya sangat rahasia, rahasia, dan terbatas harus
diawasi secara ketat.
4) Halaman pertama naskah dinas harus menggunakan kop asli
dan penandatangan menggunakan cap basah.
c. Pengiriman
1) Naskah dinas keluar yang akan dikirimkan oleh unit
pengolah dimasukkan ke dalam amplop dengan
mencantumkan alamat lengkap dan nomor naskah dinas
sesuai dengan kategori klasifikasi keamanan Sangat Rahasia
(SR), Rahasia (R), Terbatas (T), dan pembubuhan cap dinas.
2) Khusus untuk naskah dinas dengan kategori klasifikasi
keamanan Sangat Rahasia (SR), Rahasia (R), Terbatas (T),
dimasukkan ke dalam amplop kedua dengan hanya
mencantumkan alamat yang dituju dan pembubuhan cap
dinas.
d. Kecepatan penyampaian
a. Amat Segera/Kilat adalah surat dinas yang harus
diselesaikan/dikirim/disampaikan pada hari yang sama
dengan batas waktu 24 jam.
b. Segera adalah surat dinas yang harus
diselesaikan/dikirim/disampaikan dalam waktu 2 x 24 jam.
c. Biasa adalah surat dinas yang harus
diselesaikan/dikirim/disampaikan menurut urutan yang
diterima oleh bagian pengiriman, sesuai dengan jadwal
perjalanan caraka/kurir.
-
e. Penyimpanan
1) Kegiatan pengelolaan naskah dinas keluar harus
didokumentasikan oleh unit pengolah.
2) Naskah dinas keluar yang disimpan merupakan verbal,
konsep dan naskah dinas akhir (net) yang diparaf dan
ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan jenjang
kewenangannya.
3) Penyimpanan verbal, konsep dan naskah dinas akhir (net)
keluar diberkaskan menjadi satu kesatuan dengan naskah
dinas masuk yang memiliki informasi atau masalah yang
sama.
BAB II
DOKUMENTASI AKREDITASI
FKTP
A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber

1. Dokumen Internal
Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan pelayanan upaya kesehatan perorangan,
dan sistem penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat (untuk Puskesmas) perlu
dibakukan berdasarkan dokumen internal yang ditetapkan oleh Kepala FKTP. Dokumen
internal tersebut disusun dan ditetapkan dalam bentuk dokumen yang harus disediakan
oleh Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) untuk memenuhi standar akreditasi.
2. Dokumen Eksternal
Dokumen eksternal yang berupa peraturan perundangan dan pedoman- pedoman yang
diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota dan
organisasi profesi, yang merupakan acuan bagi FKTP dalam menyelenggarakan administrasi
manajemen dan upaya kesehatan perorangan serta khusus bagi Puskesmas untuk
penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat.
Dokumen-dokumen eksternal sebaiknya ada di FKTP tersebut, sebagai dokumen yang
dikendalikan, meskipun dokumen eksternal tersebut tidak merupakan persyaratan dalam
penilaian akreditasi.
B. Jenis Dokumen Akreditasi FKTP

1. Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala FKTP.
2. Dokumenterkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/ tiap unit/ pelaksana, terdaftar dalam
Daftar Distribusi Dokumen Terkendali, dan menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan
dan dapat ditarik bila ada perubahan (revisi). Dokumen ini harus ada tanda/stempel
“TERKENDALI”.
3. Dokumen tidak terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas
permintaan pihak di luar FKTP digunakan untuk keperluan insidentil,
tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan
memiliki tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI”. Yang berhak mengeluarkan
dokumen ini adalah Penanggung jawab Mutu dan tercatat pada Daftar
Distribusi Dokumen TidakTerkendali.
4. Dokumen Kadaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah
mengalami perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan
dalam melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda/stempel
“KADALUWARSA”. Dokumen induk diidentifikasi dan dokumen sisanya
dimusnahkan.
C. Jenis Dokumen yang Perlu Disediakan

Dokumen-dokumen yang perlu disediakan di Puskesmas adalah sebagai berikut:
1. Penyelenggaraan manajemen Puskesmas:
a. Kebijakan KepalaPuskesmas,
b. Rencana Lima Tahunan Puskesmas,
c. Pedoman/manual mutu,
d. Pedoman/panduan teknis yang terkait dengan manajemen,
e. Standar operasional prosedur(SOP),
f. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP):
1) Rencana Usulan Kegiatan (RUK),dan
2) Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
g. Kerangka Acuan Kegiatan.
2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat(UKM):
a. Kebijakan Kepala Puskesmas,
b. Pedoman untuk masing-masing UKM (esensial maupun
pengembangan),
c. Standar operasional prosedur(SOP),
d. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM terintegrasi dalam
RUK dan RPK
e. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM.
3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
a. Kebijakan Kepala Puskesmas
b. Pedoman Pelayanan Klinis,
c. Standar operasional prosedur (SOP) klinis,
d. Rencana Tahunan UKP terintegrasi dalam RUK dan RPK;
e. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan
Klinisdan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas dan Fasilitas

Kesehatan Tingkat Pertama perlu menyiapkan rekam implementasi (bukti
tertulis kegiatan yang dilaksanakan) dan dokumen-dokumen pendukung lain,
seperti foto copy ijazah, sertifikat pelatihan, sertifikat kalibrasi, dan sebagainya.
BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
A. Kebijakan
Kebijakan adalah Peraturan/ Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala FKTP
yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan
oleh penanggung jawab maupun pelaksana. Berdasarkan kebijakan tersebut,
disusun pedoman/ panduan dan standar operasional prosedur (SOP) yang
memberikan kejelasan langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan di
Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter dan Tempat Praktik
Mandiri Dokter Gigi.
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada
peraturan perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah,
Peraturan Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan
Menteri dan pedoman-pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan
oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan
Provinsi, dan Dinas KesehatanKabupaten/Kota.
Peraturan/ Surat Keputusan Kepala FKTP dapat dituangkan dalam pasal-pasal
dalam keputusan tersebut, atau merupakan lampiran dari peraturan/
keputusan.
Format Peraturan/ Surat Keputusan disesuaikan dengan Peraturan Daerah yang
berlaku atau dapat disusun sebagai berikut:
1. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital:
a. Kebijakan : Peraturan/Keputusan Kepala (sebutkan nama FKTP),
b. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di FKTP,
c. Judul : ditulis judul Peraturan/Keputusan tentang ...
d. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah
margin diakhiri dengan tanda koma(,)
2. Konsideran, meliputi:
a. Menimbang:
1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan,
2) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ), dan diletakkan di bagian
kiri,
3) Konsideran menimbangdiawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil dan dimulai dengan kata “bahwa”
dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri dengan tanda baca (;).
b. Mengingat:
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat Peraturan/Surat Keputusan tersebut,
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
3) Kata “mengingat” diletakkan dibagiankirisejajarkatamenimbang,
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai
dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih awal
disebut lebih dulu, diawali dengan nomor 1, 2, dst, dan diakhiri
dengan tanda baca (;).
3. Diktum:
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan
huruf kapital;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar
dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan
ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua
( : );
c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala), seluruhnya
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).
4. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/Surat Keputusan
yang dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya:
Kesatu :
Kedua :
dst
b. Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat Keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/ Surat
Keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat
yang menetapkan Peraturan/Surat Keputusan.
5. Kaki:
Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi
yang memuat penanda tangan penerapan Peraturan/Surat Keputusan,
pengundangan peraturan/keputusan yang terdiri dari:
a. tempat dan tanggal penetapan,
b. nama jabatan diakhiri dengan tanda koma(,),
c. tanda tangan pejabat, dan
d. nama lengkap pejabat yang menandatangani.
6. Penandatanganan:
Peraturan/Surat Keputusan Kepala FKTP ditandatangani oleh Kepala FKTP,
dituliskan nama tanpa gelar.
7. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan:
a. Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul Peraturan/
Surat Keputusan,
b. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala FKTP.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan / Surat
Keputusan yaitu:
1. Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun
terjadi penggantian Kepala FKTP hingga adanya kebutuhan revisi atau
pembatalan.
2. Untuk Kebijakan berupa Peraturan, pada Batang Tubuh tidak ditulis
sebagai diktum tetapi dalam bentuk Bab-bab dan Pasal-pasal.
B. Manual Mutu
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke
dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun,
ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi. Manual mutu tersebut meliputi:
Kata Pengantar
I. Pendahuluan
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Persyaratan umum
B. Pengendaliandokumen
C. Pengendalian rekaman
III. Tanggung Jawab Mutu:
A. Komitmen manajemen
B. Fokus padasasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja/Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dankomunikasi
F. Penanggung Jawab Mutu
G. Komunikasiinternal
IV. Tinjauan Manajemen:
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran tinjauan
V. Manajemen Sumber Daya:
A. Penyediaan sumberdaya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran
kinerja (Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP))
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mamputelusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Penilaian Kinerja Puskesmas:
a) Pemantauan dan pengukuran proses
b) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakankorektif
g. Tindakanpreventif
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan):
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihakketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayananklinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajibanpasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam
medis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindaklanjut
e. Penerapan manajemenrisiko
6. Pengukuran, analisis, danpenyempurnaan:
1) Umum
2) Pemantauan dan pengukuran:
a) Kepuasan pelanggan
b) Audit internal
c) Pemantauan dan pengukuran proses,kinerja
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
3) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
4) Analisis data
5) Peningkatan berkelanjutan
6) Tindakan korektif
7) Tindakan preventif
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)
C. Rencana Lima Tahunan Puskesmas

Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, Puskesmas
perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan pelayanan
kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas pokok
dan fungsi Puskesmas berdasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan
pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama seluruh
jajaran karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis situasi yang
meliputi analisis pencapaian kinerja, mencari faktor-faktor yang menjadi
pendorong maupun penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun program
kerja lima tahunan yang dijabarkan dalam kegiatan dan rencana anggaran.
1. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas
Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas dapat disusun
dengan sistematika sebagai berikut:
Kata Pengantar
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana limatahunan
Bab II. Kendala dan Masalah
A. Identifikasi keadaan dan masalah
a. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis
Kementerian Kesehatan, Standar Pelayanan Minimal
(SPM) kabupaten/kota,Dinas Kesehatan Provinsi/
Kabupaten/Kota, target kinerja lima tahunan yang harus
dicapai oleh Puskesmas.
b. Tim mengumpulkan data:
a) Data umum
b) Data wilayah
c) Data penduduksasaran
d) Data cakupan
e) Data sumber daya
c. Tim melakukan analisisdata
d. Alternatif pemecahan masalah
B. Penyusunan rencana
1) Penetapan tujuan dan sasaran
2) Penyusunan rencana
a) Penetapan strategi pelaksanaan
b) Penetapankegiatan
c) Pengorganisasian
d) Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
1) Penjadwalan
2) Pengalokasian sumberdaya
3) Pelaksanaan kegiatan
4) Penggerak pelaksanaan
D. Penyusunan PelengkapDokumen
Bab III. Indikator dan standar kinerja untuk tiap upaya dan jenis
pelayanan Puskesmas.
Puskesmas menetapkan indikator kinerja capaian tiap upaya/
program dan jenis pelayanan
Bab IV. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis faktor pendukung dan
penghambat pencapaian kinerja
Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja
yang akan dilakukan yang meliputi antara lain:
1) Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan
dalam kegiatan-kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan
penambahan SDM, seminar, workshop, dsb.
2) Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan
dalam kegiatan-kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana,
pengadaan alat-alat kesehatan, dsb.
3) Program Kerja Pengembangan Manajemen
4) Program Kerja Pengembangan UKMdan UKPdan seterusnya.
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk
tiap- tiap program kerja dan kegiatan-kegiatan yang
direncanakan secara garis besar.
Bab VI. Pemantauan dan Penilaian
Bab VII. Penutup
Lampiran: matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas/ Klinik.
2. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas:
Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas adalah
sebagai berikut:
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri
dari Kepala Puskesmas bersama dengan penanggung jawab upaya
Puskesmas dan Pelayanan Klinis.
b. Tim mempelajari RPJMN, rencana strategis Kementerian Kesehatan,
Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota, Standar Pelayanan Minimal
(SPM) kabupaten/kota sebagai acuan target kinerja lima tahunan yang
harus dicapai oleh Puskesmas.
c. Tim menetapkan indikator kinerja tiap upaya Puskesmas.
d. Tim mengumpulkan data pencapaiankinerja.
e. Tim melakukan analisis kinerja.
f. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap
upaya Puskesmas dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun.
g. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap-tiap indikator kinerja.
h. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk
disahkan oleh Kepala Puskesmas.
i. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran Puskesmas.
Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan (lihat form excel)
Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:
a. Nomor: diisi dengan nomor urut.
b. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya
Kesehatan Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang
dilaksanakan di Puskesmas tersebut, misalnya Upaya KIA, Upaya KB,
Upaya PKM, dan seterusnya.
c. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur
kinerja Upaya/Pelayanan.
d. Standar: diisi dengan standar kinerja untuk tiapindikator.
e. Pencapaian: diisi dengan pencapaian kinerja tahunterakhir.
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada
tiap tahap tahunan.
g. Program Kerja: diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan
untuk mencapai target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis
kinerja, misalnya program kerja pengembangan SDM, program kerja
peningkatan mutu, program kerja pengembangan SDM, program kerja
pengembangan sarana,dsb.
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang
direncanakan, misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan
Pelatihan Perawat, Pelatihan Tenaga PKM, dan sebagainya.
i. Volume: diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuktiap
tahapan tahunan.
j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan.
k. Perkiraan Biaya: diisi dengan perkalian antara volume dengan harga
satuan.
3. Penutup
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas
dalam menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan
dalam rencana tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan
Rencana Pencapaian Kegiatan.
D. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan

Perencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan
untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah
ditentukan dengan memanfaatkan sumberdaya yang tersedia secara berhasil
guna dan berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses penyusunan
rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang, dilakukan secara
sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan
masyarakat diwilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas yang
dilakukan di Puskesmas baik dalam menjalankan fungsi penyelenggaraan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) maupun Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
tingkat pertama, UKM baik esensial, maupun pengembangan sebagai rencana
Tahunan Puskesmas yang dibiayai oleh pemerintah, baik pemerintah pusat
maupun daerah serta sumber dana lain.
1. Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas.
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)
adalah dengan menyusun Rencana Usulan Kegiatan yang meliputi usulan
mencakup seluruh kegiatan Puskesmas.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai
kebijakan yang berlaku, baik secara global, nasional maupun daerah
sesuai dengan hasil kajian data dan informasi yang tersedia di Puskesmas.
Puskesmas perlu mempertimbangkan masukan dari masyarakat melalui
kajian maupun asupan dari lintas sektoral Puskesmas.
Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan untuk
kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan operasional Puskesmas. RUK
yang disusun merupakan RUK tahun mendatang (H+1). Penyusunan RUK
tersebut dilakukan pada bulan Januari tahun berjalan (H) berdasarkan hasil
kajian pencapaian kegiatan tahun sebelumnya (H-1) dan diharapkan proses
penyusunan RUK telah selesai dilaksanakan di Puskesmas pada akhir bulan
Januari tahun berjalan (H). RUK kemudian dibahas di Dinas Kesehatan
Kabupaten/ Kota selanjutnya terangkum dalam usulan Dinas Kesehatan
Kabupaten/ Kota akan diajukan ke DPRD untuk memperoleh persetujuan
pembiayaan dan dukungan politis. Setelah mendapatkan persetujuan,
selanjutnya diserahkan ke Puskesmas melalui Dinas Kesehatan Kabupaten/
Kota. Berdasarkan alokasi biaya yang telah disetujui tersebut, secara rinci
RUK dijabarkan ke dalam rencana pelaksanaan kegiatan (RPK). Penyusunan
RPK dilaksanakan pada bulan Januari tahun berjalan dalam forum
Lokakarya Mini yang pertama.
2. Tahap penyusunan RUK.
a. Tahap persiapan.
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses
penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan
pengetahuan untuk melaksanakan tahap-tahap perencanaan. Kepala
Puskesmas membentuk Tim Penyusun PTP yang anggotanya terdiri
dari staf Puskesmas.
b. Tahap analisis situasi.
Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai
keadaan dan permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses
analisis terhadap data yang dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh
Kepala Puskesmas. Data-data tersebut mencakup data umum, dan
data khusus (hasil penilaian kinerja Puskesmas).
3. Tahap penyusunan RUK.
Penyusunan RUK memperhatikan hal-hal untuk mempertahankan kegiatan
yang sudah dicapai pada periode sebelumnya dan memperhatikan
program/ upaya yang masih bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru
yang disesuaikan dengan kondisi kesehatan di wilayah tersebut dan
kemampuan Puskesmas.
Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:
a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat.
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui
kesepakatan Tim Penyusun PTP dan lintas sektoral Puskesmas melalui:
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan, melalui analisis kesehatan masyarakat (community
health analysis),
2) Menetapkan urutan prioritas masalah,
3) Merumuskan masalah,
4) Mencari akar penyebab, dapat mempergunakan diagram sebab
akibat, pohon masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat
digunakan.
b. Penyusunan RUK.
Penyusunan RUK meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan
Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial
dan pengembangan yang meliputi:
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumberdaya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
dan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial
dan pengembangan secara bersama-sama, terpadu dan terintegrasi,
dengan langkah-langkah:
a. Mempelajari alokasi kegiatan,
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disetujui dengan RUK,
c. Menyusun rancangan awal secara rinci,
d. Mengadakan lokakaryamini,
e. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan menggunakan
format-format sesuai dengan Pedoman Manajemen Puskesmas yang
dikeluarkan Kementerian Kesehatan Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan
tahun 2016. Adapun format-format untuk dilihat didalam lampiran buku
panduan penyusunan dokumen ini.
Gambar 1. Contoh Siklus Manajemen
Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) 19

E. Pedoman/ Panduan
Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam
melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa
hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/ panduan
dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan maka FKTP
menyusun/membuat sistematika buku pedoman/ panduan sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan
yaitu:
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau
keputusan Kepala FKTP untuk pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala
FKTP.
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3
tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ Panduan untuk
suatu kegiatan/ pelayanan tertentu, maka FKTP dalam membuat
pedoman/ panduan wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang
diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai
berikut:
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum FKTP
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan FKTP
BAB IV Struktur Organisasi FKTP
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan UnitKerja
Kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Sistematika pedoman/panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat sesuai
dengan materi/isi pedoman/panduan. Pedoman/panduan yang harus dibuat
adalah pedoman/panduan minimal yang harus ada di FKTP yang dipersyaratkan
sebagai dokumen yang diminta dalam elemen penilaian. Bagi FKTP yang telah
menggunakan e-file tetap harus mempunyai hardcopy pedoman/panduan yang
dikelola oleh tim akreditasi FKTP atau bagian Tata Usaha FKTP.
F. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan
oleh FKTP. Program/kegiatan yang dibuat kerangka acuan adalah sesuai
dengan Standar Akreditasi, antara lain: Program Pengembangan SDM, Program
Peningkatan Mutu Puskesmas Dan Keselamatan Pasien, Program Pencegahan
Bencana, Program Pencegahan Kebakaran, kegiatan pelatihan triase gawat
darurat dansebagainya.
Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan
yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan
umum yang merupakan tujuan secara garis besar dari keseluruhan program/
kegiatan, dan tujuan khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan
yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara
melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai, dengan penjadwalan yang jelas,
dan evaluasi serta pelaporan.
Kerangka acuan dapat menggunakan format yang diterapkan di Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota masing-masing atau contoh Sistematika Kerangka
Acuan sebagai berikut:
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang
masih terkait dengan upaya/ kegiatan.
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program
tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum
adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah
tujuan secara rinci
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan
yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh
karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara melaksanakankegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan
pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan
membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan.
Sasaran Program/ kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan
untuk merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu
memperhatikan hal-hal sebagai berikut:
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu:
1) Spesific:
Spesifik dan jelas, sehingga dapat dipahami dan tidak ada
kemungkinan kesalahan interpretasi/ Tidak multi tafsir dan menjawab
masalah.
2) Measurable:
Dapat diukur secara obyektif baik yang bersifat kuantitatif maupun
kualitatif, yaitu dua atau lebih mengukur indikator kinerja mempunyai
kesimpulan yang sama.
3) Achievable:
Dapat dicapai dengan sumber daya yang tersedia, penting, dan harus
berguna untuk menunjukkan keberhasilan masukan, keluaran, hasil,
manfaat, dan dampak serta proses.
4) Relevan/Realistic:
Indikator kinerja harus sesuai dengan kebijakan yang berlaku
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan

Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian
kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan
Gantt.
h. Monitoring Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan monitoring adalah melaksanakan pemantauan
terhadap pelaksanaan program/kegiatan agar tidak terjadi penyimpangan,
sementara evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan
kegiatan terhadap jadwal yang direncanakan. Jadwal tersebut akan
dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga
apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan
jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu
Program/ kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam
kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi
pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan
evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut
harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara
bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus
dibuat dan ditujukan kepadasiapa.
i. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka
acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat
dokumentasikegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan
laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus
diserahkan. Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan
Program/kegiatan secara menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam kerangka
acuan, bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.
Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan,
tetapi tidak diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan
anggaran
G. Standar operasional prosedur(SOP)

Terdapat sejumlah pengertian istilah prosedur, diantaranya:
1. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis
yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas
2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara

rinci, spesifik dan bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja
sebagai acuan dalam melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat
mencapai hasil kerja sesuai persyaratan yang telah ditetapkan (Susilo,
2003).
3. Langkah di dalam penyusunan instruksi kerja, sama dengan penyusunan
prosedur, namun ada perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang
melibatkan satu bagian/unit/ profesi, sedangkan prosedur adalah suatu
proses yang melibat lebih dari satu bagian/ unit/ profesi. Prinsip dalam
penyusunan prosedur dan instruksi kerja adalah kerjakan yang ditulis, tulis
yang dikerjakan, buktikan dan tindak-lanjut, serta dapat ditelusur hasilnya.
4. Istilah Standar Prosedur Operasional (SPO) digunakan di UU Nomor 29
Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran dan UU Nomor 36 tahun 2009
tentang Kesehatan dan UU Nomor 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit.
5. Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu:
a. Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
b. Prosedur untuk panduan kerja (prosedur kerja, disingkat PK),
c. Prosedur untuk melakukantindakan,
d. Prosedurpenatalaksanaan,
e. Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
f. Petunjuk pelaksanaan secara teknis, disingkat Juknis,
g. Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protokol klinis, Algoritma/
Clinical Pathway.
Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan untuk
menghindari salahtafsir sertadalamrangka menyeragamkan
istilahmakadalam pedoman penyusunan dokumen ini digunakan istilah “
Standar Operasional Prosedur “ (SOP) sebagaimana yang tercantum
dalam Permenpan Nomor 35 tahun 2012.
Prosedur yang dimaksud dalam Istilah “Standar Operasional Prosedur
(SOP)“ bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi sehingga
dianggap lebih tepat karena prosedur yang dimaksud dalam pedoman
penyusunan dokumen akreditasi FKTP ini adalah prosedur yang bersifat
institusi maupun perorangan sebagai profesi, sementara istilah “ Standar
Prosedur Operasional “ (SPO) yang dipergunakan dalam undang-undang
Praktik Kedokteran maupun dalam undang-undang Kesehatan lebih bersifat
perorangan sebagaiprofesi.
6. Tujuan Penyusunan SOP
Agar berbagai proses kerjarutinterlaksana dengan efisien, efektif,
konsisten/ seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan melalui pemenuhan standar yangberlaku.
7. Manfaat SOP
a. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
b. Mendokumentasi langkah-langkahkegiatan
c. Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.
Contoh:
SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP Pemindahan pasien
dari tempat tidur ke kereta dorong.
8. Format SOP
a. Jika sudah terdapat Format baku SOP berdasarkan Peraturan Daerah
(Perda) masing-masing, maka Format SOP dapat disesuaikan dengan
Perdatersebut.
b. Jika belum terdapat Format Baku SOP berdasarkan Perda, maka SOP
dapat dibuat mengacu Permenpan No. 35/2012 atau pada contoh
format SOP yang ada dalam buku Pedoman Penyusunan Dokumen
ini.
c. Prinsipnya adalah “Format” SOP yang digunakan dalam satu institusi
harus “ SERAGAM’
d. Contoh yang dapat digunakan di luar format SOP Permenpan
terlampir dalam Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP ini.
e. Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat
diberi tambahan materi/kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit
yang memeriksa SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan di dalam
melihat langkah-langkahnya dengan bagan alir, persiapan alat dan
bahan dan lain- lain, namun tidak boleh mengurangi item-item yang
ada di SOP.
Format SOP sebagai berikut:
1) Kop/heading SOP
a) Puskesmas:
Judul
No. Dokumen :
No. Revisi :
Logo Pemda
SOP Tanggal Terbit :
Halaman : (lambang Puskesmas)
Nama Nama Ka Puskesmas
Ttd Ka Puskesmas
Puskesmas NIP
b) J ika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua
dan seterusnya SOP dibuat tanpa menyertakan kop/heading.
2) Komponen SOP
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur/ Langkah- langkah
6. Diagram Alir (jika dibutuhkan)
7. Unit terkait
• Penjelasan:
Penulisan SOP yang harus tetap di dalam tabel/kotak adalah:
nama Puskesmas dan logo, judul SOP, nomor dokumen, tanggal
terbit dan tanda tangan Kepala Puskesmas, sedangkan untuk
pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur/langkah-langkah, dan
unit terkait boleh tidak diberi tabel/kotak.
f. Petujuk Pengisian SOP
1) Logo:
a) bagi Puskesmas, logo yang dipakai adalah logo Pemerintah
kabupaten/kota, dan lambang Puskesmas.
2) Kotak Kop/Heading diisi sebagaiberikut:
a) Heading hanya dicetak halaman pertama.
b) Kotak FKTP diberi Logo pemerintah daerah, dan nama
Puskesmas atau logo dan nama Klinik Pratama dan Tempat
Praktik Mandiri Dokter/ Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi.
c) Kotak Judul diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya.
d) Nomor Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran
yang berlaku di Puskesmas/FKTP yang bersangkutan, dibuat
sistematis agar ada keseragaman.
e) No. Revisi: diisi dengan status revisi, dapat menggunakan huruf.
Contoh: dokumen baru diberi huruf A, dokumen revisi
pertama diberi huruf B dan seterusnya. Tetapi dapat juga
dengan angka, misalnya untuk dokumen baru dapat diberi
nomor 0, sedangkan dokumen revisi pertama diberi nomor 1,
dan seterusnya.
f) Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau
tanggal diberlakukannya SOP tersebut.
g) Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga
total halaman untuk SOP tersebut (misal 1/5). Namun, di tiap
halaman selanjutnya dibuat footer misalnya pada halaman
kedua: 2/5, halaman terakhir: 5/5.
h) Ditetapkan Kepala FKTP: diberi tandatangan Kepala FKTP dan
nama jelasnya.
3) Isi SOP
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut:
a) Pengertian: diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan
atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau
menyebabkan salahpengertian/menimbulkanmultipersepsi.
b) Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata
kunci: “Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk …”.
c) Kebijakan: berisi kebijakan Kepala FKTP yang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut, misalnya untuk SOP imunisasi pada
bayi, pada kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala Puskesmas
No 005/2020 tentang Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak.
d) Referensi: berisi dokumen eksternal sebagai acuan
penyusunan SOP, bisa berbentuk buku, peraturan
perundang- undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan
pustaka.
e) Langkah-langkah prosedur: bagian ini merupakan bagian
utama yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk
menyelesaikan proses kerjatertentu.
f) Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur
terkait dalam proses kerja tersebut.
Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan di atas, dapat
ditambahkan antala lain: bagan alir, dokumen terkait.
g) Diagram Alir/ bagan alir (FlowChart):
Di dalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja
sebaiknya dalam langkah-langkah kegiatan dilengkapi
dengan diagram alir/ bagan alir untuk memudahkan dalam
pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir secara
garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir
makro dan diagram alir mikro.
(1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan
secara garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan,
hanya mengenal satu simbol, yaitu simbolbalok:
(2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-

kegiatan dari tiap tahapan diagram makro, bentuk
simbol sebagaiberikut:
g. Syarat penyusunan SOP:
1) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang
melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim
atau panitia yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas/FKTP hanya
untuk menanggapi dan mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut
sangatlah penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan SOP
hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan personel/unit kerja
dalam penyusunan SOP.
2) SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan.
Pelaksana atau unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan
membuat alurnya kemudian Tim Mutu diminta memberikan
tanggapan.
3) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan
apa, dimana, kapan, danmengapa.
4) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat dan
objek SOP harus jelas.
5) SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi
pelaksana dengan bahasa yang dikenalpemakai.
6) SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP
pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek
keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SOP
profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar
pelayanan, mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan dan
Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan memperhatikan aspek
keselamatan pasien.
h. Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
1) Evaluasi penerapan/ kepatuhanterhadap SOP dapatdilakukan
dengan menilai tingkat kepatuhan terhadaplangkah-langkah
dalam SOP. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan
menggunakan daftar tilik/checklist:
a) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang
dikerjakan secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan
suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan
diberi tanda(check-mark).
b) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen
mutu untuk mendukung standarisasi suatu proses
pelayanan.
c) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang
kompleks.
d) Daftar tilik digunakan untuk mendukung,
mempermudah pelaksanaan dan memonitor SOP,
bukan untuk menggantikan SOP itusendiri.
e) Langkah-langkah menyusun daftartilik:
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan
Identifikasi prosedur yang membutuhkan daftar tilik
untuk mempermudah pelaksanaan dan monitoringnya.
(1) Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
(2) Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
(3) Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
(4) Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format
tertentu,
(5) Lakukan uji-coba,
(6) Lakukan perbaikan daftartilik,
(7) Standarisasi daftartilik.
f) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP
dalam langkah-langkah kegiatan, dengan rumus sebagai
berikut.
2) Compliance
Evaluasi isi SOP Σ Ya x 100
rate (CR) =
a) Evaluasi
% SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan
minimal dua tahun sekali yang dilakukan oleh masing-
masing unit kerja.
b) Hasil evaluasi: SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau
SOP tersebut perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi
isi SOP bisa dilakukan sebagian atau seluruhnya.
c) Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila:
• Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang
ada,
• Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi
(IPTEK) pelayanankesehatan,
• Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
• Adanya perubahanfasilititas.
d) Peraturan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala FKTP.
H. Prosedur Pengendalian Dokumen diFKTP

Prosedur Pengendalian Dokumen di FKTP harus ditetapkan oleh Kepala FKTP
yang dijadikan acuan oleh seluruh unit di FKTP.
Tujuan Pengendalian Dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan dokumen,
proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen.
1. Identifikasi Penyusunan/PerubahanDokumen
Identifikasi kebutuhan, dilakukan pada tahap self-assesment dalam
Pendampingan Akreditasi. Hasil self-assessment digunakan sebagai acuan
untuk mengidentifikasi dokumen sesuai Standar Akreditasi yang sudah ada
di FKTP. Bila dokumen sudah ada, dapat diidentifikasi dokumen tersebut
masih efektif atau tidak.
2. Penyusunan Dokumen
Kepala Subag Tata Usaha Puskesmas, Penanggung jawab Admen di Klinik
Pratama dan Tempat Praktik Mandiri Dokter/ Tempat Praktik Mandiri
Dokter Gigi, dan Penanggung jawab UKM dan UKP bertanggung jawab
terhadap pelaksanaan identifikasi/perubahan serta penyusunan dokumen.
Penyusunan dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh tim mutu/ tim
akreditasi FKTP dengan mekanisme sebagai berikut:
a) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan ke
tim mutu/ tim akreditasi,
b) Fungsi tim mutu/ tim akreditasi Puskesmas di dalam penyusunan
dokumen adalah:
(1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki
dokumen yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik
dari segi bahasa maupun penulisan,
(2) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak
terjadi duplikasi/ tumpang tindih dokumen antar unit,
(3) Melakukan cekulangterhadap dokumen yangakan
ditandatangani oleh Kepala FKTP.
3. Pengesahan Dokumen
Dokumen disahkan oleh Kepala FKTP
4. Sosialisasi Dokumen
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu dilakukan
sosialisasi dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila rumit maka untuk
melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan.
5. Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen
Kepala FKTP menunjuk salah satu anggota Tim Mutu/ Tim Akreditasi sebagai
Petugas PengendaliDokumen.
Petugas tersebut bertanggung jawab atas:
a. Penomorandokumen
1) Tata cara penomoranDokumen
Penomorandiaturpadakebijakanpengendaliandokumen, dengan
ketentuan:
a) Semua dokumen harus diberi nomor,
b) Puskesmas/ FKTPagarmembuatkebijakan tentang pemberian
nomor sesuai dengan tata naskah yang dijadikan pedoman,
c) Pemberian nomor mengikuti tatanaskah FKTP,atau
ketentuan penomoran (bisa menggunakan garis miring atau
dengan sistem digit).
d) Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat.
b. Pencatatan dalam Daftar Dokumen Eksternal atau Internal
c. Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan
d. Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel terkendali
1) Tata Cara Pendistribusian dokumen
a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan
dokumen kepada unit upaya atau pelaksana yang
memerlukan dokumen tersebut agar dapat digunakan
sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan
ini dilakukan oleh tim mutu atau bagian Tata Usaha
Puskesmas/FKTP sesuai pedoman tatanaskah.
b) Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda
terima.
c) Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu
tetapi bisa juga untuk seluruh unit kerja lainnya.
d) Bagi Puskesmas/ Klinik yang sudah menggunakan e-file maka
distribusi dokumen bisa melalui jejaring area lokal, dan
diatur kewenangan otorisasi di setiap unit kerja, sehingga
unit kerja dapat mengetahui batas kewenangan dalam
membuka dokumen.
e. Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen
pengganti serta mengisi format usulan penambahan/ penarikan
dokumen.
f. Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan
membubuhkan stempel “Kadaluwarsa” dan kemudian menyimpan
dokumen tersebut selama 2tahun.
g. Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan
6. Tata Cara Penyimpanandokumen
a. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani) agar disimpan di sekretariat Tim Akreditasi
Puskesmas/ FKTP atau Bagian TataUsaha Puskesmas/ FKTP,sesuai
dengan ketentuan yang berlaku di organisasi tersebut tentang tata
cara pengarsipan
dokumen yang diatur dalam pedoman/tata naskah. Penyimpanan
dokumen yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan sehingga
mudah dicari kembali bila diperlukan.
b. Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya
Puskesmas/FKTP, dimana dokumen tersebut dipergunakan. Bila
tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan maka unit kerja wajib
mengembalikan dokumen yang sudah tidak berlaku tersebut ke
sekretariat Tim mutu atau Bagian Tata Usaha sehingga di unit kerja
hanya ada dokumen yang masih berlaku saja. Sekretariat Tim Mutu
atau Bagian Tata Usaha organisasi dapat memusnahkan fotocopy
dokumen yang tidak berlaku tersebut, namun untuk dokumen
yang asli agar tetap disimpan, dengan lama penyimpanan sesuai
ketentuan dalam ketentuan retensi dokumen yang berlaku di
Puskesmas/FKTP.
c. Dokumen di unit upaya Puskesmas/FKTP harus diletakkan di tempat
yang mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.
7. Penataan Dokumen
Untuk memudahkan di dalam pencarian dokumen akreditasi Puskesmas/
FKTP dikelompokan masing-masing bab/ kelompok pelayanan/ UKM
dengan diurutkan setiap urutan kriteria dan elemen penilaian, dan
diberikan daftar secaraberurutan.
8. Revisi atau perubahandokumen
a. Dilakukan setelah proses pengkajian serta harus mendapat
pengesahan sesuai pejabat yangberwenang
b. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan
c. Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada Riwayat Perubahan
Dokumen
d. Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover merupakan tanggal terbit
dokumen terkini (untuk dokumen selain kebijakan dan SOP)
I. Rekam implementasi
1. Rekam implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti obyektif dari
kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai sesuai kegiatan yang
direncanakan.
2. Catatan/ rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga
harus dikendallikan. Organisasi harus menetapkan SOP terdokumentasi
untuk mendefinisikan pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi,
penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama simpan dan
permusnahan. Catatan/ rekam implementasi harus dapat terbaca, segera
dapat teridentifikasi dan dapat diakseskembali.
Untuk memperjelas, buku Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP
dilengkapi dengan contoh-contoh dokumen sebagai lampiran dari pedoman ini.
Contoh Kerangka Acuan Program Usaha Kesehatan Gigi Masyarakat
CONTOH KERANGKA ACUAN

PROGRAM USAHA KESEHATAN GIGI
MASYARAKAT
PUSKESMAS X
I. Pendahuluan
Pelayanan kesehatan gigi dan mulut di Puskesmas terdiri dari pelayanan
di dalam gedung yaitu di poli gigi dan pelayanan luar gedung yaitu program
Usaha Kesehatan Gigi Sekolah (UKGS) dan Usaha Kesehatan Gigi Masyarakat
(UKGM). Masalah kesehatan gigi yang paling banyak ditemukan adalah karies
gigi, hal ini terjadi karena kurangnya tingkat pengetahuan masyarakat terhadap
pentingnya kesehatan gigi dan mulut dari mulai bayi dalam kandungan sampai
tua (life sicle).
Program UKGM merupakan program kesehatan gigi dan mulut yang
ditujukan untuk masyarakat terutama pada kelompok rawan/resiko tinggi,
yang termasuk kelompok rawan tersebut adalah : Ibu Hamil, Balita, Anak Pra
Sekolah dan Lansia.
Pelaksanaan kegiatan program UKGM dilaksanakan sesuai visi Puskesmas
x yaitu memberikan pelayanan kesehatan paripurna melalui pemberdayaan
masyarakat dalam pelayanan kesehatan, pemberian pelayanan yang cepat dan
tepat sasaran sesuai dengan tata nilai UPT Puskesmas X yang telah ditetapkan
yaitu Cekatan, Informatif, Profesional, Akurat, Handal, Optimal, Responsif,
Efisien.
II. Latar belakang
Puskesmas X terltetak di wilayah kecamatan A yang terdiri dari 4 desa

dengan jumlah penduduk 12.000 jiwa, 23 ibu hamil, 120 balita, 100 anak pra
sekolah dan 80 lansia berdasarkan data penduduk tahun 2020.
Dari hasil penilaian kinerja Puskesmas tahun 2020 jumlah kunjungan
bumil yang diperiksa kesehatan gigi dan mulut hanya 40%, anak pra sekolah
yang telah diperiksa kesehatan gigi dan mulut 50% dan lansia yang telah
diperiksa kesehatan gigi dan mulut 20%.
Berdasarkan data tersebut di atas maka disusunlah kerangka acuan
program Usaha Kesehatan Gigi Masyarakat (UKGM) Puskesmas X tahun 2020
yang disusun berdasarkan RUK/RPK Puskesmas x tahun 2020.
III. Tujuan:
A. Tujuan umum: meningkatkan pengetahuan masyarakat tentang
pentingnya kesehatan gigi dan mulut di masyarakat khususnya pada
kelompok rawan.
B. Tujuan khusus:
1. Meningkatkan pengetahuan kesehatan gigi dan mulut pada ibu hamil
2. Meningkatkan pengetahuan kesehatan gigi dan mulut pada anak
para sekolah
3. Meningkatkanpengetahuan kesehatan gigi dan mulut pada lansia
IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan
A Pemeriksaan Penyuluhan
Kesehatan gigi
Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut
dan mulut Ibu
Hamil Rujukan
B Pemeriksaan Kesehatan Penyuluhan
gigi dan mulut anak pra
sekolah
Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut
Sikat gigi bersama
Rujukan
C Pemeriksaan Kesehatan Penyuluhan
gigi dan mulut Lansia Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut
Rujukan
V. Cara melaksanakan kegiatan dan sasaran:
No Kegiatan Pokok Pelaksana Program UKGM Lintas program terkait Lintas sektor terkait Ket
A Pemeri - Menyusun rencana 1. Program KIA 1. Kader Sumber

ksaan kegiatan - Menyusun jadwal - Mengkoordini pembiayaan
Keseha - Koordinasi dengan LP/LS kegiatan ada r Bumil untuk BOK KIA
tan gigi - Menentukan tempat pemeriksaan kes. diperiksa
dan dan waktu pelaksanaan Gigi & Mulut bagi kesehatan gigi
mulut kegiatan Ibu hamil pada & mulut
Ibu - Menyiapkan form saat pelaksanaan - Memantau
Hamil laporan & Rujukan kelas Bumil kesehatan gigi
- Menyiapkan bahan & mulut
penyuluhan Bumil
- Menyiapkan alat
pemeriksaan kes. Gigi &
Mulut
- Membuat laporan kegiatan
B Pemeriksaan - Menyusun rencana 1. Program Gizi 1. Kader Sumber
Kesehatan gigi kegiatan - Menyusun jadwal - Mengkoordini pembiayaan
dan mulut anak - Koordinasi dengan LP/LS kegiatan ada r anak BOK Gizi
pra sekolah - Menentukan tempat dan pemeriksaan kes. prasekolah
waktu pelaksanaan Gigi & Mulut bagi untuk
kegiatan Balita pada saat diperiksa
- Menyiapkan form pelaksanaan kesehatan gigi
laporan & Rujukan penimbangan & mulut di
- Menyiapkan bahan Balita Posyandu posyandu
penyuluhan - Menyusun jadwal - Memantau
- Menyiapkan alat pemeriksaan kes. kesehatan gigi
pemeriksaan kes. Gigi Gigi & Mulut & mulut anak
& Mulut pada anak yang yang BGM dan
BGM dan Gizi Gizi Kurang
Kurang
C Pemeriksaan - Menyusun rencana 2. Program Lansia 1. Kader Sumber
Kesehatan gigi kegiatan - Menyusun jadwal - Mengkoordini pembiayaan
dan mulut Lansia - Koordinasi dengan LP/LS kegiatan ada r Lansia untuk BOK
- Menentukan tempat dan pemeriksaan kes. diperiksa
waktu pelaksanaan Gigi & Mulut bagi kesehatan gigi
kegiatan Lansia pada saat & mulut
- Menyiapkan form pelaksanaan - Memantau
laporan & Rujukan Posbindu Lansia kesehatan gigi
- Menyiapkan bahan & mulut
penyuluhan Lansia
- Menyiapkan alat
pemeriksaan kes. Gigi
& Mulut
I. SASARAN
1. Anak Pra Sekolah
2. Ibu Hamil
3. Masyarakat Lanjut Usia
II. JADWAL KEGIATAN (GAMBARKAN DALAM BAGAN Gantt untuk rencana

satu tahun)
2019 2020
No Kegiatan
Nov Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
1 Pemeriksaan X x x X X x x x x x x x X
Kesehatan gigi
dan mulut Ibu
2 Pemeriksaan Kesehatan gigi X x x X X x x x x x x x X
dan mulut anak pra sekolah
3 Pemeriksaan Kesehatan gigi X x x X X x x x x x x x X

dan mulut Lansia
III. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporannya

Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan tiap bulan sesuai dengan
jadwal kegiatan, dengan pelaporan hasil-hasil yang dicapai pada bulan tersebut.
IV. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan

Pencatatan dengan menggunakan register dan format laporan yang telah
ditetapkan dan dilaporkan ke Dinas Kesehatan Kab/Kota setiap tanggal 5 bulan
berikutnya, evaluasi kegiatan dilakukan setiap tiga bulan sekali sesuai dengan
jadwal monitoring dan evaluasi Puskesmas X.
Contoh Surat Keputusan Tentang Kebijakan Mutu dan Keselamatan
Pasien
KEPUTUSAN KEPALA
PUKESMAS ABCD Nomor :
800/KAPUS/III/2020
TENTANG
KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS
ABCD, KEPALA PUSKESMAS ABCD,
Menimbang : a. bahwa pasien mempunyai hak untuk memperoleh pelayanan yang
bermutu dan aman;
b. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan
pasien di PUSKESMAS ABCD perlu disusun kebijakan mutu dan
keselamatan pasien;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun
2017 tentang Keselamatan Pasien;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2019
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 4 Tahun 2019
tentang StandarPelayananMinimalBidangKesehatan;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG KEBIJAKAN MUTU DAN
KESELAMATAN PUSKESMAS ABCD.
Kesatu : Kebijakan mutu dan keselamatan pasien Puskesmas ABCD sebagaimana
tercantum dalam Lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
surat keputusan ini.
Kedua : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan/
perubahan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : …………………
pada tanggal : 1 April 2020
KEPALA PUSKESMAS ABCD,
Nama
LAMPIRAN KEPUTUSANKEPALAPUSKESMAS NOMOR…….
TENTANG : KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS ABCD

1. Kepala Puskesmas dan seluruh penanggung jawab UKP dan penanggung jawab
UKM wajib berpartisipasi dalam program mutu dan keselamatan pasien mulai dari
perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi.
2. Para pimpinan wajib melakukan kolaborasi dalam pelaksanaan Program mutu dan
keselamatan pasien yang diselenggarakan di seluruh jajaran Puskesmas.
3. Perencanaan mutu disusun oleh seluruh jajaran Puskesmas ABCD dengan
pendekatan multidisiplin, dan dikoordinasikan oleh Penanggungjawab Mutu.
4. Perencanaan mutu berisi palingtidak:
a. Area prioritas berdasarkan data dan informasi, baik dari hasil monitoring
dan evaluasi indikator, maupun keluhan pasien/keluarga/staf dengan
mempertimbangan kekritisan, risiko tinggi dan kecenderungan terjadinya
masalah.
b. Salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan pasien.
c. Kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu dan keselamatan pasien
yang terkoordinasi dari semua unit kerja dan unitpelayanan.
d. Pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan pemilihan
indikator, pengumpulan data, untuk kemudian dianalisis dan ditindaklanjuti
dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
e. Indikator meliputi indikator manajerial, indikator kinerja UKM, dan indikator
klinis, yang meliputi indikator struktur, proses, danoutcome.
f. Upaya-upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien melalui standarisasi,
perancangan sistem, rancang ulang sistem untuk peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
g. Penerapan manajemen risiko pada semua lini pelayanan baik pelayanan klinis
maupun penyelenggaraanUKM.
h. Manajemen risiko klinis untuk mencegah terjadinya kejadian sentinel, kejadian
tidak diharapkan, kejadian nyaris cedera, dan keadaan potensialcedera.
i. Program dan Kegiatan-kegiatan peningkatan mutu pelayanan klinis dan
keselamatan pasien, termasuk di dalamnya program peningkatan mutu
laboratorium dan program peningkatan mutu pelayanan obat.
j. Program pelatihan yang terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
k. Rencana pertemuan sosialisasi dan koordinasi untuk menyampaikan
permasalahan, tindak lanjut, dan kemajuan tindak lanjut yang dilakukan.
l. Rencana monitoring dan evaluasi program mutu dan keselamatan pasien.
5. Perancangan sistem/proses pelayanan memperhatikan butir-butir di bawahini:
a. Konsisten dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas, dan
perencanaan Puskesmas,
b. Memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, dan staf,
c. Menggunakan pedoman penyelenggaraan UKM, pedoman praktik klinis,
standar pelayanan klinis, kepustakaan ilmiah dan berbagai panduan dari profesi
maupun panduan dari Kementerian Kesehatan,
d. Sesuai dengan praktik bisnis yang sehat,
e. Mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko,
f. Dibangun sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang ada di Puskesmas,
g. Dibangun berbasis praktik klinis yangbaik,
h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan yang terkait,
i. Mengintegrasikan serta menggabungkan berbagai proses dan sistem pelayanan.
6. Seluruh kegiatan mutu dan keselamatan pasien harus didokumentasikan.
7. Penanggungjawab mutu wajib melaporkan kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien kepada Kepala Puskesmas tiap tribulan.
8. Berdasarkan pertimbangan hasil keluhan pasien/keluarga dan staf, serta
mempertimbangkan kekritisan, risiko tinggi, dan potensial bermasalah, maka area
prioritas yang perlu mendapat perhatian dalam peningkatan mutu dan keselamatan
pasien adalah:
a. Pencapaian 6 sasaran keselamatan pasien.
b. Pelayanan rawat jalan
c. Pelayanan Farmasi
d. Pelayanan GawatDarurat
Contoh Template Pedoman Mutu
PEDOMAN/MANUAL MUTU
I. Pendahuluan, yangberisi:
A. Latar belakang:
1. Profilorganisasi
a. Gambaran umumorganisasi
b. Visi organisasi
c. Misi organisasi
d. Strukturorganisasi
e. Motto
f. Tata nilai
2. Kebijakan mutu:
a. Kami jajaran pengelola dan seluruh karyawan Puskesmas X
berkomitmen untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada
masyarakat dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan
pelanggan. Kami berkomitmen untuk memperbaiki proses
pelayananberdasarkanfakta.
b. Kebijakan teknis dalam perbaikan mutu dan keselamatan pasien
ada pada lampiran pedomanini.
3. Proses pelayanan (prosesbisnis)
a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat:…..dst
b. Penyelenggaraan PelayananKlinis……dst
B. Ruang Lingkup:
Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan ISO
9001:2008 dan standar akreditasi Pukesmas, yang meliputi: persyaratan
umum sistem manajemen mutu, tanggung jawab manajemen, manajemen
sumber daya, proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan Upaya
Kesehatan Masyarakat, yang meliputi: upaya… dst, dan Pelayanan Klinis.
Dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis memperhatikan
keselamatan sasaran/pasien dengan menerapkan manajemen risiko.
C. Tujuan:
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam
membangun sistem manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan UKM
maupun untuk penyelenggaraan pelayanan klinis.
D. Landasan hukum dan acuan:
Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini
adalah: (sebutkan peraturan yang terkait dengan Puskesmas).
Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah: standar
akreditasi puskesmas.
E. Istilah dan definisi (urutkan sesuaiabjad):
a. Pelanggan
b. Kepuasan pelanggan
c. Pasien
d. Koreksi
e. Tindakan korektif
f. Tindakan preventif
g. Pedoman mutu
h. Dokumen
i. Rekaman
j. Efektivitas
k. Efisiensi
l. Proses
m. Sasaran mutu
n. Perencanaan mutu
o. Kebijakan mutu
p. Sarana
q. Prasarana……dsb (sesuaikebutuhan)
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan

A. Persyaratan umum:
Puskesmas X menetapkan, mendokumentasikan, memelihara sistem
manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas. Sistem ini
disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian
terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat
baik penyelenggaraan upaya Puskesmas maupun pelayananan klinis,
yang meliputi kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam
penyelenggaraan pelayananan, kejelasan penanggung jawab, penyediaan
sumber daya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari
perencanaan yang berdasar kebutuhan masyarakat/pelanggan, verifikasi
terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi
terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan
evaluasi serta upayapenyempurnaan yang berkesinambungan.
B. Pengendaliandokumen:
Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang
disusun meliputi:
Dokumen level 1: Kebijakan, dokumen level 2: pedoman/manual, dokumen
level 3: standar prosedur operasional, dan dokumen level 4: rekaman-
rekaman sebagai catatan sebagai akibat pelaksanaan kebijakan, pedoman,
dan prosedur. (Jelaskan bagaimana pengendalian dokumen di Puskesmas:
proses penyusunan dokumen, pengesahan, penomoran, pemberlakukan,
distribusi, penyimpanan, pencarian kembali, proses penarikan dokumen
yang kadaluwarsa,dsb).
C. Pengendalian rekam implementasi (jelaskan bagaimanapengendalian
rekam implementasi diPuskesmas).
III. Tanggung jawab manajemen:

A. Komitmen manajemen
Kepala Puskesmas, penanggung jawab mutu, penanggung jawab upaya,
penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan Puskesmas
bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada
manual mutu ini.
B. Fokus padasasaran/pasien:
Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dilakukan dengan berfokus
pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan
dan harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya Puskesmas
dan pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi
serta tindak lanjutpelayanan.
C. Kebijakan mutu:
Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan yang berfokus pada
pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan, dan melakukan penyempurnaan yang
berkelanjutan. Kebijakan mutu dituangkan dalam surat keputusan Kepala Puskesmas yang
meliputi kebijakan mutu pelayanan klinis dan kebijakan mutu pelayanan UKM.
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/ Mutu.
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan minimal yang
meliputi indikator-indikator pelayanan klinis, indikator penyelenggaraan upaya Puskesmas.
Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan
kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan.
Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien berisi program- program kegiatan
peningkatan mutu yang meliputi:
1. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP.
2. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien.
3. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas.
4. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga.
5. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien.
6. Peningkatan mutu pelayananlaboratorium.
7. Peningkatan mutu pelayananobat.
8. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien.
E. Tanggung jawab, wewenang (jelaskan tangung jawab dan wewenang mulai dari Kepala,
penanggung jawab mutu, penanggung jawab UKM, tanggung jawab pelayanan klinis, dan
seluruh karyawan dalam peningkatan mutu.
F. Penanggung jawab mutu
Kepala Puskesmas menunjuk seorang penanggungjawab mutu yang bertanggung jawab
untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas:
• Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan,
diimplementasikan, dan dipelihara
• Melaporkan kepada manajemen kinerja dari sistem manajemen mutu
dan kinerja pelayanan
• Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan
harapan sasaran/pasien
G. Komunikasiinternal
Komunikasi internal dilakukan dengan cara workshop (mini lokakarya),
pertemuan, diskusi, email, sms, memo dan media lain yang tepat untuk
melakukan komunikasi.
IV. Tinjauan Manajemen:

A. Umum: Rapat tinjauan manajemen dilakukan minimal dua kali dalam
setahun.
B. Masukan tinjauan manajemen meliputi:
1. Hasil audit
2. Umpan balik pelanggan
3. Kinerja proses
4. Pencapaian sasaran mutu
5. Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan
6. Tindak lanjut tehadap hasil tinjauan manajemen yanglalu
7. Perubahan terhadap Kebijakanmutu
8. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu/
sistempelayanan
C. Luaran tinjauan: Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah
peningkatan efektivitas sistem manajemen mutu, peningkatan pelayanan
terkait dengan persyaratan pelanggan, dan identifikasi perubahan-
perubahan, termasuk penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan.
V. Manajemen sumberdaya:
A. Penyediaan sumberdaya
Kepala Puskesmas berkewajiban menyediakan sumberdaya yang
dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas. Penyediaan
sumber daya meliputi: (baik untuk penyelenggaraan UKM maupun
pelayanan klinis).
B. Manajemen sumber daya manusia
Penyediaan sumber daya manusis, proses rekrutmen, proses kredensial,
proses pelatihan dan peningkatan kometensi.
C. Infrastruktur (jelaskan pengelolaan infrastruktur yang harus dilakukan).
D. Lingkungan kerja (jelaskan bagaimana upaya memelihara lingkungan kerja
tetap aman, hijau, dan bersih, serta mengupayakan penghematan).
VI. Penyelenggaraan Pelayanan:

A. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):
1. Perencanaan UKM, akses, dan pengukuran kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM:
a. Umum
b. Pemantauan danpengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuranproses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidaksesuai
d. Analisis data
e. Peningkatanberkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan):
a. Perencanaan Pelayanan Klinis
b. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
c. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
1) Proses pembelian
2) Verifikasi barang yang dibeli
3) Kontrak dengan pihakketiga
d. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
1) Pengendalian proses pelayanan klinis
2) Validasi proses pelayanan
3) Identifikasi dan ketelusuran
4) Hak dan kewajibanpasien
5) Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis,
dsb)
6) Manajemen risiko dan keselamatan pasien
e. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemenrisiko
f. Pengukuran, analisis, danpenyempurnaan:
1) Umum
2) Pemantauan dan pengukuran:
a) Kepuasan pelanggan
b) Audit internal
c) Pemantauan dan pengukuran proses,kinerja
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
3) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
4) Analisis data
5) Peningkatan berkelanjutan
6) Tindakan korektif
7) Tindakan preventif
Penutup
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)
Contoh SOP
Injeksi Intra Muskular
No. Dokumen : SOP/UKP/RJ/01
LOGO PEMDA
No. Revisi 00
SOP
Tanggal Terbit : 24/11/2020
Halaman : 1/2
Nama Ka Puskesmas
Nama Puskesmas ₯
NIP
1. Pengertian Injeksi intra muskular adalah: pemberian obat dengan cara memasukkan obat ke
dalam jaringan otot menggunakan spuit injeksi dilakukan pada otot pangkal lengan
atau otot paha bagian luar (yaitu 1/3 tengah paha sebelah luar)
2. Tujuan Sebagai acuan dalam pemberian obat melalui Injeksi Intra muskular
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No.004/2021 tentang Jenis – Jenis pelayanan klinis
4. Referensi Pedoman Perawatan dasar Depkes RI Tahun 2017
5. Prosedur/ Langkah- 1. Persiapan Alat & Bahan:
langkah a. Bak Instrumen Steril,
b. Medical Record
c. Buku register pasien
d. Dissposible Spuit
e. Obat Injeksi
f. Kapas alkohol
g. Bak instrument
2. Petugas yang melaksanakan:
a. Dokter
b. Perawat
c. Bidan
3. Langkah – langkah :
a. Petugas mencuci tangan
b. Petugas memakai APD
c. Petugas menyiapkan alat-alat dan bahan dalam bak instrumen steril,
d. Petugas memberi tahu maksud tindakan kepada pasien
e. Petugas melakukan aspirasi obat sesuai dosis dengan spuit injeksi
f. Petugas mengatur posisipasien
g. Petugas memilih area penusukan yang bebas dari lesi dan peradangan
h. Petugas membersihkan area penusukan menggunakan kapas alkohol
i. Petugas membuka tutupjarum
j. Petugas menusukkan jarum ke daerah penusukan dengan sudut 90
derajat, kira- kira sampai jaringanotot
k. Petugas meLakukan aspirasispuit
l. Petugas mengobservasi ada tidak darah dalam spuit, Jika ada darah
tarik kembali jarum darikulit
m. Petugas menekan tempat penusukan dengan kapas alkohol
n. Petugas mengganti penusukan ke tempat lain,Jika tidak ada darah,
masukkan obat perlahan-lahan hinggahabis
o. Petugas mencabutjarum
p. Petugas menekan tempat penusukan dengan kapas alkohol
q. Petugas memberitahu kepada pasien bahwa tindakan sudah selesai
r. Petugas membuang sampah medis pada tempatnya
s. Petugas mencatat tindakan dalam rekam medis
t. Petugas merapikan alat danbahan
u. Petugas mencucitangan
6. Bagan Alir Menyiapkan alat & bahan dalam bak instrumen
Memberisteril
tahu maksud kepada pasien
Cuci Tangan
Tidak
Melakukan aspirasi obat sesuai dosis
Mengatur posisi pasien
Memilih area penusukan Membersihakan area penusukan
Menusukkan jarum Membuka tutup jarum
Melakukan aspirasi spuit
Menekan tempat penusukan dengan alkohol

Ada darah dalam spuit?
Ya
Tarik kembali jarum
Menekan
Masukkan Mencabut jarum tempat
obat perlahan penusukan
Membuang Memberita
sampah hu
medis pasien
7. Hal-hal yang perlu Observasi pasien antara 5 sampai dengan 15 menit terhadap reaksi obat.
diperhatikan Mencatat
dalam
rekam
Merapikan alat dan bahan
Cuci tangan
8 Unit terkait 1. Poli/BP Umum
2. Poli/BP Gigi,
3. Rawat Inap,
5. Immunisasi,
6. Ruang KIA.KB,
7. Puskesmas Pembantu.
9. Dokumen terkait 1. Rekam Medis
2. Catatantindakan
10. Rekaman historis No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan
perubahan

Tata Naskah Dinkes

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tata Naskah Dinkes

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

-2-

B. Maksud dan Tujuan

1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam

1. Asas Efektif dan Efisien

Ruang lingkup Tata Naskah Dinas Dinas Kesehatan meliputi

1. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang

A. Naskah Dinas Arahan

1. Naskah Dinas Pengaturan

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG Kop surat yang

Alamat Jalan Bhayangkara No. Telp. (0253) 201064 Pandeglan

INTRUKSI KEPALA DINAS KESEHATAN

Kepada : 1. Nama /Jabatan Pegawai Memuat alasan

3. Nama /Jabatan Pegawai

Dikeluarkan di Kota sesuai dengan

c. Standar Operasional Prosedur (SOP)

(5) kata tentang, yang dicantumkan di bawah kata

Surat edaran disampaikan kepada pihak yang berhak secara

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

Dikeluarkan di .................... Kota sesuai dengan alamat dan tanggal pena

Tanda Tangan Dan Cap Jabatan

Kop surat yang

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN

Memuat alasan tentang perlunya dibuat surat keputus

(1) Konsiderans, meliputi pertimbangan dan/atau

(2) Diktum, dimulai dengan kata memberi perintah,

FORMAT SURAT PERINTAH

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

Tanggal bulan tahun Tanggal

(2) nomor, berada di bawah tulisan surat tugas.

5) Hal yang Perlu diperhatikan

Alamat Jalan Bhayangkara No. Telp. (0253) 201064 Pandeglan

Sehubungan dengan surat Saudara nomor.........................

Nama : ............................... Pejabat/pegawa i yang menerima perintah

Tanggal bulan tahun Tanggal

Tanda tangan dan cap dinas

FORMAT SURAT TUGAS UNTUK BERKELOMPOK

PEMERINTAH KABUPATENPANDEGLANG Kop surat yang sudah sesuai SK

Penomoran mengacu pada pola klasifikasi arsip dan no.urut m

( nama, NIP, pangkat dan jabatan terlampir )

Pejabat/pegawa i yang menerima perinta

Tanggal bulan tahun Nama jabatan

Tanda tangan dan cap dinas

FORMAT LAMPIRAN SURAT TUGAS UNTUK BERKELOMPOK

1. Naskah Dinas Korespondensi Internal

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG Logo intansi dan

NOTA DINAS Penomoran mengacu

2. Naskah Dinas Korespondensi Ekstern

(5) Alamat surat, yang ditulis di bawah Yth.

(DITANDATANGANI KEPALA DINAS KESEHATAN)

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG Logo intansi

Tanda Tangan dan Cap

Mengharapkan dengan hormat kehadiran Bapak/Ibu/ Saudara Pada acara

 Haraf hadir 30 menit sebelum acara dimulai dan undangan

Tanggal bulan dan tahun

Nomor Sifat Lampiran

Yth. Nama Jabatan / Nama Pejabat Alamat ..........................................

..............( alinea Pembuka dan alinea isi )...........

Hari/tangga Waktu Tempat

.........................( Alinea Penutup ) .......................

Tanda Tangan dan Cap Jabatan

C. Naskah Dinas Khusus

CONTOH FORMAT BERITA ACARA

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG