BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Pedoman tata naskah di lingkungan Puskesmas Kangkung I diperlukan dalam
mendukung tugas pokok dan fungsi penyelenggaraan pelayanan. Salah satu komponen
penting dalam ketatalaksanaan Puskesmas adalah administrasi umum. Ruang lingkup
administrasi umum meliputi tata naskah penamaan lembaga, singkatan dan akronim,
kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
Tata naskah di lingkungan Puskesmas Kangkung I sebagai salah satu unsur
administrasi umum mencakup pengaturan tentang jenis, penyusunan, penggunaan
lambang puskesmas, logo, stempel, penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar
dalam naskah.
Keterpaduan tata naskah di lingkungan Puskesmas Kangkung I sangat diperlukan
untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis dalam penyelenggaraan tugas Puskesmas
Kangkung I secara berdaya guna dan berhasil guna. Untuk itu diperlukan pedoman tata
naskah dinas di lingkungan Puskesmas Kangkung I sebagai acuan dalam melaksanakan
tata naskah di lingkungan Puskesmas Kangkung I.

B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman tata naskah di lingkungan Puskesmas Kangkung I dimaksudkan sebagai
acuan pengelolaan dan pembuatan naskah dinas di lingkungan Puskesmas Kangkung I.
2. Tujuan
Pedoman tata naskah di lingkungan Puskesmas Kangkung I bertujuan
menciptakan kelancaran komunikasi tulis yang berhasil guna dan berdaya guna dalam
penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di lingkungan Puskesmas Kangkung I.

C. SASARAN
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam penyelenggaraan tata
naskah di Lingkungan Puskesmas Kangkung I;
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lainnya dalam
lingkup administrasi umum;
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di lingkungan Puskesmas Kangkung I yang
efisien dan efektif;

1
D. ASAS
1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna
Penyelenggaraan tata naskah secara berdaya guna dan berhasil guna dalam penulisan,
penggunaan ruang atau lembar naskah, spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan
bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas.
2. Asas Pembakuan
Naskah diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah dibakukan,
termasuk jenis, penyusun naskah, dan tata cara penyelenggaraannya.
3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi, format,
prosedur, kearsipan, kewenangan , dan keabsahan.
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah terkait dengan kegiatan administrasi umum dan
unsur administrasi umum lainnya.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan organisasi,
tata naskah harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat sasaran, antara lain dilihat
dari kejelasan redaksional, kemudahan prosedural, kecepatan penyempaian dan
distribusi.
6. Asas Keamanan Tata naskah harus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai dari
penyusunan, klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan
dan distribusi.

E. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Pedoman Tata Naskah di Lingkungan Puskesmas Kangkung I
meliputi pengaturan tentang jenis, bentuk, dan penyusunan naskah, serta kelengkapan
naskah termasuk penggunaan logo, stempel dan amplop serta kewenangan
penandatanganan naskah.

F. PENGERTIAN UMUM
1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang
dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
2. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang mencakup
pengaturan jenis, format, penyiapan pengamanan, pengabsahan, distribusi dan
penyimpanan serta media yang digunakandalam komunikasi.
3. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi tata
naskah (tata persuratan, distribusi, formulir, dan media), penamaan lembaga,
singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.

2
4. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi yang
dilakukan antar unit kerja di lingkungan Puskesmas Kangkung I, secara vertikal
dan horisontal.
5. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi yang
dilakukan oleh Puskesmas Kangkung I dengan pihak lain di luar lingkungan
Puskesmas Kangkung I.
6. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan bentuk
redaksional, termasuk tata letak dan penggunaan lambang, logo, dan stempel.
7. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban yang ada
pada seorang pejabat untuk menadatangani naskah sesuai dengan tugas dan
tanggung jawab pada jabatannya.
8. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam naskah
berdasarkan sistem tata berkas instansi bersangkutan.
9. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau tulisan.

3
 BAB II
TATA NASKAH

A. JENIS
Naskah di lingkungan Puskesmas Kangkung I terdiri dari dua jenis, yaitu:
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk hukum
berupa regulasi.
a. Peraturan Kepala Puskesmas;
Peraturan Kepala Puskesmas Kangkung I adalah naskah yang berbentuk
peraturan, yang mengatur urusan Puskesmas Kangkung I untuk mewujudkan
kebijakan dan kebijaksanaan baru, melaksanakan peraturan perundang-
undangan yang lebih tinggi dan menetapkan sesuatu dalam lingkungan
Puskesmas Kangkung I.
b. Keputusan Kepala Puskesmas;
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat
kebijakan pokok atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan penjabaran dari
peraturan perundang-undangan, yaitu kebijakan dalam rangka
ketatalaksanaan, penyelenggaraan tugas umum dan pembangunan, misalnya :
penetapan organisasi dan tata kerja Unit Pelaksana Teknis, penetapan
ketatalaksaan organisasi, program kerja dan anggaran, pendelegasian kewenangan
yang bersifat tetap.
c. Instruksi Kepala Puskesmas;
Instruksi adalah naskah yang memuat arahan atau perintah tentang
pelaksanaan kebijakan.
d. Surat Edaran Kepala Puskesmas;
Surat Edaran adalah naskah yang memuat pemberitahuan tentang hal
tertentu, bisa berupa perintah, petunjuk, atau penjelasan yang dianggap
penting dan mendesak.
e. Pedoman / Panduan
Pedoman atau Panduan yaitu kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam
melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal,
sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan.
f. Kerangka Acuan Kegiatan/Program
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan
oleh FKTP. Dalam menyusun keragka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-
kegiatan yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan.

4
 g. Standar Operasional Prosedur;
Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah naskah yang
memuatserangkaian petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan
operasional atau administratif tertentu yang harus diikuti oleh individu pejabat
atau unit kerja.
h. Perjanjian.
Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama tentang
suatu objek yang mengikat antara kedua belah pihak atau lebih untuk
melaksanakan suatu tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati
bersama.
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum berupa
surat.
a. Surat Biasa;
Surat biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi
pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
b. Surat Keterangan;
Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal atau
seseorang untuk kepentingan kedinasan.
c. Surat Perintah;
Surat perintah adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepadabawahan
dan memuat perintah yang harus dilakukan.
d. Surat Izin;
Surat izin adalah surat yang berisi informasi tentang pemberian izin
kepada seseorang untuk melakukan sesuatu atau tidak melakukan sesuatu.
e. Surat Kuasa;
Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari
pimpinan kepada pejabat/pegawai bawahannya atau orang lain guna bertindak
dan atas namanya melakukan suatu perbuatan hukum mengenai hak dan
wewenang yang tersebut di dalamnya.
f. Surat Undangan;
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada
pejabat/pegawai pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara tertentu,
misalnya rapat, pertemuan, dan sebagainya.
g. Pengumuman;
Pengumuman adalah naskah yang memuat pemberitahuan yang ditujukan
pada pegawai di lingkungan Puskesmas Kangkung I.
h. Laporan;
Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai pertanggung

5
 jawaban seorang pejabat atau pegawai kepada atasannya sehubungan dengan
pelaksanaan tugas yang diberikan/dipercayakan kepadanya. Laporan
dibuat dan ditandatangani oleh pejabat atau pegawai yang diserahi tugas.
i. Surat Pengantar;
Surat pengantar adalah naskah yang berisikan penjelasan singkat atau
informasi mengenai suatu pengiriman yang digunakan untuk
mengantar/menyampaikan barang atau naskah.
j. Lembar Disposisi;
Lembar disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi informasi atau perintah. Lembar disposisi dibuat diatas
kertas ukuran ¼ folio.
k. Berita Acara;
Berita acara adalah naskah yang berisi pernyataan yang bersifat
pengesahan atas sesuatu kejadian, peristiwa, perubahan statusdan lain-lain
bagi suatu permasalahan baik berupa perencanaan, pelaksanaan maupun
pengendalian kebijaksanaan pimpinan.
l. Rekomendasi;
Rekomendasi adalah naskah yang berisikan keterangan/ penjelasan atau
catatan dari pejabat yang berwenang tentang sesuatu hal urusan yang dapat
dijadikan bahan pertimbangan oleh atasan.
m. Daftar Hadir;
Daftar hadir adalah naskah yang dipergunakan untuk mencatat dan
mengetahui kehadiran seseorang.
n. Notulen.
Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan
sidang, rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai
dengan pengambilan Peraturan serta penutupan.
o. Rekam Implementasi
Rekam implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti obyektif dari
kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai dalam kegiatan Puskesmas dalam
melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang direncanakan.
Catatan/ rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga harus
dikendalikan. Organisasi harus menetapkan SOP terdokumentasi untuk
mendefinisikan pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi, penyimpanan,
perlindungan, pengambilan, lama simpan dan permusnahan. Catatan/ rekam
implementasi harus dapat terbaca, segera dapat teridentifikasi dan dapat diakses
kembali.

6
B. BENTUK
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-produk hukum berupa
regulasi.
a. Peraturan Kepala Puskesmas
Bentuk dan susunan naskah peraturan Kepala Puskesmas adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop Naskah Puskesmas Kangkung I
Contoh : Ukuran Font 18 pt Ukuran Font 14 pt

Logo Kabupaten Logo Puskesmas

Ukuran Font 11 pt
Hitam Putih Hitam Putih
b) Kata peraturan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan,
ditulis simetris dengan huruf kapital.
c) Nomor peraturan ditulis dengan huruf kapital di bawah kata
Peraturan. Penomoran Naskah Peraturan Kepala Puskesmas
NOMOR xxxx TAHUN yyyy.
Contoh:
PERATURAN KEPALA PUSKESMAS KANGKUNG I NOMOR
0001 TAHUN 2022

Nomor Urut Peraturan Tahun Penerbitan Peraturan

Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas

d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.

e) Judul peraturan ditulis dengan huruf kapital.
f) Nama jabatan yang menetapkan peraturan ditulis dengan huruf kapital.
2) Pembukaan
a) Frase “DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA”.
b) Jabatan pembentuk peraturan ditulis simetris, diletakkan ditengah
margin serta ditulis dengan huruf kapital.
c) Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-
pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
peraturan. Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda baca titik dua (:) dan diletakkan di bagian
kiri;

7
 (2) Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan dan
peraturan perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan
peraturan tersebut. Peraturan perundang - undangan yang menjadi
dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau
lebih tinggi. Konsiderans Mengingat diletakkan di bagian kiri tegak
lurus dengan kata menimbang.
d) Diktum
(1) Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan
huruf kapital, serta diletakkan di tengah margin;
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan
ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata
Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda
baca titik dua;
3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yang dirumuskan dalam
diktum- diktum, misalnya :
KESATU :
KEDUA :
dst
b) Dicantumkan saat berlakunya peraturan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan,dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan peraturan.
4) Kaki
Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi yang
memuat penanda tangan penerapan Peraturan/Surat Keputusan, pengundangan
peraturan/ keputusan yang terdiri dari:
a) tempat dan tanggal penetapan,
b) nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,),
c) tanda tangan pejabat, dan
d) gelar, nama lengkap, pangkat dan NIP pejabat yang menandatangani.
5) Penandatanganan.
Peraturan Kepala Puskesmas ditandatangani oleh Kepala Puskesmas Kangkung
I dan keabsahan salinan dilakukan oleh Kepala Tata Usaha.
6) Lampiran Peraturan/Surat Keputusan:
a) Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul Peraturan/ Surat
Keputusan,
b) Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas Kangkung I.

8
 c) Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan/ Surat
Keputusan yaitu:
(1) Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala Puskesmas Kangkung I tetap
berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala Puskesmas Kangkung I
hingga adanya kebutuhan revisi atau pembatalan.
(2) Untuk Kebijakan berupa Peraturan, pada Batang Tubuh tidak ditulis
sebagai diktum tetapi dalam bentuk Bab-bab dan Pasal-pasal.
7) Peraturan Kepala Puskesmas Puskesmas Kangkung I berupa:
a) Pedoman
(1) Pedoman Pengorganisasian
(2) Pedoman Pelayanan
b) Panduan
c) Kebijakan

9
CONTOH : PERATURAN KEPALA PUSKESMAS PUSKESMAS KANGKUNG I

PERATURAN KEPALA PUSKESMAS KANGKUNG I

NOMOR 000 TAHUN 0000
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA PUSKESMAS KANGKUNG I

Menimbang : a. bahwa mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;

b. bahwa mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a dan huruf b maka perlu membentuk Peraturan Kepala
Puskesmasa tentang mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;

Mengingat : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
3. Dst;

MEMUTUSKAN

Menetapkan KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG …………………

:
…………………………………………………………………………….

BAB I
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

Pasal 1
(1) mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
(2) mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

BAB II
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

Bagian Kesatu
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Pasal ……

10
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Pasal ……
(1) Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
(2) dst ……..

BAB III
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

Pasal ……
(1) Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
(2) Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
a. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
b. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Pasal .....

Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap
orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini
dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Kendal.

Ditetapkan di ………………………….
Pada Tanggal ………………………….

KEPALA PUSKESMAS KANGKUNG I

Gelar NAMA JELAS

Pangkat
NIP

11
CONTOH : KEABSAHAN SALINAN PERATURAN KEPALA PUSKESMAS
KANGKUNG I

PERATURAN KEPALA PUSKESMAS KANGKUNG I

NOMOR 000 TAHUN 0000
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA PUSKESMAS KANGKUNG I

Menimbang : b. bahwa mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;

b. bahwa mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a dan huruf b maka perlu membentuk Peraturan Kepala
Puskesmasa tentang mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;

Mengingat : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
3. Dst;

MEMUTUSKAN

Menetapkan KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG …………………

:
…………………………………………………………………………….

BAB I
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

Pasal 1
(1) mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
(2) mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

BAB II
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

Bagian Kesatu
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

12
 Pasal ……
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Pasal ……
(1) Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
(2) dst ……..

BAB III
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

Pasal ……
(1) Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
(2) Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
a. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
b. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Pasal .....

Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap
orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini
dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Kendal.

Ditetapkan di ………………………….
Pada Tanggal ………………………….

KEPALA PUSKESMAS KANGKUNG I

Gelar NAMA JELAS

Pangkat
NIP

13
Keputusan Kepala Puskesmas

Bentuk dan susunan naskah keputusan Kepala Puskesmas adalah

sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop Naskah Puskesmas Kangkung I

Ukuran Font 18 pt Ukuran Font 14 pt

Logo Kabupaten Ukuran Font 11 pt Logo Puskesmas

Hitam Putih Hitam Putih

b) Kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan ditulis

simetris di tengah margin dengan huruf kapital.
c) Nomor keputusan ditulis dengan huruf kapital. Penomoran Surat
Keputusan Kepala Puskesmas. Format penulisan nomor yaitu
NOMOR xxxx TAHUN yyyy

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KANGKUNG I

NOMOR 0001 TAHUN 2022

Nomor Urut Peraturan Tahun Penerbitan Peraturan

Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas

d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.

e) Judul keputusan ditulis dengan huruf kapital.

1) Pembukaan
a) Frase “DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA”.
b) Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan ditulis simetris di
tengah dengan huruf kapital.
c) Konsiderans
(1) Konsideran Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-
pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
keputusan. Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf
kapital, diakhiri tanda baca titik dua, dan diletakkan di bagian kiri.
(2) Konsiderans Mengingat memuat dasar kewenangan dan keputusan
yang memerintahkan pembuatan keputusan tersebut. Keputusan
yang menjadi dasar hukum adalah keputusan yang tingkatannya

14
 sederajat atau lebih tinggi.
d) Diktum
(1) Diktum Memutuskan ditulis seluruhnya dengan huruf kapital tanpa
spasi di antara suku kata dan diletakkan di tengah margin.
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan sesudah kata Memutuskan,
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat,
huruf awal kata Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan
diakhiri dengan tanda baca titik dua.
1) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan
dalam diktum- diktum, misalnya :
(1) KESATU :
(2) KEDUA :
(3) dst
b) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
keputusan.
1) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan, tanda
tangan dan stempel jabatan serta nama lengkap, Pangkat dan NIP pembuat
keputusan.
2) Penandatanganan.
Surat Keputusan Kepala Puskesmas ditandatangani oleh Kepala Puskesmas
Puskesmas Kangkung I dan keabsahan salinan dilakukan oleh Kepala Tata
Usaha.

15
CONTOH : SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SAMPAI LAMPIRAN

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KANGKUNG I

NOMOR 000 TAHUN 0000
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA PUSKESMAS KANGKUNG I

Menimbang : c. bahwa mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;

b. bahwa mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a dan huruf b maka perlu membentuk Peraturan Kepala
Puskesmasa tentang mmmmmmmmmmmmm;

Mengingat : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
3. Dst;

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
KEDUA : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
KETIGA : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
DST : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ........;

Ditetapkan di ………………………….
Pada Tanggal ………………………….

KEPALA PUSKESMAS KANGKUNG I

Gelar NAMA JELAS

Pangkat
NIP

LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA

PUSKESMAS KANGKUNG I
16
 NOMOR :
TANGGAL :

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

KEPALA PUSKESMAS KANGKUNG I

ttd

Gelar NAMA JELAS

Pangkat
NIP

17
CONTOH : KEABSAHAN SALINAN SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
SAMPAI LAMPIRAN

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KANGKUNG I

NOMOR 000 TAHUN 0000
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS KANGKUNG I

Menimbang : d. bahwa mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;

b. bahwa mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a dan huruf b maka perlu membentuk Peraturan Kepala
Puskesmasa tentang mmmmmmmmmmmmm;

Mengingat : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
3. Dst;

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
KEDUA : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
DST : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ........;

Ditetapkan di ………………………….
Pada Tanggal ………………………….

KEPALA PUSKESMAS KANGKUNG I

ttd

Gelar NAMA JELAS

Pangkat
NIP

Salinan sesuai dengan aslinya

KEPALA TATA USAHA
PUSKESMAS KANGKUNG I

Gelar NAMA JELAS

Pangkat
NIP

18
 LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS KANGKUNG I
NOMOR :
TANGGAL :

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

KEPALA PUSKESMAS KANGKUNG I

ttd

Gelar NAMA JELAS

Pangkat
NIP

Salinan sesuai dengan aslinya

KEPALA TATA USAHA
PUSKESMAS KANGKUNG I

Gelar NAMA JELAS

Pangkat
NIP

19
b. Instruksi
Bentuk dan susunan naskah instruksi adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah instruksi terdiri atas gambar logo Puskesmas Kangkung I
b) Kata instruksi dan nama jabatan pejabat yang menetapkan ditulis dengan
huruf kapital.
c) Nomor instruksi ditulis dengan huruf kapital. Penomoran surat instruksi
d) Kata tentang ditulis dengan huruf kapital.
e) Judul (kepala) instruksi ditulis dengan huruf kapital.
f) Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi ditulisdengan huruf
kapital.

2) Pembukaan
Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi ditulis simetris
ditengah dengan huruf kapital, diakhiri dengan tanda baca koma.
a) Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-
pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
peraturan.
(2) Konsiderans Mengingat yang memuat dasar kewenangan dan
peraturan perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan
peraturan tersebut. Peraturan perundang undangan yang menjadi
dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau
lebih tinggi.
b) Diktum
(1) Kata Menginstruksikan ditulis simetris di tengah dengan huruf
kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua.
(2) Kata Kepada ditulis dengan huruf awal kapital dan diletakan
sesudah kata Menginstruksikan yang disejajarkan ke bawah dengan
kata menimbang dan mengingat, dan diakhiri dengan tanda baca
titik dua.
(3) Kata Kepada diisi dengan menyebutkan kepada siapainstruksi
ditujukan
(4) Kata Untuk ditulis dengan huruf awal kapital, dan diletakkan pada
bagian pinggir tegak lurus dengankata Kepada.
(5) Kata Untuk ditulis diisi dengan menyebutkan instruksi apa yang
harus dilaksanakan.

20
 3) Batang Tubuh
Batang Tubuh tidak dirumuskan dalam bentuk pasal-pasal, tetapi
dirumuskan dalam bentuk PERTAMA, KEDUA, dan seterusnya. Kata
PERTAMA, KEDUA, KETIGA, dan seterusnya ditulis dengan huruf
kapital dan diletakkan pada bagian pinggir tegak lurus dengan letak kata
Untuk.
4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan,
tanda tangan, cap jabatan, dan nama lengkap pemberiinstruksi.
5) Penandatanganan.
Instruksi Kepala Puskesmas ditandatangani oleh Kepala Puskesmas
Puskesmas Kangkung I dan keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris
Direksi.

c. Surat Edaran Kepala Puskesmas

Bentuk dan susunan naskah dinas surat edaran adalah sebagai berikut
1) Kepala
a) Kop naskah dinas surat edaran terdiri atas gambar logo Puskesmas
Kangkung I
b) Kata surat edaran dan nama jabatan pejabat yang menetapkan ditulis
dengan huruf kapital.
c) Nomor surat edaran ditulis dengan huruf kapital. Penomoran surat
edaran.
d) Kata tentang dicantumkan dibawah surat edaran ditulis dengan huruf
kapital.
e) Rumusan judul (kepala) SURAT EDARAN ditulis dengan huruf capital
simetris di bawah tentang
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat edaran memuat pemberitahuan tentang hal
tertentu yang dianggap mendesak;
3) Kaki
Kaki sebelah kanan bawah memuat
a) Tempat dan tanggal penetapan
b) Nama jabtan yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal capital
dan diakhiri dengan tanda baca koma
c) Tanda tangan pejabat yang menetapkan
d) Nama lengkap yang menandatangani ditulis dengan huruf awal capital
e) Stempel Puskesmas Kangkung I.

21
 4) Penandatanganan
Surat Edaran Kepala Puskesmas ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas Kangkung I.

d. Pedoman/Panduan
1) Pedoman
Format penomoran Pedoman Puskesmas Kangkung I yaitu
PED/POKJA.KKGI/xxxx/yyyy
Contoh:
PED/UKM.KKGI/001/2022

Pedoman Nomor urut

Pokja Pedoman

Tahun terbit
pedoman

2) Panduan
Format penomoran Pedoman Puskesmas Kangkung I yaitu
PAND/POKJA.KKGI/xxxx/yyyy
Contoh:

PAND/ADMEN.KKGI/001/2022

Nomor urut
Panduan
Panduan
Pokja

Tahun terbit
Panduan

Adapun Contoh Format Pedoman/Panduan:

a) Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Halaman Judul
Kata pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum FKTP
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan FKTP
BAB IV Struktur Organisasi FKTP
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja

22
 BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan / Rapat
BAB XI Pelaporan
A. Laporan Harian
B. Laporan Bulanan
C. Laporan Tahunan
b) Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
F. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
Keterangan : Sistematika Pedoman / Panduan dapat dibuat sesuai dengan materi /
isi serta kebutuhan Puskesmas terhadap pedoman / Panduan

c) Format Panduan Pelayanan

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA

23
BAB IV DOKUMENTASI

Contoh Pedoman

PUSKESMAS KANGKUNG I

24
25
26
e. Kerangka Acuan Kegiatan / Program
Format penomoran Kerangka Acuan : KA/POKJA/xxxx/yyyy
Contoh:
KA/UKM/001/2022

Nomor urut
Kerangka
Kerangka
Acuan
Acuan
Pokja Tahun terbit

Sistematika Kerangka Acuan sebagai berikut:

1) Pendahuluan
Hal-hal yang bersifat umum yang masih terkait dengan upaya/kegiatan.
2) Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa
program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga
alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
3) Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum
adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan
secara rinci
4) Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan
yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh
karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
5) Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan
kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan
membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
6) Sasaran

27
 Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/kegiatan. Sasaran Program/ kegiatan
menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu.
Penyusunan sasaran program yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu:
a) Spesific
Spesifik dan jelas, sehingga dapat dipahami dan tidak ada
kemungkinan kesalahan interpretasi/ Tidak multi tafsir dan menjawab
masalah.
b) Measurable
Dapat diukur secara obyektif baik yang bersifat kuantitatif
maupun kualitatif, yaitu dua atau lebih mengukur indikator kinerja
mempunyai kesimpulan yang sama.
c) Achievable
Dapat dicapai dengan sumber daya yang tersedia, penting, dan
harus berguna untuk menunjukkan keberhasilan masukan, keluaran,
hasil, manfaat, dan dampak serta proses.
d) Realistic
e) Indikator kinerja harus sesuai dengan kebijakan yang berlaku
7) Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap
rincian kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk
bagan Gantt.
8) Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan Kegiatan
9) Pencatatan Pelaporan dan Evalusi Kegiatan
10) Pembiayaan

Keterangan : Sistematika Pedoman / Panduan dapat dibuat sesuai dengan materi /

isi serta kebutuhan Puskesmas terhadap pedoman / Panduan

28
Contoh Format KAK

PUSKESMAS KANGKUNG I
KERANGKA ACUAN KEGIATAN (KAK)
.......................................

Judul Pekerjaan :
Penanggung Jawab Kegiatan :
Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Waktu Pelaksanaan :
Sumber Pendanaan :
Rekening :
Kegiatan :
Sub Kegiatan :

Jl. KH. Ibrahim No. 06 Kangkung, Kode Pos: 51353

Telp. (0294) 383181, E-mail : puskkangkung1@gmail.com

29
 KERANGKA ACUAN KEGIATAN

I. PENDAHULUAN
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
II. LATAR BELAKANG
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
III. TUJUAN
A. Tujuan Umum
1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
a. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
b. Dst........
2. Dst.......
B. Tujuan Khusus
1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
a. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
b. Dst.........
2. Dst.......

IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

A. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
a. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
b. Dst........
2. Dst.......
B. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
a. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
b. Dst.........
2. Dst.......

V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

A. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
a. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
b. Dst........

30
 2. Dst.......
B. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
a. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
b. Dst.........
2. Dst.......

VI. SASARAN
A. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
a. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
b. Dst........
2. Dst.......
B. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
a. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
b. Dst.........
2. Dst.......

VII. PERAN LINTAS PROGRAM DAN LINTAS SEKTOR

A. PERAN LINTAS PROGRAM
1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
a. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
b. Dst.........
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
a. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
b. Dst.........
B. PERAN LINTAS SEKTOR
1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
a. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
b. Dst.........
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
a. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
b. Dst.........

31
VIII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

TAHUN
NO KEGIATAN
JAN FEB MAR APRL MEI JUNI JULI AGST SEP OKT NOV DES

1. Mmmmmm

2. Mmmmmm

3. Mmmmmm

4. Mmmmmm

5. Mmmmmm

6. Mmmmmm

7. Mmmmmm

8. Mmmmmm

9. Mmmmmm

26
IX. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
A. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
a. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
b. Dst........
2. Dst.......
B. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
a. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
b. Dst.........
2. Dst.......
X. PENCATATAN PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN
A. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
a. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
b. Dst........
2. Dst.......
B. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
a. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
b. Dst.........
2. Dst.......
XI. PEMBIAYAAN
A. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
a. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
b. Dst........
2. Dst.......
B. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
a. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
b. Dst.........
2. Dst.......
Kangkung, .....................................
Mengetahui
Kepala Puskesmas Kangkung I Pelaksana Kegiatan

NAMA NAMA
NIP. NIP.

27
f. Standar Operasional Prosedur
Bentuk dan susunan naskah standar prosedur operasional adalah
sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kepala sebelah kiri memuat
(1) Kop naskah standar prosedur operasional terdiri atas gambar logo
Puskesmas Kangkung I serta alamat Puskesmas Kangkung I di
bawahnya.
(2) Tulisan Standar Prosedur Operasional dicantumkan di bawah logo
Puskesmas Kangkung I.
b) Kepala sebelah kanan memuat
(1) Judul standar prosedur operasional yang ditulis dengan huruf kapital.
(2) Nomor Dokumen, Nomor Revisi, dan Halaman dicantumkan secara
simetris dibawah judul. Penomoran dokumen, Format penomoran SOP :
SOP/POKJA.KKG1/xxxx/yyyy

Keterangan :
SOP : Standar Operasional Prosedur
POKJA : kelompok kerja yang berada dibawah kepala
unit kerja (ADMEN,UKM,UKP dst..)
xxxx : nomor urut (0001 dst.. )
yyyy : tahun diterbitkannya SOP (2022 dst..)

Contoh :
SOP/UKM.KKG1/0001/2022

Pokja Tahun Penerbitan SOP

Nomor Urut

SOP tambahan yang tidak terdapat dalam Elemen Penilaian

mengunakan format : SOP/ZZZ.KKG1/xxxx/yyyy
Keterangan :
SOP : Standar Operasional Prosedur
ZZZ : unit yang menerbitkan SOP tambahan
(LOKET/GIZI/KIA dst..)
xxxx : nomor urut (0001 dst.. )
yyyy : tahun diterbitkannya SOP (2022 dst..)

Contoh:
SOP/GIZI.KKG1/0001/2022

Pokja Tahun Penerbitan SOP

Nomor Urut

(3) Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomor dokumen.

(4) Tanda Tangan dan Nama Jelas pejabat yang menetapkan standar
prosedur operasional dicantumkan dibawah nomor revisi dan halaman.

28
 JUDUL SOP

No. Dokumen :
No. Revisi :-
SOP
Tanggal terbit : 3 Januari 2022
Halaman : 1/3
NAMA KEPALA
NAMA
PUSKESMAS
PUSKESMAS
NIP

2) Batang Tubuh
Batang tubuh standar prosedur operasional terdiri atas pengertian,
tujuan, kebijakan, prosedur, dan instalasi terkait.

Pengertian

Tujuan

Kebijakan

Referensi

Prosedur /Langkah-
Langkah

Diagram Alir (Jika

Dibutuhkan)

Unit Terkait

Dokumen Terkait

Rekaman Historis
Perubahan

a) Pengertian yaitu diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau
definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan
salah pengertian/menimbulkan multi persepsi.

29
b) Tujuan yaitu berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik.
c) Kebijakan yaitu berisi kebijakan Kepala Puskesmas Kangkung I yang
menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut.
d) Referensi berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang- undangan, ataupun bentuk lain
sebagai bahan pustaka.
e) Langkah-langkah prosedur yaitu bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja
tertentu.
f) Unit terkait yaitu berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait
dalam proses kerja tersebut. Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan di
atas, dapat ditambahkan antara lain: bagan alir, dokumen terkait.
g) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart yaitu Penyusunan prosedur maupun
instruksi kerja sebaiknya dalam langkah-langkah kegiatan dilengkapi
dengan diagram alir/ bagan alir untuk memudahkan dalam pemahaman
langkah-langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadi
dua macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro. Digunakan
untuk penyusunan SOP UKP.

(1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar

dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu simbol,
yaitu simbol balok:

(2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan- kegiatan dari tiap
tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut:

(a) Awal Kegiatan :

(b) Akhir Kegiatan :

30
 YA
(c) Simbol Keputusan :
?

TIDAK

(d) Penghubung :

(e) Dokumen :

(f) Arsip :

31
 Format Standar Operasional Prosedur (SOP)

Contoh Daftar Tilik

32
g. Surat Perjanjian
1) Pengertian
Surat Perjanjian adalah Naskah Dinas yang berisi suatu kesepakatan yang
mengikat antara pihak – pihak tertentu untuk melakukan perbuatan hukum
yang telah disepakati bersama.
2) Susunan surat perjanjian terdiri atas :
a) Kepala Surat Perjanjian terdiri atas :
(1) Tulisan “ Surat Perjanjian ” ditempatkan di tengah lembar Naskah
Dinas ;
(2) Nomor dan Tahun ;
(3) Tulisan “ Tentang ” ; dan
(4) Judul Surat Perjanjian .
b) Isi Surat Perjanjian terdiri atas :
(1) Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan ;
(2) Nama, Pangkat, NIP (bagi PNS), pekerjaan dan alamat Pihakpihak
yang terlibat dalam perjanjian ;
(3) Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan
dalam bentuk uraian atau dibagi dalam pasal-pasal dan
dikemukakan menyangkut hak dan kewajiban dari masing-masing
pihak serta tidak bertentangan dengan peraturan
perundang - undangan yang berlaku ;
(4) Saksi Hukum ; dan
(5) Penyelesaian perselisihan.
c) Bagian Akhir Surat Perjanjian terdiri atas :
(1) Tulisan PIHAK Ke…………” ;
(2) Nama, Jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian ;
(3) Tanda Tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian ;
(4) Nama jelas pihak-pihak penandatangan ;
(5) Pangkat dan NIP bagi PNS ;
(6) Stempel Jabatan / Instansi ; dan
(7) Saksi-saksi.

33
Format Surat Perjanjian

34
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat
a. Surat Biasa
Bentuk dan susunan surat dinas adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat dinas terdiri atas logo Puskesmas Kangkung I;
b) Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan atas;
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri; Penomoran naskah
surat biasa
d) Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus di bawah kata Perihal
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3) Kaki Bagian kaki terdiri atas
a) nama jabatan;
b) tanda tangan;
c) nama lengkap;
d) stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan;
e) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima
tembusan.
Format penomoran surat biasa atau keluar yaitu
Kode/xxxx/PKM.KKG1/yyyy
Kode/xxxx/PKM.KKGI/yyyy

Kode Surat

Nomor Urut Tahun Penerbitan Surat

b. Surat Keterangan
Bentuk dan susunan surat keterangan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat keterangan terdiri logo Puskesmas Kangkung I.
b) Tulisan surat keterangan seluruhnya menggunakan huruf kapital dan
diletakkan di tengah margin.
c) Nomor surat ditulis di bawah tulisan surat keterangan dandiletakkan di
tengah margin. Penomoran surat keterangan
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama dan jabatan pihak yang memberikan
keterangan dan pihak yang diterangkan serta maksud dan tujuan diterbitkan
keterangan.

35
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) tempat, tanggal, bulan, tahun;
b) nama jabatan;
c) tanda tangan;
d) gelar, nama pejabat yang membuat surat keterangan, dan
e) stempel jabatan/instansi.
Hal yang perlu diperhatikan adalah posisi bagian kaki terletak
padabagian kanan bawah.

Format surat keterangan

36
c. Surat Perintah
Format Surat Perintah

37
d. Undangan
Format Undangan

38
e. Surat Pengumuman
Format Surat Pengumuman

39
f. Laporan
Format Laporan

40
g. Surat Pengantar
Format Surat Pengantar

41
h. Lembar disposisi
Format Lembar Disposisi

42
i. Surat Berita Acara
Format Surat Berita Acara

43
j. Surat Rekomendasi
Format Surat Rekomendasi

44
k. Daftar Hadir
Format daftar hadir

45
l. Notulen
Format Notulen

46
m. SPPD
Format SPPD (Lembar 1)

Format SPPD (Lembar 2)

47
n. Surat Keterangan Sehat

48
 o. Surat Keterangan Sakit

C. FORMAT PENULISAN
1. Pokok-pokok Pengetikan Naskah Dinas

49
 a. Naskah dinas/dokumen akreditasi diketik pada satu halaman tidak boleh bolak-
balik dengan tipe huruf Times New Roman 12 pt. Khusus untuk penulisan SK
menggunakan tipe huruf Bookman Old Style ukuran 12.
b. Judul bab/dokumen menggunakan Times New Roman 14 pt, huruf kapital
ditebalkan.
c. Judul sub bab menggunakan Times New Roman 12 pt huruf kapital ditebalkan.
d. Jenis dokumen menggunakan Times New Roman 12 pt huruf kapital.
e. Jarak antar baris dibuat 1,5 spasi line spacing Multiple, kecuali untuk judul atau
keterangan yang lebih dari 1,15 baris.
f. Jarak antara judul tabel dengan tabel yaitu line spacing 1,15.
g. Huruf di dalam tabel menggunakan Times New Roman 10 pt dan line spacing 1.
h. Huruf di dalam bagan diagram alir menggunakan Times New Roman 10 pt dan line
spacing 1.
i. Bahasa yang digunakan adalah bahasa Indonesia baku.
j. Pengetikan naskah dinas, terutama yang disusun dalam bentuk surat diketik di atas
kertas folio.
2. Penggunaan kertas :
a. Ukuran kertas yang digunakan untuk surat menyurat adalah folio/F4 (215 x 330
mm) untuk SK, SOP, Daftar Tilik Kerangka Acuan.
b. Ukuran kertas yang digunakan untuk makalah, paper dan laporan adalah F4 (215 x
330 mm), misal : Panduan, Pedoman, Manual Mutu, Renstra, PTP.
c. Ukuran kertas yang digunakan untuk pidato adalah A5 (185 x 215 mm).
3. Penulisan Nama
a. Penulisan nama Kepala Puskesmas pada naskah dinas :
1) dalam bentuk dan susunan produk hukum menggunakan gelar, pangkat dan
nomor induk pegawai.
2) dalam bentuk susunan surat menggunakan gelar, pangkat dan nomor induk
pegawai.
b. Penulisan nama pejabat pada pengundangan produk hukum berupa Peraturan
Kepala Puskesmas dan Surat Keputusan Kepala Puskesmas menggunakan gelar,
pangkat dan nomor induk pegawai.
4. Penandatanganan Naskah Dinas
5. Pada pembuatan SOP menggunakan “bottom of page ; Plan number 3“, sedangkan
pedoman dan dokumen lain selain SOP menggunakan page number “ bottom of page ;
Plan number 3 “.
6. Tipe Margin : Normal (batas kanan 2,5 cm, kiri 3 cm, atas bawah 2,5 cm), teks rata
tepi kanan kiri (justify).

50
 7. Penomeran ditulis secara konsisten dari awal sampai akhir naskah. Cara yang
digunakan adalah gabungan antara angka Romawi dan Arab, sebagai berikut :
I.
A.
1.
a.
1)
a)
(1)
(a)
1. Pengesahan Dokumen
Dokumen disahkan oleh Kepala Puskesmas dan di stempel basah, untuk
dokumen induk/master disimpan tanpa stempel.
2. Sosialisasi Dokumen
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu dilakukan
sosialisasi dokumen tersebut, khusus bagi SOP apabila diperlukan dapat dilakukan
pelatihan.
3. Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen
Kepala Puskesmas menunjuk salah satu anggota Pokja Admen sebagai Petugas
Pengendali Dokumen.

D. FORMAT PENOMORAN REKAM MEDIK

Sistem penomoran Rekam Medik di Puskesmas Kangkungg I mengunakan system
family folder karena puskesmas sasarannya adalah komunitas dan bagian terkecil dalam
komunitas adalah keluarga. Penomoran sesuai dengan kolom-kolom nomor yang ada di
map file rekam medis.
1. Untuk “Nomor RM” pasien sesuai dengan urutan kedatangan pasien baru
xxxxx : nomor urut (00001 dst)
2. Untuk “Kode Desa”, ditulis dengan kode sebagai berikut :
17.2002 = Desa Lebosari
17.2004 = Desa Gebanganom Wetan
17.2010 = Desa Karangmalang Wetan
17.2011 = Desa Jungsemi
17.2012 = Desa Kangkung
17.2013 = Desa Tanjungmojo
17.2014 = Desa Rejosari
17.2015 = Desa Kalirejo
3. Untuk pasien yang berasal dari luar wilayah, diberi kode “00-00016”

51
 4. Untuk “ Tahun” ditulis sesuai dengan tahun kunjungan pasien pertama kali
5. Untuk “ Status Kepesertaan Pasien “, dibuat tanda check list (v)
Status kepesertaan :
Umum
BPJS
KIS
Jamkesda

E. Format penomoran Dokumen Eksternal

Format penomoran dokumen eksternal : Dok.Eks / Z.xxxx / yyyy
keterangan :
Dok.Eks : Dokumen Eksternal
Z : kode dokumen eksternal, ditulis dengan huruf capital, dengan rincian
sebagai berikut
A. Undang-undang
B. Peraturan Pemerintah
C. Peraturan Presiden
D. Peraturan Menteri
E. Peraturan Gubernur
F. Peraturan Daerah
G. Peraturan Bupati
H. Keputusan Menteri
I. Keputusan Gubernur
J. Keputusan Bupati
K. Keputusan sekretaris Daerah
L. Keputusan Kepala Dinas
M. Referensi lain, seperti modul, petunjuk teknis, pedoman dll.
xxxx : nomor urut (0001 dst)
yyyy : tahun diterbitkan dokumen eksternal

52
 BAB III
PENGENDALIAN DOKUMEN AKREDITASI

Pengendalian dokumen Puskesmas Kangkung I adalah sistem pengelolaan

dokumen/surat menyurat dan rekaman implementasi, yang meliputi sistem penomoran
maupun penyimpanan dokumen Puskesmas, baik dokumen perkantoran maupun dokumen
akreditasi Puskesmas.
Prosedur Pengendalian Dokumen di Puskesmas Kangkung I ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas Kangkung I yang dijadikan acuan oleh seluruh unit di Puskesmas Kangkung I.
Tujuan Pengendalian Dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan dokumen, proses
perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen.

A. JENIS DOKUMEN BERDASARKAN SUMBER

1. Dokumen Internal
Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan pelayanan upaya kesehatan
perorangan, dan sistem penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat (Puskesmas)
dibakukan berdasarkan regulasi internal yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
Kangkung I. Regulasi internal disusun dan ditetapkan dalam bentuk dokumen untuk
memenuhi standar akreditasi.
2. Dokumen Eksternal
Regulasi eksternal yang berupa peraturan perundangan dan pedoman-pedoman
yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan
Provinsi/Kabupaten/Kota dan organisasi profesi, yang merupakan acuan bagi
Puskesmas dalam menyelenggarakan administrasi manajemen dan upaya kesehatan
perorangan serta khusus bagi Puskesmas untuk penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat. Dokumen-dokumen eksternal kami sediakan sebagai dokumen yang
dikendalikan.

B. JENIS DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS

1. Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas. Dokumen memiliki
tanda/stempel “INDUK”.
2. Dokumen terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada unit/ pelaksana, terdaftar
dalam Daftar Distribusi Dokumen Terkendali, dan menjadi acuan dalam melaksanakan
pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan (revisi). Dokumen memiliki
tanda/stempel “TERKENDALI”.
3. Dokumen tidak terkendali

53
 Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan
pihak luar Puskesmas digunakan untuk keperluan insidentil, tidak dapat digunakan
sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan memiliki tanda/stempel “TIDAK
TERKENDALI”. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Penanggung jawab
Manajemen Mutu dan tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.
4. Dokumen Kedaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami
perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan
pekerjaan. Dokumen memiliki tanda/stempel “KEDALUWARSA”. Dokumen induk
diidenti fikasi dan dokumen sisanya dimusnahkan.

C. JENIS DOKUMEN YANG PERLU DISEDIAKAN

Dokumen-dokumen yang perlu disediakan di Puskesmas adalah sebagai berikut:
1. Penyelenggaraan manajemen Puskesmas:
a. Kebijakan Kepala Puskesmas,
b. Rencana Lima Tahunan Puskesmas,
c. Pedoman/Manual Mutu
d. Pedoman/panduan teknis yang terkait dengan manajemen,
e. Standar operasional prosedur (SOP),
f. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP):
1) Rencana Usulan Kegiatan (RUK), dan
2) Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
g. Kerangka Acuan Kegiatan.
1. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):
a. Kebijakan Kepala Puskesmas,
b. Pedoman untuk masing-masing UKM (esensial maupun pengembangan),
c. Standar operasional prosedur (SOP),
d. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM,
e. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM.
3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
a. Kebijakan Kepala Puskesmas
b. Pedoman Pelayanan Klinis,
c. Standar operasional prosedur (SOP) klinis,
d. Rencana Tahunan UKP terintegrasi dalam RUK dan RPK
e. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan Klinis dan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas Kangkung I perlu
menyiapkan rekam implementasi (bukti tertulis kegiatan yang dilaksanakan) dan

54
 dokumen-dokumen pendukung lain, seperti foto copy ijazah, sertifikat pelatihan, sertifikat
kalibrasi, dan sebagainya.

D. IDENTIFIKASI PENYUSUNAN/PERUBAHAN DOKUMEN

Identifikasi kebutuhan dilakukan pada tahap self-assesment dimana hasilnya
digunakan sebagai acuan untuk mengidentifikasi dokumen sesuai Standar Akreditasi yang
sudah ada di Puskesmas Kangkung I, sehingga dapat diidentifikasi masih efektif atau
tidaknya penggunaan dokumen tersebut.

E. PENYUSUNAN DOKUMEN
Penanggung jawab Admen dan Penanggung jawab UKM dan UKP bertanggung
jawab terhadap pelaksanaan identifikasi/perubahan serta penyusunan dokumen.
Penyusunan dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh Tim Mutu Puskesmas dengan
mekanisme sebagai berikut :
1. Dokumen yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan ke tim mutu
2. Fungsi tim mutu Puskesmas di dalam penyusunan dokumen adalah:
a. Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki dokumen yang telah
disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa maupun penulisan,
b. Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi duplikasi
dokumen antar unit,
c. Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas.

F. PENCATATAN DOKUMEN, DISTRIBUSI, DAN PENARIKAN DOKUMEN

1. Penomoran Dokumen
a. Tatacara penomoran Dokumen di Puskesmas Kangkung I diatur dengan ketentuan
:
1) Surat masuk dan keluar, serta Kebijakan diberi nomor sesuai dengan
ketentuan Pemerintah Daerah Kabupaten Kendal.
2) Penomoran dokumen akreditasi dilakukan di Sekretariat Pokja Admen
dibantu oleh sekretaris masing – masing Unit Pelayanan/ Kerja (Upaya
Kesehatan)
3) Penomeran dilakukan sesuai kelompok Unit Pelayanan/ Kerja (Upaya
Kesehatan) masing-masing sesuai dengan sistem pengkodean yang telah
ditetapkan.
4) Penomeran dokumen diurutkan sesuai dengan pengkodean

55
 b. Pengkodean dokumen kelompok pelayanan:
a) A : Administrasi Manajemen dengan kode
b) B : Upaya Kesehatan Masyarakat dengan kode
c) C : Pelayanan Klinis dengan kode
d) MM : Manual Mutu dengan kode
e) PD : Pedoman dengan kode
f) KAK : Kerangka Acuan Kegiatan dengan kode
g) SOP : Standar Prosedur Operasional dengan kode
h) DEK : Dokumen Ekternal disingkat
i) DT : Daftar Tilik dengan kode
j) AI : Audit Internal dengan kode
Apabila dokumen merujuk pada upaya kesehatan/ pelayan tertentu bisa ditambahkan kode
sesuai pelayanannya antara lain :
a) KIA/KB : Kesehatan Ibu, Anak dan Keluarga Berencana
b) Gizi : Pelayanan Perbaikan Gizi
c) P2M : Pencegahan Penyakit Menular
d) Promkes : Promosi Kesehatan
e) Kesling : Kesehatan Lingkungan
f) BPU : BP Umum
g) BPG : BP Gigi
h) LAB : Laboratorium
i) RM : Pendaftaran
j) Usila : Pelayanan Usila
k) Obat : Pelayanan Farmasi
l) Konsul : Konsultasi
m) MTBS : Manajemen Terpadu Balita Sakit
n) Imuns : Imunisasi
o) KB : Program Keluarga Berencana
p) Jiwa : Progam Jiwa
q) Indra : Program Indra
r) UKS : Usaha Kesehatan Sekolah
s) UKGS : Usaha Kesehatan Gigi Sekolah
2. Pencatatan daftar Dokumen Eksternal atau Internal dicatat dalam buku katalog (buku
tulis).
3. Penyerahan dokumen kepada pengusul untuk dilakukannya penggandaan.
4. Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel terkendali. Tata cara
pendistribusian dokumen:

56
 a. Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumen kepada unit upaya
atau pelaksana yang memerlukan dokumen tersebut agar dapat digunakan sebagai
panduan dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh tim mutu
atau bagian Tata Usaha Puskesmas sesuai pedoman tata naskah.
b. Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda terima.
c. Distribusi dokumen bisa untuk seluruh unit kerja di Puskesmas.
d. Distribusi dokumen dari antar unit/lintas unit dengan mempergunakan ekpedisi
peminjaman, sedangkan peminjaman yang dilakukan oleh lintas sektor atau dinas
atasan harus memakai surat resmi dan melewati ketatausahaan
5. Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen pengganti serta mengisi
format usulan penambahan/ penarikan dokumen.
6. Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan membubuhkan
stempel “Kedaluwarsa” dan kemudian menyimpan dokumen tersebut selama 2 tahun.
7. Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan.

G. TATA CARA PENYIMPANAN DOKUMEN

1. Dokumen Induk (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah ditandatangani)
disimpan di sekretariat Tim Akreditasi Puskesmas atau Bagian Tata Usaha Puskesmas.
Penyimpanan dokumen asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan sehingga mudah
dicari kembali bila diperlukan.
2. Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya Puskesmas Kangkung I
(dokumen sudah di beri stempel “terkendali”, dimana dokumen tersebut dipergunakan.
Bila tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan
dokumen tersebut kesekretariat Tim mutu atau Bagian Tata Usaha sehingga di unit
kerja hanya ada dokumen yang masih berlaku saja. Sekretariat Tim Mutu atau Bagian
Tata Usaha organisasi dapat memusnahkan fotocopy dokumen yang tidak berlaku
tersebut, namun untuk dokumen yang asli agar tetap disimpan, dengan lama
penyimpanan.
3. Dokumen Rekam Medik (RM) inaktif wajib disimpan sekurang-kurangnya 2 (dua)
tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien meninggal, atau pindah tempat. Setelah
batas waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, rekam medis dapat
dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan lain harus disimpan jangka
waktu 10 tahun terhitung dari tanggal dibuatnya
4. Dokumen resep yang telah terlayani dipelihara dan disimpan minimal 2 (dua) tahun
dan dikelompokkan sesuai dengan kepesertaan pasiennya yaitu : pasien umum, pasien
BPJS
5. Penyimpanan dokumen/ arsip perkantoran sesuai dengan sistem penyimpanan aturan
Pemerintah Daerah Kabupaten Kendal yaitu dengan PERATURAN BUPATI

57
KENDAL NOMOR 79 TAHUN 2016 TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH
DINAS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL dengan alur
sebagai berikut:
a. Surat Masuk
1) Surat masuk diterima oleh pengadministrasi surat pada unit kerja.
2) Pengadministrasi surat melakukan pencatatan data agenda surat masuk dan
melakukan penyimpanan
3) Pengguna tujuan surat dapat melihat dan memeriksa data maupun isi surat
masuk yang ditujukan kepadanya.
4) Apabila surat masuk tersebut salah alamat, terdapat fasilitas khusus untuk
mengembalikan ke pengadministrasi surat agar dilakukan penyesuaian.
5) Pengguna tujuan surat dapat menangani surat masuk dengan membuat
disposisi.
6) Pengguna tujuan surat dapat menangani surat masuk dengan membuat
disposisi.
b. Disposisi
1) Alur disposisi merupakan kelanjutan dari penanganan surat masuk atau
disposisi lanjutan,
2) Pembuat disposisi merupakan pengguna tujuan surat yang menerima surat
masuk pertama kali atau penerima disposisi yang melakukan disposisi lanjutan.
3) Format disposisi dilengkapi dengan keterangan perintah yang diberikan kepada
penerima disposisi.
4) Data disposisi yang telah diisikan akan tersimpan dalam arsip surat masuk
dengan lampiran dokumen surat masuk.
5) Penerima disposisi harus menindaklanjuti disposisi dan melaporkan
pelaksanaan tindak lanjut disposisi kepada pembuat disposisi.
6) Apabila diperlukan, penerima disposisi dapat melakukan disposisi lanjutan
kepada pejabat di bawahnya.
c. Surat Keluar
1) Konsep surat dibuat oleh unit kerja yang mempunyai inisiatif untuk membuat
konsep surat keluar.
2) Konsep surat dibuat dengan menggunakan template/barang acuan sesuai
dengan ketentuan yang mengatur tentang tata naskah dinas pada Pemerintah
Daerah.
3) Konsep surat harus diajukan kepada atasan untuk mendapat persetujuan.
4) Surat yang telah disetujui oleh atasan diberi nomor sesuai dengan format
penomoran agenda surat keluar.

58
 5) Surat yang telah diberi nomor kemudian dicetak dan dibubuhi tanda tangan dan
cap sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
6) Langkah terakhir adalah melakukan pemindahan untuk disimpan sebagai file
d. Penyimpanan dokumen/arsip kepegawaian puskesmas dilakukan dengan
menggunakan owdner file masing-masing nama pegawai dan foto dengan urutan
arsip kepegawaian yang ditentukan.
e. Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan dimasing- masing kelompok
pelayanan, sedangkan di administrasi dan manajemen (admen) menyimpan master
dokumen semua kelompok pelayanan dan program.

59
 BAB IV
PENUTUP

Penerapan Tata Naskah dan pengendalian dokumen secara prinsip akan memenuhi
banyak kendala dan tantangan. Penyusunan kebijakan, pedoman/panduan, standar operasional
prosedur dan program memerlukan komitmen semua pihak yaitu Kepala Puskesmas dan
seluruh karyawan. Adanya Tata Nasakah dan pengendalian dokumen Puskesmas Kangkung I
diharapkan dapat membantu Puskesmas dalam menyusun dokumen yang memenuhi standar.

60