BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Klinik Mulya diperlukan dalam
mendukung tugas pokok dan fungsi Klinik Mulya. Salah satu komponen penting dalam
ketatalaksanaan Klinik Mulya adalah administrasi umum. Tata Naskah di Lingkungan
Klinik Mulya sebagai salah satu unsur administrasi umum mencakup pengaturan tentang
jenis,penyusunan, penggunaan lambang Klinik, logo, stempel, penggunaan bahasa
Indonesia yang baik dan benar dalam naskah serta kewenangan penandatanganan naskah.
Keterpaduan tata naskah di lingkungan Klinik Mulya sangat diperlukan untuk
menunjang kelancaran komunikasi tulis dalam penyelenggaraan tugas Klinik Mulya
secara berdaya guna dan berhasil guna. Untuk itu diperlukan Pedoman Umum Tata
Naskah di lingkungan Klinik Mulya sebagai acuan dalam melaksanakan tata naskah di
lingkungan Klinik Mulya.

1
 BAB II
MAKSUD DAN TUJUAN

A. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Klinik Mulya dimaksudkan
sebagai acuan pengelolaan dan pembuatan naskah dinas di lingkungan Klinik
Mulya.
2. Tujuan
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Klinik Mulya bertujuan
menciptakan kelancaran komunikasi tulis yang berhasil guna dan berdaya guna
dalam penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di Lingkungan Klinik Mulya.

B. SASARAN
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam penyelenggaraan tata
naskah di Lingkungan Klinik Mulya.
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lainnya dalam
lingkup administrasi umum.
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis.
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan Klinik Mulya yang efisien
dan efektif.

2
 BAB III
RUANG LINGKUP

A. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Klinik Mulya meliputi
pengaturan tentang jenis, bentuk, dan penyusunan naskah, serta kelengkapan naskah
termasuk penggunaan logo, stempel dan amplop serta kewenangan penandatanganan
naskah.

3
 BAB IV
TATA LAKSANA

A. JENIS
Naskah di lingkungan Klinik Mulya terdiri dari dua jenis, yaitu:
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-produk hukum berupa
regulasi, yaitu:
a. Keputusan Kepala Klinik
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat kebijakan
pokok atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan penjabaran dari
peraturan perundang-undangan, yaitu kebijakan dalam rangka
ketatalaksanaan, penyelenggaraan tugas umum dan pembangunan,
misalnya : penetapan organisasi dan tata kerja unit Klinik, penetapan
ketatalaksaan organisasi, program kerja dan anggaran, pendelegasian
kewenangan yang bersifat tetap.
b. Standar Operasional Prosedur
Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah naskah yang memuat
serangkaian petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan operasional
atau administratif tertentu yang harus diikuti oleh individu pejabat atau unit
kerja.
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum berupa surat:
a. Surat biasa
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi
pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
b. Surat tugas
Surat tugas adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada bawahan dan
memuat tugas yang harus dilakukan.
c. Surat undangan
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada
pejabat/pegawai pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara tertentu,
misalnya rapat, pertemuan, dan sebagainya.
d. Surat keterangan

4
 Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal atau
seseorang untuk kepentingan kedinasan.
e. Surat pengantar
Surat pengantar adalah naskah yang berisikan penjelasan singkat atau
informasi mengenai suatu pengiriman yang digunakan untuk mengantar/
menyampaikan barang atau naskah.
f. Notulen
Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan
sidang, rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai
dengan pengambilan Peraturan serta penutupan.
g. Lembar disposisi
Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi informasi atau perintah.

3. Naskah di Lingkungan Klinik Mulya juga dibagi menjadi 2 jenis berdasarkan

keperluannya, yaitu:
a. Naskah untuk keperluan Tata Usaha
1) Keputusan Kepala Klinik
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat
kebijakan pokok atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan
penjabaran dari peraturan perundang-undangan, yaitu kebijakan
dalam rangka ketatalaksanaan, penyelenggaraan tugas umum dan
pembangunan, misalnya : penetapan organisasi dan tata kerja Unit
Klinik, penetapan ketatalaksaan organisasi, program kerja dan
anggaran, pendelegasian kewenangan yang bersifat tetap.
2) Standar Operasional Prosedur
Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah naskah yang memuat
serangkaian petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan
operasional atau administratif tertentu yang harus diikuti oleh
individu pejabat atau unit kerja.
3) Surat Biasa

5
 Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang
berisi pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran
dan sebagainya.
4) Surat Tugas
Surat tugas adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada bawahan
dan memuat tugas yang harus dilakukan.
5) Surat Undangan
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada
pejabat/pegawai pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara
tertentu, misalnya rapat, pertemuan, dan sebagainya.
6) Surat Keterangan
Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal
atau seseorang untuk kepentingan kedinasan.
7) Surat Pengantar
Surat pengantar adalah naskah yang berisikan penjelasan singkat
atau informasi mengenai suatu pengiriman yang digunakan untuk
mengantar/ menyampaikan barang atau naskah.
8) Notulen
Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan jalannya
kegiatan sidang, rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan
masalah sampai dengan pengambilan Peraturan serta penutupan.
9) Lembar Disposisi
Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan
kepada bawahan yang berisi informasi atau perintah.

b. Naskah untuk keperluan akreditasi Klinik

1) Keputusan Kepala Klinik
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat
kebijakan pokok atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan
penjabaran dari peraturan perundang-undangan, yaitu kebijakan
dalam rangka ketatalaksanaan, penyelenggaraan tugas umum dan
pembangunan, misalnya : penetapan organisasi dan tata kerja Unit

6
 Pelaksana Teknis, penetapan ketatalaksaan organisasi, program
kerja dan anggaran, pendelegasian kewenangan yang bersifat tetap.
2) Rencana Lima Tahunan
Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota,
Klinik perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam
memberikan pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target
kinerja yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas
pokok dan fungsi Klinik bedasarkan pada analisis kebutuhan
masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal.
3) Manual Mutu
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang
konsisten ke dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen
mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh
organisasi.
4) Pedoman/panduan
Pedoman/panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi
arah langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan
dasar untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan
adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat
diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan
hanya mengatur satu kegiatan.
5) Standar Operasional Prosedur
Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah naskah yang memuat
serangkaian petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan
operasional atau administratif tertentu yang harus diikuti oleh
individu pejabat atau unit kerja.
6) Kerangka Acuan Kegiatan/Program
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan
dilakukan oleh Klinik. Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas
tujuan dan kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan dalam mencapai
tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang merupakan tujuan

7
 secara garis besar dari keseluruhan program/kegiatan, dan tujuan
khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan
dilakukan. Dalam kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara
melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai, dengan penjadualan
yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan.

B. BENTUK
Dalam rangka penyeragaman tata naskah di Lingkungan Klinik Mulya, maka
ditetapkan aturan umum sebagai berikut:
1. Penggunaan kertas pada penulisan naskah surat-menyurat dan makalah adalah
kertas ukuran A4 (21 x 29.7 cm) 70 gram
2. Aturan pengetikan:
a. Penggunaan huruf “Times New Roman” ukuran 12
b. Spasi 1,5
c. Warna tinta hitam
d. Menyelaraskan penggunaan kertas, ruang tepi, alinea, penomoran, pemberian
nomor halaman dan kata penyambung.
3. Menetapkan penulisan Kop naskah sebagai berikut:
a. Memuat sebutan Klinik Mulya, alamat, nomor telepon serta menggunakan
logo Klinik Mulya
b. Spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan
c. Tulisan “Klinik ” dan ” Mulya” menggunakan huruf Lucida Fax ukuran 20
dan 28 ditulis tebal (Bold)
d. Tulisan alamat dan nomor telepon menggunakan huruf Times New Roman
ukuran 12
e. Menggunakan logo Klinik Mulya
f. Ditutup dengan 2 garis, contoh Kop Naskah:

8
4. Naskah yang berbentuk makalah untuk keperluan akreditasi seperti Manual Mutu,
Pedoman, Kerangka Acuan menggunakan cover / sampul di depan dengan bentuk
sebagai berikut:
a. Kertas untuk sampul depan menggunakan kertas buffalo A4 (21 x 29.7 cm) 70
gram
b. Warna kertas untuk sampul depan adalah sebagai berikut:
1) Administrasi Manajemen berwarna kuning.
2) Upaya Kesehatan Perorangan berwarna hijau.
c. Sampul depan terdiri atas kepala sampul dan kaki
d. Kepala sampul berbentuk tabel (perhatikan contoh).
e. Kepala sampul terdiri atas :
1) Logo Klinik di kiri atas.
2) Tulisan “KLINIK MULYA” tertulis di samping kolom logo, menggunakan
huruf Times New Roman ukuran 14, ditulis tebal (Bold).
3) Judul naskah terletak pada baris dibawah tulisan “KLINIK MULYA”,
tertulis menggunakan huruf Times New Roman ukuran 16 – 18 sesuai
kebutuhan, ditulis tebal (Bold).
4) Nomor dokumen, Nomor revisi dan tanggal berlaku ditulis dalam satu
kolom paling kanan.
5) Ukuran tabel menyesuaikan dengan panjang judul naskah.
6) Bentuk kaki sampul terdiri dari kota dan tahun pembuatan, ditulis
menggunakan huruf Times New Roman ukuran 18, huruf tebal (Bold).
Contoh bentuk sampul :

No. Dokumen :
…/…./…/……

KLINIK MULYA Revisi :

Tgl Berlaku :

(JUDUL Pedoman/Panduan/KAK/Laporan)

9
 TANGERANG

TAHUN 2020

5. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk hukum
berupa regulasi
a. Keputusan Kepala Klinik
Naskah Surat Keputusan ditulis dalam kertas ukuran A4 (21 x 29.7 cm) berat
70 gram. Batas margin:
Atas : 3 cm
Bawah : 3 cm
Kiri : 4 cm
Kanan : 3 cm
Bentuk dan susunan naskah keputusan Kepala Klinik Mulya adalah sebagai
berikut:
1) Kepala
a) Kop surat keputusan dicetak berwarna menggunakan Header
b) Tulisan “KEPUTUSAN KEPALA KLINIK MULYA” ditulis
simetris di tengah margin dengan huruf kapital Times New Roman
12 tanpa tanda baca
c) Nomor keputusan ditulis dengan huruf kapital. Penomoran Surat
Keputusan Klinik Mulya menganut pada Pedoman Pengendalian
Dokumen dan Rekaman Klinik Mulya.
d) Kata penghubung “TENTANG” ditulis dengan huruf kapital Times
New Roman 12 diletakkan simetris di tengah margin tanpa tanda
baca

10
 e) Judul keputusan ditulis dengan huruf kapital Times New Roman 12
diletakkan simetris di tengah margin tanpa tanda baca.
2) Pembukaan
a) Tulisan “Klinik Mulya” ditulis seluruhnya, diletakkan simetris di
tengah margin dengan huruf kapital Times New Roman 12, diakhiri
dengan tanda koma (,)
b) Konsiderans “Menimbang”, memuat uraian singkat tentang pokok-
pokok pikiran yang menjadi latarbelakang dan alasan pembuatan
keputusan. Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital,
diakhiri tanda baca titik dua, dan diletakkan di bagian kiri
 Jika konsideran memuat lebih dari satu pokok pikiran, tiap-tiap
pokok pikiran dirumuskan dalam rangkaian kalimat yang
merupakan kesatuan pengertian.
 Tiap-tiap pokok pikiran diawali dengan huruf abjad (bukan
kapital) dan dirumuskan dalam satu kalimat yang diawali
dengan kata “bahwa” dan diakhiri dengan tanda baca titik koma
(;)
c) Konsiderans “Mengingat” memuat dasar kewenangan dan keputusan
yang memerintahkan pembuatan keputusan tersebut. Keputusan
yang menjadi dasar hukum adalah keputusan yang tingkatannya
sederajat atau lebih tinggi. Huruf awal kata mengingat ditulis
dengan huruf kapital, diakhiri tanda baca titik dua (:)
 Peraturan perundang-undangan yang digunakan sebagai dasar
hanya peraturan perundang-undangan yang tingkatannya sama
atau lebih tinggi.
 Pencantuman peraturan perundang-undangan memperhatikan
tata urutan peraturan perundang-undangan dengan urutan
dimulai dari tahun terbaru.
d) Diktum
 Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis seluruhnya dengan huruf
kapital Times New Roman ukuran 12 diletakkan di tengah
margin, dicetak tebal (Bold)

11
  Diktum “Menetapkan”, diletakkan di tepi sebelah kiri
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat,
ditulis dengan huruf Times New Roman 12, diawali huruf
capital, dan diakhiri tanda baca titik dua (:)
 Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala) keputusan
seluruhnya ditulis dengan huruf capital dan diakhiri dengan
tanda baca titik (.)
3) Batang tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum misalnya: Kesatu, Kedua, dst.
b) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan,dan
pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang
menetapkan keputusan.
4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan,
tanda tangan dan nama lengkap pembuat keputusan tanpa gelar dan
pangkat serta diberi stempel jabatan.
5) Penandatanganan
Surat Keputusan Kepala Klinik Mulya ditandatangani oleh Kepala
Klinik Mulya dan keabsahan salinan dilakukan oleh Kepala Bagian
Administrasi Manajemen
6) Lampiran Surat Keputusan
a) Halaman pertama harus dicantumkan tulisan “LAMPIRAN”.
b) Tulisan Lampiran ..., Nama Dokumen, Nomor dan Judul
keputusan dibuat masuk ke kiri
c) Halaman terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala Klinik Mulya.

b. Standar Operasional Prosedur

Istilah yang digunakan di Klinik Mulya adalah Standar Operasional Prosedur
(SOP). Bentuk dan susunan naskah Standar Operasional Prosedur (SOP).

12
Naskah SOP ditulis dalam kertas ukuran A4 (21 x 29,7 mm) berat 70 gram.
Batas margin:
Atas : 3 cm
Bawah : 3 cm
Kiri : 4 cm
Kanan : 3 cm

Standar Operasional Prosedur (SOP) pada halaman pertama berupa sampul.

Standar penulisan dalam sampul Standar Operasional Prosedur (SOP) sesuai
dengan tata naskah penulisan Standar Operasional Prosedur (SOP). Susunan
redaksional untuk sampul SOP sebagai berikut:
a) Nomor dokumen
b) Nomor Revisi
c) Halaman
d) Tanggal terbit
e) Judul SOP ditulis huruf kapital
f) Tanda tangan Kepala Klinik
Standar Operasional Prosedur (SOP) yang terdiri dari satu halaman atau lebih,
dituliskan nomor halaman I bagian bawah tengah margin, menggunakan huruf
Times New Roman 12. Susunan naskah SOP di Klinik Mulya adalah sebagai
berikut:
1. Kepala/Kop
a. Kepala/kop hanya pada lembar pertama
b. Judul SOP yang ditulis seluruhnya dengan huruf kapital menggunakan
jenis huruf Times New Roman ukuran 12 dan dicetak tebal (bold)
c. Tulisan “STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)” ditulis
dengan huruf kapital, jenis Times New Roman ukuran 12 dan dicetak
tebal (bold)
d. Nomor dokumen, nomor revisi, tanggal terbit dan halaman ditulis sesuai
contoh diatas menggunakan jenis huruf Times New Roman dengan ukuran
12 dan spasi 1
e. Tulisan “KLINIK MULYA” ditulis dalam baris dengan huruf Times New
Roman ukuran 12 dengan kapital dan dicetak tebal

13
 f. Logo Klinik Mulya disebelah kiri, dicetak berwarna dengan ukuran
menyesuaikan ruang table
g. Tanda tangan Kepala Klinik berada di bawah kolom nomor revisi dan
halaman
h. Isi SOP di buat dalam bentuk tabel, dengan nomor urut 1,2,3, dan
seterusnya. Penulisan menggunakan huruf Times New Roman ukuran 12,
kecuali diagram alir, dimana tulisan menggunakan Times New Roman
ukuran 8-10. Isi SOP terdiri atas:
1) Pengertian
2) Tujuan
3) Kebijakan
4) Referensi
5) Prosedur
6) Diagram alir (bila diperlukan)
7) Unit terkait

KLINIK MULYA JUDUL SOP

No. Dokumen No. Revisi Halaman

............ ....... .......

STANDAR Tanggal Terbit, Ditetapkan,

OPERASIONAL Kepala Klinik Mulya

PROSEDUR

............. Valentine Hidajat Tjipta

PENGERTIAN ......
TUJUAN ......
KEBIJAKAN ......
REFERENSI …..
PROSEDUR ......
DIAGRAM ALIR …...
UNIT TERKAIT ......

14
15
c. Daftar Tilik
Untuk mengevaluasi tingkat kepatuhan dalam penerapan SOP, dapat
digunakan daftar tilik.
Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara
konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat,
dikerjakan, dan diberi tanda (checkmark).
1) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk
mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
2) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
3) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan dan
memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
4) Langkah-langkah menyusun daftar tilik:
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan Identifikasi
prosedur yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah
pelaksanaan dan monitoringnya.
a) Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
b) Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
c) Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
d) Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
e) Lakukan uji-coba,
f) Lakukan perbaikan daftar tilik,
g) Standarisasi daftar tilik.
5) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah-
langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut :

16
Contoh Daftar Tilik
KLINIK MULYA JUDUL SOP
No. Dokumen No. Revisi Halaman

...... ...... ......

Tanggal Terbit, Ditetapkan,

Kepala Klinik Mulya
DAFTAR TILIK

...... Valentine Hidajat Tjipta

Unit :………………………………………………………….............

Nama Petugas :………………………………………………………….............

Tanggal Pelaksanaan :…………………………………………………………….........

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah petugas.............................................. ?
1
2. Apakah petugas.............................................. ?
2
3. Apakah petugas............................................. ?
2
4. Apakah petugas.............................................. ?
3
5. Apakah petugas...............................................?

6. Apakah petugas...............................................?

JUMLAH

Compliance rate (CR) : ………………………%

Tangerang, ...................................
Auditie Pelaksana/Auditor

(....................................) (.....................................)

17
d. Surat Biasa
Bentuk dan susunan surat biasa adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop surat;
b) Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan atas;
c) Pejabat / Alamat yang dituju, diawali dengan Kata
“Kepada Yth. ………………………………….”
Diletakkan tegak lurus dibawah tanggal pembuatan
d) Nomor surat;
e) Sifat surat;
f) Lampiran surat;
g) Perihal surat;
2) Isi Surat
Isi surat di rumuskan dalam bentuk uraian yang terdiri atas alinea
pembuka, isi dan penutup.
3) Bagian akhir surat
Bagian akhir surat terdiri atas
a) Nama jabatan;
b) Tanda tangan pembuat surat;
c) Nama jeals pembuat surat;
d) Stempel Klinik;
e) Tembusan, memuat nama jabatan penerima tembusan

Berikut contoh format penulisan surat biasa:

18
 KLINIK
”MULYA”
Jl. K.H. Hasyim Ashari No. 10, Sudimara Pinang, Pinang
Kota Tangerang 15145
Tlp. 021-7307523, 021-7307888

Tangerang, ..................................

Nomor : ................... Yth .....................................................

Sifat : ................... .....................................................
Lampiran : ................... di
Perihal : ................... .....................................................

..........................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
...................................

..........................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
...................................

Kepala Klinik Mulya

dr. Valentine Hidajat Tjipta

Tembusan:
1. ...............
2. ...............

19
e. Surat Tugas
Susunan Surat Perintah Tugas terdiri atas :
1) Kepala surat, terdiri dari :
a) Kop surat
b) Tulisan “Surat Tugas” yang ditulis dengan huruf kapital
yang diletakkan di tengah margin tanpa tanda baca
c) Nomor
2) Isi Surat, terdiri dari :
a) Dasar dan pertimbangan penugasan
b) Tulisan “Menugaskan” yang dituliskan seluruhnya dengan
huruf kapital yang diletakkan di tengan margin diakhiri
tanda baca titik dua (:)
c) Nama jelas, Jabatan yang diberi tugas dan jenis tugas serta
waktu pelaksanaan tugas
3) Bagian akhir Surat perintah tugas antara lain:
a) Nama tempat;
b) Tanggal, Bulan, Tahun;
c) Nama Jabatan;
d) Tanda tangan yang memberi tugas
e) Nama jelas yang member tugas
f) Stempel Klinik
g) Tembusan

Berikut contoh format penulisan surat biasa:

20
 KLINIK
”MULYA”
Jl. K.H. Hasyim Ashari No. 10, Sudimara Pinang, Pinang
Kota Tangerang 15145
Tlp. 021-7307523, 021-7307888

SURAT TUGAS
NOMOR: .....................

DASAR : 1. …………………………………………………….
2. …………………………………………………….

MENUGASKAN :

Kepada:
Nama :
Jabatan :

Untuk : ….......................................................
Hari/Tanggal : ...........................................................
Waktu : ...........................................................

Demikian surat tugas ini untuk dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di : …………………………
Pada tanggal :………………………….
Kepala Klinik Mulya

dr. Valentine Hidajat Tjipta

Tembusan :
1. …………………………
2. …………………………

21
f. Surat Undangan
Susunan Surat Undangan terdiri atas :
1) Kepala surat Undangan, terdiri dari :
a) Kop Surat
b) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun ditempatkan di
kanan atas;
c) Alamat Undangan yang ditujukan ditempatkan di bawah
nama, tempat, tanggal, bulan dan tahun;
d) Nomor, sifat, Lampiran dan perihal diketik secara vertikal
ditempatkan di sebelah kiri atas.
2) Isi Surat, Isi surat Undangan antara lain :
a) Maksud dan tujuan;
b) Hari penyelenggaraan;
c) Tanggal, waktu dan tempat penyelenggaraan;
d) Acara yang akan diselenggarakan;
e) Tulisan penutup
3) Bagian akhir surat, Bagian akhir Surat Undangan antara lain:
a) Nama pengundang;
b) Tanda tangan pengundang;
c) Nama jelas pengundang;
d) Stempel Klinik
e) Catatan yang dianggap perlu

Berikut contoh surat undangan:

22
 KLINIK
”MULYA”
Jl. K.H. Hasyim Ashari No. 10, Sudimara Pinang, Pinang
Kota Tangerang 15145
Tlp. 021-7307523, 021-7307888

Tangerang, ...............................
Nomor : ................... Yth .....................................................
Sifat : ................... .....................................................
Lampiran : ................... di
Perihal : Undangan .....................................................

..........................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
...................................
Hari : ………………………………….
Tanggal : ………………………………….
Waktu : ………………………………….
Tempat : ………………………………….
Acara : ………………………………….
..........................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
...................................
Kepala Klinik Mulya

dr. Valentine Hidajat Tjipta

Catatan:
1. ...............
2. ...............

23
g. Surat Keterangan
Susunan Surat Keterangan terdiri atas :
1) Kepala surat, Kepala surat keterangan terdiri dari :
a) Kop surat
b) Tulisan “Surat Keterangan” yang ditulis seluruhnya dengan
huruf kapital yang diletakkan di tengah margin tanpa tanda
baca;
c) Nomor dan tahun atau dapat menggunakan nomor panjang
menurut kebutuhan.
2) Isi Surat, Isi surat Keterangan antara lain :
a) Nama dan jabatan yang menerangkan;
b) NIP, Pangkat/Golongan, umur, Kebangsaan; agama,
pekerjaan, alamat dan identitas yang diperlukan dari pihak
yang diterangkan;
c) Maksud keterangan.
3) Bagian akhir surat, Bagian akhir Surat Keterangan terdiri atas :
a) Nama tempat;
b) Tanggal, bulan dan tahun;
c) Tanda tangan pemberi keterangan;
d) Nama jabatan;
e) Nama jelas pemberi keterangan;
f) Stempel Klinik;
g) Tembusan.

Berikut contoh format penulisan surat keterangan:

24
 KLINIK
”MULYA”
Jl. K.H. Hasyim Ashari No. 10, Sudimara Pinang, Pinang
Kota Tangerang 15145
Tlp. 021-7307523, 021-7307888
SURAT KETERANGAN
NOMOR: ....................

1. Yang bertanda tangan dibawah ini:

a. Nama : .......................................
b. Jabatan : .......................................
Dengan ini menerangkan bahwa:
a. Nama : …………………………
b. Jabatan : …………………………
c. Maksud : …………………………
2. Sehubungan dengan maksud yang bersangkutan, diminta agar yang berwenang
memberikan bantuan serta fasilitas seperlunya.
3. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.
Tangerang, .............................
Kepala Klinik Mulya

dr. Valentine Hidajat Tjipta

Tembusan:
1. ..............
2. ..............

25
h. Surat Pengantar
Sistematika Surat pengantar terdiri atas :
1) Kepala surat, Kepala surat pengantar terdiri dari :
a) Kop surat
b) Pejabat / alamat yang dituju;
c) Tulisan “Surat Pengantar” yang ditulis seluruhnya dengan
huruf kapital yang diletakkan di tengah margin tanpa tanda
baca;
d) Nomor
2) Isi Surat, Isi surat Pengantar terdiri dari :
a) Kolom Nomor Urut;
b) Kolom jenis yang dikirim;
c) Kolom banyaknya naskah/barang dan sebagainya;
d) Kolom keterangan
3) Bagian akhir surat, Bagian akhir Surat Pengantar terdiri atas :
a) Nama tempat;
b) Tanggal, bulan dan tahun;
c) Nama jabatan pembuat pengantar;
d) Tanda tangan;
e) Nama dan NIP;
f) Stempel Klinik.

Berikut contoh format penulisan surat pengantar:

26
 KLINIK
”MULYA”
Jl. K.H. Hasyim Ashari No. 10, Sudimara Pinang, Pinang
Kota Tangerang 15145
Tlp. 021-7307523, 021-7307888
Tangerang, ............................

Kepada:
Yth, .........................................
.........................................
di .........................................
SURAT PENGANTAR
NOMOR: .......................

No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

Kepala Klinik Mulya

dr. Valentine Hidajat Tjipta

27
i. Notulen
Sistematika Notulen terdiri atas :
1) Kepala Notulen, Kepala Notulen terdiri dari :
a) Tulisan “Notulen” yang ditulis seluruhnya dengan huruf
kapital yang diletakkan di tengah margin tanpa tanda baca;
b) No diletakkan di tengah, dibawah Tulisan “Notulen”;
c) Keterangan tentang Notulen Rapat terdiri atas :
- Hari, tanggal;
- Waktu;
- Acara;
- Tempat
- Peserta pertemuan;
2) Isi Notulen terdiri dari :
a) Pembukaan;
b) Pembahasan;
c) Kesimpulan;
3) Bagian akhir Notulen terdiri atas :
a) Nama Notulis;
b) Tanda tangan;
c) Jabatan;
d) Tanda tangan;
e) Nama jelas;
f) Stempel Klinik.

Hal yang perlu diperhatikan adalah notulen ditanda tangani oleh notulis
dan kepala klinik.
Berikut contoh format penulisan notulen:

28
 KLINIK
”MULYA”
Jl. K.H. Hasyim Ashari No. 10, Sudimara Pinang, Pinang
Kota Tangerang 15145
Tlp. 021-7307523, 021-7307888

NOTULEN
NO……/…./…./…..

Hari/tanggal : …………………………………………………………..
Waktu : ………………………………………………………….
Acara : ………………………………………………………….
Tempat : ………………………………………………………….

Peserta pertemuan : 1. ……………………….

2. ……………………….
3. ……………………….
4. dst

SUSUNAN ACARA:
1. Pembukaan : …………………………………………………………. dst
2. Isi/pembahasan : ………………………….……………………………… dst
3. Kesimpulan : …………………………………………………….…… dst
4. Tindak lanjut : …………………………………………………….…… dst

Mengetahui,
Notulis Kepala Klinik Mulya

(.......................................) dr. Valentine Hidajat Tjipta

29
j. Lembar Disposisi
Sistematika Lembar Disposisi terdiri atas :
1) Kepala Lembar disposisi, Kepala Lembar Disposisi terdiri dari :
a) Kop surat;
b) Tulisan “Lembar Disposisi” yang ditulis seluruhnya dengan
huruf kapital yang diletakkan di tengah margin tanpa tanda
baca;
c) Surat dari;
d) Tanggal surat;
e) No. Surat;
f) Perihal;
g) Diterima tanggal;
h) No. Agenda;
i) Diteruskan kepada;
2) Isi lembar disposisi dirumuskan dalam bentuk uraian.
3) Bagian akhir surat, Bagian akhir Lembar disposisi dibubuhi paraf
atasan yang memberi disposisi beserta tanggalnya.
4) Lembar disposisi sebagai alat komunikasi tertulis sebagai informasi
yang perlu ditindaklanjuti oleh bawahan, maka tidak dapat keluar
dari lingkungan Klinik Mulya.

Berikut contoh format penulisan lembar disposisi:

30
 KLINIK
”MULYA”
Jl. K.H. Hasyim Ashari No. 10, Sudimara Pinang, Pinang
Kota Tangerang 15145
Tlp. 021-7307523, 021-7307888

LEMBAR DISPOSISI

Surat dari : Diterima Tgl :

Tgl. Surat : No. Agenda :

Diteruskan kepada :
No. Surat :

Perihal :

ISI DISPOSISI

31
Naskah terkait akreditasi meliputi :

a. Keputusan Kepala Klinik

Sistematika Keputusan Kepala Klinik Mulya telah disampaikan pada bagian
sebelumnya

b. Rencana lima tahunan

Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Klinik dapat disusun dengan
sistematika sebagai berikut:
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Klinik
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
Bab II. Kendala dan Masalah
A. Identifikasi keadaan dan masalah
1) Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis Kementerian
Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi / Kota, target kinerja lima tahunan
yang harus dicapai oleh Klinik.
2) Tim mengumpulkan data :
a) Data umum
b) Data wilayah
c) Data penduduk sasaran
d) Data cakupan
e) Data sumber daya
3) Tim melakukan analisis data
4) Alternatif pemecahan masalah
B. Penyusunan rencana
1) Penetapan tujuan dan sasaran
2) Penyusunan rencana
a) Penetapan strategi pelaksanaan
b) Penetapan kegiatan
c) Pengorganisasian
d) Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)

32
 1) Penjadwalan
2) Pengalokasian sumber daya
3) Pelaksanaan kegiatan
4) Penggerak pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen
Bab III. Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Klinik
Bab IV. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Klinik
B. Analisis Kinerja: menganalisis faktor pendukung dan penghambat
pencapaian kinerja
Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang akan
dilakukan yang meliputi antara lain:
1) Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan
SDM, seminar, workshop, dsb
2) Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan alat-
alat kesehatan, dsb
3) Program Kerja Pengembangan Manajemen, dan seterusnya,.
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap
program kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis
besar
Bab VI. Pemantauan dan Penilaian
Bab VII. Penutup.
Lampiran : matriks rencana kinerja lima tahunan Klinik/ Klinik

c. Manual Mutu
Bentuk dan susunan Manual mutu meliputi:
I. Pendahuluan:
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu

33
 3. Proses Pelayanan
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen:
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja/Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi internal
IV. Tinjauan Manajemen:
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran tinjauan
V. Manajemen sumber daya:
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan pelayanan:
A. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan) :
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian

34
 b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis,
dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)

d. Kerangka Acuan Kegiatan

Sistematika Kerangka Acuan sebagai berikut:

35
a) Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih
terkait dengan upaya/ kegiatan
b) Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan alasan mengapa program tersebut disusun.
Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan program
tersebut dapat lebih kuat.
c) Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum adalah
tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci
d) Tata Nilai
Berisi tata nilai Klinik
e) Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang
harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh karena itu
antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
f) Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok
dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim,
melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain
g) Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan
h) Petugas yang Melaksanakan
Petugas yang bertanggung jawab melaksanakan kegiatan
i) Peran Lintas Program dan Lintas Sektor
Berisi peran dan fungsi lintas program dan lintas sektor dalam suatu
upaya/kegiatan
j) Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan
yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan Gantt.
k) Sumber Dana
Dana yang digunakan untuk membiayai upaya/kegiatan.

36
l) Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi
pelaksanaan kegiatan terhadap jadual yang direncanakan. Jadual tersebut akan
dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila
dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka
dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu Program/kegiatan secara
keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap
kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa
yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan
evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat.
Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat
laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada
siapa.
m) Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan
adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi
kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan laporan harus
diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program/kegiatan secara
menyeluruh. Jadi yang di tulis didalam kerangka acuan, bagaimana melakukan
evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.
Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi tidak
diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan anggaran.
Bagian akhir Kerangka Acuan Kegiatan berupa tanda tangan penanggungjawab
program di sebelah kanan dan mengetahui Kepala Klinik di sebelah kiri.

Mengetahui, Penanggung Jawab Program

Kepala Klinik Mulya

37
e. Format Pedoman pengorganisasian Unit Kerja
Kata Pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum FKTP
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan FKTP
BAB IV Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan kualifi kasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan / Rapat
BAB XI Pelaporan
A. Laporan Harian
B. Laporan Bulanan
C. Laporan Tahunan

f. Panduan/Pedoman
a. Sistematika pedoman di Lingkungan Klinik Mulya :
Kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS

38
 A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
DAFTAR PUSTAKA

b. Sistematika Panduan yang ada di Lingkungan Klinik Mulya:

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB II TATA LAKSANA
BAB III PENUTUP
BAB IV DOKUMENTASI

Hal-hal yang harus diperhatikan dalam penyusunan pedoman dan panduan adalah :
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan
peraturan atau keputusan Kepala Klinik untuk pemberlakuan
pedoman/ panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala Klinik tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala Klinik.
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi
minimal setiap 2-3 tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/
Panduan untuk suatu kegiatan/ pelayanan tertentu,
maka Klinik dalam membuat pedoman/ panduan wajib
mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh
Kementerian Kesehatan.

39
 g. Standar Operasional Prosedur
Sistematika susunan Standar Operasional Prosedur telah disampaikan pada bagian
sebelumnya.

BAB V
PENUTUP

Tata naskah merupakan sistem yang penting dalam penyelenggaraan proses administrasi
di suatu lembaga. Pedoman umum Tata Naskah di Lingkungan Klinik Mulya disusun untuk
memberikan pemahaman yang sama perihal penulisan dan tata bahasa dalam penyusunan
dokumen di Lingkungan Klinik Mulya sehingga tercipta sistem administrasi yang seragam.
Dan yang tidak kalah penting adalah adanya komitmen dari pimpinan dan seluruh staf Klinik
Mulya untuk selalu melaksanakan pedoman yang telah disepakati bersama demi
terselenggaranya sistem pelayanan kesehatan yang efektif dan efisien.

40
 DAFTAR PUSTAKA

Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik

Indonesia Nomor 35 Tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan Standar Operasional
Prosedur Administrasi Pemerintahan.Jakarta:Kemenpan-rb.

Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar.2015.Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi

Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.Jakarta:Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar.

Dinas Kesehatan Kota Tangerang . 2017. Pedoman Penyusunan Dokumen Internal Klinik
Dalam Persiapan Akreditasi. Tangerang:Dinas Kesehatan Kota Tangerang.

41