-1-

LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN TAPANULI TENGAH
NOMOR : 181 / 001 / I / 2019
TANGGAL : 23 JANUARI 2019

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Pedoman Tata Naskah Dinas di Puskesmas diperlukan untuk mendukung tugas

pokok dan fungsi Puskesmas. Salah satu komponen penting dalam ketatausahaan
Puskesmas adalah administrasi umum. Pengaturan sistem dokumentasi dalam
suatu proses implementasi akreditasi Puskesmas sangat penting karena dokumen
merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan penerapan kebijakan, program
dan kegiatan. Dengan adanya sistem dokumentasi yang baik dalam suatu
institusi/organisasi diharapkan fungsi-fungsi setiap personel maupun bagian-
bagian dari organisasi dapat berjalan sesuai dengan perencanaan dalam
mewujudkan kinerja yang optimal. Dokumen secara garis besar dibagi atas dua
bagian yaitu dokumen eksternal dan dokumen internal.

Dokumen tersebut digunakan untuk membangun dan membakukan sistem

manajemen mutu dan sistem manajemen pelayanan. Regulasi internal berupa
kebijakan/SK, Pedoman, Standar Operasional Prosedur (SOP) dan dokumen lain
yang disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman (regulasi)
eksternal yang berlaku.

Agar Puskesmas memiliki acuan dan memudahkan dalam melakukan

dokumentasi maka perlu disusun Pedoman Tata Naskah Dinas di Puskesmas.

B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman Tata Naskah Dinas di Puskesmas dimaksudkan sebagai acuan
pengelolaan dan pembuatan naskah dinas di Puskesmas Kabupaten Tapanuli
Tengah.
2. Tujuan
Pedoman Tata Naskah Dinas di Puskesmas bertujuan menciptakan kelancaran
komunikasi tulis yang berhasil guna dan berdaya guna dalam penyelenggaraan
tugas pokok dan fungsi di Puskesmas Kabupaten Tapanuli Tengah.
 -2-

C. SASARAN

1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam

penyelenggaraan tata naskah dinas di Puskesmas;
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dinas dengan unsur
lainnya dalam lingkup administrasi umum;
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah dinas di Puskesmas Kabupaten
Tapanuli Tengah;

D. DASAR PENETAPAN TATA NASKAH DINAS

Didalam penetapan pedoman Tata Naskah Dinas di Puskesmas Kabupaten

Tapanuli Tengah sebagai dasarnya adalah:
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik;
2. Undang-undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-undang No. 32 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah;
4. Undang-undang No. 36 tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi
Republik Indonesia Nomor 80 tahun 2012 tentang Pedoman Tata Naskah
Dinas Instansi Pemerintah;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan
Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 46 Tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, tempat Praktik Mandiri Dokter, dan
Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 44 tahun 2016 tentang
Pedoman Manajemen Puskesmas;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 14 tahun 2017 tentang Tata Naskah
Dinas di Lingkungan Kementerian Kesehatan;
11. Keputusan Menteri Kesehatan nomor 52 Tahun 2015 tentang Renstra
Kementerian Kesehatan Tahun 2015-2019;
12. Peraturan Bupati Tapanuli Tengah Nomor 54 Tahun 2017 tentang Pedoman
Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Tapanuli Tengah;

E. PENGERTIAN UMUM

1. Daerah adalah Kabupaten Tapanuli Tengah;

2. Unit Pelaksana Teknis adalah unsur pelaksana teknis Dinas atau Badan untuk
melaksanakan sebagian urusan Dinas atau Badan;
3. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan
yang dibuat dan/atau dikeluarkan oleh Pimpinan Puskesmas di Kabupaten
Tapanuli Tengah;
 -3-

4. Tata Naskah Dinas adalah pengelolaa informasi tertulis yang meliputi

pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi
dan penyimpanan Naskah Dinas serta media yang digunakan dalam
komunikasi kedinasan;
5. Komunikasi Internal adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi
yang dilakukan antar unit kerja di Puskesmas secara vertikal dan horizontal;
6. Komunikasi eksternal adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi
yang dilakukan oleh Puskesmas dengan pihak lain di luar lingkungan/wilayah
kerja Puskesmas;
7. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan redaksional
termasuk tata letak, dan penggunaan lambang, logo, dan stempel/cap dinas.
8. Stempel/cap dinas adalah tanda identitas dari jabatan Pimpinan Puskesmas
9. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban yang ada
pada seorang pejabat yang menandatangani naskah sesuai dengan tanggung
jawab pada jabatannya.
10. Dokumen penyelenggaraan manajemen Puskesmas meliputi Rencana Lima
Tahunan Puskesmas, Pedoman/Manual mutu, Pedoman/Panduan teknis yang
terkait manajemen, Standar Operasional Prosedur, Perencanaan Tingkat
Puskesmas serta Kerangka Acuan Kegiatan.
11. Dokumen penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat meliputi kebijakan
Kepala Puskesmas, Pedoman masing-masing UKM, Standar Operasional
Prosedur (SOP), Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM, Kerangka
Acuan Kerja untuk masing-masing UKM.
12. Dokumen penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan meliputi kebijakan
tentang Pelayanan Klinis, Pedoman Pelayanan Klinis, Standar Operasional
Prosedur (SOP) klinis, Kerangka Acuan Kerja terkait dengan program/kegiatan
Pelayanan Klinis dan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
13. Dokumen eksternal adalah: buku, peraturan, standar, surat keputusan,
kebijakan yang merupakan acuan/ referensi di dalam penyusunan dokumen
Puskesmas.
 -4-

BAB II
BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS

A. JENIS

Naskah Dinas di Puskesmas terdiri dari tiga jenis, yaitu:

1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-produk hukum
berupa regulasi.
a. Keputusan
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat
kebijakan pokok atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan penjabaran
dari peraturan perundang-undangan, yaitu kebijakan dalam rangka
ketatalaksanaan, penyelenggaraan tugas umum dan pembangunan.
b. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah naskah yang memuat
serangkaian petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan
operasional atau administratif tertentu yang harus diikuti oleh individu
pejabat atau unit kerja.
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum berupa
surat.
a. Surat Biasa
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi
pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan
sebagainya.
b. Surat Perintah
Surat perintah adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada bawahan
dan memuat perintah yang harus dilakukan.
c. Surat Undangan
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada
pejabat/pegawai pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara
tertentu, misalnya rapat, pertemuan, dan sebagainya.
d. Lembar disposisi
Lembar disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi informasi atau perintah. Lembar disposisi dibuat
diatas kerta ukuran ¼ folio.
e. Berita Acara
Berita Acara adalah naskah yang berisi pernyataan yang bersifat
pengesahan atas sesuatu kejadian, peristiwa, perubahan status dan lain-
lain bagi suatu permasalahan baik berupa perencanaan, pelaksanaan
maupun pengendalian kebijaksanaan pimpinan.
f. Telaahan Staf
Telaahan Staf adalah naskah yang dibuat oleh staf atau bawahan yang
memuat analisis pertimbangan-pertimbangan, pendapat dan saran-saran
tentang suatu masalah.
g. Daftar Hadir
Daftar Hadir adalah naskah yang dipergunakan untuk mencatat dan
mengetahui kehadiran seseorang
h. Notulen
 -5-

Notulen naskah dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan pertemuan,

mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai dengan
pengambilan keputusan serta penutupan.
Adalah naskah dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan sidang
rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai dengan
pengambilan keputusan serta penutupan. Notulen Pertemuan diketik dan
dicetak sebanyak 1 lembar.
i. Surat Keterangan Sehat
j. Surat Keterangan Sakit
k. Surat Pendelegasian

3. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk dokumen penyelenggaraan Administasi

Manajemen, Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan
Perorangan (UKP).
a. Rencana Lima Tahun Puskesmas
Rencana Lima Tahun Puskesmas adalah perencanaan yang dilakukan
oleh Puskesmas untuk menentukan strategi atau arah, serta mengambil
keputusan untuk mengalokasikan sumber daya dalam kurun waktu lima
tahun. Rencana Lima Tahun Puskesmas harus sejalan dengan Rencana
Strategis Dinas Kesehatan Kabupaten Tapanuli Tengah dan disusun
sesuai dengan visi, misi, tugas pokok dan fungsi Puskesmas berdasarkan
pada analisis kebutuhan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan.
b. Pedoman
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah dan
langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan.
c. Panduan
Panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah dan
langkah-langkah yang harus dilakukan. Panduan adalah petunjuk dalam
melaksanakan satu kegiatan.
d. Kerangka Acuan
Kerangka Acuan Program/Kegiatan disusun untuk program atau kegiatan
yang akan dilakukan oleh Puskesmas.

B. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS

1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-produk hukum

berupa regulasi.

a. Keputusan
Bentuk dan susunan naskah keputusan Pimpinan Puskesmas adalah
sebagai berikut:

1) Kepala
a. Kop naskah keputusan terdiri atas gambar logo Pemerintah
Kabupaten Tapanuli Tengah dan logo Puskesmas
b. Kata Keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan
ditulis simetris di tengah margin dengan huruf kapital
c. Nomor Keputusan ditulis dengan huruf kapital, sesuai dengan
sistem penomoran di Puskesmas
 -6-

d. Kata penghubung Tentang ditulis dengan huruf kapital

e. Judul keputusan ditulis dengan huruf kapital

2) Pembukaan
a. Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan ditulis
simetris di tengah margin dengan huruf kapital, diakhiri
dengan tanda koma (,)
b. Konsiderans
i. Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat
tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang
dan alasan pembuatan keputusan. Huruf awal kata
menimbang ditulis dengan huruf kapital, diakhiri tanda
baca titik dua, dan diletakkan di bagian kiri;
ii. Konsiderans Mengingat memuat dasar kewenangan dan
keputusan tersebut. Keputusan yang menjadi dasar
hukum adalah keputusan yang tingkatannya sederajat
atau lebih tinggi.
c. Diktum
i. Diktum MEMUTUSKAN ditulis seluruhnya dengan huruf
kapital tanpa spasi di antara suku kata dan diletakkan di
tengah margin;
ii. Diktum Menetapkan dicantumkan sesudah kata
Memutuskan, disejajarkan ke bawah dengan kata
Menimbang dan Mengingat, huruf awal kata Menetapkan
ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda
baca titik dua (:);
iii. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan
(kepala) seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan
diakhiri dengan tanda baca titik (.).

3) Batang Tubuh
a. Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya:
KESATU:
KEDUA:
KETIGA : dst

b. Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan,

pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan,
dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang
menetapkan keputusan.
4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan dan tahun, nama
jabatan, tanda tangan dan stempel jabatan serta nama lengkap
pembuat keputusan.
5) Penandatanganan
Surat Keputusan Pimpinan Puskesmas ditanda tangani oleh
Pimpinan Puskesmas, dituliskan nama lengkap tanpa gelar dan
keabsahan salinan dilakukan oleh Kepala Tata Usaha.
 -7-

6) Lampiran Surat Keputusan

a. Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan judul
Keputusan;
b. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh pimpinan
Puskesmas
 -8-

Contoh format Surat Keputusan

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH (UK.14)

DINAS KESEHATAN (UK.14)
PUSKESMAS ................... (UK. 18)
KECAMATAN............................ (UK. 18)
.......................................(alamat lengkap puskesmas) (UK. 12)
Email: ……………………………….. Telepon: ……………………….(UK. 8)

KEPUTUSAN PIMPINAN PUSKESMAS …………………

NOMOR .....................................................

TENTANG

………………………………………………..

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

PIMPINAN PUSKESMAS…………………………….,

Menimbang : a. bahwa …………………………………………………………….;

b. bahwa …………………………………………………………….;
c. dan seterusnya;

Mengingat : 1. Undang-undang ……………………………………………...;

2. Peraturan Presiden Republik Indonesia ………………..;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor …………………...;
4. Dan seterusnya;

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN ............................................................... TENTANG
……………………..........................................................................
…………………………………………………………………………..
KESATU : …………………………………………………………………………..
KEDUA : ........................................................................................................
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuanapabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di ...............................
pada tanggal ...............................

PIMPINAN PUSKESMAS....................,

Tanda tangan dan cap

Nama lengkap (tanpa gelar)

 -9-

b. Standar Operasional Prosedur (SOP)

Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis
yang dibakukan mengenai berbagai prosedur penyelenggaraan aktivitas
organisasi, bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa
dilakukan (Permenpan Nomor 035 Tahun 2012).
Manfaat SOP adalah untuk memenuhi standar pelayanan puskesmas,
mendokumentasi langkah-langkah kegiatan dan memastikan staf
puskesmas memahami bagaimana pelaksanaan pekerjaannya.

Bentuk dan susunan naskah SOP adalah sebagai berikut.

1) Kotak Kop/Heading diisi sebagai berikut:
a. Heading hanya dicetak halaman pertama
b. Kotak FKTP diberi Logo Tapanuli Tengah dan logo
Puskesmas, dan nama Puskesmas
c. Kotak judul diberi judul/nama SOP sesuai proses kerjanya
d. Nomor dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomoran
yang berlaku di Puskesmas, dibuat sistematis agar ada
keseragamanan
e. No. Revisi: diisi dengan status revisi, dapat menggunakan
huruf. Contoh: dokumen baru diberi huruf A, dokumen revisi
pertama diberi huruf B dan seterusnya. Tetapi dapat juga
dengan angka, misalnya untuk dokumen baru dapat diberi
nomor 0, sedangkan dokumen revisi pertama diberi nomor 1,
dan seterusnya
f. Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau
tanggal diberlakukannya SOP tersebut
g. Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga
total halaman untuk SOP tersebut (misal 1/5). Namun, ditiap
halaman selanjutnya dibuat footer misalnya pada halaman
kedua: 2/5, halaman terakhir: 5/5
h. Ditetapkan Pimpinan Puskesmas: diberi tandatangan
Pimpinan Puskesmas dan nama jelasnya
2) Komponen SOP
Pengertian, Tujuan, Kebijakan, Referensi, Alat dan Bahan,
Langkah-langkah/prosedur, Diagram alir/bagan alir (Flow Chart),
Hal-hal yang perlu diperhatikan dan unit terkait, Rekam historis
perubahan.

3) Syarat penyusunan SOP

a. SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan
atau oleh unit kerjanya
b. SOP harus merupakan suatu alur proses dari suatu kegiatan
c. Dalam SOP harus mudah dikenali siapa yang melakukan,
dimana, kapan dan mengapa
d. SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi
pelaksana dengan bahasa yang dimengerti oleh pemakai
e. SOP harus jelas, ringkas dan mudah dilaksanakan.
 - 10 -

Contoh format SOP

JUDUL (uk.14)
No. Dokumen :

SOP No. Revisi :00

(Uk.16) Tanggal Terbit :

Halaman :1/…

Nama Puskesmas Nama Pimpinan Puskesmas

Tanda Tangan Pimpinan Puskesmas (uk. 12)

(uk. 12)
NIP. ……………………….

1. Pengertian Spasi 1 rata kiri kanan uk. 12

2. Tujuan Spasi 1 rata kiri kanan uk. 12

3. Kebijakan Spasi 1 rata kiri kanan uk. 12

4. Referensi Spasi 1 rata kiri kanan uk. 12

5. Alat dan Bahan Spasi 1 rata kiri kanan uk. 12

6. Prosedur/Langkah- Spasi 1 rata kiri kanan uk. 12

langkah

7. Bagan Alir Spasi 1 rata kiri kanan uk. 12

8. Hal-hal yang perlu Spasi 1 rata kiri kanan uk. 12

diperhatikan

9. Unit Terkait Spasi 1 rata kiri kanan uk. 12

10. DokumenTerkait Spasi 1 rata kiri kanan uk. 12

11. Rekaman Historis

Yang Tanggal mulai
Perubahan No Isi Perubahan
diubah diberlakukan
1
2
 - 11 -

2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat

a. Surat Biasa
Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pengantar,
pertanyaan, permintaan, jawaban, saran, dan sebagainya.
Bentuk dan susunan Surat biasa adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a. Kop surat biasa terdiri atas logo Pemerintah Kabupaten
Tapanuli Tengah dan logo Puskesmas
b. Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan atas
c. Nomor, lampiran, dan hal ditulis di sebelah kiri; nomor
dokumen diisi sesuai dengan ketentuan penomoran yang
berlaku di Puskesmas yang bersangkutan, dibuat sistematis
agar ada keseragaman.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas:
a. nama jabatan;
b. tanda tangan;
c. nama lengkap;
d. stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan;
e. tembusan, memuat nama jabatan
pejabat penerima tembusan.
 - 12 -

Contoh format Surat Biasa

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH (UK.14)

DINAS KESEHATAN (UK.14)
PUSKESMAS ................... (UK. 18)
KECAMATAN............................ (UK. 18)
Jl. ...................................(alamat lengkap puskesmas) (UK. 12)

Email: ……………………………….. Telepon: ……………………….(UK. 8)

Tempat, tanggal
Spasi
Kepada : 1
Nomor : …./……/……/…….. Yth. …………………………
Sifat : ……………
Lampiran : …………… di_
Hal : ……………
Tempat

Sehubungan dengan ............................................................................ Spasi

…………………………………………………………………......................…………….. 1,5

……………………………………………………………………………....................…..
Demikian disampaikan, dimohon petunjuk selanjutnya.

Pimpinan Puskesmas ……………………

Spasi
NAMA LENGKAP 1,0
` Pangkat
NIP. ……………………………….
 - 13 -

b. Surat Perintah Tugas

Adalah naskah dinas dari pimpinan yang ditujukan kepada staf yang berisi
perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesui dengan tugas dan
fungsinya. SPT diambil dari Tata Usaha sebelum melaksanakan tugas
sehingga dibawa pada saat melaksanakan tugas, dan dikembalikan
kepada penanggungjawab program paling lambat 3 hari setelah
pelaksanaan dan dilengkapi dengan Laporan Perjalanan Dinas, Umpan
Balik dan foto dokumentasi.
Bentuk dan susunan Surat Perintah Tugas adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a. Kop surat perintah tugas terdiri atas logo Pemerintah
Kabupaten Tapanuli Tengah dan logo Puskesmas
b. Kata Surat Perintah Tugas ditulis dengan huruf kapital
diletakkan ditengah margin, ukuran huruf 14 ditebalkan
(Bold)
c. Nomor surat berada di bawah tulisan surat perintah tugas.

2) Batang Tubuh
Diktum dimulai dengan kata Memerintahkan ditulis dengan
huruf kapital diletakkan di tengah margin, diikuti kata kepada
di tepi kiri, serta nama dan jabatan pegawai yang mendapat
perintah. Di bawah kepada ditulis untuk disertai tugas-tugas
yang harus dilaksanakan.

3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas.
a. tempat dan tanggal surat perintah tugas;
b. jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan
huruf awal kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
c. paraf bawahan langsung dari pejabat penanda tangan
surat di sebelah kiri nama jabatan penanda tangan;
d. tanda tangan pejabat yang memerintahkan;
e. nama lengkap pejabat yang menandatangani surat;
f. cap dinas/stempel.

Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut.

1) Jika perintah merupakan perintah kolektif, daftar pegawai
yang diperintahkan dimasukkan dalam lampiran yang terdiri
atas kolom nomor urut, nama, jabatan, dan keterangan.
2) Surat perintah tugas tidak berlaku lagi setelah perintah
dilaksanakan atau masa berlakunya berakhir.
 - 14 -

Contoh format Surat Perintah Tugas

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH (UK.14)

DINAS KESEHATAN (UK.14)
PUSKESMAS ................... (UK. 18)
KECAMATAN............................ (UK. 18)
Jl. ................................... (alamat lengkap puskesmas) (UK. 12)
Email: ……………………………….. Telepon: ……………………….(UK. 8)

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor: ……..............................
Nama : NAMA PEJABAT

Jabatan : ……………………………………..

MEMERINTAHKAN:

Kepada : 1. Nama : ………………….

Jabatan : ………………….

2. dan seterusnya …….

Untuk melaksanakan tugas ke: ................................................................................

Dari tanggal : ................................................................................

Dalam rangka : ................................................................................

Demikian untuk dilaksanakan.

Tempat, tanggal

Pimpinan Puskesmas............... ,

NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.............................................
 - 15 -

c. Surat Permohonan Cuti/Izin

Adalah naskah dinas dari staf kepada pimpinan melalui Bagian
Kepegawaian Tata Usaha untuk mengajukan cuti (dibuat rangkap 2) yang
kemudian diajukan oleh Pimpinan Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
menggunakan surat pengantar (dibuat rangkap 2).
Bentuk dan susunan surat Permohonan Cuti/izin adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a. Pada bagian tengah sebagai judul surat berisi frasa
Permohonan Cuti/Izin, ukuran tulisan 14, ditebalkan
(Bold)
b. Pada bagian kanan dibawah permohonan cuti/izin
ditulis permohonan cuti / izin ditujukan.
2) Batang Tubuh
a.Identitas yang diberi izin, meliputi:
(1) Nama;
(2) NIP;
(3) Pangkat/Gol. Ruang;
(4) Jabatan;
b.Pokok-pokok yang memuat materi dan alasan
dikeluarkannya surat izin ditulis dalam bentuk uraian.
3) Kaki
a. Sebelah kanan bawah berisi :
1. Tempat dan tanggal surat;
2. Tanda tangan pemohon;
b. Kotak keterangan sebelah kanan dibawah pemohon
berisi catatan pertimbangan dari atasan langsung
dalam memberikan cuti/izin.
c. Kotak keterangan sebelah kiri dibawah pemohon
berisi informasi cuti yang telah diambil oleh pemohon
pada tahun yang bersangkutan.
d. Kotak keterangan paling bawah berisi keputusan
pejabat yang berwewenang memberikan cuti.
 - 16 -

Contoh format Permohonan Cuti/Izim

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH (UK.14)

DINAS KESEHATAN (UK.14)
PUSKESMAS ................... (UK. 18)
KECAMATAN............................ (UK. 18)
Jl. ...................................(alamat lengkap puskesmas) (UK. 12)

Email: ……………………………….. Telepon: ……………………….(UK. 8)

PERMOHONAN CUTI/IZIN

Tempat, tanggal

Kepada:
Yth. …………………………

di_
Tempat
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : NAMA PEMOHON
NIP : ……………………………….
Pangkat/ Gol.Ruang : ………………………………..
Jabatan : ………….………………..…..
Dengan ini mengajukan permohonan Cuti ……………………………………….
selama …… (…………….) hari kerja yang terhitung mulai tanggal ………………….. sampai
dengan tanggal ……………………….

Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana

mestinya.

Hormat Saya
Pemohon,

NAMA PEMOHON
NIP……………………………

CATATAN BAGIAN KEPEGAWAIAN CATATAN/PERTIMBANGAN

ATASAN LANGSUNG:
Cuti yang telah diambil dalam tahun yang .

bersangkutan :
1. Cuti Tahunan :
KEPUTUSAN PEJABAT YANG
2. Cuti Besar : BERWENANG MEMBERIKAN
3. Cuti Sakit : CUTI:
4. Cuti Bersalin :
5. Cuti Karena Alasan Penting :
6. Keterangan lain-lain :
 - 17 -

d. Undangan
Bentuk dan susunan surat undangan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a. Kop surat undangan terdiri atas logo Pemerintah Kabupaten
Tapanuli Tengah dan logo Puskesmas;
b. Tempat dan tanggal pembuatan undangan ditulis di sebelah
kanan;
c. Nomor, sifat, lampiran, dan hal ditulis di sebelah kiri undangan;
d. Alamat tujuan diletakkan tegak lurus dengan kata tempat dan
tanggal.
2) Batang Tubuh
a. Batang tubuh surat undangan terdiri atas kalimat pembuka;
b. isi undangan, terdiri atas hari / tanggal, pukul, tempat, dan
acara, serta kalimat Penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas:
a. nama jabatan;
b. tanda tangan;
c. stempel jabatan/instansi, dan
d. tembusan jika perlu dan diletakkan di sebelah kiri bawah.
 - 18 -

Contoh format Surat Undangan

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH (UK.14)

DINAS KESEHATAN (UK.14)
PUSKESMAS ................... (UK. 18)
KECAMATAN............................ (UK. 18)
Jl. ...................................(alamat lengkap Puskesmas) (UK. 12)

Email: ……………………………….. Telepon: ……………………….(UK. 8)

Tempat, tanggal

Kepada :
Nomor : ….............. Yth. …………………………
Sifat : ……………
Lampiran : …………… di_
Hal : …………… Tempat

Sehubungan dengan ..................................................................................

………………………………………………….....……….................................……………..

………………………………………………………………..…....................…..:

Hari/Tanggal : ..............................................
Pukul : ..............................................
Tempat : ..............................................
Acara : ..............................................
Demikian disampaikan, atas kehadiran Saudara/i diucapkan terima kasih.

Pimpinan Puskesmas ……………………

NAMA LENGKAP
` Pangkat
NIP. ……………………………….

Tembusan:

1. .................
2. .................
 - 19 -

e. Lembar Disposisi
Adalah naskah dinas dari pimpinan yang berwenang berisi petunjuk
tertulis kepada pegawai. Lembar disposisi dibuat diatas kertas ukuran ½
(setengah) folio, dengan menggunakan kop naskah dinas.

Contoh format Lembar Disposisi

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH (UK.14)

DINAS KESEHATAN (UK.14)
(UK. 18)
PUSKESMAS ...................
KECAMATAN............................ (UK. 18)
Jl. ...................................(alamat lengkap Puskesmas) (UK. 12)
Email: ……………………………….. Telepon: ……………………….(UK. 8)

LEMBARDISPOSISI
Surat Dari : Diterima tanggal :
No. Agenda :

No. Surat : Sifat :

Tanggal : Sangat segera Segera

Rahasia

Perihal :

Diteruskan kepada Sdr: Dengan hormat harap :

Tanggapan dan saran

Proses lebih lanjut

Koordinasikan/konfirmasikan

Catatan :
 - 20 -

f. Berita Acara
Berita acara adalah naskah dinas yang berisi tentang pernyataan bahwa
memang telah terjadi suatu proses pelaksanaan kegiatan pada waktu
tertentu yang harus ditandatangani oleh para pihak dan para saksi. Berita
acara dapat disertai lampiran.
Bentuk dan susunan berita acara serah terima adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a. Kop berita acara terdiri atas logo Pemerintah Kabupaten
Tapanuli Tengah dan logo Puskesmas;
b. Tulisan Berita Acara ditulis seluruhnya dengan huruf capital
ukuran 14, ditebalkan (Bold) dan diletakkan di tengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat hal-hal berikut.
a. Kalimat pertama diawali dengan frasa Pada hari ini diikuti
dengan tanggal, bulan, dan tahun yang ditulis dengan
menggunakan huruf;
b. Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan;
c. Kegiatan yang dilaksanakan;
d. Kalimat penutup dengan frasa Demikian berita acara ini
dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
3) Kaki
Bagian kaki memuat hal-hal berikut
a. Nama tempat;
b. Tanggal, bulan, tahun;
c. Tanda tangan para pihak;
d. Nama jelas penanda tangan;
e. Stempel jabatan / instansi;
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa saksi ditulis pada bagian
tengah bawah dengan mencantumkan nama dan tanda tangan.
 - 21 -

Contoh format Berita Acara

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH (UK.14)

DINAS KESEHATAN (UK.14)
PUSKESMAS ................... (UK. 18)
KECAMATAN............................ (UK. 18)
Jl. ...................................(alamat lengkap Puskesmas) (UK. 12)

Email: ……………………………….. Telepon: ……………………….(UK. 8)

BERITA ACARA
Nomor: ………..............………

Pada hari ini tanggal …………. (ditulis menggunakan huruf) bulan …………. (ditulis
menggunakan huruf) tahun …………............................(ditulis menggunakan huruf) yang
bertanda tangan di bawah ini:

Nama : NAMA
NIP : …………………………..
Pangkat/Gol.Ruang : ……………/………........
Jabatan : ………………………….
Dalam hal ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : NAMA
NIP : ………………………….
Pangkat/Gol.Ruang : ……………/………........
Jabatan : ………………………
Dalam hal ini disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA ………………………………. kepada PIHAK KEDUA, sebagai

…………………………………………………………………………………………….............
Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap ……. untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dibuat di …...................................

Pihak Kedua Pihak Pertama

Nama Jabatan Nama Jabatan

NAMA PEJABAT NAMA JABATAN

NIP. …………………… NIP. ……………………………….

Mengetahui/Mengesahkan
Nama Jabatan

NAMA PEJABAT
NIP. …………………………..
 - 22 -

g. Telaahan Staf
Adalah naskah dinas yang dibuat oleh staf atau bawahan kepada
pimpinan antara lain berisi analisis pertimbangan-pertimbangan, pendapat
dan saran-saran secara sistematis tentang suatu masalah. Bentuk dan
susunan telaahan staf adalah sebagai berikut:
1) Kepala

a) judul Telaahan Staf diletakkan di tengah, ukuran huruf 14,

ditebalkan (Bold);
b) Telaahan staf ditujukan, tanggal, nomor, sifat,
lampiran, perihal, dan uraian singkat permasalahan.
2) Batang Tubuh
a. Permasalahan/persoalan memuat pernyataan singkat dan
jelas tentang permasalahan/persoalan yangakan dipecahkan.
b. Praanggapan memuat dugaan yang beralasan, berdasarkan
data yang ada, saling berhubungan sesuai dengan situasi
yang dihadapi, dan merupakan kemungkinan kejadian pada
masa yang akan datang.
c. Fakta yang mempengaruhi memuat fakta yang merupakan
landasan analisis dan pemecahan permasalahan/persoalan.
d. Diskusi kupasan dan analisis pengaruh praanggapan dan
fakta terhadap permasalahan/persoalan dan akibatnya,
hambatan serta keuntungan dan kerugian, pemecahan atau
cara bertindak yang mungkin atau dapat dilakukan.
e. Simpulan memuat intisari hasil diskusi yang merupakan
pilihan cara bertindak atau jalan keluar.
f. Saran memuat secara ringkas dan jelas tindakan yang
disarankan untuk mengatasi permasalahan/persoalan yang
dihadapi.
3) Kaki
a. jabatan penelaah yang ditulis dengan huruf awal kapital;
b. tanda tangan;
c. nama lengkap dengan gelar;
d. tembusan.
 - 23 -

Contoh format Telaahan Staf

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH (UK.14)

DINAS KESEHATAN (UK.14)
PUSKESMAS ................... (UK. 18)
(UK. 18)
KECAMATAN ............................
Jl. ................................... (alamat lengkap Puskesmas) (UK. 12)
Email: ……………………………….. Telepon: ……………………….(UK. 8)
TELAAHAN STAF

Kepada : …………………………………………….

Dari : …………………………………………….
Tanggal : …………………………………………….
Nomor : …………………………………………….
Lampiran : ……………………………………………
Hal : …………………………………………….
I. Persoalan

II. Praanggapan

III. Fakta-fakta yang mempengaruhi

IV. Analisis

V. Kesimpulan

VI. Saran

Pimpinan Puskesmas............

Stempel

NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP. ………………
 - 24 -

h. Daftar Hadir
Adalah daftar yang dibuat oleh staf yang bertanggungjawab atas
pelaksanaan pertemuan dan dicetak sebanyak 2 rangkap yang diisi oleh
seluruh peserta pertemuan.
Bentuk dan Susunan Daftar Hadir adalah sebagai berikut:
1) Kepala Daftar Hadir terdiri atas:
a. Tulisan Daftar Hadir ditempatkan ditengah-tengah lembar
naskah; ukuran huruf 14, ditebalkan (Bold)
b. Hari, Tanggal, Waktu, Tempat dan Acara ditulis dibawah
tulisan Daftar Hadir sebelah kiri.
2) Isi Daftar Hadir terdiri atas:
a. Kolom nomor urut;
b. Kolom nama;
c. Kolom jabatan;
d. Kolom tanda tangan/paraf;
 - 25 -

Contoh format Daftar Hadir

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH (UK.14)

DINAS KESEHATAN (UK.14)
PUSKESMAS ................... (UK. 18)
(UK. 18)
KECAMATAN............................
Jl. ...................................
(alamat lengkap Puskesmas) (UK. 12)
Email: ……………………………….. Telepon: ……………………….(UK. 8)
DAFTAR HADIR PERTEMUAN

Hari : ……………………

Tanggal : ..............................
Waktu : …….. s/d ………..
Tempat : …………………………………….
Acara : …………………………………….

No Nama Jabatan Tanda tangan

1 1.

2 2.

3 3.

4 4.

5 5.

6 6.

7 7.

8 8.

9 9.

10 10.

Dst

Tempat, tanggal

Mengetahui,

Pimpinan Puskesmas ………… Yang membuat daftar

………………………….
Stempel

NAMA PIMPINAN PUSKESMAS NAMA

NIP. …………………….. NIP. ……………………..

 - 26 -

i. Notulen
Adalah naskah dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan
rapat/pertemuan, mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah
sampai dengan pengambilan keputusan serta penutupan. Notulen
Pertemuan dicetak sebanyak 1 (satu) lembar. Notulen dibuat oleh seorang
notulis di Puskesmas.
Bentuk dan Susunan Notulen terdiri atas :
1) Isi Notulen terdiri atas :
a. Notulen pertemuan, terdiri dari nama pertemuan dan tanggal dan
waktu pelaksanaan;
b. Susunan acara;
c. Notulen sebelumnya;
d. Pembahasan;
e. Kesimpulan;
f. Rekomendasi;
g. Daftar hadir.
 - 27 -

Contoh format Notulen

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH (UK.14)

DINAS KESEHATAN (UK.14)
PUSKESMAS ................... (UK. 18)
KECAMATAN............................ (UK. 18)
Jl. ...................................(alamat lengkap Puskesmas) (UK. 12)
Email: ……………………………….. Telepon: ……………………….(UK. 8)

Notulen Pertemuan Nama Pertemuan

Tanggal : ……………….. Pukul: ........ s/d ........ WIB

Susunan Acara a. Kata Pembuka

b. ……………….
c. dan seterusnya
d. Penutup
Notulen ………………… …
Sebelumnya

Pembahasan …………………............................................................ …
…………………............................................................ …

…………………............................................................ …

…………………............................................................ …

Kesimpulan …………………............................................................ …
…………………............................................................ …

…………………............................................................ …

Rekomendasi …………………............................................................ …
…………………............................................................ …

…………………............................................................ …

Daftar Hadir Terlampir

Tempat, tanggal

Pimpinan Pertemuan Notulis,

NAMA NAMA
NIP. …………………………. NIP. ……………………………
 - 28 -

j. Surat Keterangan Sehat

Adalah surat yang diberikan oleh dokter berdasarkan hasil pemeriksaan
medis yang dibuat oleh staf yang ditunjuk dan dicetak sebanyak 5 lembar
(4 lembar diberikan kepada yang pasien/klien dan 1 lembar sebagai
pertinggal di Bagian Tata Usaha) kemudian ditandatangani oleh dokter
yang memeriksa dan diberikan nomor surat dan stempel di Tata Usaha.
Bentuk dan susunan Surat Keterangan Sehat adalah sebagai berikut:
1) Kepala
a. Pada bagian tengah sebagai judul surat berisi frasa Surat
Keterangan Sehat, dengan huruf kapital, ukuran tulisan
14, ditebalkan (Bold)
b. Nomor surat mengikuti tata cara penomoran di puskesmas
2) Batang Tubuh
a. Identitas dokter pemeriksa;
b. Identitas pasien yang diperiksa.
3) Kaki
a. Sebelah kanan bawah berisi :
i. Tempat dan tanggal surat;
ii. Tandatangan dokter pemeriksa;
b. Kotak keterangan sebelah kiri dibawah berisi informasi
/catatan karakteristik pasien yang diperiksa.
 - 29 -

Contoh format Surat Keterangan Sehat

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH (UK.14)

DINAS KESEHATAN (UK.14)
PUSKESMAS ................... (UK. 18)
(UK. 18)
KECAMATAN............................
Jl. ................................... (alamat lengkap Puskesmas) (UK. 12)
Email: ……………………………….. Telepon: ……………………….(UK. 8)
SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor: ………...............................
1. Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Nama dokter

NIP : ………………………………
Pangkat/Gol.Ruang : ………………../………
Jabatan : Dokter Puskesmas ………………………….
2. Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : …………. (HURUF BALOK, DAN TEBAL)

Tempat/Tanggal Lahir : ………………/………………….
NIP : Untuk keperluan
Pangkat/Gol/Ruang : tertentu
Jenis Kelamin : ……………………….
Pekerjaan : ……………………….
Alamat : Jalan……………………… ...... Desa …………………
Kecamatan……………...... …. Kab/Kota …………
Telah diperiksa kesehatannya dan yang bersangkutan dinyatakan berbadan:

------------------------------------------------ SEHAT-------------------------------------------------

Surat keterangan ini dipergunakan untuk:

“Kelengkapan Berkas …….... ……………………………………”

3. Demikian surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Tempat, tanggal

Dokter Puskesmas ……………..

………………………………………

Stempel

Nama dokter
NIP.

Catatan: Tinggi
Badan Berat : ……. cm
Badan Tekanan : ……. kg
Darah : ……./…… mmHg
Penglihatan : ……..
Pendengaran : ……..
Golongan : ……..
Darah Ro :-
 - 30 -

k. Surat Keterangan Sakit

Adalah surat yang diberikan oleh dokter berdasarkan hasil pemeriksaan
medis yang dibuat oleh staf yang ditunjuk dan dicetak sebanyak 3 lembar
(2 lembar diberikan kepada yang pasien/klien dan 1 lembar sebagai
pertinggal di Bagian Tata Usaha) kemudian ditandatangani oleh dokter
yang memeriksa dan diberikan nomor surat dan stempel di Tata Usaha.
Bentuk dan susunan Surat Keterangan Sakit adalah sebagai berikut:
1) Kepala
a. Pada bagian tengah sebagai judul surat berisi frasa Surat
Keterangan Sakit, dengan huruf kapital, ukuran tulisan
14, ditebalkan (Bold)
b. Nomor surat mengikuti tata cara penomoran di puskesmas
2) Batang Tubuh
a. Identitas dokter pemeriksa
b. Identitas pasien yang diperiksa
3) Kaki
a. Tempat dan tanggal surat;
b. Tandatangan dokter pemeriksa
 - 31 -

Contoh format Surat Keterangan Sakit

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH (UK.14)

DINAS KESEHATAN (UK.14)
PUSKESMAS ................... (UK. 18)
KECAMATAN............................ (UK. 18)
Jl. ...................................
(alamat lengkap Puskesmas) (UK. 12)
Email: ……………………………….. Telepon: ……………………….(UK. 8)
SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor: ……..........................
…

1. Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. …………………………
NIP : ……….…………………….
Pangkat/Gol.Ruang : ………..............…/…...…..
Jabatan : Dokter Puskesmas………………………………………

2. Dengan ini menerangkan:

Nama : ………………(HURUF BALOK, DAN TEBAL)
Umur : ……. Tahun
Jenis Kelamin : ……………
Pekerjaan : ……………
Alamat : Desa ……………
Kecamatan ……………………..
Kabupaten/Kota …………………

Yang bersangkutan telah datang untuk berobat di Puskesmas ……………… pada

tanggal ……………….. karena riwayat sesuatu penyakit yang diderita dan
dianjurkan untuk beristirahat kembali selama …. (…...….) hari kerja mulai tanggal
……………. sampai dengan tanggal ……………….

3. Demikian surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Tempat, Tanggal
Dokter Puskesmas ………………..
………………………………………
Stempel

dr. ………………............…………
NIP. …………………..…………..
 - 32 -

l. Surat Pendelegasian
Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggungjawab dari pejabat
atau penanggungjawab program tertentu kepada staf yang dapat
dipercaya. Surat ini diajukan oleh pemberi delegasi.

Contoh format Surat Pendelegasian

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH (UK.14)

DINAS KESEHATAN (UK.14)
PUSKESMAS ................... (UK. 18) ............................

KECAMATAN (UK. 18)

Jl. ................................... (alamat lengkap Puskesmas) (UK. 12)
Email: ……………………………….. Telepon: ……………………….(UK. 8)
SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG
Nomor : .......................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YANG MEMBERIKAN DELEGASI

NIP : ………………………………
Pangkat/Gol.Ruang : …………………../……....…
Jabatan : …………………………………………………..

Demi kelancaran pelaksanaan tugas-tugas rutin Puskesmas

…………………………… dengan ini dihunjuk sebagai Pelaksana Tugas Rutin
Penanggungjawab ………………………………… terhitung mulai tanggal
…………………………… adalah :
Nama : YANG MENERIMA DELEGASI
NIP : ……………………………………….
Pangkat/Gol.Ruang : …………………../……....…
Jabatan : …………………………………..

Penugasan ini berakhir dengan sendirinya setelah Penanggungjawab

……………………………………..... Puskesmas ……………………………..
kembali dan bagi yang mewakili melaporkan segala kegiatan yang telah
dilaksanakannya.

Demikian surat pendelegasian wewenang ini dibuat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Tempat, tanggal

Yang menerima wewenang Yang memberikan wewenang

Nama Lengkap Nama Lengkap

NIP............................. NIP...........................

Mengetahui,
Pimpinan Puskesmas ..................

Nama Lengkap
NIP. ………………………………..
 - 33 -

3. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk dokumen penyelenggaraan Administasi

Manajemen, Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan
Perorangan (UKP).
a. Rencana Lima Tahun Puskesmas
Rencana Lima Tahun Puskesmas adalah perencanaan yang dilakukan
oleh Puskesmas untuk menentukan strategi atau arah, serta mengambil
keputusan untuk mengalokasikan sumber daya dalam kurun waktu lima
tahun. Rencana Lima Tahun Puskesmas harus sejalan dengan Rencana
Strategis Dinas Kesehatan Kabupaten Tapanuli Tengah dan disusun
sesuai dengan visi, misi, tugas pokok dan fungsi Puskesmas berdasarkan
pada analisis kebutuhan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan.

Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas sebagai berikut:

Sampul/Cover
Kata Pengantar
Bab I Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan Rencana Lima Tahun
Bab II Kendala dan Masalah
A. Identifikasi keadaan dan masalah
B. Penyusunan Rencana
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen
Bab III Indikator dan Standar Kerja Untuk tiap Upaya dan
Jenis Pelayanan Puskesmas
Puskesmas menetapkan indikator kinerja capaian tiap upaya
program dan jenis pelayanan
Bab IV Analisis Kinerja
A. Pencapaian kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
puskesmas
B. Analisis kinerja; menganalisis faktor pendukung dan
penghambat pencapaian kinerja
Bab V Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program kerja dan kegiatan
B. Rencana Anggaran
Bab VI Pemantauan dan Penilaian
Bab VII Penutup
Lampiran: matriks rencana kerja lima tahunan Puskesmas
 - 34 -

b. Pedoman
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah dan
langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan.

Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau

Panduan sebagai berikut:
i. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan
atau keputusan Pimpinan Puskesmas untuk pemberlakuan
Pedoman/Panduan tersebut.
ii. Peraturan/Keputusan Pimpinan Puskesmas tersebut tetap berlaku
meskipin terjadi penggantian Pimpinan Puskesmas
iii. Setiap pedoman/panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal
setiap 2-3 tahun sekali
iv. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/Pandan
untuk suatu kegiatan/pelayanan tertentu, maka Puskesmas dalam
membuat Pedoman/Panduan wajib mengacu pada
pedoman/panduan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.
v. Format baku sistematika pedoman/panduan yang lazim digunakan
sebagai berikut:
1. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
2. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
 - 35 -

Sistematika Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja

PEDOMAN PENGORGANISASIAN UNIT KERJA

.....................................................................................................

Sampul (Cover)

Kata Pengantar

BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas

BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai da Tujuan Puskesmas

BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas

BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja

BAB VI Uraian Jabatan

BAB VII Tata Hubungan Kerja

BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil

BAB IX Kegiatan Orientasi

BAB X Pertemuan/Rapat

BAB XI Pelaporan

1. Laporan Harian

2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
 - 36 -

Sistematika Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

PEDOMAN PELAYANAN UNIT KERJA

.....................................................................................................

Sampul (Cover)

Kata Pengantar

BAB I Pendahuluan

A. Latar Belakang

B. Tujuan pedoman

C. Sasaran pedoman

D. Ruang Lingkup Pedoman

E. Batasan Operasional

BAB II Standar Ketenagaan

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

B. Distribusi Ketenagaan

C. Jadwal Kegiatan

BAB III Standar Fasilitas

A. Denah Ruang

B. Standar Fasilitas

BAB IV Tata Laksana Pelayanan

A. Lingkup Kegiatan

B. Metode

C. Langkah Kegiatan

BAB V Logistik

BAB VI Keselamatan Sasaran Kegiatan/Program

BAB VII Keselamatan Kerja

BAB VIII Pengendalian Mutu

BAB IX Penutup
 - 37 -

c. Panduan
Panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah dan
langkah-langkah yang harus dilakukan. Panduan adalah petunjuk dalam
melaksanakan satu kegiatan.

Contoh format Panduan Pelayanan

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH (UK.14)

DINAS KESEHATAN (UK.14)
PUSKESMAS ................... (UK. 18)
KECAMATAN............................ (UK. 18)
Jl. ...................................(alamat lengkap Puskesmas) (UK. 12)
Email: ……………………………….. Telepon: ……………………….(UK. 8)

PANDUAN ................................................

....................................................................

I. DEFENISI

II. RUANG LINGKUP

III. TATA LAKSANA

IV.DOKUMENTASI

Tempat, tanggal

Pimpinan Puskesmas....................,

Tanda tangan dan cap

Nama lengkap
 - 38 -

d. Kerangka Acuan
Kerangka Acuan Program/Kegiatan disusun untuk program atau kegiatan
yang akan dilakukan oleh Puskesmas.

Contoh format Kerangka Acuan

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH (UK.14)

DINAS KESEHATAN (UK.14)
PUSKESMAS ................... (UK. 18)
KECAMATAN............................ (UK. 18)
Jl. ...................................(alamat lengkap Puskesmas) (UK. 12)
Email: ……………………………….. Telepon: ……………………….(UK. 8)

KERANGKA ACUAN
.....................................................................................................

I. PENDAHULUAN

II. LATAR BELAKANG

III. PENGORGANISASIAN DAN TATA HUBUNGAN KERJA

A. Pengorganisasian
(dalam bentuk
bagan)
B. Tata Hubungan Kerja Dan Alur Pelaporan
1. Tata Hubungan Kerja Dan Alur Pelaporan

2. Pelaporan

IV. TUJUAN
A. Tujuan Umum
…………………
B. Tujuan Khusus
.........................

V. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

No Kegiatan PokokRincian Kegiatan

1 ………………….1. ……………..
2. ……………..
2 ………………….1. ....................

VI. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN DAN SASARAN

A. Cara Melaksanakan Kegiatan
……………………………………..
B. Sasaran
1. ……………..
2. ……………...
 - 39 -

C. Rincian Kegiatan, Sasaran Khusus, Cara Melaksanakan Kegiatan

No Kegiatan Sasaran Rincian Sasaran Cara

pokok umum Kegiatan Melakukan
Kegiatan

VII. JADWAL KEGIATAN

2017 2018
No Kegiatan
Jun Jul Agst Sep Okt Nov Des Jan Feb Mar Apr Mei

VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

........................................................................................................................
IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

.......................................................................................................................

PIMPINAN PUSKESMAS....................,

Tanda tangan dan cap

Nama lengkap
NIP............................
 - 40 -

BAB III
PENYUSUNAN NASKAH DINAS

A. UKURAN DAN JENIS KERTAS

1) Ukuran
Untuk keseragaman tata naskah dinas, ukuran kertas yang digunakan kertas F4
yang berukuran 215 x 330 mm.

2) Jenis Kertas
Untuk naskah dinas, digunakan jenis kertas HVS putih 70 dan/atau 80 gram.

B. BENTUK HURUF (Fonts)

Setiap tulisan naskah dinas 12 (dua belas) dan spasi 1 (satu) sampai dengan 1,5
(satu setengah).

C. RUANG TEPI (Margin)

Demi keserasian dan kerapian (estetika) dalam penyusunan naskah dinas, diatur
supaya tidak seluruh permukaan kertas digunakan secara penuh. Oleh karena itu,
perlu ditetapkan batas antara tepi kertas dan naskah, baik pada tepi atas (top),
kanan (right), bawah (bottom), maupun pada tepi kiri (left) sehingga terdapat ruang
yang dibiarkan kosong. Penentuan ruang tepi dilakukan berdasarkan ukuran yang
terdapat pada peralatan yang digunakan untuk membuat naskah dinas, yaitu:
1) Ruang tepi atas (top): apabila menggunakan kop naskah dinas yaitu 2 spasi di
bawah kop, dan apabila tanpa kop naskah dinas, sekurang-kurangnya 2 cm
dari tepi atas kertas;
2) Ruang tepi bawah (bottom): sekurang-kurangnya 2,5 cm dari tepi bawah kertas;
3) Ruang tepi kiri (left): sekurang-kurangnya 3 cm dari tepi kiri kertas;
4) Ruang tepi kanan (right): sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi kanan kertas.

Catatan:
Dalam pelaksanaannya, penentuan ruang tepi seperti tersebut di atas bersifat
fleksibel, disesuaikan dengan banyak atau tidaknya isi suatu naskah dinas.
Penentuan ruang tepi (termasuk juga jarak spasi dalam paragraf) hendaknya
memperhatikan aspek keserasian dan estetika.

D. PENOMORAN NASKAH DINAS

Penomonan naskah dinas sesuai dengan sistem penomoran naskah yang
ditetapkan oleh pimpinan Puskesmas.
 - 41 -

E. CAP DINAS/STEMPEL
Format Cap Dinas

F. KOP NASKAH DINAS

Adalah kop yang menunjukkan nama Puskesmas yang ditempatkan di bagian atas
kertas. Penggunaan kop naskah dinas hanya pada lembar pertama naskah dinas.
Kop naskah dinas ditandatangani oleh pimpinan puskesmas atau
pejabat/penanggungjawab lain yang dihunjuk.
Kop naskah dinas Puskesmas (setingkat kecamatan) dengan ketentuan sebagai
berikut:
1) Tulisan Pemerintah Kabupaten Tapanuli Tengah Dinas Kesehatan dengan
jenis huruf Arial ukuran 14,
2) Tulisan nama Puskesmas dan nama Kecamatan jenis huruf Arial ukuran 18
dan ditebalkan (Bold),
3) Tulisan alamat puskesmas jenis huruf Arial ukuran 12,
4) Tulisan nomor telepon, nomor faksimile, website, email, kode pos apabila
Puskesmas memiliki ditulis dengan jenis huruf Arial ukuran 8.
5) Garis batas bawah menggunakan ukuran 4,5 pt

Contoh format Kop Naskah Dinas

G. NOMOR HALAMAN
Nomor halaman ditulis dengan menggunakan nomor urut angka Arab dan
dicantumkan secara simetris di tengah atas dengan membubuhkan tanda hubung
(-) sebelum dan setelah nomor, kecuali halaman pertama naskah dinas yang
menggunakan kop naskah dinas tidak perlu mencantumkan nomor halaman.
 - 42 -

H. KETENTUAN JARAK DAN SPASI

Dalam penentuan jarak spasi, hendaknya diperhatikan aspek keserasian, estetika,
banyaknya isi naskah dinas dengan memperhatikan ketentuan sebagai berikut:
1) Jarak antara judul dan isi adalah dua spasi.
2) Jika judul lebih dari satu baris, jarak antara baris pertama dengan baris
kedua adalah satu spasi.
3) Jarak masing-masing baris disesuaikan dengan keperluan.

I. TEMBUSAN
Tembusan surat bagian ini dicantumkan di sebelah kiri bawah, yang menunjukan
bahwa pihak tersebut perlu mengetahui isi surat tersebut.

J. LAMPIRAN
Jika naskah memiliki beberapa lampiran, setiap lampiran harus diberi nomor urut
dengan angka Arab. Nomor halaman lampiran merupakan nomor lanjutan dari
halaman sebelumnya.
 - 43 -

BAB IV
PENUTUP

Dengan ditetapkannya Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten

Tapanuli Tengah ini, maka Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Tapanuli Tengah No 498/800/II/2018 tentang Tata Naskah Dinas Di
Puskesmas Wilayah Kerja Kabupaten Tapanuli Tengah dinyatakan dicabut dan
tidak berlaku.

Ditetapkan di Pandan
pada tanggal 23 Januari 2019
a.n. BUPATI TAPANULI TENGAH
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN TAPANULI TENGAH

NURSYAM