-1-

LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN TAPANULI TENGAH
NOMOR :
TANGGAL :

1. INDIKATOR KINERJA ADMINISTRASI MANAJEMEN (ADMEN)

JENIS
NO INDIKATOR STANDAR
PELAYANAN

1 Izin Operasional Ada, masih berlaku

Visi, Misi, Tujuan, Moto dan

2 Ada, Terpampang
Tata Nilai Puskesmas

3 Jam Kerja/Pelayanan Ada, Terpampang

4 Jenis-jenis Pelayanan Ada, Terpampang

5 Peraturan Internal Puskesmas Ada

Dokumen Cetak PMK No.

75 Tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan
Masyarakat, PMK No. 44
Dokumen Eksternal
6 Tahun 2015 tentang
Puskesmas
Pedoman Manajemen
Manajemen Puskesmas, dan Peraturan-
A Umum peraturan lainnya yang
Puskesmas masih berlaku

Analisis Situasi dan

Pelaksanaan Survei Mawas
7 Diri (SMD), Musyawarah Ada, terdokumentasi
Mufakat Desa/Kelurahan
(MMD)

10-12 kali/tahun,
8 Lokakarya mini bulanan
terdokumentasi

Lokakarya mini tribulanan 4 kali/tahun,

9
(lintas sektor) terdokumentasi

Dokumen PKP semester

10 Evaluasi kinerja program
dan PKP tahunan

Rencana Lima Tahun

11 Ada
Puskesmas
 -2-

Rencana Usulan Kegiatan Ada dokumen RUK minimal

12
(RUK) 2 tahun terakhir

Rencana Pelaksanaan Ada dokumen RPK/POA

13
Kegiatan (RPK/POA) minimal 2 tahun terakhir
Uraian tugas dan tanggung
1 Ada
jawab setiap pegawai

2 Struktur Organisasi Ada, Terpampang

Data STR dan SIP tenaga

3 Ada, lengkap
medis dan paramedis
Ada, lengkap dan mutakhir
4 File kepegawaian
(update)
Dokumen Rencana
Manajemen 5 pengembangan Kompeternsi Ada, lengkap
Sumberdaya Pegawai
B.1
pada Sumber Catatan/Laporan Harian Kerja
Daya Manusia 6 Ada
Pegawai

7 Pendelegasian Wewenang Ada, terdokumentasi

8 Orientasi Pegawai Baru Ada, terdokumentasi

9 Evaluasi kinerja Pegawai (SKP) Ada, terdokumentasi

10 Evaluasi Pelatihan Ada, terdokumentasi

Uraian tugas dan tanggung

jawab Penanggung jawab
1 Ada
Rumah Tangga/inventaris
Puskesmas
Data inventaris sarana dan
2 Ada, lengkap
Prasarana

Manajemen 3 Daftar inventaris alat kesehatan Ada, lengkap

Sumberdaya
B.2 pada Sarana 4 Standar Operasional Prosedur Min. 5 SOP
Prasarana dan
Alat Program Kebersihan Dilakukan, Minimal 1
5
Lingkungan Puskesmas bulan/kali
Pemantauan/Monitoring
Dilakukan, Minimal 3
6 Pemeliharaan Alat Kesehatan,
bulan/kali
dan Fungsi Alat Kesehatan

Pemeliharaan/Kalibrasi Terjadwal Minimal 1

7
peralatan tahun/kali
 -3-

Uraian tugas dan tanggung

1 jawab Penanggung jawab Ada
Keuangan Puskesmas

2 Standar Operasional Prosedur Min. 2 SOP

Pencatatan bendahara
3 >80% Pencatatan Ada
penerimaan dan pengeluaran
Manajemen
C
Keuangan
Pelaporan bendahara
4 >80% pelaporan ada
penerimaan dan pengeluaran

Rencana Pelaksanaan Ada, Dokumen RPK

5
Kegiatan/POA Puskesmas Tahunan dan RPK Bulanan

Pemeriksaan keuangan oleh

Minimal setiap 3 (tiga)
6 Pimpinan puskesmas secara
bulan, terdokumentasi
berkala

1 Standar Operasional Prosedur Min. 2 SOP

Pencatatan penerimaan dan

2 pengeluaran obat di setiap unit >80% pencatatan ada
Manajemen pelayanan
D
Kefarmasian
Kartu Stok untuk setiap jenis
3 obat/ bahan di gudang obat >80% pencatatan ada
secara rutin
Penerapan FIFO, FEFO dan
4 >80% Penerapan
LASA
Uraian tugas dan tanggung
1 jawab Penangungjawab Sistem Ada
Informasi Puskesmas

2 Standar Operasional Prosedur Min. 3 SOP

Manajemen 3 Tim Manajemen Puskesmas Ada

E Data dan
Informasi 4 Peta wilayah kerja Terpampang

5 Profil Puskesmas Ada selama 2 tahun terakhir

Laporan Program/Pelayanan
6 ke Dinas Kesehatan setiap 10-12 kali/tahun
bulan tepat waktu
 -4-

2. INDIKATOR KINERJA UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)

No JENIS KEGIATAN SATUAN TARGET

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAt (UKM)

A
ESENSIAL
PROMSI KESEHATAN
1 UKBM
a. Cakupan posyandu lansia aktif Posyandu lansia 100%
b.Cakupan Posyandu balita aktif Posyandu balita 100%
c. Mendorong terbentuknya Upaya Kesehatan
Posyandu 1
Bersumber masyarakat
d. Kemitraan dengan Ormas, Sekolah dan Ormas/ Sekolah/
1
Linsek terkait Linsek
PERILAKU HIDUP BERSIH SEHAT
a. Puskesmas memiliki kebijakan PHBS/ Kebijakan/
1
Germas Peraturan
b. Cakupan rumah tangga yang ber-PHBS Rumah Tangga 50%
KESEHATAN LINGKUNGAN
a.Cakupan TTU yang memenuhi syarat
Sarana 50%
kesehatan
2 b.Cakupan TPM (Tempat Pengolahan
Sarana 32%
Makanan) yang memenuhi syarat kesehatan
c. Cakupan rumah tangga yang menggunakan
Rumah Tangga 80%
air bersih
d. Desa yang melaksanakan STBM Desa/Kelurahan 25%
e. Cakupan sarana air minum yang dilakukan
Sarana 35%
dalam pengawasan
f. Cakupan rumah keluarga yang memenuhi
Rumah Tangga 80%
syarat kesehatan
g. Cakupan rumah tangga yang memiliki
Rumah Tangga 70%
jamban sehat
PROGRAM KESEHATAN IBU DAN ANAK
a.Cakupan Puskesmas yang melakukan
3 Kelas Ibu Hamil 82%
orientasi Program P4K
b. Cakupan ibu hamil yang medapatkan
Ibu Hamil 94%
pelayanan antenatal minimal 4 kali (K4)
c. Cakupan persalinan yang ditolong oleh
Ibu bersalin 92%
tenaga kesehatan
d. Cakupan persalinan difasilitas pelayanan
Ibu Bersalin 85%
kesehatan (PF)
e. Cakupan pelayanan ibu nifas Ibu Nifas 92%
f. Cakupan ibu hamil dengan komplikasi yang
Ibu Hamil 81%
ditangani
g. Cakupan Kunjungan Neonatal pertama
Bayi 92%
(KN1) sesuai standart
h. Cakupan neonatus dengan komplikasi yang
Bayi 98%
ditangani

i. Cakupan kunjungan Neonatal (KN lengkap) Bayi 92%

 -5-

j.Cakupan kunjungan bayi Bayi 94%

k. cakupan pelayanan anak balita Anak Balita 91%
l. Cakupan Puskesmas yang melaksanakan
Kelas Ibu Hamil 92%
Kelas Ibu Hamil
m. Cakupan penjaringan kesehatan untuk Sekolah
peserta didik kelas VII SMP/MTs dan X 72%
SMA/MA
n. Cakupan penjaringan kesehatan untuk Sekolah
91%
peserta didik kelas 1 SD/MI
o. Cakupan Puskesmas yang
menyelenggarakan kegiatan Kesehatan Sekolah 37%
Remaja
p. Cakupan peserta KB aktif PUS 80%

GIZI MASYARAKAT
a. Cakupan ibu hamil Kurang Energi Kronik
Ibu Hamil 18,2%
(KEK)
b. Cakupan ibu hamil KEK yang mendapat Ibu Hamil
95%
makanan tambahan
c. Cakupan ibu hamil hamil anemia Ibu Hamil 28%
b. Cakupan ibu hamil yang mendapat Tablet Ibu Hamil
98%
4 Tambah Darah 90 tablet selama kehamilan
d. Cakupan ibu nifas yang mendapat kapsul
Ibu Nifas 98%
vitamin A
e. Cakupan bayi usia 6 bulan yang mendapat
Bayi 50%
ASI Eksklusif
f. Cakupan bayi usia < 6 bulan mendapat ASI
Bayi 50%
Eksklusif
g. Cakupan bayi baru lahir yag mendapat IMD Bayi 50%
h. Cakupan bayi dengan berat badan lahir
Bayi 9%
rendah
i. Cakupan bayi usia 6-11 bulan yang mendapat
Bayi 90%
kapsul vitamin A
j. Cakupan balita usia 12 - 59 bulan yang
Balita 90%
mendapat kapsul vitamin A
k. Persentase balita yang ditimbang berat Balita
80%
badannya di posyandu (D/S)
l. Cakupan balita yang naik berat badannya Balita
≥ 76%
(%N/D)
m. Cakupan balita ditimbang yang tidak naik Balita
≤ 4%
berat badannya 2 kali berturut-turut (2T) (%T/D)
n. Cakupan balita kurus yang mendapat Balita
≥90 %
makanan tambahan
o. Cakupan prevalensi kekurangan gizi Balita
<17%
(underweight)
p. Cakupan prevalensi stunting (pendek dan Balita
< 28%
sangat pendek)
q. Cakupan prevalensi Wasting(kurus dan
Anak Balita < 9,5%
sangat kurus) anak balita
r. Cakupan kasus balita gizi buruk yang Balita
100%
mendapat perawatan
s. Cakupan remaja putri yang mendapat TTD Anak ≥ 30%
 -6-

t. Cakupan rumah tangga yang mengkonsumsi

Rumah Tangga 90%
garam beryodium
PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN
PENYAKIT
IMUNISASI
a. Cakupan anak usia 0 - 11 bulan yang
Bayi 95%
mendapat imunisasi dasar lengkap (LIL)
b. Cakupan pelayanan imunisasi wanita usia
WUS 90%
subur (WUS) lengkap
c. Cakupan desa/Desa UCI Desa/Kel 100%
d. Cakupan bias DT/ Td Anak 95%
e. Cakupan bias MR Anak 95%

SURVEILANS
a. Cakupan Case Base Measles Surveilans per
Orang 100%
100.000 penduduk < 15 tahun (<1)
b. Cakupan KLB desa/Desa yang ditangani <24
Desa 100%
jam

5 ISPA
a. Cakupan penemuan dan tatalaksana
Balita 86%
pneumonia melalui MTBS

TB PARU
a. Cakupan penemuan dan penanganan pasien
Orang 90%
baru TBC BTA +
b. Cakupan angka notifikasi TB (CNR) yang Orang
90%
ditangani
c. Cakupan angka penemuan kasus TB (CDR) Orang
70%
yang ditangani
Orang 12 % dari
d. Cakupan proposi pasien TB anak diantara
Kasus TB
seluruh pasien TB yang ditangani
dewasa
e. Cakupan angka keberhasilan pengobatan Orang
90%
(TSR)

DBD
a. Cakupan penemuan dan penanganan
Orang 100%
penderita DBD yang ditangani

MALARIA
a. Cakupan penemuan kasus malaria 1 per
Orang 100%
1000 Penduduk

DIARE
a. Cakupan penemuan dan penanganan
Puskesmas 100%
penderita diare yang ditangani

HIV/AIDS
 -7-

a. Cakupan penduduk > 15 tahun menurut

Orang 80%
pengetahuan tentang HIV/AIDS
b. Cakupan pemeriksaan HIV sesuai
standar pada orang beresiko tinggi
terinfeksi HIV (ibu hamil, pasien TB,
Orang 90%
Pasien IMS, Waria/transgender,
pengguna Napza, dan warga binaan
lembaga permasyarakatan)
c. Cakupan penemuan kasus baru HIV/ Orang/
0,5%
AIDS Penduduk
KUSTA
a. Cakupan angka penemuan kasus baru kusta
Orang 70%
(<5/100.000 penduduk)
b. Cakupan penemuan kasus baru kusta tanpa
Orang 95 %
cacat

FILARIASIS
Cakupan kasus filariasis yang ditemukan dan
Orang 95%
ditangani sesuai dengan standart

PENYAKIT TIDAK MENULAR (PTM)

a. Cakupan perempuan usia 30-50 tahun
yang dideteksi dini kanker servik dan WUS 10 %
kanker payudara
b. Cakupan pelayanan kesehatan bagi
Orang 80%
penderita hipertensi
c. Cakupan pelayanan kesehatan bagi
Orang 60%
penderita Diabetes Melitus
d. Cakupan Desa/kelurahan yang
melaksanakan kegiatan POSBINDU Desa/ Kel 60%
(Pos Pembinaan Terpadu) PTM
PERKESMAS
6
a. Cakupan pembinanaan keluarga yang
Desa 100%
memiliki masalah kesehatan
b. Cakupan Keluarga yang lepas bina Desa 80%

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)

B
PENGEMBANGAN
KESEHATAN JIWA
1 a. Penemuan dan penanganan pasien
terdeteksi gangguan jiwa (ODGJ) yang dilayani/ Orang 100%
diobati

KESEHATAN INDERA
a. Cakupan skreening gangguan refraksi pada
2 Sekolah 90%
anak sekolah kelas V dan kelas VI SD/MI
b. Cakupan screening katarak pada usia di atas
Posyandu lansia 80%
45 tahun
c. Cakupan penjaringan gangguan
Sekolah 90 %
pendengaran di SD /MI kelas I
 -8-

3 KESEHATAN LANSIA
a. Pemantauan kesehatan lansia di posyandu Lansia 70%

KESEHATAN TRADISIONAL
5
a. Cakupan pembinaan pengobat tradisional
Orang 80%
yang menggunakan tanaman obat
b. Sosialisasi tentang penggunaan obat Posyandu balita
90%
tradisional (Posyandu Balita dan Lansia) dan lansia
KESEHATAN INDRA
a. cakupan pemeriksaan Gigi dan mulut siswa
8 Sekolah 90%
SD.

KESEHATAN KERJA DAN OLAHRAGA

9
a. Jumlah kelompok yang dibina Kelompok 1

3. INDIKATOR KINERJA UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)

INDIKATOR
JENIS
NO. STANDAR
PELAYANAN KRITERIA INDIKATOR
1 KESEHATAN GIGI 1. Pemberi pelayanan
DAN MULUT 100 %
Struktur Dokter Gigi
2. Tersedia Dental Unit 100 %

3. Jam buka pelayanan

08.00 – 14.30 Setiap
≥ 90 %
hari kerja kecuali
Jumat : 08.00-11.30
Proses
4. Waktu tunggu pasien ≤
≥ 90 %
30 menit
5. Pemakaian APD ≥ 95 %
6. Rujukan kasus gigi non
Output ≤ 15 %
spesialistik
Outcome 7. Kepuasan pasien ≥ 90 %
2 PELAYANAN 1. Pemberi pelayanan
Struktur 100 %
PEMERIKSAAN Dokter Umum
KESEHATAN 2. Jam buka pelayanan
UMUM 08.00 – 14.30 Setiap
≥ 90 %
hari kerja kecuali
Proses Jumat : 08.00-11.30
3. Waktu tunggu pasien ≤
≥ 90 %
15 menit
4. Pemakaian APD ≥ 95 %
5. Rujukan kasus non
Output spesialistik ke fasilitas ≤ 10 %
kesehatan lanjutan
 -9-

Outcome 6. Kepuasan pasien ≥ 90 %

3 PELAYANAN 1. Tersedia Dokter terlatih
GAWAT GELS, tenaga Perawat 100 %
DARURAT DAN Struktur terlatih PPGD
RUANG 2. Penanggung jawab
90 %
TINDAKAN UGD adalah Dokter
3. Kepatuhan melakukan
triase untuk kasus 100 %
Gawat Darurat
4. Jam buka pelayanan
100 %
gawat darurat 24 jam
5. Penggunaan APD
Proses ≥ 90 %
sesuai kebutuhan
6. Waktu tanggap
pelayanan dokter di
Gawat Darurat ≤ 5 100 %
menit terlayani setelah
pasien datang
7. Stabilisasi pasien
Output ≥ 80 %
sebelum di rujuk
8. Kepuasan pasien /
Outcome ≥ 90 %
keluarga
4 PELAYANAN 1. Penanggung jawab
RAWAT INAP Sruktur rawat inap adalah 90 %
Dokter
2. Penggunaan antibiotik
≤ 50 %
untuk kasus diare
Proses 3. Pemantauan pasien
oleh perawat di 95 %
lakukan setiap hari
4. Kejadian pulang atas
Output ≤ 20 %
permintaan pasien
5. Kepuasan pasien
Outcome ≥ 90 %
keluarga
5 PELAYANAN 1. Pemberi pelayanan
Struktur ≥ 95 %
KESEHATAN IBU Bidan
DAN ANAK 2. Tersedia alat
kontrasepsi sesuai ≥ 70 %
kebutuhan
3. Jam buka pelayanan
08.00 – 14.30 Setiap
≥ 90 %
hari kerja kecuali
Proses
Jumat : 08.00-11.30
4. Waktu tunggu pasien ≤
≥ 90 %
30 menit
5. Kunjungan K1 ≥ 95 %
Output 6. Konseling KB pada ibu
≥ 80 %
hamil
Outcome 7. Kepuasan pelanggan ≥ 90 %
6 PELAYANAN 1. Tersedia tenaga
100 %
PERSALINAN Struktur pemberi pelayanan
untuk persalinan
 - 10 -

normal ( dokter , bidan

)
2. Pemantauan proses
100 %
persalinan
3. Pertolongan persalinan
≥ 90 %
Proses normal sesuai APN
4. Tersedia Pelayanan
100%
PONED
5. Pemakaian APD ≥ 95 %
6. Komplikasi pasca
Output ≤5%
persalinan
Outcome 7. Kepuasan pasien ≥ 90 %
7 PELAYANAN 1. Tersedia tenaga
FARMASI farmasi
Struktur 100 %
(apoteker/asisten
apoteker )
2. Waktu tunggu
pelayanan obat non 95 %
racikan ≤ 5 menit
Proses
3. Waktu tunggu
pelayanan obat racikan 90 %
≤ 10 menit
4. Tidak terjadi kesalahan
Output 100 %
pemberian obat
Outcome 5. Kepuasan pelanggan ≥ 90 %
8 PELAYANAN 1. Tersedia tenaga analis
Struktur 100 %
LABORATORIUM laboratorium
2. Waktu tunggu
pelayanan laboratorium
≥ 80 %
≤ 10 menit kecuali BTA
Proses DS-TB
3. Data pemeriksaan
dicatat di buku register ≥ 95 %
laboratorium
4. Tidak ada kesalahan
Output 95 %
pemberian laboratorium
Outcome 5. Kepuasan pelanggan ≥ 90 %
9 PELAYANAN 1. Tersedia ruang
PENDAFTARAN pendaftaran dan rekam 100 %
Struktur
DAN REKAM medik
MEDIS 2. Tersedia tenaga Rekam
100 %
Medis
3. Waktu penyediaan
Proses dokumen rekam medis 85 %
≤ 10 menit
4. Kelengkapan pengisian
rekam medik 24 jam
setelah selesai
Output ≥ 90 %
pelayanan (termasuk
diagnosa dengan kode
ICD X)
 - 11 -

Outcome 5. Kepuasan pelanggan ≥ 90 %

10 PELAYANAN 1. Penanggung jawab

MTBS pelayanan MTBS 100 %
Struktur adalah dokter
2. Tersedia instrumen
≥ 95 %
pelayanan MTBS
3. Waktu tunggu pasien ≤
Proses ≥ 85 %
30 menit
4. Rujukan pasien non
Output spesialistik ke fasilitas ≤ 10 %
kesehatan lanjutan
Outcome 5. Kepuasan pelanggan ≥ 90 %
11 PELAYANAN P2 1. Tersedia Ruangan P2
100 %
TB TB Paru
Struktur 2. Tersedia sarana
pemeriksaan ≥ 90 %
mikroskopik untuk TB
3. Konseling / edukasi
100 %
pasien
Proses
4. Penanganan pasien
100 %
BTA ( + )
5. Angka Drop Out pasien
Output ≤1%
TB
Outcome 6. Kepuasan pelanggan ≥ 90 %
12 PELAYANAN 1. Pemberi pelayanan gizi
100 %
KONSELING GIZI minimal DIII Gizi
Struktur
2. Tersedia ruangan
100 %
pelayanan gizi
3. Kajian gizi pasien
≥ 90 %
rawat inap
4. Diberikan
Proses
konseling/edukasi gizi
100 %
pada pelanggan
pelayanan gizi
5. Pelanggan memahami
Output ≥ 80 %
informasi
Outcome 6. Kepuasan pelanggan ≥ 90 %
13 PELAYANAN 1. Tersedia ruangan
100 %
KONSELING pelayanan sanitasi
SANITASI 2. Tersedia tenaga
Struktur
pemberi pelayanan
100 %
dengan kompetensi
analis lingkungan
3. Waktu tunggu
Proses ≥ 90 %
pelayanan ≤ 30 menit
4. Pelanggan memahami
Output informasi yang di ≥ 90 %
berikan
Outcome 5. Kepuasan pelanggan ≥ 90 %
 - 12 -

14 PELAYANAN 1. Ketersediaan
AMBULANCE pelayanan ambulance 100 %
24 jam
Stuktur
2. Penyedia pelayanan
ambulance (supir 100 %
ambulance terlatih)
3. Kecepatan
100 %
memberikan pelayanan
ambulance ≤ 30 menit
4. Waktu tanggap
pelayanan ambulance
kepada masyarakat
Proses
yang membutuhkan ≤
30 menit (sejak 100 %
menerima permintaan
sampai dengan
ambulan berangkat
dari puskesmas)
5. Tidak terjadinya
kecelakaan ambulans
Output yang menyebabkan 100 %
kecacatan atau
kematian
Outcome 6. Kepuasan pelanggan ≥ 90 %
15 PENCEGAHAN 1. Ketersediaan APD di
≥60 %
DAN tempat pelayanan
PENGENDALIAN Struktur 2. Ketersediaan
INFEKSI perlengkapan untuk 100 %
hand hygiene
3. Kepatuhan Petugas
memakai APD saat 100 %
Proses melaksanakan tugas
4. Kepatuhan hand
100 %
hygiene
5. Tidak terjadinya
100 %
petugas tertusuk jarum
6. Kejadian phlebitis pada
Output
pasien rawat inap yang
≤ 10 %
mendapat terapi
intravena
16 PENGELOLAAN 1. Ketersediaan fasilitas
LIMBAH dan peralatan
pengelolaan limbah
padat dan cair (Sesuai 100 %
peraturan
perundangan
Stuktur
pengelolaan limbah)
2. Ketersediaan
penanggung jawab
pengelola limbah 100 %
Puskesmas (Seorang
sanitarian)
 - 13 -

3. Pengelolaan limbah
cair (Sesuai peraturan
100 %
perundangan
pengelolaan limbah)
Proses 4. Pengelolaan limbah
padat (Sesuai
peraturan 100 %
perundangan
pengelolaan limbah)

4. INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

NO INDIKATOR STANDAR

1 Mengidentifikasi Pasien Dengan Benar 100 %

2 Meningkatkan Komunikasi Yang Efektif 100 %
Meningkatkan Keamanan Obat – obatan Yang Harus
3 100 %
Diwaspadai
Memastikan Lokasi Pembedahan Yang Benar, Prosedur
4 100 %
Yang Benar, Pembedahan Pada Pasien Yang Benar
5 Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan 100 %

6 Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Jatuh 100 %

Ditetapkan di Pandan
pada tanggal Januari 2019
a.n. BUPATI TAPANULI TENGAH
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN TAPANULI TENGAH

NURSYAM