TATA NASKAH Revisi

LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR RSUD KABUPATEN KEPULAUAN MENTAWAI

NOMOR : 001/PER/DIR/RSUD-KKM/2022
TANGGAL : 3 Januari 2022
PERIHAL : PEDOMAN TATA NASKAH
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit
Umum Daerah Kabupaten Kepulauan Mentawai diperlukan
dalam mendukung tugas pokok dan fungsi Rumah Sakit Umum
Daerah Kabupaten Kepulauan Mentawai. Salah satu komponen
penting dalam ketatalaksanaan Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Kepulauan Mentawai adalah administrasi umum.
Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata naskah
penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan
tata ruang perkantoran.
Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Kepulauan Mentawai sebagai salah satu unsur
administrasi umum mencakup pengaturan tentang jenis,
penyusunan, penggunaan lambang rumah sakit, logo, stempel,
penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar dalam
naskah.
Keterpaduan tata naskah di lingkungan Rumah Sakit Umum
Daerah Kabupaten Kepulauan Mentawai sangat diperlukan
untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis dalam
penyelenggaraan tugas Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten
Kepulauan Mentawai secara berdaya guna dan berhasil guna.
Untuk itu diperlukan Pedoman Umum Tata Naskah di
lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Kepulauan
Mentawai sebagai acuan dalam melaksanakan tata naskah di
lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Kepulauan
Mentawai.
B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Umum Daerah Kabupaten Kepulauan Mentawai
dimaksudkan sebagai acuan pengelolaan dan pembuatan
naskah dinas di lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Kepulauan Mentawai.
2. Tujuan
Umum Daerah Kabupaten Kepulauan Mentawai bertujuan
menciptakan kelancaran komunikasi tulis yang berhasil
guna dan berdaya guna dalam penyelenggaraan tugas pokok
dan fungsi di Lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah
C. SASARAN
a. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran
dalam penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan Rumah
Sakit Umum Daerah Kabupaten Kepulauan Mentawai;
b. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah
dengan unsur lainnya dalam lingkup administrasi
umum;
1
c. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;
d. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan
Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Kepulauan Mentawai
yang efisien dan efektif;
D. ASAS
a. Asas Daya Guna dan Hasil Guna
Penyelenggaraan tata naskah secara berdaya guna dan
berhasil guna dalam penulisan, penggunaan ruang atau
lembar naskah, spesifikasi informasi, serta dalam
penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas.
b. Asas Pembakuan
Naskah diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk
yang telah dibakukan, termasuk jenis, penyusun naskah,
dan tata cara penyelenggaraannya.
c. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dapat dipertanggungjawabkan
dari segi isi, format, prosedur, kearsipan, kewenangan , dan
keabsahan.
d. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah terkait dengan
kegiatan administrasi umum dan unsur administrasi umum
lainnya.
e. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja
atau satuan organisasi, tata naskah harus dapat diselesaikan
tepat waktu dan tepat sasaran, antara lain dilihat dari
kejelasan redaksional, kemudahan prosedural, kecepatan
penyempaian dan distribusi.
f. Asas Keamanan
Tata naskah harus aman secara fisik dan substansi (isi)
mulai dari penyusunan, klasifikasi, penyampaian kepada
yang berhak, pemberkasan, kearsipan dan distribusi.
E. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan
Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Kepulauan Mentawai
meliputi pengaturan tentang jenis, bentuk, dan penyusunan
naskah, serta kelengkapan naskah termasuk penggunaan
logo, stempel dan amplop serta kewenangan
penandatanganan naskah.
F. PENGERTIAN UMUM
a. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat
komunikasi kedinasan yang dikeluarkan oleh pejabat yang
berwenang.
b. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah)
yang mencakup pengaturan jenis, format, penyiapan,
pengamanan, pengabsahan, distribusi dan penyimpanan
serta media yang digunakan dalam komunikasi.
c. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan
administrasi yang meliputi tata naskah (tata persuratan,
distribusi, formulir, dan media), penamaan lembaga,
singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang
perkantoran.
d. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam
penyampaian informasi yang dilakukan antar unit kerja di
lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten
2
Kepulauan Mentawai, secara vertikal dan horisontal.
3
e. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian
informasi yang dilakukan oleh Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Kepulauan Mentawai dengan pihak lain di luar
Kepulauan Mentawai.
f. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang
menggambarkan bentuk redaksional, termasuk tata letak
dan penggunaan lambang, logo, dan stempel.
g. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan
kewajiban yang ada pada seorang pejabat untuk
menadatangani naskah sesuai dengan tugas dan tanggung
jawab pada jabatannya.
h. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi
informasi dalam naskah berdasarkan sistem tata berkas
instansi bersangkutan.
i. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk
gambar atau tulisan.
4
BAB II
TATA NASKAH
A. JENIS
Naskah di lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Kepulauan Mentawai terdiri dari dua jenis, yaitu:
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk
produk- produk hukum berupa regulasi.
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-
produk hukum berupa surat.
a. Peraturan Direktur;
Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Kepulauan Mentawai adalah naskah yang
berbentuk peraturan, yang mengatur urusan Rumah
Sakit untuk mewujudkan kebijakan dan kebijaksanaan
baru, melaksanakan peraturan perundang-undangan
yang lebih tinggi dan menetapkan sesuatu dalam
Kepulauan Mentawai.
b. Keputusan Direktur;
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan
memuat kebijakan pokok atau kebijakan pelaksanaan
yang merupakan penjabaran dari peraturan perundang-
undangan, yaitu kebijakan dalam rangka
ketatalaksanaan, penyelenggaraan tugas umum dan
pembangunan, misalnya : penetapan organisasi dan
tata kerja Unit Pelaksana Teknis, penetapan
ketatalaksaan organisasi, program kerja dan anggaran,
pendelegasian kewenangan yang bersifat tetap.
c. Instruksi Direktur;
Instruksi adalah naskah yang memuat arahan atau
perintah tentang pelaksanaan kebijakan.
d. Surat Edaran Direktur;
Surat Edaran adalah naskah yang memuat
pemberitahuan tentang hal tertentu, bisa berupa
perintah, petunjuk, atau penjelasan yang dianggap
penting dan mendesak.
e. Standar Prosedur Operasional;

Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah naskah
yang memuat serangkaian petunjuk tentang cara serta
urutan suatu kegiatan operasional atau administratif
tertentu yang harus diikuti oleh individu pejabat atau
unit kerja.
f. Perjanjian.
Surat perjanjian adalah naskah yang berisi
kesepakatan bersama tentang suatu objek yang
mengikat antara kedua belah pihak atau lebih untuk
melaksanakan suatu tindakan atau perbuatan hukum
yang telah disepakati bersama.
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-

produk hukum berupa surat.
a. Surat Biasa;
5
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara
tertulis yang berisi pemberitahuan, pertanyaan,
permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
b. Surat Keterangan;
Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi
mengenai hal atau seseorang untuk kepentingan
kedinasan.
c. Surat Perintah;
Surat perintah adalah naskah yang dibuat oleh atasan
kepada bawahan dan memuat perintah yang harus
dilakukan.
d. Surat Izin;
Surat izin adalah surat yang berisi informasi tentang
pemberian izin kepada seseorang untuk melakukan
sesuatu atau tidak melakukan sesuatu.
e. Surat Kuasa;
Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan
wewenang dari pimpinan kepada pejabat/pegawai
bawahannya atau orang lain guna bertindak dan atas
namanya melakukan suatu perbuatan hukum
mengenai hak dan wewenang yang tersebut di
dalamnya.
f. Surat Undangan;
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan
kepada pejabat/pegawai pada alamat tujuan untuk
menghadiri suatu acara tertentu, misalnya rapat,
pertemuan, dan sebagainya.
g. Surat Panggilan;
Surat Panggilan adalah Naskah yang dipergunakan
untuk memanggil pejabat instansi Pemerintah/Badan
Hukum/Swasta/Perorangan, guna diminta keterangan
mengenai sesuatu permasalahan/persoalan.
h. Memorandum;
Memorandum adalah bentuk naskah intern yang dibuat
oleh seorang pejabat/pegawai dalam melaksanakan
tugas guna menyampaikan pemberitahuan, pernyataan
atau permintaan pejabat lain. Memorandum memuat
hal yang bersifat rutin, berupa catatan ringkas yang
tidak memerlukan penjelasan yang panjang dan dapat
langsung dijawab dengan disposisi oleh pejabat yang
dituju. Memorandum dibuat dengan menggunakan
kertas setengah folio.
i. Pengumuman;
Pengumuman adalah naskah yang memuat
pemberitahuan yang ditujukan pada pegawai di
Kepulauan Mentawai.
j. Laporan;
Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai
pertanggung jawaban seorang pejabat atau pegawai
kepada atasannya sehubungan dengan pelaksanaan
tugas yang diberikan/dipercayakan kepadanya.
Laporan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat atau
pegawai yang diserahi tugas.
6
k. Surat Pengantar;
Surat pengantar adalah naskah yang berisikan
penjelasan singkat atau informasi mengenai suatu
pengiriman yang digunakan untuk mengantar/
menyampaikan barang atau naskah.
l. Lembar Disposisi;
Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang
ditujukan kepada bawahan yang berisi informasi atau
perintah. Lembar disposisi dibuat diatas kertas ukuran
¼ folio.
m. Berita Acara;
Berita Acara adalah Naskah yang berisi pernyataan
yang bersifat pengesahan atas sesuatu kejadian,
peristiwa, perubahan status dan lain-lain bagi suatu
permasalahan baik berupa perencanaan, pelaksanaan
maupun pengendalian kebijaksanaan pimpinan.
n. Telaahan Staf;
Telaahan Staf adalah Naskah yang dibuat oleh staf atau
bawahan yang memuat analisis pertimbangan-
pertimbangan, pendapat dan saran-saran tentang
sesuatu masalah.
o. Rekomendasi;
Rekomendasi adalah Naskah yang berisikan keterangan
/ penjelasan atau catatan dari pejabat yang berwenang
tentang sesuatu hal urusan yang dapat dijadikan
bahan pertimbangan oleh atasan.
p. Daftar Hadir;
Daftar Hadir adalah Naskah yang dipergunakan untuk
mencatat dan mengetahui kehadiran seseorang.
q. Sertifikat Pelatihan;
Sertifikat Pelatihan adalah surat tanda bukti seseorang
telah mengikuti kegiatan.
r. Notulen.
Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan
jalannya kegiatan sidang, rapat, mulai dari acara
pembukaan, pembahasan masalah sampai dengan
pengambilan Peraturan serta penutupan.
7
B. BENTUK
a. Peraturan Direktur
Bentuk dan susunan naskah peraturan Direktur adalah
sebagai berikut :
Page Layout
 Kertas ukuran F4
 Costum size kertas F4 (8,50 x 13 in)
 Margin (Top 1” Bottom 1” Left,1” Right 1”)
 Jenis tulisan Bookman Old Style
 Ukuran tulisan 12
 Spasi 1,5
1) Kepala
a) Kop naskah peraturan terdiri atas gambar logo
Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten
Kepulauan Mentawai.
b) Kata peraturan dan nama jabatan
pejabat yang menetapkan, ditulis simetris dengan
huruf kapital.
c) Nomor peraturan ditulis dengan huruf kapital
di bawah kata Peraturan.
Penomoran Naskah Peraturan Direktur
XXX/PER/DIR/RSUD-KKM/2022
Tahun terbit
Nama Instansi
Singkatan
direktur
Singkatan jenis
dokumen
Penomoran
dokumen
8
d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf
kapital.
e) Judul peraturan ditulis dengan huruf capital.
f) Nama jabatan yang menetapkan peraturan ditulis
dengan huruf kapital.
2) Pembukaan
1. Jabatan pembentuk peraturan ditulis simetris,
diletakkan di tengah margin serta ditulis dengan
huruf kapital.
2. Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian
singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
peraturan. Huruf awal kata menimbang ditulis
dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda
baca titik dua (:) dan diletakkan di bagian kiri;
(2) Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar
kewenangan dan peraturan perundang-
undangan yang memerintahkan pembuatan
peraturan tersebut. Peraturan perundang -
undangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau
lebih tinggi. Konsiderans Mengingat
diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan
kata menimbang.
3. Diktum
(1) Diktum Memutuskan ditulis simetris di
tengah, seluruhnya dengan huruf kapital,
serta diletakkan di tengah margin;
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah
kata Memutuskan disejajarkan ke bawah
dengan kata menimbang dan mengingat, huruf
awal kata Menetapkan ditulis dengan huruf
kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik
dua;
(3) nama peraturan sesuai dengan judul (kepala)
tanpa RI, seluruhnya ditulis dengan huruf
kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.
9
3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi
peraturan yang dirumuskan dalam diktum-
diktum, misalnya:
KESATU :
KEDUA :
dst
b) Dicantumkan saat berlakunya peraturan,
perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan,
dan peraturan lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran
peraturan, dan pada halaman terakhir
ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
peraturan.
4) Kaki
Kaki peraturan merupakan bagian akhir substansi
peraturan yang memuat penanda tangan penetapan
peraturan, pengundangan peraturan yang terdiri
atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan,
tanda tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat
yang menandatangani.
5) Penandatanganan.
Peraturan Direktur ditandatangani oleh Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Kepulauan
Mentawai dan keabsahan salinan dilakukan oleh
Kasubbag Tata Usaha.
10
Format Naskah Peraturan Direktur
PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN MENTAWAI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
TUAPEJAT – SIPORA UTARA
Jl. Raya Tuapejat KM.9 Telp. (0759)-320655 Fax.0759-320654 No. Kode RS.13.01.0.10 SUMBAR-INDONESIA Kode Pos.25392
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KABUPATEN KEPULAUAN MENTAWAI
NOMOR: XXX/PER/DIR/RSUD-KKM/2022
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN KEPULAUAN

MENTAWAI
Menimbang : a. ………………………………………………………………………..
b. ………………………………………………………………………..
Mengingat : 1. ………………………………………………………………………..
2. ………………………………………………………………………..
3. ………………………………………………………………………..
4. ………………………………………………………………………..
5. ………………………………………………………………………..
6. ………………………………………………………………………..
MEMUTUSKAN
Menetapkan : ………………………………………………………………………..
KESATU : ………………………………………………………………………..
KEDUA : ………………………………………………………………………..
KETIGA : ………………………………………………………………………..
Ditetapkan di Tuapejat
Pada tanggal 2022
DIREKTUR
dr. Tony Ruslim

NIP. 197909182008021001
11
Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten
Kepulauan Mentawai berupa :
1. Pedoman
a. Pedoman Pengorganisasian
b. Pedoman Pelayanan
2. Panduan
3. Kebijakan
4. Program Kerja
b. Keputusan Direktur
Bentuk dan susunan naskah keputusan Direktur
adalah sebagai berikut :
Page Layout
 Spasi 1,5
1) Kepala
a) Kop naskah keputusan terdiri atas gambar logo
Kepulauan Mentawai
b) Kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang
menetapkan ditulis simetris di tengah margin
dengan huruf kapital.
c) Nomor keputusan ditulis dengan huruf kapital.
Penomoran Surat Keputusan Direktur
XXX/SK/DIR/RSUD-KKM/2022
Tahun Terbit
Nama Instansi
Singkatan
Direktur
Singkatan Surat
Keputusan
Penomoran
dokumen
d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf

kapital.
e) Judul keputusan ditulis dengan huruf kapital.
2) Pembukaan
a) Nama jabatan pejabat yang menetapkan
keputusan ditulis simetris di tengah dengan huruf
kapital.
12
b) Konsiderans
keputusan. Huruf awal kata menimbang ditulis
dengan huruf kapital, diakhiri tanda baca titik
dua, dan diletakkan di bagian kiri.
(2) Konsiderans Mengingat memuat dasar
kewenangan dan keputusan yang
memerintahkan pembuatan keputusan
tersebut. Keputusan yang menjadi dasar
hukum adalah keputusan yang tingkatannya
sederajat atau lebih tinggi.
c) Diktum
(1) Diktum Memutuskan ditulis seluruhnya
dengan huruf kapital tanpa spasi di antara
suku kata dan diletakkan di tengah margin.
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan sesudah
kata Memutuskan, disejajarkan ke bawah
dengan kata menimbang dan mengingat, huruf
awal kata Menetapkan ditulis dengan huruf
kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik
dua.
(3) Nama keputusun sesuai dengan judul (kepala)
keputusan seluruhnya ditulis dengan huruf
kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.
3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi
keputusan yang dirumuskan dalam diktum-
diktum, misalnya:
KESATU :
dst
b) Dicantumkan saat berlakunya keputusan,
perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan,
dan peraturan lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran
keputusan, dan pada halaman terakhir
ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
keputusan.
4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan
tahun, nama jabatan, tanda tangan dan stempel
jabatan serta nama lengkap pembuat keputusan.
5) Penandatanganan.
Surat Keputusan Direktur ditandatangani oleh
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten
Kepulauan Mentawai dan keabsahan salinan
dilakukan oleh Kasubbag Tata Usaha.
13
Format Naskah Surat Keputusan
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

NOMOR: XXX/SK/DIR/RSUD-KKM/2022
TENTANG
…………………………………………………………….

MENTAWAI
Menimbang : a. ………………………………………………………………………..
b. ………………………………………………………………………..
Mengingat : 1. ………………………………………………………………………..
2. ………………………………………………………………………..
3. ………………………………………………………………………..
4. ………………………………………………………………………..
5. ………………………………………………………………………..
6. ………………………………………………………………………..
MEMUTUSKAN
Menetapkan : ………………………………………………………………………..
KESATU : ………………………………………………………………………..
KEDUA : ………………………………………………………………………..
KETIGA : ………………………………………………………………………..
Pada tanggal 2022
DIREKTUR
dr. Tony Ruslim

NIP. 197909182008021001
14
c. Pedoman dan Panduan
Page Layout
 Spasi 1,5
1) Pengertian
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi
arah sebagaimana sesuatu harus dilakukan, dengan
demikian merupakan hal pokok yang menjadi dasar untuk
menentukan atau melaksanakan kegiatan.
Panduan adalah merupakan petunjuk dalam melakukan
kegiatan. Dengan demikian, dapat diartikan bahwa pedoman
mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya meliputi
1 (satu) kegiatan. Agar pedoman dan panduan dapat
diimplementasikan dengan baik dan benar, diperlukan
pengaturan melalui SPO. Setiap pedoman dan panduan
harus dilengkapi dengan peraturan Direktur untuk
pemberlakuan pedoman / panduan tersebut. Bila Direktur
RS diganti, peraturan Direktur RS untuk pemberlakuan
pedoman / panduan RS tersebut tidak perlu diganti.
Peraturan Direktur RS diganti bila memang ada perubahan
dalam pedoman / panduan tersebut.
2) Wewenang Penetapan dan Penandatanganan
Pedoman dibuat dalam rangka menindaklanjuti kebijakan
yang lebih tinggi dan pengabsahannya ditetapkan dengan
peraturan Direktur. Pejabat yang berwenang menetapkan
dan menandatangani Pedoman adalah Direktur Rumah
Sakit Umum Daerah Kabupaten Kepulauan Mentawai.
3) Susunan
a) Lampiran
Pedoman dicantumkan sebagai lampiran peraturan dan
ditulis di atas kertas dengan menggunakan logo dan nama
Mentawai. yang diletakkan disisi kanan kertas bagian atas,
serta dicantumkan tulisan lampiran peraturan, nomor,
tentang, dan nama pedoman dengan menggunakan huruf
kapital dengan ukuran huruf 8.
b) Kepala
Bagian kepala pedoman terdiri dari:
1) tulisan pedoman dengan menggunakan huruf
kapital dan dicantumkan di tengah atas; -12-
2) rumusan judul pedoman yang ditulis secara
simetris dengan huruf kapital.
c) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh pedoman terdiri dari :
1) pendahuluan, yang berisi latar belakang,
15
maksud dan tujuan, sasaran, asas, ruang
lingkup, dan pengertian umum;
2) materi pedoman;
3) penutup, yang terdiri dari hal yang harus
diperhatikan dan penjabaran lebih lanjut.
d) Kaki
Bagian kaki pedoman terdiri dari :
1) Direktur atau jabatan yang menandatangani,
yang ditulis dalam huruf kapital dan diakhiri
dengan tanda baca koma;
2) tanda tangan;
3) nama lengkap, yang ditulis dengan huruf
kapital, dengan mencantumkan gelar.
4) Pedoman Pengorganisasian dan Pedoman Pelayanan
Unit Kerja
Setiap unit kerja ( Satuan Organisasi ) di Rumah Sakit
Katolik Budi Rahayu wajib mempunyai Pedoman
Pengorganisasian Unit Kerja dan Pedoman Pelayanan Unit
Kerja.
(a) Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja :
Kata Pengantar
Daftar Isi
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum RS
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan RS
BAB IV Struktur Organisasi RS
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan / Rapat
BAB XI Pelaporan :
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulan
3. Laporan Tahunan
BAB XII Penilaian Kinerja dan Evaluasi
(b) Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
Kata Pengantar
Daftar Isi
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
16
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Pengaturan Jaga
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruangan
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
(c) Format Panduan Pelayanan Peraturan Direktur
Kata Pengantar
Daftar Isi
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
(d) Format Program Kerja
1. Pendahuluan
2. Latar Belakang
3. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
4. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
5. Cara Melaksanakan Kegiatan
6. Sasaran
7. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
8. Sasaran
9. Anggaran Kegiatan
10. Pencacatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
17
FORMAT PEDOMAN PENGORGANISASIAN UNIT KERJA
LAMPIRAN
NOMOR : ...../PER/DIR/RSUD-KKM/2022
TANGGAL : 2022
PERIHAL : …………………….
BAB I Pendahuluan
…………………………………………………………………………………………………………
BAB II Gambaran Umum RS
…………………………………………………………………………………………………………
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan RS
…………………………………………………………………………………………………………
BAB IV Struktur Organisasi RS
…………………………………………………………………………………………………………
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
…………………………………………………………………………………………………………
BAB VI Uraian Jabatan
…………………………………………………………………………………………………………
BAB VII Tata Hubungan Kerja
…………………………………………………………………………………………………………
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
…………………………………………………………………………………………………………
BAB IX Kegiatan Orientasi
…………………………………………………………………………………………………………
BAB X Pertemuan/Rapat
…………………………………………………………………………………………………………
BAB XI Pelaporan
a. Laporan Harian
b. Laporan Bulanan
c. Laporan Tahunan
…………………………………………………………………………………………………………
BAB XII Penilaian Kinerja Evaluasi
…………………………………………………………………………………………………………
Ditetapkan di……………………
Pada tanggal…………………..
NAMA JABATAN DAN INSTANSI
Tanda Tangan dan Stempel

Instansi
NAMA LENGKAP DAN GELAR

NIP.XXXXXXXXXXXXXX
18
FORMAT PEDOMAN PELAYANAN UNIT KERJA
LAMPIRAN
NOMOR : ....../PER/DIR/RSUD-KKM/2022
TANGGAL : 2022
PERIHAL : …………………….
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup
D. Batas Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Pengaturan Jaga
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruangan
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
Pada tanggal……………………..

Instansi

NIP.XXXXXXXXXXXXXX
19
FORMAT PANDUAN PELAYANAN UNIT KERJA
LAMPIRAN
NOMOR : ....../PER/DIR/RSUD-KKM/2022
TANGGAL : 2022
PERIHAL : …………………….
BAB I DEFINISI
…………………………………………………………………………………………………………
BAB II RUANG LINGKUP
…………………………………………………………………………………………………………
BAB III TATA LAKSANA
…………………………………………………………………………………………………………
BAB IV DOKUMENTASI
…………………………………………………………………………………………………………

Instansi

NIP.XXXXXXXXXXXXXX
20
Format Naskah Surat Keputusan
PROGRAM KERJA
……………………………..
1. Pendahuluan
………………………………………………………………………………………………
2. Latar Belakang
………………………………………………………………………………………………
3. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
………………………………………………………………………………………………
4. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
………………………………………………………………………………………………
5. Cara Melaksanakan Kegiatan
………………………………………………………………………………………………
6. Sasaran
………………………………………………………………………………………………
7. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
………………………………………………………………………………………………
8. Anggaran Kegiatan
………………………………………………………………………………………………
9. Pencatatan, Pelaporan, dan Evaluasi
………………………………………………………………………………………………

Instansi

NIP.XXXXXXXXXXXXXX
21
d. Instruksi
Bentuk dan susunan naskah instruksi adalah sebagai
berikut :
Page Layout
 Spasi 1,5
1) Kepala
a) Kop naskah instruksi terdiri atas gambar logo
Kepulauan Mentawai
b) Kata instruksi dan nama jabatan
pejabat yang menetapkan ditulis dengan
huruf kapital.
c) Nomor instruksi ditulis dengan huruf
kapital. Penomoran surat instruksi
XXX/INS/DIR/RSUD-KKM/2022
Tahun Terbit
Nama Instansi
Singkatan
Direktur
Singkatan
Instruksi
Penomoran
dokumen
d) Kata tentang ditulis dengan huruf kapital.

e) Judul (kepala) instruksi ditulis dengan huruf kapital.
f) Nama jabatan pejabat yang menetapkan
instruksi ditulis dengan huruf kapital.
2) Pembukaan
Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi
ditulis simetris ditengah dengan huruf kapital,
diakhiri dengan tanda baca koma.
a) Konsiderans
peraturan.
(2) Konsiderans Mengingat yang memuat dasar
kewenangan dan peraturan perundang-
undangan yang memerintahkan pembuatan
peraturan tersebut. Peraturan perundang
undangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau
lebih tinggi.
b) Diktum
(1) Kata Menginstruksikan ditulis simetris di
tengah dengan huruf kapital diakhiri dengan
22
tanda baca titik dua.
(2) Kata Kepada ditulis dengan huruf awal
kapital dan diletakan sesudah kata
Menginstruksikan yang disejajarkan ke
bawah dengan kata menimbang dan
mengingat, dan diakhiri dengan tanda baca
titik dua.
(3) Kata Kepada diisi dengan menyebutkan
kepada siapa instruksi ditujukan
(4) Kata Untuk ditulis dengan huruf awal kapital,
dan diletakkan pada bagian pinggir tegak
lurus dengan kata Kepada.
(5) Kata Untuk ditulis diisi dengan menyebutkan
instruksi apa yang harus dilaksanakan.
3) Batang Tubuh
Batang Tubuh tidak dirumuskan dalam bentuk
pasal-pasal, tetapi dirumuskan dalam bentuk
PERTAMA, KEDUA, dan seterusnya. Kata PERTAMA,
KEDUA, KETIGA, dan seterusnya ditulis dengan
huruf kapital dan diletakkan pada bagian pinggir
tegak lurus dengan letak kata Untuk.
4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan
tahun, nama jabatan, tanda tangan, cap jabatan,
dan nama lengkap pemberi instruksi.
7) Penandatanganan.
Instruksi Direktur ditandatangani oleh Direktur
23
Format Naskah Instruksi
INSTRUKSI DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

NOMOR: XXX/INS/DIR/RSUD-KKM/2022
TENTANG
…………………………………………………………….

MENTAWAI
Menimbang : a. ………………………………………………………………………..
b. ………………………………………………………………………..
Mengingat : 1. ………………………………………………………………………..
2. ………………………………………………………………………..
3. ………………………………………………………………………..
4. ………………………………………………………………………..
5. ………………………………………………………………………..
6. ………………………………………………………………………..
MEMUTUSKAN
Menetapkan : ………………………………………………………………………..
KESATU : ………………………………………………………………………..
KEDUA : ………………………………………………………………………..
KETIGA : ………………………………………………………………………..
Pada tanggal 2022
DIREKTUR
dr. Tony Ruslim

NIP. 197909182008021001
24
e. Surat Edaran Direktur
Bentuk dan susunan naskah dinas surat edaran
adalah sebagai berikut.
Page Layout
 Spasi 1,5
1) Kepala
a) Kop naskah dinas surat edaran terdiri atas
gambar logo Rumah Sakit Umum Daerah
b) Tulisan surat edaran dicantumkan di bawah
logo Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten
Kepulauan Mentawai, ditulis dengan huruf
kapital.
c) Nomor surat edaran ditulis dibawah surat
edaran dengan huruf kapital.
Penomoran surat edaran
445/XXX/SE/RSUD-KKM/2022
Tahun Terbit
Nama Instansi
Surat edaran
Penomoran
dokumen
Kode Naskah
Rumah Sakit
d) Kata tentang dicantumkan dibawah surat

edaran ditulis dengan huruf kapital.
e) Rumusan judul (kepala) SURAT EDARAN ditulis
dengan huruf kapital simetris di bawah tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat edaran memuat pemberitahuan
tentang hal tertentu yang dianggap mendesak;
25
3) Kaki
Kaki sebelah kanan bawah memuat
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) nama jabatan yang menandatangani, ditulis
dengan huruf awal kapital dan diakhiri dengan
tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani ditulis
dengan huruf awal kapital;
e) Stempel Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten
Kepulauan Mentawai.
4) Penandatanganan.
Surat Edaran Direktur ditandatangani oleh Direktur
26
Format Naskah Surat Edaran
SURAT EDARAN
Nomor : 445/XXX/SE/RSUD-KKM/2022
TENTANG
…………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
Pada tanggal 2022
DIREKTUR
dr. Tony Ruslim

NIP. 197909182008021001
27
f. Standar Prosedur operasional (SPO)
Bentuk dan susunan naskah standar prosedur
operasional adalah sebagai berikut.
Page Layout
 Spasi 1,5
1) Kepala
a) Kepala sebelah kiri memuat
(1) Kop naskah standar prosedur operasional
terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Umum
Daerah Kabupaten Kepulauan Mentawai serta
alamat Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten
Kepulauan Mentawai di bawahnya.
(2) Tulisan Standar Prosedur Operasional
dicantumkan di bawah logo Rumah Sakit
Umum Daerah Kabupaten Kepulauan
Mentawai.
b) Kepala sebelah kanan memuat
(1) Judul standar prosedur operasional yang
ditulis dengan huruf kapital.
(2) Nomor Dokumen, Nomor Revisi, dan
Halaman
dicantumkan secara simetris dibawah
judul. Penomoran dokumen
445/SPO/LAB/001
Penomoran
Unit
SPO
Kode Naskah
Rumah Sakit
(3) Tanggal Terbit dicantumkan
dibawah nomor dokumen.
(4) Tanda Tangan dan Nama Jelas pejabat yang
menetapkan standar prosedur operasional
dicantumkan dibawah nomor revisi dan
halaman.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh standar prosedur operasional terdiri
atas pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur, dan
instalasi terkait.
28
Format Naskah Standar Prosedur Operasional
JUDUL SPO
RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH
KEPULAUAN
MENTAWAI No. Dokumen No. Revisi Halaman
Ditetapkan oleh
Direktur,
STANDAR Tanggal Terbit
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Tony Ruslim

197909182008021001
Pengertian
Tujuan
Kebijakan
Prosedur
Unit terkait
29
g. Perjanjian
Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai
berikut
Page Layout
 Spasi 1,15
1) Kepala naskah perjanjian

a) Tulisan “Surat Perjanjian” yang ditempatkan
ditengah lembar naskah dinas;
b) Nomor dan tahun;
445/XXX/RSUD-KKM/2022
Tahun Terbit
Nama Instansi
Penomoran
Kode Naskah
Rumah Sakit
c) Tulisan “Tentang”;
d) Judul Surat Perjanjian.
2) Isi naskah perjanjian
a) Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat
pembuatan;
b) Nama, pangkat, NIP (bagi PNS), pekerjaan dan alamat
pihak-pihak yang terlibat dalam perjanjian;
c) Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan,
dirumuskan dalam bentuk uraian atau dibagi dalam
pasal- pasal dan dikemukakan yang menyangkut hak
dan kewajiban dari masing-masing pihak serta tidak
bertentangan dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku;
d) Sanksi – sanksi Hukum;
e) Penyelesaian-penyelesaian.
3) Bagian akhir naskah perjanjian
a) Tulisan “Pihak ke....”;
b) Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
c) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
d) Materai;
e) Nama jelas pihak-pihak penandatangan;
f) Pangkat dan NIP bagi PNS;
g) Stempel Jabatan/Instansi;
h) Saksi-saksi (nama jelas dan tandatangan).
30
Format Naskah Perjanjian
SURAT PERJANJIAN
NOMOR: 445/………./RSUD-KKM/2022
TENTANG
…………………………………
Pada hari …………, Tanggal , Bulan …………dan

Tahun ......., bertempat di ……….., kami yang bertanda
tangan dibawah ini :
1. ………………………. PIHAK KE I
2. ………………………. PIHAK KE II
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……….
PIHAK KE II PIHAK KE I
MATERAI
NAMA JELAS NAMA JELAS
SAKSI-SAKSI :
1. …………….. : (tandatangan).
2. ………………: (tanda tangan).
31
h . Surat Perjanjian Kerja Sama
1. Surat Perjanjian
Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan
bersama tentang objek yang mengikat antar kedua belah pihak atau
lebih untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum yang
disepakati bersama.
a) Perjanjian Dalam Lingkup Internal Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Kepulauan Mentawai
b) Pengertian Perjanjian dalam lingkup internal Rumah Sakit
Umum Daerah Kabupaten Kepulauan Mentawai adalah surat
perjanjian dibuat dalam bentuk kesepahaman bersama,
perjanjian kerja sama, perjanjian kerja, atau perjanjian lain
antara Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Kepulauan
Mentawai dengan pihak lain di dalam lingkup Rumah Sakit
Umum Daerah Kabupaten Kepulauan Mentawai. Perjanjian
dalam lingkup internal Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten
Kepulauan Mentawai antara lain namun tidak terbatas pada :
a. Perjanjian kerjasama Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Kepulauan Mentawai dengan tenaga medis
(dokter);
b. Perjanjian kerja Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten
Kepulauan Mentawai dengan pegawai, mencakup antara
lain perjanjian kerja waktu tertentu (PKWT), perjanjian kerja
untuk waktu tidak tertentu (PKWTT), perjanjian studi
lanjut, perjanjian ikatan dinas, dan lain-lain.
1) Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan Perjanjian yang
dilakukan dalam lingkup internal Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Kepulauan Mentawai, dibuat dan ditandatangani
oleh pejabat sesuai dengan tugas, fungsi, wewenang, dan
tanggung jawabnya.
2) Susunan
a) Kepala Bagian kepala surat perjanjian kerja sama dalam
lingkup internal Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten
Kepulauan Mentawai terdiri dari :
1) logo dan nama Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten
Kepulauan Mentawai yang diletakkan secara simetris;
2) judul perjanjian; dan
3) nomor.
b) Batang Tubuh Bagian batang tubuh surat perjanjian kerja
sama memuat perjanjian, yang dituangkan dalam bentuk
pasal-pasal.
c) Kaki Bagian kaki surat perjanjian kerja sama terdiri dari
nama penanda tangan para pihak yang mengadakan
perjanjian dan para saksi (jika dipandang perlu), dibubuhi
meterai sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
c) Perjanjian Dengan Pihak Eksternal
1) Pengertian
Perjanjian dengan pihak eksternal adalah surat perjanjian
dibuat dalam bentuk kesepahaman bersama, perjanjian
kerja sama, atau perjanjian lain antara Rumah Sakit Umum
Daerah Kabupaten Kepulauan Mentawai dengan pihak lain
32
di luar lingkup Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten
Kepulauan Mentawai. Perjanjian dengan pihak eksternal
antara lain namun tidak terbatas pada :
a) Perjanjian kerjasama dengan tenaga medis (dokter)
tamu;
b) Perjanjian pengadaan barang dan jasa;
c) Perjanjian kerjasama provider pelayanan kesehatan;
d) Perjanjian kerjasama di bidang pendidikan dan
pelatihan;
e) dan lain-lain.
2) Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan Perjanjian
dengan pihak eksternal dibuat dan ditandatangani oleh
Pengurus Yayasan atau Direktur sesuai dengan tugas,
fungsi, wewenang, dan tanggung jawabnya.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala surat perjanjian kerja sama dengan
pihak eksternal terdiri dari :
1) logo dan nama Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Kepulauan Mentawai yang diletakkan
secara simetris;
2) judul perjanjian; dan
3) nomor
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat perjanjian kerja sama
memuat perjanjian, yang dituangkan dalam bentuk
pasal-pasal.
1) Pembukaan, merupakan awal dari suatu akta;
2) Komparasi / Para Pihak ( Parties ) Komparasi
merupakan bagian suatu akta yang
menyebutkan nama-nama para pihak yang
membuat perjanjian, lengkap dengan
menyebutan pekerjaan dan identitas serta
tempat tinggal yang bersangkutan.
3) Premise atau recitals Premise atau recitals biasa
dipergunakan sebagai pendahuluan
(introduction) suatu akta atau pengantar yang
menunjukkan maksud utama dan para pihak,
dan menyertakan alasan mengapa suatu akta itu
dibuat. Premise disebut juga suatu pernyataan
yang merupakan konsiderans /pertimbangan,
latar belakang mengapa sampai lahir suatu
perikatan. Penulisan dalam akta biasanya secara
baku dimulai dengan kata “bahwa”.
4) Isi Perjanjian
Isi perjanjian mencakup ketentuan dan
persyaratan. Pada bagian ini para pihak
mencantumkan segala hal atau pokok-pokok
yang dianggap perlu, yang merupakan kehendak
para pihak sebagai suatu pernyataan tertulis
yang sah. Sebagai pokok perjanjian maka
diharapkan dapat mencakup dan mengandung
semua isi perjanjian sekaligus merupakan isi
33
akta yang memuat secara mendetail mengenai
obyek perjanjian, hak dan kewajiban, serta
uraian secara lengkap mengenai prestasi. Isi
perjanjian dapat dikelompokkan dalam tiga
bagian yaitu :
(a) Unsur esensialia, adalah sesuatu yang harus
ada yang merupakan hal pokok sebagai syarat
yang tidak boleh diabaikan dan harus
dicantumkan dalam suatu perjanjian, sehingga
perjanjian tanpa hal pokok tersebut tidak sah
dan tidak mengikat para pihak yang membuat
perjanjian tersebut. Syarat ini memang
ditentukan dan harus ada oleh Undang-Undang
karena bila tidak, maka perjanjian ini menjadi
tidak sah dan tidak mengikat. Misal dalam
perjanjian kerja hal yang merupakan esensialia
adalah pekerjaan dan upah yang diberikan.
(b) Unsur Naturalia, adalah ketentuan hukum
umum, suatu syarat yang biasanya
dicantumkan dalam perjanjian. Namun tanpa
pencantuman syarat yang dimaksud itu pun
suatu perjanjian tetap sah dan tidak
mengakibatkan suatu perjanjian menjadi tidak
mengikat.
(c) Unsur Aksidentalia, adalah suatu syarat yang
tidak harus ada, tetapi dicantumkan juga oleh
para pihak untuk keperluan tertentu dengan
maksud khusus sebagai suatu kepastian. Hal ini
dimungkinkan oleh undang-undang atas dasar
“asas kebebasan berkontrak” (freedom of
contract), asalkan hal tersebut tidak
bertentangan dengan kepatutan, kebiasaan dan
undang-undang.
5) Klausula ( Clause ) Ada hal penting lain yang
harus mendapat tempat dalam perjanjian ini.
Hal-hal penting yang dimaksudkan itu adalah
mengenai berbagai klausula yang acapkali juga
muncul dan dimasukkan dalam merumuskan isi
perjanjian, sekaligus merupakan bagian yang
patut memperoleh perhatian misal kausula force
majeure yang dimaksudkan sebagai langkah
awal untuk melakukan antisipasi yang ditempuh
oleh para pihak yang membuat perjanjian
terhadap kejadian yang mungkin timbul
dikemudian hari dan berakibat langsung
terhadap pelaksaan perjanjian.
6) Penutup / Testimonium Clause (Closure) Setiap
perjanjian tertulis, selalu ditutup dengan kata
atau kalimat yang menyatakan bahwa perjanjian
itu dibuat dalam jumlah atau rangkap yang
diperlukan dan bermaterai cukup, maksudnya
telah memenuhi ketentuan yang berlaku
misalnya Rp. 10.000,- (sepuluh ribu rupiah) dan
ditandatangani oleh para pihak atau yang
34
mewakili dan bertindak untuk dan atas nama
serta saksi-saksi.
c) Kaki
Bagian kaki surat perjanjian kerja sama terdiri dari
nama penanda tangan para pihak yang mengadakan
perjanjian dan para saksi (jika dipandang perlu),
dibubuhi meterai sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
(1) Tanda Tangan (Attestation) Tanda tangan
para pihak atau yang mewakili, dan tanda
tangan saksi-saksi. Apabila yang menjadi pihak
dalam perjanjian adalah bukan perseorangan
melainkan badan hukum, maka dibawah tanda
tangan juga disebutkan nama dan jabatannya,
dilengkapi dengan stempel masing-masing pihak
di sebelah tanda tangan.
d) Lampiran
Dalam surat perjanjian tidak jarang dan biasa disertai
dengan Lampiran, apabila terdapat hal-hal yang perlu
disertakan atau dilekatkan pada perjanjian induk.
Lampiran ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dari perjanjian pokok atau induk, yang mungkin bila
dibuat dalam perjanjian pokok mengalami kesulitan
teknis atau memang sengaja dibuat secara terpisah
misalnya seperti surat kuasa.
35
PERJANJIAN KERJA .........
Nomor : 445/XXX/RSUD-KKM/2022
ANTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN KEPULAUAN MENTAWAI
DENGAN
……………… …………......
Pada hari ini, ...............tanggal ..........bulan ............tahun.........., dengan

disaksikan oleh
…………………………………………………………………………………………………………
………….telah ditandatangani perjanjian kerja oleh dan antara :
1) Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Kepulauan Mentawai ,
berkedudukan di Jalan………………………………, dalam hal ini diwakili
oleh ......... dalam kedudukannya sebagai Direktur Rumah Sakit Umum
Daerah Kabupaten Kepulauan Mentawai. Selanjutnya dalam perjanjian ini
disebut sebagai PIHAK PERTAMA
2) Nama :
Tempat / Tgl. Lahir :
Alamat :
dalam perjanjian ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri, yang
untuk selanjutnya dalam perjanjian ini disebut sebagai PIHAK KEDUA
PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama untuk selanjutnya disebut

PARA PIHAK terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut :
1) Bahwa PIHAK PERTAMA adalah rumah sakit yang memiliki sarana dan
prasarana, sumberdaya dan manajemen yang memenuhi persyaratan
untuk memberikan jasa kesehatan.
2) Bahwa PIHAK KEDUA setuju dan bersedia untuk ditempatkan dan
dipekerjakan pada PIHAK PERTAMA sebagai pegawai tidak tetap.
Sehubungan dengan hal-hal tersebut di atas, PARA PIHAK sepakat dan setuju
untuk membuat dan menandatangani perjanjian kerja ini yang selanjutnya
disebut Perjanjian dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
Ruang Lingkup
…………………………………………………………………………………………………………
Pasal 2
Hari dan Waktu Kerja
………………………………………………………………………………………………………..
Pasal 3
dst
…………………………………………………………………………………………………………
Pasal 17
Lain-lain
………………………………………………………………………………………………………….
Pasal 18
Addendum
………………………………………………………………………………………………………….
Pasal 19
Penutup
………………………………………………………………………………………………………….
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Pegawai
Tanda Tangan dan Stempel Tanda Tangan

Nama Lengkap Nama Lengkap
SAKSI,
36
Tanda Tangan dan Stempel Yayasan
Nama Lengkap
PERJANJIAN KERJA .........

ANTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN KEPULAUAN MENTAWAI
DENGAN
……………… …………......
TENTANG
NOMOR : 445/XXX/RSUD-KKM/2022
Pada hari ini, ...............tanggal ..........bulan ............tahun.........., dengan
disaksikan oleh
…………………………………………………………………………………………………………
………….telah ditandatangani perjanjian kerja oleh dan antara :
3) Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Kepulauan Mentawai ,
berkedudukan di Jalan………………………………, dalam hal ini diwakili
oleh ......... dalam kedudukannya sebagai Direktur Rumah Sakit Umum
Daerah Kabupaten Kepulauan Mentawai. Selanjutnya dalam perjanjian ini
disebut sebagai PIHAK PERTAMA
4) Nama :
Tempat / Tgl. Lahir :
Alamat :
dalam perjanjian ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri, yang
untuk selanjutnya dalam perjanjian ini disebut sebagai PIHAK KEDUA
PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama untuk selanjutnya disebut

PARA PIHAK terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut :
3) Bahwa PIHAK PERTAMA adalah rumah sakit yang memiliki sarana dan
prasarana, sumberdaya dan manajemen yang memenuhi persyaratan
untuk memberikan jasa kesehatan.
4) Bahwa PIHAK KEDUA setuju dan bersedia untuk ditempatkan dan
dipekerjakan pada PIHAK PERTAMA sebagai pegawai tidak tetap.
Sehubungan dengan hal-hal tersebut di atas, PARA PIHAK sepakat dan setuju
untuk membuat dan menandatangani perjanjian kerja ini yang selanjutnya
disebut Perjanjian dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
Tujuan Kerja Sama
…………………………………………………………………………………………………………
Pasal 2
Ruang Lingkup Kerjasama
………………………………………………………………………………………………………..
Pasal 3
dst
…………………………………………………………………………………………………………
Pasal 7
Lain-lain
………………………………………………………………………………………………………….
Pasal 19
Penutup
………………………………………………………………………………………………………….
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Pegawai
Tanda Tangan dan Stempel Tanda Tangan

Nama Lengkap Nama Lengkap
SAKSI,
Tanda Tangan dan Stempel Yayasan
37
Nama Lengkap
38
Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat.
a. Surat Biasa
Bentuk dan susunan surat dinas adalah sebagai berikut.
Page Layout
 Spasi 1,5
I. Kepala
1. Kop surat dinas terdiri atas logo Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten
Kepulauan Mentawai;
2. Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan atas;
3. Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri; Penomoran naskah
surat biasa 445/XXX/RSUD-KKM/2022
Tahun Terbit
Nama Instansi
Penomoran
Kode Kesehatan
Kata Kepada Yth ditulis sejajar dengan kata Nomor.

II. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
III. Kaki
Bagian kaki terdiri atas
1. nama jabatan;
2. tanda tangan;
3. nama lengkap;
4. stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan;
5. tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima tembusan.
39
Format Naskah Surat Biasa
Tuapejat, …………………..
Nomor :445/…/RSUD-KKM/2022 Kepada Yth,

Lampiran :………….. ………………………………
Perihal :………….. di
Tempat
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
……...
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….
Tuapejat,………………….2022
DIREKTUR
dr. Tony Ruslim

NIP. 197909182008021001
40
b. Surat Keterangan
Bentuk dan susunan surat keterangan adalah sebagai berikut:
Page Layout
 Spasi 1,5
I. Kepala
1. Kop surat keterangan terdiri logo Rumah Sakit Umum Daerah
2. Tulisan surat keterangan seluruhnya menggunakan huruf
kapital dan diletakkan di tengah margin.
3. Nomor surat ditulis di bawah tulisan surat keterangan dan
diletakkan di tengah margin. Penomoran surat keterangan
445/XXX/KET/RSUD-KKM/2022
Tahun Terbit
Nama Instansi
Keterangan
Penomoran
Kode Naskah
Rumah Sakit
II. Batang Tubuh

Batang tubuh memuat nama dan jabatan pihak yang memberikan
keterangan dan pihak yang diterangkan serta maksud dan tujuan
diterbitkan keterangan.
III. Kaki
1. tempat, tanggal, bulan, tahun;
2. nama jabatan;
3. tanda tangan;
4. nama pejabat yang membuat surat keterangan, dan
5. stempel jabatan/instansi.
Hal yang perlu diperhatikan adalah posisi bagian kaki terletak pada
bagian kanan bawah.
41
Format Surat Keterangan
SURAT KETERANGAN
Nomor :445/…./KET/RSUD-KKM/2022
Yang bertanda tangan dibahwa ini ………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………..
Nama :
Jabatan :
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…...........................................................................................................................
..................................................
Tuapejat,………………….2022
DIREKTUR
dr. Tony Ruslim

NIP. 197909182008021001
42
c. Surat Perintah
Page Layout
 Spasi 1,5
I. Kepala
1. Kop surat perintah terdiri atas logo Rumah Sakit Umum Daerah
2. Kata Surat Perintah ditulis dengan huruf kapital diletakkan
ditengah margin.
3. Nomor surat berada di bawah tulisan surat perintah.
445/XXX/SPT/RSUD-KKM/2022
Tahun Terbit
Nama Instansi
Surat Perintah
Tugas
Penomoran
Kode Naskah
Rumah Sakit
II. Batang Tubuh

Diktum dimulai dengan kata Dasar, Pertimbangan.
III. Kaki
Bagian kaki terdiri atas.
1. Untuk
2. Tujuan
3. Tanggal
4. Biaya
5. Tanda tangan direktur serta tanggal penetapan dan stempel
Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut.
1) Jika perintah merupakan perintah kolektif, daftar pegawai yang
diperintahkan dimasukkan dalam lampiran yang terdiri atas kolom
nomor urut, nama, jabatan, dan keterangan.
2) Surat perintah tidak berlaku lagi setelah perintah dilaksanakan
atau masa berlakunya berakhir.
43
Format Naskah Surat Perintah
SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /SPT/RSUD-KKM/2022
Dasar : ……………………………………………………………………………………
Pertimbangan : …………………………………………………………………………………....
No Nama Pag/Gol NRPH Jabatan

1. Lucia Apriani Sirirui, - 199804102022012153 Staf
A.Md.Kes
Untuk : ……………………………………………………….
Tujuan : ……………………………………………………….
Tanggal : ……………………………………………………….
Biaya : ………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Demikianlah Surat Tugas ini dibuat agar dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Tuapejat
Pada tanggal : 24 Agustus 2022
Direktur
dr. Tony Ruslim

NIP. 19790918 200802 1 001
44
d. Surat Cuti / Izin
Bentuk dan susunan surat izin adalah sebagai berikut.
I. Kepala
Kop Surat Instansi
II. Batang Tubuh
a) Data Pegawai
b) Jenis Cuti Yang Diambil
c) Alasan Cuti
d) Lamanya Cuti
e) Catatan Cuti
f) Pertimbangan Atasan Langsung
g) Keputusan Pejabat Yang Berwenang Memberikan Izin
45
Format Naskah Surat Cuti/Izin
……………, ............................20.....
Kepada
Yth. .................................
di
.........................
FOFMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
I.DATA PEGAWAI
NAMA NIP
JABATAN Masa Kerja
UNIT KERJA
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. 1 1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
2 .Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
3. Cuti Karena Alasan Penting 5. Cuti Diluar Tanggungan
Negara
III. ALASAN CUTI
IV. LAMANYA CUTI

Selama (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal s/d
V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
TAHUN Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN
PENTING
N 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN
NEGARA
VI. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

TELP
Hormat saya,
(.......................................)
NIP. . . . . . . . . . . . . . . . . .
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
Koord.Pelayanan Medis
……………………..
VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
DIREKTUR
Dr.Tony Ruslim
46
NIP.197909182008021001
e. Surat Kuasa
Bentuk dan susunan surat kuasa adalah sebagai berikut.
I. Kepala
1. Kop surat kuasa terdiri atas logo Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten
Kepulauan Mentawai.
2. Tulisan surat kuasa seluruhnya menggunakan huruf kapital dan
diletakkan di tengah margin.
II. Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama, alamat, jabatan, nomor KTP pihak pemberi
kuasa dan penerima surat kuasa serta objek yang dikuasakan.
III. Kaki
1. tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan;
2. tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa dan penerima
kuasa;
3. materai.
Hal-hal berikut perlu diperhatikan.
1) Penerima kuasa terletak di sebelah kanan dan pemberi kuasa terletak
disebelah kiri.
2) Materai ditempel di tempat pemberi kuasa.
47
Format Naskah Surat Kuasa
SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama :…………………..
Alamat :…………………..
Jabatan :…………………..
No.KTP :…………………..
Selanjutnya disebut pemberi Kuasa
Dengan ini memberikan kuasa penuh kepada :
Nama :…………………..
Alamat :…………………..
Jabatan :…………………..
No.KTP :…………………..
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa
KHUSUS
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………...
Tuapejat, ……………….
Pemberi Kuasa Penerima Kuasa
MATERAI
Nama Jelas Nama Jelas
48
f. Surat Undangan
Bentuk dan susunan surat undangan adalah sebagai berikut.
I. Kepala
1. Kop surat undangan terdiri atas logo Rumah Sakit Umum Daerah
2. Tempat dan tanggal pembuatan undangan ditulis di sebelah kanan.
3. Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri undangan.
Kode Naskah
Rumah Sakit
Kode Naskah
Rumah Sakit
Kode Naskah
Rumah Sakit
Kode Naskah
Rumah Sakit
4. Alamat tujuan diletakkan sejajar dengan dengan kata Nomor.

II. Batang Tubuh
1. Batang tubuh surat undangan terdiri atas kalimat pembuka;
2. isi undangan, terdiri atas hari / tanggal, pukul, tempat, dan agenda,
serta kalimat Penutup.
III. Kaki
1. nama jabatan;
2. tanda tangan;
3. stempel jabatan/instansi, dan
4. tembusan jika perlu dan diletakkan di sebelah kiri bawah.
49
Format Naskah Surat Undangan
Nomor :445/XXX/RSUD-KKM/2022 Kepada Yth,
Lampiran :………….. ………………………………
Tempat
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Hari/Tanggal :
Pukul :
Tempat :
Agenda :
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….
Tuapejat,………………….2022
DIREKTUR
dr. Tony Ruslim

NIP. 197909182008021001
50
g. Surat Panggilan
Bentuk dan susunan surat panggilan adalah sebagai berikut
I. Kepala Surat Panggilan terdiri atas
1. Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
2. Nama Perorangan yang dipanggil;
3. Nomor, Sifat, Lampiran dan Perihal.
Kode Naskah
Rumah Sakit
Kode Naskah
Rumah Sakit
Kode Naskah
Rumah Sakit
Kode Naskah
Rumah Sakit
II. Isi Surat Panggilan terdiri atas :

1. Hari, Tanggal, Pukul, Tempat, Menghadap kepada;
2. Maksud Surat Panggilan tersebut.
III. Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri atas :
1. Nama Jabatan;
2. Tanda tangan pejabat;
3. Nama pejabat.
4. Stempel jabatan/instansi;
5. Tembusan apabila diperlukan.
51
Format Surat Panggilan
Nomor :………….. Kepada Yth,

Lampiran :………….. ………………………………
Tempat
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Hari/Tanggal :
Pukul :
Tempat :
Menghadap Kepada :
Untuk
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….
Tuapejat,………………….2022
DIREKTUR
dr. Tony Ruslim

NIP. 197909182008021001
52
h. Memorandum
Bentuk dan susunan memorandum adalah sebagai berikut.
I. Kepala
1. Kop memorandum terdiri atas logo Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Kepulauan Mentawai;
2. Kata memorandum ditulis di tengah dengan huruf kapital;
3. Tempat dan tanggal ditulis disebelah kanan;
4. Kata kepada ditulis di sebelah kiri;
II. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
III. Kaki
1. nama jabatan,
2. tanda tangan pejabat,
3. nama lengkap,
4. tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima.
53
Format Naskah Memorandum
MEMORANDUM
Tuapejat, ………………….
Kepada Yth.
…………………
…………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….
Tuapejat,………………….2022
DIREKTUR
dr. Tony Ruslim

NIP. 197909182008021001
54
i. Pengumuman
Bentuk dan susunan pengumuman adalah sebagai berikut.
I. Kepala
1. Kop surat terdiri atas logo Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten
Kepulauan Mentawai
2. Kata Pengumuman dicantumkan di tengah margin dan ditulis dengan
huruf kapital.
3. Kata Tentang dicantumkan di bawah pengumuman ditulis dengan huruf
kapital.
4. Rumusan judul pengumuman ditulis dengan huruf kapital simetris di
bawah tentang.
II. Batang Tubuh
Batang tubuh memuat
1. alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
2. peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman;
3. pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak;
4. informasi tentang sesuatu yang perlu diketahui oleh objek target
pengumuman.
III. Kaki
1. tempat dan tanggal penetapan;
2. jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf awal kapital,
diakhiri dengan tanda baca koma;
3. tanda tangan pejabat yang menetapkan;
4. nama lengkap yang menandatangani;
5. stempel.
55
Format Naskah Pengumuman
PENGUMUMAN
TENTANG
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
.............................................................
Tuapejat,………………….2022
DIREKTUR
dr. Tony Ruslim

NIP. 197909182008021001
56
j. Laporan
Bentuk dan susunan laporan adalah sebagai berikut.
I. Sampul
Pada sampul laporan memuat judul laporan yang ditulis dengan huruf
kapital, logo, serta nama Instansi dan tahun pembuatan laporan.
II. Isi laporan
1. Pendahuluan memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan, ruang lingkup, dan
dasar laporan.
2. Materi laporan terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, hasil pelaksanaan
kegiatan, hambatan yang dihadapi, dan hal lain yang perlu dilaporkan.
3. Simpulan dan saran perlu disampaikan sebagai bahan pertimbangan.
4. Penutup merupakan akhir laporan memuat harapan dan ucapan terima kasih.
57
Format Sampul Laporan
LAPORAN............

KABUPATEN KEPULAUAN
MENTAWAI
2022
58
k. Surat Pengantar
Bentuk dan susunan surat pengantar adalah sebagai berikut.
I. Kepala
1. Kop surat pengantar terdiri atas logo Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten
Kepulauan Mentawai.
2. Tempat dan tanggal pembuatan surat ditulis di sebelah kanan.
3. Nomor surat, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri
Kode Naskah
Rumah Sakit
Kode Naskah
Rumah Sakit
Kode Naskah
Rumah Sakit
Kode Naskah
Rumah Sakit
4. Alamat tujuan sejajar dengan nomor surat.

5. Tulisan Surat Pengantar menggunakan huruf kapital diletakkan ditengah
margin.
II. Batang Tubuh
Batang tubuh surat pengantar berbentuk kolom, dan memuat
1. nomor urut,
2. jenis naskah dinas yang dikirim,
3. banyaknya naskah/barang, dan
4. keterangan.
III. Kaki (di sebelah kanan pengirim)

1. nama jabatan pembuat pengantar,
2. tanda tangan,
3. nama dan
4. stempel jabatan/instansi.
IV. Kaki
1. tempat dan tanggal penerimaan,
2. nama jabatan penerima,
3. tanda tangan,
4. nama dan
5. stempel jabatan atau instansi.
Bagian kaki kanan terdiri atas nama jabatan dan nama jelas pengirim. Hal
yang perlu diperhatikan adalah bahwa surat pengantar dibuat rangkap dua,
lembar pertama untuk penerima, dan lembar kedua untuk pengirim.
59
Format Surat Pengantar
Tuapejat, ……………………..2022
Nomor :445/XXX/RSUD-KKM/2022 Kepada Yth,
Lampiran :………….. ……………………
Tempat
SURAT PENGANTAR
No Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
Diterima tanggal ………………
Yang menerima
Jabatan Jabatan
Nama Jelas Nama Jelas
60
l. Lembar Disposisi
Lembar Disposisi terdiri atas :
1. Lembar Disposisi KOP;
2. Indeks, Kode, No. Urut, Tanggal Penyelesaian berada dibawah Kop
3. Perihal dan isi ringkasan .
4. Asal Surat, Tanggal, Nomor, Lampiran.
5. Diajukan/diteruskan serta instruksi/Informasi
Format Lembar Disposisi

LEMBAR DISPOSISI
Indeks : Kode: No. Urut: Tgl Penyelesaian:
Perihal :
Isi Ringkasan :
Asal surat : Tanggal : Nomor: Lampiran:
Diajaukan/ Instruksi/Infomasi :
Diteruskan :
61
m. Berita Acara
Bentuk dan susunan berita acara serah terima adalah sebagai berikut.
I. Kepala
1. Kop berita acara terdiri atas logo Rumah Sakit Umum Daerah
2. Tulisan berita acara ditulis seluruhnya dengan huruf kapital
dan diletakkan di tengah margin.
II. Batang Tubuh
Batang tubuh memuat hal-hal berikut.
1. Kalimat pertama diawali dengan frasa Pada hari ini diikuti dengan
tanggal, bulan, dan tahun;
2. Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan;
3. Kegiatan yang dilaksanakan;
4. Kalimat penutup dengan frasa Demikian berita acara ini
dibuat Untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
III. Kaki
Bagian kaki memuat hal-hal berikut
1. Nama tempat;
2. Tanggal, bulan, tahun;
3. Tanda tangan para pihak;
4. Nama jelas penanda tangan;
5. Stempel jabatan / instansi;
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa saksi ditulis pada bagian
tengah bawah dengan mencantumkan nama dan tanda tangan.
62
Format Berita Acara
BERITA ACARA
TENTANG
……………………………………………………..
Pada hari ini tanggal .........................................................................

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………….
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Tuapejat, …………. 2022
Pihak ke II Pihak ke I
NAMA JABATAN NAMA JABATAN
NAMA JELAS NAMA JELAS
63
n. Telaah Staf
Bentuk dan susunan telaahan adalah sebagai berikut.
I. Kepala
Bagian kepala memuat
1. Judul telaahan dan judul itu diletakkan di tengah atas;
2. Kepada, dari, tanggal, nomor, lampiran, perihal. Berada di bawah
judul telaah staf.
3. Penomoran pada telaah staf
Kode Naskah
Rumah Sakit
Kode Naskah
Rumah Sakit
Kode Naskah
Rumah Sakit
Kode Naskah
Rumah Sakit
II. Batang Tubuh
1. Permasalahan/persoalan memuat pernyataan singkat dan jelas
tentang permasalahan/persoalan yangakan dipecahkan.
2. Praanggapan memuat dugaan yang beralasan, berdasarkan
data yang ada, saling berhubungan sesuai dengan situasi yang
dihadapi, dan merupakan kemungkinan kejadian pada masa
yang akan datang.
3. Fakta yang mempengaruhi memuat fakta yang merupakan
landasan analisis dan pemecahan permasalahan/persoalan.
4. Simpulan memuat intisari hasil diskusi yang merupakan
pilihan cara bertindak atau jalan keluar.
5. Saran memuat secara ringkas dan jelas tindakan yang
disarankan untuk mengatasi permasalahan/persoalan yang
dihadapi.
III. Kaki
1. jabatan penelaah yang ditulis dengan huruf awal kapital;
2. tanda tangan;
3. nama lengkap
4. tembusan.
64
Format Naskah Telaah Staf
TELAAH STAF
Kepada :
Dari :
Tanggal :
Nomor : 445/XXX/RSUD-KKM/2022
Lampira :
n :
Perihal
I. POKOK PERSOALAN :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
II.PRA ANGGAPAN :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
III. FAKTA :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
IV. KESIMPULAN DAN SARAN :

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
DIREKTUR
dr.TONY RUSLIM
NIP.197909182008021001
65
o. Rekomendasi
Rekomendasi terdiri atas :
I. Kepala
1. Tulisan “Rekomendasi “ ditempatkan ditengah-tengah isi naskah;
2. Nomor ditempatkan dibawah tulisan “Rekomendasi “;
Tahun Terbit
Nama Instansi
Penomoran
Kode Naskah
Rumah Sakit
3. Tulisan “Tentang “;
4. Nama / Judul Rekomendasi.
II. Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian.
III. Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas :
1. Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
2. Nama Jabatan pembuat Rekomendasi;
3. Tanda tangan pejabat;
4. Nama Jelas;
5. Stempel jabatan/instansi.
66
Format Naskah Rekomendasi
SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTIK

Nomor :445/XXX/RSUD-KKM/2022
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama :…………………..
NIP :…………………..
Pangkat / Gol :…………………..
Jabatan :…………………..
Dengan ini memberikan rekomendasi untuk

………………………………………………………....
……………………. kepada :
Nama :…………………..
Alamat :…………………..
Jabatan :…………………..
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………...
Tuapejat, ……………….2022
DIREKTUR
dr.TONY RUSLIM
NIP.197909182008021001
67
p. Daftar Hadir
Daftar Hadir terdiri atas :
I. Kepala Daftar Hadir terdiri atas :
1. Tulisan “Daftar Hadir“ ditempatkan ditengah-tengah
lembar naskah;
2. Tempat, Hari, Tanggal, Waktu dan Acara ditulis
dibawah tulisan Daftar Hadir sebelah kiri.
II. Isi Daftar Hadir terdiri atas :
1. Kolom nomor urut;
2. Kolom nama;
3. Kolom jabatan;
4. Kolom tanda tangan/paraf;
68
Format Daftar Hadir
DAFTAR HADIR
Hari /Tanggal :
Waktu :
Acara :
No Nama Jabatan Tanda Tangan
69
q. Sertifikat Pelatihan
Bentuk dan susunan Sertifikat dan pelatihan terdiri atas
I. Isi Sertifikat Pelatihan berisi uraian kegiatan yang telah diikuti,
nama peserta,termasuk waktu kegiatan serta tempat
II. Kepala yaitu tulisan “Sertifikat Pelatihan”
III. Bagian Akhir Sertifikat pelatihan terdiri atas :
a. Tempat,Tanggal, Bulan dan Tahun;
b. Nama jabatan dan Instansi;
c. Tanda Tangan dan stempel;
d. Nama Jelas.
70

TATA NASKAH Revisi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

TATA NASKAH Revisi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN

PERATURAN DIREKTUR RSUD KABUPATEN KEPULAUAN MENTAWAI

B. MAKSUD DAN TUJUAN

e. Standar Prosedur Operasional;

2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN KEPULAUAN

dr. Tony Ruslim

d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN KEPULAUAN

dr. Tony Ruslim

Tanda Tangan dan Stempel

NAMA LENGKAP DAN GELAR

Tanda Tangan dan Stempel

NAMA LENGKAP DAN GELAR

Tanda Tangan dan Stempel

NAMA LENGKAP DAN GELAR

Tanda Tangan dan Stempel

NAMA LENGKAP DAN GELAR

d) Kata tentang ditulis dengan huruf kapital.

INSTRUKSI DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN KEPULAUAN

dr. Tony Ruslim

d) Kata tentang dicantumkan dibawah surat

dr. Tony Ruslim

dr. Tony Ruslim

1) Kepala naskah perjanjian

Pada hari …………, Tanggal , Bulan …………dan

NAMA JELAS NAMA JELAS

Pada hari ini, ...............tanggal ..........bulan ............tahun.........., dengan

PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama untuk selanjutnya disebut

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Tanda Tangan dan Stempel Tanda Tangan

PERJANJIAN KERJA .........

PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama untuk selanjutnya disebut

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Tanda Tangan dan Stempel Tanda Tangan

Kata Kepada Yth ditulis sejajar dengan kata Nomor.

Nomor :445/…/RSUD-KKM/2022 Kepada Yth,

dr. Tony Ruslim

II. Batang Tubuh

Yang bertanda tangan dibahwa ini ………………………………………………………….

dr. Tony Ruslim

II. Batang Tubuh

SURAT PERINTAH TUGAS

No Nama Pag/Gol NRPH Jabatan

dr. Tony Ruslim

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

III. ALASAN CUTI

IV. LAMANYA CUTI

VI. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Selanjutnya disebut pemberi Kuasa

Dengan ini memberikan kuasa penuh kepada :

Selanjutnya disebut Penerima Kuasa

Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

Nama Jelas Nama Jelas

4. Alamat tujuan diletakkan sejajar dengan dengan kata Nomor.

dr. Tony Ruslim

II. Isi Surat Panggilan terdiri atas :