PERATURAN DIREKTUR RSU WAMPU NORITA

Nomor : …../SK/DIR/SKTN/RSUWN/XI/2017
TENTANG
PEDOMAN UMUM TATA NASKAH DI LINGKUNGAN
RSU WAMPU NORITA
DIREKTUR RSU. WAMPU NORITA

Menimbang : a. Bahwa untuk mewujudkan tertib administrasi dan penyeragaman sistem

administrasi perkantoran sesuai dengan perkembangan Rumah Sakit
Umum Wampu Norita, perlu mengatur Tata Naskah di Lingkungan Rumah
Sakit Umum Wampu Norita.

b. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut pada huruf a, diatas perlu

ditetapkan Tata Naskah di lingkungan Rumah Sakit Umum Wampu
Norita dengan Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum Wampu
Norita.

Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 Tentang rumah
Sakit.

2. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor : 147/MENKES/PER/I/2010 Tentang

perjanjian Rumah Sakit.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM WAMPU NORITA
TENTANG PEDOMAN UMUM TATA NASKAH DI LINGKUNGAN
RUMAH SAKIT UMUM WAMPU NORITA
Kedua : Pedoman umum tata naskah di Lingkungan Rumah Sakit Umum Wampu Norita
digunakan sebagai acuan dalam tertib administrasi di Lingkungan Rumah
Sakit Umum Wampu Norita.

Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan apabila di

kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam ketetapan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Wampu

Tanggal :01 November 2017

Direktur RSU Wampu Norita

dr.JOHN RYDER PURBA

LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM WAMPU NORITA
NOMOR : /SK/DIR/SKTN/RSUWN/XI/2017
Tanggal : 01 November 2017

BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG

Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Umum Wampu

Norita diperlukan dalam mendukung tugas pokok dan fungsi Rumah Sakit Umum Wampu
Norita . Salah satu komponen penting dalam ketatalaksanaan Rumah Sakit Umum
Wampu Norita adalah administrasi umum. Ruang Lingkup administrasi umum meliputi tata
naskah penamaan lembaga , singkatan dan akronim, kearsipan dan tata ruang perkantoran.

Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Umum Wampu Norita sebagai salah satu
unsur administrasi umum mencakup pengaturan tentang jenis, penyusunan,
penggunaan lambang rumah sakit, logo, stempel, penggunaan bahasa Indonesia yang baik
dan benar dalam naskah.

Keterpaduan tata naskah di Lingkungan Rumah Sakit Umum Wampu Norita sangat
diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis dalam penyelenggaraan tugas
Rumah Sakit Umum Wampu Norita secara berdaya guna dan berhasil guna. Untuk itu
diperlukan Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Umum Wampu Norita
sebagai acuan dalam melaksanakan tata naskah di Lingkungan Rumah Sakit Umum Wampu
Norita

B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Umum Wampu Norita
dimaksudkan sebagai acuan pengelolaan dan pembuatan naskah dinas Lingkungan
Rumah Sakit Umum Wampu Norita.
2. Tujuan
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Umum Wampu Norita
bertujuan menciptakan kelancaran komunikasi tulis yang berhasil guna dan
 berdaya guna dalam penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di Rumah Sakit
Umum wampu Norita.

C. SASARAN
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa dan penafsiran dalam penyelenggaraan
Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Umum Wampu Norita.
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lainya dalam
lingkup administrasi umum.
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis.
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan Rumah Sakit Umum
Wampu Norita yang efisien dan efektif.

D. ASAS
1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna
Penyelenggaraan tata naskah secara berdaya guna dan berhasil guna dalam
penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah, spesifikasi informasi, serta
dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas.

2. Asas Pembakuan
Naskah diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah
dibakukan,termasuk jenis, penyusun naskah, dan tata cara penyelenggaraannya

3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi,
format,prosedur, kearsipan, kewenangan , dan keabsahan.

4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah terkait dengan kegiatan administrasi umum
dan unsur administrasi umum lainnya.

5. Asas Kecepatan dan Ketepatan

Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan
organisasi, tata naskah harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat sasaran,
antara lain dilihat dari kejelasan redaksional, kemudahan prosedural,
kecepatan penyempaian dan distribusi.
 6. Asas Keamanan
Tata naskah harus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai dari penyusunan,
klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan dan
distribusi.

E. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah
Sakit Umum Wampu Norita meliputi pengaturan tentang jenis, bentuk, dan
penyusunan naskah, serta kelengkapan naskah termasuk penggunaan logo, stempel
dan amplop serta kewenangan penandatanganan naskah.

F. PENGERTIAN UMUM
1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang
dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
2. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang mencakup
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi serta
penyimpanan serta media yang digunakan dalam komunikasi.
3. Administrasi Umum adalah Rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi tata
naskah (tata persuratan, distribusi, formulir dan media). Penamaan lembaga,
singkatan dan akronim, kearsipan dan tata ruang perkantoran.
4. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi yang
dilakukan antar unit kerja di Lingkungan Rumah Sakit Umum Wampu Norita
secara Vertical dan Horizontal.
5. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi yang
dilakukan oleh Rumah Sakit Umum Wampu Norita dengan pihak lain di luar
Lingkungan Rumah Sakit Umum Wampu Norita.
6. Format adalah Susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan bentuk
Redaksional, termasuk tata letak dan penggunaan Lambang, Logo dan Stempel.
7. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah Hak dan Kewajiban yang ada
pada seorang Pejabat untuk menandatangani naskah sesuai dengan tugas dan
tanggung jawab pada jabatanya.
8. Kode Klasifikasi naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam naskah
berdasarkan sistem tata berkas instansi bersangkutan.
9. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau tulisan.
 BAB II

TATA NASKAH

A. JENIS
Naskah di lingkungan Rumah Sakit Mutiara Hati Mojokerto terdiri dari dua jenis, yaitu :
1. Naskah yang dirumuskn dalam susunan dan bentuk produk-produk hukum berupa
regulasi.
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk – produk hukum berupa surat.
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dalam bentuk produk – produk Hukum
berupa regulasi.
a. Peraturan Direktur
Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum Wampu Norita adalah naskah yang
berbentuk peraturan, yang mengatur urusan RSU Wampu Norita untuk
mewujudkan kebijakan dan kebijaksanaan baru, melaksanakan
peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi dan menetapkan
sesuatu dalam lingkungan Rumah Sakit Umum Wampu Norita.
b. Keputusan Direktur
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat kebijakan
pokok atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan penjabaran dari peraturan
perundang-undangan, yaitu kebijakan dalam rangka ketatalaksanaan,
penyelenggaraan tugas umum dan pembangunan, misalnya :
penetapan organisasi dan tata kerja Unit Pelaksana Teknis, penetapan
ketatalaksaan organisasi, program kerja dan anggaran, pendelegasian
kewenangan yang bersifat tetap.
c. Instruksi Direktur
Instruksi adalah naskah yang memuat arahan atau perintah tentang
pelaksanaan kebijakan.
d. Surat Edaran Direktur
Surat Edaran adalah naskah yang memuat pemberitahuan tentang hal tertentu,
bisa berupa perintah, petunjuk, atau penjelasan yang dianggap penting dan
mendesak.
 e. Standar Prosedur Operasional
Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah naskah yang memuat serangkaian
petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan operasional atau
administratif tertentu yang harus diikuti oleh individu pejabat atau unit kerja.
f. Perjanjian
Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama tentang suatu
objek yang mengikat antara kedua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan
suatu tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum berupa surat.
a. Surat Biasa
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang
berisi pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan
sebagainya.
b. Surat Keterangan
Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal atau
seseorang untuk kepentingan kedinasan.
c. Surat Perintah
Surat perintah adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada bawahan dan
memuat perintah yang harus dilakukan
d. Surat Izin
Surat izin adalah surat yang berisi informasi tentang pemberian izin kepada
seseorang untuk melakukan sesuatu atau tidak melakukan sesuatu.
e. Surat Kuasa
Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari pimpinan
kepada pejabat/pegawai bawahannya atau orang lain guna bertindak dan atas
namanya melakukan suatu perbuatan hukum mengenai hak dan wewenang
yang tersebut di dalamnya.
f. Surat Undangan
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada pejabat/pegawai
pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara tertentu, misalnya rapat,
pertemuan, dan sebagainya.
g. Surat Panggilan
Surat Panggilan adalah Naskah yang dipergunakan untuk memanggil pejabat
instansi Pemerintah/Badan Hukum/Swasta/Perorangan, guna diminta
keterangan mengenai sesuatu permasalahan/persoalan.
h. Memorandum
Memorandum adalah bentuk naskah intern yang dibuat oleh seorang
pejabat/pegawai dalam melaksanakan tugas guna menyampaikan
pemberitahuan, pernyataan atau permintaan pejabat lain. Memorandum
memuat hal yang bersifat rutin, berupa catatan ringkas yang tidak memerlukan
penjelasan yang panjang dan dapat langsung dijawab dengan disposisi oleh
pejabat yang dituju. Memorandum dibuat dengan menggunakan
kertas setengah folio.
i. Pengumuman
Pengumuman adalah naskah yang memuat pemberitahuan yang ditujukan
pada pegawai di lingkungan Rumah Sakit Umum Wampu Norita.
j. Laporan
Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai pertanggung jawaban
seorang pejabat atau pegawai kepada atasannya sehubungan dengan
pelaksanaan tugas yang diberikan/dipercayakan kepadanya. Laporan dibuat
dan ditandatangani oleh pejabat atau pegawai yang diserahi tugas.
k. Surat Pengantar
Surat pengantar adalah naskah yang berisikan penjelasan singkat
atau informasi mengenai suatu pengiriman yang digunakan untuk
mengantar/menyampaikan barang atau naskah.
l. Lembar Disposisi
Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan
kepada bawahan yang berisi informasi atau perintah. Lembar disposisi dibuat
diatas kertas ukuran . folio
m. Berita Acara
Berita Acara adalah Naskah yang berisi pernyataan yang bersifat pengesahan
atas sesuatu kejadian, peristiwa, perubahan status dan lain-lain bagi suatu
permasalahan baik berupa perencanaan, pelaksanaan maupun pengendalian
kebijaksanaan pimpinan.
 n. Telaahan Staf
Telaahan Staf adalah Naskah yang dibuat oleh staf atau bawahan
yang memuat analisis pertimbangan-pertimbangan, pendapat dan saran-
saran tentang sesuatu masalah.
o. Rekomendasi
Rekomendasi adalah Naskah yang berisikan keterangan / penjelasan atau
catatan dari pejabat yang berwenang tentang sesuatu hal urusan yang dapat
dijadikan bahan pertimbangan oleh atasan.
p. Daftar Hadir
Daftar Hadir adalah Naskah yang dipergunakan untuk mencatat dan
mengetahui kehadiran seseorang.
q. Sertifikat Pelatihan
Sertifikat Pelatihan adalah surat tanda bukti seseorang telah mengikuti
kegiatan.
r. Notulen
Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan sidang,
rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai dengan
pengambilan Peraturan serta penutupan.
B. FORMAT
Pada Semua jenis Naskah menggunakan ketentuan Format sebagai berikut:
1. Page Layout
 Kertas A4
 Costum Size kertas A4 (width 21 cm dan height 29,7 cm)
 Margin (Top = 3, Bottom = 3, Left = 3, Right = 3)
 Jenis Tulisan Times New Roman
 Ukuran Tulisan 12
 Spasi 1,5
2. Kop/ Kepala Surat Logo Rumah Sakit Umum Wampu Norita dibagian Kanan Atas
dan identitas Rumah Sakit disebelah kanan (tulisan di Bold)
3. Judul Dokumen ditengah (center), tulisan menggunakan huruf besar (uppercase, dan
tebal (bold).
4. Isi Dokumen tulisan menggunakan kecil sesuai EYD (sentence case)
 5. Dokumen pengesahan untuk kebijakan terdapat kota penetapan dokumen (Wampu)
dan tanggal diterbitkan dokumen, kemudian mengetahui (Direktur RSU Wampu
Norita), Nama direktur.
6. Lampiran dokumen
Lampiran : Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Wampu Norita
Nomor Dokumen : …………………………….
Tentang : ……………………(spasi 1)

C. BENTUK
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-produk hukum berupa
regulasi.
a. Peraturan Direktur
Bentuk dan susunan naskah peraturan Direktur adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a. Kop naskah peraturan terdiri atas gambar Logo Rumah Sakit Umum
Wampu Norita.
b. Kata Peraturan dan Nama Jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis
simetris dengan huruf kapital.
c. Nomor Peraturan ditulis dengan huruf kapital dibawah kata Peraturan.

Penomoran Naskah Peraturan Direktur

01/PER/DIR/I/2016

Nomor Urut Penerbitan Surat

Berdasarkan Jenis

Singkatan Untuk Jenis Surat

Singkatan Direktur

Bulan Penerbitan Surat

Tahun Penerbitan Surat

 d. Kata Penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital
e. Judul Peraturan ditulis dengan huruf kapital.
f. Nama Jabatan yang menetapkan peraturan ditulis dengan huruf
kapital.
2) Pembukaan
1. Jabatan pembentuk peraturan ditulis simetris, diletakkan ditengah
margin serta ditulis dengan huruf kapital.
2. Konsiderans
1. Konsideran Menimbang, membuat uraian singkat belakang dan
alasan pembuatan peraturan. Huruf awal kata menimbang
ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua (
: ) dan diletakkan dibagian kiri.
2. Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan dan
peraturan perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan
peraturan tersebut. Peraturan perundang - undangan yang
menjadi dasarhukum adalah peraturan yang tingkatannya
sederajatatau lebih tinggi. Konsiderans Mengingat diletakkandi
bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang.
3. Diktum
1. Diktum memutuskan ditulis simetris ditengah, seluruhnya dengan
huruf kapital, serta diletakkan ditengah margin.
2. Diktum menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
disejajarkan dibawah dengan kata menimbang dan mengingat,
huruf awal kata Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan
diakhiri dengan tanda baca titik dua:
3. Nama peraturan sesuai dengan judul (kepala) tanda RI, seluruhnya
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.
3) Batang Tubuh
a. Batang Tubuh Memuat semua substansi peraturan yang dirumuskan
dalam diktum-diktum, misalnya :
KESATU :
KEDUA :
Dst
 b. Dicantumkan saat berlakunta peraturan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainya.
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebaga lampiran peraturan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
peraturan.
4) Kaki
Kaki peraturan merupakan bagian akhir substansi peraturanyang
memuat penanda tangan penetapan peraturan, pengundangan peraturan
yang terdiri atas tempat dan tanggalpenetapan, nama jabatan, tanda tangan
pejabat, dan namalengkap pejabat yang menandatangani.
5) Penandatanganan
Peraturan Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Umum
Wampu Norita keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris Direksi.
Peraturan Direktur Rumah Sakit Mutiara Hati Mojokerto berupa :
1. Pedoman
a. Pedoman Pengorganisasian
b. Pedoman Pelayanan
2. Panduan
3. Kebijakan
 FORMAT NASKAH PERATURAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT UMUM

WAMPU NORITA
Jl. Medan – Tj.Pura KM.46 No.86 Kec.Wampu Kab.Langkat 20851
Hp. 0823 6526 4946 / Telp (061) 8913 9999
Email : rsuwampunorita@gmail.com

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM WAMPU NORITA

NOMOR : .....................................

TENTANG
.......................................................................................

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM WAMPU NORITA

Menimbang : a. ............................................................................................

b. ............................................................................................

Mengingat : 1. ...........................................................................................

2. ..........................................................................................

3. Dst

MEMUTUSKAN

Menetapkan

Pertama :...............................................................................................

Kedua : ..............................................................................................

Ketiga : ...............................................................................................

Ditetapkan di :

Pada tanggal :

Direktur RSU Wampu Norita

(Nama Jelas)
b. Keputusan Direktur

Bentuk dan susunan naskah Keputusan Direktur adalah sebagai berikut:

1) Kepala
a. Kop naskah Keputusan terdiri atas gambar Logo Rumah Sakit
Umum Wampu Norita.
b. Kata Keputusan dan Nama Jabatan pejabat yang menetapkan ditulis
simetris ditengah margin dengan huruf kapital.
c. Nomor Keputusan ditulis dengan huruf kapital.
Penomoran Surat keputusan Direktur
…../SK/DIR/…../RSUWN/ /2017
Nomor Urut Penerbitan Surat
Bedasarkan Jenis

Singkatan Untuk Jenis Surat

Singkatan Direktur

Singkatan Jenis Surat Keputusan

Singkatan Rumah Sakit Umum Wampu

Norita

Bulan Penerbitan Surat

Tahun Penerbitan Surat

d. Kata Penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital

e. Judul Keputusan ditulis dengan Huruf kapital
2) Pembukaan
a. Nama jabatan pejabat yang menetapkan
Keputusan ditulis dengan simetris ditengah dengan huruf kapital
b. Konsiderans
1. Konsideran Menimbang, membuat uraian singkat belakang dan
alasan pembuatan peraturan. Huruf awal kata menimbang
 ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua (
: ) dan diletakkan dibagian kiri.

2. Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan dan

peraturan perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan
peraturan tersebut. Peraturan perundang - undangan yang
menjadi dasarhukum adalah peraturan yang tingkatannya
sederajatatau lebih tinggi. Konsiderans Mengingat diletakkandi
bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang.

c. Diktum

1) Diktum memutuskan ditulis seluruhnya dengan huruf kapital, serta

diletakkan ditengah margin.
2) Diktum menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
disejajarkan dibawah dengan kata menimbang dan mengingat,
huruf awal kata Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan
diakhiri dengan tanda baca titik dua:
3) Nama Keputusan sesuai dengan judul (kepala) keputusan
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda
baca titik.

3) Batang Tubuh

a. Batang Tubuh Memuat semua substansi peraturan yang dirumuskan

dalam diktum-diktum, misalnya :
KESATU :
b. Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainya.

c. Materi kebijakan dapat dibuat sebaga lampiran keputusan, dan pada

halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
peraturan.

4) Kaki

Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan, tanda
tangan dan stempel jabatan serta nama lengkap pembuat keputusan.
5) Penandatanganan

Surat Keputusan Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Umum

Wampu Norita dan keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris Direksi
 FORMAT NASKAH SURAT KEPUTUSAN

RUMAH SAKIT UMUM

WAMPU NORITA
Jl. Medan – Tj.Pura KM.46 No.86 Kec.Wampu Kab.Langkat 20851
Hp. 0823 6526 4946 / Telp (061) 8913 9999
Email : rsuwampunorita@gmail.com

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM WAMPU NORITA

NOMOR : .....................................

TENTANG
.......................................................................................

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM WAMPU NORITA

Menimbang : a. ............................................................................................

b. ............................................................................................

Mengingat : 1. ...........................................................................................

2. ..........................................................................................

3. Dst

MEMUTUSKAN

Menetapkan

Pertama :...............................................................................................

Kedua : ..............................................................................................

Ketiga : ...............................................................................................

Ditetapkan di :

Pada tanggal :

Direktur RSU Wampu Norita

(Nama Jelas)
c. Instruksi
Bentuk dan susunan naskah Instruksi adalah sebagai berikut:

1) Kepala

a. Kop naskah Instruksi terdiri atas gambar Logo Rumah Sakit Umum
Wampu Norita.
b. Kata Instruksi dan Nama Jabatan pejabat yang menetapkan ditulis simetris
ditengah margin dengan huruf kapital.
c. Nomor Instruksi ditulis dengan huruf kapital.
Penomoran Surat keputusan Direktur

01/INS/DIR/01/2017

Nomor Urut Penerbitan Surat

Bedasarkan Jenis

Singkatan Untuk Jenis Surat

Singkatan Direktur

Singkatan Rumah Sakit Umum Wampu

Norita

Bulan Penerbitan Surat

Tahun Penerbitan Surat

d. Kata Tentang ditulis dengan huruf kapital

e. Judul (Kepala) Instruksi ditulis dengan Huruf kapital
f. nama Jabatan Pejabat yang menetapkan Instruksi ditulis dengan huruf
kapital

2) Pembukaan
a. Nama jabatan pejabat yang menetapkan
Keputusan ditulis dengan simetris ditengah dengan huruf kapital
b. Konsiderans
 1. Konsideran Menimbang, membuat uraian singkat belakang dan
alasan pembuatan peraturan. Huruf awal kata menimbang
ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua (
: ) dan diletakkan dibagian kiri.

2. Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan dan

peraturan perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan
peraturan tersebut. Peraturan perundang - undangan yang
menjadi dasarhukum adalah peraturan yang tingkatannya
sederajatatau lebih tinggi. Konsiderans Mengingat diletakkandi
bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang.

c. Diktum

1) Kata Menginstruksikan ditulis seluruhnya dengan huruf kapital,

serta diletakkan ditengah margin.
2) Kata Kepada ditulis dengan huruf awal kapital dan diletakkan
sesudah kata Menginstruksikan yang disejajarkan kebawah
sesudah kata menimbang dan mengingat, dan diakhiri dengan
tanda baca titik dua:
3) Kata Kepada diisi dengan menyebutkan kepada siapa instruksi
ditujukan.
4) Kata untuk ditulis dengan huruf awal kapital dan diletakkan pada
bagian pinggir tegak lurus dengan kata Kepada.
5) Kata Untuk ditulis dengan mnyebutkan instruksi apa yang harus
dilaksanakan.

3) Batang Tubuh

Batang tubuh tidak dirumuskan dalam bentuk pasal – pasal, tetapi

dirumuskan dalam bentuk PERTAMA,KEDUA dan KETIGA dst. Kata
PERTAMA, KEDUA KETIGA dan seterusnya ditulis dengan huruf kapital
dan diletakkan pada bagian pinggir tegak lurus dengan letak kata Untuk.

4) Kaki
 Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan,
tanda tangan dan stempel jabatan serta nama lengkap pembuat keputusan.

5) Penandatanganan

Surat Keputusan Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit

Umum Wampu Norita dan keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris
Direksi
 FORMAT NASKAH INSTRUKSI

RUMAH SAKIT UMUM

WAMPU NORITA
Jl. Medan – Tj.Pura KM.46 No.86 Kec.Wampu Kab.Langkat 20851
Hp. 0823 6526 4946 / Telp (061) 8913 9999
Email : rsuwampunorita@gmail.com

INSTRUKSI DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM WAMPU NORITA

NOMOR : .....................................

TENTANG
.......................................................................................

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM WAMPU NORITA

Menimbang : a. ............................................................................................

b. ............................................................................................

Mengingat : 1. ...........................................................................................

2. ............................................................................................

MENGINSTRUKSIKAN

Kepada

UNTUK :AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA

PERTAMA :...............................................................................................

KEDUA : ..............................................................................................

KETIGA : ...............................................................................................

Ditetapkan di :
Pada tanggal :
 Direktur RSU Wampu Norita

(Nama Jelas)

Salinan :
Sekretaris

d. Surat Edaran Direktur

Bentuk dan susunan naskah Surat Edaran adalah sebagai berikut:
1) Kepala
a. Kop Naskah Dinas Surat Edaran terdiri atas gambar logo Rumah Sakit
Umum Wampu Norita
b. Tulisan Surat Edaran dicantumkan dibawah logo Rumah Sakit Umum
Wampu Norita ditulis dengan huruf Kapital.
c. Nomor Surat Edaran ditulis dibawah surat edaran dengan Huruf Kapital.
Penomoran Surat Edaran
001/SE/DIR/RSUWN/ /2017
Nomor urut penerbitan surat
berdasarkan jenis

Singkatan untuk jenis surat

Singkatan Direktur

Singkatan Rumah Sakit Umum

Wampu Norita

Bulan Penerbitan Surat

Tahun Penerbitan Surat

d. Kata Tentang dicantumkan dibawah surat edaran ditulis dengan Huruf

kapital.
e. Rumusan judul (Kepala) SURAT EDARAN ditulis dengan Huruf kapital
simetris dibawah Tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat edaran memuat pemberitahuan tentang haltertentu
yang dianggap mendesak
3) Kaki
 Kaki sebelah kanan bawah memuat
a. Tempat dan Tanggal Penetapan
b. Nama jabatan yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal kapital dan
diakhiri dengan tanda baca Koma.
c. Tanda tangan pejabat yang menetapkan

d. Nama lengkap yang menandatangani ditulis dengan huruf awal Kapital

e. Stempel rumah Sakit umum Wampu Norita

4) Penandatanganan
Surat Edaran Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit
Umum Wampu Norita dan keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris
Direksi.
 FORMAT NASKAH SURAT EDARAN

RUMAH SAKIT UMUM

WAMPU NORITA
Jl. Medan – Tj.Pura KM.46 No.86 Kec.Wampu Kab.Langkat 20851
Hp. 0823 6526 4946 / Telp (061) 8913 9999
Email : rsuwampunorita@gmail.com

SURAT EDARAN RUMAH SAKIT UMUM WAMPU NORITA

NOMOR : .....................................

TENTANG
.......................................................................................

......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................

Ditetapkan di :

Pada tanggal :

Direktur RSU Wampu Norita

(Nama Jelas)
e. Standard Prosedur Operasional (SPO)

Bentuk dan susunan naskah Standar Prosedur Operasional adalah sebagai

berikut :

1) Kepala
a) Kepala sebelah kiri memuat
1. Kop Naskah standar Prosedur Operasional terdiri atas gambar logo
Rumah Sakit Umum Wampu Norita serta alamat Rumah Sakit Umum
Wampu Norita dibawahnya.
2. Tulisan Standar Prosedur Operasional dicantumkan dibawah logo
Rumah Sakit Umum Wampu Norita.
b) Kepala Sebelah Kanan Memuat
1. Judul Standar Prosedur Operasional ditulis dengan huruf Kapital.
2. Nomor Dokumen,Nomor Revisi,dan halaman dicantumkan secara
Simetris dibawah Judul.
Penomoran Dokumen
/ /SPO/RSUWN/ /20

Nomor Urut SPO

Singkatan dari Instalasi

Singkatan Standar Prosedur

Operasional

Singkatan Rumah Sakit Umum

Wampu Norita

Bulan Penerbitan
 Tahun Penerbitan

3. Tanggal Terbit dicantumkan dibawah Nomor Dokumen.

4. Tanda Tangan dan Nama Jelas pejabat yang menetapkan Standar
Prosedur Operasional dicantumkan dibawah Nomor revisi dan
halaman

2) Batang Tubuh
Batang tubuh standar prosedur operasional terdiri atas pengertian,
tujuan,kebijakan, prosedur, dan instalasi terkait.

FORMAT NASKAH STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

..................................................................................................

No.Dokumen No.Revisi Halaman

Standar Prosedur Tanggal Terbit Ditetapkan

Operasional Direktur RSU Wampu Norita

(Nama Jelas)

Pengertian .................................................................................................

Tujuan .................................................................................................

Kebijakan .................................................................................................
Prosedur .................................................................................................

Unit Terkait .................................................................................................

f. Perjanjian
Bentuk dan susunan naskah Perjanjian adalah sebagai berikut:
1) Kepala Naskah Perjanjian
a. Tulisan “Surat Perjanjian” yang ditempatkan ditengah lembar naskah
dinas;
b. Nomor dan Tahun
c. Tulisan “Tentang”
d. Judul Surat Perjanjian
2) Isi naskah Perjanjian
a. Hari, Tangal Bulan dan Tahun serta Tempat Pembuatan
b. Nama, Pangkat NIP (bagi PNS) pekerjaan dan alamat pihak-pihak yang
terlibat dalam perjanjian
c. Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan dalam
bentuk uraian atau dibagi dalam pasal-pasal dan dikemukakan yang
menyangkut hak dan kewajiban dari masing-masing pihak serta tidak
bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
d. Sanksi-sanksi Hukum
e. Penyelesaian-penyelesaian
3) Bagian Akhir naskah Perjanjian
a. Tulisan Pihak Ke.....
b. Nama Jabatan Pihak-pihak yang membuat perjanjian
c. Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjaanjian
d. Materai
e. Nama jelas pihak-pihak penandatangan
f. Pangkat dan NIP bagi PNS
 g. Stempel jabatan/Instansi
h. Saksi-saksi (nama jelas dan tanda tangan)

2. Naskah yang Dirumuskan dalam Bentuk Surat

a. Surat Biasa
Bentuk dan susunan Surat Dinas adalah sebagai berikut;
1. Kepala
a) Kop surat dinas terdiri atas logo Rumah Sakit Umum Wampu
Norita.
b) Tanggal pembuatan surat diletakkan disebelah kanan atas
c) Nomor,lampiran dan Perihal ditulis disebelah Kiri
Penomoran Naskah Surat Biasa
/RSUWN/DIR/III/2017
Nomor Urut Penerbitan Surat
berdasarkan jenis

Singkatan Direktur

Singkatan Rumah Sakit Umum

Wampu Norita

Bulan Penerbitan Surat

Tahun Penerbitan Surat

d) Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus dibawah kata Perihal

2. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3. Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) Nama jabatan
 b) Tanda tangan
c) Nama lengkap
d) Stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan
e) Tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima tembusan

FORMAT NASKAH BIASA

RUMAH SAKIT UMUM

WAMPU NORITA
Jl. Medan – Tj.Pura KM.46 No.86 Kec.Wampu Kab.Langkat 20851
Hp. 0823 6526 4946 / Telp (061) 8913 9999
Email : rsuwampunorita@gmail.com

(Tanggal)

Nomor :................................
Lampiran :...............................
Perihal :................................

Kepada Yth
....................

..........................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Direktur RSU Wampu Norita

(Nama Lengkap)

Tembusan :
(nama jabatan pejabat penerima tembusan)

b. Surat Keterangan
Bentuk dan susunan surat keterangan adalah sebagai berikut;
1) Kepala
a. Kop Surat Keterangan terdiri dari Logo Rumah sakit Umum Wampu
Norita
b. Tulisan Surat Keterangan seluruhnya menggunakan huruf kapital dan
diletakkab ditengah margin.
c. Nomor surat ditulis dibawah tulisan Surat Keterangan dan diletakkan
ditengah margin
Penomoran Surat Keterangan
/KET/DIR/2016
Nomor urut penerbitan surat
berdasarkan jenis

Singkatan Jenis Surat

Singkatan Direktur

Tahun pembuatan surat

2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama dan jabatan pihak yang memberikan
keterangan dan pihak yang diterangkan serta maksud dan
tujuan diterbitkan keterangan.

3) Kaki
 Bagian kaki terdiri atas
a) Tempat, tanggal, bulan dan tahun
b) Nama jabatan
c) Tanda tangan
d) Nama pejabat yang membuat surat keterangan
e) Stempel jabatan/instansi
Hal yang perlu diperhatikan adalah posisi bagian kaki terletak pada
bagian kanan bawah.

FORMAT NASKAH SURAT KETERANGAN

RUMAH SAKIT UMUM

WAMPU NORITA
Jl. Medan – Tj.Pura KM.46 No.86 Kec.Wampu Kab.Langkat 20851
Hp. 0823 6526 4946 / Telp (061) 8913 9999
Email : rsuwampunorita@gmail.com

SURAT KETERANGAN

Nomor:.................................................

..........................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Nama :
Jabatan :
(PEJABAT YANG MEMBERI KETERANGAN)

Nama :
Jabatan :
(PEJABAT YANG MENERIMA KETERANGAN)

....................(Maksud dan Tujuan Diberikanya Surat Keterangan).................................

......................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

Wampu, 01/01/2016
Direktur RSU Wampu Norita
 (Nama Lengkap)

c. Surat Perintah

1. Kepala
a. Kop surat perintah terdiri atas logo Rumah Sakit Umum
Wampu Norita
b. Kata Surat Perintah ditulis dengan huruf kapital dletakan
ditengah margin
c. Nomor Surat berada dibawah tulisan Surat Perintah
2. Batang Tubuh
Diktum dimulai dengan kata Memerintahkan ditulis
dengan huruf kapital diletakkan di tengah margin, diikuti kata
kepada di tepi kiri, serta nama dan jabatan pegawai yang mendapat
perintah. Di bawah kepada ditulis untuk disertai tugas-tugas yang
harus dilaksanakan.
3. Kaki
Bagian Kaki terdiri atas:
a. Tempat dan tanggal Surat Perintah
b. Jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf
awal kapital, diakhiri dengan tanda baca koma
c. Paraf bawahan langsung dari pejabat penandatangan surat
disebelah kiri nama jabatan penanda tangan
d. Nama lengkap pejabat yang menandatangani surat
e. Tanda tangan pejabat yang memerintahkan
f. Stempel
 Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut.
1) Jika perintah merupakan perintah kolektif, daftar pegawai yang
diperintahkan dimasukkan dalam lampiran yang terdiri atas
kolom nomor urut, nama, jabatan, keterangan.
2) Surat perintah tidak berlaku lagi setelah perintah dilaksanakan
atau masa berlakunya berakhir.

FORMAT NASKAH SURAT PERINTAH

RUMAH SAKIT UMUM

WAMPU NORITA
Jl. Medan – Tj.Pura KM.46 No.86 Kec.Wampu Kab.Langkat 20851
Hp. 0823 6526 4946 / Telp (061) 8913 9999
Email : rsuwampunorita@gmail.com

SURAT PERINTAH
NOMOR : .....................................

MEMERINTAHKAN

Kepada
Nama :
Jabatan :
(Pejabat yang diperintahkan)

...................................(Tugas-tugas yang harus dilaksanakan).............................................

......................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

Wampu,............................
(Pejabat Bawahan) Direktur,
(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)

d. Surat Izin / Cuti

Bentuk dan susunan surat izin adalah sebagai berikut:

1. Kepala
a. Pada bagian tenangah dibawah tempat, tanggal bulan dan
tahun berisi frasa Permohonan Cuti / Izin.
b. Pada bagian kiri dibawah permohonan cuti/izin ditulis
permohonan cuti/izin ditujukan.
2. Batang Tubuh
Batang tubuh berisi hal-hal berikut:
a. Identitas yang diberi izin meliputi :
Nama :
Jabatan :
b. Pokok-pokok yang memuat materi dan alasan dikeluarkanya
surat izin ditulis dalam bentuk uraian
c. Alamat dan Nomor Telepon yang dapat dihubungi pada saat
cuti atau izin
3. Kaki
a. Sebelah kanan bawah berisi tanda tangan yang mengajukan
permohonan cuti / izin beserta nama lengkap.
b. Sebelah kiri bawah berisi tanda tangan atasan yang
menyetujui dan mengetahui permohonan cuti/izin
 c. Kolom yang berisi keterangan tentang jumlah cuti dan sisa
cuti yang masih ada.

FORMAT NASKAH SURAT CUTI / IZIN

PERMOHONAN CUTI / IZIN

Permohonan cuti/izin ditujukan untuk..........................

Nama :.......................
Jabatan :.......................

Alasan dikeluarkanya surat izin

-

Nomor telepon : (yang diberikan Cuti/izin)

Pejabat yang menyetujui permohonan cuti/izin Yang mengajukan permohonan

(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)

Jumlah Cuti Yang Diambil : .............Hari

Jumlah Cuti yang Masih Ada:............Hari

e. Surat Kuasa

Bentuk dan susunan surat kuasa adalah sebagai berikut :

1) Kepala
a. Kop Surat berisi Logo Rumah Sakit Umum Wampu Norita
b. Tulisan Surat Kuasa seluruhnya menggunakan huruf kapital dan diletakkan
ditengah Margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama, alamat, jabatan, nomor KTP pihak pemberi
kuasa dan penerima surat kuasa serta objek yang dikuasakan.
3) Kaki
Bagian Kaki terdiri atas :
a) Tempat, Tanggal,Bulan dan Tahun pembuatan.
b) Tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa dan penerima kuasa.
c) Materai
Hal-hal berikut yang perlu diperhatikan:
1. Penerima Kuasa terletak disebelah kanan dan Penerima Kuasa terletak
disebelah kiri.
2. Materai ditempel ditempat Pemberi Kuasa.
 FORMAT NASKAH SURAT KUASA

RUMAH SAKIT UMUM

WAMPU NORITA
Jl. Medan – Tj.Pura KM.46 No.86 Kec.Wampu Kab.Langkat 20851
Hp. 0823 6526 4946 / Telp (061) 8913 9999
Email : rsuwampunorita@gmail.com

SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
Jabatan :
No.KTP :

Memberikan Kuasa Kepada :

Nama :
Alamat :
Jabatan :
No.Ktp :

...................................................(objekyang dikuasakan).................................................
....................................................................................................................................................

Wampu, 06 Januari 2016

Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

Materai

Nama Jelas Nama Jelas

f. Surat Undangan

Bentuk dan susunan Surat undangan adalah sebagai berikut :

1) Kepala
a. Kop Surat undangan terdiri atas Logo Rumah Sakit Umum Wampu Norita
b. Tempat dan Tanggal pembuatan diletakkan disebelah kanan.
c. Nomor, Lampiran dan Perihal ditulis disebealh kiri Undangan
d. Alamat Tujuan diletakkan tegak lurus dibawah Perihal
2) Batang Tubuh
a. Batang tubuh surat undangan terdiri atas kalimat pembuka
b. Isi undangan, terdiri atas hari/tanggal, pukul, tempat dan acara serta kalimat
penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a. Nama jabatan
b. Tanda tangan
c. Stempel jabatan atau Instansi
d. Tembusan jika perlu dan diletakkan disebelah kiri bawah
 FORMAT NASKAH UNDANGAN

RUMAH SAKIT UMUM

WAMPU NORITA
Jl. Medan – Tj.Pura KM.46 No.86 Kec.Wampu Kab.Langkat 20851
Hp. 0823 6526 4946 / Telp (061) 8913 9999
Email : rsuwampunorita@gmail.com

Wampu, 06 Januari 2016

Nomor :
Lampiran :
Perihal :

Kepada Yth :
...................................................

..........................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Hari / Tanggal : ......................

Pukul : ........................

Tempat : .......................

..........................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
....................................................

Nama Jabatan

Stempel Instansi

Nama Jelas

Tembusan

g. Surat Panggilan
Bentuk dan susunan Surat Panggilan adalah sebagai berikut :
1) Kepala Surat Panggilan terdiri atas :
a. Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
b. Nomor, Sifat, Lampiran dan Perihal
c. Nama perorangan yang dipanggil
2) Isi Surat Panggilan terdiri atas
a. Hari, Tanggal, Pukul, Tempat,Menghadap kepada, Alamat pemanggil
b. Maksud Surat Panggilan tersebut
3) Bagian akhir Surat Panggilan terdiri atas
a. Nama Jabatan
b. Tanda tangan pejabat
c. Nama Pejabat
d. Stempel Jabatan/instansi
e. Tembusan apabila diperlukan
 FORMAT NASKAH SURAT PANGGILAN

Wampu. 06 Januari 2016

Nomor :
Sifat :
Lampiran :
Perihal :

Kepada Yth :
Bapak/Ibu ..............................

Dengan Hormat,

..........................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................

Hari :

Tanggal :

Pukul :
Tempat :

Menghadap Kepada :

..........................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
................................................

Nama Jabatan

(Stempel Pejabat/Instansi)

Nama Pejabat

Tembusan:

h. Memorandum
Bentuk dan susunan memorandum adalah sebagai berikut
1) Kepala
a. Kop memorandum terdiri atas Logo Rumah Sakit Umum Wampu Norita
b. Kata Memorandum ditulis ditengah dengan Huruf kapital
c. Tempat dan Tanggal ditulis disebelah kanan
d. Kata Kepada ditulis disebelah Kiri
2) Batang Tubuh
Bagian isi memorandum ditulis dengan Alinea Pembuka, Isi , dan Penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas :
a. Nama Jabatan
b. Tanda Tangan Pejabat
c. Nama Lengkap
d. Tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima
 FORMAT NASKAH MEMORANDUM

RUMAH SAKIT UMUM

WAMPU NORITA
Jl. Medan – Tj.Pura KM.46 No.86 Kec.Wampu Kab.Langkat 20851
Hp. 0823 6526 4946 / Telp (061) 8913 9999
Email : rsuwampunorita@gmail.com

MEMORANDUM
Nomor :.................................

Wampu, 06 Januari 2016

Kepada :
Dari :
Sifat :
Hal :

..........................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
.............................
 ..........................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
.............................................................

Nama Jabatan

(Nama Lengkap)

Tembusan :
(Nama Jabatan Pejabat Penerima)

i. Pengumuman
Bentuk dan susunan pengumuman adalah sebagai berikut
1) Kepala
a. Kop surat terdiri atas Logo Rumah Sakit Umum Wampu Norita
b. Kata Pengumuman ditulis ditengah margin menggunakan Huruf kapital
c. Kata Tentang diletakkan dibawah pengumuman ditulis dengan Huruf Kapital
d. Rumusan judul pengumuman ditulis dengan Huruf kapital Simetris dibawah
Tentang
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat
a. Alasan tentang perlunya perlunya dibuat pengumuman
b. Peraturan yang menjadi dasar dibuatnya pengumuman
c. Pemberitahuan hal tertentu yang dianggap mendesak
d. Informasi tentang sesuatu yang perlu diketahui oleh objek target pengumuman
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a. Tempat dan tanggal penetapan
 b. Jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf awal kapital, diakhiri
dengan tanda baca koma
c. Tanda tangan pejabat yang menetapkan
d. Nama lengkap yang menandatangani
e. Stempel

j. Laporan
Bentuk dan susunan laporan adalah sebagai berikut
1) Sampul
Pada sampul laporan memuat judul laporan yang ditulis dengan huruf kapital, nama
pejabat yang menyusun laporan, tanggal penyusunan laporan, tanggal penyusunan
2) Isi laporan
a. Pendahuluan memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan, ruang lingkup dan
dasar laporan
b. Materi laporan terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, hasil pelaksanaan
kegiatan, hambatan yang dihadapi, dan hal lain yang perlu dilaporkan
c. Simpulan dan saran perlu disampaikan sebagai bahan pertimbangan
d. Penutup merupakan akhir laporan memuat haran dan ucapan terima kasih
k. Surat Pengantar
Bentuk dan susunan surat pengantar terdiri atas :
1) Kepala
a. Kop surat pengantar terdiri atas Logo rumah Sakit Umum Wampu Norita
b. Tempat dan Tanggal pembuatan surat ditulis disebelah kanan
c. Nomor surat ditulis disebelah kiri sejajar dengan tempat dan tanggal pembuatan
surat .
d. Alamat tujuan ditulis dibawah nomor surat
e. Tulisan Surat Pengantar menggunakan huruf kapital diletakkan ditengah Margin
2) Batang Tubuh
Batang Tubuh Surat pengantar bebrbentuk Kolom dan Memuat
a. Nomor Urut
b. Jenis naskah dinas yang dikirim
c. Banyaknya naskah/barang
d. Keterangan
3) Kaki (sebelah kanan pengirim)
Bagian kaki terdiri atas
 a. Nama jabatan pembuat pengantar
b. Tanda tangan
c. Nama
d. Stempel jabatan/instansi

Kaki
Bagian kaki terdiri atas

a. Tempat dan tanggal penerimaan

b. Nama jabatan penerima
c. Tanda tangan
d. Nama
e. Stempel jabatan atau instansi

Bagian kaki kanan terdiri atas nama jabatan dan nama jelas pengirim.Hal yang
perlu diperhatikan adalah bahwa surat pengantar dibuat rangkapdua, lembar pertama
untuk penerima, dan lembar kedua untuk pengirim
FORMAT SURAT PENGANTAR

RUMAH SAKIT UMUM

WAMPU NORITA
Jl. Medan – Tj.Pura KM.46 No.86 Kec.Wampu Kab.Langkat 20851
Hp. 0823 6526 4946 / Telp (061) 8913 9999
Email : rsuwampunorita@gmail.com

Wampu, 06 januari 2016

Nomor :
Alamat Tujuan :

SURAT PENGANTAR

No Jenis Naskah Dinas Jumlah Keterangan

Nama Jabatan Pembuat Pengantar

(Stempel Jabatan/Instansi)

Nama Lengkap

Bagian Kaki Lembar Ke 2

Tempat, Tanggal Penerimaan

Nama Jabatan Penerima

(Stempel Jabatan/Instansi)

Nama Lengkap

l. Lembar Disposisi
Lembar Disposisi terdiri Atas
1) Tanggal diterimanya surat
2) Diteruskan kepada
3) Catatan
4) Paraf Atasan

FORMAT LEMBAR DISPOSISI

Tanggal Diteruskan Kepada Catatan Paraf Atasan

m. Berita Acara
Bentuk dan susunan berita acara serah terima adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a. Kop berita acara terdiri atas Logo rumah Sakit Umum Wampu Norita
b. Tulisan berita acara ditulis seluruhnya dengan huruf kapital dan diletakkan
ditengah margin
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat hal-hal berikut
a. Kalimat pertama diawali dengan frasa Pada Hari ini diikuti dengan tanggal, bulan
dan tahun
b. Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan
c. Kegiatan yang dilaksanakan; kalimat penutup dengan frasa
Demikian berita acara ini diperbuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
3) Kaki
Bagian kaki memuat hal-hal sebagai berikut
a. Nama tempat
b. Tanggal, bulan, tahun
 c. Tanda tangan para pihak
d. Stempel jabatan/ Instansi
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa saksi ditulis pada bagian
tengah bawah dengan mencantumkan nama dan tanda tangan.

FORMAT BERITA ACARA

RUMAH SAKIT UMUM

WAMPU NORITA
Jl. Medan – Tj.Pura KM.46 No.86 Kec.Wampu Kab.Langkat 20851
Hp. 0823 6526 4946 / Telp (061) 8913 9999
Email : rsuwampunorita@gmail.com

BERITA ACARA

Pada Hari ini, Tangal bulan dan tahun

......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
...........................

..........................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
.........................................
Demikian berita acara ini diperbuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Wampu, 06 Januari 2016

Nama Pejabat

Saksi I

(Nama Lengkap)

Saksi II

(Nama Lengkap)

n. Telaah Staf
Bentu dan susunan Telaahan adalah sebagai berikut;
1) Kepala
Bagian kepala memuat
a. Judul Telaahan dan judul itu diletakkan ditengah atas
b. Telaah ditujukan, tanggal, nomor, sifat, lampiran, perihal dan uraian singkat
permasalahan
2) Batang Tubuh
a. Permasalahan/persoalan memuat pernyataan singkat dan jelas tentang
permasalahan/ persoalan yang akan dipecahkan
b. Praanggapan memuat dugaan yang beralasan, berdasarkan data yang ada, saling
berhubungan sesuai dengan situasi yang dihadapi, dan merupakan kemungkinan
kejadian pada masa yang akan datang.
c. Fakta yang mempengaruhi merupakan berlandaskan analisis dan pemecahan
permasalahan/persoalan.
d. Diskusi kupasan dan analisis pengaruh praanggapan dan fakta terhadap
permasalahan/persoalan dan akibatnya, hambatan serta keuntungan dan kerugian.
Pemecahan atau cara bertindak yang mungkin atau dapat dilakukan.
 e. Simpulan memuat intisari hasil diskusi yang merupakan pilian cara bertindak atau
jalan keluar.
f. Saran memuat secara ringkas dan jelas tindakan yang disarankan untuk mengatasi
permasalahan/ persoalan yang dihadapi.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas :
a. Jabatan penelaah yang ditulis dengan huruf awal kapital
b. Tanda tangan
c. Nama lengkap
d. Tembusan

o. Rekomendasi
Rekomendasi terdiri atas
1) Kepala
a. Tulisan Rekomendasi ditempatkan di tengah – tengah isi naskah
b. Nomor ditempatkan ibawah tulisan Rekomendasi
c. Tulisan “Tentang”
d. Nama/ Judul Rekomendasi
2) Isi rekomendasi dituliskan dalam bentuk uraian
3) Bagian akhir rekomendasi terdiri atas
a. Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
b. Nama Jabatan pembuat Rekomendasi
c. Tanda tangan Pejabat
d. Nama jelas
e. Stempel Jabatan/instansi

p. Daftar Hadir
Daftar Hadir terdiri atas
1) Kepala Daftar hadir Terdiri Atas
 a. Tulisan “Daftar Hadir” dituliskan ditengah – tengah naskah
b. Tempat, Hari, Tanggal, Waktu dan Acara ditulis dibawah tulisan Daftar Hadir
sebelah kiri
2) Isi Daftar Hadir terdiri atas
a. Kolom Nomor Urut
b. Kolom Nama .
c. Kolom Jabatan
d. Kolom Tanda Tangan / Paraf

FORMAT DAFTAR HADIR

Daftar Hadir

Tempat :
Hari :
Tanggal :
Jam :
Acara :

No Nama Jabatan Tanda tangan/Paraf

q. Sertfikat Pelatihan
Bentuk dan Susunan Sertifikat Pelatihan terdiri atas
1) Kepala yaitu tulisan “Sertifikat Pelatihan”
2) Isi Sertifikat Pelatihan berisi Uraian kegiatan yang telah diikuti, nama peserta
pelatihan, termasuk waktu kegiatan dan tempat
3) Bagian akhir Sertfikat Pelatihan terdiri atas
a. Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
b. Nama Jabatan dan Instansi
c. Tanda Tangan
d. Nama Jelas