RUMAH SAKIT CITAMA

Cepat, Tepat, Akrab dan Tuntas

Jl. Raya Pabuaran No.52 Bojonggede, Bogor – Jawa Barat 16922
Telepon : 021-8798 4444 / 8798 5555, Fax. : 021-8798 6666, Email : rumahsakitcitama@gmail.com

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT CITAMA

Nomor : 118/SK/DIR/RSC/I/2018

Tentang
PEDOMAN TATA NASKAH RUMAH SAKIT CITAMA

Direktur Rumah Sakit Citama Bogor,

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya mewujudkan tertib administrasi penyelengaraan
pemerintah dan pembangunan, serta untuk meningkatkan mutu
pelayanan kepada masyarakat, dipandang perlu adanya tata naskah di
lingkungan Rumah Sakit Citama;
b. Bahwa untuk mewujudkan butir “a” diatas, perlu adanya pembuatan
pedoman tata naskah yang akan digunakan sebagai acuan tata naskah
di Rumah Sakit Citama.
Mengingat : 1. Undang-undang RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
2. Keputusan Menteri kesehatan Nomor 1333/MENKES/SK/XII/1999
tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit
3. Undang-undang Nomor 7 tahun 1971 tentang ketentuan Pokok
Kearsipan (Lembaga Negara republic Indonesia tahun 1971 Nomot=r
32, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2964

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT CITAMA TENTANG PEDOMAN

TATA NASKAH RUMAH SAKIT CITAMA
Pertama : Memberlakukan Pedoman Tata Naskah Rumah Sakit CItama sebagaimana
tercantum dalam lampiran keputusan ini
Kedua : Pedoman dimaksud Diktum Kedua agar digunakan sebagai acuan dalam
tata tertib administrasi di lingkungan Rumah Sakit Citama

Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal di tetapkan

Ditetapkan di : Bogor
Pada Tanggal : 10 Januari 2018
Direktur

dr. Yohannes Febru Nainggolan, MARS

0
Lampiran Keputusan Direktur Rumah Sakit Citama
Nomor : 118/SK/DIR/RSC/I/2018
Tanggal : 10 Januari 2018

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Pedoman penyusunan regulasi dilingkukangan Rumah Sakit Citama
diperlukan dalam mendukung tugas pokok Rumah Sakit Citama. Salah satu
komponen penting dalam ketatalaksanaan rumah sakit citaman adalah
administrasi umum. Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata naskah
penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang
perkantoran.

Pedoman penyusunan regulasi dilingkungan rumah sakit citama sebagai

salah satu unsur administrasi umum mencakup pengaturan tentang Tata Naskah
yaitu jenis, penyusunan, penggunaan lambang rumah sakit, logo, stempel,
penggunaan Bahasa Indonesia yang baik dan benar dalam naskah serta
pengelolaan regulasi ( kebijakan dan prosedur internal RS).

Keterpaduan penyusunan regulasi dilingkungan RS Citama sangan

diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis dalam penyelenggaraan
tugas Rumah Sakit Citama secara berdaya guna dan berhasil guna. Untuk itu
diperlukan pedoman pentyusunan regulasi dilingkungan Rumah Sakit Citama
sebagai acuan dalam melaksanakan Tata Naskah dan pengendalian dilingkungan
Rumah Sakit Citama.

B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman penyusunan regulasi dilingkungan Rumah Sakit Citama
dimaksudkan sebagai acuan pengelolaan, pembuatan dan pengendalian
naskah dinas dilingkungan Rumah Sakit Citama.

1
 2. Tujuan
Pedoman penyusunan regulasi dilingkungan Rumah Sakit Citama bertujuan
menciptakan kelancaran komunikasi tulis yang berhasil guna dan berdaya
guna dalam penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi dilingkungan Rumah
Sakit Citama.

C. SASARAN
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam
penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan Rumah Sakit Citama
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lainnya
dalam lingkup administrasi umum;
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan Rumah Sakit
Citama yang efisien dan efektif;

D. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Citama
meliputi:
1. Pengaturan tentang jenis, bentuk, dan penyusunan naskah, serta
kelengkapan naskah termasuk penggunaan logo, stempel dan amplop serta
kewenangan penandatanganan naskah.
2. Pengendalian dokumen internal yang meliputi kegiatan penyusunan,
pengesahan, pengindentifikasian, penertiban, penggadaan, pendeskripsian,
pemeliharaan, penarikan, perubahan atau refisi dan pemusnahan dokumen.

E. PENGERTIAN UMUM
1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan
yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
2. Dokumen adalah informasi (data yang ada artinya) dan media pendukungnya
(bisa berupa kertas, file elektronik, dll).
3. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang mencakup
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi
dan penyimpanan serta media yang digunakan dalam komunikasi.

2
4. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi tata
naskah (tata persuratan, distribusi, formulir, dan media), penamaan lembaga,
singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
5. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi yang
dilakukan antar unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Citama, secara vertikal
dan horizontal
6. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi yang
dilakukan oleh Rumah Sakit Citama dengan pihak lain di luar lingkungan
Rumah Sakit Citama.
7. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan bentuk
redaksional, termasuk tata letak dan penggunaan lambang, logo, dan stempel.
8. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban yang ada
pada seorang pejabat untuk menadatangani naskah sesuai dengan tugas dan
tanggung jawab pada jabatannya.
9. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam naskah
berdasarkan sistem tata berkas instansi bersangkutan.
10. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau tulisan.

3
 BAB II
TATA NASKAH

A. JENIS
Naskah di lingkungan Rumah Sakit Citama terdiri dari dua jenis, yaitu :
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-produk hukum
berupa regulasi.
a. Peraturan Direktur
Peraturan Direktur Rumah Sakit Citama adalah naskah yang berbentuk
peraturan, yang mengatur urusan RS Citama untuk mewujudkan kebijakan
dan kebijaksanaan baru, melaksanakan peraturan perundang-undangan yang
lebih tinggi dan menetapkan sesuatu dalam lingkungan Rumah Sakit Citama.
b. Keputusan Direktur
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat kebijakan
pokok atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan penjabaran dari
peraturan perundang-undangan, yaitu kebijakan dalam rangka
ketatalaksanaan, penyelenggaraan tugas umum dan pembangunan, misalnya
: penetapan organisasi dan tata kerja Unit Pelaksana Teknis, penetapan
ketatalaksaan organisasi, program kerja dan anggaran, pendelegasian
kewenangan yang bersifat tetap.
c. Instruksi Direktur
Instruksi adalah naskah yang memuat arahan atau perintah tentang
pelaksanaan kebijakan.
d. Surat Edaran Direktur
Surat Edaran adalah naskah yang memuat pemberitahuan tentang hal
tertentu, bisa berupa perintah, petunjuk, atau penjelasan yang dianggap
penting dan mendesak.
e. Standar Prosedur Operasional
Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah naskah yang memuat
serangkaian petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan operasional
atau administratif tertentu yang harus diikuti oleh individu pejabat atau unit
kerja.
f. Perjanjian
Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama tentang
suatu objek yang mengikat antara kedua belah pihak atau lebih untuk
melaksanakan suatu tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati
bersama.

4
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat
a. Surat Perintah Tugas
Surat perintah adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada bawahan dan
memuat perintah yang harus dilakukan
b. Surat Undangan
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada
pejabat/pegawai pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara tertentu,
misalnya rapat, pertemuan, dan sebagainya.
c. Pengumuman
Pengumuman adalah naskah yang memuat pemberitahuan yang ditujukan
pada pegawai di lingkungan Rumah Sakit Citama.
d. Surat Balasan
Surat balasan adalah naskah yang memuat balasan dari surat yang telah
diterima terlebih dahulu dari instansi lain.
e. Surat Peringatan
Surat peringatan adalah naskah yang memuat peringatan bagi karyawan yang
melakukan pelanggaran.
f. Surat Keterangan Kerja
Surat keterangan kerja adalah naskah pengalaman kerja selama kerja di
Rumah Sakit yang akan diberikan kepada karyawan yang keluar dari Rumah
Sakit Citama.
g. Surat Pernyataan
Surat peryataan adalah naskah yang membuat pernyataan suatu hal yang
terkait dengan kegiatan yang dilakukan dilingkungan Rumah Sakit Citama.
h. Lembar Disposisi
Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi informasi atau perintah. Lembar disposisi dibuat diatas
kertas ukuran ¼ folio
i. Berita Acara
Berita Acara adalah Naskah yang berisi pernyataan yang bersifat pengesahan
atas sesuatu kejadian, peristiwa, perubahan status dan lain-lain bagi suatu
permasalahan baik berupa perencanaan, pelaksanaan maupun pengendalian
kebijaksanaan pimpinan.
j. Daftar Hadir
Daftar Hadir adalah Naskah yang dipergunakan untuk mencatat dan
mengetahui kehadiran seseorang.

5
 k. Notulen
Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan sidang,
rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai dengan
pengambilan Peraturan serta penutupan.
l. Data Pribadi pada Surat Elektronik.

B. BENTUK
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk hukum
berupa regulasi.
a. Peraturan Direktur
Bentuk dan susunan naskah peraturan Direktur adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah peraturan terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Royal
Progress.
b) Kata peraturan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis
simetris dengan huruf capital.
c) Nomor peraturan ditulis dengan huruf kapital di bawah kata
Peraturan.
Penomoran Naskah Peraturan Direktur :
XXX/PER/DIR/RSC/I/2015

Tahun dikeluarkan
Bulan dikeluarkan

Identitas RS : RSC
Singkatan Unit yang bertanggung
jawab terhadap dokumen

Kode Jenis Dokumen

Nomor Urut dokumen

d) Kata penghubung tentang ditulis tengah margin (center) dengan

menggunakan huruf capital (bold).
e) Judul peraturan ditulis dengan huruf capital (bold).
f) Nama jabatan yang menetapkan peraturan ditulis dengan huruf
kapital.

6
2) Pembukaan
1.) Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-
pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
peraturan. Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda baca titik dua (:) dan diletakkan di bagian
kiri;
(2) Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan dan
peraturan perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan
peraturan tersebut. Peraturan perundang - undangan yang menjadi
dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau
lebih tinggi. Konsiderans Mengingat diletakkan di bagian kiri tegak
lurus dengan kata menimbang.
2.) Diktum
(1) Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan
huruf kapital, serta diletakkan di tengah margin;
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat,
huruf awal kata Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan
diakhiri dengan tanda baca titik dua;
(3) nama peraturan sesuai dengan judul (kepala) tanpa RI,
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda
baca titik.
3.) Batang Tubuh
(1) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya :
KESATU :
KEDUA :
Dst
(2) Dicantumkan saat berlakunya peraturan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
(3) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan, dan
pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang
menetapkan peraturan.

7
4.) Kaki
Kaki peraturan merupakan bagian akhir substansi peraturan yang
memuat penanda tangan penetapan peraturan, pengundangan
peraturan yang terdiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama
jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang
menandatangani
5.) Penandatanganan.
Peraturan Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Citama
dan keabsahan salinan dilakukan oleh TU. Ditulis disebelah kanan
margin.

Format Naskah Peraturan Direktur

RUMAH SAKIT CITAMA
Cepat, Tepat, Akrab dan Tuntas
Jl. Raya Pabuaran No.52 Bojonggede, Bogor – Jawa Barat 16922
Telepon : 021-8798 4444 / 8798 5555, Fax. : 021-8798 6666, Email : rumahsakitcitama@gmail.com

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT CITAMA

NOMOR…………………

TENTANG

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

DIREKTUR RUMAH SAKIT CITAMA

Menimbang : a. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
b. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mengingat : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
3. Dst.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :

Pertama : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Kedua : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Ketiga : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Ditetapkan di…………...
Pada tanggal ……………
Direktur,

NAMA JELAS

8
Peraturan Direktur Rumah Sakit Citama Berupa :
1. Pedoman atau Panduan
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah bagaimana sesuatu
yang harus dilakukan, dengan demikian merupakan hal pokok menjadi dasar untuk
menentukan atau melaksanaakan kegiatan. dengan demikian, dapat diartikan bahwa
pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya meliputi 1 (satu)
kegiatan. walaupun format baku sistematika pedoman/ panduan tidak ditetapkan,
namun ada sistematika yang lazim digunakan sekurang- kurangnya memuat sebagai
berikut:
a) Format Pedoman Perorganisasian Unit Kerja :
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Rumah Sakit
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai, dan Tujuan Rumah Sakit
BAB IV Struktur Organisasi Rumah Sakit
BAB V Struktur Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan atau Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b) Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Ruang Lingkup Pelayanan
C. Batasan Operasional
D. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Pengaturan Jaga
BAB III STRANDAR FASILITAS
A. Denah Ruangan
B. Standar Fasilitas

9
 BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
A. Pengertian
B. Tujuan
C. Tata Laksana Keselamatan Pasien
BAB VII KESELAMATAN KERFJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c) Format Panduan Pelayanan RS :
BAB I Definisi
BAB II Ruang Lingkup
BAB III Tata Laksana
BAB IV Dokumentasi

2. Kebijakan
Kebijakan RS adalah penetapan direktur RS pada tataran strategis atau
bersifat garis besar yang mengikat. Karna kebijakan bersifat garis besar maka untuk
penerapan kebijakan tersebut perlu disusun pedoman atau panduan dan prosedur
sehingga ada kejelasan langkah-langkah untuk melaksanakan kebijakan tersebut.
Kebijakan ditetapkan dengan peraturan direktur RS. Kebijakan dapat dituangkan
dalam pasal-pasal didalam peraturan tersebut atau merupakan lampiran dari
peraturan.

b. Keputusan Direktur
Bentuk dan susunan naskah keputusan direktur adalah sebagai berikut:
1) Kepala
a) Kop naskah keputusan terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Citama.
b) Kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan ditulis
simetris di tengah margin dengan huruf capital (bold).

10
 c) Nomor keputusan ditulis simetris ditengah halaman (center) dengan
menggunakan huruf capital (bold). Penomoran Surat Keputusan Direktur
XXX/ SK /DIR /RSC/ I/ 2015

Tahun dikeluarkan
Bulan dikeluarkan

Identitas RS : RSC
Singkatan Unit yang bertanggung
jawab terhadap dokumen

Kode Jenis Dokumen

Nomor Urut dokumen

d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.
e) Judul keputusan ditulis dengan huruf kapital.

2) Pembukaan
a) Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok
pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf
awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital, diakhiri tanda baca titik
dua, dan diletakkan di bagian kiri.
(2) Konsiderans Mengingat memuat dasar kewenangan dan keputusan yang
memerintahkan pembuatan keputusan tersebut. Keputusan yang menjadi
dasar hukum adalah keputusan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
b) Diktum
(1) Diktum Memutuskan ditulis seluruhnya dengan huruf kapital tanpa spasi di
antara suku kata dan diletakkan di tengah margin.
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan sesudah kata Memutuskan, disejajarkan
ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata
Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik
dua.
(3) Nama keputusun sesuai dengan judul (kepala) keputusan seluruhnya ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.
3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam
diktum-diktum, misalnya :
KESATU : dst

11
 b) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan, pembatalan, pencabutan
ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan, dan pada halaman
terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan keputusan.
4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan, tanda tangan
dan stempel jabatan serta nama lengkap pembuat keputusan.
5) Penandatanganan
Surat Keputusan Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Citama dan
keabsahan salinan dilakukan oleh TU. Ditulis disebelah kanan margin.

Format Naskah Surat Keputusan

RUMAH SAKIT CITAMA
Cepat, Tepat, Akrab dan Tuntas
Jl. Raya Pabuaran No.52 Bojonggede, Bogor – Jawa Barat 16922
Telepon : 021-8798 4444 / 8798 5555, Fax. : 021-8798 6666, Email : rumahsakitcitama@gmail.com

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT CITAMA

NOMOR…………………
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
DIREKTUR RUMAH SAKIT CITAMA
Menimbang : a. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
b. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Mengingat
: 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
3. dst.
MEMUTUSKAN
Menetapkan
:
Pertama : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Kedua : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Ketiga : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Ditetapkan di…………...
Pada tanggal ……………
Direktur,
NAMA JELAS

12
c. Surat Edaran Direktur
Bentuk dan susunan naskah dinas surat edaran adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop naskah dinas surat edaran terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Citama.
b) Tulisan surat edaran dicantumkan di bawah logo Rumah Sakit Citama, ditulis
dengan huruf kapital.
c) Nomor surat edaran ditulis dibawah surat edaran dengan huruf kapital.
Penomoran surat edaran
XXX/SE/DIR/RSC/I/2015

Tahun dikeluarkan
Bulan dikeluarkan

Identitas RS : RSC
Singkatan Unit yang bertanggung
jawab terhadap dokumen

Kode Jenis Dokumen

Nomor Urut dokumen

d) Kata tentang dicantumkan dibawah surat edaran ditulis dengan huruf kapital.
e) Rumusan judul (kepala) SURAT EDARAN ditulis dengan huruf kapital simetris di
bawah tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat edaran memuat pemberitahuan tentang hal tertentu yang
dianggap mendesak.
3) Kaki
Kaki sebelah kanan bawah memuat
a) Tempat dan tanggal penetapan;
b) Nama jabatan yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal kapital dan
diakhiri dengan tanda baca koma;
c) Tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) Nama lengkap yang menandatangani ditulis dengan huruf awal kapital;
e) Stempel Rumah Sakit Citama.
4) Penandatanganan.
Surat Edaran Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Citama dan
keabsahan salinan dilakukan oleh HRD.

13
 Format Naskah Surat Edaran

RUMAH SAKIT CITAMA

Cepat, Tepat, Akrab dan Tuntas
Jl. Raya Pabuaran No.52 Bojonggede, Bogor – Jawa Barat 16922
Telepon : 021-8798 4444 / 8798 5555, Fax. : 021-8798 6666, Email : rumahsakitcitama@gmail.com

SURAT EDARAN
Nomor

TENTANG

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
m
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Dikeluarkan di.…………

Pada tanggal…………….

Direktur,

NAMA JELAS

d. Standar Prosedur Operasional (SPO)

1) Tujuan Penyusunan SPO

Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif,
konsisten/seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui
pemenuhan standar yang berlaku.

2) Manfaat SPO
1. Memenuhi persyaratan standar pelayanan RS/Akreditasi RS.
2. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan.
3. Memastikan staf RS memahami bagaimana melaksanakan pekerjaannya.

14
3) Tanggung Jawab
1. Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien bertanggung jawab dalam
mengawasi penyusunan dan atauperubahan SPO RS Citama.
2. Kepala Unit Kerja terkait bertanggung jawab untuk membuat rancangan awal
prosedur berdasarkan analisa kebutuhan.
3. Perubahan dan pembuatan SPO harus diajukan oleh KEpala Unit Kerja yang
terkait dan ditujukan kepada Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
untuk melakukan pengecekan keterkaitan SPO yang diajukan tersebut dengan
SPO sudah ada.

4) Syarat Penyusunan SPO :

1. Identifikasi kebutuhan yakni mengidentifikasi apakah kegiatan yang dilakukan
saat ini sudah ada SPO elum dan bila sudah ada agar diidentifikasi, apakah SPO
masih efektif atau tidak.
2. Untuk SPO pelayanan dan SPO administrasi, untuk melakukan identifikasi
kebutuhan SPO bisa dilakukan dengan menggambarkan proses bisnis di Unit
Kerja tersebut atau alur kegiatan dari kerja yang dilakukan diunit tersebut.
Sedangkan untuk SPO Profesi identifikasi kebutuhan dilakukan dengan
mengetahui pola penyakit yang sering ditangani di Unit Kerja tersebut. Dari
identifikasi kebutuhan SPO maka disuatu Unit Kerja dapat diketahui berapa
banyak dan macam SPO yang harus sibuat/disusun. Untuk melakukan
identifikasi kebutuhan SPO dapat pula dilakukan dengan memperhatikan elemen
penilaian pada standar akreditasi rumah sakit, minimal SPO-SPO apa saja yang
harus ada. SPO yang dipersyaratkan di elemen penilaian adalah SPO minimal
yang harus ada di rumah sakit. Sedangkan identifikasi SPO dengan
menggambarkan terlebih dahulu proses bisnis di Unit Kerja adalah seluruh SPO
secara lengkap yang harus ada di Unit Kerja tersebut.
3. SPO harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau Unit
Kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Panitia
Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien diminta memberikan tanggapan.
4. Didalam SPO harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana,
kapan dan mengapa.
5. SPO jangan menggunakan kalimat majemuk. Subyek, predikat dan obyek harus
jelas, SPO tidak diperbolehkan menggunakan kata : atau, mungkin dan kata lain
yang menimbulkan makna ganda.
6. SPO harus menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan bahasa yang dikenal
pemakai.

15
 7. SPO harus jelas ringkas dan mudah dilaksanakan. Untuk SPO pelayanan pasien
maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan kenyamanan
pasien. Untuk SPO profesi harus mengacu kepada stadar profesi, standar
pelayanan, mengikuti perkembangan IPTEK dan memperhatikan aspek
keselamatan pasien.
8. Mengingat SPO merupakan flow chartingdari proses kegiatan maka untuk
memperoleh pengertian yang jelas bagi subyek, penulisan SPO adalah dimulai
dengan membuat flow charting dari kegiatan yang dilaksanakan. Caranya adalah
membuat diagram kotak sederhana yang menggambarkan langkah penting dari
seluruh proses.
Contoh : diagram kotak untuk pembelian bahan yang digunakan di RS.

PEMILIHAN

MENGKOMUNIKASIKAN

PENERIMAAN BARANG

PERIKSA

MENEMPATKAN DI

Setelah dibuatkan diagram kotak maka diuraikan kegiatan di masing-masing kotak

dan dibuat alurnya.

5) Yang Mempengaruhi Keberhasilan Penyusunan SPO

1. Ada komitmen dari pimpinan RS yang terlihat dengan adanya dukungan fasilitas
dan sumber daya lainnya.
2. Ada fasilitator/petugas yang mempunyai kemampuan dan kemauan untuk
menyusun SPO, jadi ada aspek pekerjaan dan aspek psikologis.
3. Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yang disusun dan disepakati.
4. Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan penyusunan SPO.

16
 5. Ada sosialisasi SPO-SPO tersebut dan bila SPO tersebut rumit maka untuk
melaksanakan SPO tersebut perlu dilakukan pelatihan.

6) Proses Penyusunan SPO

1. Rancangan awal SPO disusun oleh Kepala Unit Kerja, bila melibatkan Unit Kerja
lain, harus melibatkan Kepala Unit Kerja terkait tersebut.
2. Kepala Unit Kerja mengisi Formulir Permintaan Pengajuan atau Perubahan
Dokumen (01/F/PMKP/RSC/05/2013) dan di sampaikan kepada Panitia
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dengan melampirkan rancangan
awal SPO.
3. Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien melakukan analisa SPO
yang diajukan untuk mencegah terjadinya duplikasi atau bertentangan dengan
regulasi RS yang telah ditetapkan sebelumnya.
4. Setelah dilakukan analisis, bisa terjadi duplikasi atau bertentangan dengan
regulasi yang telah ada, dilakukan koordinasi dengan Unit Kerja yang
mengajukan untuk dilakukan revisi atau pembatalan usulan SPO.
5. Bila rancangan SPO sudah dinilai memenuhi syarat Panitia Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien mengajukannya kepada Direktur RS melalui Direksi
terkait.
6. Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien menyampaikan duplikat SPO
yang telah disahkan kepada Unit Kerja terkait.

7) Pengesahan
1. Standar Prosedur Operasional (SPO) yang diajukan dinyatakan mulai berlaku
setelah ditanda-tangani oleh Direktur RS Citama.
2. Apabila SPO yang sudah di tanda-tangani Direktur RS Citama, dikemudian hari
ada duplikasi atau bertentangan dengan SPO yang sudah ada sebelumnya,
maka Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien segera melakukan
kajian dan mengajukan ketetapan terhadap SPO tersebut kepada Direktur RS
Citama.

8) Tata Cara Penyimpanan SPO

1. Dokumen asli SPO yang telah disahkan Direktur RS Citama disimpan dan
didokumentasikan di Sekretariat RS.
2. Penyimpanan SPO yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan dokumen
sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.

17
 3. Duplikat SPO disimpan dimasing-masing Unit Kerja dimana SPO tersebut
dipergunakan. Yang berwenang menggandakan SPO adalah Sekretariat RS
dengan membubuhkan cap “Duplikat” disertai tanggal pembuatan duplikat dan
paraf staf Sekretariat yang melakukan penggadaan disesuaikan dengan panduan
pengendalian dokumen.
4. Bila SPO tersebut sudah tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan lagi karena di
revisi atau hal lainnya, maka Unit Kerja wajib mengembalikan SPO yang sudah
tidak berlaku tersebut ke Sekretariat RS melalui Panitia Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien, sehingga di Unit Kerja hanya ada duplikat SPO yang masih
berlaku.
5. Duplikat SPO di Unit Kerja harus disimpan dengan baik sehingga hanya bisa
dibaca oleh staf RS yang berwenang.
6. Duplikat SPO yang diberikan kepada pihak luar Rumah Sakit, harus dengan
persetujuan Direktur RS Citama.

9) Tata cara evaluasi

1. Evaluasi SPO dilaksanakan oleh Unit Kerja sesuai kebutuhan minimal 3 tahun
sekali.
2. Perbaikan/revisi dilakukan:
a. Atas instruksi direksi
b. Terjadi perubahan organisasi RS
c. Usulan Unit Kerja
d. Berdasarkan hasil temuan/evaluasi audit internal atau eksternal
e. Perubahan regulasi pemerintah
f. Berdasarkan rekomendasi dari hasil evaluasi
3. Bila terjadi pergantian direktur/pimpinan RS, bila SPO memang masih
sesuai/dipergunakan maka tida perlu di revisi.

10) Bentuk dan susunan naskah Standar Prosedur Operasional adalah sebagai berikut :
1. Kepala
a) Kepala sebelah kiri memuat
(1) Kop naskah standar prosedur operasional terdiri atas gamba logo Rumah
Sakit Citama serta alamat Rumah Sakit Citama di bawahnya.
(2) Nomor Dokumen, Nomor Revisi, dan Halaman dicantumkan secara
simetris dibawah judul. Nomor SPO diperoleh dari Sekretariat RS Citama.

18
 Penomoran dokumen
01/01/01

Kode Nomor Unit.

Kode SPO
Kode Unit Kerja

(3) Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomer dokumen.

(4) Tanda Tangan dan Nama Jelas pejabat yang menetapkan standar
prosedur operasional dicantumkan dibawah nomer revisi dan halaman.
2. Batang Tubuh/Isi SPO
Batang tubuh standar prosedur operasional terdiri atas :
a) Pengertian: berisi penjelasan dan definisi tentang istilah yang mungkin sulit di
pahami atau menyebabkan salah pengertian.
Contoh:pengertian SPO Pemasangan Gelang Identifikasi Pasien Rawat inap
adalah proses kegiatan identifikasi dengan memasang gelang identitas pasien
rawat
inap pada pergelangan tangan kiri yang tercantum nama, tanggal lahir dan
nomor Rekam Medis.
b) Tujuan_: berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik. Kata kunci : “ Sebagai
acuan penerapan langkah-langkah untuk ……………………”
Contoh : Tujuan SPO Pemasangan Gelang Identifikasi Pasien Rawat Inap
adalah memastikan identitas pasien dengan benar, selama pasien dirawat di RS
Citama.
c) Kebijakan : berisi kebijakan Direktur/Pimpinan RS yang menjadi dasar dibuatnya
SPO tsb.dicantumkan kebijakan yang mendasari SPO tersebut,kemudian yang
diikuti dengan peraturan/keputusan dari kebijakan terkait.
Contoh: Setiap pasien yang masuk rawat inap dipasangkan gelang identitas
pasien (Peraturan Direktur Nomor 006/PER/DIR/II/2015)tentang Kebijakan
Pelayanan Rumah Sakit.
d) Prosedur: bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-
langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu dan harus berupa
kalimat perintah/instruksi.
Contoh: SPO Pemasangan Gelang Identifikasi Pasien Rawat Inap
 Siapkan gelang identitas pasien sesuai dengan jenis kelamin
 Isi label gelang dengan idnetitas pasien (nama,umur dan nomor Rekam
Medis)sesuai berkas rekam medis pasien.
 Ucapkan salam “selamat pagi/siang/malam,Bapak/Ibu”

19
  Dst……….
e) Instalasi terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.
Contoh:
Instalasi terkait: Instalasi rawat inap,instalasi gawat darurat.

Format Naskah Standar Prosedur Operasional

JUDUL SPO

RS CITAMA
NOMOR NOMOR HALAMAN
DOKUMEN REVISI

TANGGAL Ditetapkan Oleh

STANDAR TERBIT Direktur RS CITAMA
PROSEDUR
OPERASIONAL
NAMA JELAS

PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR
UNIT
TERKAIT

e. Perjanjian

Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai berikut :

1) Kepala naskah perjanjian.

a) Tulisan “Surat Perjanjian” yang ditempatkan ditengah lembar naskah diatas;
b) Nomor tulisan edaran ditulis simetris di tengah margin dengan huruf capital (bold)
dibawah surat perjanjian.

20
 Penomoran surat perjanjian
XXX/PKS/UM/RSC/I/2015

Tahun dikerluarkan
Bulan dikeluarkan
Identitas RS : RSC
Singkatan unit yang
Bertanggungjawab
terhadap dokumen
Kode jenis dokumen
Nomor urut dokumen

c) Tulisan “Tentang”;
d) Judul Surat Perjanjian.

2) Isi naskah perjanjian

a) Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan;
b) Nama, pangkat, pekerjaan dan alamat pihak-pihak yang terlibat dalam perjanjian;
c) Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan dalam bentuk uraian
atau dibagi dalam pasal-pasal dan dikemukakan yang menyangkut hak dan
kewajiban dari masing-masing pihak serta tidak bertentangan dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku;
d) Sanksi-sanksi Hukum;
e) Penyelesaian-penyelesaian.

3) Bagian akhir naskah perjanjian

a) Tulisan “Pihak ke …………”
b) Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
c) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
d) Materai;
e) Nama jelas pihak-pihak penandatangan;
f) Pangkat dan NIP bagi PNS;
g) Stempel Jabatan/Instansi;
h) Saksi-sakni (Inama jelas dan tandatangan)

21
 Format Naskah Perjanjian

RUMAH SAKIT CITAMA

Cepat, Tepat, Akrab dan Tuntas
Jl. Raya Pabuaran No.52 Bojonggede, Bogor – Jawa Barat 16922
Telepon : 021-8798 4444 / 8798 5555, Fax. : 021-8798 6666, Email : rumahsakitcitama@gmail.com

SURAT PERJANJIAN
NOMOR ………./………./………/……..
TENTANG

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
Pada hari mmmmmmmm, Tanggal mmmmmmmm, Bulan
mmmmmmmm dan Tahun MMMM, bertempat di Mmmmmmmm, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mm
mmmmmmmmmmmmmmmm PIHAK KE I

2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mm

mmmmmmmmmmmmmmmm PIHAK KE II
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmm
__________________________
Pasal Umum
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmm
PIHAK KE II PIHAK KE I
MATERAI

NAMA JELAS

Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat.

a. Surat Perintah Tugas

1) Kepala
a) Kop surat perintah terdiri atas logo Rumah Sakit Citama.

22
 b) Kata Surat Perintah Tugas ditulis dengan huruf capital diletakkan ditengah
margin.
c) Nomor surat edaran ditulis simetris di tengah margin dengan huruf capital (bold)
dibawah surat perintah tugas.
Penomoran surat perintah
XXX/SPT/UM/RSC/I/2015

Tahun dikerluarkan
Bulan dikeluarkan
Identitas RS : RSC
Singkatan unit yang
Bertanggungjawab
terhadap dokumen
Kode jenis dokumen

Nomor urut dokumen

2) Batang Tubuh
Diktum dimulai dengan kata Memerintahkan ditulis dengan huruf capital diletakkan
di tengah margin, diikuti kata kepada di tepi kiri, serta nama dan jabatan karyawan
yang mendapat perintah. Dibawah kepada ditulis untuk disertai tugas-tugas yang
harus dilaksanakan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas.
a) Tempat dan tanggal surat perintah;
b) Jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal capital, diakhiri
dengan tanda baca koma;
c) Paraf bawahan langsung dari pejabat penanda tangan surat di sebelah kiri nama
jabatan penanda tangan;
d) Tanda tangan pejabat yang memerintahkan;
e) Nama lengkap pejabat yang menandatangani surat;
f) Stempel.

Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut.

1) Jika perintah merupakan perintah kolektif, daftar karyawan yang diperintahkan
dimasukkan dalam lampiran yang terdiri atas kolom nomor urut, nama, jabatan,
dan keterangan.

23
2) Surat perintah tidak berlaku lagi setelah perintah dilaksanakan atau masa
berlakunya berakhir.

Format Naskah Surat Perintah

RUMAH SAKIT CITAMA

Cepat, Tepat, Akrab dan Tuntas
Jl. Raya Pabuaran No.52 Bojonggede, Bogor – Jawa Barat 16922
Telepon : 021-8798 4444 / 8798 5555, Fax. : 021-8798 6666, Email : rumahsakitcitama@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR. …………

Nama (yang memberikan perintah) : Mmmmmmmmmm

Jabatan : Mmmmmmmmmm

MEMERINTAHKAN :

Kepada :
a. Nama :MMMMMMMMM
b. Jabatan :MMMMMMMMMMMM

Untuk :
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmm

Ditetapkan di..............
Pada tanggal...............
Jabatan,

Nama Jelas

Tembusan :

24
b. Surat Undangan
Bentuk dan susunan surat undangan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat undangan terdiri atas logo Rumah Sakit Citama
b) Tempat dan tanggal pembuatan undangan ditulis di sebelah kanan.
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri undangan.
Nomor surat edaran ditulis simetris ditengah margin dengan huruf capital
(bold) dibawah surat Undangan.
Penomoran surat undangan
XXX/U/UM/RSC/I/2015

Tahun dikerluarkan
Bulan dikeluarkan
Identitas RS : RSC
Singkatan unit yang
Bertanggungjawab
terhadap dokumen
Kode jenis dokumen
Nomor urut dokumen

d) Alamat tujuan diletakkan tegak lurus dengan kata Perihal.

2) Batang Tubuh
a) Batang tubuh surat undangan terdiri atas kalimat pembuka;
b) Isi undangan, terdiri atas hari/tanggal, pukul, tempat, dan acara, serta
kalimat Penutup.

3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) Nama Jabatan;
b) Tanda tangan
c) Stempel jabatan/instansi, dan
d) Tembusan jika perlu dan diletakkan di sebalah kiri bawah.

25
 Format Naskah Surat Undangan
RUMAH SAKIT CITAMA
Cepat, Tepat, Akrab dan Tuntas
Jl. Raya Pabuaran No.52 Bojonggede, Bogor – Jawa Barat 16922
Telepon : 021-8798 4444 / 8798 5555, Fax. : 021-8798 6666, Email : rumahsakitcitama@gmail.com

Mmmmmm, ….………………

Nomor : mmmmmmmmmmmm
Lampiran : mmmmmmmmmmmm
Perihal : mmmmmmmmmmmm

Kepada Yth.

Mmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmm
Hari / tanggal:……………………….
Pukul :……………………….
Tempat : ………………………
Acara : ………………………

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmm

Nama Jabatan,

Nama Jelas

c. Pengumuman
Bentuk dan susunan pengumuman adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat terdiri atas logo Rumah Sakit Citama
b) Kata Pengumuman dicantumkan di tengah margin dan ditulis dengan
huruf kapital

26
 c) Kata Tentang dicantumkan di bawah pengumuman ditulis dengan hufur
capital.
d) Rumusan judul pengumuman ditulis dengan huruf capital simetris dibawah
tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat
a) Alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
b) Peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman;
c) Informasi tentang suatu yang perlu diketahui oleh objek target
pengumuman.
3) Kaki
Bagian Kaki terdiri atas
a) Tempat dan tanggal penetapan;
b) Jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf awal capital, diakhiri
dengan tanda baca koma;
c) Tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) Nama lengkap yang menandatangani; stempel

Format Naskah pengumuman

RUMAH SAKIT CITAMA

Cepat, Tepat, Akrab dan Tuntas
Jl. Raya Pabuaran No.52 Bojonggede, Bogor – Jawa Barat 16922
Telepon : 021-8798 4444 / 8798 5555, Fax. : 021-8798 6666, Email : rumahsakitcitama@gmail.com

PENGUMUMAN
TENTANG
MMMMMMMMMMMMM

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

Ditetapkan di......................
Pada tanggal.....................
Nama Jabatan

Nama Jelas

27
I. Surat Balasan
1) Kepala
a) Kop Surat perintah terdiri atas logo Rumah Sakit Citama
b) Tempat dan tanggal pembuatan surat
c) Nomor Surat
Penomoran surat balasan

XXX/SB/UM/RSC/I/2015

Tahun dikerluarkan

Bulan dikeluarkan
Identitas RS : RSC
Singkatan unit yang Bertanggungjawab
terhadap dokumen
Kode jenis dokumen
Nomor urut dokumen

d) Perihal ditulis surat balasan

2) Batang Tubuh
a) Diawali dengan kalimat pembuka
b) Ini surat menjelaskan tentang maksud balasan surat sebelumnya
3) Bagian kakai terdiri atas.
a) Jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf capital,
diakhiri dengan tanda baca koma;
b) Stempel

28
 Format Surat Balasan

RUMAH SAKIT CITAMA

Cepat, Tepat, Akrab dan Tuntas
Jl. Raya Pabuaran No.52 Bojonggede, Bogor – Jawa Barat 16922
Telepon : 021-8798 4444 / 8798 5555, Fax. : 021-8798 6666, Email : rumahsakitcitama@gmail.com

Mmmm,................

Nomor :..........
Lampiran :..........
Perihal :..........

Kepada Yth.
Mmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmm

Nama Jabatan,

Nama jelas

e. Surat peringatan
1) Kepala
a) Kop surat perintah terdiri atas logo Rumah Sakit Citama.
b) Kata Surat Peringatan ditulis dengan huruf capital diletakkan ditengah
margin.
c) Nomor surat edaran ditulis simetris di tengah margin dengan huruf capital
(bold) dibawah surat peringatan.
Penomoran surat peringatan
XXX/SP/UM/RSC/I/2015
Tahun dikerluarkan

Bulan dikeluarkan
Identitas RS : RSC
Singkatan unit yang
Bertanggungjawab terhadap dokumen
Kode jenis dokumen
Nomor urut dokumen

29
2) Batang Tubuh
a) Diktum dimulai dengan kata SURAT PERINGATAN ditulis dengan huruf
capital diletakkan di tengah margin, diikuti kata kepada ditepi kiri, serta
nama dan jabatan karyawan yang mendapat peringatan.
b) Isi sesuai dengan peringatan yang didapatkan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas.
a) Tempat dan tanggak surat peringatan;
b) Jabatan pejabat dan yang bersangkutan yang menandatangani, ditulis
dengan huruf awal capital, diakhiri dengan tanda baca koma;
c) Tanda tangan
d) Nama lengkap yang menandatngani surat;
e) Stempel.

Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut

Terdapat 3 (tiga) jenis surat peringatan yaitu SP 1,2 dan 3
Format Naskah Surat Peringatan

RUMAH SAKIT CITAMA

Cepat, Tepat, Akrab dan Tuntas
Jl. Raya Pabuaran No.52 Bojonggede, Bogor – Jawa Barat 16922
Telepon : 021-8798 4444 / 8798 5555, Fax. : 021-8798 6666, Email : rumahsakitcitama@gmail.com

SURAT PERINGATAN
NOMOR:.............

Berdasarkan peraturan Rumah Sakit yang menjelaskan tentang pelanggaran disiplin, maka
dengan ini diterbitkan surat peringatan kepada:

Nama (Yang diberikan peringatan) : Mmmmmmmmmm

Jabatan : Mmmmmmmmmm
Nama tindakan yang tidak disiplin
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Pada Tanggal,......................

Jabatan, HRD yang Bersangkutan

Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas

30
f. Surat Keterangan Kerja
Bentuk dan susunan Surat keterangan kerja adalah sebagai berikut:
1. Kepala
a. Kop Surat Keteranagn terdiri dari Logo Rumah Sakit Citama
b. Tulisan surat keterangan kerja seluruhnya menggunakan hurup kapital
dan diletakkan di tengah margin.
c. Nomor surat ditulis di bawah tulisan surat keterangan kerja dan
diletakkan di tengah margin.
Penomoran surat keterangan kerja
XXX/SKK/UM/RSC/I/2015
Tahun dikeluarkan
Bulan dikeluarkan
Identitas RS: RSC
Singkatan unit yang
bertanggungjawab terhadap
dokumen
Kode jenis dokumen
Nomor urut dokumen

2. Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama dan jabatan pihak yang memberikan
keterangan dan pihak yang diterangkan serta maksud dan tujuan
diterbitkan keterangan kerja.
3. Kaki
Bagian Kaki terdiri atas:
a. Tempat, tanggal, bulan dan tahun
b. Nama jabatan
c. Tandatanagn
d. Nama pejabat yang membuat surat keterangan dan
e. Stempel jabatan/instansi.

Hal yang perlu diperhatikan adalah posisi bagian kaki terletak pada bagian
kanan bawah.

31
 Format Surat Keterangan
RUMAH SAKIT CITAMA
Cepat, Tepat, Akrab dan Tuntas
Jl. Raya Pabuaran No.52 Bojonggede, Bogor – Jawa Barat 16922
Telepon : 021-8798 4444 / 8798 5555, Fax. : 021-8798 6666, Email : rumahsakitcitama@gmail.com

SURAT KETERANGAN KERJA

NOMOR:.................

Yang bertanda tanagn di bawah ini:

Nama :mmmmmmmmmmmm
Jabatan :mmmmmmmmmmmm

Menerangkan Bahwa

Nama :mmmmmmmmmmmm
Jabatan :mmmmmmmmmmmm
Alamat :mmmmmmmmm

Adalah benar karyawan RS Citama yang telah bekerja sejak mmmmmms/d mmmmmm
Bersama dengan ini RS Citama juga menerangkan bahwa sejak tangal mmmm bulan
mmm tahun mmmm telah mengakhiri hubungan kerja dengan yang bersangkutan
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya

Mmmmm,…………..
Jabatan

NAMA JELAS

g. Lembar Disposisi
Lembar disposisi terdiri atas:
1. Tanggal diterimanya surat
2. Diteruskan kepada,
3. Catatan
4. Paraf atasan.

32
 FORMAT LEMBAR DISPOSISI

Lembar Disposisi
Tgl Diteruskan Materi Paraf
kepada

h. Berita Acara
Bentuk dan susunan berita acara serah terima adalah sebagai berikut:
1. Kepala
a. Kop berita acara terdiri atas logo Rumah Sakit Citama
b. Tulisan berita acara ditulis seluruhnya dengan huruf kapital dan
diletakkan di tengah margin.
2. Batang Tubuh
Batang Tubuh memuat hal-hal berikut:
a. Kalimat pertama diawali dengan frasa Pada Hari ini diikuti dengan
tanggal, bulan, dan tahun;
b. Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan
c. Kegiatan yang dilaksanakan
d. Kalimat penutup dengan frasa Demikian berita acara ini dibuat
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
3. Kaki
Bagian kaki memuat hal-hal berikut:
a. Nama tempat;
b. Tanggal, bulan, tahun;

33
c. Tandatangan para pihak;
d. Nama jelas penandatangan;
e. Stempel jabatan/instansi;

Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa saksi ditulis pada bagian
tengah bawah dengan mencantumkan nama dan tanda tangan.

FORMAT BERITA ACARA

RUMAH SAKIT CITAMA
Cepat, Tepat, Akrab dan Tuntas
Jl. Raya Pabuaran No.52 Bojonggede, Bogor – Jawa Barat 16922
Telepon : 021-8798 4444 / 8798 5555, Fax. : 021-8798 6666, Email : rumahsakitcitama@gmail.com

BERITA ACARA
TENTANG
Pada hari ini tanggal mmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmm

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Mmmmmmm,…………...

Pihak ke II PIhak ke I
NAMA JABATAN NAMA JABATAN

NAMA JELAS NAMA JELAS

34
i. Daftar Hadir
Daftar hadir terdiri atas:
1. Kepala Daftar Hadir terdiri atas:
a. Tulisan “Daftar Hadir” ditempatkan ditengah-tengah lembar naskah;
b. Tempat, hari, tanggal, waktu dan acara ditulis di bawah tulisan Daftar
Hadir sebelah kiri
2. Isi Daftar Hadir terdiri atas:
a. Kolom nomor urut;
b. Kolom nama;
c. Kolom jabatan;
d. Kolom tandatangan/paraf
FORMAT DAFTAR HADIR

RUMAH SAKIT CITAMA

Cepat, Tepat, Akrab dan Tuntas
Jl. Raya Pabuaran No.52 Bojonggede, Bogor – Jawa Barat 16922
Telepon : 021-8798 4444 / 8798 5555, Fax. : 021-8798 6666, Email : rumahsakitcitama@gmail.com

DAFTAR HADIR

Hari/ Tanggal :
Waktu :
Acara :

No Nama Jabatan Tanda Tangan

j. Notulen
Bentuk dan susunan notulen adalah sebagai berikut:
1. Kepala
a. Pada bagian tengah kertas berisi kata notulen yang ditulis dengan
huruf kapitaal

35
 b. Sebelah kiri di bawah kata risalah berisi rapat, hari/tanggal, waktu, dan
tempat;
2. Notulen berisi uraian tentang pokok bahasan, usulan/keputusan rapat,
dan keterangan.
3. Kaki notulen memuat:
a. Nama jabatan dan nama jelas penanda tangan risalah,
b. Nama jabatan dan nama jelas pembuat notulen.

Format Notulen

NOTULEN

Rapat :
Hari / Tanggal :
Waktu :
Tempat :
NO Pokok Bahasan Usulan/Keputusan Keterangan

Mengetahui,

Nama Jabatan Notulis

Nama Jelas Nama Jelas

36
 BAB III

PENYUSUNAN NASKAH RUMAH SAKIT CITAMA

A. Penyusunan naskah regulasi di lingkungan Rumah Sakit Citama harus

memperhatikan beberapa hal, yaitu sebagai berikut :
1. Pedoman
Pengetikan pedoman dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Pengesahan dokumen pedoman oleh Direktur RS Citama dengan
dibuat menggunakan kertas HVS ukuran A4 – 80 gram berlogo RS
Citama.
b. Isi Panduan menggunakan kertas HVS ukuran A4 – 80 gram
c. Besar batas atas-bawah-kiri-kanan yang dipakai adalah 2 ;1,5 ;2;1,5
cm
d. Jenis huruf yang digunakan adalah Arial dengan ukuran 11 dan lebar
spasi sebesar 1,5 spasi
e. Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (block style) dan
penulisan judul dokumen maka yang digunakan adalah posisi sejajar
di tengah.
f. Tidak boleh menggunakan bullets
g. Penulisan nomor halaman di pojok kanan bawah
2. Panduan
Pengetikan panduan dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Pengesahan dokumen panduan oleh Direktur RS Citama dengan
dibuat menggunakan kertas HVS ukuran A4 – 80 gram, pada bagian
atas dicantumkan logo RS Citama.
b. Isi Panduan menggunakan kertas HVS 80 gram dengan uluran A4
c. Besar batas atas-bawah-kiri-kanan yang dipakai adalah 2 ;1,5 ;2;1,5
cm
d. Jenis huruf yang digunakan adalah Arial dengan ukuran 11 dan lebar
spasi sebesar 1,5 spasi
e. Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (block style) dan
penulisan judul dokumen maka yang digunakan adalah posisi sejajar
di tengah.
f. Tidak boleh menggunakan bullets
g. Penulisan nomor halaman di pojok kanan bawah

3. Kebijakan
Pengetikan Kebijakan dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Menggunakan kertas HVS A4 – 80 gram berlogo RS Citama
b. Besar batas atas-bawah-kiri-kanan yang dipakai adalah 2 ;1,5 ;2;2,5
cm
c. Jenis huruf yang digunakan adalah Arial dengan ukuran 11 dan lebar
spasi sebesar 1 spasi
d. Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (block style) dan
penulisan judul dokumen maka yang digunakan adalah posisi sejajar
di tengah.

37
 4. Standar Prosedur Operasional
a. Menggunakan kertas HVS A4 – 80 gram
b. Jenis huruf yang digunakan adalah Arial dengan ukuran 11 dan lebar
spasi sebesar 1,5 spasi dan untuk penulisan judul SPO adalah
menggunakan huruf capital (Bold)

B. Penyusunan naskah dalam bentuk surat di lingkungan Rumah Sakit Citama harus
memperhatikan beberapa hal, yaitu sebagai berikut :
1. Penyelenggaraan urusan kedinasan melalui surat menyurat dinas harus
dilaksanakan secara cermat agar tidak menimbulkan salah penafsiran.
2. Koordinasi antar pejabat terkait hendaknya dilakukan dengan mengutamakan
metode yang paling cepat dan tepat, misalnya diskusi, kunjungan pribadi dan
jaringan telepo local. Jika dalam menyusun surat dinas diperlukan koordinasi,
pejabat yang bersangkutan melakukannya mulai tahap penyusunan draft,
sehingga perbaikan pada konsep final dapat dihindari.
3. Urusan kedinasan yang dilakukan dengan menggunakan tatacara dan
prosedur surat menyurat harus menggunakan sarana komunikasi resmi.
4. Batas waktu jawaban surat disesuaikan dengan sifat surat yang bersangkutan
:
a. Amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima.
b. Segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima, dan
c. Biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja
5. Waktu penandatanganan surat harus memperhatikan jadwal pengirim surat
yang berlaku di Rumah Sakit Citama dan segera dikirim setelah di
tandatangani.
6. Penggandaan/salinan surat hanya diberikan kepada yang berhak dan
memerlukan, dinyatakan dengan memberikan alamat yang dimaksud dalam
“Tembusan”. Salinan surat dibuat terbatas hanya untuk kebutuhan sebagai
berikut :
a. Salinaa Tembusan adalah Salinan surat yang disampaikan kepada
pejabat yang secara fungsional terkait.
b. Salinan Laporan adalah salinan surat yang disampaikan kepada pejabat
yang berwenang, dan
c. Salinan untuk arsip adalah salinan surat yang disimpan untuk kepentingan
pengelolaan arsip.
7. Tembusan surat disampaikan kepada unit kerja terkait, sedangkan lampiran
hanya disampaikan kepada unit yang bertanggung jawab.
8. Tingkat Keamanan.
a. Sangat Rahasia disingkat (SR), tingkat keamanan isi surat yang tertinggi,
sangat erat hubungannya dengan keamanan dan keselamatan Rumah
Sakit Citama.Jika disiarkan secara tidak sah atau jatuh ketangan yang
tidak berhak, akan membahayakan keamanan dan keselamatan Rumah
Sakit Citama.
b. Rahasia disingkat (R), tingkat keamanan isi surat yang berhubungan erat
dengan keamanan dan keselamatan Rumah Sakit Citama. Jika disiarkan
secara tidak sah atau jatuh ketangan yang tidak berhak akan merugikan
Rumah Sakit Citama.

38
 c. Biasa disingkat (B), tingkat keamanan isi suatu surat yang tidak termasuk
dalam butir a sampai dengan c, namun tidak berarti bahwa isi surat
tersebut dapat disampaikan kepada yang tidak berhak mengetahuinya.
9. Kecepatam Penyampaian
a. Amat Segera/Kilat, surat harus diselesaikan / dikirim / disampaikan pada
hari yang sama dengan batas waktu 24 jam;
b. Segera, surat harus diselesaikan / dikirim / disampaikan dalam waktu 2 x
24 jam ; dan
c. Biasa, surat harus diselesaikan / dikirim / disampaikan menurut yang
diterima oleh bagian pengiriman, sesuai dengan jadwal perjalanan kurir,
batas waktu 5 hari.
10. Surat dengan Tingkat Keamanan Tertentu (Sangat Rahasia dan Rahasia)
harus dijaga keamanannya. Tanda tingkat keamanan ditulis dengan cap (tidak
diketik), berwarna merah pada bagian atas dan bawah setiap halaman surat.
Jika surat tersebut dibuat salinan, cap tingkat keamanan pada salinan harus
dengan warna yang sama dengan warna cap pada surat asli.
11. Penggunaan Kertas Surat
Kertas yang digunakan adalah HVS ukuran A4 – 80 gram dan berlogo Rumah
Sakit Citama atau disesuaikan dengan kebutuhan, antara lain untuk kegiatan
surat- menyurat, penggandaan dan dokumen pelaporan.
12. Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran
a. Besar batas atas-bawah-kiri-kanan yang dipakai adalah 2 ;1,5 ;2;1,5 cm
b. Jenis huruf yang digunakan adalah Arial dengan ukuran 11 dan lebar
spasi sebesar 1,5 spasi
c. Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (block style) dengan sedikit
penyesuaian yaitu posisi rata kiri kecuali untuk penulisan tanggal posisi
yang digunakan adalah posisi rata kanan dan penulisan judul pada jenis
surat tertentu maka yang digunakan adalah posisi sejajar ditengah.

C. Jenis dan kewenangan penandatanganan naskah di lingkungan RUmah Sakit Citama

a. Direktur Rumah Sakit Citama menandatangani naskah di lingkungan Rumah
Sakit Citama dalam bentuk dan susunan regulasi serta bentuk surat yang
materinya memuat kebijaksanaan dan atas pelaksanaan dari peraturan
perundang-undangan yang lebih tinggi:
b. Naskah di lingkungan Rumah Sakit Citama sebagaimana dimaksud pada
huruf a, ditujukan untuk kebutuhan komunikasi internal dan eksternal Rumah
Sakit Citama.

D. Pembubuhan Paraf
Naskah di lingkungan Rumah Sakit Citama sebelum ditandatangani oleh Direktur
harus diparaf terlebih dahulu oleh maksimal tiga orang untuk ikut bertanggung jawab
karena tugas pokok dan fungsinya atau terkait dengan tugasnya, yakni disebelah
kanan nama yang berwenang menandatangani naskah.

E. Penggunaan a.n dan P.lt

Dalam hal Direktur Rumah Sakit Citama memberikan mandate penandatanganan
kepada pejabat bawahannya, maka penggunaan a.n yaitu sebagai berikut :

39
 a. a.n (atas nama, di tulis a huruf kecil dan n huruf kecil) dipergunakan jika yang
berwenang menandatangani (pejabat setingkat dibawahnya) telah mendapat
mandat dari pejabat atasannya, dan pertanggungjawaban materi surat tersebut
tetap berada ditangan yang memberikan mandate. Pejabat yang menandatangani
dapat diminta pertanggungjawabannya tentang isi surat dimaksud oleh yang
memberi mandat ;
b. Pelaksanaan Tugas (Plt), ditulis di depan nama jabatan yang menjadi
wewenangnya.

CONTOH PENANDATANGANAN DAN PENGGUNAAN a.n. (atas nama)

1. Penandatanganan Naskah di lingkungan Rumah Sakit Citama

Oleh Direktur RS Citama : DIREKTUR

NAMA JELAS

2. Penggunaan “a.n.”

a.n. DIREKTUR :

NAMA JELAS :

F. Perubahan, pencabutan, pembatalan, dan ralat

1. Pengertian
a. Yang dimaksud dengan perubahan adalah mengubah sebagian dari suatu
naskah dinas. Dalam hal ini harus dibedakan dengan pengertian ralat yaitu
merubah kekeliruan kecil, misalnya salah ketik.
b. Yang dimaksud dengan pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlaku
lagi suatu naskah dinas terhitung mulai saat ditentukan dalam pencabutan
tersebut.
c. Yang dimaksud dengan pembatalan adalah suatu pernyataan yang dinyatakan
bahwa suatu naskah dinas harus dianggap tidak pernah dikeluarkan.

2. Tata Cara mengubah, mencabut atau membatalkan naskah

a. Naskah yang bersifat mengatur apabila diubah, dicabut atau dibatalkan harus
dengan naskah yang sama jenisnya. Misalnya Peraturan harus dengan
Peraturan.
b. Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan dan pembatalan
adalah pejabat yang semula menandatangani naskah dinas tersebut atau
oleh pejabat yang lebih tinggi kedudukannya.
c. Ralat yang bersifat kekeliruan kecil misalnya salah ketik dikeluarkan oleh
pejabat yang menandatangani naskah dinas atau dapat oleh pejabat setingkat
lebih rendah.

40
 BAB IV
PENGENDALIAN NASKAH RUMAH SAKIT CITAMA

A. TANGGUNG JAWAB

1. Direktur Rumah Sakit Citama bertanggung jawab atas pengesahan dokumen

internal,
2. Para Manajer bertanggung jawab atas kesesuaian dan kebenaran isi dokumen
dan/atau pengubahan dokumen,
3. Para Kepala Instalasi/Kepala Unit bertanggung jawab atas materi usulan
pembuatan/atau pengubahan dokumen,
4. Sekretariat bertanggung jawab atas penyimpanan dokumen dan pelaksanaan
pemusnahan dokumen.

B. PENGESAHAN DOKUMEN

1. Keefektifan dan kesesuaian dokumen yang telah disusun, ditinjau dan dievaluasi
jika telah sesuai, ditandatangani dan dicantumkan tanggal efektifnya.
2. Tanggung Jawab pembuatan, pemeriksaan dan pengesahan dokumen sesuai
tabel berikut :

Level Jenis Dokumen Disiapkan Oleh Diperiksa Oleh Ditetapkan Oleh

Keputusan Direktur, Sekretariat Ketua Direktur RS
1 Instruktur Direktur,
Surat Edaran Direktur
Kebijakan, Penduan, Manajer Terkait Ketua Direktur RS
2 Pedoman, SPO dan
Formulir
Perjanian/MOU Manajer Direktur / Direktur / Pemilik
3 Pemilik RS RS

Khusus untuk dokumen tabel 2 yang sudah berjalan, tidak perlu diganti formatnya
sementara yang baru harus mengikuti aturan.

C. PENGGANDAAN DAN PENDISTRIBUSIAN

1. Dokumen terdiri dari dokumen terkendali dan dokumen tidak terkendali.
Penggandaannya dilakukan dengan membubuhkan cap Master pada
Cover/Halaman depan dokumen asli.
2. Dokumen final dalam bentuk dokumen computer (soft copy) disimpan tersendiri
untuk dipergunakan apabila terjadi perubahan / revisi atas dokumen yang sudah
disahkan.
3. Dokumen hanya diberikan kepada kelompok kerja atau organisasi lain yang
berkepentingan dengan dokumen tersebut dengan persetujuan Direktur.
4. Penyimpanan dan pengendalian dokumen asli / master dilakukan oleh POKJA
/HRD
5. Semua dokumen asli dicatat di dalam dokumen pengarsipan.

41
PEDOMAN TATA NASKAH

RUMAH SAKIT CITAMA

42
43