PEDOMAN TATA NASKAH

RS. BUDI MULIA BITUNG

 PERATURAN DIREKTUR PT. RATNA TIMUR TUMARENDEM

NOMOR : 0622/SK/PT.RTT-RSBM/I/2022
TENTANG
TATA NASKAH RUMAH SAKIT BUDI MULIA BITUNG

DIREKTUR PT. RATNA TIMUR TUMARENDEM

Menimbang : a. bahwa untuk mewujudkan tertib administrasi dan penyeragaman sistem

administrasi perkantoran sesuai dengan perkembangan Rumah Sakit
Budi Mulia, perlu mengatur Tata Naskah Rumah Sakit Budi Mulia
Bitung;
b. bahwa sehubungan dengan hal tersebut pada huruf a, diatas perlu
ditetapkan Tata Naskah di lingkungan Rumah Sakit Budi Mulia Bitung
dengan Peraturan Direktur Rumah Sakit Budi Mulia Bitung .

Mengingat : 1. Undang – undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 Tentang

Rumahah Sakit;
2. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 147/MENKES/PER/I/2010
Tentang Perijinan Rumah Sakit;
3. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.HK.07.06/III/4437/09 Tentang
Pemberian Ijin Penyelenggaraan Perpanjangan (I) Kepada PT. Ratna
Timur Tumarendem untuk Menyelenggarakan Rumah Sakit Budi Mulia
Bitung;
4. Keputusan Direktur PT. Ratna Timur Tumarendem
0622/SK-DIR/PT.RTT-RSBM/I/2021.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan
Kesatu : PERATURAN DIREKTUR PT. RATNA TIMUR TUMARENDEM
TENTANG TATA NASKAH SAKIT BUDI MULIA BITUNG;

Kedua : Tata Naskah Rumah Sakit Budi Mulia digunakan sebagai acuan dalam
tertib administrasi di lingkungan Rumah Sakit Budi Mulia Bitung;
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam ketetapan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Bitung
Pada tanggal : 7 Januari 2022
Direktur,

Sr. Monica Sri Rejeki Suparlan, SKM, MHA

 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Budi Mulia Bitung
diperlukan dalam mendukung tugas pokok dan fungsi Rumah Sakit Budi Mulia Bitung.
Salah satu komponen penting dalam ketatalaksanaan Rumah Sakit Budi Mulia Bitung
adalah administrasi umum. Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata naskah
penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Budi Mulia Bitung sebagai salah satu unsur
administrasi umum mencakup pengaturan tentang jenis, penyusunan, penggunaan
lambang rumah sakit, logo, stempel, penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar
dalam naskah.
Keterpaduan tata naskah di lingkungan Rumah Sakit Budi Mulia sangat diperlukan untuk
menunjang kelancaran komunikasi tulis dalam penyelenggaraan tugas Rumah Sakit Budi
Mulia Bitung secara berdaya guna dan berhasil guna. Untuk itu diperlukan Pedoman
Umum Tata Naskah di lingkungan Rumah Sakit Budi Mulia Bitung sebagai acuan dalam
melaksanakan tata naskah di lingkungan Rumah Sakit Budi Mulia Bitung.

B. MAKSUD DAN TUJUAN.

1. Maksud.
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Budi Mulia Bitung
dimaksudkan sebagai acuan pengelolaan dan pembuatan naskah dinas di lingkungan
Rumah Sakit Budi Mulia Bitung.
2. Tujuan.
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Budi Mulia Bitung
bertujuan menciptakan kelancaran komunikasi tulis yang berhasil guna dan berdaya
guna dalam penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di Lingkungan Rumah Sakit
Budi Mulia Bitung.

C. SASARAN.
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam penyelenggaraan tata
naskah di Lingkungan Rumah Sakit Budi Mulia Bitung ;
 2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur
lainnya dalam lingkup administrasi umum.
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis.
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan Rumah Sakit Budi Mulia
Bitung yang efisien dan efektif.

D. ASAS
1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna.
Penyelenggaraan tata naskah secara berdaya guna dan berhasil guna dalam penulisan,
penggunaan ruang atau lembar naskah, spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan
bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas.
2. Asas Pembakuan.
Naskah diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah dibakukan,
termasuk jenis, penyusun naskah, dan tata cara penyelenggaraannya.
3. Asas Pertanggungjawaban.
Penyelenggaraan tata naskah dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi, format,
prosedur, kearsipan, kewenangan , dan keabsahan.
4. Asas Keterkaitan.
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah terkait dengan kegiatan administrasi umum dan
unsur administrasi umum lainnya.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan.
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan organisasi,
tata naskah harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat sasaran, antara lain dilihat
dari kejelasan redaksional, kemudahan prosedural, kecepatan penyampaian dan
distribusi.
6. Asas Keamanan.
Tata naskah harus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai dari penyusunan,
klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan dan distribusi.

E. RUANG LINGKUP.
Ruang lingkup Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Budi Mulia
Bitung meliputi pengaturan tentang jenis, bentuk, dan penyusunan naskah, serta
kelengkapan naskah termasuk penggunaan logo, stempel dan amplop serta kewenangan
penandatanganan naskah.
F. PENGERTIAN UMUM.
1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi
kedinasan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
2. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang
mencakup pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi
dan penyimpanan serta media yang digunakan dalam komunikasi.
3. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi tata
naskah (tata persuratan, distribusi, formulir, dan media), penamaan lembaga,
singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
4. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi yang
dilakukan antar unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Budi Mulia Bitung, secara
vertikal dan horisontal.
5. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi yang dilakukan
oleh Rumah Sakit Budi Mulia dengan pihak lain di luar lingkungan Rumah Sakit Budi
Mulia.
6. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan bentuk redaksional,
termasuk tata letak dan penggunaan lambang, logo, dan stempel.
7. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban yang ada pada
seorang pejabat untuk menandatangani naskah sesuai dengan tugas dan tanggung
jawab pada jabatannya.
8. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam naskah
berdasarkan sistem tata berkas instansi bersangkutan.
9. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau tulisan.
 BAB II
TATA NASKAH

A. JENIS
Naskah di lingkungan Rumah Sakit Budi Mulia Bitung terdiri dari dua jenis, yaitu :
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk - produk hukum
berupa regulasi.
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum berupa surat.
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk hukum
berupa regulasi.
a. Peraturan Direktur.
Peraturan Direktur Rumah Sakit Budi Mulia Bitung adalah naskah yang
berbentuk peraturan, yang mengatur urusan Rumah Sakit Budi Mulia Bitung
untuk mewujudkan kebijakan dan kebijaksanaan baru, melaksanakan peraturan
perundang-undangan yang lebih tinggi dan menetapkan sesuatu dalam
lingkungan Rumah Sakit Budi Mulia Bitung .
b. Keputusan Direktur;
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat kebijakan pokok
atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan penjabaran dari peraturan
perundang-undangan, yaitu kebijakan dalam rangka ketatalaksanaan,
penyelenggaraan tugas umum dan pembangunan, misalnya : penetapan
organisasi dan tata kerja Unit Pelaksana Teknis, penetapan ketatalaksanaan
organisasi, program kerja dan anggaran, pendelegasian kewenangan yang
bersifat tetap.
c. Instruksi Direktur.
Instruksi adalah naskah yang memuat arahan atau perintah tentang pelaksanaan
kebijakan.
d. Surat Edaran Direktur.
Surat Edaran adalah naskah yang memuat pemberitahuan tentang hal tertentu,
bisa berupa perintah, petunjuk, atau penjelasan yang dianggap penting dan
mendesak.
 e. Standar Prosedur Operasional.
Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah naskah yang memuat serangkaian
petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan operasional atau administratif
tertentu yang harus diikuti oleh individu pejabat atau unit kerja
.
f. Perjanjian.
Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama tentang suatu
objek yang mengikat antara kedua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan
suatu tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.

2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum berupa surat.
a. Surat Biasa.
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi
pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
b. Surat Keterangan.
Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal atau
seseorang untuk kepentingan kedinasan.
c. Surat Perintah.
Surat perintah adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada bawahan dan
memuat perintah yang harus dilakukan.
d. Surat Izin.
Surat izin adalah surat yang berisi informasi tentang pemberian izin kepada
seseorang untuk melakukan sesuatu atau tidak melakukan sesuatu.
e. Surat Kuasa.
Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari pimpinan
kepada pejabat/pegawai bawahannya atau orang lain guna bertindak dan atas
namanya melakukan suatu perbuatan hukum mengenai hak dan wewenang yang
tersebut di dalamnya.
f. Surat Undangan.
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada pejabat/pegawai
pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara tertentu, misalnya rapat,
pertemuan, dan sebagainya.
g. Surat Panggilan.
Surat Panggilan adalah Naskah yang dipergunakan untuk memanggil pejabat
instansi Pemerintah/Badan Hukum/Swasta/Perorangan, guna diminta keterangan
mengenai sesuatu permasalahan/persoalan.
h. Memorandum
Memorandum adalah bentuk naskah intern yang dibuat oleh seorang
pejabat/pegawai dalam melaksanakan tugas guna menyampaikan
pemberitahuan, pernyataan atau permintaan pejabat lain. Memorandum memuat
hal yang bersifat rutin, berupa catatan ringkas yang tidak memerlukan
penjelasan yang panjang dan dapat langsung dijawab dengan disposisi oleh
pejabat yang dituju. Memorandum dibuat dengan menggunakan kertas setengah
folio.
i. Pengumuman.
Pengumuman adalah naskah yang memuat pemberitahuan yang ditujukan pada
pegawai di lingkungan Rumah Sakit Budi Mulia Bitung.
j. Laporan
Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai pertanggung jawaban
seorang pejabat atau pegawai kepada atasannya sehubungan dengan
pelaksanaan tugas yang diberikan/dipercayakan kepadanya. Laporan dibuat dan
ditandatangani oleh pejabat atau pegawai yang diserahi tugas.
k. Surat Pengantar.
Surat pengantar adalah naskah yang berisikan penjelasan singkat atau informasi
mengenai suatu pengiriman yang digunakan untuk mengantar / menyampaikan
barang atau naskah.
l. Lembar Disposisi.
Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi informasi atau perintah. Lembar disposisi dibuat diatas
kertas ukuran ¼ folio
m. Berita Acara.
Berita Acara adalah Naskah yang berisi pernyataan yang bersifat pengesahan
atas sesuatu kejadian, peristiwa, perubahan status dan lain-lain bagi suatu
permasalahan baik berupa perencanaan, pelaksanaan maupun pengendalian
kebijaksanaan pimpinan.
 n. Telaahan Staf.
Telaahan Staf adalah Naskah yang dibuat oleh staf atau bawahan yang memuat
analisis pertimbangan-pertimbangan, pendapat dan saran-saran tentang sesuatu
masalah.
o. Rekomendasi.
Rekomendasi adalah Naskah yang berisikan keterangan / penjelasan atau catatan
dari pejabat yang berwenang tentang sesuatu hal urusan yang dapat dijadikan
bahan pertimbangan oleh atasan.
p. Daftar Hadir.
Daftar Hadir adalah Naskah yang dipergunakan untuk mencatat dan mengetahui
kehadiran seseorang.
q. Sertifikat Pelatihan;
Sertifikat Pelatihan adalah surat tanda bukti seseorang telah mengikuti kegiatan.
r. Notulen.
Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan sidang,
rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai dengan
pengambilan Peraturan serta penutupan.

B. BENTUK
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk hukum
berupa regulasi.
a. Peraturan Direktur
Bentuk dan susunan naskah peraturan Direktur adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah peraturan terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Budi Mulia
Bitung.
b) Kata peraturan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis
simetris dengan huruf kapital.
c) Nomor peraturan ditulis dengan huruf kapital di bawah kata Peraturan.
 Penomoran Naskah Peraturan Direktur
0625/ PER /DIR/ PT.RTT-RSBM / I / 2022
Tahun penerbitan
surat

Bulan penerbitan
surat
Nama Perusahan

Singkatan Direktur
Singkatan untuk
jenis surat
Nomor urut penerbitan surat
berdasarkan jenis

d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.

e) Judul peraturan ditulis dengan huruf capital.
f) Nama jabatan yang menetapkan peraturan ditulis dengan huruf kapital.
2) Pembukaan
1. Jabatan pembentuk peraturan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin
serta ditulis dengan huruf kapital.
2. Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-
pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
peraturan. Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda baca titik dua (:) dan diletakkan di bagian kiri;
(2) Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan dan
peraturan perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan
peraturan tersebut. Peraturan perundang - undangan yang menjadi
dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih
tinggi. Konsiderans Mengingat diletakkan di bagian kiri tegak lurus
dengan kata menimbang.
3. Diktum
(1) Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan
huruf kapital, serta diletakkan di tengah margin;
 (2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf
awal kata Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri
dengan tanda baca titik dua;
(3) nama peraturan sesuai dengan judul (kepala) tanpa RI, seluruhnya
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.

3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yang dirumuskan dalam
diktum-diktum, misalnya:
KESATU :
KEDUA :
dst
b) Dicantumkan saat berlakunya peraturan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan peraturan.
4) Kaki.
Kaki peraturan merupakan bagian akhir substansi peraturan yang memuat
penanda tangan penetapan peraturan, pengundangan peraturan yang terdiri
atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan
nama lengkap pejabat yang menandatangani.
5) Penandatanganan.
Peraturan Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Budi Mulia dan
keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris Direksi.
 Format Naskah Instruksi

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH BUDI MULIA BITUNG

NOMOR 0626/SK-DIR/PT.RTT-RSBM/I/2022
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
DIREKTUR RUMAH SAKIT BUDI MULIA BITUNG
Menimbang : a. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
a. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Mengingat : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
3. dst.
MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Pertama : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Kedua : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Ketiga : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Ditetapkan di Bitung
Pada tanggal 29 Januari 2022
Direktur,

b. Instruksi.
Bentuk dan susunan naskah instruksi adalah sebagai berikut :
1) Kepala.
a) Kop naskah instruksi terdiri atas gambar logo , alamat, telepon dan alamat
email Rumah Sakit Budi Mulia.
b) Kata instruksi dan nama jabatan pejabat yang menetapkan ditulis dengan
huruf kapital.
c) Nomor instruksi ditulis dengan huruf kapital.

Penomoran surat instruksi.

01/ INS / DIR / PT.RTT-RSBM/I/2022

 Tahun penerbitan surat
Bulan penerbitan surat

Nama Perusahan

Singkatan Direktur

Singkatan untuk jenis surat

Nomor urut penerbitan surat

berdasarkan jenis

d) Kata tentang ditulis dengan huruf kapital.

e) Judul (kepala) instruksi ditulis dengan huruf kapital.
f) Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi ditulis dengan huruf
kapital.
2) Pembukaan.
Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi ditulis simetris ditengah
dengan huruf kapital, diakhiri dengan tanda baca koma.
a) Konsiderans.
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-
pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
peraturan.
(2) Konsiderans Mengingat yang memuat dasar kewenangan dan
peraturan perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan
peraturan tersebut. Peraturan perundang undangan yang menjadi dasar
hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
b) Diktum
(1) Kata Menginstruksikan ditulis simetris di tengah dengan huruf
kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua.
(2) Kata Kepada ditulis dengan huruf awal kapital dan
diletakan sesudah kata Menginstruksikan yang disejajarkan ke bawah
dengan kata menimbang dan mengingat, dan diakhiri dengan tanda
baca titik dua.
(3) Kata Kepada diisi dengan menyebutkan kepada siapa instruksi
ditujukan.
 (4) Kata Untuk ditulis dengan huruf awal kapital, dan
diletakkan pada bagian pinggir tegak lurus dengan kata Kepada.
(5) Kata Untuk ditulis diisi dengan menyebutkan instruksi apa yang harus
dilaksanakan.
3) Batang Tubuh.
Batang Tubuh tidak dirumuskan dalam bentuk pasal-pasal, tetapi dirumuskan
dalam bentuk PERTAMA, KEDUA, dan seterusnya. Kata PERTAMA,
KEDUA, KETIGA, dan seterusnya ditulis dengan huruf kapital dan
diletakkan pada bagian pinggir tegak lurus dengan letak kata Untuk.
4) Kaki.
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan, tanda
tangan, cap jabatan, dan nama lengkap pemberi instruksi.
6) Penandatanganan.
Instruksi Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Budi Mulia dan
keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris Direksi.
 Format Naskah Instruksi

INSTRUKSI DIREKTUR RUMAH BUDI MULIA BITUNG

NOMOR 0622/SK-DIR/PT.RTT-RSBM/I/2022
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
DIREKTUR RUMAH SAKIT BUDI MULIA
Menimbang: a. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
b. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Mengingat :1.. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
2. dst.
MENGINSTRUKSIKAN

Kepada 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmm;
2. dst.

Untuk :

PERTAMA : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;

KEDUA : dst.

Ditetapkan di Bitung
Pada tanggal ……………
Direktur,

NAMA JELAS
Surat Edaran Direktur.

Bentuk dan susunan naskah dinas surat edaran adalah sebagai

berikut.
1) Kepala.
a) Kop naskah dinas surat edaran terdiri atas gambar logo , alamat, telepon
dan alamat email Rumah Sakit Budi Mulia.
b) Tulisan surat edaran dicantumkan di bawah logo Rumah Sakit Budi
Mulia, ditulis dengan huruf kapital.
c) Nomor surat edaran ditulis dibawah surat edaran dengan huruf kapital.
Penomoran surat edaran.
01 / E / DIR/ PT.RTT-RSBM/I / 2022
Tahun penerbitan surat
Bulan penerbitan surat

Nama Perusahan

Singkatan Direktur

Singkatan untuk jenis surat

Nomor urut penerbitan surat berdasarkan jenis

d) Kata tentang dicantumkan dibawah surat edaran ditulis dengan huruf

kapital.
e) Rumusan judul (kepala) SURAT EDARAN ditulis dengan huruf kapital
simetris di bawah tentang.
2) Batang Tubuh.
Batang tubuh surat edaran memuat pemberitahuan tentang hal tertentu yang
dianggap mendesak.

3) Kaki
Kaki sebelah kanan bawah memuat ;
a) Tempat dan tanggal penetapan.
b) Nama jabatan yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal kapital dan
diakhiri dengan tanda baca koma.
 c) Tanda tangan pejabat yang menetapkan.
d) Nama lengkap yang menandatangani ditulis dengan huruf awal kapital.
e) Stempel Rumah Sakit Hermana.
4) Penandatanganan.
Surat Edaran Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Budi Mulia
dan keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris Direksi.

c. Standar Prosedur Operasional (SPO)

Bentuk dan susunan naskah standar prosedur operasional adalah sebagai berikut.
1) Kepala.
a) Kepala sebelah kiri memuat
(1)Kop naskah standar prosedur operasional terdiri atas gambar logo dan
alamat.
(2)Tulisan Standar Prosedur Operasional dicantumkan di bawah logo
Rumah Sakit Budi Mulia.
b) Kepala sebelah kanan memuat.
(1)Judul standar prosedur operasional yang ditulis dengan huruf kapital.
(2)Nomor Dokumen, Nomor Revisi, dan Halaman dicantumkan secara
simetris dibawah judul.

Penomoran dokumen
PT.RTT-RSBM/SPO/LAB/01

Nomor urut SPO

Singkatan Standar
Prosedur Operasional
Singkatan dari instalasi

Singkatan Rumah Sakit

Budi Mulia

(3) Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomor dokumen.

(4)Tanda Tangan dan Nama Jelas pejabat yang menetapkan standar
prosedur operasional dicantumkan dibawah nomor revisi dan halaman.
 2) Batang Tubuh.
Batang tubuh standar prosedur operasional terdiri atas pengertian, tujuan,
kebijakan, prosedur, dan instalasi terkait.

Format Naskah Surat Edaran

SURAT EDARAN
Nomor

TENTANG

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
d. Standar Prosedur Operasional (SPO)
Bentuk dan susunan naskah standar prosedur operasional adalah sebagai berikut.
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
3) Kepala
c) Kepala sebelah kiri memuat
Dikeluarkan di.…………
(3)Kop naskahPada
standar prosedur operasional terdiri atas gambar logo dan
tanggal…………….
Direktur,
alamat

(4)Tulisan Standar Prosedur Operasional dicantumkan di bawah logo

Rumah SakitBudi Mulia.
d) Kepala sebelah kanan memuat.
(5)Judul standar prosedur operasional yang ditulis dengan huruf kapital.
(6)Nomor Dokumen, Nomor Revisi, dan Halaman dicantumkan secara
simetris dibawah judul.
Penomoran dokumen.
PT.RTT-RSBM/SPO/LAB/01
Nomor urut SPO

Singkatan Standar
Singkatan Prosedur
Operasional
Singkatan dari instalasi

Singkatan Rumah Sakit Budi

Mulia Bitung
 (7) Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomor dokumen.
(8)Tanda Tangan dan Nama Jelas pejabat yang menetapkan standar
prosedur operasional dicantumkan dibawah nomor revisi dan halaman.
4) Batang Tubuh.
Batang tubuh standar prosedur operasional terdiri atas pengertian, tujuan,
kebijakan, prosedur, dan instalasi terkait.

Format Naskah Standar Prosedur Operasional

MMMMMMMMMMMM

Standar No. Dokumen No. Revisi Halaman

Prosedur
Operasional Tanggal Terbit Ditetapkan
Direktur

NAMA JELAS
Pengertian Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Tujuan Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Kebijakan Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Prosedur 1.
2.
3.
4. dst
Intalasi Terkait
e. Perjanjian.
Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai berikut:
1) Kepala naskah perjanjian
a) Tulisan “Surat Perjanjian” yang ditempatkan ditengah lembar naskah
dinas.
b) Nomor dan tahun;
c) Tulisan “Tentang”.
d) Judul Surat Perjanjian.
2) Isi naskah perjanjian.
a) Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan.
b) Nama, pangkat, NIP (bagi PNS), pekerjaan dan alamat pihak-pihak yang
terlibat dalam perjanjian.
c) Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan dalam
bentuk uraian atau dibagi dalam pasal-pasal dan dikemukakan yang
menyangkut hak dan kewajiban dari masing-masing pihak serta tidak
bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
d) Sanksi – sanksi Hukum.
e) Penyelesaian-penyelesaian.
3) Bagian akhir naskah perjanjian
a) Tulisan “Pihak ke ……..”.
b) Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian.
c) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian.
d) Materai.
e) Nama jelas pihak-pihak penandatangan.
f) Pangkat dan NIP bagi PNS.
g) Stempel Jabatan/Instansi.
h) Saksi-saksi (nama jelas dan tandatangan).
 Format Naskah Perjanjian

SURAT PERJANJIAN
NOMOR ………./………./………/……..
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

Pada hari mmmmmmmm, Tanggal mmmmmmmm, Bulan mmmmmmmm dan Tahun

MMMM, bertempat di Mmmmmmmm, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmm PIHAK KE I
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmm PIHAK KE II

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmm
__________________________
Pasal Umum

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmm

PIHAK KE II PIHAK KE I
METERAI

NAMA JELAS NAMA JELAS

SAKSI-SAKSI :
1. …………….. : (tandatangan).
2. ……………… : (tanda tangan).

2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat.

a. Surat Biasa.
Bentuk dan susunan surat dinas adalah sebagai berikut.

1) Kepala.
a) Kop surat dinas terdiri atas logo, alamat dan nnomor teelepon serta alamat email
Rumah Sakit Budi Mulia Bitung.
b) Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan atas.
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri.
Penomoran naskah surat biasa.
 01/DIR/PT.RTT-RSBM/I/2022

Tahun penerbitan surat

Bulan penerbitan
Nama Perusahan

Singkatan Rumah Budi Mulia Bitung

Nomor urut penerbitan surat berdasarkan jenis

d) Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus di bawah kata Perihal.

2) Batang Tubuh.
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas:
a) Nama jabatan.
b) Tanda tangan.
c) Nama lengkap.
d) Stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan.
e) Tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima tembusan.
 Format Naskah Surat Biasa

Mmmmmm, ….………………

Nomor : mmmmmmmmmmmm
Lampiran : mmmmmmmmmmmm
Perihal : mmmmmmmmmmmm

Kepada Yth.
Mmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Nama Jabatan,

Nama Jelas

Tembusan :

b. Surat Keterangan.
Bentuk dan susunan surat keterangan adalah sebagai berikut.
1) Kepala.
a) Kop surat keterangan terdiri logo, alamat, telepon serta alamat email RS. Budi
Mulia Bitung.
b) Tulisan surat keterangan seluruhnya menggunakan huruf kapital dan diletakkan di
tengah margin.
c) Nomor surat ditulis di bawah tulisan surat keterangan dan diletakkan di tengah
margin.
 Penomoran surat keterangan.
02/KET/DIR/2022

Tahun pembuatan

Singkatan Direktur

Singkatan untuk jenis

Nomor urut surat

berdasarkan jenis

2) Batang Tubuh.
Batang tubuh memuat nama dan jabatan pihak yang memberikan keterangan dan
pihak yang diterangkan serta maksud dan tujuan diterbitkan keterangan.
3) Kaki.
Bagian kaki terdiri atas:
a) Tempat, tanggal, bulan, tahun.
b) Nama jabatan.
c) Tanda tangan.
d) Nama pejabat yang membuat surat keterangan, dan
e) Stempel jabatan/instansi.
Hal yang perlu diperhatikan adalah posisi bagian kaki terletak pada bagian kanan
bawah.
Format Surat Keterangan

SURAT KETERANGAN
NOMOR

Yang bertanda tangan dibawah ini Direktur Rumah Sakit Budi Mulia menerangkan bahwa :
Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Maksud
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mmmmmmm, ………………
Jabatan

NAMA JELAS
c. Surat Perintah.
1) Kepala.
a) Kop surat perintah terdiri atas logo, alamat, telepon serta alamat email RS. Budi
Mulia Bitung.
b) Kata Surat Perintah ditulis dengan huruf kapital diletakkan ditengah margin.
c) Nomor surat berada di bawah tulisan surat perintah.
2) Batang Tubuh.
Diktum dimulai dengan kata Memerintahkan ditulis dengan huruf kapital
diletakkan di tengah margin, diikuti kata kepada di tepi kiri, serta nama dan jabatan
pegawai yang mendapat perintah. Di bawah kepada ditulis untuk disertai tugas-tugas
yang harus dilaksanakan.
3) Kaki.
Bagian kaki terdiri atas:
a) Tempat dan tanggal surat perintah
b) Jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal kapital, diakhiri
dengan tanda baca koma.
c) Paraf bawahan langsung dari pejabat penanda tangan surat di sebelah kiri nama
jabatan penanda tangan.
d) Tanda tangan pejabat yang memerintahkan.
e) Nama lengkap pejabat yang menandatangani surat.
f) Stempel.
Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut:
1) Jika perintah merupakan perintah kolektif, daftar pegawai yang
diperintahkan dimasukkan dalam lampiran yang terdiri atas kolom nomor urut,
nama, jabatan, dan keterangan.
2) Surat perintah tidak berlaku lagi setelah perintah dilaksanakan atau masa
berlakunya berakhir.
 Format Naskah Surat Perintah

SURAT PERINTAH
NOMOR. …………

Nama (yang memberikan perintah) : Mmmmmmmmmmmmmmmmm

Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmm

MEMERINTAHKAN :

Kepada :
a. Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
b. Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Untuk :

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Ditetapkan di ………………
pada tanggal ……………….
Jabatan,

NAMA JELAS

Tembusan :

d. Surat Cuti / Izin.

Bentuk dan susunan surat izin adalah sebagai berikut.
1) Kepala.
a) Pada bagian tengah di bawah tempat, tanggal, bulan dan tahun berisi frasa
Permohonan Cuti/Izin.
b) Pada bagian kiri dibawah permohonan cuti/izin ditulis permohonan cuti / izin
ditujukan.
2) Batang Tubuh.
Batang tubuh berisi hal-hal berikut:
a)Identitas yang diberi izin, meliputi:
(1) Nama.
(2) NIK.
(3) Unit kerja.
b)Pokok-pokok yang memuat materi dan alasan dikeluarkannya
 surat izin ditulis dalam bentuk uraian.
c)Alamat dan nomor telepon yang dapat dihubungi pada saat cuti/izin.

3) Kaki.
a) Sebelah kanan bawah berisi :
(1)Tempat dan tanggal surat.
(2)Tanda tangan pemohon.
b)Sebelah kiri bawah berisi tanda tangan atasan yang menyetujui dan mengetahui
permohonan cuti/izin .
c) Kolom yang berisi keterangan tentang jumlah cuti dan sisa cuti yang masih ada.

Format Naskah Surat Cuti/Izin

PERMOHONAN CUTI/IZIN

Kepada Yth.
…………….

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : ………………………….
NIK : ………………………….
Bagian : ………………………….
Dengan ini mengajukan permohonan :
1. Cuti Tahunan 4. Izin…………
2. Cuti Besar 5. Dll………….
3. Cuti Hamil
Mulai tanggal …………………sampai dengan tanggal……………………dan bekerja kembai pada
tanggal…………….
Selama cuti/izin saya dapat dihubungi ke :
Alamat : …………………………………
…………………………………
Telepon : ………………
Jakarta,…………………
Menyetujui, Hormat saya,
Atasan langsung

Nama Jelas Nama Jelas

Mengetahui,

Nama Jelas
No Jenis Cuti/Izin ∑Cuti* Masih ada* Diambil* Sisa Cuti* Ket
.

Ket : * (harus diisi)

e. Surat Kuasa.
Bentuk dan susunan surat kuasa adalah sebagai berikut:
1) Kepala.
a) Kop surat kuasa terdiri terdiri logo, alamat, telepon serta alamat email RS. Budi
Mulia Bitung.
b) Tulisan surat kuasa seluruhnya menggunakan huruf kapital dan diletakkan di
tengah margin.
2) Batang Tubuh.
Batang tubuh memuat nama, alamat, jabatan, nomor KTP pihak pemberi kuasa dan
penerima surat kuasa serta objek yang dikuasakan.
3) Kaki.
Bagian kaki terdiri atas:
a) Tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan.
b) Tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa dan penerima kuasa.
c) Materai.
Hal-hal berikut perlu diperhatikan.
1) Penerima kuasa terletak di sebelah kanan dan pemberi kuasa terletak disebelah kiri.
2) Materai ditempel di tempat pemberi kuasa.
 Format Naskah Surat Kuasa

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : ...........................
Alamat : ...........................
Jabatan : ...........................
No. KTP : ...........................

Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa,

Dengan ini memberi kuasa penuh kepada :

Nama : ............................
Alamat : ............................
Jabatan : ............................
No. KTP : ............................

Selanjutnya disebut Penerima Kuasa

KHUSUS

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mmmmm,.................

Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

f. Surat Undangan.
Bentuk dan susunan surat undangan adalah sebagai berikut.
1) Kepala.
a) Terdiri logo, alamat, telepon serta alamat email RS. Budi Mulia Bitung.
b) Tempat dan tanggal pembuatan undangan ditulis di sebelah kanan.
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri undangan.
d) Alamat tujuan diletakkan tegak lurus dengan kata Perihal.
2) Batang Tubuh.
a) Batang tubuh surat undangan terdiri atas kalimat pembuka.
b) Isi undangan, terdiri atas hari / tanggal, pukul, tempat, dan acara, serta kalimat
Penutup.
 3) Kaki.
Bagian kaki terdiri atas:
a) Nama jabatan.
b) Tanda tangan.
c) Stempel jabatan/instansi, dan
d) Tembusan jika perlu dan diletakkan di sebelah kiri bawah.

Format Naskah Surat Undangan.

Mmmmmm, ….………………

Nomor : mmmmmmmmmmmm
Lampiran : mmmmmmmmmmmm
Perihal : mmmmmmmmmmmm

Kepada Yth.
Mmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Hari / tanggal :……………………….
Pukul :……………………….
Tempat : ………………………
Acara : ………………………

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Nama Jabatan,

Nama Jelas

Tembusan :
g. Surat Panggilan.
Bentuk dan susunan surat panggilan adalah sebagai berikut:
1) Kepala Surat Panggilan terdiri atas:
a) Terdiri logo, alamat, telepon serta alamat email RS. Budi Mulia Bitung
b) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun.
c) Nama Perorangan yang dipanggil.
d) Nomor, Sifat, Lampiran dan Perihal.
2) Isi Surat Panggilan terdiri atas:
a) Hari, Tanggal, Pukul, Tempat, Menghadap kepada, Alamat pemanggil.
b) Maksud Surat Panggilan tersebut.
3) Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri atas:
a) Nama Jabatan.
b) Tanda tangan pejabat.
c) Nama pejabat.
d) Stempel jabatan/instansi.
e) Tembusan apabila diperlukan.
 Format Surat Panggilan

Mmmmmmmm, ……………
Nomor : mmmmmmmm
Sifat : mmmmmmmm
Lampiran : mmmmmmmm
Perihal : Panggilan.

Kepada Yth.
Mmmmmmmmm

Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor mmmmmm

Hari : Mmmmmmmmmmmmmmm
Tanggal : Mmmmmmmmmmmmmmm
Pukul : Mmmmmmmmmmmmmmm
Tempat : Mmmmmmmmmmmmmmm

Menghadap
Kepada : Mmmmmmmmmmmmmmm
Alamat : Mmmmmmmmmmmmmmm

Untuk
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Demikian untuk dilaksanakan.
Jabatan

Nama Jelas
Tembusan :

h. Memorandum.
Bentuk dan susunan memorandum adalah sebagai berikut:
1) Kepala.
a) Kop memorandum terdiri atas logo Rumah Sakit Budi Mulia Bitung.
b) Kata memorandum ditulis di tengah dengan huruf kapital.
c) Tempat dan tanggal ditulis disebelah kanan.
d) Kata kepada ditulis di sebelah kiri.
2) Batang Tubuh.
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
 3) Kaki.
Bagian kaki terdiri atas:
a) Nama jabatan.
b) Tanda tangan pejabat.
c) Nama lengkap.
d) Tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima.

Format Naskah Memorandum

MEMORANDUM

Mmmmmm,……………

Kepada Yth.
Mmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmm

Nama Jabatan

Nama Jelas

i. Pengumuman.
Bentuk dan susunan pengumuman adalah sebagai berikut:
1) Kepala.
a) Kop surat terdiri atas logo, alamat, telepon serta alamat email Rumah Sakit Budi
Mulia Bitung.
 b) Kata Pengumuman dicantumkan di tengah margin dan ditulis dengan huruf
kapital.
c) Kata Tentang dicantumkan di bawah pengumuman ditulis dengan huruf kapital.
d) Rumusan judul pengumuman ditulis dengan huruf kapital simetris di bawah
tentang.
2) Batang Tubuh.
Batang tubuh memuat:
a) Alasan tentang perlunya dibuat pengumuman.
b) Peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman.
c) Pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak.
d) Informasi tentang sesuatu yang perlu diketahui oleh objek target pengumuman.
3) Kaki.
Bagian kaki terdiri atas:
a) Tempat dan tanggal penetapan.
b) Jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf awal kapital, diakhiri
dengan tanda baca koma.
c) Tanda tangan pejabat yang menetapkan.
d) Nama lengkap yang menandatangani.
e) Stempel.
 Format Naskah Pengumuman

PENGUMUMAN

TENTANG

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Ditetapkan di …………………….
pada tanggal………………………
Nama Jabatan,

j. Laporan.
Bentuk dan susunan laporan adalah sebagai berikut:
1) Sampul.
Pada sampul laporan memuat judul laporan yang ditulis dengan huruf kapital, nama
pejabat yang menyusun laporan, tanggal penyusunan laporan, dan jumlah halaman
laporan.
2) Isi laporan.
a) Pendahuluan memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan, ruang lingkup, dan
dasar laporan.
b) Materi laporan terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, hasil pelaksanaan
kegiatan, hambatan yang dihadapi, dan hal lain yang perlu dilaporkan.
c) Simpulan dan saran perlu disampaikan sebagai bahan pertimbangan.
d) Penutup merupakan akhir laporan memuat harapan dan ucapan terima kasih.
 Format Sampul Laporan

JUDUL LAPORAN
k. Surat Pengantar.
Bentuk dan susunan surat pengantar adalah sebagai berikut.
1) Kepala.
a) Kop surat pengantar terdiri atas logo, alamat, telepon serta alamat email Rumah
Sakit Budi Mulia Bitung.
b) Tempat dan tanggal pembuatan surat ditulis di sebelah kanan.
c) Nomor surat ditulis di sebelah kiri sejajar dengan tempat dan tanggal pembuatan
surat.
d) Alamat tujuan ditulis di bawah nomor surat.
e) Tulisan Surat Pengantar menggunakan huruf kapital diletakkan ditengah margin.
2) Batang Tubuh.
Batang tubuh surat pengantar berbentuk kolom, dan memuat
a) Nomor urut.
b) Jenis naskah dinas yang dikirim.
c) Banyaknya naskah/barang, dan
d) Keterangan.
3) Kaki (di sebelah kanan pengirim)
Bagian kaki terdiri atas:
a) Nama jabatan pembuat pengantar.
b) Tanda tangan.
c) Nama dan
d) Stempel jabatan/instansi.
4) Kaki.
Bagian kaki terdiri atas:
a) Tempat dan tanggal penerimaan.
b) Nama jabatan penerima.
c) Tanda tangan.
d) Nama dan
e) Stempel jabatan atau instansi.
Bagian kaki kanan terdiri atas nama jabatan dan nama jelas pengirim.
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa surat pengantar dibuat rangkap dua,
lembar pertama untuk penerima, dan lembar kedua untuk
pengirim.
 Format Surat Pengantar

Kepada Yth.
Mmmmmmm

SURAT PENGANTAR
NOMOR : ……………

No. Jenis yang Banyaknya Keterangan

dikirim

Diterima tanggal …………….

Yang Menerima
Jabatan Jabatan

NAMA JELAS NAMA JELAS

k. Lembar Disposisi
Lembar Disposisi terdiri atas:
1) Tanggal diterimanya surat.
2) Diteruskan kepada.
3) Catatan.
4) Paraf atasan.
 Format Lembar Disposisi

LEMBAR DISPOSISI SURAT

Agenda Surat Masuk Telah dijawab / dibalas dengan

Nomor :……………………………………… No. Surat :

Tanggal :
Tanggal :……………………………………….

Lampiran : ……………………………………..
Klasifikasi Surat
Perihal :……………………………………….
( ) Perlu segera mendapat keputusan
…………………………………………………… ( ) Perlu dibalas
( ) Untuk diketahui
……………………………………………………

……………………………………………………

Disposisi

Diketahui / dilaksanakan oleh :

Perhatian :

No Nama Instansi / Bagian

1. Jika mengenai soal rahasia,
Bantulah memelihara
1
kerahasiaannya.
2
2. Setelah selesai segera surat ini
3 dikembalikan ke bagian sekretariat
RS
4

Diterima Pada :
Hari : yang menerima
Tanggal :
Jam :
l. Berita Acara.
Bentuk dan susunan berita acara serah terima adalah sebagai berikut.
1) Kepala.
a) Kop berita acara terdiri atas logo, alamat, telepon serta alamat email Rumah Sakit
Budi Mulia Bitung.
b) Tulisan berita acara ditulis seluruhnya dengan huruf kapital dan diletakkan di
tengah margin.
2) Batang Tubuh.
Batang tubuh memuat hal-hal berikut.
a) Kalimat pertama diawali dengan frasa Pada hari ini diikuti dengan tanggal,
bulan, dan tahu.
b) Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan.
c) Kegiatan yang dilaksanakan.
d) Kalimat penutup dengan frasa.
Demikian berita acara ini dibuat Untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
3) Kaki.
Bagian kaki memuat hal-hal berikut:
a) Nama tempat.
b) Tanggal, bulan, tahun.
c) Tanda tangan para pihak.
d) Nama jelas penanda tangan.
e) Stempel jabatan / instansi.
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa saksi ditulis pada bagian tengah bawah
dengan mencantumkan nama dan tanda tangan.
 Format Berita Acara

BERITA ACARA

TENTANG

Pada hari ini tanggal mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mmmmmm, ………….

Pihak ke II Pihak ke I
NAMA JABATAN NAMA JABATAN

NAMA JELAS NAMA JELAS

m.Telaah Staf.
Bentuk dan susunan telaahan adalah sebagai berikut:
1) Kepala.
Bagian kepala memuat.
a. Kop berita acara terdiri atas logo, alamat, telepon serta alamat email Rumah
Sakit Budi Mulia Bitung.
b. judul telaahan dan judul itu diletakkan di tengah atas.
c. telaah ditujukan, tanggal, nomor, sifat, lampiran, perihal, dan uraian singkat
permasalahan.
2) Batang Tubuh.
a) Permasalahan/persoalan memuat pernyataan singkat dan jelas tentang
permasalahan/persoalan yangakan dipecahkan.
b) Pra-anggapan memuat dugaan yang beralasan, berdasarkan data yang ada, saling
berhubungan sesuai dengan situasi yang dihadapi, dan merupakan kemungkinan
kejadian pada masa yang akan datang.
c) Fakta yang mempengaruhi memuat fakta yang merupakan landasan analisis dan
pemecahan permasalahan/persoalan.
d) Diskusi kupasan dan analisis pengaruh praanggapan dan fakta terhadap
permasalahan/persoalan dan akibatnya, hambatan serta keuntungan dan kerugian,
pemecahan atau cara bertindak yang mungkin atau dapat dilakukan.
e) Simpulan memuat intisari hasil diskusi yang merupakan pilihan cara bertindak
atau jalan keluar.
f) Saran memuat secara ringkas dan jelas tindakan yang disarankan untuk
mengatasi permasalahan/persoalan yang dihadapi.
3) Kaki.
Bagian kaki terdiri atas:
a) Jabatan penelaah yang ditulis dengan huruf awal capital.
b) Tanda tangan.
c) Nama lengkap.
d) Tembusan.
 Format Naskah Telaah Staf

TELAAHAN STAF

Kepada : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Dari : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Tanggal : MMMMMMMM
Nomor : MMMMMMMM
Sifat : mmmmmmmm
Lampiran : mmmmmmmm
Perihal :
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

I. Pokok Persoalan :

II. Pra Anggapan :

III. Fakta dan data yang berpengaruh terhadap persoalan :

IV. Pembahasan/Analisis :

V. Kesimpulan :

VI. Saran :

NAMA JABATAN

NAMA JELAS

n. Rekomendasi.
Rekomendasi terdiri atas:
1) Kepala.
a) Kop rekomendasi terdiri atas logo, alamat, telepon serta alamat email Rumah
Sakit Budi Mulia Bitung.
b) Tulisan “Rekomendasi “ ditempatkan ditengah-tengah isi naskah.
c) Nomor ditempatkan dibawah tulisan “Rekomendasi “.
d) Tulisan “Tentang “.
e) Nama / Judul Rekomendasi.
2) Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian.
3) Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas:
a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun.
b) Nama Jabatan pembuat Rekomendasi.
c) Tanda tangan pejabat.
d) Nama Jelas.
e) Stempel jabatan/instansi.

Format Naskah Rekomendasi

REKOMENDASI

NOMOR ……………

TENTANG

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

a. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
b. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmm,……………….
NAMA JABATAN

NAMA JELAS
o. Daftar Hadir.
Daftar Hadir terdiri atas:
1) Kepala Daftar Hadir terdiri atas :
a) Kop daftar hadir terdiri atas logo, alamat, telepon serta alamat email Rumah Sakit
Budi Mulia Bitung.
b) Tulisan “Daftar Hadir“ ditempatkan ditengah-tengah lembar naskah.
c) Tempat, Hari, Tanggal, Waktu dan Acara ditulis dibawah tulisan Daftar Hadir
sebelah kiri.
2) Isi Daftar Hadir terdiri atas :
a) Kolom nomor urut.
b) Kolom nama.
c) Kolom jabatan.
d) Kolom tanda tangan/paraf.

Format Daftar Hadir

DAFTAR HADIR

Hari / Tanggal :
Waktu :
Acara :

No Nama Jabatan Tanda Tangan

Nama Tanda - Tangan

Pimpinan Rapat

Notulis
p. Sertifikat Pelatihan.
Bentuk dan susunan sertifikat pelatihan terdiri atas:
1) Kepala yaitu tulisan “ Sertifikat Pelatihan”.
2) Isi Sertifikat Pelatihan berisi uraian kegiatan yang telah diikuti, nama peserta
pelatihan, termasuk waktu kegiatan dan tempat.
3) Bagian Akhir Sertifikat pelatihan terdiri atas:
a) Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun.
b) Nama jabatan dan instansi.
c) Tanda tangan.
d) Nama jelas.

Format Sertifikat Pelatihan

CONTOH SERTIFIKAT

q. Notulen
Bentuk dan susunan notulen adalah sebagai berikut:
1) Kepala.
a) Logo Rumah Sakit Budi Mulia Bitung.
b) Pada bagian tengah kertas berisi kata notulen yang ditulis dengan huruf capital.
 c) Sebelah kiri di bawah kata notulen berisi jenis rapat, hari / tanggal, waktu, dan
tempat.
2) Notulen berisi uraian tentang pokok bahasan, usulan / keputusan rapat, dan
keterangan.
3) Kaki notulen memuat:
a) Nama jabatan dan nama jelas penanda tangan risalah,
b) Nama jabatan dan nama jelas pembuat notulen.

Format Notulen

NOTULEN

Rapat :
Hari / Tanggal :
Waktu :
Tempat :

Rencana
Masalah/Topik Diskusi/Pembahasan Tindakan/Tindak lanjut Batasan Waktu Nama Pelaksana

Mengetahui,
Nama Jabatan Notulis,

Nama Jelas Nama Jelas

 BAB III
PENYUSUNAN NASKAH DINAS.

A. Penerapan Tata Persuratan di lingkungan Rumah Sakit Budi Mulia harus memperhatikan
beberapa hal, yaitu sebagai berikut:
1. Penyelenggaraan urusan kedinasan melalui surat-menyurat dinas harus dilaksanakan
secara cermat agar tidak menimbulkan salah penafsiran.
2. Koordinasi antar pejabat terkait hendaknya dilakukan dengan mengutamakan metode
yang paling cepat dan tepat, misalnya diskusi, kunjungan pribadi dan jaringan telepon
lokal. Jika dalam menyusun surat dinas diperlukan koordinasi, pejabat yang
bersangkutan melakukannya mulai tahap penyusunan draft, sehingga perbaikan pada
konsep final dapat dihindari.
3. Urusan kedinasan yang dilakukan dengan menggunakan tatacara dan prosedur surat
menyurat harus menggunakan sarana komunikasi resmi.
4. Batas waktu jawaban surat disesuaikan dengan sifat surat yang bersangkutan:
a. Amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima.
b. Segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima, dan
c. Biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja.
5. Waktu penandatanganan surat harus memperhatikan jadwal pengirim surat yang
berlaku di Rumah Sakit Budi Mulia dan segera dikirim setelah ditandatangani.
6. Penggandaan/Salinan Surat hanya diberikan kepada yang berhak dan memerlukan,
dinyatakan dengan memberikan alamat yang dimaksud dalam “Tembusan”. Salinan
surat dibuat terbatas hanya untuk kebutuhan sebagai berikut:
a. Salinan Tembusan adalah Salinan surat yang disampaikan kepada pejabat yang
secara fungsional terkait.
b. Salinan Laporan adalah salinan surat yang disampaikan kepada pejabat yang
berwenang, dan.
c. Salinan untuk arsip adalah salinan surat yang disimpan untuk kepentingan
pengelolaan arsip.
7. Tembusan surat disampaikan kepada unit kerja terkait, sedangkan lampiran hanya
disampaikan kepada unit yang bertanggung jawab.
8. Tingkat Keamanan.
a. Sangat Rahasia disingkat (SR), tingkat keamanan isi surat yang tertinggi, sangat
erat hubungannya dengan keamanan dan keselamatan Rumah Sakit Budi Mulia.
Jika disiarkan secara tidak sah atau jatuh ke tangan yang tidak berhak, akan
membahayakan keamanan dan keselamatan Rumah Sakit Budi Mulia.
b. Rahasia disingkat (R), tingkat keamanan isi surat yang berhubungan erat dengan
keamanan dan keselamatan Rumah Sakit Budi Mulia. Jika disiarkan secara tidak
sah atau jatuh ke tangan yang tidak berhak akan merugikan Rumah Sakit Budi
Mulia.
c. Biasa disingkat (B), tingkat keamanan isi suatu surat yang tidak termasuk dalam
butir a sampai dengan c, namun tidak berarti bahwa isi surat tersebut dapat
disampaikan kepada yang tidak berhak mengetahuinya.
9. Kecepatan penyampaian.
a. Amat Segera/Kilat, surat harus diselesaikan/ dikirim / disampaikan pada hari yang
sama dengan batas waktu 24 jam.
b. Segera, surat harus diselesaikan / dikirim / disampaikan dalam waktu 2 x 24 jam.
dan
c. Biasa, surat harus diselesaikan / dikirim / disampaikan menurut yang diterima oleh
bagian pengiriman, sesuai dengan jadwal perjalanan kurir, batas waktu 5 hari.
10. Surat dengan Tingkat Keamanan Tertentu (Sangat Rahasia dan Rahasia) harus dijaga
keamanannya. Tanda tingkat keamanan ditulis dengan cap (tidak diketik), berwarna
merah pada bagian atas dan bawah setiap halaman surat. Jika surat tersebut dibuat
salinan, cap tingkat keamanan pada salinan harus dengan warna yang sama dengan
warna cap pada surat asli.
11. Penggunaan Kertas Surat.
Kertas yang digunakan adalah HVS ukuran A4 - 80 gram dan berlogo Rumah Sakit
Budi Mulia atau disesuaikan dengan kebutuhan, antara lain untuk kegiatan surat-
menyurat, penggandaan dan dokumen pelaporan.
12. Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran
a. Besar batas atas-bawah-kiri-kanan yang dipakai adalah 2 ; 1,5 ; 2,5 ; 2 cm atau
0,8 ; 0,6 ; 1 ; 0,8 inchi.
b. Jenis huruf yang digunakan adalah Times News Roman dengan ukuran 12 dan
lebar spasi sebesar 1 spasi.
 c. Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (block style) dengan sedikit
penyesuaian yaitu posisi rata kiri kecuali untuk penulisan tanggal posisi yang
digunakan adalah posisi rata kanan dan penulisan judul pada jenis surat tertentu
maka yang digunakan adalah posisi sejajar di tengah.
d. Pemakaian huruf tebal diatur sendiri tergantung pada jenis surat.

B. Bentuk Stempel Rumah Sakit Budi Mulia Bitung.

Stempel yang diakui sebagai stempel Rumah Sakit Budi Mulia terdiri dari 3 bentuk, yaitu:
1. Stempel Resmi Rumah Sakit.
Bentuk : Logo Rumah Sakit Budi Mulia.
Warna : Warna tinta yang digunakan dalam pemakaian stempel adalah warna
biru.
Penerbitan : Bagian Sekretariat.

Gambar :

C. Sampul Naskah Rumah Sakit Budi Mulia Bitung.

Sampul naskah Rumah Sakit Budi Mulia Bitung bertuliskan logo Rumah Sakit Budi
Mulia Bitung naskah bertuliskan alamat, nomor telepon, nomor faximile serta alamat
email Rumah Sakit Budi Mulia Bitung pada sudut kiri atas.

ukuran
11x23 cm
dengan
identitas
Rumah
Sakit Budi
Mulia
Bitung
di pojok
D. Bentuk dan ukuran kertas

Logo & Nama Rumah

Sakit Budi Mulia
Bitung serta alamat,
telepon, fax, serta email

Kertas A4 - 80 gr

E. Jenis dan kewenangan penandatanganan naskah di lingkungan Rumah Sakit Budi Mulia
Bitung.
a. Direktur Rumah Sakit Budi Mulia Bitung menandatangani naskah di lingkungan
Rumah Sakit Bitung dalam bentuk dan susunan regulasi serta dalam bentuk surat yang
materinya memuat kebijaksanaan dan atas pelaksanaan dari peraturan perundang-
undangan yang lebih tinggi.
b. Naskah di lingkungan Rumah Sakit Budi Mulia Bitung sebagaimana dimaksud pada
huruf a, ditujukan untuk kebutuhan komunikasi internal dan eksternal Rumah Sakit
Budi Mulia Bitung.

F. Pembubuhan paraf.
Naskah di lingkungan Rumah Sakit Budi Mulia Bitung sebelum ditandatangani oleh
Direktur harus diparaf terlebih dahulu oleh maksimal tiga orang untuk ikut bertanggung
jawab karena tugas pokok dan fungsinya atau terkait dengan tugasnya, yakni disebelah
kanan nama yang berwenang menandatangani naskah.

G. Penggunaan a.n, dan Plh.

Dalam hal Direktur Rumah Sakit Budi Mulia Bitung memberikan mandat
penandatanganan kepada pejabat bawahannya, maka penggunaan a.n. yaitu sebagai
berikut:
 a. a.n. (atas nama, di tulis a huruf kecil dan n huruf kecil ) dipergunakan jika yang
berwenang menandatangani (pejabat setingkat dibawahnya) telah mendapat mandat
dari pejabat atasannya, dan pertanggungjawaban materi surat tersebut tetap berada
ditangan yang memberikan mandat. Pejabat yang menandatangani dapat diminta
pertanggungjawabannya tentang isi surat dimaksud oleh yang memberi mandate.
b. Pelaksana Harian (Plh), ditulis di depan nama jabatan yang menjadi wewenangnya.

CONTOH PENANDATANGANAN DAN PENGGUNAAN a.n. (atas nama)

1. Penandatanganan Naskah di lingkungan Rumah Sakit Budi Mulia Bitung

2.
Oleh Direktur RS. Budi Mulia Bitung: DIREKTUR,

NAMA JELAS

3. Penggunaan “a.n.” :

a.n. DIREKTUR

NAMA JELAS

H. Perubahan, pencabutan, pembatalan, dan ralat:

1. Pengertian.
a. Yang dimaksud dengan perubahan adalah mengubah sebagian dari suatu naskah
dinas. Dalam hal ini harus dibedakan dengan pengertian ralat yaitu merubah
kekeliruan kecil, misalnya salah ketik.
b. Yang dimaksud dengan pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlaku lagi
suatu naskah dinas terhitung mulai saat ditentukan dalam pencabutan tersebut.
c. Yang dimaksud dengan pembatalan adalah suatu pernyataan yang dinyatakan
bahwa suatu naskah dinas harus dianggap tidak pernah dikeluarkan.
2. Tatacara mengubah, mencabut atau membatalkan naskah.
a. Naskah yang bersifat mengatur apabila diubah, dicabut atau dibatalkan harus
dengan naskah yang sama jenisnya. Misalnya Peraturan harus dengan Peraturan.
b. Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan dan pembatalan adalah
pejabat yang semula menandatangani naskah dinas tersebut atau oleh pejabat
yang lebih tinggi kedudukannya.
c. Ralat yang bersifat kekeliruan kecil misalnya salah ketik dikeluarkan oleh pejabat
yang menandatangani naskah dinas atau dapat oleh pejabat setingkat lebih
rendah.

Ditetapkan di Bitung
Pada Tanggal : 9 Januari 2022
Direktur,

Dr. Hanly Christian Walintukan, Mkes