PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT WIJAYA KUSUMA

NOMOR 001/PERDIR/DIR/II/2014
TENTANG
PEDOMAN UMUM TATA NASKAH LINGKUNGAN RUMAH SAKIT WIJAYA
KUSUMA
DIREKTUR RUMAH SAKIT WIJAYA KUSUMA

Menimbang : a. Bahwa untuk mewujudkan tertib administrasi danpenyeragaman

sistem administrasi perkantoran sesuai dengan perkembangan
Rumah Sakit Wijaya Kusuma, perlu mengatur Tata Naskah di
lingkungan Rumah Sakit Wijaya Kusuma;
b. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut pada huruf a, diatas perlu
ditetapkan Tata Naskah di lingkungan Rumah Sakit Wijaya
Kusuma dengan Peraturan Direktur Rumah Sakit Wijaya Kusuma.

Mengingat : 1. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009

Tentang Rumah Sakit;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
147/MENKES/PER/I/2010 Tentang Perijinan Rumah Sakit;
3. KeputusanKomisaris PT Rumah Sakit Wijaya Kusuma Tahun 2011
nomor: 005/PT RSWK/VII/2011 tanggal 01 Juli 2011 tentang
Pengangkatan Direktur Rumah Sakit WijayaKusuma.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT WIJAYA

KUSUMA TENTANG PEDOMAN UMUM TATA
NASKAH DI LINGKUNGAN RUMAH SAKIT WIJAYA
KUSUMA;
Kesatu : Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit
Wijaya Kusuma digunakan sebagai acuan dalam tertib
administrasi di lingkungan Rumah Sakit Wijaya Kusuma
sebagaimana terlampir dalam Peraturan ini;

1
Kedua : Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya
danapabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan
dalam ketetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di Lumajang
Pada tanggal 28 Februari 2014
Direktur,

Dr. Koeswandono,M.Kes

2
LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT WIJAYA KUSUMA
NOMOR : 001/PERDIR/DIR/II/2014
TANGGAL : 28 Februari 2014

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Wijaya

Kusuma diperlukan dalam mendukung tugas pokok dan fungsi
Rumah Sakit Wijaya Kusuma. Salah satu komponen penting dalam
ketatalaksanaan Rumah Sakit Wijaya Kusuma adalah administrasi
umum. Ruang lingkup administrasi umum meliputi Tata Naskah
penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata
ruang perkantoran.

Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Wijaya Kusuma sebagai

salah satu unsur administrasi umum mencakup pengaturan tentang
jenis, penyusunan, penggunaan lambang rumah sakit, logo,
stempel, penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar dalam
naskah.

Keterpaduan Tata Naskah di lingkungan Rumah Sakit Wijaya

Kusuma sangat diperlukan untuk menunjang kelancaran
komunikasi tulis dalam penyelenggaraan tugas Rumah Sakit
Wijaya Kusuma secara berdaya guna dan berhasil guna. Untuk itu
diperlukan Pedoman Umum Tata Naskah di lingkungan Rumah
Sakit Wijaya Kusuma sebagai acuan dalam melaksanakan Tata
Naskah di lingkungan Rumah Sakit Wijaya Kusuma.

3
 B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit
Wijaya Kusuma dimaksudkan sebagai acuan pengelolaan dan
pembuatan naskah dinas di lingkungan Rumah Sakit Wijaya
Kusuma.
2. Tujuan
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit
Wijaya Kusuma bertujuan menciptakan kelancaran komunikasi
tulis yang berhasil guna dan berdaya guna dalam
penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di Lingkungan Rumah
Sakit Wijaya Kusuma.

C. SASARAN
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran
dalam penyelenggaraan Tata Naskah di Lingkungan Rumah
Sakit Wijaya Kusuma;
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan Tata Naskah dengan
unsur lainnya dalam lingkup administrasi umum;
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;
4. Tercapainya penyelenggaraan Tata Naskah di Lingkungan
Rumah Sakit Wijaya Kusuma berhasil guna dan berdaya guna

D. ASAS

1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna

Penyelenggaraan Tata Naskah secara berdaya guna dan berhasil
guna dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah,
spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan bahasa Indonesia
yang baik, benar dan lugas.
2. Asas Pembakuan
Naskah diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang
telah dibakukan, termasuk jenis, penyusun naskah, dan tata

4
 carapenyelenggaraannya.
3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan Tata Naskah dapat dipertanggungjawabkan
dari segi isi, format, prosedur, kearsipan, kewenangan , dan
keabsahan.
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan Tata Naskah terkait dengan kegiatan
administrasi umum dan unsur administrasi umum lainnya.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau
satuan organisasi, Tata Naskah harus dapat diselesaikan tepat
waktu dan tepat sasaran, antara lain dilihat dari kejelasan
redaksional kemudahan prosedural, kecepatan penyampaian dan
distribusi.
6. Asas Keamanan
Tata Naskah harus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai
dari penyusunan, klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak,
pemberkasan, kearsipan dan distribusi.

E. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan
Rumah Sakit Wijaya Kusuma meliputi pengaturan tentang jenis,
bentuk, dan penyusunan naskah, serta kelengkapan naskah
termasuk penggunaan logo, stempel dan amplop serta kewenangan
penandatanganan naskah.

F. PENGERTIAN UMUM
1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat
komunikasi formal yang dikeluarkan oleh pejabat yang
berwenang.
2. TataNaskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah)
yang mencakup pengaturan jenis, format, penyiapan,
pengamanan, pengabsahan, distribusi dan penyimpanan serta
media yang digunakan dalam komunikasi.

5
3. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi
yang meliputi Tata Naskah (tata persuratan, distribusi, formulir,
dan media), penamaan lembaga, singkatan dan akronim,
kearsipan, dan tata ruang perkantoran.

4. KomunikasiIntern adalah tata hubungan dalam penyampaian

informasi yang dilakukan antar unit kerja di lingkungan Rumah
Sakit Wijaya Kusuma, secara vertikal dan horisontal.
5. KomunikasiEkstern adalah tata hubungan penyampaian
informasi yang dilakukan oleh Rumah Sakit Wijaya Kusuma
dengan pihak lain di luar lingkungan Rumah Sakit Wijaya
Kusuma.
6. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang
menggambarkan bentuk redaksional, termasuk tata letak dan
penggunaan lambang, logo, dan stempel.
7. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan
kewajiban yang ada pada seorang pejabat untuk menadatangani
naskah sesuai dengan tugas dan tanggung jawab pada
jabatannya.
8. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi
dalam naskah berdasarkan sistem tata berkas instansi
bersangkutan.
9. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk
gambar atau tulisan

6
 BAB II
TATA NASKAH

A. JENIS
Naskah di lingkungan Rumah Sakit Wijaya Kusuma terdiri dari
duajenis, yaitu :
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-
produk hukum berupa regulasi.
a. Peraturan Direktur;
Peraturan Direktur Rumah Sakit Wijaya Kusuma adalah
naskah yang berbentuk peraturan, yang mengatur urusan
RS Wijaya Kusuma untuk mewujudkan kebijakan dan
kebijaksanaan baru, melaksanakan peraturan perundang-
undangan yang lebih tinggi dan menetapkan sesuatu dalam
lingkungan Rumah Sakit Wijaya Kusuma.
b. Keputusan Direktur;
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan
memuat kebijakan pokok atau kebijakan pelaksanaan yang
merupakan penjabaran dari peraturan perundang-
undangan, yaitu kebijakan dalam rangka ketatalaksanaan,
penyelenggaraan tugas umum dan pembangunan,
misalnya: penetapan organisasi dan tata kerja Unit
Pelaksana Teknis, penetapan ketatalaksaan organisasi,
program kerja dan anggaran, pendelegasian kewenangan
yang bersifat tetap.
c. Instruksi Direktur;
Instruksi adalah naskah yang memuat arahan
atauperintahtentang pelaksanaan kebijakan dan
pelaksanaan kegiatan.
d. Surat Edaran Direktur;
Surat Edaran adalah naskah yang memuat pemberitahuan
tentang hal tertentu, bisa berupa perintah, petunjuk, atau
penjelasan yang dianggap penting dan mendesak.

7
 e. Standar Prosedur Operasional;
Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah naskah
yang memuat serangkaian petunjuk tentang cara serta
urutan suatu kegiatan operasional atau administratif
tertentu yang harus diikuti oleh individu pejabat atau
unit kerja.
f. Perjanjian.
Surat perjanjian adalah naskah yang berisi
kesepakatan bersama tentang suatu objek yang
mengikat antara kedua belah pihak atau lebih untuk
melaksanakan suatu tindakan atau perbuatan hukum
yang telah disepakati bersama.
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan
produk-produk hukum berupa surat.
a. Surat Biasa;
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara
tertulis yang berisi pemberitahuan, pertanyaan,
permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
b. Surat Keterangan;
Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi
mengenai hal atau seseorang untuk kepentingan
formal.
c. Surat Perintah;
Surat perintah adalah naskah yang dibuat oleh atasan
kepada / bawahan dan memuat perintah yang harus
dilakukan.
d. Surat Izin;
Surat izin adalah surat yang berisi informasi tentang
pemberian izin kepada seseorang untuk melakukan
sesuatu atau tidak melakukan sesuatu.
e. Surat Kuasa;
Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan
wewenang dari pimpinan kepada pejabat/karyawan
bawahannya atau orang lain guna bertindak dan atas

8
 namanya melakukan suatu perbuatan hukum mengenai
hak dan wewenang yang tersebut di dalamnya
f. Surat Undangan;
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan
kepada pejabat/karyawan pada alamat tujuan untuk
menghadiri suatu acara tertentu, misalnya rapat,
pertemuan, dan sebagainya.
g. Surat Panggilan;
Surat Panggilan adalah Naskah yang dipergunakan
untukmemanggil
pejabatBadanHukum/Swasta/Perorangan,
guna/diminta keterangan mengenai
sesuatupermasalahan/persoalan.
h. Memorandum;
Memorandum adalah bentuk naskah intern yang
dibuat oleh seorang pejabat/karyawan dalam
melaksanakan tugas guna menyampaikan
pemberitahuan, pernyataan atau permintaan pejabat
lain. Memorandum memuat hal yang bersifat rutin,
berupa catatan ringkas yang tidak memerlukan
penjelasan yang panjang dan dapat langsung dijawab
dengan disposisi oleh pejabat yang dituju.
Memorandum dibuat dengan menggunakan kertas
setengah folio.
i. Pengumuman;
Pengumuman adalah naskah yang memuat
pemberitahuan yang ditujukan pada karyawan di
lingkungan Rumah Sakit Wijaya Kusuma.
j. Laporan;
Laporan adalah naskah yang berisi informasi
mengenai pertanggung jawaban seorang pejabat atau
karyawan kepada atasannya sehubungan dengan
pelaksanaan tugas yang diberikan/dipercayakan
kepadanya. Laporan dibuat dan ditandatangani

9
olehpejabat atau karyawan yang diserahi tugas.

10
k. Surat Pengantar;
Surat pengantar adalah naskah yang berisikan penjelasan
singkat atau informasi mengenai suatu pengiriman yang
digunakan untuk mengantar/ menyampaikan barang atau
naskah.
l. Lembar Disposisi;
Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang
ditujukan kepada bawahan yang berisi informasi atau
perintah. Lembar disposisi dibuat diatas kertas ukuran 1/2
folio.
m. Berita Acara;
Berita Acara adalah Naskah yang berisi pernyataan yang
bersifat pengesahan atas sesuatu kejadian, peristiwa,
perubahan status dan lain-lain bagi suatu permasalahan baik
berupa perencanaan, pelaksanaan maupun pengendalian
kebijaksanaan pimpinan.
n. Telaahan Staf;
Telaahan Staf adalah Naskah yang dibuat oleh staf atau
bawahan yang memuat analisis pertimbangan-pertimbangan,
pendapat dan saran-saran tentang sesuatu masalah.
o. Rekomendasi;
Rekomendasi adalah Naskah yang berisikan keterangan /
penjelasan atau catatan dari pejabat yang berwenang tentang
sesuatu hal urusan yang dapat dijadikan bahan pertimbangan
oleh atasan.
p. Daftar Hadir;
Daftar Hadir adalah Naskah yang dipergunakan untuk
mencatat dan mengetahui kehadiran seseorang.
q. Sertifikat Pendidikan & Pelatihan;
Sertifikat Pendidikan & Pelatihan adalah surat tanda bukti
seseorang telah mengikuti kegiatan pendidikan atau
pelatihan.

r. Notulen.
Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan jalannya
kegiatan sidang, rapat, mulai dari acara pembukaan,

11
 pembahasan masalah sampai dengan pengambilan keputusan
serta penutupan.
B. BENTUK
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk
produk- produk hukum berupa regulasi.
a. Peraturan Direktur
Bentuk dan susunan naskah peraturan Direktur adalah
sebagai berikut:
1) Kepala
a) Kop naskah peraturan terdiri atas gambar logo
Rumah Sakit Wijaya Kusuma.
b) Kata peraturandan namajabatanpejabat yang
menetapkan, ditulis simetris dengan huruf
capital.
c) Nomor peraturan ditulis dengan huruf kapital
di bawah kata Peraturan.
Penomoran Naskah Peraturan Direktur
01/PERDIR/DIR/RSWK/II/2014

Tahun penerbitan

Bulan Penerbitan
Surat
Singkatan nama
Rumah Sakit

Singkatan nama
bagian

Singkatan untuk jenis

surat
No urut penerbitan
surat berdasarkan
jenis Surat
12
 d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf
kapital.
e) Judul peraturan ditulis dengan huruf capital.
f) Nama jabatan yang menetapkan peraturan
ditulis dengan huruf kapital.
2) Pembukaan
1. Jabatan pembentuk peraturan ditulis simetris,
diletakkandi tengah margin serta ditulis
dengan huruf kapital.
2. Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian
singkattentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latarbelakang dan alasan
pembuatan peraturan. Huruf awalkata
menimbang ditulis dengan huruf kapital
diakhiridengan tanda baca titik dua (:) dan
diletakkan dibagian kiri;
(2) Konsiderans Mengingat, yang memuat
dasar
kewenangan dan peraturan perundang-
undanganyangmemerintahkan pembuatan
peraturan tersebut.Peraturan perundang -
undangan yang menjadi dasarhukum
adalah peraturan yang tingkatannya
sederajatatau lebih tinggi. Konsiderans
Mengingat diletakkandi bagian kiri tegak
lurus dengan kata menimbang.
3. Diktum
(1) Diktum Memutuskan ditulis simetris di
tengah, seluruhnya dengan huruf kapital,
serta diletakkan di tengah margin;
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah
kata
memutuskan disejajarkan ke bawah

13
 dengan kata
menimbang dan mengingat, huruf awal
kata
Menetapkan ditulis dengan huruf kapital,
dan diakhirdengan tanda baca titik dua;
(3) Nama peraturan sesuai dengan judul
(kepala),
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital
dan diakhiridengan tanda baca titik.

3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi
peraturan yangdirumuskandalamdiktum-
diktum,misalnya :
KESATU :
KEDUA :
dst
b) Dicantumkan saat berlakunya peraturan,
perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan
peraturan lainnya,dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai
lampiran peraturan,dan pada halaman
terakhir ditandatangani oleh pejabatyang
menetapkan peraturan.
4) Kaki
Kaki peraturan merupakan bagian akhir
substansi peraturan yang memuat penanda
tangan penetapan peraturan, pengundangan
peraturan yang terdiri atas tempat dan tanggal
penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat,
dan nama lengkap pejabat yang
menandatangani.

14
5) Penandatanganan.
Peraturan Direktur ditandatangani oleh Direktur
Rumah Sakit Wijaya Kusuma dan keabsahan
salinan dilakukan oleh Kabag Administrasi

15
 Format Naskah Peraturan Direktur
RUMAH SAKIT
WIJAYA KUSUMA
JL. A. YANI 149 TELP. (0334) 881791 – 891325 – 894410
LUMAJANG 67316

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT WIJAYA KUSUMA

NOMOR…………………
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
DIREKTUR RUMAH SAKIT WIJAYA KUSUMA

Menimbang : a. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
b. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mengingat : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
3. dst

MEMUTUSKAN
Menetapkan : MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
Kesatu : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Kedua : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Ketiga : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Ditetapkan di…………..
Pada Tanggal…………..
Direktur,

NAMA JELAS

16
 Peraturan Direktur Rumah Sakit Wijaya Kusuma berupa
1. Pedoman
a. Pedoman Pengorganisasian
b. Pedoman Pelayanan
2. Panduan
3. Kebijakan
c. Keputusan Direktur
Bentuk dan susunan naskah Keputusan Direktur adalah
sebagai berikut:
1) Kepala
a. Kopnaskah keputusan terdiri atas gambar logo
Rumah
Sakit Wijaya Kusuma
b. Kata keputusandan nama jabatanpejabat yang
menetapkan ditulis simetris tengah margin dengan
hurufkapital.
c. Nomorkeputusan ditulis dengan huruf kapital.
Penomoran Surat Keputusan Direktur
01/SK/DIR/RSWK/II/2014

Tahun penerbitan surat

Bulan Penerbitan Surat

Singkatan Nama Rumah

Sakit

Singkatan unit terkait

Singkatan jenis surat

Nomor penerbitan surat

Berdasarkan jenis

17
 d. Kata penghubung tentangditulis dengan huruf
kapital.
e. Judul keputusanditulis dengan hurufkapital.
2) Pembukaan
a. Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan
ditulis simetris di tengah dengan hurufkapital.
b. Konsiderans
1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat
tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf
awal
kata menimbang ditulis dengan huruf kapital,
diakhiri
tanda baca titik dua, dan diletakkan di bagian
kiri.
2) Konsiderans Mengingat memuat dasar
kewenangan
dan keputusan yang memerintahkan pembuatan
keputusan tersebut. Keputusan yang menjadi
dasar
hukum adalah keputusan yang tingkatannya
sederajat
atau lebih tinggi.
c. Diktum
1) Diktum Memutuskan ditulis seluruhnya dengan
huruf
kapital tanpa spasi di antara suku kata dan
diletakkan
di tengah margin.
2) Diktum Menetapkan dicantumkan sesudah kata
Memutuskan, disejajarkan ke bawah dengan
kata menimbangdan mengingat, huruf awal kata
Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan
diakhiri dengan tanda baca titik dua.

18
 3) Nama keputusun sesuai dengan judul (kepala)
keputusan seluruhnya ditulis dengan huruf kapital
dan diakhiri dengan tanda baca titik.
3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan
yang dirumuskan dalam dictum-diktum misalnya:
KESATU :
dst
b) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan
lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran
keputusan, dan pada halaman terakhir
ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
keputusan.

4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun,
nama jabatan, tanda tangan dan stempel jabatan serta
nama lengkap pembuat keputusan.
5) Penandatangan
Surat Keputusan Direktur ditandatangani oleh Direktur
Rumah Sakit Wijaya Kusuma dan keabsahan salinan
dilakukan oleh Kabag Administrasi

19
 Format Naskah Keputusan

RUMAH SAKIT
WIJAYA KUSUMA
JL. A. YANI 149 TELP. (0334) 881791 – 891325 – 894410
LUMAJANG 67316

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT WIJAYA KUSUMA

NOMOR…………………
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
DIREKTUR RUMAH SAKIT WIJAYA KUSUMA

Menimbang : a. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
b. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;

Mengingat : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
3. dst

MEMUTUSKAN
Menetapkan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Kesatu : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Kedua : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Ketiga : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Ditetapkan di…………..
Pada Tanggal…………..
Direktur,

NAMA JELAS

20
c. Instruksi Direktur
1) Kepala
a) Kop naskah instruksi terdiri atas gambar logo
Rumah Sakit Wijaya Kusuma
b) Kata instruksidan nama jabatan pejabat yang
menetapkan ditulis dengan huruf capital
c) Nomor instruksi ditulis dengan huruf capital
Penomoran surat instruksi
01/INS/DIR/RSWK/II/2014

Tahun penerbitan surat

Bulan penerbitan surat

Singkatan rumah sakit

Singkatan unit terkait

Singkatan jenis surat

Nomor penerbitan surat

berdasarkan jenis
2) Pembukaan
Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi
ditulis simetris ditengah dengan huruf kapital, diakhiri
dengan tanda baca koma.
a) Konsiderans
1) Konsiderans Menimbang,memuat uraian singkat
tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan peraturan.
2) Konsiderans Mengingat yang memuat dasar
kewenangan dan peraturan perundang-undangan
yang memerintahkan pembuatan peraturan
tersebut. Peraturan perundang undangan yang

21
 menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi
b) Diktum
1) Kata Menginstruksikan ditulis simetris di tengah
dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca
titik
dua,
2) Kata Kepada ditulis dengan huruf awal kapital
dan diletakan sesudah kata
Menginstruksikan yang disejajarkan ke bawah
dengan kata menimbang dan mengingat, dan
diakhiri dengan tanda baca titik dua.
3) Kata Kepada diisi dengan menyebutkan kepada
siapa instruksi ditujukan
4) Kata Untuk ditulis dengan huruf awal kapital,
dan diletakkan pada bagian pinggir tegak lurus
dengan kata Kepada.
5) Kata Untukditulis diisi dengan menyebutkan
instruksi apa yang harus dilaksanakan.
3) Batang Tubuh
Batang Tubuh tidak dirumuskan dalam bentuk pasal-
pasal, tetapi dirumuskan dalam bentuk PERTAMA,
KEDUA, dan seterusnya. Kata PERTAMA, KEDUA,
KETIGA, dan seterusnya ditulis dengan huruf kapital
dan diletakkan pada bagian pinggir tegak lurus dengan
letak kata Untuk.
4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun,
nama jabatan, tanda tangan, cap jabatan, dan nama
lengkap pemberi instruksi.
5) Penandatangan
Instruksi Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah
Sakit Wijaya Kusuma dan keabsahan salinan dilakukan
oleh Kabag Administrasi.

22
 Format Naskah Instruksi Direktur

RUMAH SAKIT
WIJAYA KUSUMA
JL. A. YANI 149 TELP. (0334) 881791 – 891325 – 894410
LUMAJANG 67316

INSTRUKSI DIREKTUR RUMAH SAKIT WIJAYA KUSUMA

NOMOR…………………
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
DIREKTUR RUMAH SAKIT WIJAYA KUSUMA

Menimbang : a. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
b. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;

Mengingat : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
3. dst

MENGISNTRUKSIKAN
Menetapkan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Kesatu : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Kedua : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Ketiga : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Ditetapkan di…………..
Pada Tanggal…………..
Direktur,

NAMA JELAS

23
d. Surat Edaran Direktur
Bentuk dan susunan naskah dinas surat edaran adalah sebagai
berikut,
1) Kepala
a) Kop naskah dinas surat edaran terdiri atas gambar logo
Rumah Sakit Wijaya Kusuma.
b) Tulisan surat edarandicantumkan di bawah logo
Rumah Sakit Wijaya Kusuma, ditulis dengan huruf
kapital.
c) Nomor surat edaran ditulis dibawah surat edaran
dengan huruf kapital.
Penomoran surat edaran
01/SE/DIR/RSWK/II/2014

Tahun penerbitan surat

Bulan penerbitan surat

Singkatan rumah sakit

Singkatan unit terkait

Singkatan jenis surat

Nomor urut surat

berdasarkan jenis

d) Kata tentang dincantumkan dibawah surat edaran

ditulis dengan huruf capital.
e) Rumusan judul (kepala) SURA T EDARAN ditulis
dengan huruf kapital simetris di bawah tentang
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat edaran memuat pemberitahuan tentang
hal tertentu yang dianggap mendesak

24
3) Kaki
Kaki sebelah kanan bawah memuat
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) nama jabatan yang menandatangani, ditulis dengan
huruf awal kapital dan diakhiri dengan tanda baca
koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani ditulis dengan
huruf awal kapital;
4) Penandatanganan
Surat Edaran Direktur ditandatangani oleh Direktur
Rumah Sakit Wijaya Kusuma dan keabsahan salinan
dilakukan oleh Kabag Administrasi

25
 Format Naskah Surat Edaran
RUMAH SAKIT
WIJAYA KUSUMA
JL. A. YANI 149 TELP. (0334) 881791 – 891325 – 894410
LUMAJANG 67316

SURAT EDARAN
Nomor

TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
DIREKTUR RUMAH SAKIT WIJAYA KUSUMA

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Dikeluarkan di…………..
Pada Tanggal…………..
Direktur,

NAMA JELAS

26
e. Standar Prosedur Operasional (SPO)
Bentuk dan susunan naskah standar prosedur operasional
adalah sebagai berikut.
1. Kepala
a) Kepala sebelah kiri memuat
(1) Kopnaskah standar prosedur terdiri atas gambar
logo Rumah Sakit Wijaya Kusuma serta alamat
Rumah Sakit Wijaya Kusuma
(2) Tulisan Standar Prosedur Operasional
dicantumkan di bawah logo Rumah Sakit Wijaya
Kusuma
b) Kepala sebelah kanan memuat
(1) Judul standar prosedur operasional yang ditulis
dengan huruf kapital.
(2) Nomor Dokumen, Nomor Revisi dan Halaman
dicantumkan secara simetris dibawah judul.
Penomoran dokumen
RSWK/SPO/LAB/001

Nomor urut SPO

Singkatan nama unit

Singkatan Standar
Prosedur Operasional

Singkatan nama Rumah

Sakit

(3) Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomor

dokumen

27
 (4) Tanda Tangan dan Nama Jelas pejabat yang
menetapkan standar prosedur operasional
dicantumkan dibawah nomor revisi dan halaman
2. Batang Tubuh
Batang tubuh standar prosedur operasional terdiri atas
pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur, dan instalasi
terkait.

28
 Format Naskah Standar Prosedur Operasional
RUMAH SAKIT MMMMMMMM
WIJAYA
KUSUMA
No Dokumen No Revisi Halaman
Ditetapkan oleh
STANDAR Direktur RS Wijaya Kusuma
PROSEDUR Lumajang
OPERASIONAL

NAMA JELAS
Pengertian Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Tujuan Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Kebijakan Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Prosedur 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
3. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
4. dst
Unit Terkait Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

29
f. Perjanjian
Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai berikut
1) Kepala naskah perjanjian
a. Tulisan “Surat Perjanjian” yang ditempatkan
ditengah lembar naskah dinas;
b. Nomor dan tahun
c. Tulisan “Tentang”
d. Judul Surat Perjanjian
2) Isi naskah perjanjian
a. Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat
pembuatan;
b. Nama, pangkat, NIP (bagi PNS), pekerjaan dan
alamat pihak-pihak yang terlibat dalam perjanjian;
c. Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan,
dirumuskan dalam bentuk uraian atau dibagi dalam
pasal-pasal dan dikemukakan yang menyangkut hak
dan kewajiban dari masing-masing pihak serta tidak
bertentangan dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku;
d. Sanksi - sanksi Hukum;
e. Penyelesaian-penyelesaian.
3) Bagian akhir naskah perjanjian
a. Tulisan “Pihak ke…..”
b. Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
c. Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
d. Materai;
e. Nama jelas pihak-pihak penandatangan;
f. Pangkat dan NIP bagi PNS;
g. Stempel Jabatan/Instansi;
h. Saksi-saksi (nama jelas dan tandatangan).

30
 Format Naskah Perjanjian
RUMAH SAKIT
WIJAYA KUSUMA
JL. A. YANI 149 TELP. (0334) 881791 – 891325 – 894410
LUMAJANG 67316

SURAT PERJANJIAN
NOMOR…../…../…../…….

TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

Pada Hari mmmmmmm, Tanggal mmmmmmmm, Bulan mmmm

dan Tahun MMMM, bertempat di Mmmmmm, kami yang bertanda
tangan dibawah ini:
1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmm PIHAK KE I
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmm PIHAK KE II
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
m.
Mmmmmmmmmmmm

Pasal umum
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm
PIHAK KE II PIHAK KE I
MATERAI
NAMA JELAS NAMA JELAS
SAKSI-SAKSI
1……………..:(tandatangan)
2……………..:(tandatangan)

31
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat
a. Surat Biasa
Bentuk san susunan surat dinas adalah sebagai berikut,
1) Kepala
a. Kop surat dinas terdiri atas logo Rumah Sakit Wijaya
Kusuma
b. Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan
atas;
c. Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri;
Penomoran naskah surat biasa
01/DIR/RSWK/II/2014

Tahun penerbitan surat

Bulan penerbitan surat

Singkatan rumah sakit

Singkatan unit terkait

Nomor penerbitan surat

berdasarkan jenis

d. Kata Kepada Ythditulis tegak lurus di bawah kata

Perihal
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan
penutup
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a. Nama jabatan
b. Tanda tangan
c. Nama lengkap

32
d. Stempel digunakan sesuai dengan ketentuan
penggunaan
e. Tembusan, memuat nama jabatan penerima tembusan.

33
 Format Naskah Surat Biasa
RUMAH SAKIT
WIJAYA KUSUMA
JL. A. YANI 149 TELP. (0334) 881791 – 891325 – 894410
LUMAJANG 67316

Mmmmmmmmmm,…………………

Nomor : mmmmmmmmmmmm
Lampiran : mmmmmmmmmmmm
Perihal : mmmmmmmmmmmm

Kepada Yth,
Mmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Nama Jabatan,
Nama Jelas

Tembusan :

34
b. Surat Keterangan
Bentuk dan susunan surat keterangan adalah sebagai berikut
1. Kepala
a. Kop surat keterangan terdiri logo Rumah Sakit Wijaya
Kusuma
b. Tulisan surat keterangan seluruhnya menggunakan
huruf capital dan diletakkan di tengah margin.
c. Nomor surat ditulis dibawah tulisan surat keterangan
dan diletakkan di tengah margin.
Penomoran surat keterangan
01/KET/DIR/RSWK/II/2014

Tahun penerbitan surat

Bulan penerbitan surat

Singkatan rumah sakit

Singkatan unit terkait

Singkatan jenis surat

Nomor penerbitan surat

berdasarkan jenis

2. Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama dan jabatab pihak yang
memberikan keterangan dan pihak yang diterangkan serta
maksud dan tujuan diterbitkan keterangan.
3. Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a. Tempat, tanggal. Bulan, tahun:
b. Nama jabatan;
c. Tanda tangan;

35
d. Nama pejabat yang membuat surat keterangan, dan
e. Stempel jabatan/instansi
Hal yang perlu diperhatikan adalah posisi kaki terletak
pada bagian kanan bawah

36
 Format Surat Keterangan
RUMAH SAKIT
WIJAYA KUSUMA
JL. A. YANI 149 TELP. (0334) 881791 – 891325 – 894410
LUMAJANG 67316

SURAT KETERANGAN
NOMOR

Yang bertanda tangan dibawah ini Direktur Rumah Sakit Wijaya

Kusuma menerangkan bahwa :
Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Maksud
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mmmmmmmm,…………
Jabatan

NAMA JELAS

37
c. Surat Perintah
1. Kepala
a. Kop surat perintah terdiri dari atas logo Rumah Sakit
Wijaya Kusuma
b. Kata Surat Perintahditulis dengan huruf capital
diletakkan ditengah margin
c. Nomor surat berada di bawah tulisan surat perintah
2. Batang Tubuh
Diktum dimulai dengan kata Memerintahkan ditulis
dengan huruf capital diletakkan ditegah margin, diikuti
kata kepada ditepi kiri, serta nama dan jabatan karyawan
yang mendapat perintah. Di bawah kepada ditulis untuk
disertai tugas-tugas yang harus dilaksanakan.
3. Kaki
Bagian kaki terdiri atas.
a. tempat dan tanggal surat perintah;
b. jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan
huruf awal kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
c. paraf bawahan langsung dari pejabat penanda tangan
surat di sebelah kiri nama jabatan penanda tangan;
d. tanda tangan pejabat yang memerintahkan;
e. nama lengkap pejabat yang menandatangani surat;
f. stempel.
Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut.
1) Jika perintah merupakan perintah kolektif, daftar
karyawan yang diperintahkan dimasukkan dalam
lampiran yang terdiri atas kolom nomor urut, nama,
jabatan, dan keterangan.
2) Surat perintah tidak berlaku lagi setelah perintah
dilaksanakan atau masa berlakunya berakhir.

38
 Format Naskah Surat Perintah
RUMAH SAKIT
WIJAYA KUSUMA
JL. A. YANI 149 TELP. (0334) 881791 – 891325 – 894410
LUMAJANG 67316

SURAT PERINTAH
NOMOR……………

Nama (yang memberikan perintah) :Mmmmmmmmmmmmmmmmm

Jabatan :Mmmmmmmmmmmmmmmmm

MEMERINTAHKAN :
Kepada :
a. Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
b. Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Untuk :
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmm

Ditetapkan di …………..
Pada Tanggal …………..
Jabatan,

NAMA JELAS
Tembusan :

39
d. Surat Cuti / Izin
Bentuk dan susunan surat izin adalah sebagai berikut.
1. Kepala
a. Pada bagian tengah di bawah tempat, tanggal. Bulan
dan tahun berisi frasa Permohonan Cuti/Izin
b. Pada bagian kiri dibawah permohonan cuti/izin ditulis
permohonancuti / izin ditujukan
2. Batang Tubuh
Batang tubuh berisi hal-hal berikut:
a. Identitas yang memberi izin, meliputi:
1) Nama ;
2) NIK;
3) Unit Kerja.
b. Pokok-pokok yang memuat materi dan alasan
dikeluarkannya surat izin ditulis dalam bentuk uraian.
c. Alamat dan nomor telepon yang dapat dihubungi
pada saat cuti/izin.
3. Bagian kaki terdiri atas.
a. Sebelah kanan bawah berisi :
1) Tempat dan tanggal surat ;
2) Tanda tangan pemohon
b. Sebelah kiri bawah berisi tanda tangan atasan yang
menyetujui dan mengetahui permohonan cuti/izin
c. Kolom yang berisi keterangan tentang jumlah cuti dan
sisa cuti yang masih ada;

40
 Format Naskah Surat Cuti/Izin
RUMAH SAKIT
WIJAYA KUSUMA
JL. A. YANI 149 TELP. (0334) 881791 – 891325 – 894410
LUMAJANG 67316

PERMOHONAN CUTI/IZIN
Kepada Yth.
……………
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama : ………………………………….
NIK : ………………………………….
Bagian : ………………………………….
Dengan ini mengajukan permohonan :
1. Cuti Tahunan 4. Izin ……
2. Cuti Besar 5 dll …….
3. Cuti Hamil
Mulai tanggal ……………..sampai dengan tanggal ……………..dan
bekerja kembali pada tanggal……………
Selama cuti.izin saya dapat dibuhungi ke :
Alamat : …………………………….
Telepon :…………………………….
Lumajang,………….
Menyetujui, Hormat saya,
Atasan Langsung

Nama Jelas Nama Jelas

Mengetahui,

Nama Jelas

No Jenis Cuti/Izin Jml cuti* Masih ada* Diambil* Sisa Cuti* Ket

Ket: * (harus diisi)

41
e. Surat Kuasa
Bentuk dan susunan surat kuasa adalah sebagai berikut
1) Kepala
a. Kop surat kuasa terdiri atas logo Rumah Sakit Wijaya
Kusuma.
b. Tulisan surat kuasa seluruhnya menggunakan huruf
kapital dan diletakkan di tengah margin Batang Tubuh
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama, alamat, jabatan, nomor KTP
pihak pemberi kuasa dan penerima surat kuasa serta objek
yang
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a. Tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan;
b. Tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa dan
penerima kuasa;
c. Materai
Hal-hal yang perlu diperhatikan.
(1) Penerima kuasa terletak di sebelah kanan dan pemberi
kuasa terletak disebelah kiri.
(2) Materai ditempel di tempat pemberi kuasa.

42
 Format Naskah Surat Kuasa
RUMAH SAKIT
WIJAYA KUSUMA
JL. A. YANI 149 TELP. (0334) 881791 – 891325 – 894410
LUMAJANG 67316

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : ………………
Alamat : ………………
Jabatan : ………………
No.KTP : ………………
Dengan ini memberi kuasa penuh kepada :
Nama : ……………….
Alamat : ……………….
Jabatan : ……………….
No. KTP : ……………….

Selanjutnya disebut Penerima Kuasa

KHUSUS
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan

sebagamana mestinya.

Mmmmmm,…………….
Pemberi Kuasa Penerima Kuasa,
Materai

Nama Jelas Nama Jelas

43
f. Surat Undangan
Bentuk dan susunan Surat Undangan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a. Kop surat undangan terdiri atas logo Rumah Sakit
Wijaya Kusuma
b. Tempat dan tanggal pembuatan undangan ditulis di
sebelah kanan
c. Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri
undangan.
d. Alamat tujuan diletakkan tegak lurus dengan kata
Perihal
2) Batang Tubuh
a. Batang tubuh surat undangan terdiri atas kalimat
pembuka;
b. isi undangan, terdiri atas hari / tanggal, pukul, tempat,
dan acara, serta kalimat Penutup
3) Kaki
Bagian kai terdiri atas
a. Nama jabatan
b. Tanda tangan
c. Stempel jabatan/instansi
d. Tembusan jika perlu dan diletakkan di sebelah kiri
bawah

44
 Format Naskah Surat Undangan
RUMAH SAKIT
WIJAYA KUSUMA
JL. A. YANI 149 TELP. (0334) 881791 – 891325 – 894410
LUMAJANG 67316

Mmmmmm,……………….

Nomor : mmmmmmmmm
Lampiran : mmmmmmmmm
Perihal : mmmmmmmmm

Kepada Yth.
Mmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmm
Hari/tanggal : ………………..
Pukul : ………………..
Tempat : ………………..
Acara : ………………..
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmm

Nama Jabatan,

Nama Jelas

45
g. Panggilan
Bentuk dan susunan surat panggilan adalah sebagai berikut
1. Kepala
a. Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun
b. Nama perorangan yang dipanggil
c. Nomor, sifat, Lampiran dan Perihal
2. Isi Surat Panggilan terdiri atas
a. Hari, Tanggal, Pukul, Tempat, Menghadap kepada,
Alamat pemanggil;
b. Maksud surat panggilan tersebut
3. Bagian akhir surat panggilan terdiri atas:
a. Nama Jabatan
b. Tanda tangan pejabat
c. Nama Pejabat
d. Stempel jabatan/instansi
e. Tembusan apabila diperlukan

46
 Format Surat Panggilan
RUMAH SAKIT
WIJAYA KUSUMA
JL. A. YANI 149 TELP. (0334) 881791 – 891325 – 894410
LUMAJANG 67316

Mmmmmmm, …………

Nomor : mmmmmmm
Sifat : mmmmmmm
Lampiran : mmmmmmm
Perihal : Panggilan

Kepada Yth,
Mmmmmmmm
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor mmmmmmm
Hari : Mmmmmmmm
Tanggal : Mmmmmmmm
Pukul : Mmmmmmmm
Tempat : Mmmmmmmm

Menghadap
Kepada : Mmmmmmmm
Alamat : Mmmmmmmm

Untuk
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmm
Demikian untuk dilaksanakan
Jabatan

Nama Jelas

Tembusan

47
h. Memorandum
Bentuk dan susunan memorandum adalah sebagai beriku.
1. Kepala
a. Kop memorandum terdiri atas logo Rumah Sakit
Wijaya Kusuma;
b. Kata memorandum ditulis di tengah halaman dengan
huruf capital;
c. Tempat dan tanggal ditulis disebelah kanan;
d. Kata kepada ditulis di sebelah kiri;
2. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri dari atas alinea pembuka, isi
dan penutup.
3. Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a. Nama jabatan,
b. Tanda tangan pejabat,
c. Nama lengkap,
d. Tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima

48
 Format Naskah Memorandum
RUMAH SAKIT
WIJAYA KUSUMA
JL. A. YANI 149 TELP. (0334) 881791 – 891325 – 894410
LUMAJANG 67316

MEMORANDUM

Mmmmmmm,……………..
Kepada Yth,
Mmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmm
Nama Jabatan

Nama Jelas

Tembusan

49
i. Pengumuman
Bentuk dan susunan pengumunan adalah sebagai berikut.
1. Kepala
a. Kop surat terdiri atas logo Rumah Sakit Wijaya
Kusuma
b. Kata Pengumuman dicantumkan di tengah margin
dan ditulis dengan huruf capital
c. Kata Tentang dicantumkan di bawah pengumuman
ditulis dengan huruf capital
d. Rumusan judul pengumuman ditulis dengan huruf
kapital simetris di bawah tentang.
2. Batang Tubuh
Batang tubuh memuat
a. alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
b. peraturan yang menjadi dasar pembuatan
pengumuman;
c. pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap
mendesak;
d. informasi tentang sesuatu yang perlu diketahui oleh
objek target pengumuman.
3. Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a. tempat dan tanggal penetapan;
b. jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan
huruf awal kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
c. tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d. nama lengkap yang menandatangani;
e. Stempel

50
 Format Naskah Pengumuman
RUMAH SAKIT
WIJAYA KUSUMA
JL. A. YANI 149 TELP. (0334) 881791 – 891325 – 894410
LUMAJANG 67316

PENGUMUMAN

TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmm

Ditetapkan di ……….
Pada tanggal ………..
Nama Jabatan,

NAMA JELAS

51
j. Laporan
Bentuk dan susunan laporan adalah sebagai berikut.
1. Sampul
Pada sampul laporan memuat judul laporan yang ditulis
dengan huruf kapital, nama pejabat yang menyusun
laporan, tanggal penyusunan laporan, dan jumlah halaman
laporan.
2. Isi Laporan
a. Pendahuluan memuat penjelasan umum, maksud dan
tujuan, ruang lingkup, dan dasar laporan.
b. Materi laporan terdiri atas kegiatan yang
dilaksanakan, hasil pelaksanaan kegiatan, hambatan
yang dihadapi, dan hal lain yang perlu dilaporkan.
c. Simpulan dan saran perlu disampaikan sebagai bahan
pertimbangan.
d. Penutup merupakan akhir laporan memuat harapan
dan ucapan terima kasih.

52
Format Sampul Laporan

53
k. Surat Pengantar
Bentuk dan susunan surat pengantar adalah sebagai berikut.
1. Kepala
a. Kop surat pengantar terdiri atas logo Rumah Sakit
Wijaya Kusuma
b. Tempat dan tanggal pembuatan surat ditulis di sebelah
kanan.
c. Nomor surat ditulis di sebelah kiri sejajar dengan
tempat dan tanggal pembuatan surat.
d. Alamat tujuan ditulis di bawah nomor surat.
e. Tulisan Surat Pengantar menggunakan huruf kapital
diletakkan ditengah margin
2. Batang Tubuh
Batang tubuh surat pengantar berbentuk kolom, dan
memuat
a. Nomor urut,
b. Jenis naskah dinas yang dikirim,
c. Banyaknya naskah/barang, dan
d. keterangan
3. Kaki (disebelah kanan pengirim)
Bagian kaki terdiri atas
a. Nama jabatan pembuat pengantar
b. Tanda tangan
c. Nama dan
d. Stempel jabatan/instansi
4. Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a. Tempat dan tanggal penerimaan
b. Nama jabatan penerima,
c. Tanda tangan
d. Nama dan
e. Stempel jabatan atau instansi
Bagian kaki kanan terdiri atas nama jabatan dan nama
jelas pengirim.

54
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa surat pengantar
dibuat rangkap dua, lembar pertama untuk penerima, dan
lembar kedua untuk pengirim.

55
 Format Surat Pengantar
RUMAH SAKIT
WIJAYA KUSUMA
JL. A. YANI 149 TELP. (0334) 881791 – 891325 – 894410
LUMAJANG 67316

Kepada Yth,
Mmmmmmm

SURAT PENGANTAR
NOMOR :…………….

No Jenis surat yang Banyaknya Keterangan

dikirim

Diterima tanggal ……….

Yang Menerima
Jabatan Jabatan

NAMA JELAS NAMA JELAS

56
l. Lembar Disposisi
Lembar disposisi terdiri atas :
1) Tanggal diterimanya surat,
2) Diteruskan kepada
3) Catatan
4) Paraf Atasan
Format Lembar Disposisi
Tgl Diteruskan Kepada Catatan Paraf

57
m. Berita Acara
Bentuk dan susunan berita acara serah terima adalah sebagai
berikut.
1. Kepala
a. Kop berita acara terdiri atas logo Rumah Sakit Wijaya
Kusuma.
b. Tulisan berita acara ditulis seluruhnya dengan huruf
kapital dan diletakkan di tengah margin.
2. Batang Tubuh
a. Kalimat pertama diawali dengan frasa Pada hari ini
diikuti dengan tanggal, bulan, dan tahun;
b. Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan;
c. Kegiatan yang dilaksanakan;
d. Kalimat penutup dengan frasa Demikian berita acara
ini dibuat Untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
3. Kaki
Bagian kaki memuat hal-hal sebagai berikut
a. Nama tempat;
b. Tanggal, bulan, tahun;
c. Tanda tangan para pihak;
d. Nama jelas penanda tangan;
e. Stempel jabatan / instansi;
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa saksi ditulis pada
bagian tengah bawah dengan mencantumkan nama dan
tanda tangan.

58
 Format Naskah Berita Acara
RUMAH SAKIT
WIJAYA KUSUMA
JL. A. YANI 149 TELP. (0334) 881791 – 891325 – 894410
LUMAJANG 67316

BERITA ACARA
TENTANG

Pada hari ini tanggal mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmm

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Mmmmm,………..
Pihak ke II Pihak Ke I
NAMA JABATAN NAMA
JABATAN

NAMA JELAS NAMA JELAS

59
n. Telaah Staf
Bentuk dan susunan telaahan staf adalah sebagai berikut.
1. Kepala
Bagian kepala memuat
a. judul telaahan dan judul itu diletakkan di tengah atas;
b. telaah ditujukan, tanggal, nomor, sifat, lampiran,
perihal, dan uraian singkat permasalahan
2. Batang Tubuh
a. Permasalahan/persoalan memuat pernyataan singkat
dan jelas tentang permasalahan/persoalan yangakan
dipecahkan.
b. Praanggapan memuat dugaan yang beralasan,
berdasarkan data yang ada, saling berhubungan sesuai
dengan situasi yang dihadapi, dan merupakan
kemungkinan kejadian pada masa yang akandatang.
c. Fakta yang mempengaruhi memuat fakta yang
merupakan landasan analisis dan pemecahan
permasalahan/persoalan.
d. Diskusi kupasan dan analisis pengaruh praanggapan
dan fakta terhadap permasalahan/persoalan dan
akibatnya, hambatan serta keuntungan dan kerugian,
pemecahan atau cara bertindak yang mungkin atau
dapat dilakukan.
e. Simpulan memuat intisari hasil diskusi yang
merupakan pilihan cara bertindak atau jalan keluar.
f. Saran memuat secara ringkas dan jelas tindakan yang
disarankan untuk mengatasi permasalahan/persoalan
yang dihadapi

60
3. Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a. jabatan penelaah yang ditulis dengan huruf awal
kapital;
b. tanda tangan;
c. nama lengkap
d. tembusan.

61
 Format Naskah Telaah Staf
RUMAH SAKIT
WIJAYA KUSUMA
JL. A. YANI 149 TELP. (0334) 881791 – 891325 – 894410
LUMAJANG 67316

TELAAHAN STAF

Kepada : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Dari : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Tanggal : MMMMMMMM
Nomor : MMMMMMMM
Sifat : mmmmmmmmm
Lampiran : mmmmmmmmm
Perihal :
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

I. Pokok Persoalan :
II. Pra Anggapan :
III. Fakta dan data yang berpengaruh terhadap persoalan :
IV. Pembahasan/Analisis :
V. Kesimpulan :
VI. Saran :
NAMA
JABATAN

NAMA JELAS
Tembusan :
1. Mmmmmmmmmmmm

62
o. Rekomendasi
Rekomendasi terdiri atas :
1. Kepala
a. Tulisan “Rekomendasi “ ditempatkan ditengah-tengah
isi naskah;
b. Nomor ditempatkan dibawah tulisan “Rekomendasi “;
c. Tulisan “Tentang “;
d. Nama / Judul Rekomendasi
2. Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian
3. Bagian akhir Rekomendasi terdiri atas
a. Nama tempat, Tanggal, Bulan danTahun;
b. Nama Jabatan pembuat Rekomendasi;
c. Tanda tangan pejabat;
d. Nama Jelas;
e. Stempel jabatan/instansi.

63
 Format Rekomendasi
RUMAH SAKIT
WIJAYA KUSUMA
JL. A. YANI 149 TELP. (0334) 881791 – 891325 – 894410
LUMAJANG 67316

REKOMENDASI

NOMOR……………………

TENTANG

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
a. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
b. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmm,……….
NAMA JABATAN

NAMA JELAS

64
p. Daftar Hadir
Daftar hadir terdiri atas :
1. Kepalas Daftar Hadir terdiri atas:
a. Tulisan “Daftar Hadir“ ditempatkan ditengah-
tengah lembar naskah;
b. Tempat, Hari, Tanggal, Waktu dan Acara ditulis
dibawah tulisan Daftar Hadir sebelah kiri
2. Isi Daftar Hadir terdiri atas :
a. Kolom nomor urut;
b. Kolom nama;
c. Kolom jabatan;
d. Kolom tanda tangan/paraf;

65
 Format Daftar Hadir
RUMAH SAKIT
WIJAYA KUSUMA
JL. A. YANI 149 TELP. (0334) 881791 – 891325 – 894410
LUMAJANG 67316

DAFTAR HADIR

Hati/Tanggal :
Waktu :
Acara :

No Nama Jabatan Tanda Tangan

66
q. Sertifikat
Bentuk dan susunan sertifikat pelatihan terdiri atas
1. Kepala yaitu tulisan “Sertifikat Pelatihan”
2. Isi Sertifikat Pelatihan berisi uraian kegiatan yang telah
diikuti, nama peserta pelatihan, termasuk waktu kegiatan
dan tempat.
3. Bagian Akhir Sertifikat pelatihan terdiri atas :
a. Tempat, Tanggal, Bulan & Tahun;
b. Nama Jabatan dan instansi;
c. Tanda tangan;
d. Nama jelas.

67
68
69
70