1

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
JL. Pangur No. - Telp. (0642) - 21633
BLANGKEJEREN

PERATURAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN GAYO LUES
NOMOR : /PER/DIR/VIII/2017

TENTANG

PEDOMAN UMUM TATA NASKAH DI LINGKUNGAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN GAYO LUES

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN GAYO LUES

Menimbang : a. bahwa untuk mewujudkan tertib administrasi dan

penyeragaman sistem administrasi perkantoran sesuai
dengan perkembangan Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Gayo Lues, perlu mengatur Tata Naskah di
Lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Gayo
Lues;
b. bahwa sehubungan dengan hal tersebut pada huruf a diatas
perlu ditetapkan Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit
Umum Daerah Kabupaten Gayo Lues dengan Peraturan
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Gayo Lues.

Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009

Tentang rumah Sakit;
2. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
147/MENKES/PER/I/2010 Tentang Perijinan Rumah Sakit;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 tentang
Perangkat Daerah;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.03/I/2403/2014
tentang Penetapan Kelas Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Gayo Lues Provinsi Aceh;
5. Qanun Kabupaten Gayo Lues Nomor 6 tahun 2016 tentang
pembentukan dan susunan perangkat daerah Kabupaten
Gayo Lues;
6. Keputusan Bupati Gayo Lues Nomor 445/272/2015 tentang
Izin Operasional tetap Rumah Sakit Umum Daerah Gayo
Lues.

MEMUTUSKAN................/2
 2
MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Kesatu : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN GAYO LUES TENTANG PEDOMAN UMUM TATA
NASKAH DI LINGKUNGAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN GAYO LUES;

Kedua : Pedoman umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit

Umum Daerah Kabupaten Gayo Lues digunakan sebagai acuan
dalam tertib administrasi di Lingkungan Rumah Sakit Umum
Daerah Kabupaten Gayo Lues;

Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan apabila

dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam ketetapan
ini akan diadakan perbaikan sebagaiamana mestinya.

Ditetapkan di Blangkejeren
pada tanggal 18 Agustus 2017

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KABUPATEN GAYO LUES,

dr. TAUFIK RIRIANSYAH

Nip. 19760718 200312 1 002
 3
LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR RSUD KABUPATEN GAYO LUES
NOMOR : /PER/DIR/VIII/2017
TANGGAL : 18 Agustus 2017

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan RSUD Kabupaten Gayo Lues

diperlukan dalam mendukung tugas pokok dan fungsi RSUD Kabupaten
Gayo Lues. Salah satu komponen penting dalam ketatalaksanaan RSUD
Kabupaten Gayo Lues adalah administrasi umum. Ruang lingkup
administrasi umum meliputi tata naskah penamaan lembaga, singkatan dan
akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.

Tata Naskah di Lingkungan RSUD Kabupaten Gayo Lues sebagai salah satu
unsur administrasi umum mencakup pengaturan tentang jenis, penyusunan,
penggunaan lambang pemerintahan kabupaten Gayo Lues dan lambang Bakti
Husada, stempel, penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar dalam
naskah.

Keterpaduan tata naskah di Lingkungan RSUD Kabupaten Gayo Lues sangat

diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis dalam
penyelenggaraan tugas RSUD Kabupaten Gayo Lues secara berdaya guna dan
berhasil guna. Untuk itu diperlukan Pedoman Umum Tata Naskah di
Lingkungan RSUD Kabupaten Gayo Lues sebagai acuan dalam melaksanakan
tata naskah di Lingkungan RSUD Kabupaten Gayo Lues.

B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan RSUD Kabupten Gayo Lues
dimaksudkan sebagai acuan pengelolaan dan pembuatan naskah dinas di
Lingkungan RSUD Kabupaten Gayo Lues.

2. Tujuan
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan RSUD Kabupaten Gayo Lues
bertujuan menciptakan kelancaran komunikasi tulis yang berhasil guna
dan berdaya guna dalam penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di
Lingkungan RSUD Kabupaten Gayo Lues.
 4

C. SASARAN

1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam

penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan RSUD Kabupaten Gayo Lues;
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lainnya
dalam lingkup administrasi umum;
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan RSUD
Kabupaten Gayo Lues yang efisien dan efektif;

D. ASAS

1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna

Penyelenggaraan tata naskah secara berdaya guna dan berhasil guna
dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah, spesifikasi
informasi, serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar
dan lugas.

2. Asas Pembakuan
Naskah diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah
dibakukan, termasuk jenis, penyusun naskah, dan tata cara
penyelenggaraannya.

3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dapat dipertanggung jawabkan dari segi isi,
format, prosedur, kearsipan, kewenangan, dan keabsahan.

4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah terkait dengan kegiatan
administrasi umum dan unsur administrasi umum lainnya.

5. Asas Kecepatan dan Ketepatan

Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan
organisasi, tata naskah harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat
sasaran, antara lain dilihat dari kejelasan redaksional, kemudahan
prosedural, kecepatan penyampaian dan distribusi.

6. Asas Keamanan
Tata Naskah harus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai dari
penyusunan, klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan,
kearsipan dan distribusi.
 5
E. RUANG LINGKUP

Ruang Lingkup Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan RSUD

Kabupaten Gayo Lues meliputi pengaturan tentang jenis, bentuk, dan
penyususnan naskah, serta kelengkapan naskah termasuk penggunaan logo/
lambang, stempel dan amplop serta kewenangan penandatangan naskah.

F. PENGERTIAN UMUM

1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi

kedinasan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.

2. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang

mencakup pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan,
pengabsahan, distribusi dan penyimpanan serta media yang digunakan
dalam komunikasi.

3. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang

meliputi tata naskah (tata persuratan, distribusi, formulir, dan media),
penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang
perkantoran.

4. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi

yang dilakukan antar unit kerja di Lingkungan RSUD Kabupaten Gayo
Lues, secara vertikal dan horisontal.

5. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi yang

dilakukan oleh RSUD Kabupaten Gayo Lues dengan pihak lain di luar
Lingkungan RSUD Kabupaten Gayo Lues.

6. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan

bentuk redaksional, termasuk tata letak dan penggunaan lambang/ logo,
dan stempel.

7. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban

yang ada pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah sesuai
dengan tugas dan tanggung jawab pada jabatannya.

8. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau
tulisan.
 6
BAB II
TATA NASKAH

A. JENIS

Naskah di Lingkungan RSUD Kabupaten Gayo Lues terdiri dari dua jenis,
yaitu :
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-produk
hukum berupa regulasi.
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum
berupa surat.
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-produk
hukum berupa regulasi.

a. Peraturan Direktur;
Peraturan Direktur RSUD Kabupaten Gayo Lues adalah naskah
yang berbentuk peraturan, yang mengatur urusan RSUD Kabupaten
Gayo Lues untuk mewujudkan kebijakan dan kebijaksanaan baru,
melaksanakan peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi dan
menetapkan sesuatu dalam Lingkungan RSUD Kabupaten Gayo
Lues.

b. Keputusan Direktur;
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat
kebijakan pokok atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan
penjabaran dari peraturan perundang-undangan, yaitu kebijakan
dalam rangka ketatalaksanaan, penyelenggaraan tugas umum dan
pembangunan, misalnya : penetapan organisasi dan tata kerja Unit
Pelaksanaan Teknis, penetapan ketatalaksanaan organisasi,
program kerja dan anggaran, pendelegasian kewenangan yang
bersifat tetap.

c. Intruksi Direktur;
Intruksi adalah naskah yang memuat arahan atau perintah tentang
pelaksanaan kebijakan.

d. Surat Edaran Direktur;

Surat Edaran adalah naskah yang memuat pemberitahuan tentang
hal tertentu, bisa berupa perintah, petunjuk, atau penjelasan yang
dianggap penting dan mendesak.

e. Standar Prosedur Operasional;

Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah naskah yang memuat
serangkaian petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan
operasional atau administratif tertentu yang harus diikuti oleh
individu pejabat atau unit kerja.
 7
f. Perjanjian
Surat Perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama
tentang suatu objek yang mengikat antara kedua belah pihak atau
lebih untuk melaksanakan suatu tindakan atau perbuatan hukum
yang telah disepakati bersama.

2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum

berupa surat.
a. Surat Biasa;
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang
berisi pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran
dan sebagainya.

b. Surat Keterangan;
Surat Keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal
atau seseorang untuk kepentingan kedinasan.

c. Surat Perintah;
Surat Perintah adalah naskah yang dibuat yang berisikan perintah
dari atasan kepada bawahan agar perintah tersebut dilakukan oleh
bawahan yang diberikan perintah tersebut.

d. Surat Tugas;
Surat Tugas adalah naskah yang dibuat berisikan intruksi berupa
tugas yang diberikan oleh pejabat atau atasan kepada bawahan agar
tugas tersebut dilaksanakan.

e. Surat Perjalanan Dinas (SPPD);

SPPD adalah naskah yang menjadi kesatuan dari surat tugas dan
merupakan lampiran dari surat tugas yang berfungsi sebagai bukti
bahwa pejabat atau bawahan yang telah ditugaskan telah
melaksanakan tugas yang diberikan.

f. Surat Laporan Perjalanan Dinas;

Surat Laporan Perjalanan Dinas adalah naskah yang berisikan
laporan tertulis yang dibuat oleh pejabat maupun bawahan dari
hasil melaksanakan tugas yang telah diperintahkan oleh pejabat
atau atasannya untuk dilaporkan kembali kepada pejabat maupun
atasannya.

g. Surat Izin;
Surat Izin adalah surat yang berisi informasi tentang permohonan
maupun pemberian izin kepada seseorang untuk melakukan
sesuatu atau tidak melakukan sesuatu.
 8
h. Surat Kuasa;
Surat Kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari
pimpinan kepada pejabat/ pegawai bawahannya atau orang lain
guna bertindak dan atas namanya melakukan suatu perbuatan
hukum mengenai hak dan wewenang yang tersebut di dalamnya.

i. Surat Undangan;
Surat Undangan adalah surat yang memuat undangan kepada
pejabat/ pegawai pada alamt tujuan untuk menghadiri suatu acara
tertentu, misalnya rapat, pertemuan, dan sebagainya.

j. Surat Panggilan;
Surat Panggilan adalah naskah yang dipergunakan untuk
memanggil pejabat instansi Pemerintah/ Badan Hukum/ Swasta/
Perorangan, guna diminta keterangan mengenai sesuatu
permasalahan/ persoalan.

k. Memorandum;
Memorandum adalah bentuk naskah intern yang dibuat oleh
seorang pejabat/ pegawai dalam melaksanakan tugas guna
menyampaikan pemberitahuan, pernyataan atau permintaan
pejabat lain. Memorandum memuat hal yang bersifat rutin, berupa
catatan ringkas yang tidak memerlukan penjelasan yang panjang
dan dapat langsung dijawab dengan disposisi oleh pejabat yang
dituju. Memorandum dibuat dengan menggunakan kertas setengah
folio.

l. Pengumuman
Pengumuman adalah naskah yang memuat pemberitahuan yang
ditujukan pada pegawai di Lingkungan RSUD Kabupaten Gayo Lues.

m. Laporan
Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai
pertanggungjawaban seorang pejabat atau pegawai kepada
atasannya sehubungan dengan pelaksanaan tugas yang diberikan/
dipercayakan kepadanya. Laporan dibuat dan ditandatangani oleh
pejabat atau pegawai yang diserahi tugas.

n. Surat Pengantar;
Surat Pengantar adalah naskah yang berisikan penjelasan singkat
atau informasi mengenai suatu pengiriman yang digunakan untuk
mengantar/ menyampaikan barang atau naskah.

o. Lembar Disposisi;
Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan
kepada bawahan yang berisi informasi atau perintah. Lembar
disposisi dibuat diatas kertas ukuran ¼ folio.
 9
p. Berita Acara;
Berita cara adalah naskah yang berisi pernyataan yang bersifat
pengesahan atas sesuatu kejadian, peristiwa, perubahan status dan
lain-lain bagi suatu permasalahan baik berupa perencanaan,
pelaksanaan maupun pengendalian kebijakan pimpinan.

q. Telaahan Staf;
Telaahan Staf adalah naskah yang dibuat oleh staf atau bawahan
yang memuat analisis pertimbangan-pertimbangan, pendapat dan
saran-saran tentang sesuatu masalah.

r. Rekomendasi;
Rekomendasi adalah naskah yang berisikan keterangan/ penjelasan
atau catatan dari pejabat yang berwenang tentang sesuatu hal
urusan yang dapat dijadikan bahan pertimbangan oleh atasan.

s. Daftar Hadir;
Daftar Hadir adalah naskah yang dipergunakan untuk mencatat dan
mengetahui kehadiran seseorang.

t. Sertifikat Pelatihan;
Sertifikat Pelatihan adalah surat tanda bukti seseorang telah
mengikuti kegiatan.

u. Notulen.
Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan jalannya
kegiatan sidang, rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan
masalah sampai dengan pengambilan Peraturan serta penutupan.

B. BENTUK

1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-produk

hukum berupa regulasi.

a. Peraturan Direktur
Bentuk dan susunan naskah Peraturan Direktur adalah sebagai
berikut :

1) Kepala
a) Kop naskah peraturan terdiri atas gambar logo Pemerintah
Dearah Kabupaten Gayo Lues dan logo Bakti Husada.
b) Kata peraturan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan,
ditulis simetris dengan huruf kapital.
c) Nomor peraturan ditulis dengan huruf kapital di bawah kata
Peraturan.
 10
Penomoran Naskah Peraturan Direktur
01/PER/DIR/I/2017

Tahun penerbitan surat

Bulan penerbitan surat

Singkatan Direktur

Singkatan untuk jenis surat

Nomor urut penerbitan surat

berdasarkan jenis

d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.

e) Judul peraturan ditulis dengan huruf kapital.
f) Nama jabatan yang menetapkan peraturan ditulis dengan huruf
kapital.

2) Pembukaan
1. Jabatan pembentuk peraturan ditulis simetris, diletakkan di
tengan margin serta ditulis dengan huruf kapital.
2. Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang
pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan
pembuatan peraturan. Huruf awal kata menimbang ditulis
dengan huruf kapital di akhiri dengan tanda baca titik dua (:)
dan diletakkan di bagian kiri;
(2) Kensiderans Mengingat, yang memuat dasar kewanangan dan
peraturan perundang-undangan yang memerintahkan
pembuatan peraturan tersebut. Peraturan perundang-
undangan yang akan menjadi dasar hukum adalah peraturan
yang tingkatnya sederajat atau lebih tuingi. Konsiderans
Mengingat diletakkan dibagian kiri tegak lurus dengan kata
menimbang.

3. Diktum
(1) Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya
dengan huruf kapital, serta diletakkan di tengan margin;
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan
mengingat, huruf awal pada kata Menetapkan ditulis dengan
huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua;
(3) Nama peraturan sesuai dengan judul (kepala) tanpa RI,
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan
tanda baca titik.
 11
3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya :
PERTAMA :
KEDUA :
dst
b) Di cantumkan saat berlakunya peraturan, perubahan,
pembatalan, pencabutan dan peraturan lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan, dan
pada halaman terakhir di tandatangani oleh pejabat yang
menetapkan peraturan.

4) Kaki
Kaki peraturan merupakan bagian akhir substansi peraturan yang
memuat penanda tangan penetapan peraturan, pengundangan
peraturan terdiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan,
tanda tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang
menandatangani.

5) Penandatanganan
Peraturan Direktur di tandatangani oleh Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Kabupaten Gayo Lues dan keabsahan salinan
dilakukan oleh Kepala Bagian Tata Usaha.

Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Gayo Lues

berupa :
1. Pedoman
a. Pedoman Pengorganisasian
b. Pedoman Pelayanan
2. Panduan
3. Kabijakan
 12
Format Naskah Peraturan Direktur

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
JL. Pangur No. - Telp. (0642) - 21633
BLANGKEJEREN

PERATURAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN GAYO LUES
NOMOR : …………………..

TENTANG

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN GAYO LUES

Menimbang : a. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
b. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Mengingat : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
2. dst.
MEMUTUSKAN

Menetapkan :
PERTAMA : MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM;

KEDUA : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;

KETIGA : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Ditetapkan di …………………….
pada tanggal …………………….

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KABUPATEN GAYO LUES,

NAMA JELAS
Nip.
 13

b. Keputusan Direktur
Bentuk dan susunan naskah keputusan Direktur adalah sebagai
berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah keputusan terdiri atas gambar logo Pemerintah
Daerah Kabupaten Gayo Lues dan logo Bakti Husada.
b) Kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan
ditulis simetris di tengah margin dengan huruf kapital.
c) Nomor keputusan ditulis dengan huruf kapital di bawah kata
Keputusan.
Penomoran Naskah Keputusan Direktur
01/SK/DIR/VI/2017

Tahun penerbitan surat

Bulan penerbitan surat

Singkatan Direktur

Singkatan untuk jenis surat

Nomor urut penerbitan surat

berdasarkan jenis

d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.

e) Judul keputusan ditulis dengan huruf kapital.
f) Nama jabatan yang menetapkan keputusan ditulis dengan huruf
kapital.

2) Pembukaan
1. Jabatan pembentuk keputusan ditulis simetris, diletakkan di
tengan margin serta ditulis dengan huruf kapital.
2. Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang
pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan
pembuatan keputusan. Huruf awal kata menimbang ditulis
dengan huruf kapital di akhiri dengan tanda baca titik dua (:)
dan diletakkan di bagian kiri;
(2) Kensiderans Mengingat, yang memuat dasar kewanangan dan
peraturan perundang-undangan yang memerintahkan
pembuatan keputusan tersebut. Peraturan perundang-
undangan yang akan menjadi dasar hukum adalah peraturan
yang tingkatnya sederajat atau lebih tuingi. Konsiderans
Mengingat diletakkan dibagian kiri tegak lurus dengan kata
menimbang.
 14
3. Diktum
(1) Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya
dengan huruf kapital, serta diletakkan di tengan margin;
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan
mengingat, huruf awal pada kata Menetapkan ditulis dengan
huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua;
(3) Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala) tanpa RI,
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan
tanda baca titik.

3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya :
PERTAMA :
KEDUA :
Dst.
b) Di cantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan dan keputusan lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan, dan
pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang
menetapkan keputusan.

4) Kaki
Kaki keputusan merupakan bagian akhir substansi keputusan yang
memuat penanda tangan penetapan keputusan, pengundangan
keputusan terdiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan,
tanda tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang
menandatangani.

5) Penandatanganan
Keputusan Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Kabupaten Gayo Lues dan keabsahan salinan
dilakukan oleh Kepala Bagian Tata Usaha.
 15
Format Naskah Keputusan Direktur

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
JL. Pangur No. - Telp. (0642) - 21633
BLANGKEJEREN

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN GAYO LUES
NOMOR : …………………..

TENTANG

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN GAYO LUES

Menimbang : a. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
b. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Mengingat : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
2. dst.
MEMUTUSKAN

Menetapkan :
PERTAMA : MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM;

KEDUA : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;

KETIGA : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Ditetapkan di …………………….
pada tanggal …………………….

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KABUPATEN GAYO LUES,

NAMA JELAS
Nip.
 16

c. Intruksi
Bentuk dan susunan naskah intruksi adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah intruksi terdiri atas gambar logo Pemerintah Daerah
Kabupaten Gayo Lues dan logo Bakti Husada.
b) Kata intruksi dan nama jabatan pejabat yang menetapkan
ditulis dengan huruf kapital.
c) Nomor intruksi ditulis dengan huruf kapital.
Penomoran surat intruksi
01/INS/DIR/I/2012

Tahun penerbitan surat

Bulan penerbitan surat

Singkatan Direktur

Singkatan untuk jenis surat

Nomor urut penerbitan surat

berdasarkan jenis

d) Kata tentang ditulis dengan huruf kapital.

e) Judul (kepala) intruksi ditulis dengan huruf kapital.
f) Nama jabatan yang menetapkan keputusan ditulis dengan huruf
kapital.

2) Pembukaan
Nama jabatan pejabat yang menetapkan intruksi ditulis simetris
ditengah dengan huruf kapital, diakhiri dengan tanda baca koma.
a) Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang
pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan
pembuatan peraturan;
(2) Kensiderans Mengingat, yang memuat dasar kewanangan dan
peraturan perundang-undangan yang memerintahkan
pembuatan keputusan tersebut. Peraturan perundang-
undangan yang akan menjadi dasar hukum adalah peraturan
yang tingkatnya sederajat atau lebih tuingi.

b) Diktum
(1) Diktum Mengintruksikan ditulis simetris di tengah, dengan
huruf kapital diakhiri dengan tanda titik dua.
(2) Kata Kepada ditulis dengan huruf awal kapital dan diletakkan
sesudah kata Mengintruksikan yang disejajarkan kebawah
 17
dengan kata menimbang dan mengingat, dan dikahiri dengan
tanda baca titik dua.
(3) Kata Kepada diisi dengan menyebutkan kepada siapa intruksi
ditujukan.
(4) Kata Untuk ditulis dengan huruf awal capital, dan diletakkan
pada bagian pinggir tegak lurus dengan kata Kepada.
(5) Kata Untuk ditulis diisi dengan menyebutkan intruksi apa
yang harus dilaksanakan.

3) Batang Tubuh
Batang tubuh tidak dirumuskan dalam bentuk pasal-pasal, tetapi
dirumuskan dalam bentuk PERTAMA, KEDUA, dan seterusnya. Kata
PERTAMA, KEDUA, KETIGA, dan seterusnya ditulis dengan huruf
capital dan diletakkan pada bagian pinggir tegak lurus dengan letak
kata Untuk.

4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama
jabatan, tanda tangan, cap jabatan, dan nama lengjap pemberi
intruksi.

5) Penandatanganan
Intruksi Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Umum
Daerah Kabupaten Gayo Lues dan keabsahannya disalin dilakukan
oleh Kepala Bagian Tata Usaha.
 18
Format Naskah Intruksi

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
JL. Pangur No. - Telp. (0642) - 21633
BLANGKEJEREN

INTRUKSI DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN GAYO LUES
NOMOR : …………………..

TENTANG

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN GAYO LUES

Menimbang : a. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
b. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Mengingat : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
2. dst.
MENGINTRUKSIKAN

Kepada : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;

2. dst.

untuk :

PERTAMA : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;

KEDUA : dst.

Ditetapkan di …………………….
pada tanggal …………………….

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KABUPATEN GAYO LUES,

NAMA JELAS
Nip.
 19
d. Surat Edaran Direktur
Bentuk dan susunan naskah dinas Surat Edaran adalah sebagai
berikut.
1) Kepala
a) Kop naskah dinas surat edaran terdiri atas gambar logo
Pemerintah Daerah Kabupaten Gayo Lues dan logo Bakti Husada.
b) Kata surat edaran dicantumkan dibawah kop surat Rumah
Sakit Umum Daerah Kabupaten Gayo Lues, ditulis dengan huruf
kapital.
c) Nomor surat edaran ditulis dengan huruf kapital di bawah kata
Surat Edaran.
Penomoran Surat Edaran Direktur
01/SE/DIR/2012

Tahun penerbitan surat

Singkatan Direktur

Singkatan untuk jenis surat

Nomor urut penerbitan surat

berdasarkan jenis

d) Kata penghubung tentang dicantumkan dibawah surat edaran

ditulis dengan huruf kapital.
e) Rumusan judul (kepala) SURAT EDARAN ditulis dengan huruf
kapital simetris dibawah tentang.

2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat edaran memuat pemberitahuan tentang hal
tertentu yang dianggap mendesak.

3) Kaki
Kaki sebelah kanan bawah memuat:
a) Tempat dan tanggal penetapan;
b) Nama jabatan yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal
kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik koma;
c) Tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) Nama lengkap yang menadatangani ditulis dengan huruf awal
kapital;
e) Nomor Induk Pegawai yang menadatangani;
f) Stempel Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Gayo Lues.
 20
4) Penandatanganan
Surat Edaran Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Kabupaten Gayo Lues dan keabsahannya disalin
dilakukan oleh Kepala Bagian Tata Usaha.
 21
Format Naskah Surat Edaran

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
JL. Pangur No. - Telp. (0642) - 21633
BLANGKEJEREN

SURAT EDARAN
Nomor…………………..

TENTANG

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Dikeluarkan di …………………….
pada tanggal …………………….

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KABUPATEN GAYO LUES,

NAMA JELAS
Nip.
 22

e. Standar Prosedur Operasional (SPO)

Bentuk dan susunan naskah standar prosedur operasional adalah
sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kepala sebelah kiri memuat
(1) Kop naskah standar prosedur operasional terdiri atas gambar
logo Pemerintah Daerah Kabupaten Gayo Lues dan logo Bakti
Husada serta alamat Rumah Sakit dibawahnya.
(2) Tulisan Standar Prosedur Operasional dicantumkan di
bawah logo Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Gayo
Lues.
b) Kepala sebelah kanan memuat
(1) Judul Standar Prosedur Operasional yang ditulis dengan
huruf kapital.
(2) Nomor Dokumen, Nomor Revisi, dan Halaman dicantumkan
secara simetris dibawah judul.
Penomoran dokumen
RSUDGL/SPO/LAB/001

Nomor urut SPO

Singkatandari instansi

Singkatan SPO

Nomor urut penerbitan surat

berdasarkan jenis

(3) Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomor dokumen

(4) Tandan Tangan dan Nama Jelas pejabat yang menetapkan
standar prosedur operasional dicantumkan dibawah nomor
revisi dan halaman.

2) Batang Tubuh
Batang tubuh standar prosedur operasional terdiri atas pengertian,
tujuan, kebijakan, prosedur, dan instansi terkait. Kaki
 23

Format Naskah Standar Prosedur Operasional

MMMMMMMMM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN GAYO LUES
No. Dokumen Nomor Halaman
Revisi
JL. Pangur No. - Telp. (0642) – 21633,
Blangkejeren, Kabupaten Gayo Lues. 24653

Standar Prosedur Tanggal Terbit Ditetapkan,

Operasional Direktur,

NAMA JELAS
Nip.
Pengertian Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Tujuan Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Kebijakan Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Prosedur 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
3. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
4. Dst
Instansi terkait
 24

f. Surat Perjanjian
Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai berikut
1) Kepala naskah perjanjian
a) Kop surat perjanjian terdiri dari logo Pemerintah Daerah
Kabupaten Gayo Lues dan logo Bakti Husada, serta alamat
Rumah Sakit.
b) Tulisan “Surat Perjanjian” yang ditempatkan ditengah lembar
naskah dinas;
c) Nomor dan tahun;
d) Tulisan “Tentang”;
e) Judul Surat Perjanjian.
2) Isi naskah perjanjian
a) Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun sertqa tempat pembuatan;
b) Nama, pangkat, NIP (bagi PNS), pekerjaan dan alamat pihak-
pihak yang terlibat dalam perjanjian;
c) Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan
dalam bentuk uraian atau dibagi dalam pasal-pasal dan
dikemukakan yang menyangkut hak dan kewajiban dari masing-
masing pihak serta tidak bertentangan dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku;
d) Sanksi-sanksi Hukum;
e) Penyelesaian-penyelesaian.
3) Bagian akhir naskah perjanjian
a) Tulisan “Pihak ke………”;
b) Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
c) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
d) Materai;
e) Nama jelas pihak-pihak penandatangan;
f) Pangkat dan NIP bagi PNS;
g) Stempel jabatan/ Instansi;
h) Saksi-saksi (nama jelas dan tanda tangan)
 25

Format Naskah Perjanjian

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
JL. Pangur No. - Telp. (0642) - 21633
BLANGKEJEREN

SURAT PERJANJIAN
Nomor……/..…/……/……..

TENTANG

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

Pada hari mmmmmm, Tanggal mmmmmm, Bulan mmmmmmm dan

Tahun MMMM, bertempat di Mmmmmmmmmm, kami yang bertanda tangan
dibawah ini :
1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmm PIHAK KE I
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmm PUHAK KE II

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmm

Pasal Umum

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmm

PIHAK KE II PIHAK KE I
MATERAI

NAMA JELAS NAMA JELAS

SAKSI-SAKSI :
1. ................. : (tanda tangan)
2. ................. : (tanda tangan)
 26

2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat.

a. Surat Biasa
Bentuk dan susunan surat dinas adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop surat dinas terdiri atas logo Pemerintah Daerah Kabupaten
Gayo Lues dan Logo Bakti Husada;
b) Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan atas;
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis disebelah kiri.
Penomoran naskah surat biasa
001/RSUDGL/DIR/I/2012

Tahun penerbitan surat

Bulan penerbitan surat

Singkatan Direktur

Singkatan nama Rumah Sakit

Nomor urut penerbitan surat

berdasarkan jenis

d) Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus dibawah Perihal.

2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.

3) Kaki
Bagian kaki terdiri dari:
a) Nama jabatan;
b) Tanda tangan;
c) Nama lengjao;
d) Stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan;
e) Tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima tembusan.
 27

Format Naskah Surat Biasa

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
JL. Pangur No. - Telp. (0642) - 21633
BLANGKEJEREN

Mmmmmm, ………………
Nomor : mmmmmmmmmmm
Lampiran : mmmmmmmmmmm
Perihal : mmmmmmmmmmm

Kepada Yth.
Mmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Nama Jabatan,

Nama Jelas

Tembusan :
 28

b. Surat Keterangan
Bentuk dan susunan surat keterangan adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop surat keterangan terdiri atas logo Pemerintahan Daerah
Kabupaten Gayo Lues dan Logo Bakti Husada;
b) Tulisan surat keterangan seluruhnya menggunakan huruf
kapital dan diletakkan di tengan margin;
c) Nomor surat ditulis di bawah tulisan surat keterangan dan di
letakkan di tengan margin.
Penomoran naskah surat biasa
001/KET/DIR/2012

Tahun penerbitan surat

Singkatan Direktur

Singkatan untuk jenis surat

Nomor urut penerbitan surat

berdasarkan jenis

2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama dan jabatan pihak yang yang
memberikan keterangan dan pihak yang diterangkan serta maksud
dan tujuan diterbitkan keterangan.

3) Kaki
Bagian kaki terdiri dari:
a) Tempat, tanggal, bulan, tahun;
b) Nama jabatan;
c) Tanda tangan;
d) Nama pejabat yang membuat surat keterangan, dan;
e) Stempel jabatan/ instansi.
Hal yang perlu diperhatikan adalah posisi bagian kaki terlerak
pada bagian kanan bawah.
 29

Format Surat Keterangan

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
JL. Pangur No. - Telp. (0642) - 21633
BLANGKEJEREN

SURAT KETERANGAN
NOMOR

Yang bertanda tangan dibawah ini Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Gayo Lues menerangkan bahwa :
Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Maksud
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Mmmmmmmmm, ……………..
Jabatan,

NAMA JELAS
 30

c. Surat Perintah
1) Kepala
a) Kop surat perintah terdiri dari logo Pemerintah Daerah
Kabupaten Gayo Lues dan Logo Bakti Husada;
b) Kata Surat Perintah ditulis dengan huruf capital diletakkan
ditengah margin;
c) Nomor surat berbeda dibawah tulisan surat perintah.

2) Batang Tubuh
Diktum dimulai dengan kata Memerintahkan ditulis dengan huruf
awal kapital diletakkan di tengan margin, diikuti kata kepada di tepi
kiri, serta nama dan jabatan pegawai yang mendapat perintah.
Dibawah kepada ditulis untuk disertai tugas-tugas yang harus
dilaksanakan.

3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas :
a) Tempat dan tanggal surat perintah;
b) Jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal
kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
c) Paraf bawahan langsung dari pejabat penanda tangan surat di
sebelah kiri nama jabatan penanda tangan;
d) Tanda tangan pejabat yang memerintahkan;
e) Nama lengkap pejabat yang menandatangani surat;
f) Stempel.

Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut :

1) Jika perintah merupakan perintah kolektif, daftar pegawai yang
diperintahkan dimasukkan dalam lampiran yang terdiri atas
kolom nomor urut, nama, jabatan, dan keterangan.
2) Surat perintah tidak berlaku lagi setelah perintah dilaksanakn
atau masa berlakunya berakhir.
 31

Format Naskah Surat Perintah

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
JL. Pangur No. - Telp. (0642) - 21633
BLANGKEJEREN

SURAT PERINTAH
NOMOR………………..

Nama (yang memberikan perintah ) : Mmmmmmmmmmmmmmm

Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmm

MEMERINTAHKAN :
Kepada :
a. Nama :
b. Jabatan :

Untuk :

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmm

Ditetapkan di ……………..
Pada tanggal ………………

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KABUPATEN GAYO LUES,

NAMA JELAS
NIP.
 32
Tembusan :

d. Surat Tugas
Bentuk dan susunan Surat Tugas adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop surat tugas terdiri dari Logo Pemerintah Daerah Kabupaten
Gayo Lues, nama instansi, dan logo Bakti Husada.
b) Pada bagian tengah dibawah Kop Surat ditulis Surat Tugas
menggunakan huruf kapital.
c) Dibawah tulisan Surat Tugas ditulis nomor surat.

2) Batang Tubuh
a) Dasar dikeluarkannya surat tugas.
b) Tulisan Memerintahkan di bagian tengah menggunakan huruf
kapital.
c) Kepada dilengkapi dengan pengisian nama, pangkat/ golongan,
NIP, dan jabatan yang diperintahkan untuk melaksanakan tugas.
d) Untuk diisi dengan keterangan waktu dan tempat melaksanakan
tugas.

3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas :
a) Tempat dan tanggal surat perintah;
b) Jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf
kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
c) Paraf bawahan langsung dari pejabat penanda tangan surat di
sebelah kiri nama jabatan penanda tangan;
d) Tanda tangan pejabat yang memerintahkan;
e) Nama lengkap pejabat yang menandatangani surat tugas;
f) Stempel.
 33

Format Naskah Surat Tugas

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
JL. Pangur No. - Telp. (0642) - 21633
BLANGKEJEREN

SURAT TUGAS
NOMOR :………………..

Dasar : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm :

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1. Nama : Mmmmmmmmmmm

Pangkat/ Gol : Mmmmmmmmmmm
NIP : Mmmmmmm
Jabatan : Mmmmmmmm

2. Nama : Mmmmmmmmmmm
Pangkat/ Gol : Mmmmmmmmmmm
NIP : Mmmmmmm
Jabatan : Mmmmmmmm

3. Dst.

Untuk : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

2. Demikian Surat Tugas ini dibuat, agar dapat dilaksanakan

dengan penuh tanggung jawab.

Ditetapkan di ……………..
Pada tanggal ………………
 34
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN GAYO LUES,

NAMA JELAS
NIP

e. SPPD
Bentuk naskah SPPD terdiri atas :
1) Kepala
a) Kop naskah Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) terdiri
dari logo Pemerintah Daerah Kabupaten Gayo Lues, nama
instansi dan logo Bakti Husada.
b) Tulisan Lembar Ke, Kode Nomor, dan Nomor di sebelah kanan.
c) Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) di tulis di tengah
margin menggunakan huruf kapital.

2) Badan Tubuh
a) Dalam kolom pada batang tubuh berisikan identitas yang
melaksanakan tugas perjalanan dinas berdasarkan Surat Tugas
yang dikeluarkan atasan/ pejabat.
b) Kolom sebelah kiri berisikan kalimat baku tentang identitas
seseorang yang keterangannya di isi di kolom sebelah kanan.

3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas :
a) Tempat dan tanggal surat perintah;
b) Jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf
kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
c) Tanda tangan pejabat Kuasa Pengguna Anggaran;
d) Nama lengkap pejabat Kuasa Pengguna Anggaran;
e) Stempel.

4) Lembar kedua
Lembar kedua terdiri dari :
a) Tulisan SPPD Nomor, Berangkat dari (tempat kedudukan),
pada tanggal, Ke di sebelah kanan atas.
b) Kolom kiri diisi nama tempat tujuan perjalanan dinas/ tiba di
tempat tujuan dan tanggal tiba.
c) Kolom kanan diisi Berangkat dari tempat perjalanan dinas Ke
tempat kedudukan/ asal, pada tanggal diisi tanggal kembali.
d) Kolom bawah kanan diisi Tiba kembali di tempat asal/
kedudukan dan tanggal tiba.
e) Ditandatangani oleh Kuasa Pengguna Anggaran dengan
mencantumkan nama instansi, nama pejabat, NIP, tanda tangan
dan stempel.
 35
f) Kolom bawah berisikan Catatan Lain-lain dan Perhatian.

Format Naskah Surat Perintah Perjalanan Dinas

LAMPIRAN IV PERATURAN BUPATI GAYO LUES
NOMOR 27 TAHUN 2015
TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN
PERJALANAN DINAS DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
JL. Pangur No. - Telp. (0642) - 21633
BLANGKEJEREN

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
               
1 Pejabat yang memberi perintah   DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
          KABUPATEN GAYO LUES
Nama/NIP Pegawai yang
2 Mmmmmmmmmmmmmmm/11111111111111
diperintah  
3 a. Pangkat dan Golongan   Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
  b. Jabatan   Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
c. Tingkat Menurut Peraturan
  M
Perjalanan Dinas  
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
4 Maksud Perjalanan Dinas
  mmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
       
  mmm
5 Alat Angkut yang di Pergunakan   Mmmmmmmmmmmmmm
6 a. Tempat Berangkat   Mmmmmmmmmmmmm
  b. Tempat Tujuan     Mmmmmmmmmmmmm
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas   ……(Mmmmmm) Hari
  b. Tanggal berangkat   DD Mmmmmm YYYY
  c. Tanggal harus kembali   DD Mmmmmm YYYY
8 Pengikut        
9 Pembebanan Anggaran  
  a. Instansi   Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Gayo Lues
  b. Mata Anggaran   Belanja Perjalanan Dinas Luar Daerah
             
10 Keterangan lain-lain        
 36

……………………………………
Dikeluarkan di : …
……………………………………
Pada Tanggal : …
KUASA PENGGUNA ANGGARAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN GAYO LUES,

MMMMMMMMMM
NIP.

Format Lembar Kedua SPPD

:
SPPD No. …………………………
…………
Berangkat dari
:
(tempat kedudukan) Mmmmmmmmmmmm
m
: DD MMMMMM
Pada tanggal
YYYY
:
Ke Mmmmmmmmmmmm
m
             
: :
I Tiba Di Mmmmmmmmmmmmmm Berangkat Dari Mmmmmmmmmmmm
mmm mm
:
Pada Tanggal : DD MMMM YYYY Ke Mmmmmmmmmmmm
mm
Kepala : Pada Tanggal : DD MMMMM YYYY
Kepala :
Nama Instansi/ Tempat Tujuan Tugas Nama Instansi/ Tempat Tujuan Tugas

NAMA JELAS NAMA JELAS

NIP. NIP.
     
II Tiba Di : Berangkat Dari :
Pada
: Ke :
Tanggal
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

             
III Tiba Di : Berangkat Dari :
 37
Pada
: Ke :
Tanggal
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

             
V Tiba Kembali Di : Mmmmmmmmmmm
Pada Tanggal :DD MMMM YYYY
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

RUMAH SAKIT UMU DAERAH
KABUPATEN GAYO LUES,

NAMA JELAS
Pangkat/ NIP.

f. Laporan Perjalanan Dinas

Bentuk Laporan Perjalanan Dinas terdiri dari :
1) Kepala
a) Kop surat Laporan Perjalanan Dinas terdiri dari logo Pemerintah
Daerah Kabupaten Gayo Lues, nama instansi dan logo Bakti
Husada.
b) Tulisan Laporan Perjalanan Dinas di tengah dan menggunakan
huruf kapital.

2) Badan Tubuh
a) Badan Tubuh terdiri dari 7 point yang penulisannya
menggunakan huruf romawi seperti I, II, III, dst.
b) Point tersebut berisikan :
I. DASAR PELAKSANAAN
II. MAKSUD DAN TUJUAN
III. LAMA PELAKSANAAN
IV. TEMPAT/ LOKASI PELAKSANAAN
V. PESERTA
VI. HASIL/ KESIMPULAN
VII. PENUTUP
c) Penulisan Point tersebut menggunakan huruf kapital.

3) Kaki
Penulisan kaki terdiri dari :
a) Tempat dan tanggal pembuatan laporan;
b) Nama dan NIP yang melaksanakan perjalanan dinas/ tugas;
c) Tanda tangan.
 38

Format Naskah Laporan Perjalanan Dinas

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
JL. Pangur No. - Telp. (0642) - 21633
BLANGKEJEREN

LAPORAN PERJALANAN DINAS

I. DASAR PELAKSANAAN
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmm.

II. MAKSUD DAN TUJUAN

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

III. LAMA PELAKSANAAN

Perjalanan Dinas dilaksanakan selama …… (mmmm) hari yaitu tanggal DD
s/d DD Mmmmmm YYYY.

IV. TEMPAT/ LOKASI PELAKSANAAN

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

V. PESERTA
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
 39
VI. HASIL/ KESIMPULAN
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

VII. PENUTUP
Demikian Laporan Perjalanan Dinas ini dibuat agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Mmmmmmmm, ……………………..
Yang melaksanakan tugas,

NAMA JELAS
NIP.

g. Surat Cuti/ Izin

Bentuk dan susunan surat cuti/ izin adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Pada bagian tengah di bawah tempat, tanggal, bulan dan tahun
berisi frasa Permohonan Cuti/ Izin.
b) Pada bagian kiri dibawah permohonan cuti/ izin ditulis
permohonan cuti/ izin ditujukan.

2) Batang Tubuh
Batang tubuh berisi hal-hal berikut :
a) Identitas yang diberi izin, meliputi :
(1) Nama;
(2) NIP;
(3) Unit Kerja.
b) Pokok-pokok yang memuat materi dan alasan dikeluarkannya
surat izin ditulis dalam bentuk uraian.
c) Alamat dan nomor telepon yang dapat dihubungi pada saat cuti/
izin.

3) Kaki
a) Sebelah kanan bawah berisi :
(1) Tempat dan tanggal surat;
(2) Tanda tangan pemohon.
b) Sebelah kiri bawah berisi tanda tangan atasan yang menyetujui
dan mengetahui permohonan cuti/ izin.
c) Kolom yang berisi keterangan tentang jumlah cuti dan sisa cuti
yang masih ada.
 40

Format Naskah Surat Cuti/ Izin

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
JL. Pangur No. - Telp. (0642) - 21633
BLANGKEJEREN

PERMOHONAN CUTI/IZIN

Kepada Yth.
………………….

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Dengan inimengajukan permohonan:
1. Cuti Tahunan 4. Izin ……………….
2. Cuti Besar 5. Dll ………………
3. Cuti Hamil
Mulai tanggal……………..sampai dengan tanggal………………………dan bekerja
kembali pada tanggal………………. .
Selama cuti/izin saya dapat dihubungi ke :
 41
Alamat : ………………………………………………………..
………………………………………………………..
HP : ……………………………….

Blangkejeren, ……………………….
Menyetujui, Hormat saya,
Atasan Langsung

Nama jelas Nama Jelas

Mengetahui,

Nama Jelas
No. Jenis Cuti/Izin ΣCuti* Masih ada* Diambil* Sisa Cuti* Ket

Ket : *(harus diisi)

h. Surat Kuasa

Bentuk dan susunan surat kuasa adalah sebagai berikut :

1) Kepala
a) Kop surat kuasa terdiri atas logo Pemerintahan Kabupaten Gayo
Lues dan logo Bakti Husada.
b) Tulisan surat kuasa seluruhnya menggunakan huruf kapital
dan diletakkan di tengan margin.

2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama, alamat, jabatan, nomor KTP pihak
pemberi kuasa dan penerima surat kuasa serta objek yang
dikuasakan.

3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas :
a) Tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan;
b) Tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa dan penerima
kuasa;
c) Materai.

Hal-hal berikut perlu diperhatikan:

1) Penerima Kuasa terletak di sebelah kanan dan pemberi kuasa
terletak disebelah kiri.
2) Materai distempel pemberi kuasa.
 42

Format Naskah Surat Kuasa

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
JL. Pangur No. - Telp. (0642) - 21633
BLANGKEJEREN

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
Jabatan :
No. KTP :

Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa

Dengan ini member kuasa penuh kepada :

Nama :
Alamat :
Jabatan :
No. KTP :
 43

Selanjutnya disebut Penerima Kuasa

KHUSUS

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Mmmmmmm, …………………

Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

Materai

Nama Jelas Nama Jelas

i. Surat Undangan

Bentuk dan susunan surat undangan adalah sebagai berikut.

1) Kepala
a) Kop surat undangan terdiri atas logo Pemerintah Daerah
Kabupaten Gayo Lues dan logo Bakti Husada.
b) Tempat dan tanggal pembuatan undangan ditulis di sebelah
kanan.
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis disebelah kiri undangan.
d) Alamat tujuan diletakkan tegak lurus dengan kata Perihal.

2) Batang Tubuh
a) Batang tubuh surat undangan terdiri atas kalimat pembuka;
b) Isi undangan, terdiri atas hari/ tanggal, pukul, tempat, dan
acara.

3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas :
a) Nama jabatan;
b) Tanda tangan;
c) Stempel jabatan/ instansi, dan
d) Tembusan jika perlu dan diletakkan di sebelah kiri bawah.
 44

Format Naskah Surat Undangan

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
JL. Pangur No. - Telp. (0642) - 21633
BLANGKEJEREN

Mmmmmm, ………………
Nomor : mmmmmmmmmmm
Lampiran : mmmmmmmmmmm
Perihal : mmmmmmmmmmm

Kepada Yth.
Mmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Hari/ tanggal :
Pukul :
Tempat :
 45
Acara :

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KABUPATEN GAYO LUES,

NAMA JELAS
Nip.

j. Surat Panggilan

Bentuk dan susunan surat panggilan adalah sebagai berikut.

1) Kepala
a) Kop surat panggilan terdiri atas logo Pemerintah Daerah
Kabupaten Gayo Lues dan logo Bakti Husada.
b) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun;
c) Nama perorangan yang di panggil;
d) Nomor, sifat, lampiran, dan perihal ditulis disebelah kiri
undangan.

2) Batang Tubuh
a) Hari, tanggal, pukul, tempat, menghadap kepada, alamat
pemanggil;
b) Maksud surat panggilan tersebut.

3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas :
a) Nama jabatan;
b) Tanda tangan pejabat;
c) Nama pejabat;
d) Stempel jabatan/ instansi, dan
e) Tembusan jika perlu dan diletakkan di sebelah kiri bawah.
 46

Format Naskah Surat Panggilan

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
JL. Pangur No. - Telp. (0642) - 21633
BLANGKEJEREN

Mmmmmm, ………………
Nomor : mmmmmmmmmmm
Sifat : mmmmmmmmmmm
Lampiran : mmmmmmmmmmm
Perihal : Panggilan

Kepada Yth.
Mmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmm

Dengan ini diminta kedatangan Saudara di kantor mmmmmmmm pada:

Hari : Mmmmmmmmmmmmmm
Tanggal : Mmmmmmmmmmmmmm
Pukul : Mmmmmmmmmmmmmm
 47
Tempat : Mmmmmmmmmmmmmm

Menghadap
Kepada : Mmmmmmmmmmmmmm
Alamat : Mmmmmmmmmmmmmm

Untuk

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Demikian untuk dilaksanakan.

Nama Jabatan,

Nama Jelas
Nip.

Tembusan :

k. Memorandum

Bentuk dan susunan surat undangan adalah sebagai berikut.

1) Kepala
a) Kop memorandum terdiri atas logo Pemerintah Daerah
Kabupaten Gayo Lues dan logo Bakti Husada.
b) Kata memorandum di tulis di tengah dengan huruf kapital.
c) Tempat dan tanggal pembuatan memorandum ditulis di sebelah
kanan.
d) Kata kepada ditulis di sebelah kiri.

2) Batang Tubuh
Batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.

3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas :
a) Nama jabatan;
b) Tanda tangan pejabat;
c) Nama lengkap;
d) Tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima.
 48

Format Naskah Memorandum

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
JL. Pangur No. - Telp. (0642) - 21633
BLANGKEJEREN

MEMORANDUM

Mmmmmm, ………………

Kepada Yth.
Mmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
 49
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Nama Jabatan,

Nama Jelas
Nip.

Tembusan :

l. Pengumuman
Bentuk dan susunan surat pengumuman adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat undangan terdiri atas logo Pemerintah Daerah
Kabupaten Gayo Lues dan logo Bakti Husada.
b) Kata Pengumuman dicantumkan di tengah margin dan di tulis
dengan huruf kapital.
c) Kata tentang dicantumkan di bawah pengumuman ditulis
dengan huruf kapital.
d) Rumusan judul pengumuman ditulis dengan huruf Kapital
simetris di bawah tentang.

2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat :
a) Alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
b) Peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman;
c) Pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak;
d) Informasi tentang sesuatu yang perlu diketahui oleh objek target
pengumuman.

3) Kaki
 50
Bagian kaki terdiri atas :
a) Tempat dan tanggal penetapan
b) Jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf awal
kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
c) Tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) Nama lengkap yang menandatangani;
e) Stempel.

Format Naskah Pengumuman

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
JL. Pangur No. - Telp. (0642) - 21633
BLANGKEJEREN

PENGUMUMAN

TENTANG

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
 51
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Ditetapkan di ......................
Pada tanggal .......................

Nama Jabatan,

Nama Jelas
Nip.

m. Laporan
Bentuk dan susunan laporan adalah sebagai berikut.
1) Sampul
Pada sampul laporan memuat judul laporan yang ditulis dengan
huruf kapital, logo Pemerintah Daerah Kabupaten Gayo Lues.

2) Isi laporan
a) Pendahuluan memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan,
ruang lingkup, dan dasar laporan;
b) Materi laporan terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, hasil
pelaksanaan kegiatan, hambatan yang dihadapi, dan hal lain
yang perlu dilaporkan;
c) Kesimpulan dan saran perlu disampaikan sebagai bahan
pertimbangan;
d) Penutup merupakan akhir laporan memuat harapan dan ucapan
terima kasih.
 52

Format Sampul Laporan

JUDUL LAPORAN
 53

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KABUPATEN GAYO LUES
TAHUN MMMM

n. Surat Pengantar
Bentuk dan susunan surat pengantar adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat pengantar terdiri atas logo Pemerintah Daerah
Kabupaten Gayo Lues dan logo Bakti Husada.
b) Tempat dan tanggal pembuatan surat ditulis disebelah kanan.
c) Nomor surat ditulis disebelah kiri sejajar dengan tempat dan
tanggal pembuatan surat.
d) Alamat tujuan ditulis dibawah nomor surat.
e) Tulisan Surat Pengantar menggunakan huruf kapital diletakkan
ditengah margin.

2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat pengantar berbentuk kolom, dan memuat :
 54
a) Nomor urut;
b) Jenis naskah dinas yang dikirim;
c) Banyaknya naskah/ barang dan;
d) Keterangan.

3) Kaki sebelah kanan terdiri atas :

a) Nama jabatan pembuat pengantar;
b) Tanda tangan;
c) Nama, nip, dan;
d) Stempel jabatan/ instansi.

4) Kaki sebelah kiri terdiri atas :

a) Tempat dan tanggal penerimaan;
b) Nama jabatan penerima;
c) Tanda tangan;
d) Nama, Nip, dan
e) Stempel jabatan atau instansi.

Bagian kaki kanan terdiri atas nama jabatan nama jelas pengirim.
Hal ini perlu diperhatikan adalah bahwa surat pengantar dibuat
rangkap dua, lembar pertama untuk penerima, dan lembar kedua
untuk pengirim.

Format Naskah Surat Pengantar

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
JL. Pangur No. - Telp. (0642) - 21633
BLANGKEJEREN

Mmmmmmmm, ………………
Kepada Yth.
Mmmmmmmmmm
mmmmmmmmmm
 55

SURAT PENGANTAR
NOMOR : ……………

No. Jenis yang Banyaknya Keterangan

Dikirim

Diterima tanggal .................

Yang Menerima
Jabatan, Jabatan

Nama Jelas Nama Jelas

Nip. Nip.

o. Lembar Disposisi
Lembar Disposisi terdiri atas :
1) Tanggal diterimanya surat;
2) Diteruskan kepada;
3) Catatan;
4) Paraf atasan
5) Kolom nota berisi intruksi atasan dan dibubuhi paraf serta tanggal
intruksi yang diberikan atasan.
 56

Format Lembar Disposisi

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
JL. Pangur No. - Telp. (0642) - 21633
BLANGKEJEREN
LEMBAR DISPOSISI

Rahasia Segera Penting Rutin

Asal Surat : Di terima tanggal :
No. Surat : No. Agenda :
 57
Tanggal Surat : Penyelesaian Surat :
Perihal :

DITERUSKAN KEPADA :

DIREKTUR NOTA

KEPALA BAGIAN TATA USAHA

Kasubbag. Umum, Perlengkapan dan
Bina Program
Kasubbag. Kepegawaian dan Keuangan

KEPALA BIDANG PELAYANAN MEDIS

Kasubbid. Poliklinik, IGD. Fisioteraphi, dan
Ambulance
Kasubbid. Radiologi dan Laboratorium

Kasubbid Farmasi

KEPALA BIDANG KEPERAWATAN

Kasubbid. Rawat Inap, (ICU), Askep/ etika dan
Mutu Keperawatan
Kasubbid. Kamar Operasi dan Central Sterilisasi
Subdisplay Departemen (CSSD)
Kasubbid Gizi, Pemulasaran Jenazah, IPS-RS dan
Logistik

Intruksi/ Informasi :

Catatan :

p. Berita Acara
Bentuk dan susunan berita acara adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat pengantar terdiri atas logo Pemerintah Daerah
Kabupaten Gayo Lues dan logo Bakti Husada.
b) Ditulisan berita acara ditulis seluruhnya dengan huruf kapital
dan diletakkan di tengah margin.

2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat pengantar berbentuk kolom, dan memuat :
a) Kalimat pertama diawali dengan frasa Pada hari ini diikuti
dengan tanggal, bulan, dan tahun;
 58
b) Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan;
c) Kegiatan yang dilaksanakan;
d) Kalimat penutup dengan frasa Demikian berita acara ini
dibuat Untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

3) Kaki
Bagian kaki memuat hal-hal berikut :
a) Nama tempat;
b) Tanggal, bulan dan tahun;
c) Tanda tangan para pihak;
d) Nama jelas penanda tangan;
e) Stempel jabatan/ instansi.

Hal yang perlu di perhatikan adalah bahwa saksi ditulis pada bagian
tengah bawah dengan mencantumkan nama dan tanda tangan.

Format Naskah Berita Acara

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
JL. Pangur No. - Telp. (0642) - 21633
BLANGKEJEREN

BERITA ACARA
 59
TENTANG

Pada hari ini tanggal mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mmmmmmm .................

Pihak ke II Pihak ke I
Nama Jabatan Nama Jabatan

Nama Jelas Nama Jelas

Nip. Nip.

q. Telaah Staf
Bentuk dan susunan telaahan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
Bagian kepala memuat :
a) Kop surat pengantar terdiri atas logo Pemerintahan Daerah
Kabupaten Gayo Lues dan logo Bakti Husada.
b) Judul telaahan diletakkan di tengah bagian atas.
c) Telaah ditujukan, tanggal, nomor, sifat, lampiran, perihal, dan
uraian singkat permasalahan.
 60
2) Batang Tubuh
Batang tubuh stelaahan memuat :
a) Permasalahan/ persoalan memuat pernyataan singkat dan jelas
tentang permasalahan/ persoalan yang akan dipecahkan.
b) Praanggapan memuat dugaan yang beralasan, berdasarkan data
yang ada, saling berhubungan sesuai dengan situasi yang
dihadapi, dan merupakan kemungkinan kejadian pada masa
yang akan dating.
c) Fakta yang mempengaruhi memuat fakta yang merupakan
landasan analisis dan pemecahan permasalahan/ persoalan.
d) Diskusi kupasan dan analisis pengaruh praanggapan dan fakta
terhadap permasalahan/persoalan dan akibatnya, hambatan
serta keuntungan dan kerugian, pemecahan atau cara bertindak
yang mungkin atau dapat dilakukan.
e) Simpulan memuat intisari hasil diskusi yang merupakan pilihan
cara bertindak atau jalan keluar.
f) Saran memuat secara ringkas dan jelas tindakan yang
disarankan untuk mengatasi permasalahan/ persoalan yang
dihadapi.

3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas :
a) Jabatan penelaah yang ditulis dengan huruf awal kapital;
b) Tanda tangan;
c) Nama lengkap;
d) Tembusan.

Format Naskah Telaah Staf

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
JL. Pangur No. - Telp. (0642) - 21633
BLANGKEJEREN
TELAAHAN STAF
 61
Kepada : Mmmmmmmmmmmmmmm
Dari : Mmmmmmmmmmmmm
Tanggal : DD Mmmmmm YYYY
Nomor : ……………….
Sifat : Penting
Lampiran : -
Perihal : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

I. Pokok Persoalan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmm.

II. Pra Anggapan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

III. Fakta dan Data yang berpengaruh terhadap persoalan :

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

IV. Analisis : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

V. Kesimpulan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmm.

VI. Saran : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

mmmmmmmmmmmmmmmmm.

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmm.

Nama Jabatan

Nama Jelas
Nip.

r. Rekomendasi
Rekomendasi terdiri atas :
1) Kepala
a) Kop naskah rekomendasi terdiri dari logo Pemerintah Daerah
Kabupaten Gayo Lues dan logo Bakti Husada serta nama dan
alamat Rumah Sakit.
b) Tulisan “Rekomendasi” ditempatkan di tengah-tengah isi naskah;
c) Nomor ditempatkan di bawah tulisan Rekomendasi;
 62
d) Tulisan “Tentang”;
e) Nama/ Judul Rekomendasi.

2) Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian.

3) Bagian Akhir Rekomendasi, terdiri atas :

a) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun;
b) Nama jabatan pembuat rekomendasi;
c) Tanda tangan pejabat;
d) Nama jelas;
e) Stempel jabatan/ instansi.

Format Naskah Rekomendasi

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
JL. Pangur No. - Telp. (0642) - 21633
BLANGKEJEREN
 63

REKOMENDASI
NOMOR ………….

TENTANG

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
a. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
b. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmm, ..............

Nama Jabatan

Nama Jelas
Nip.

s. Daftar Hadir
Daftar hadir terdiri atas ;
1) Kepala
a) Daftar hadir tetap menggunakan Kop Surat Rumah Sakit yang
terdiri dari logo Pemerintah Daerah Kabupaten Gayo Lues dan
logo Bakti Husada serta nama dan alamat Rumah Sakit.
 64
b) Kata Daftar Hadir menggunakan huruf kapital dan
penulisannya di tengah margin.
2) Isi daftar hadir terdiri atas :
a) Hari/ Tanggal, Waktu, dan nama Acara di sebelah kiri di
bawah tulisan Daftar Hadir.
b) Kolom sebelah kiri berisi nomor urut;
c) Nama pejabat/ atasan/ pegawai;
d) Nama jabatan;
e) Tanda tangan.

Format Naskah Rekomendasi

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
JL. Pangur No. - Telp. (0642) - 21633
 65
BLANGKEJEREN

DAFTAR HADIR

Hari/ Tanggal :
Waktu :
Acara :

NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

t. Sertifikat Pelatihan
Bentuk dan susunan Sertifikat Pelatihan terdiri atas :
1) Kepala yaitu tulisan “Sertifikat Pelatihan”;
2) Isi sertifikat pelatihan berisi uraian kegiatan yang telah diikuti,
nama peserta pelatihan, termasuk waktu kegiatan dan tempat.
 66
3) Bagian akhir Serifikat Pelatihan terdiri atas :
a) Tempat, tanggal, bulan dan tahun;
b) Nama jabatan dan instansi;
c) Tanda tangan;
d) Nama jelas.

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KABUPATEN GAYO LUES,

dr. TAUFIK RIRIANSYAH

Nip. 19760718 200312 1 002