Perdir TTG Tata Naskah Sept 2022

RUMAH SAKIT PKU AISYIYAH JEPARA
Sekretariat : Jl. Kopral Sapari No. 18A- Tlp. (0291) 591276 Jepara Kode Pos 59415
Email : pkuaisyiyahjepara@gmail.com
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PKU AISYIYAH JEPARA

NOMOR : 28.01/PERDIR/RSPKUAJ/IX/2022
TENTANG
TATA NASKAH
DI LINGKUNGAN RUMAH SAKIT PKU AISYIYAH JEPARA
DIREKTUR RUMAH SAKIT PKU AISYIYAH JEPARA
Menimbang : a. bahwa untuk mewujudkan tertib administrasi dan penyeragaman

sistem administrasi perkantoran sesuai dengan perkembangan, RS
PKU Aisyiyah Jepara perlu mengatur Tata Naskah di lingkungan RS
PKU Aisyiyah Jepara;
b. bahwa pedoman tentang Tata Naskah yang ditetapkan dengan
Peraturan Direktur Nomor 001/PER-DIR/RS-PKUAJ/XII/2019 perlu
diperbaharui;
c. bahwa sehubungan dengan hal tersebut pada huruf a, dan b diatas
perlu ditetapkan Peraturan Tata Naskah di lingkungan RS PKU
Aisyiyah Jepara.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 7 Tahun 1971 tentang ketentuan pokok

kearsipan (Lembaran Negara RI Tahun 1971 Nomor 32 Negara RI
No. 2964);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 34 Tahun 1979 tentang penyusutan
arsip (Lembaran Negara Tahun 1979 Nomor 5 lembaran Negara
No. 3151);
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
Tentang Kesehatan;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009
Tentang Rumah Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 56 tahun 2014 tentang
Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit;
6. Permenkes No.14 tahun 2019 tentang tata naskah dinas di

lingkungan kementrian Kesehatan.
1
MEMUTUSKAN
Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PKU AISYIYAH

JEPARA TENTANG TATA NASKAH DI LINGKUNGAN
Pasal 1
Tingkatan dokumen RS PKU Aisyiyah Jepara terdiri dari:
1. Dokumen tingkat pemilik/korporasi
2. Dokumen tingkat rumah sakit; dan
3. Dokumen tingkat unit (klinis dan non klinis), mencakup :
a) Kebijakan di tingkat unit (klinis dan non klinis)
b) Pedoman pengorganisasian
c) Pedoman pelayanan/penyelenggaraan.
d) Standar prosedur operasional (SPO)
e) Program kerja unit (tahunan).
Pasal 2
Seluruh penyelenggaraan Tata Naskah RS PKU Aisyiyah Jepara selanjutnya wajib
mengacupada Peraturan Tata Naskah di lingkungan RS PKU Aisyiyah Jepara.
Pasal 3
Pengaturan Tata Naskah di lingkungan RS PKU Aisyiyah Jepara sebagaimana dimaksud
dalam pasal 2 terdiri atas :
a. Jenis dan mekanisme penyusunan naskah;
b. Standart penulisan naskah;
c. Penomoran naskah/naskah/surat;
d. Kewenangan penandatanganan;
e. Format penulisan naskah;
f. Pengamanan Naskah.
Pasal 4
Tata Naskah di RS PKU Aisyiyah Jepara selanjutnya wajib mengacu pada pengaturan Tata
Naskah di lingkungan RS PKU Aisyiyah Jepara sebagaimana tercantum pada lampiran
peraturan direktur ini.
2
Pasal 5
Tata Naskah Dinas RS PKU Aisyiyah Jepara mencakup komponen kunci :

a. Peninjauan dan persetujuan semua dokumen oleh pihak berwenang sebelum diterbitkan
b. Proses dan frekuensi peninjauan dokumen serta persetujuan berkelanjutan.
c. Pengendalian untuk memastikan bahwa hanya dokumen versi terbaru/terkini dan relevan
yang tersedia
d. Bagaimana mengidentifikasi adanya perubahan dalam dokumen
e. Pemeliharaan identitas dan keterbacaan dokumen
f. Proses pengelolaan dokumen yang berasal dari luar rumah sakit
g. Penyimpanan dokumen lama yang sudah tidak terpakai (obsolete) setidaknya selama
waktu yang ditentukan oleh peraturan perundangan, sekaligus memastikan bahwa
dokumen tersebut tidak akan salah digunakan
h. Identifikasi dan pelacakan semua dokumen yang beredar (misalnya diidentifikasi
berdasarkan judul, tanggal terbit, edisi dan/atau tanggal revisi terbaru, judul halaman
dan nama orang yang mensahkan pada saat penerbitan dan revisi dan/atau meninjau
dokumen tersebut)
Pasal 6
1. Dengan ditetapkan Peraturan Tata Naskah Nomor : 23.01/PERDIR/RSPKUAJ/VI/2022
maka peraturan Tata Naskah Nomor : 001/PER-DIR/RS-PKUAJ/XII/2019 dicabut dan
tidak berlaku;
2. Peraturan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di : Jepara
Pada tanggal : 28 September 2022
Direktur
dr. Budi Istriawan, MM.,MARS

NBM : 1307527
3
Lampiran : Peraturan Direktur Rumah Sakit PKU Aisyiyah Jepara Tentang Tata Naskah Di
Lingkungan Rumah Sakit PKU Aisyiyah Jepara
Nomor : 28.01/Perdir/RSPKUAJ/IX/2022
Tanggal : 28 September 2022
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Pedoman Tata Naskah di Lingkungan RS PKU Aisyiyah Jepara diperlukan dalam
mendukung tugas pokok dan fungsi Rumah Sakit Aisyiyah Jepara. Salah satu komponen
penting dalam ketatalaksanaan RS PKU Aisyiyah Jepara adalah administrasi umum.
Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata naskah penamaan lembaga, singkatan
dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
Tata Naskah di Lingkungan RS PKU Aisyiyah Jepara sebagai salah satu unsur
administrasi umum mencakup pengaturan tentang jenis, penyusunan, penggunaan
lambang rumah sakit, logo, stempel, penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar
dalam naskah.
Keterpaduan tata naskah di lingkungan RS PKU Aisyiyah Jepara sangat diperlukan
untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis dalam penyelenggaraan tugas RS PKU
Aisyiyah Jepara secara berdaya guna dan berhasil guna. Untuk itu diperlukan Pedoman
Tata Naskah di lingkungan RS PKU Aisyiyah Jepara sebagai acuan dalam melaksanakan
tata naskah di lingkungan RS PKU Aisyiyah Jepara.
B. TUJUAN
Pedoman Tata Naskah di Lingkungan RS PKU Aisyiyah Jepara bertujuan
menciptakan kelancaran komunikasi tertulis yang berhasil guna dan berdaya guna dalam
penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di Lingkungan RS PKU Aisyiyah Jepara.
4
C. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Tata Naskah di Lingkungan RS PKU Aisyiyah Jepara meliputi jenis
dan mekanisme penyusunan, standart penulisan, penomoran, kewenangan
penandatanganan, format penulisan serta pengamanan naskah.
D. PENGERTIAN UMUM
1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang
dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
2. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang mencakup
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan
penyimpanan serta media yang digunakan dalam komunikasi.
3. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi tata
naskah (tata persuratan, distribusi, formulir, dan media), penamaan lembaga,
singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
4. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi yang
dilakukan antar bagian kerja dilingkungan Rumah Sakit PKU Aisyiyah Jepara, secara
vertikal dan horisontal.
5. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi yang dilakukan
oleh RS PKU Aisyiyah Jepara dengan pihak lain diluar lingkungan RS PKU
Aisyiyah Jepara.
6. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan bentuk redaksional,
termasuk tata letak dan penggunaan lambang, logo, dan stempel.
7. Kewenangan penandatanganan naskah adalah hak dan kewajiban yang ada pada
seorang pejabat untuk menandatangani naskah sesuai dengan tugas dan tanggung
jawab pada jabatannya.
8. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam naskah
berdasarkan sistem tata berkas instansi bersangkutan.
9. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau tulisan.
5
BAB II
TATA NASKAH
A. JENIS NASKAH DAN MEKANISME PENYUSUNAN

1. Naskah Produk Hukum
a. Pengertian
Naskah Produk Hukum adalah naskah yang dirumuskan dalam susunan dan
bentuk produk-produk hukum berupa regulasi.
b. Jenis-Jenis
1) Peraturan Direktur
a) Pengertian
Peraturan Direktur adalah naskah yang berbentuk peraturan, yang
mengatur urusan RS PKU Aisyiyah Jepara untuk mewujudkan
kebijakan dan membuat kebijaksanaan baru, melaksanakan peraturan
perundang-undangan yang lebih tinggi dan menetapkan sesuatu dalam
lingkungan Rumah Sakit PKU Aisyiyah Jepara.
b) Kegunaan
Peraturan Direktur dikeluarkan/ditetapkan manakala Direktur harus
meregulasi suatu hal tertentu yang belum diatur sebelumnya di
lingkungan RS PKU Aisyiyah Jepara. Hal ini dapat diinisiasi dari
kebutuhan di lapangan, usulan para pimpinan, maupun perintah
langsung dari Direktur.
c) Komponen
Komponen Naskah Peraturan Direktur terdiri dari dokumen Peraturan
Direktur yang memuat considerans dan diktum (ketetapan yang
ditetapkan/diregulasikan), serta dapat dilengkapi berupa lampiran.
Diktum Peraturan Direktur disusun dalam bentul pasal-pasal, dan setiap
pasal bisa tersusun atas ayat-ayat.
d) Lampiran Peraturan Direktur
Lampiran Peraturan Direktur merupakan tambahan dokumen yang
menjadi pelengkap dan penjelas dari dictum yang termuat di badan
utama naskah. Lampiran dapat berupa hal-hal sebagai berikut :
6
- Naskah berupa Pedoman yaitu suatu dokumen untuk menjelaskan
hal-hal yang sifatnya kompleks dan luas. Ketentuan isi dapat
bervariasi sesuai kebutuhan, namun prinsipnya harus ada satu atau
lebih bab yang memuat tentang tata laksana suatu
pekerjaan/ketetapan itu bagaimana dilaksanakan.
Contohnya adalah “Pedoman Tanggap Bencana”.
- Naskah berupa Panduan yaitu suatu dokumen untuk menjelaskan
hal-hal yang sifatnya tidak terlalu luas.
Contohnya adalah “Panduan Penyelenggaraan Rapat”.
- Bagan, misalnya struktur organisasi atau alur pelayanan, atau alur
kerja, dsb.
- Gambar-gambar penjelasan pasal-pasal atau ayat-ayat.
- Form yang harus diisi beserta cara dan contoh pengisiannya.
- Jalur evakuasi.
- Standar pelabelan.
- Dsb.
e) Mekanisme Penyusunan.
i. Peraturan Direktur disusun oleh RS PKU Aisyiyah Jepara
dipimpin oleh Direktur RS PKU Aisyiyah Jepara, dengan
melibatkan personil-personil yang berakitan di dalam peraturan
yang akan disusun tersebut.
ii. Dapat dibentuk tim sementara untuk penyusunan draft peraturan
Direktur ini.
iii. Draft peraturan Direktur dapat pula disusun sendiri oleh
Direktur. Dalam penyusunan draft wajib mengacu pada peraturan
perundangan negara, atau peraturan pemerintah, peraturan
menteri, atau peraturan daerah yang berlaku.
iv. Draft yang sudah fix disahkan oleh Direktur Rumah Sakit PKU
Aisyiyah Jepara untuk kemudian disosialisasikan dan dilakukan.
f) Contoh Penggunaan.
i. Membuat dan mengesahkan peraturan tentang kepegawaian.
ii. Membuat dan mengesahkan peraturan tentang pencegahan dan
pengendalian infeksi.
7
iii. Membuat dan mengesahkan peraturan tentang hak pasien.
iv. Memberlakukan sebuah naskah.
v. Dan lain sebagainya.
2) Keputusan Direktur
a) Pengertian
Keputusan Direktur adalah naskah yang bersifat penetapan, dan
memuat kebijakan yang berupa pelaksanaan dari kebijakan umum
dalam rangka ketatalaksanaan, penyelenggaraan tugas umum dan
pembangunan, misalnya: penetapan organisasi dan tata kerja Bagian
Pelaksana Teknis, penetapan ketatalaksaan organisasi, program kerja
dan anggaran, pengangkatan dan pemberhentian staf, pendelegasian
kewenangan yang bersifat tetap.
b) Mekanisme Penyusunan
i. Keputusan Direktur disusun oleh RS PKU Aisyiyah Jepara
dipimpin oleh Direktur RS PKU Aisyiyah Jepara, dengan
melibatkan personil-personil yang berakitan di dalam keputusan
yang akan disusun tersebut.
ii. Dapat dibentuk tim sementara untuk penyusunan draft keputusan
Direktur ini.
iii. Draft keputusan Direktur dapat pula disusun sendiri oleh
Direktur.
iv. Dalam penyusunan draft wajib mengacu pada peraturan
perundangan negara, atau peraturan pemerintah, peraturan
menteri, peraturan daerah, dan peraturan perusahaan serta
peraturan Direktur yang berlaku.
v. Draft yang sudah fix disahkan oleh Direktur RS PKU Aisyiyah
Jeparauntuk kemudian diserahkan kepada yang melaksanakan
untuk kemudian dilaksanakan.
c) Komponen Keputusan Direktur
Komponen Naskah Keputusan Direktur terdiri dari dokumen
Keputusan Direktur yang memuat considerans dan dictum (ketetapan
yang ditetapkan/diregulasikan), serta dapat dilengkapi berupa lampiran.
8
Diktum Keputusan Direktur disusun dalam bentul kalimat-kalimat
diktum yang didahului kata “KESATU”, “KEDUA”, “KETIGA”, dan
seterusnya.
d) Lampiran Keputusan Direktur
Bentuk lampiran Keputusan Direktur mencakup hal-hal yang diaturnya,
namun terbatas pada hal-hal yang sifatnya administratif, yaitu sebagai
berikut:
- Uraian jabatan
- Rincian Kewenangan Klinis
- Dan ketetapan administratif lainnya
e) Contoh Penggunaan
i. Pengangkatan dan pemberhentian pegawai
ii. Pemindahtugasan pegawai
iii. Pembentukan struktur bagian
iv. Penetapan anggaran
v. Penetapan program kerja
vi. Penetapan uraian tugas
vii. Dan lain-lain
3) Instruksi Direktur
a) Pengertian
Instruksi Direktur adalah naskah yang memuat arahan atau perintah
tentang pelaksanaan kebijakan. Dapat dikeluarkan oleh Direktur untuk
memberikan penekanan tentang tata cara pelaksanaan suatu kegiatan
tertentu, atau pelaksanaan suatu peraturan tertentu.
i. Direktur menyiapkan draft Instruksi Direktur.
ii. Draft dapat berdasarkan masukan dari bagian-bagian atau pejabat
di Rumah Sakit PKU Aisyiyah Jepara, maupun dari pihak
eksternal yang bertujuan untuk pelaksanaan suatu regulasi yang
lebih tinggi.
iii. Draft dicetak oleh Bagian Administrasi untuk kemudian ditanda-
tangani oleh Direktur untuk kemudian diserahkan kepada
bagian/person yang dituju.
9
c) Contoh Penggunaan
i. Saat Direktur membutuhkan memberikan instruksi penggunaan
alat pelindung diri (APD) sesuai dengan panduan PPI.
ii. Saat Direktur membutuhkan memberikan instruksi pelaksanaan
assessment nyeri pada pasien.
iii. Saat Direktur membutuhkan memberikan instruksi untuk
pengumpulan naskah kepegawaian.
4) Edaran Direktur
a) Pengertian
Edaran Direktur adalah naskah yang memuat pemberitahuan tentang
hal tertentu, bisa berupa perintah, petunjuk, atau penjelasan yang
dianggap penting dan mendesak.
i. Direktur menyiapkan draft Edaran Direktur.
ii. Draft dapat berdasarkan masukan dari bagian/instalasi atau
pejabat di RS PKU Aisyiyah Jepara, maupun dari pihak eksternal
yang bertujuan untuk pelaksanaan suatu regulasi yang lebih
tinggi.
iii. Draft dicetak oleh Bagian Administrasi untuk kemudian ditanda-
tangani oleh Direktur untuk kemudian diserahkan kepada
bagian/instalasi/person yang dituju.
i. Saat dibutuhkan edaran yang menjelaskan tentang hari libur
nasional.
ii. Saat dibutuhkan edaran tentang pelaksanaan suatu acara.
iii. Saat dibutuhkan edaran untuk menghimbau karyawan untuk
mengenakan atribut tertentu pada suatu kondisi.
iv. Saat dibutuhkan edaran untuk menjelaskan permasalahan tentang
kepegawaian.
5) Standar Prosedur Operasional

a) Pengertian
10
Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah naskah yang memuat
serangkaian petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan
operasional atau administratif tertentu yang harus diikuti oleh individu
pejabat atau bagian kerja.
i. Direktur menugaskan bagian/instalasi atau tim, atau komite, atau
panitia tertentu untuk menyusun draft SPO untuk suatu kegiatan.
ii. Draft dapat pula disusun oleh Direktur sendiri.
iii. Draft dapat pula diajukan oleh bagian/instalasi, pejabat di RS, tim,
komite, atau panitia kepada Direktur tanpa adanya permintaan
dari Direktur Utama.
iv. Draft yang telah disetujui dicetak oleh Bagian Administrasi untuk
kemudian disahkan oleh Direktur melalui peraturan Direktur
tentang pemberlakuan SPO.
Saat dibutuhkan penyusunan langkah-langkah atau instruksi kerja
terperinci untuk suatu kegiatan, misalnya SPO menjelaskan hak dan
kewajiban pasien, SPO memandikan jenazah, dan lain-lain.
6) Perjanjian
a) Pengertian
Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama tentang
suatu objek yang mengikat antara kedua belah pihak atau lebih untuk
melaksanakan suatu tindakan atau perbuatan hukum yang telah
disepakati bersama. Perjanjian yang terbentuk bisa antara internal
rumah sakit, maupun dengan pihak ekternal.
i. Untuk Perjanjian Internal
(1) Direktur beserta Pejabat/ Manajemen menyusun draft
perjanjian, sesuai dengan kebutuhannya.
(2) Draft yang sudah fix dicetak diajukan dan dibahas bersama
antara para pihak yang melakukan perjanjian
11
(3) Apabila ada perbaikan maka diperbaiki, dan setelah kedua
belah pihak setuju, maka draft naik cetak. Draft dicetak oleh
Bagian Administrasi.
(4) Setelah naskah perjanjian siap, ditanda-tangani oleh kedua
belah pihak dengan disertai materai enam ribu rupiah,
sebanyak rangkap dua atau lebih (tergantung kebutuhan).
ii. Untuk Perjanjian Eksternal
(1) Draft bisa berasal dari pengajuan internal kepada pihak
eksternal, maupun sebaliknya.
(2) Draft yang berasal dari internal RS adalah hasil pembahasan
Direktur beserta para pejabat rumah sakit yang terkait.
(3) Draft yang sudah fix diajukan dan dibahas bersama antara
para pihak yang melakukan perjanjian.
(4) Apabila ada perbaikan maka diperbaiki, dan setelah kedua
belah pihak setuju, maka draft naik cetak, dicetak oleh
Bagian Administrasi apabila naskahnya berasal dari internal
rumah sakit.
(5) Setelah naskah perjanjian siap, ditanda-tangani oleh kedua
belah pihak dengan disertai materai enam ribu rupiah,
sebanyak rangkap dua atau lebih (tergantung kebutuhan).
i. Perjanjian Internal Perjanjian Kerja Pegawai
ii. Perjanjian Eksternal
(1) Perjanjian Kerja Sama dengan BPJS
(2) Perjanjian Kerja Sama dengan Vendor obat
2. Naskah Bukan Produk Hukum
a. Pengertian
Naskah Bukan Produk Hukum adalah naskah yang dirumuskan dalam bentuk
bukan produk-produk hukum berupa surat.
b. Jenis-Jenis
1) Nota Dinas
a) Pengertian
Nota Dinas adalah bentuk naskah internal yang dibuat oleh seorang
12
pejabat/ pegawai dalam melaksanakan tugas guna menyampaikan
pemberitahuan, pernyataan atau permintaan pejabat lain. Nota Dinas
memuat hal yang bersifat rutin, berupa catatan ringkas yang tidak
memerlukan penjelasan yang panjang dan dapat langsung dijawab
dengan disposisi oleh pejabat yang dituju. Dengan kata lain, nota dinas
merupakan bentuk korespondensi tertulis formal antara pegawai satu
dengan yang lain, baik kepada atasan maupun bawahan. Nota dinas
bersifat personal, tidak untuk suatu kelompok (merupakan
korespondensi antar personal).
Pegawai mengambil lembar nota dinas di bagian/instalasinya masing-
masing.
i. Manajer Pelayanan & Penunjang Medis memberikan nota dinas
kepada Staf RT dan Logistik bahwa dari bagian rawat inap
membutuhkan pengadaan tensimeter.
ii. Manajer Keperawatan & Kebidanan memberikan nota dinas pada
Ketua Komite Keperawatan tentang adanya kasus yang perlu
dilakukan audit keperawatan.
2) Surat Keterangan
a) Pengertian
Surat Keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal
atau seseorang untuk kepentingan kedinasan. Surat Keterangan juga
dipakai untuk memberikan keterangan pengalaman kerja bagi
seseorang.
i. Semua bagian dapat meminta Surat Keterangan terkait urusan
kedinasan baik di dalam maupun di luar lingkungan rumah sakit
(untuk pihak eksternal).
ii. Bagian/Instalasi/staf yang meminta Surat Keterangan,
mengajukan draft Surat Keterangan kepada Bagian Administrasi,
untuk kemudian dilakukan editing surat, dan melakukan
verifikasi pada bagian/instalasi yang terkait, yang diterangkan di
13
dalam surat tersebut.
iii. Bilamana surat telah fix, dicetak oleh Bagian Perkantoran untuk
kemudian dimintakan tanda-tangan Direktur, dan surat tersebut
dapat digunakan sebagaimana perlunya.
i. Pada saat seseorang meminta keterangan pengalaman kerja.
ii. Pada saat seseorang meminta keterangan aktif bekerja.
iii. Untuk memberikan klarifikasi tertulis atas suatu hal, khususnya
pada pihak eksternal.
3) Surat Tugas
a) Pengertian
Surat Tugas adalah surat yang dikeluarkan oleh Direktur untuk
memberikan tugas khusus yang spesifik, yang tidak rutin kepada
seseorang, baik staf maupun pejabat di lingkup RS PKU Aisyiyah
Jepara.
i. Draft surat tugas dapat diajukan oleh bagian/instalasi atau pejabat
di RS PKU Aisyiyah Jepara untuk memberikan tugas kepada staf
atau pejabat di bawahnya.
ii. Draft diajukan kepada Bagian Administrasi, untuk kemudian
dilakukan editing, dan diajukan ke Direktur.
iii. Direktur memberikan tanda tangan sebagai tanda persetujuan
pemberian penugasan tersebut.
iv. Surat tugas yang telah ditanda tangani dapat diserahkan kepada
yang diberikan tugas.
i. Saat ada penugasan untuk pelaksanaan bakti sosial pengobatan
gratis.
ii. Saat ada penugasan untuk mengikuti suatu pertemuan.
4) Surat Pendelegasian
a) Pengertian
14
Surat Pendelegasian merupakan suatu bentuk naskah surat yang
dimaksudkan untuk melimpahkan suatu wewenang dalam
penyelesaian suatu tugas yang spesifik yang disebutkan di dalam surat
tersebut, dari orang yang kedudukan/jabatannya lebih tinggi kepada
orang yang kedudukan atau jabatannya lebih rendah di lingkup RS
PKU Aisyiyah Jepara.
Macam Pendelegasian :
i. Pendelegasian Mandat
Pendelegasian yang dilakukan dengan melimpahkan tugas tanpa
melimpahkan tanggung jawab.
ii. Pendelegasian Wewenang
Pendelegasian yang dilakukan dengan melimpahkan tugas
beserta tanggung jawab.
i. Pejabat atau staf yang akan memberikan pendelegasian
mengajukan draft atau usulan pendelegasian kepada Bagian
Administrasi.
ii. Draft yang sudah fix akan ditanda tangani oleh orang yang
mendelegasikan, dan disahkan/ disetujui oleh atasan langsung
dan direktur utama.
iii. Apabila sudah terdapat tanda tangan atasan langsung dan
direktur, maka surat pendelegasian dapat diserahan kepada yang
didelegasikan.
i. Dokter spesialis mendelegasikan tugas informed consent kepada
dokter umum.
ii. Direktur mendelegasikan tugas mengikuti pertemuan kepada
Direktur.
5) Surat Undangan
a) Pengertian
Surat Undangan adalah bentuk naskah surat yang memuat undangan
kepada pejabat/ pegawai RS PKU Aisyiyah Jepara, atau orang dari
luar lingkungan RS PKU Aisyiyah Jepara pada alamat tujuan untuk
15
menghadiri suatu acara tertentu, misalnya rapat, pertemuan, dan
sebagainya.
i. Penyelenggara acara mengajukan permintaan undangan dengan
menyertai agenda acara, tanggal pelaksanaan, jam pelaksanaan,
lokasi, serta nama-nama yang diundang, kepada Bagian
Administrasi.
ii. Bagian Administrasi membuatkan naskah surat undangan,
kemudian di tanda-tangani oleh penyelenggara acara, atau
penanggung jawab acara.
iii. Surat Undangan dapat disebarkan oleh penyelenggara acara
ataupun Bagian Administrasi setelah ditanda tangani.
i. Undangan rapat komite medik
ii. Undangan pemateri dari luar untuk kuliah internal
6) Pengumuman
a) Pengertian
Pengumuman adalah naskah yang berisi informasi tertentu, dan
penting untuk dapat diketahui oleh bagian yang dituju di RS PKU
Aisyiyah Jepara. Pengumuman dapat dikeluarkan oleh semua Pejabat
di RS PKU Aisyiyah Jepara. Apabila yang mengeluarkan
pengumuman bukan Direktur, maka pengumuman wajib disahkan/
diketahui oleh Direktur dengan bukti berupa tanda tangan di bagian
bawah pengumuman.
i. Personil yang membutuhkan mengumumkan sesuatu menyusun
draft pengumuman.
ii. Draft diajukan ke Bagian Administrasi.
iii. Apabila sudah fix, maka naskah pengumuman ditanda-tangan
oleh yang membuat pengumuman, dan diajukan ke Direktur
untuk ditanda-tangani Direktur.
iv. Pengumuman yang telah ditanda-tangani Direktur dapat
diedarkan.
16
i. Saat Direkur mengumumkan bahwa akan dilaksanakan
penilaian akreditasi pada tanggal tertentu.
ii. Saat Kepala Bagian Laboratorium mengumumkan bahwa ada
perubahan pada tata cara pemeriksaaan tertentu kepada bagian
dan staf terkait.
iii. Saat Kepala Bagian SDI mengumumkan hasil tes rekrutmen
pegawai.
iv. Saat Kepala Instalasi Farmasi mengumumkan bahwa telah
tersedia obat tertentu di Instalasi Farmasi.
7) Surat Pemesanan
a) Pengertian
Surat Pemesanan adalah naskah yang digunakan untuk pemesanan
sejumlah barang atau jasa agar pemesanan jelas dan sesuai dengan
maksud. Isi surat pemesanan minimal berisi jenis barang/jasa, merek
barang/jasa, jumlah barang/jasa dan sistem pembayaran.
Surat pemesanan ditandatangani oleh Direktur.
i. Personil, atau Pejabat yang bermaksud melakukan pemesanan
menyusun draft surat pemesanan.
iii. Draft yang sudah fix dicetak dan ditanda-tangani oleh Direktur.
i. Bagian Pengadaan ingin melakukan pemesanan alat tulis (ATK)
kepada toko ATK.
ii. Instalasi Farmasi ingin melakukan pemesanan obat kepada
vendor obat.
iii. Surat pengantar untuk memberikan informasi tentang naskah
yang dikirimkan.
8) Surat Pernyataan
a) Pengertian
Surat Pernyataan adalah surat yang dibuat oleh seseorang yang berisi
pernyataan dirinya atau menerangkan orang lain bahwa orang tersebut
pernah atau tidak pernah melakukan sesuatu. apat pula digunakan
17
untuk mengemukakan kesediaan/ kesanggupan seseorang atau
kelompok untuk menanggung segala risiko yang berkaitan
dengannya. Surat pernyataan yang menyangkur aspek hukum harus
dibubuhi materi.
i. Personil, atau Pejabat yang bermaksud membuat surat
pernyataan menyusun draft surat pernyataan.
iii. Draft yang sudah fix dicetak dan ditanda-tangani oleh personil/
pejabat yang membuat surat pernyataan.
iv. Apabila surat pernyataan menerangkan orang lain, maka yang
bertanda tangan adalah yang memberi pernyataaan.
i. Direktur membuat surat pernyataan yang menyatakan bahwa
karyawan x adalah benar-benar karyawan RS PKU Aisyiyah
Jepara.
9) Surat Pengantar
a) Pengertian
Surat Pengantar adalah naskah yang berisikan penjelasan singkat atau
informasi mengenai suatu pengiriman yang digunakan untuk
mengantar/menyampaikan barang atau naskah. Isi informasi minimal
berisi siapa yang mengirimkan, kepada siapa dikirimkan, apa yang
dikirimkan, berapa banyak dan nomor telfon penerima.
Surat pengantar ini bisa bersifat untuk internal ataupun eksternal.
Apabila surat ini bersifat eksternal, maka wajib ditanda-tangani oleh
direktur, dan pejabat yang mengirimkan (bukan kurir pengantar).
i. Personil, atau Pejabat yang bermaksud mengirimkan sesuatu
menyusun draft surat pengantar yang berisi jenis yang dikrim,
banyaknya dan keterangan lainnya.
iii. Draft yang sudah fix dicetak dan ditanda-tangani oleh pengirim.
iv. Apabila hal yang dikirimkan adalah keluar rumah sakit, maka
surat pengantar wajib ditanda-tangani oleh Direktur dan
18
Pengirim.
i. Mengantarkan serum campak untuk kegiatan surveilans Dinas
Kesehatan.
ii. Surat pengantar untuk memberikan informasi tentang naskah
yang dikirimkan.
10) Lembar Disposisi
a) Pengertian
Lembar disposisi adalah naskah singkat yang dibuat oleh seorang
atasan kepada bawahan yang berisi informasi atau perintah untuk
melaksanakan sesuatu. Biasanya lembar disposisi merupakan salah
satu bentuk tindak lanjut dari Pejabat atas sebuah surat yang ditujukan
kepadanya.
i. Pejabat yang membutuhkan disposisi meminta lembar disposisi
yang sudah dinomori dari Bagian Administrasi.
ii. Pejabat menuliskan isi disposisi, lalu menyerahkan kembali ke
iii. Bagian Administrasi menyerahkan disposisi dan surat dari
eksternal kepada pegawai yang dituju.
iv. Setelah penyelesaian, lembar disposisi wajib disimpan oleh
BPJS mengirimkan surat berisi persyaratan perpanjangan kerjasama
dengan rumah sakit kepada Direktur. Direktur berdasarkan isi surat,
memberikan perintah kepada pejabat dan pegawai terkait untuk
melengkapi persyaratan yang dibutuhkan berdasarkan isi surat
tersebut.
11) Berita Acara
a) Pengertian
19
Berita acara adalah naskah yang berisi pernyataan yang bersifat
pengesahan atas sesuatu kejadian, peristiwa, perubahan status dan
lain-lain bagi suatu permasalahan baik berupa perencanaan,
pelaksanaan maupun pengendalian kebijaksanaan pimpinan. Berita
acara juga dapat digunakan untuk mengesahkan penyerahan sesuatu,
misalnya barang. Dalam hal berita acara digunakan untuk pemberitaan
dan pengesahan suatu penyerahan barang, maka berita acara ditanda-
tangani oleh yang menyerahkan dan menerima barang.
i. Bagian yang memiliki kegiatan, atau pejabat di bagian tersebut
menyusun draft berita acara tentang kegiatan yang telah
dilaksanakan.
iii. Naskah yang sudah fix diajukan kepada Direkturuntuk dimintai
tanda-tangan pengesahan.
iv. Tanda tangan berita acara dapat dibubuhkan di atas materai Rp.
10.000k apabila diperlukan.
v. Apabila berita acara merupakan pengesahan untuk serah terima
sesuatu, maka berita acara wajib ditanda-tangani oleh para pihak
yang terlibat.
i. Berita acara pengajuan klaim kepada BPJS Kesehatan.
ii. Berita acara pelaksanaan penggajian karyawan.
12) Rekomendasi
a) Pengertian
Rekomendasi adalah Naskah yang berisikan keterangan/ penjelasan
atau catatan dari pejabat yang berwenang tentang sesuatu hal urusan
yang dapat dijadikan bahan pertimbangan oleh atasan untuk
memutuskan kebijakan. Rekomendasi dapat diminta pembuatannya
oleh Direktur, ataupun dapat dibuat tanpa permintaan.
i. Draft rekomendasi disusun oleh pejabat atau bagian yang ingin
memberikan pertimbangan kepada Direktur tentang suatu hal.
20
ii. Draft diajukan kepada Bagian Administrasi untuk di fixkan dan
diberi penomoran.
iii. Naskah yang sudah fix ditanda-tangani oleh pejabat yang
memberikan rekomendasi, kemudian diserahkan kembali ke
iv. Bagian Administrasi menyerahkan rekomendasi kepada
Direktur.
i. Rekomendasi yang diajukan oleh Bagian Administrasi terkait
pola ketenagakerjaan.
ii. Rekomendasi yang diajukan oleh Komite Medik terkait hasil
dari sebuah audit kasus.
13) Daftar Hadir
a) Pengertian
Daftar Hadir adalah Naskah yang dipergunakan untuk mencatat dan
mengetahui kehadiran seseorang.
i. Form daftar hadir disiapkan sebelum adanya pertemuan, form
dapat mengambil dari Bagian Administrasi.
ii. Form dibawa oleh notulis untuk kemudian diedarkan dan
ditanda-tangani oleh peserta pertemuan
iii. Form daftar hadir ditanda tangani oleh penyelenggara atau
pimpinan pertemuan di bawah sebagai pengesahan.
iv. Form disimpan oleh Bagian Administrasi.
Penggunaan daftar hadir untuk absensi rapat rutin.
14) Notulen
a) Pengertian
Notulen adalah naskah yang memuat catatan jalannya kegiatan sidang,
rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai
dengan pengambilan peraturan serta penutupan.
i. Notulis menulis jalannya rapat di naskah notulen.
21
ii. Notulen ditanda-tangani oleh notulis dan di sahkan oleh
pimpinan rapat.
Sudah jelas
15) Laporan
a) Pengertian
Laporan adalah suatu bentuk pertanggungjawaban yang disampaikan
secara tertulis dari bawahan kepada atasan sesuai dengan hubungan
wewenang dan tanggung jawab yang ada antara mereka.
Diatur tersendiri dalam pedoman penyusunan dan pelaporan bagian.
Sudah jelas
16) Sertifikat
a) Pengertian
Sertifikat adalah tanda bukti bahwa seseorang telah menyelesaikan
dan mengikuti kegiatan tertentu (seringnya berupa pelatihan), yang
diadakan oleh RS PKU Aisyiyah Jepara.
i. Penyelenggara acara menyiapkan draft dan desain sertifikat.
ii. Sertifikat diperbanyak sesuai peserta pelatihan.
iii. Sertifikat ditanda-tangani oleh Direktur, dan ketua
penyelenggara.
Sertifikat pelatihan penggunaan APAR.
17) Surat Permohonan Cuti & Surat Balasan Permohonan Cuti.
a) Pengertian
Surat Permohonan Cuti adalah naskah surat yang berisi permohonan
cuti yang diajukan oleh pegawai atau pejabat di lingkungan RS PKU
Aisyiyah Jepara, kepada atasan langsung, dan atasan tertinggi.
Surat Balasan Permohonan Cuti adalah naskah yang dikeluarkan oleh
Bagian SDI dalam memberikan atau tidak memberikan izin cuti bagi
pegawai atau pejabat di RS PKU Aisyiyah Jepara yang mengajukan
22
cuti.
Format Surat permohonan cuti dan surat balasan cuti terdiri dari satu
halaman, dengan sisi atas berisi surat permohonan cuti dan bagian
bawah berisi surat balasan permohonan cuti.
i. Pegawai/ pejabat yang mengajukan cuti meminta form surat
permohonan cuti kepada Bagian SDI, lalu diisi sebagaimana
diperlukan.
ii. Pegawai tersebut mengajukan surat permohonan cuti kepada
atasan langsung dan atasan tertinggi.
iii. Apabila atasan langsung dan atasan tertinggi memberikan izin
cuti, maka atasan langsung membubuhkan tandatangannya di
surat permohonan cuti tersebut.
iv. Surat permohonan cuti yang telah ditanda tangani oleh atasan
langsung dibawa oleh pegawai/ pejabat yang mengajukan cuti
kepada Bagian SDI.
v. Bagian SDI melakukan pemeriksaan terhadap jatah cuti
pegawai/ pejabat tersebut, dan menuliskan hasilnya di surat
permohonan cuti tersebut.
vi. Bagian SDI kemudian meneruskan surat permohonan cuti
tersebut kepada Direktur.
vii. Pengajuan cuti dilakukan selambat lambatnya 1 minggu
sebelum hari cuti yang diajukan untuk staf yang tidak bekerja
shift, dan selambat-lambatnya 2 minggu sebelum penetapan
jadwal shift untuk pegawai/ pejabat yang terkena jaga shift.
viii. Setelah Direktur menerima surat permohonan cuti yang telah
lengkap diisi, Direktur mempertimbangkan untuk memberikan
atau tidak memberikan izin cuti bagi pegawai atau pejabat
tersebut.
ix. Direktur menuliskan jawaban di Surat Balasan Permohonan
Cuti yang terletak di bagian bawah surat permohonan cuti
pegawai yang bersangkutan.
x. Bagian SDI menyerahkan surat balasan permohonan cuti
kepada yang bersangkutan, dengan tembusan kepada atasan
23
langsungnya.
Pelaksana Laboratorium mengajukan permohonan cuti melalui atasan
langsung yaitu Kepala Instalasi Laboratorium dan atasan tertinggi
yaitu Manajer Pelayanan & Penunjang Medis, dan disetujui oleh
Bagian SDI dan diserahkan kepada Direktur.
Direktur memberikan jawaban atas permohonan cuti yang diajukan
oleh pelaksana laboratorium setelah mendapatkan persetujuan dari
Kepala Bagian Laboratorium.
18) Surat Peringatan
a) Pengertian
Surat Peringatan adalah surat yang dikeluarkan oleh Direktur kepada
pegawai atau pejabat yang terbukti melakukan kesalahan dalam
pekerjaannya, baik merupakan kesalahan pelanggaran peraturan
kepegawaian, etika, disiplin, atau mutu pelayanan yang diberikan.
Surat peringatan terdiri dari surat peringatan pertama dan surat
peringatan kedua. Surat peringatan pertama dikeluarkan apabila ada
pegawai atau pejabat yang melakukan kesalahan yang sama setelah
diperingatkan secara tertulis namun tidak melalui sebuah surat
peringatan, atau sudah diperingatkan secara lisan.
i. Bagian SDI mengidentifikasi pelanggaran berdasarkan
konfirmasi dari pejabat yang menjadi atasan dari orang yang
melakukan pelanggaran tersebut.
ii. Konfirmasi dari pejabat adalah kegiatan yang dilakukan untuk
memverifikasi apakah orang yang dicurigai berbuat kesalahan
memang terbukti bersalah.
iii. Surat peringatan disusun oleh Bagian SDI dengan persetujuan
dari atasan langsung, direktur terkait, dan direktur umum.
24
iv. Surat peringatan ditanda-tangani oleh atasan langsung, direktur
terkait, dan direktur utama.
v. Surat peringatan yang telah lengkap, diserahkan kepada yang
bersangkutan.
vi. Tembusan surat peringatan diberikan kepada semua atasan
langsung dan tidak langsung, serta Direktur apabila yang
diperingatkan adalah di bawah jajaran Direktur Medis.
Saat ada pegawai di bagian rawat jalan yang terbukti merokok di
lingkungan RS PKU Aisyiyah Jepara, dan sudah ditegur secara lisan,
dikeluarkanlah surat peringatan yang ditanda-tangani oleh kepala
bagian rawat jalan, direktur, dengan tembusan kepada kepala bagian
rawat jalan, manajer pelayanan, direktur medis, direktur, dan direktur
utama.
19) Skorsing
a) Pengertian
Skorsing adalah surat yang dikeluarkan oleh Direktur untuk
memberikan sanksi tertentu kepada pegawai atau pejabat di lingkup
RS PKU Aisyiyah Jepara akibat dari kesalahan yang diperbuatnya.
i. Skorsing dapat diusulkan oleh pejabat Direktur, berdasarkan
masukkan dari Bagian SDI yang mencatat pelanggaran-
pelanggaran yang telah dilakukan oleh orang yang dimaksud.
ii. Draft skorsing disusun oleh Bagian SDI dengan memperhatikan
masukan dari Direkturdan Direktur terkait.
iii. Naskah skorsing yang telah fix ditanda-tangani oleh direktur
terkait, dan direktur.
iv. Naskah yang telah lengkap, diserahkan kepada yang
bersangkutan, dan ditembuskan kepada atasan langsungnya dan
seluruh atasan tidak langsungnya.
Saat ada karyawan yang ketahuan merokok keempat kalinya, sudah
diberikan teguran lisan dan telah diberikan dua kali surat peringatan,
25
maka diberikan surat skorsing berupa sanksi dinonaktifkan selama
satu bulan.
20) Surat Perintah Lembur
a) Pengertian
Surat Perintah Lembur (SPL) adalah naskah dinas yang berisi perintah
dari kepala/pimpinan untuk lembur. SPL dapat diberikan kepada
kepala/pimpinan ketika pelayanan membutuhkan tenaga tambahan,
atau adanya kegiatan di lingkungan rumah sakit atau diluar rumah
sakit yang berkaitan dengan ke rumah sakitan.
i. Kepala/pimpinan yang memerlukan surat perintah lembur
meminta surat perintah lembur kepada Bagian SDI
ii. Kepala/Pimpinan mengisi SPL yang berisi nama pegawai yang
akan dilemburkan, bagian/jabatan pegawai yang dilemburkan,
hari/tanggal lembur, waktu lembur dan keterangan lembur.
iii. Surat lembur ditandatangai oleh yang memberikan perintah,
yang menerima perintah dan mengetahui pimpinan tertinggi.
iv. Surat perintah lembur yang sudah ditandatangani diberikan
kepada yang menerima lembur dan yang memberikan perintah
lembur.
v. Saat akhir bulan seluruh SPL yang ada dikumpulkan di Bagian
SDI untuk diarsip dan dilakukan perekapan.
21) Surat Ijin Pulang Awal
a) Pengertian
Surat Ijin Pulang Awal adalah naskah dinas yang berisi permohonan
ijin untuk pulang lebih awal. Surat ijin diajukan kepada atasan
langsung.
i. Pegawai yang akan ijin meminta surat ijin pulang awal kepada
bagian SDI.
ii. Pegawai mengisi surat ijin pulang awal dan menandatangainya.
iii. Surat ijin pulang awal ditandatangani oleh atasan langsung
sebagai bukti atasan mengizinkan.
vi. Surat ijin pulang awal yang sudah ditandatangani diberikan
26
kepada bagian SDI.
vii. Saat akhir bulan seluruh SPL yang ada dikumpulkan di Bagian
SDI untuk diarsip dan dilakukan perekapan
c) Contoh Penggunaan.
i. Pelaksana Instalasi laboratorium ijin pulang awal kepada kepala
Instalasi laboratorium.
ii. Kepala instalasi rawat inap mengajukan ijin pulang kepada
manager penunjang & medis.
22) Surat Biasa
a) Pengertian
Surat biasa adalah alat komunikasi secara tertulis yang berisi
pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan
sebagainya, dan dipakai untuk keperluan komunikasi ke eksternal/ ke
luar lingkup RS PKU Aisyiyah Jepara. Surat biasa dikeluarkan oleh
Direktur RS PKU Aisyiyah Jepara, atau dapat dikeluarkan oleh
pejabat di Lingkup RS PKU Aisyiyah Jepara dengan diketahui oleh
Direktur.
i. Pejabat atau bagian/instalasi yang memerlukan menyampaikan
surat menyiapkan draft surat.
ii. Draft difixkan oleh Bagian Administrasi dan diberi nomor.
iii. Surat ditanda-tangani oleh yang mengeluarkan, dan oleh
direktur utama.
iv. Surat dapat dikeluarkan dan ditujukan kepada yang
dialamatkan.
i. Surat dari Komite Medik kepada kolegium Anestesi untuk dapat
menjadi mitra bestari dalam proses kredensial tenaga medis.
ii. Surat dari Direkturkepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
dalam mengajukan kerjasama edukasi ibu hamil.
iii.
B. STANDAR PENULISAN
1. Jenis dan Ukuran Kertas
a. Jenis Kertas
27
Semua naskah ditulis di jenis kertas Houtvrij Schrijfpapier (HVS) putih biasa
dengan tebal minimal 70, kecuali sertifikat yang dibuat di kertas yang lebih
tebal yang memiliki tebal 210 gsm.
b. Ukuran Kertas
Berikut adalah ukuran dari kertas yang dipakai untuk semua jenis naskah di RS
1) Naskah Produk Hukum
No Nama Naskah Ukuran Kertas
1 Peraturan Direktur A4 (21 x 29.7 cm)
2 Keputusan Direktur A4 (21 x 29.7 cm)
3 Instruksi Direktur A4 (21 x 29.7 cm)
4 Edaran Direktur A4 (21 x 29.7 cm)
5 Standar Prosedur Operasional A4 (21 x 29.7 cm)
6 Perjanjian A4 (21 x 29.7 cm)
2) Naskah Bukan Produk Hukum

No Nama Naskah Ukuran Kertas
1 Nota Dinas A5 (14.8 x 21 cm)
2 Surat Keterangan A4 (21 x 29.7 cm)
3 Surat Tugas A4 (21 x 29.7 cm)
4 Surat Pendelegasian A4 (21 x 29.7 cm)
5 Surat Undangan A4 (21 x 29.7 cm)
6 Pengumuman A4 (21 x 29.7 cm)
7 Surat Pemesanan A4 (21 x 29.7 cm)
8 Surat Pernyataan A4 (21 x 29.7 cm)
9 Surat Pengantar A4 (21 x 29.7 cm)
10 Lembar Disposisi A5 (14.8 x 21 cm)
11 Berita Acara A4 (21 x 29.7 cm)
12 Rekomendasi A4 (21 x 29.7 cm)
13 Daftar Hadir A4 (21 x 29.7 cm)
14 Notulen A4 (21 x 29.7 cm)
15 Laporan A4 (21 x 29.7 cm)
16 Sertifikat A5 (14.8 x 21 cm)
28
17 Surat Permohonan Cuti &
A4 (21 x 29.7 cm)
Balasan Cuti
18 Surat Peringatan A4 (21 x 29.7 cm)
19 Skorsing A4 (21 x 29.7 cm)
20 Surat Perintah Lembur A5 (14.8 x 21 cm)
21 Surat Izin Pulang Awal A5 (14.8 x 21 cm)
22 Surat Biasa A4 (21 x 29.7 cm)
23 Memo Internal A5 (14.8 x 21 cm)
c. Batas/Margin Kertas
Batas Atas : 2 cm
Batas Kiri : 3 cm
Batas Kanan : 2 cm
Batas Bawah : 2 cm
Spasi : 1,5 (satu koma lima)
2. Jenis dan Ukuran Huruf
a. Jenis Huruf
Jenis huruf yang dipakai di semua tata naskah adalah sebagai berikut.
1) Produk Hukum
Times New Roman
2) Bukan Produk Hukum, Merupakan Naskah Kedinasan (Kecuali
Sertifikat)
Times New Roman
3) Sertifikat
Menyesuaikan
4) Surat Berkaitan Pelayanan Pasien
Menyesuaikan
b. Ukuran Huruf
Ukuran huruf untuk keperluan surat yang merupakan produk hukum dan surat
kedinasan adalah ukuran 12. Sementara ukuran huruf pada isi tabel dapat
menyesuaikan, dengan rentang antara ukuran 8 – 12. Untuk sertifikat, ukuran
huruf menyesuaikan.
29
C. PENOMORAN NASKAH/NASKAH/SURAT
1. Bagian-bagian nomor surat(a/b/RSFS/c/d)
a. “a” adalah nomor surat. Ditulis sebanyak dua digit di depan, tanda titik di
tengah dan dua digit di belakang, menggunakan angka latin.
Nomor surat direset ulang ke angka 0 sesuai tabel dibawah ini:
No Nama Naskah/Surat Reset Ulang
1 Peraturan Direktur Satu bulan
2 Keputusan Direktur Satu bulan
3 Instruksi Direktur Satu bulan
4 Edaran Direktur Satu bulan
5 Standar Prosedur Operasional Satu bulan
6 Perjanjian Satu bulan
7 Surat Keterangan Satu bulan
8 Surat Tugas Satu bulan
9 Surat Pendelegasian Satu bulan
10 Surat Undangan Satu bulan
11 Pengumuman Satu bulan
12 Surat Pemesanan Satu bulan
13 Surat Pernyataan Satu bulan
14 Surat Pengantar Satu bulan
15 Lembar Disposisi Satu bulan
16 Berita Acara Satu bulan
17 Rekomendasi Satu bulan
18 Surat Permohonan Cuti & Balasan Cuti Satu bulan
19 Surat Peringatan Satu bulan
20 Skorsing Satu bulan
21 Surat Biasa Satu bulan
30
b. “b” adalah singkatan nama surat/ naskah. Ditulis dengan huruf latin kapital,
dengan jumlah huruf minimal 2, dan paling banyak 10, boleh disisipi tanda
strip (-), dan boleh berupa beberapa frase kata/singkatan.
c. “RSPKUAJ” adalah singkatan dari Rumah Sakit PKU Aisyiyah Jepara yang
ada di setiap nomor surat, yang menyatakan bahwa surat/ naskah tersebut
dikeluarkan oleh RS PKU Aisyiyah Jepara.
d. “c” adalah bulan dimana surat/ naskah tersebut dikeluarkan. Ditulis dengan
huruf romawi besar.
e. “d” adalah tahun dimana surat/ naskah dikeluarkan. Ditulis dengan angka latin
sebanyak 4 digit.
2. Daftar Surat/Naskah Yang Wajib Memiliki Nomor
Berikut adalah daftar surat/ naskah yang wajib memiliki nomor surat:
a. Naskah Produk Hukum
1) Peraturan Direktur
2) Keputusan Direktur
3) Instruksi Direktur
4) Edaran Direktur
5) Standar Prosedur Operasional
6) Perjanjian
b. Naskah Bukan Produk Hukum
1) Surat Keterangan
2) Surat Tugas
3) Surat Undangan
4) Pengumuman
5) Surat Pemesanan
6) Surat Pernyataan
7) Surat Pengantar
8) Lembar Disposisi
9) Berita Acara
10) Rekomendasi
11) Surat Permohonan Cuti & Balasan Cuti
12) Surat Peringatan
13) Surat Biasa
31
3. Singkatan Surat
Berikut adalah tata cara pemberian singkatan di penomoran surat/ naskah di
lingkungan RS PKU Aisyiyah Jepara
a. Naskah Produk Hukum
No Nama Surat/Naskah Singkatan
1 Peraturan Direktur PERDIR
2 Keputusan Direktur KEPDIR
3 Instruksi Direktur INSDIR
4 Edaran Direktur ED-DIR
5 Standar Prosedur Operasional SPO
6 Perjanjian SPK
b. Naskah Bukan Produk Hukum

No Nama Surat/Naskah Singkatan
1 Surat Keterangan SK
2 Surat Tugas ST
3 Surat Undangan UND
4 Pengumuman PUM
5 Surat Pemesanan SPM
6 Surat Pernyataan SP
7 Surat Pengantar SP
8 Lembar Disposisi DIS
9 Berita Acara BA
10 Rekomendasi REK
11 Surat Permohonan Cuti & Balasan Cuti SC
12 Surat Peringatan SP
13 Surat Biasa SB
14 Memo Internal MI
4. Penanggung Jawab Penomoran

Berikut adalah penanggung jawab penomoran surat-surat.
a. Bagian Administrasi
Bertanggungjawab terhadap penomoran surat-surat yang berkaitan produk
32
hukum dan buka produk hukum yang berkaitan dengan kedinasan, antara lain:
1) Naskah Produk Hukum
a) Peraturan Direktur
b) Keputusan Direktur
c) Instruksi Direktur
d) Edaran Direktur
e) Standar Prosedur Operasional
f) Perjanjian
2) Naskah Bukan Produk Hukum.
a) Surat Keterangan
b) Surat Tugas
c) Surat Pendelegasian
d) Surat Undangan
e) Pengumuman
f) Surat Pemesanan
g) Surat Pernyataan
h) Surat Pengantar
i) Lembar Disposisi
j) Berita Acara
k) Rekomendasi
l) Surat Biasa
m) Memo Internal
b. Bagian SDI
Bertanggung jawab terhadap penomoran surat-surat bukan produk hukum yang
berkaitan dengan kedinasan rumah sakit, antara lain:
1) Surat Permohonan Cuti & Balasan Cuti
2) Surat Peringatan
3) Skorsing
D. KEWENANGAN PENANDATANGANAN
Matriks Kewenangan Penandatanganan Naskah Surat Dinas
Di RS PKU Aisyiyah Jepara
JENIS SURAT DIREKTUR MANAJER KA UNIT
Peraturan Direktur
33
Keputsan Direktur
Instruksi Direktur
Edaran Direktur
Standar Operasional Prosedur
Perjanjian
Nota Dinas
Surat Kerterangan
Surat Tugas
Surat Pendelegasian
Surat Undangan
Pengumuman
Surat pemesanan/PO
Surat Pernyataan
Surat Pengantar
Lembar Disposisi
Berita Acara
Rekomendasi
Notulen
Sertifikat
Surat Permohonan Cuti & Balasan
Cuti
Surat Peringatan
Surat Skorsing
Surat Biasa
Surat Perintah Lembur
Surat izin pulang awal
Memo Internal
34
E. PENULISAN KATA LAMPIRAN
Penulisan kata lampiran ditulis pada pojok kiri atas margin.
F. FORMAT PENULISAN
1. Naskah Produk Hukum

a. Peraturan Direktur
Format susunan penulisan naskah Peraturan Direktur adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah peraturan Direktur terdiri dari dua bagian
i. Kop bagian atas terdiri atas gambar logo RS PKU Aisyiyah
Jepara beserta tulisan nama RS PKU Aisyiyah Jepara.
ii. Kop bagian bawah terdiri atas alamat, nomor telfon, Kode Pos,
serta email RS PKU Aisyiyah Jepara.
b) Kata peraturan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis
simetris dengan huruf kapital dan cetak tebal.
c) Nomor peraturan ditulis dengan huruf kapital di bawah kata
Peraturan serta dicetak tebal.
d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital dan dicetak
tebal.
e) Judul peraturan ditulis dengan huruf kapital dan dicetak tebal.
2) Pembukaan
a) Jabatan yang menetapkan peraturan ditulis simetris, diletakkan di
tengah margin serta ditulis dengan huruf kapital.
b) Konsiderans
35
i. Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang
pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan
pembuatan peraturan. Huruf awal pada kata menimbang ditulis
dengan huruf capital dan dicetak tebal diakhiri dengan tanda
baca titik dua (:) dan diletakkan di bagian kiri. Poin-poin pada
konsiderans menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil dilanjutkan dengan isi dari
konsiderans menimbang dan diakhiri dengan titik koma (;).
Pada poin terakhiri dari isi konsideran menimbang diakhiri
dengan tanda baca titik (.).
ii. Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan dan
peraturan perundang-undangan yang memerintahkan
pembuatan peraturan tersebut. Peraturan perundang - undangan
yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya
sederajat atau lebih tinggi. Konsiderans Mengingat diletakkan
di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang. Huruf awal
pada kata mengingat ditulis dengan huruf capital dan dicetak
tebal diakhiri dengan tanda baca titik dua (:). Poin-poin pada
konsiderans mengingat diawali dengan penomoran angka dan
dilanjutkan dengan isi dari konsiderans mengingat dan diakhiri
dengan titik koma (;). Pada poin terakhiri dari isi konsideran
mengingat diakhiri dengan tanda baca titik (.).
c) Diktum
1) Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya
dengan huruf kapital dan dicetak tebal.
2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat,
huruf awal kata Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan
diakhiri dengan tanda baca titik dua (:);
b. Nama peraturan sesuai dengan judul (kepala) namun tanpa nama
rumah sakit, seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan
diakhiri dengan tanda baca titik.
3) Batang Tubuh
36
i. Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yang dirumuskan
dalam pasal-pasal, misalnya :
Pasal 1
............................................................................................................
Pasal 2
1) .....................................................................................................
2) ……………………………........................................................
3) .....................................................................................................
Pasal 3
............................................................................................................
ii. Dicantumkan saat berlakunya peraturan, perubahan, pembatalan,

pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan materi kebijakan
dapat dibuat sebagai lampiran peraturan yang pada halaman terakhir
ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan peraturan.
4) Kaki
Kaki peraturan merupakan bagian akhir substansi peraturan yang
memuat penanda tangan penetapan peraturan, yang terdiri atas tempat
dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama
lengkap pejabat, yang menandatangani dan stempel RS PKU Aisyiyah
Jepara.
5) Penandatanganan.
Peraturan Direktur ditandatangani oleh Direktur RS PKU Aisyiyah
Jepara dan keabsahan salinan dilakukan oleh Bagian Administrasi.
6) Contoh Format Susunan Peraturan Direktur
37
b. Keputusan Direktur
Format susunan penulisan naskah Keputusan Direktur adalah sebagai berikut:
1) Kepala
a) Kop naskah keputusan Direktur terdiri dari dua bagian
Jepara beserta tulisan nama RS PKU Aisyiyah Jepara
ii. Kop bagian bawah terdiri atas alamat, nomor telepon, Kode
Pos,serta email RS PKU Aisyiyah Jepara.
b) Kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan,
ditulis simetris dengan huruf kapital dan dicetak tebal.
c) Nomor keputusan ditulis dengan huruf kapital di bawah kata
Peraturan dan dicetak tebal.
d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf capital dan dicetak
tebal.
e) Judul keputusan ditulis dengan huruf kapital.
2) Pembukaan
a) Jabatan yang menetapkan keputusan ditulis simetris, diletakkan di
tengah margin serta ditulis dengan huruf kapital.
38
b) Konsiderans
pembuatan peraturan. Huruf awal pada kata menimbang
ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik
dua (:) dan diletakkan di bagian kiri. Poin-poin pada
konsiderans menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil dilanutkan dengan isi dari
pembuatan peraturan tersebut. Peraturan perundang -
undangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi. Konsiderans
Mengingat diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata
menimbang. Huruf awal pada kata mengingat ditulis dengan
huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua (:). Poin-poin
pada konsiderans mengingat diawali dengan penomoran angka
dan dilanjutkan dengan isi dari konsiderans mengingat dan
diakhiri dengan titik koma (;). Pada poin terakhiri dari isi
konsideran mengingat diakhiri dengan tanda baca titik (.).
c) Diktum
i. Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya
dengan huruf capital dan dicetak tebal.
ii. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan
mengingat, huruf awal kata Menetapkan ditulis dengan huruf
kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua (:).
iii. Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca
titik.
39
3) Batang Tubuh
i. Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang
ditetapkan dalam diktum-diktum, misalnya :
KESATU :
KEDUA :
Dst
ii. Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan keputusan lainnya,
dan Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan
yang pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang
menetapkan keputusan.
4) Kaki
Kaki keputusan merupakan bagian akhir substansi keputusan yang
memuat penanda tangan penetapan keputusan, yang terdiri atas
tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat,
dan nama lengkap pejabat, yang menandatangani dan stempel RS
Aisyiyah Jepara.
5) Penandatanganan.
Peraturan Direktur ditandatangani oleh Direktur RS PKU
Aisyiyah Jepara dan keabsahan salinan dilakukan oleh Sub
Bagian Administrasi Perkantoran Bagian Administrasi.
6) Contoh Format Susunan Keputusan Direktur
40
b. Instruksi Direktur
1) Kepala
a) Kop naskah peraturan Direktur terdiri dari dua bagian
ii. Kop bagian bawah terdiri atas alamat, nomor telepon, Kode
Pos,serta email RS PKU Aisyiyah Jepara.
b) Kata instruksi dan nama jabatan pejabat yang menetapkan ditulis

dengan huruf kapital.
c) Nomor instruksi ditulis dengan huruf kapital di bawah kata instruksi
dan dicetak tebal.
d) Kata tentang ditulis dengan huruf kapital dan dicetak tebal.
e) Judul instruksi ditulis dengan huruf kapital dan dicetak tebal.
2) Pembukaan
a) Nama Jabatan pejabat yang menetapkan instruksi ditulis simetris
ditengah margin dengan huruf kapital serta dicetak tebal.
b) Konsiderans
41
pembuatan peraturan. Huruf awal pada kata menimbang
ditulis dengan huruf kapital dan dicetak tebal diakhiri dengan
tanda baca titik dua (:) dan diletakkan di bagian kiri. Poin-poin
pada konsiderans menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil dilanutkan dengan isi dari
pembuatan peraturan tersebut. Peraturan perundang -
undangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi. Konsiderans
Mengingat diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata
menimbang. Huruf awal pada kata mengingat ditulis dengan
huruf kapital dan dicetak tebal diakhiri dengan tanda baca titik
dua (:). Poin-poin pada konsiderans mengingat diawali dengan
penomoran angka dan dilanjutkan dengan isi dari konsiderans
mengingat dan diakhiri dengan titik koma (;). Pada poin
terakhiri dari isi konsideran mengingat diakhiri dengan tanda
baca titik (.).
c) Diktum
i. Kata Menginstruksikan ditulis simetris di tengah dengan huruf
kapital.
ii. Kata Kepada ditulis dengan huruf awal kapital dan diletakan
sesudah kata Menginstruksikan yang disejajarkan ke bawah
dengan kata menimbang dan mengingat, dan diakhiri dengan
tanda baca titik dua.
iii. Kata Kepada diisi dengan menyebutkan kepada siapa instruksi
ditujukan
iv. Kata Untuk ditulis dengan huruf awal kapital, dan diletakkan
42
pada bagian pinggir tegak lurus dengan kata Kepada.
3) Batang Tubuh
Batang tubuh diisi dengan menyebutkan instruksi apa yang harus
dilaksanakan.
Batang Tubuh tidak dirumuskan dalam bentuk pasal-pasal, tetapi
dirumuskan dalam bentuk PERTAMA, KEDUA, dan seterusnya. Kata
KESATU, KEDUA, KETIGA, dan seterusnya ditulis dengan huruf
kapital dan diletakkan pada bagian pinggir tegak lurus dengan letak kata
Untuk. Misal:
KESATU :
KEDUA :
Dst
4) Kaki
Kaki instruksi merupakan bagian akhir substansi instruksi yang memuat
penanda tangan penetapan instruksi, yang terdiri atas tempat dan tanggal
penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama lengkap
pejabat, Nomor Baku Muhammadiyah (NBM) yang menandatangani dan
stempel RS PKU Aisyiyah Jepara.
5) Penandatanganan.
Instruksi Direktur ditandatangani oleh Direktur RS PKU Aisyiyah
Jeparadan keabsahan salinan dilakukan oleh Bagian Administrasi.
6) Contoh Format Susunan Instruksi Direktur
43
c. Edaran Direktur
1) Kepala
a) Kop naskah dinas edaran Direktur terdiri atas dua bagian
ii. Kop bagian bawah terdiri atas alamat, nomor telepon,
KodePos, serta email RS PKU Aisyiyah Jepara.
b) Kata “Kepada Yth.” Yang diikuti oleh nama pejabat yang dikirimi
surat edaran.
c) Tulisan “EDARAN DIREKTUR”,ditulis dengan huruf kapital dan
digaris bawah.
d) Nomor edaran Direktur ditulis di bawah tulisan edaran Direktur
44
e) Kata tentang dicantumkan di bawah nomor edaran Direktur ditulis
f) Rumusan judul edaran Direktur ditulis dengan huruf kapital simetris
di bawah kata tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh edaran Direktur terdiri dari latar belakang tentang perlunya
dibuat edaran direktur utama, maksud dan tujuan dibuatnya edaran
Direktur, peraturan Direktur lain yang menjadi dasar pembuatan edaran
direktur utama, isi edaran Direktur mengenai hal tertentu yang dianggap
mendesak, penutup.
3) Kaki
Kaki sebelah kanan bawah memuat
a) Tempat dan tanggal penetapan.
b) Nama jabatan yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal
kapital.
c) Tanda tangan pejabat yang menetapkan.
d) nama lengkap yang menandatangani ditulis dengan huruf awal
kapital
e) Stempel RS .
4) Penandatanganan.
Edaran Direktur ditandatangani oleh Direktur RS PKU Aisyiyah Jepara
dan keabsahan salinan dilakukan oleh Bagian Administrasi.
5) Contoh Format Susunan Edaran Direktur
45
d. Standar Prosedur Operasional
Bentuk dan susunan naskah standar prosedur operasional adalah sebagai
berikut.
1) Kepala
a) Kepala sebelah kiri memuat
i. Kop naskah standar prosedur operasional terdiri atas gambar
logo RS PKU Aisyiyah Jepara beserta tulisan RS PKU
Aisyiyah Jepara dengan huruf capital.
ii. Tulisan Standar Prosedur Operasional dicantumkan di bawah
logo RS PKU Aisyiyah Jepara.
b) Kepala sebelah kanan memuat
i. Judul standar prosedur operasional yang ditulis dengan huruf
kapital dan dicetak tebal.
46
ii. Nomor Naskah, Nama Bagian, Sub bagian, Tulisan SPO,
Singkatan RS PKU Aisyiyah Jepara Bulan terbit, Tahun
Terbit dicantumkan secara simetris dibawah judul.
iii. Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomor naskah.
iv. Tanda Tangan dan Nama Jelas pejabat yang menetapkan
standar prosedur operasional dicantumkan dibawah nomor
revisi dan halaman.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh standar prosedur operasional terdiri atas pengertian, tujuan,
kebijakan, prosedur, dan instalasi terkait.
3) Penandatanganan.
Standar prosedur Operasional ditandatangani oleh Direktur RS PKU
Aisyiyah Jepara dan keabsahan salinan dilakukan oleh Bagian
Administrasi.
4) Contoh Format SPO
47
[
CATATAN:
SPO lembar kedua KOP SPO yang digunakan adalah berupa 5 kolom,
Jika revisi dilakukan terhadap SPO maka pada kolom No.Naskah tidak
berubah, cukup merubah kolom No. revisi dan Kolom Tanggal Terbit
sesuai dengan tanggal revisi dilakukan.
e. Naskah Perjanjian
Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai berikut:
1) Kepala naskah perjanjian
a) Kop naskah naskah perjanjian terdiri atas dua bagian
ii. Kop bagian bawah terdiri atas alamat, nomor telepon, alamat,
Kode Pos, serta email RS PKU Aisyiyah Jepara.
b) Tulisan “Surat Perjanjian” yang ditempatkan di tengah margin,
ditulis dengan huruf kapital dan dicetak tebal.
c) Nomor dan tahun.
d) Tulisan “Tentang”.
e) Judul Surat Perjanjian.
2) Isi naskah perjanjian
a) Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan;
b) Nama, pangkat, NBM (bagi karyawan RS PKU Aisyiyah
Jepara/NIP (bagi PNS), pekerjaan dan alamat pihak-pihak yang
terlibat dalam perjanjian;
c) Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan
dalam bentuk uraian atau dibagi dalam pasal-pasal dan
dikemukakan yang menyangkut hak dan kewajiban dari masing-
48
masing pihak serta tidak bertentangan dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku;
d) Sanksi – sanksi Hukum.
e) Penyelesaian-penyelesaian.
3) Bagian akhir naskah perjanjian
a) Tulisan “Pihak ke .......... ”.
b) Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian.
c) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian.
d) Materai.
e) Nama jelas pihak-pihak penandatangan.
f) Pangkat dan NBM/NIP.
g) Stempel Jabatan/Instansi.
h) Saksi-saksi (nama jelas dan tandatangan).
4) Penandatanganan.
Naskah Perjanjian ditandatangani oleh Direktur RS PKU Aisyiyah Jepara
5) Contoh Format Surat Perjanjian
49
2. Naskah Bukan Produk Hukum
a. Nota Dinas
Format susunan penulisan nota dinas adalah sebagai berikut:
1) Kepala Surat
a) Nota Dinas tanpa Kop.
b) Tulisan “Nota Dinas” yang ditempatkan ditengah margin
c) Tulisan Kepada Yth diikuti dengan titik dua (:) yang diletakkan
disebelah kiri dan di bawah tulisan nota dins.
d) Tulisan Dari diletakkan di bawah tulisan kepada Yth.
e) Tulisan Tanggal diletakkan di bawah dari.
f) Tulisan Sifat diletakkan di bawah tanggal.
g) Tulisan Lampiran diletakkan di bawah tulisan sifat.
h) Tulisan Perihal diletakkan di bawah tulisan lampiran.
2) Batang Surat
50
a) Salam Kalimat pembuka
b) Isi nota dinas terdiri atas maksud dan tujuan dibuatnya nota dinas
c) Kalimat penutup dan salam penutup.
3) Kaki Surat
a) Tempat dan tanggal dibuat nota dinas.
b) Jabatan pembuat nota dinas, nama lengkap
c) Atasan langsung, jabatan, nama lengkap
d) Atasan tidak langsing, jabatan, nama lengkap
e) Nama lengkap pejabat yang memberi keterangan.
f) Stempel Rumah Sakit.
g) Bagian kanan berisi kolom isi disposisi yang akan diisi oleh
penerima nota dinas.
4) Contoh format nota dinas
51
b. Surat Keterangan
Format susunan penulisan naskah Peraturan Direktur adalah sebagai berikut:
1) Kepala Surat
a. Kop surat keterangan terdiri atas dua bagian, yaitu:
ii. Kop bagian bawah terdiri atas alamat, nomor telepon, kode
pos, serta email RS PKU Aisyiyah Jepara
b. Tulisan “Surat Keterangan” yang ditempatkan di tengah margin
menggunakan huruf kapital dan di garis bawah
c. Nomor surat yang ditempatkan di bawah tulisan “Surat
Keterangan” menggunakan huruf kapital dan dicetak tebal.
2) Batang Surat
a) Salam dan Kalimat pembuka.
b) Nama pemberi keterangan.
c) Nama pihak yang diberi keterangan.
d) Isi keterangan.
e) Kalimat penutup dan dalam.
3) Kaki Surat
a) Tempat dan tanggal dibuat surat keterangan.
b) Tanda tangan pejabat yang memberi keterangan.
c) Nama lengkap pejabat yang memberi keterangan.
d) Stempel Rumah Sakit.
4) Penandatanganan.
Surat Keterangan ditandatangani oleh Direktur RS PKU Aisyiyah Jepara
dan keabsahan salinan dilakukan oleh Bagian Administrasi
5) Contoh format surat keterangan
52
c. Surat Tugas
Bentuk dan susunan surat tugas adalah sebagai berikut :
1) Kepala Surat
a) Kop Surat Tugas terdiri atas dua bagian:
pos, serta email RS PKU Aisyiyah Jepara
b) Tulisan “Surat Tugas” yang ditempatkan di tengah margin

menggunakan huruf kapital dan dicetak tebal
c) Nomor surat yang ditempatkan di bawah tulisan “Surat Tugas”
menggunakan huruf kapital dan dicetak tebal.
2) Batang surat
Batang surat memuat kalimat pembuka, nama dan jabatan pihak yang
memberikan tugas, pihak yang diberi tugas serta tugas yang harus
dilaksanakan dan kalimat penutup.
53
3) Kaki Surat
a) Tempat dan tanggal dibuat surat keterangan
c) Nama lengkap pejabat yang memberi keterangan
d) Stempel Rumah Sakit
4) Penandatanganan.
Surat Tugas ditandatangani oleh Direktur RS PKU Aisyiyah Jepara dan
keabsahan salinan dilakukan oleh Bagian Administrasi.
5) Contoh Format Surat Tugas
Hal yang harus diperhatikan adalah sebagai berikut :

a) Jika perintah merupakan perintah kolektif, daftar pegawai yang
diperintahkan dimasukkan dalam lampiran yang terdiri atas kolom,
nomor urut, nama, jabatan, dan keterangan.
b) Surat perintah tidak berlaku lagi setelah perintah dilaksanakan atau
masa berlakunya berakhir.
54
d. Surat Undangan
Bentuk dan susunan surat undangan adalah sebagai berikut :
1) Kepala Surat
a) Kop Surat Undangan terdiri atas dua bagian, yaitu;
pos, serta email RS PKU Aisyiyah Jepara.
b) Tulisan “Undangan” menggunakan huruf kecil dengan huruf

kapital di depan saja dan diletakkan setelah tanda baca titik dua
c) Nomor surat yang ditempatkan di bawah tulisan “Surat
Pendelegasian” dengan menggunakan huruf kapital dan dicetak
tebal.
d) Nama dan Alamat tujuan diletakkan bawah nomor sebelah kiri.
2) Batang surat
a) Batang tubuh surat undangan terdiri atas salam dan kalimat
pembuka.
b) Isi undangan terdiri atas hari/tanggal, Jam, tempat, dan acara ,
kalimat penutup serta salam penutup.
3) Kaki Surat
a) Tempat dan tanggal dibuat surat undangan.
b) Nama jabatan.
c) Tanda tangan pejabat.
d) Nama lengkap pejabat beserta Nomor Baku Muhammadiyah (NBM)
e) Stempel Rumah Sakit.
f) Apabila yang mengundang bukan Direktur, maka undangan
disahkan oleh Direktur Utama.
4) Penandatanganan.
Surat undangan ditandatangani penyelenggaraan acara/kegiatan dan
disahkan oleh Direktur RS PKU Aisyiyah Jepara dan keabsahan salinan
dilakukan oleh Bagian Administrasi.
55
5) Contoh format undangan
i. Undangan dari Direktur.
ii. Undangan dari Penyelenggara Acara.
56
e. Pengumuman
Bentuk dan susunan surat pengumuman adalah sebagai berikut :
1) Kepala Surat
a) Kop Surat Pemberitahuan terdiri atas dua bagian, yaitu:
b) Tulisan “pengumuman” menggunakan huruf kapital, dicetak tebal,
digaris bawah dan diletakkan di tengah margin
c) Nomor surat ditulis di bawah kata pengumuman dengan huruf
kapitaldicetak tebal dan diletakkan di tengah margin.
d) Kata tentang dicantumkan di bawah nomor surat ditulis dengan
57
hurufkapital
e) Rumusan judul pengumuman ditulis dengan huruf kapital dan
dicetak tebal simetris di bawah tentang.
2) Batang surat
a) Batang tubuh surat pengumuman terdiri atas salam dan kalimat
pembuka.
b) Isi pengumuman terdiri atas alasan tentang perlunya dibuat
pengumuman, pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap
mendesak serta kalimat penutup dan salam penutup.
3) Kaki Surat
a) Tempat dan tanggal dibuat pengumuman (tanggal menggunakan
tanggal Hijriyah dan Masehi).
b) Nama jabatan.
d) Nama lengkap pejabat.
e) Surat pengumuman disahkan oleh Direktur,
f) Stempel Rumah Sakit.
4) Penandatanganan.
Surat pengumuman ditandatangani pemberi pengumuman dan disahkan
oleh Direktur RS PKU Aisyiyah Jepara dan keabsahan salinan dilakukan
oleh Bagian Administrasi.
5) Contoh format pengumuman
58
f. Surat Pemesanan
Bentuk dan susunan surat pengumuman adalah sebagai berikut :
2) Kepala Surat
a) Kop Surat Pemberitahuan terdiri atas dua bagian, yaitu:
pos, email RS PKU Aisyiyah Jepara
b) Tulisan “SURAT PEMESANAN” menggunakan huruf kapital,

dan digaris bawahi
c) Nomor surat ditulis di sebelah kiri di bawah tulisan Surat Pemesanan
d) Lampiran ditulis di bawah nomor surat.
e) Perihal ditulis di bawah nomor surat.
f) Nama dan alamat tujuan ditulis di bawah perihal
3) Batang surat
a) Batang tubuh surat pemesanan terdiri atas salam dan kalimat
pembuka.
b) Isi pemesanan terdiri atas salam, kalimat pembuka, isi surat, kalimat
59
penutup dan salam penutup.
4) Kaki Surat
g) Tempat dan tanggal dibuat surat pemesanan menggunakan tanggal
Masehi
h) Nama jabatan.
i) Tanda tangan pejabat.
j) Nama lengkap pejabat
k) Stempel Rumah Sakit.
5) Penandatanganan.
Surat pemesanan ditandatangani oleh Direktur RS PKU Aisyiyah Jepara
6) Contoh format pemesanan
g. Surat Pernyataan
Format susunan surat pernyataan adalah sebagai berikut:
1) Kepala Surat
a) Kop surat keterangan terdiri atas dua bagian, yaitu:

60
posserta email RS PKU Aisyiyah Jepara.
b) Tulisan “Surat Pernyataan” yang ditempatkan di tengah
marginmenggunakan huruf kapital dan digaris bawah.
Pernyataan” menggunakan huruf kapital dan digaris bawah
2) Batang Tubuh
i. Salam dan Kalimat pembuka.
ii. Nama pemberi pernyataan.
iii. Nama pihak yang diberi pernyataan.
iv. Isi pernyataan.
v. Kalimat penutup dan salam.
3) Kaki Surat
a) Tempat dan tanggal dibuat surat pernyataan.
c) Nama lengkap pejabat.
d) Stempel Rumah Sakit.
4) Penandatanganan.
Surat Pernyataan yang membuat pernyataan dan keabsahan salinan
dilakukan oleh Bagian Administrasi.
5) Contoh format surat pernyataan.
61
h. Laporan
Format penulisan laporan diatur tersendiri dalam pedoman penyusunan dan
pelaporan bagian.
i. Surat Pengantar
Bentuk dan susunan surat pengantar adalah sebagai berikut :
1) Kepala Surat
a) Kop Surat Pengantar terdiri atas dua bagian, yaitu;
posserta email, RS PKU Aisyiyah Jepara.
b) Tulisan “Kepada ditulis disebelah kiri margin

c) Tulisan “Surat Pengantar” menggunakan huruf kapital, digaris
bawah dan diletakkan di tengah margin
d) Nomor surat ditulis di bawah tulisan Surat Pengantar
62
2) Batang Surat
Batang surat pengantar terdiri atas :
a) Batang surat pengantar terdiri atas 4 (empat) kolom
b) Isi surat pengantar terdiri atas kolom pertama “nomor”, kolom
dua “barang”, kolom tiga “jumlah”, kolom empat “keterangan”.
3) Kaki Surat
a) Tempat dan tanggal dibuat surat pengantar.
b) Nama jabatan.
d) Nama lengkap pejabat
f) Apabila dikirim ke luar rumah sakit, perlu disahkan oleh direktur.
4) Penandatanganan.
Surat pengantar ditandatangani oleh pengirim dan apabila dikirim ke luar
rumah sakit harus disahkan oleh Direktur RS PKU Aisyiyah Jepara dan
keabsahan salinan dilakukan oleh Bagian Administrasi.
5) Contoh format surat pengantar
63
j. Lembar Disposisi
Lembar Disposisi terdiri atas :
1) Tulisan “LEMBAR DISPOSISI” diletakkan tengah margin dengan huruf
besar
2) Nomor Disposisi diletakkan sejajar dengan tulisan lembar disposisi.
3) Nomor Surat.
4) Tanggal Surat.
5) Status.
6) Diterima Tanggal.
7) Lampiran.
8) Jenis.
9) Sifat.
10) Dari.
11) Perihal.
12) Diteruskan kepada.
13) Catatan.
14) Contoh format surat desposisi
64
k. Berita Acara
Bentuk dan susunan berita acara adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop berita acara terdiri atas dua bagian, yaitu:
b) Tulisan berita acara ditulis seluruhnya dengan huruf kapital,
digaris bawahi dan diletakkan di tengah margin.
c) Nomor berita acara ditulis di bawah tulisan berita acara dengan huruf
kapital dan dicetak tebal.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat hal-hal berikut:
a) Salam pembuka dan kalimat pembuka.
b) Kalimat pertama diawali dengan frasa Pada hari ini diikuti dengan
tanggal ,bulan, dan tahun.
c) Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan.
d) Kegiatan yang dilaksanakan;
e) Kalimat penutup dengan frasa Demikian berita acara ini dibuat
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
3) Kaki
Bagian kaki memuat hal-hal berikut:
a) Nama tempat.
b) Tanggal, bulan, tahun.
c) Tanda tangan para pihak.
d) Nama jelas penandatanganan.
e) Stempel jabatan/instansi.
f) Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa saksi ditulis pada bagian
tengah bawah dengan mencantumkan nama dan tanda tangan.
4) Contoh format berita acara
65
l. Rekomendasi
1) Kepala Surat
a) Kop Surat Rekomendasi terdiri atas dua bagian, yaitu:
b) Tulisan “Surat Rekomendasi” diletakkan di tengah margin dengan
menggunakan huruf kapital dan di garis bawah
Rekomendasi” dengan huruf kapital dan dicetak tebal.
2) Batang surat
Batang surat memuat salam pembuka, kalimat pembuka, nama dan

jabatan pihak yang memberikan rekomendasi, nama pihak yang diberi
rekomendasi, isi dari rekomendasi, kalimat penutup dan salam penutup.
66
3) Kaki Surat
a) Tempat dan tanggal dibuat rekomendasi
b) Nama jabatan pemberi rekomendasi.
c) Tanda tangan pemberi rekomendasi.
d) Nama lengkap pemberi rekomendasi
4) Contoh Format Surat Rekomendasi
m. Daftar Hadir
1) Kepala
a) Kop Surat Rekomendasi terdiri atas dua bagian, yaitu:

ii. Kop bagian bawah terdiri atas alamat, nomor telfon, kode pos,
67
serta email RS PKU Aisyiyah Jepara.
b) Tulisan “DAFTAR HADIR” di tengah margin menggunakan huruf
kapital.
c) Tulisan Hari/ Tanggal yang diletakkan di bawah daftar hadir
dengan huruf awal kapital.
d) Tulisan Waktu diletakkan di bawah tulisan hari/tanggal dengan
huruf awal kapital.
e) Tulisan Tempat diletakkan di bawah tulisan waktu dengan huruf
awal kapital.
f) Tulisan acara diletakkan di bawah tulisan tempat dengan huruf
kapital.
2) Badan Daftar Hadir

a) Menggunakan format tabel dengan isi kolom nama,
Departemen/Bagian Kerja, Nomor WA/Email dan tanda tangan
b) Baris terakhir ditulis jumlah peserta
3) Kaki daftar hadir

a) Tulisan Mengetahui dengan diletakkan di sebelah kanan
b) Tulisan Pimpinan rapat diletakkan di bawah tulisan mengetahui
c) Tanda tangan pimpinan rapat/acara.
d) Nama lengkap pimpinan rapat/acara.
4) Contoh Format Daftar Hadir
68
n. Notulen
1) Kepala Notulen
a) Kop Notulen terdiri atas gambar logo dan alamat RS PKU
Aisyiyah Jepara
b) Tulisan “NOTULEN RAPAT” yang diletakkan di tengah
margin
c) Tulisan Hari/Tanggal, Waktu, Tempat, Agenda, Pimpinan rapat
diletakkan di tengah margin.
2) Isi Notulen
a) Tulisan Uraian ditulis dengan huruf kapital dan diletakkan di
tengah margin
b) Tabel yang berisi kolom pokok bahasan, uraian, keputusan/
rencana tindak lanjut, target waktu dan penanggung jawab.
3) Kaki Notulen
69
a) Berisi tulisan pengesahan yang diletakkan di tengah margin
menggunakan huruf kapital.
b) Tulisan pimpinan rapat di sebelah kiri margin.
c) Tanda tangan pimpinan rapat.
d) Nama lengkap pimpinan rapat.
e) Tulisan notulis di sebelah kanan margin.
f) Tanda tangan notulis
g) Nama lengkap notulis.
4) Contoh format notulen
o. Laporan
Bentuk dan susunan laporan adalah sebagai berikut :
1) Sampul
Sampul Laporan terdiri atas :
a. Judul laporan diletakkan di tengah margin,dengan huruf kapital
b. Logo RS PKU Aisyiyah Jepara diletakkan di tengah denan diameter 6
cm
c. Nama pejabat yang menyusun
70
d. Nama RS, alamat, email dan tahun laporan dibuat di paling bawah
sampul
2) Isi laporan
a) Pendahuluan memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan, ruang

lingkup, dan dasar laporan.
b) Materi laporan terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, hasil
pelaksanaan kegiatan, hambatan yang dihadapi, dan hal lain yang
perlu dilaporkan.
c) Simpulan dan saran perlu disampaikan sebagai bahan
pertimbangan.
d) Penutup merupakan akhir laporan memuat harapan dan ucapan
terima kasih.
Format Sampul Laporan
71
p. Sertifikat
1) Kepala
a) Kop sertifikat pelatihan terdiri atas logo RS PKU Aisyiyah Jepara
b) Tulisan Sertifikat Pelatihan ditempatkan ditengah-tengah lembar
naskah
2) Isi
a) Diberikan kepada, dituliskan ditengah-tengah margin.
b) Nama peserta beserta gelarnya
c) Sebagai : Peserta/panitia/fasilitator/pemateri (dipilih sesuai
pelaksanaan)
d) Dinyatakan : lulus atau tidak lulus

e) Dalam “judul pelatihan”
3) Kaki
a) Tempat, tanggal, bulan dan tahun.
b) Nama jabatan (penyelenggara) di sebelah kanan, disertai tanda
tangan dan nama jelas.
c) Nama direktur di sebelah iri, disertai tanda tangan dan nama jelas.
4) Contoh format sertifikat
72
q. Surat Permohonan Cuti
1) Kepala Surat
a) Kop Surat Permohonan Cuti terdiri atas gambar logo dan alamat RS
b) Tulisan Basmalah dengan menggunakan huruf alfabet ditempatkan
dibawah kop surat dan diletakkan di tengah margin.
c) Tulisan “Surat Permohonan Cuti” yang ditempatkan di bawah
basmalah dan diletakkan di tengah margin dengan menggunakan
huruf kapital dan dicetak tebal.
d) Nomor surat yang ditempatkan di bawah tulisan “Surat
Permohonan Cuti” dengan huruf kapital dan dicetak tebal.
e) Tempat dan Tanggal dibuat surat di bawah kop surat disisi kiri surat.
f) Nama tujuan diletakkan di bawah tempat dan tanggal surat disisi
kirisurat.
2) Batang surat
a) Batang surat terdiri atas salam dan kalimat pembuka.
b) Identitas yang mengajukan permohonan izin.
c) Pokok-pokok yang memuat materi dan alasan dikeluarkannya surat
izin ditulis dalam bentuk uraian.
d) Alamat dan nomor telepon yang dapat dihubungi pada saat cuti.
e) Kalimat penutup dan salam penutup.
3) Kaki
a) Sebelah kanan bawah berisi tanda tangan yang mengajukan cuti.
b) Sebelah kiri bawah berisi tanda tangan atasan langsung yang
menyetujui cuti.
c) Sebelah bawah bagian kiri berisi catatan kepegawaian.
d) Sebelah bawah bagian kanan berisi tanda tangan dan atau catatan
pertimbangan direksi dan bagian SDI.
4) Lembar balasan Cuti
a) Kalimat pembuka yang berisi nomor surat permohonan cuti
b) Nama jabatan dan nama lengkap pemberi cuti.
c) Nama jabatan, nama lengkap dan lama cuti yang mengajukan cuti
d) Ketentuan khusus
73
e) Tempat dan tanggal dibuat balasan cuti
f) Nama jabatan pemberi cuti.
g) Tanda tangan pemberi cuti
h) Nama lengkap pemberi cuti.
i) Stempel Rumah Sakit
5) Contoh format permohonan cuti & balasan cuti
74
r. Surat Peringatan
Bentuk dan susunan surat peringatan adalah sebagai berikut :
1) Kepala Surat
a) Kop surat peringatan terdiri atas dua bagian, yaitu:
b) Tulisan “Surat Peringatan” diletakkan di tengah margin dengan huruf
kapital dan digaris bawah.
c) Nomor surat yang ditempatkan di bawah tulisan “Surat Peringatan”.
2) Batang surat
Batang surat memuat salam, kalimat pembuka, nama dan jabatan pihak
yang diberi peringatan, alasan pemberian peringatan, ketentuan
pemberian peringatan, kalimat penutup dan salam penutup.
3) Kaki Surat
a) Tempat dan tanggal dibuat surat peringatan (tanggal menggunakan
tanggal hijriyah dan masehi).
b) Nama jabatan.
c) Tanda tangan pejabat yang memberi peringatan.
d) Nama lengkap pejabat yang memberi peringatan.
4) Contoh format surat peringatan
75
s. Surat Perintah Lembur
1) Kepala Surat
Kop surat perintah lembur terdiri atas gambar logo RS PKU Aisyiyah
Jepara
2) Isi Surat
a) Nama ditulis di sisi kiri dengan huruf kapital
b) Bagian/Jabatan ditulis di sisi kiri dengan huruf kapital di
bawahtulisan nama
c) Hari/Tanggal ditulis di sisi kiri dengan huruf kapital di bawah
tulisanBagian/Jabatan.
d) Jam Kerja Shift Berakhir ditulis di sisi kiri dengan huruf kapital
e) Pulang ditulis di sisi kiri dengan huruf kapital
f) Total Jam Lembur ditulis di sisi kiri dengan huruf kapital.
g) Keterangan ditulis di sisi kiri dengan huruf kapital
3) Kaki
a) Tempat dan tanggal surat dibuat.
b) Yang memberi perintah
c) Tanda tangan yang memberi perintah
d) Nama terang yang memberi perintah.
76
e) Yang menerima perintah
f) Tanda tangan penerima perintah
g) Nama terang penerima perintah
h) Mengetahui atasan tertinggi (manager)
4) Contoh format surat perintah lembur
t. Surat Izin Pulang Awal

1) Kepala Surat
Kop surat skorsing terdiri atas gambar logo RS PKU Aisyiyah Jepara
2) Isi
Surat ijin pulang awal berisi Nama, Jabatan, kepentingan dan keterangan
yang akan izin pulang awal.
3) Kaki
a) Tempat dan tanggal surat dibuat.
b) Tanda tangan pembuat surat.
c) Nama terang pembuat surat.
d) Menyetujui atasan langsung
e) Jabatan atasan langsung.
f) Tanda tangan atasan langsung.
77
g) Nama terang atasan langsung.
4) Contoh format surat ijin pulang awal.
u. Surat Biasa
Bentuk dan susunan surat biasa adalah sebagai berikut :
1) Kepala Surat
a) Kop surat biasa terdiri atas gambar logo RS PKU Aisyiyah Jepara
b) Nomor surat yang ditulis disisi kiri margin.
c) Lampiran ditulis di bawah nomor surat.
d) Perihal ditulis di bawah lampiran.
e) Nama dan alamat tujuan ditulis disisi kiri margin sejajar dengan
perihal.
2) Batang surat
Batang surat memuat kalimat pembuka, maksud dan tujuan surat dan
kalimat penutup.
3) Kaki surat
a) Tempat dan tanggal dibuat surat
b) Nama jabatan
c) Tanda tangan pembuat surat
d) Nama lengkap pembuat surat
4) Contoh format surat biasa
78
w. Memo Internal
Bentuk dan susunan memo internal adalah sebagai berikut.
a. Kepala
1) Kata memo internal RS PKU Aisyiyah Jepara ditulis di
tengah dengan huruf kapital;
2) Nomor memo internal
Penomoran Naskah Memo Internal
Nomor surat / Kode surat/Singkatan Rumah Sakit/Bulan/
Tahun penerbitan surat
Contoh: 001/MI/RSPKUAJ/XI/2019
b. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
c. Kaki
Bagian kaki terdiri atas :
1) Tempat, tanggal, bulan dan tahun
2) nama jabatan,
3) tanda tangan pejabat,
79
4) nama lengkap,
5) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima.
Format Naskah Memo Internal

MEMO INTERNAL
RS PKU AISYIYAH JEPARA
Nomor: 000/MI/RSPKUAJ/XI/2019
Kepada Yth: Dari:
…………………………………………. ………………………………………….
Tembusan: Tanggal:
…………………………………………. ………………………………………….
Perihal:…………………………………….
Assalamu’alaikum Wr. Wb
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Wassalamu’alaikum wr. wb
Nama Jabatan
Nama jelas
Disposisi:
80
BAB III
PENGENDALIAN NASKAH
A. PENGGANDAAN DAN PENDISTRIBUSIAN

1. Naskah terdiri dari naskah terkendali dan naskah tidak terkendali. Penggandaannya
dilakukan dengan membubuhkan cap Master pada cover/halaman depan naskah asli.
2. Naskah final dalam bentuk soft copy disimpan tersendiri untuk dipergunakan apabila
terjadi perubahan/revisi atas naskah yang sudah disahkan.
3. Penggandaan naskah terkendali dilakukan sebanyak jumlah penerimanya yang
dituangkan pada Formulir Daftar Distribusi Naskah.
4. Diberi cap/stempel berwarna Biru pada setiap halaman depannya/cover dengan
tulisan “NASKAH TERKENDALI”.
5. Untuk naskah tidak terkendali, penggandaan dilakukan dengan persetujuan resmi
Direktur .
Pada halaman depan/cover naskah tidak terkendali diberi cap/stempel bertuliskan
“NASKAH TIDAK TERKENDALI” berwarna biru.
6. Naskah hanya diberikan kepada kelompok kerja atau organisasi lain yang
berkepentingan dengan naskah tersebut dengan persetujuan Direktur.
7. Penanggung jawab administrasi bertanggung jawab dalam penerbitan naskah internal
dan selalu diperiksa keabsahan, nomor, revisi dan jumlah halamannya.
8. Penyimpanan dan pengendalian naskah asli/master dilakukan oleh bagian
administrasi.
9. Semua naskah asli dicatat di dalam naskah Formulir Daftar Induk Naskah Internal.
B. PEMELIHARAAN NASKAH
1. Penanggung jawab administrasi secara berkala, 1 tahun sekali, mengidentifikasi
kesesuaian semua naskah yang digunakan.
2. Apabila ditemukan naskah yang tidak sesuai dan atau sudah tidak berlaku, maka
Penanggung jawab administrasi menarik naskah tersebut, diberi cap TIDAK
BERLAKU dan diganti dengan naskah yang sesuai dan mutakhir.
81
3. Penanggung jawab administrasi menyerahkan naskah yang sudah tidak berlaku ke
bagian administrasi untuk penyimpanan atau pemusnahan sesuai dengan
kategorinya.
C. PERUBAHAN NASKAH
1. Bagian yang terlibat pada suatu proses dapat mengajukan usulan perubahan naskah
internal yang diperkirakan mengakibatkan penyimpangan/masalah terhadap kinerja.
2. Usulan diajukan kepada Direktur, dengan menggunakan Formulir Permintaan
Perubahan Naskah.
3. Semua usulan dievaluasi sesuai dengan jenis permintaannya dan alasan perubahan
yang disampaikan.
4. Untuk perubahan yang bersifat redaksional/atau penambahan keterangan tanpa
mengubah substansi dan maksud daripada isi materi tidak dilakukan perubahan
nomor revisi, hanya di catat dalam Catatan Perubahan Naskah.
5. Naskah yang telah direvisi didistribusikan ke bagian terkait dengan menggunakan
Formulir Pengiriman dan Pengambilan Naskah yang dilengkapi dengan Formulir
Catatan Perubahan Naskah
6. Semua naskah yang direvisi dan naskah yang tidak berlaku dikembalikan pada
bagian administrasi.
7. Naskah kadaluarsa yang berasal dari master naskah diberi cap/stempel
“KADALUARSA” berwarna biru dan tetap dipelihara untuk satu atau dua kali
periode (5 – 10 tahun) perubahan sedangkan naskah lama naskah yang terkendali
yang tersebar ditarik / untuk dimusnahkan.
8. Khusus untuk naskah eksternal yang dicap salinan terkendali, apabila mengalami
perubahan, naskah yang sudah mengalami perubahan ditarik, dipisahkan dan
dimusnahkan atau jika disimpan diberi identifikasi kadaluarsa.
D. PEMUSNAHAN NASKAH
1. Penanggung Jawab Administrasi mengidentifikasi dan mengusulkan pemusnahan
naskah yang tidak berlaku dan disampaikan kepada Kepala Bagian masing-masing
melalui memo.
2. Penanggung Jawab Administrasi menyampaikan usulan pemusnahan naskah yang
telah disetujui oleh Kepala Bagian masing-masing kepada Direktur.
82
3. Atas perintah Direktur, Bagian Administrasi melaksanakan pemusnahan naskah dan
membuat berita acara pemusnahan dengan mengisi Formulir Berita Acara
Pemusnahan dengan melampirkan daftar naskah yang dimusnahkan.
4. Pemusnahan naskah dapat dilakukan dengan cara dibakar, dicacah atau dijadikan
bubur kertas, atau cara lain sehingga fisik dan informasinya tidak dapat dikenali lagi.
E. MONITORING DAN EVALUASI NASKAH PERJANJIAN

1. Naskah Perjanjian di monitor masa berlakunya secara berkala untuk menjamin
kontinuitas pelayanan dengan menggunakan Formulir Catatan Monitoring Naskah
Perjanjian.
2. Naskah Perjanjian di evaluasi secara berkala (minimal 6 bulan 1 kali) oleh Manajer
terkait dan melaporkan kepada Direktur. Hasil evaluasi di naskahtasikan oleh Bagian
Administrasi dengan menggunakan Formulir Catatan Monitoring Naskah Perjanjian.
83
BAB IV
PENUTUP
Pedoman Umum Tata Naskah Di lingkungan RS PKU Aisyiyah Jepara disusun untuk
dijadikan sebagai acuan dalam pelaksanaan penyusunan naskah. Dengan adanya pedoman
ini, maka setiap personil RS PKU Aisyiyah Jepara dapat memperhatikan format-format
penyusunan tata naskah sebagai pedoman dalam penyusunan naskah.
Jepara, 28 September 2022

Direktur
dr. Budi Istriawan, MM.,MARS

NBM : 1307527
84

Perdir TTG Tata Naskah Sept 2022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Perdir TTG Tata Naskah Sept 2022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RUMAH SAKIT PKU AISYIYAH JEPARA

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PKU AISYIYAH JEPARA

Menimbang : a. bahwa untuk mewujudkan tertib administrasi dan penyeragaman

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 7 Tahun 1971 tentang ketentuan pokok

6. Permenkes No.14 tahun 2019 tentang tata naskah dinas di

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PKU AISYIYAH

Tata Naskah Dinas RS PKU Aisyiyah Jepara mencakup komponen kunci :

dr. Budi Istriawan, MM.,MARS

A. JENIS NASKAH DAN MEKANISME PENYUSUNAN

5) Standar Prosedur Operasional

2) Naskah Bukan Produk Hukum

b. Naskah Bukan Produk Hukum

4. Penanggung Jawab Penomoran

1. Naskah Produk Hukum

ii. Dicantumkan saat berlakunya peraturan, perubahan, pembatalan,

b) Kata instruksi dan nama jabatan pejabat yang menetapkan ditulis

b) Tulisan “Surat Tugas” yang ditempatkan di tengah margin

Hal yang harus diperhatikan adalah sebagai berikut :

b) Tulisan “Undangan” menggunakan huruf kecil dengan huruf

i. Undangan dari Direktur.

ii. Undangan dari Penyelenggara Acara.

d) Kata tentang dicantumkan di bawah nomor surat ditulis dengan

b) Tulisan “SURAT PEMESANAN” menggunakan huruf kapital,

i. Kop bagian atas terdiri atas gambar logo RS PKU Aisyiyah

b) Tulisan “Kepada ditulis disebelah kiri margin

4) Contoh format berita acara

Batang surat memuat salam pembuka, kalimat pembuka, nama dan

4) Contoh Format Surat Rekomendasi

i. Kop bagian atas terdiri atas gambar logo RS PKU Aisyiyah

2) Badan Daftar Hadir

3) Kaki daftar hadir

a) Pendahuluan memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan, ruang

Format Sampul Laporan

d) Dinyatakan : lulus atau tidak lulus

t. Surat Izin Pulang Awal

Format Naskah Memo Internal

A. PENGGANDAAN DAN PENDISTRIBUSIAN

E. MONITORING DAN EVALUASI NASKAH PERJANJIAN

Jepara, 28 September 2022

dr. Budi Istriawan, MM.,MARS

Anda mungkin juga menyukai