PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK

UPT PUSKESMAS SIRUKAM

Jalan. Lintas Solok Alahan Panjang Km 23 Kubang Nan Duo Kode pos 27387
Email : puskesmassirukam17@gmail.com Call centre : 082173181967

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS SIRUKAM
NOMOR: 445/ -2023

TENTANG
PENETAPAN PEDOMAN TATA NASKAH UPT PUSKESMAS SIRUKAM

KEPALA UPT PUSKESMAS SIRUKAM

Menimbang : a. bahwa untuk mewujudkan tertib administrasi dan

penyeragaman sistem administrasi perkantoran, perlu
mengatur Tata Naskah di UPT Puskesmas Sirukam;
b. bahwa sehubungan dengan hal tersebut pada huruf a
diatas, perlu ditetapkan Tata Naskah di UPT Puskesmas
Sirukam dengan Keputusan Kepala UPT Puskesmas
Sirukam;

Mengingat : 1) Peraturan Menteri Pendayaan Aparatur Negara Nomor 80

Tahun 2012 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Instansi
Pemerintah;

2) Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor

42 Tahun 2016 tentang Tata Naskah Dinas;

3) Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 83 Tahun 2022

tentang Kode Klasifikasi Arsip di Lingkungan Kementerian
Dalam Negeri dan Pemerintah Daerah;

4) Peraturan Menteri Kesehatan RI no 43 tahun 2019 tentang

Puskesmas;

5) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34

Tahun 2022 tentang Akreditasi Pusat Kesehatan
Masyarakat, Klinik, Laboratorium Kesehatan, Unit
Transfusi Darah, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan
Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;

6) Peraturan bupati Solok no. 22 tahun 2010 tentang Tata

Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Daerah
Kabupaten Solok;

7) Peraturan Bupati Solok Nomor 44 Tahun 2017 tentang Tata

 Kearsipan di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Solok;

8) Pedoman Penyusunan Dokumen

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Keputusan Kepala Puskesmas tentang Pedoman Umum Tata
Naskah di UPT Puskesmas Sirukam.

KEDUA : Pedoman umum tata naskah di UPT Puskesmas Sirukam

digunakan sebagai acuan dalam tertib administrasi dan
penyeragaman sistem administrasi perkantoran di UPT
Puskesmas Sirukam.

KETIGA : Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan,

dan apabila ternyata terdapat kekeliruan dalam surat
keputusan ini akan diadakan perbaikan seperlunya.

Ditetapkan di : Sirukam
Pada tanggal : 2 Januari 2023
Kepala

AHDA SASPERA

LAMPIRAN
 KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS
SIRUKAM
NOMOR : 445/ -2023
TANGGAL : 2 Januari 2023

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Pedoman Umum Tata Naskah di UPT Puskesmas Sirukam diperlukan dalam mendukung
tugas pokok dan fungsi Administrasi. Salah satu komponen penting dalam ketatalaksanaan
UPT Puskesmas Sirukam adalah administrasi umum. Ruang lingkup administrasi umum
meliputi tata naskah penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata
ruang perkantoran.

Tata Naskah di UPT Puskesmas Sirukam sebagai salah satu unsur administrasi umum
mencakup pengaturan tentang jenis, penyusunan, penggunaan lambang Puskesmas, logo,
stempel, penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar dalam naskah.

Keterpaduan tata naskah di Puskesmas Sirukam sangat diperlukan untuk menunjang

kelancaran komunikasi tulis dalam penyelenggaraan tugas UPT Puskesmas Sirukam
secara berdaya guna dan berhasil guna. Untuk itu diperlukan Pedoman Umum Tata
Naskah di UPT Puskesmas Sirukam sebagai acuan dalam melaksanakan tata naskah di
UPT Puskesmas Sirukam.

B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman Umum Tata Naskah di UPT Puskesmas Sirukam dimaksudkan sebagai
acuan pengelolaan dan pembuatan naskah dinas di UPT Puskesmas Sirukam
2. Tujuan
Pedoman Umum Tata Naskah di UPT Puskesmas Sirukam bertujuan menciptakan
kelancaran komunikasi tulis yang berhasil guna dan berdaya guna dalam
penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di UPT Puskesmas Sirukam

C. SASARAN

1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam penyelenggaraan tata;

2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lainnya dalam lingkup
administrasi umum;
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah
yang efisien dan efektif;
D. ASAS

1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna

Penyelenggaraan tata naskah secara berdaya guna dan berhasil guna dalam penulisan,
penggunaan ruang atau lembar naskah, spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan
bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas.

2. Asas Pembakuan
Naskah diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah dibakukan,
termasuk jenis, penyusun naskah, dan tata cara penyelenggaraannya.

3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi, format, prosedur,
kearsipan, kewenangan , dan keabsahan.
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah terkait dengan kegiatan administrasi umum dan unsur
administrasi umum lainnya.

5. Asas Kecepatan dan Ketepatan

Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan organisasi, tata
naskah harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat sasaran, antara lain dilihat dari
kejelasan redaksional, kemudahan prosedural, kecepatan penyempaian dan distribusi.

6. Asas Keamanan
Tata naskah harus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai dari penyusunan,
klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan dan distribusi.

E. RUANG LINGKUP

Ruang lingkup Pedoman Umum Tata Naskah di UPT Puskesmas Sirukam meliputi
pengaturan tentang jenis, bentuk, dan penyusunan naskah, serta kelengkapan naskah
termasuk penggunaan logo, stempel dan amplop serta kewenangan penandatanganan
naskah.

F. PENGERTIAN UMUM

1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang
dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.

2. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang mencakup pengaturan
jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan penyimpanan serta
media yang digunakan dalam komunikasi.

3. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi tata naskah
(tata persuratan, distribusi, formulir, dan media), penamaan lembaga, singkatan dan
akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.

4. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi yang dilakukan
antar unit kerja, secara vertikal dan horisontal.
5. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi yang dilakukan
dengan pihak lain di luar UPT Puskesmas Sirukam
 6. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan bentuk redaksional,
termasuk tata letak dan penggunaan lambang, logo, dan stempel.

7. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban yang ada pada
seorang pejabat untuk menadatangani naskah sesuai dengan tugas dan tanggung jawab
pada jabatannya.

8. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam naskah
berdasarkan sistem tata berkas instansi bersangkutan.

9. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau tulisan.

G. PENETAPAN KETENTUAN PENULISAN DOKUMEN

Penulisan dokumen menggunakan ketentuan umum sebagai berikut:

1. Naskah dokumen di ketik pada satu halaman tidak boleh bolak balik dengan tipe huruf
Arial 12 pt
2. Judul bab/dokumen menggunakan Arial 12 pt di tebalkan, huruf kapital
3. Judul sub bab menggunakan Arial 12 pt di tebalkan
4. Jenis dokumen menggunakan Ariel pt di tebalkan
5. Jarak antar baris dibuat 1,5 spasi kecuali untuk judul atau keterangan yang lebih dari 1
baris.
6. Bahasa yang di gunakan adalah Bahasa Indonesia baku
7. Ukuran kertas : A4
8. Tipe Margin : Normal (batas kanan 2 cm ,kiri 3 cm, atas 2 cm, bawah 2,5 cm), teks rata
tepi kanan (justify)
9. Penomeran ditulis secara konisten dari awal sampai akhir naskah.Cara yang di gunakan
adalah gabungan antar angka romawi dan arab seperti contoh berikut :
A.
1.
a.
1)
a)
(1)
(a)
 BAB II

TATA NASKAH

A. JENIS

Naskah di UPT Puskesmas Sirukam terdiri dari dua jenis, yaitu :

1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk hukum berupa
regulasi.

a. Keputusan Kepala;
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuatkebijakan
pokok atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan penjabaran dari peraturan
perundang-undangan, yaitu kebijakan dalam rangka ketatalaksanaan,
penyelenggaraan tugas umum dan pembangunan, misalnya : penetapan
organisasi dan tata kerja Unit Pelaksana Teknis, penetapan ketatalaksaan
organisasi, program kerja dan anggaran, pendelegasian kewenangan yang
bersifat tetap.

b. Standar Operasional Prosedur;

Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah naskah yang memuat
serangkaian petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan operasional
atau administratif tertentu yang harus diikuti oleh individu pejabat atau unit
kerja.

c. Perjanjian.
Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama tentang
suatu objek yang mengikat antara kedua belah pihak atau lebih untuk
melaksanakan suatu tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati
bersama.

2.Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum berupa surat.

a. Surat Biasa;
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi
pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.

b. Surat Keterangan;
Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal atau
seseorang untuk kepentingan kedinasan.

c. Surat Perintah;
Surat perintah adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada bawahan dan memuat
perintah yang harus dilakukan.

d. Surat Izin;
Surat izin adalah surat yang berisi informasi tentang pemberian izin kepada
seseorang untuk melakukan sesuatu atau tidak melakukan sesuatu.

e. Surat Kuasa;
Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari pimpinan
kepada pejabat/pegawai bawahannya atau orang lain guna bertindak dan atas
 namanya melakukan suatu perbuatan hukum mengenai hak dan wewenang
yang tersebut di dalamnya.
f. Surat Undangan;
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada pejabat/pegawai
pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara tertentu, misalnya rapat,
pertemuan, dan sebagainya.

g. Surat Panggilan;
Surat Panggilan adalah Naskah yang dipergunakan untuk memanggil pejabat
instansi Pemerintah/Badan Hukum/Swasta/Perorangan, guna diminta
keterangan mengenai sesuatu permasalahan/persoalan.

h. Pengumuman;
Pengumuman adalah naskah yang memuat pemberitahuan yang ditujukan
pada pegawai di UPT Puskesmas Sirukam

i. Laporan;
Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai pertanggung jawaban
seorang pejabat atau pegawai kepada atasannya sehubungan dengan
pelaksanaan tugas yang diberikan/dipercayakan kepadanya.
Laporan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat atau pegawai yang diserahi
tugas.
j. Surat Pengantar;
Surat pengantar adalah naskah yang berisikan penjelasan singkat atau
informasi mengenai suatu pengiriman yang digunakan untuk mengantar/
menyampaikan barang atau naskah.

k. Lembar Disposisi;
Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi informasi atau perintah. Lembar disposisi dibuat diatas
kertas ukuran ¼ folio.

l. Berita Acara;
Berita Acara adalah Naskah yang berisi pernyataan yang bersifat pengesahan
atas sesuatu kejadian, peristiwa, perubahan status dan lain-lain bagi suatu
permasalahan baik berupa perencanaan, pelaksanaan maupun pengendalian
kebijaksanaan pimpinan.

m. Telaahan Staf;
Telaahan Staf adalah Naskah yang dibuat oleh staf atau bawahan yang
memuat analisis pertimbangan-pertimbangan, pendapat dan saran-saran
tentang sesuatu masalah.

n. Rekomendasi;
Rekomendasi adalah Naskah yang berisikan keterangan / penjelasan atau
catatan dari pejabat yang berwenang tentang sesuatu hal urusan yang dapat
dijadikan bahan pertimbangan oleh atasan.

o. Daftar Hadir;
Daftar Hadir adalah Naskah yang dipergunakan untuk mencatat dan mengetahui
kehadiran seseorang.
 p. Sertifikat Pelatihan;
Sertifikat Pelatihan adalah surat tanda bukti seseorang telah mengikuti kegiatan.

q. Notulen.
Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan sidang,
rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai dengan
pengambilan Peraturan serta penutupan.
r. Surat Teguran
Surat teguran di berikan kepada Staf yang melakukan pelanggaran yang terdiri
dari teguran lisan dan tulisan
B. BENTUK
I. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk hukum berupa regulasi.

A. Keputusan Kepala
Bentuk dan susunan naskah keputusan Kepala adalah sebagai berikut :
1) Kepala Naskah
a) Kop naskah(surat), terdiri dari:
- Gambar logo Kabupaten sebelah kiri, simetris kiri dan kana
- Untuk Kata” PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK” huruf kapital ukuran 14 pt
- Untuk Kata “UPT UPT PUSKESMAS SIRUKAM” menggunakan huruf kapital,
cetak tebal, ukuran 18 pt
- Untuk Alamat Puskesmas Ukuran 10 pt

PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK 14 pt

PUSKESMAS SIRUKAM 18 pt
Jalan. Lintas Solok Alahan Panjang Km 23 Kubang Nan Duo Kode pos 27387
Email : puskesmassirukam17@gmail.com Call centre : 082173181967 10 pt

b) Judul
- Kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan ditulis simetris di
tengah margin dengan huruf kapital.
- Nomor keputusan ditulis dengan huruf capital, penomoran memakai empat
bagian (Kode Klasifikasi,Nomor urut,Kode komponen,tahun)
- Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.
- Judul keputusan ditulis dengan huruf kapital.
2) Batang Tubuh
a. Pembukaan
a) Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan ditulis simetris di tengah dengan
huruf kapital.
b) Konsiderans
1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok pokok
pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf
awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital, diakhiri tanda baca titik
dua, dan diletakkan di bagian kiri.
2) Konsiderans Mengingat memuat dasar kewenangan dan keputusan yang
memerintahkan pembuatan keputusan tersebut. Keputusan yang menjadi
 dasar hukum adalah keputusan yang tingkatannya sederajat atau lebih
tinggi.
c) Diktum
(1) Diktum Memutuskan ditulis seluruhnya dengan huruf kapital tanpa
spasi di antara suku kata dan diletakkan di tengah margin.
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan sesudah kata Memutuskan,
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal
kata Menetapkan ditulis dengan huruf kapital
(3) Nama keputusun sesuai dengan judul (kepala) keputusan seluruhnya
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.

b. Isi
a) Memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam diktum-diktum,
misalnya :
KESATU :
dst
b) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan, pembatalan, pencabutan
ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan, dan pada halaman
terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan keputusan.

3) Kaki Naskah (surat)

Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan NIP dan tanda tangan
serta nama lengkap pembuat keputusan.
 Penandatanganan.
Surat Keputusan Kepala ditandatangani oleh Kepala UPT Puskesmas Sirukam dan
keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris.
B. Standar Operasional Prosedur (SOP)
Bentuk dan susunan naskah standar operasioanl prosedur adalah sebagai berikut.
1)Kepala
a)Kepala sebelah kiri memuat
(1) Kop naskah standar operasioanl prosedur terdiri atas gambar logo UPT
Puskesmas Sirukam serta alamat di bawahnya.
(2) Tulisan Standar operasioanl prosedur dicantumkan di bawah logo UPT
Puskesmas Sirukam.
b)Kepala sebelah kanan memuat
(1) Judul standar operasioanl prosedur yang ditulis dengan huruf kapital.
(2) Nomor Dokumen, Nomor Revisi, dan Halaman dicantumkan secara simetris
dibawah judul.
(3) Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomor dokumen.
(4) Tanda Tangan dan Nama Jelas beserta NIP pejabat yang menetapkan standar
operasioal prosedur dicantumkan dibawah nomor revisi dan halaman.
2)Isi SOP
Isi SOP standar operasioanl prosedur terdiri atas
a) Pengertian: diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau definisi tentang
istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/menimbulkan multi persepsi.
b) Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci: “Sebagai acuan
penerapan langkah-langkah untuk …”. 28 Pedoman Penyusunan Dokumen
Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP), cetakan 2017
c) Kebijakan: berisi kebijakan Kepala FKTP yang menjadi dasar dibuatnya SOP
tersebut, misalnya untuk SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan dituliskan:
Keputusan Kepala Puskesmas No 005/2014 tentang Pelayanan Kesehatan Ibu dan
Anak.
d) Referensi: berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP,bisa
berbentuk buku, peraturan perundangundangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan
pustaka.
e) Langkah-langkah prosedur: bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan
langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerjatertentu.
f) Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja
tersebut. Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan di atas, dapat ditambahkan
antala lain: bagan alir, dokumen terkait dan rekaman historis perubahan.
g) Diagram Alir/ bagan alir (FlowChart): Di dalam penyusunan prosedur maupun
instruksi kerja sebaiknya dalam langkah-langkah kegiatan dilengkapi dengan
diagram alir/ bagan alir untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya.
Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir
makro dan diagram alir mikro.
(1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar dari
proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu simbol, yaitu
simbolbalok:
 (2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kkegiatan dari tiap tahapan diagram
makro, bentuk simbol sebagaiberikut: Pedoman Penyusunan Dokumen
Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP), cetakan 2017

A. Kerangka Acuan Kegiatan

1. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh
FKTP. Program/kegiatan yang dibuat kerangka acuan adalah sesuai dengan Standar
Akreditasi, antara lain: Program Pengembangan SDM, Program Peningkatan Mutu
Puskesmas Dan Keselamatan Pasien, Program Pencegahan Bencana, Program
Pencegahan Kebakaran, kegiatan pelatihan triase gawat darurat dan sebagainya.
Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang
akan dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang
merupakan tujuan secara garis besar dari keseluruhan program/ kegiatan, dan tujuan
khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam
kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan
tercapai, dengan penjadwalan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan.
Kerangka acuan dapat menggunakan format yang diterapkan di Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota masing-masing atau contoh Sistematika Kerangka Acuan sebagai
berikut:
a) Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih
terkait dengan upaya/ kegiatan.
b) Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program tersebut
disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan program
tersebut dapat lebih kuat.
c) Tujuan umum dan tujuan khusus
 Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum adalah tujuan
secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci
d) Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus
dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh karena itu antara
tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e) Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok
dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim,
melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
f) Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai
tujuan-tujuan upaya/ kegiatan.
Sasaran Program/ kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk
merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan hal-
hal sebagai berikut:
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu:
1) Spesific:
Spesifik dan jelas, sehingga dapat dipahami dan tidak ada kemungkinan
kesalahan interpretasi/ Tidak multi tafsir dan menjawab masalah.
2) Measurable:
Dapat diukur secara obyektif baik yang bersifat kuantitatif maupun kualitatif, yaitu
dua atau lebih mengukur indikator kinerja mempunyai kesimpulan yang sama.
3) Achievable:
Dapat dicapai dengan sumber daya yang tersedia, penting, dan harus berguna
untuk menunjukkan keberhasilan masukan, keluaran, hasil, manfaat, dan
dampak serta proses.
4) Relevan/Realistic:
Indikator kinerja harus sesuai dengan kebijakan yang berlaku

g) Jadwal pelaksanaan kegiatan

Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan yang
akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan Gantt.
h) Monitoring Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan monitoring adalah melaksanakan pemantauan terhadap
pelaksanaan program/kegiatan agar tidak terjadi penyimpangan, sementara evaluasi
pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang
direncanakan. Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun
waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau
penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu
Program/ kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan
 adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan
dilakukan dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan evaluasi
pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang
harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat laporan
evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepadasiapa.
i) Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan adalah
bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan laporan harus
diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan. Evaluasi kegiatan
adalah evaluasi pelaksanaan Program/kegiatan secara menyeluruh. Jadi yang ditulis di
dalam kerangka acuan, bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus
dilakukan. Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi
tidak diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan anggaran.

B. Surat Biasa
Bentuk dan susunan surat dinas adalah sebagai berikut.
i. Kepala
a) Kop surat dinas terdiri atas logo UPT Puskesmas Sirukam;
b) Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan atas;
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri;
d) Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus di bawah kata Perihal.
ii. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
iii. Kaki
Bagian kaki terdiri atas
i. nama jabatan;
ii. tanda tangan;
iii. nama lengkap;
iv. stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan;
v. tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima tembusan.

C. Surat Keterangan
Bentuk dan susunan surat keterangan adalah sebagai berikut.
a. Kepala
i. Kop surat keterangan terdiri logo Puskesmas dan logo kabupaten.
ii. Tulisan surat keterangan seluruhnya menggunakan huruf kapital dan diletakkan di tengah
margin.
iii. Nomor surat ditulis di bawah tulisan surat keterangan dan diletakkan di tengah margin.
b. Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama dan jabatan pihak yang memberikan keterangan dan
pihak yang diterangkan serta maksud dan tujuan diterbitkan keterangan.
c. Kaki
 Bagian kaki terdiri atas
i. tempat, tanggal, bulan, tahun;
ii. nama jabatandan nip;
iii. tanda tangan;
iv. nama pejabat yang membuat surat keterangan, dan
v. stempel jabatan/instansi.
Hal yang perlu diperhatikan adalah posisi bagian kaki terletak pada bagian kanan bawah.

D. Surat Undangan
Bentuk dan susunan surat undangan adalah sebagai berikut.
a. Kepala
i. Kop surat undangan terdiri atas logo Puskesmas dan Kabupaten.
ii. Tempat dan tanggal pembuatan undangan ditulis di sebelah kanan.
iii. Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri undangan.
iv. Alamat tujuan diletakkan tegak lurus dengan kata Perihal.
b. Batang Tubuh
i. Batang tubuh surat undangan terdiri atas kalimat pembuka;
ii. isi undangan, terdiri atas hari / tanggal, pukul, tempat, dan acara, serta kalimat Penutup.
c. Kaki
Bagian kaki terdiri atas
i. nama jabatan;
ii. tanda tangan;
iii. stempel jabatan/instansi, dan
iv. tembusan jika perlu dan diletakkan di sebelah kiri bawah

E. Pengumuman
Bentuk dan susunan pengumuman adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat terdiri atas logo Puskesmas dan Kabupaten
b) Kata Pengumuman dicantumkan di tengah margin dan ditulis dengan huruf kapital.
c) Kata Tentangdicantumkan di bawah pengumuman ditulis dengan huruf kapital.
d) Rumusan judul pengumuman ditulis dengan huruf kapital simetris
di bawah tentang.
2) Batang Tubuh Batang tubuh memuat
a) Alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
b) Peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman;
c) Pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak;
d) Informasi tentang sesuatu yang perlu diketahui oleh objek target
Pengumuman.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) Tempat dan tanggal penetapan;
b) Jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf awal kapital, diakhiri dengan
tanda baca koma;
c) Tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) Nama lengkap yang menandatangani;
 e) Stempel.

F. Laporan
Bentuk dan susunan laporan adalah sebagai berikut.
1) Sampul
Pada sampul laporan memuat judul laporan yang ditulis dengan huruf kapital, nama
pejabat yang menyusun laporan, tanggal penyusunan laporan, dan jumlah halaman
laporan.
2) Isi laporan
a) Pendahuluan memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan, ruang lingkup, dan
dasar laporan.
b) Materi laporan terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, hasil pelaksanaan kegiatan,
hambatan yang dihadapi, dan hal lain yang perlu dilaporkan.
c) Simpulan dan saran perlu disampaikan sebagai bahan
pertimbangan.
d) Penutup merupakan akhir laporan memuat harapan dan ucapan terima kasih.

G. Surat Pengantar
Bentuk dan susunan surat pengantar adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat pengantar terdiri atas logo UPT Puskesmas Sirukam.
b) Tempat dan tanggal pembuatan surat ditulis di sebelah kanan.
c) Nomor surat ditulis di sebelah kiri sejajar dengan tempat dan tanggal pembuatan surat.
d) Alamat tujuan ditulis di bawah nomor surat.
e) Tulisan Surat Pengantar menggunakan huruf kapital diletakkan ditengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat pengantar berbentuk kolom, dan memuat
a) Nomor urut
b) Jenis naskah dinas yang dikirim,
c) Banyaknya naskah/barang, dan
d) Keterangan.
3) Kaki (di sebelah kanan pengirim)
Bagian kaki terdiri atas
a) Nama jabatan pembuat pengantar,
b) Tanda tangan,
c) Nama dan
d) Stempel jabatan/instansi.
4) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) Tempat dan tanggal penerimaan,
b) Nama jabatan penerima,
c) Tanda tangan,
d) Nama dan
e) Stempel jabatan atau instansi.
 Bagian kaki kanan terdiri atas nama jabatan dan nama jelas pengirim. Hal yang perlu
diperhatikan adalah bahwa surat pengantar dibuat rangkap dua, lembar pertama untuk
penerima, dan lembar kedua untuk pengirim.

H. Berita Acara
Bentuk dan susunan berita acara serah terima adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop berita acara terdiri atas logo Puskesmas dan Kabupaten
b) Tulisan berita acara ditulis seluruhnya dengan huruf kapital dan diletakkan di tengah
margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat hal-hal berikut.
a) Kalimat pertama diawali dengan frasa Pada hari ini diikuti dengan tanggal, bulan, dan
tahun;
b) Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan;
c) Kegiatan yang dilaksanakan;
d) Kalimat penutup dengan frasa Demikian berita acara ini dibuat Untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya..
3) Kaki
Bagian kaki memuat hal-hal berikut
a) Nama tempat;
b) Tanggal, bulan, tahun;
c) Tanda tangan para pihak;
d) Nama jelas penanda tangan;
e) Stempel jabatan / instansi;
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa saksi ditulis pada bagian tengah bawah
dengan mencantumkan nama dan tanda tangan

I.Telaah Staf
Bentuk dan susunan telaahan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
Bagian kepala memuat
a) Judul telaahan dan judul itu diletakkan di tengah atas;
b) Telaah ditujukan, tanggal, nomor, sifat, lampiran, perihal, dan uraian singkat permasalahan.
2) Batang Tubuh
a) Permasalahan/persoalan memuat pernyataan singkat dan jelas tentang
permasalahan/persoalan yangakan dipecahkan.
b) Praanggapan memuat dugaan yang beralasan, berdasarkan data yang ada, saling
berhubungan sesuai dengan situasi yang dihadapi, dan merupakan kemungkinan kejadian
pada masa yang akan datang.
c) Fakta yang mempengaruhi memuat fakta yang merupakan landasan analisis dan pemecahan
permasalahan/persoalan.
d) Diskusi kupasan dan analisis pengaruh praanggapan dan fakta terhadap
permasalahan/persoalan dan akibatnya, hambatan serta keuntungan dan kerugian,
pemecahan atau cara bertindak yang mungkin atau dapat dilakukan.
 e) Simpulan memuat intisari hasil diskusi yang merupakan pilihan cara bertindak atau jalan
keluar.
f) Saran memuat secara ringkas dan jelas tindakan yang disarankan
untuk mengatasi permasalahan/persoalan yang dihadapi.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) jabatan penelaah yang ditulis dengan huruf awal kapital;
b) tanda tangan;
c) nama lengkap
d) tembusan.

K. Rekomendasi
Rekomendasi terdiri atas :
1) Kepala
i. Tulisan “Rekomendasi “ ditempatkan ditengah-tengah isi naskah;
ii. Nomor ditempatkan dibawah tulisan “Rekomendasi “;
iii. Tulisan “Tentang “;
iv. Nama / Judul Rekomendasi.
2) Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian.
3) Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas :
i. Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
ii. Nama Jabatan pembuat Rekomendasi;
iii. Tanda tangan pejabat;
iv. Nama Jelas;
v. Stempel jabatan/instansi.

L. Daftar Hadir
Daftar Hadir terdiri atas :
1) Kepala Daftar Hadir terdiri atas :
a) Tulisan “Daftar Hadir“ ditempatkan ditengah-tengah lembar naskah;
b) Tempat, Hari, Tanggal, Waktu dan Acara ditulis dibawah tulisan Daftar Hadir sebelah kiri.
2) Isi Daftar Hadir terdiri atas :
a) Kolom nomor urut;
b) Kolom nama;
c) Kolom jabatan;
d) Kolom tanda tangan/paraf;
3) Bagian Akhir
a) Tanda tangan Kepala tata usaha
b) Mengetahui Kepala Puskesmas

M. Notula
Notula terdiri atas :
1) Kepala Notula terdiri atas;
a) Kop Surat;
b) Tulisan Notula di tmpatkan di tengah-tengah
c) Kolom Notula Pertemuan;
 d) Kolom Nama Pertemuan;
e) Kolom Hari/tanggal;
f) Kolom Waktu Pelaksanaan
2) Isi Notula Terdiri Atas.
a) Kolom Susunan Acara
b) Kolom Topik
c) Kolom Pembahasan
d) Kolom Kesimpulan
e) Kolom Rencana Tindak Lanjut
f) Rekomendasi
3) Bagian Akhir
a) Tanda tangan Notula Sebelah Kiri
b) Mengetahui Pimpinan Pertemuan Sebelah Kanan
LAMPIRAN
Lampiran I. Contoh Format Naskah Standar Operasional Prosedur

Injeksi Intra Muskular

No. Dokumen
:
SOP No. Revisi : 00
Tanggal Terbit :
Halaman :½
Ahda Saspera, SKM
UPT Puskesmas
NIP.19730315
Sirukam
199703 1 003
1. Pengertian Injeksi intra muskular adalah: pemberian obat dengan cara
memasukkan obat ke dalam jaringan otot menggunakan spuit
injeksi dilakukan pada otot pangkal lengan atau otot paha
bagian luar (yaitu 1/3 tengah paha sebelah luar)
2. Tujuan Memasukkan sejumlah obat pada jaringan otot agar cepat
terserap oleh tubuh
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No.004/2014 tentang Jenis – Jenis
pelayanan klinis
4. Referensi Buku Pedoman Perawatan dasar Depkes RI Tahun 2005.

1. Prosedur 1. Persiapan Alat dan bahan:

/Langkah- a. Bak Instrumen Steril,
b. Medical Record
langkah c. Buku register pasien
d. Dissposible Spuit
e. Obat Injeksi
f. Kapas alkohol
g. Bak instrument
2. Petugas yang melaksanakan:
a. Dokter
b. Perawat
c. Bidan
3. Langkah – langkah :
a. Petugas mencuci tangan
b. Petugas memakai APD
c. Petugas menyiapkan alat-alat dan bahan dalam bak
instrumen steril,
d. Petugas memberi tahu maksud tindakan kepada pasien
e. Petugas melakukan aspirasi obat sesuai dosis dengan
spuit injeksi
f. Petugas mengatur posisipasien
g. Petugas memilih area penusukan yang bebas dari lesi
dan peradangan
h. Petugas membersihkan area penusukan menggunakan
kapas alkohol
i. Petugas membuka tutup jarum
j. Petugas menusukkan jarum ke daerah penusukan
dengan sudut 90 derajat, kira- kira sampai jaringanotot
k. Petugas meLakukan aspirasispuit
l. Petugas mengobservasi ada tidak darah dalam spuit,
Jika ada darah tarik kembali jarum dari kulit
 m.Petugas menekan tempat penusukan dengan kapas
alkohol
n. Petugas mengganti penusukan ke tempat lain,Jika tidak
ada darah, masukkan obat perlahan-lahan hingga habis
o. Petugas mencabutjarum
p. Petugas menekan tempat penusukan dengan kapas
alkohol
q. Petugas memberitahu kepada pasien bahwa tindakan
sudah selesai
r. Petugas membuang sampah medis pada tempatnya
s. Petugas mencatat tindakan dalam rekam medis
t. Petugas merapikan alat dan bahan dan
Petugas mencuci tangan

2. Bagan Alir
Menyiapkan alat
Cuci Tangan Memberi tahu
dan bahan dalam
kepada pasien
bak intrumen steril

Melakukan
Mengatur Posisi Aspirasi obat
Pasien sesuai dosis

Memilih Area Membersihkan

Penususkan area penusukan

Membuka tutup
Menusukan jarum
jarum

Melakukan
Aspirasi Spuit

Ada darah Tarik Kembali Menekan tempat

penusukan dgn
dalam spuit? jarum
alkohol

Masukan Obat Menekan tempat

perlahan hingga Mencabut jarum penusukan dgn
habis alkohol

Membuag Memberitahu
sampah medis pasien

Mencatat dalam
rekam medis

Merapikan alat
dan bahan

Cuci Tangan
 3. Hal-hal yang Observasi pasien antara 5 sampai dengan 15 menit
perlu terhadap reaksi obat.
Diperhatikan
4. Unit Terkait 1. Klinik Umum
2. Klinik Gigi,
3. Rawat Inap,
5. Immunisasi,
6. Ruang KIA.KB,
7. Puskesmas Pembantu.
5. Dokumen 1.Rekam Medis
2.Catatan tindakan
Terkait
10.Rekaman
No Yang Isi Tanggal mulai diberlakukan
historis perubahan
diubah Perubaha
n
Lampiran II. Contoh Format Surat Keputusan Kepala

PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK

UPT PUSKESMAS SIRUKAM
Jalan. Lintas Solok Alahan Panjang Km 23 Kubang Nan Duo Kode pos 27387
Email : puskesmassirukam17@gmail.com Call centre : 082173181967

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS SIRUKAM
NOMOR: 445/ -2023
TENTANG
AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA

KEPALA UPT PUSKESMAS SIRUKAM

Menimbang : a. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa;
b. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa;
Mengingat : 1. UURIno 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor

1575/Menkes/PER/XI/2005 tentang Struktur Organisasi
dan Tata Kerja Departemen Kesehatan;

3. Peraturan Menteri Kesehatan no. 46 tahun 2015 tentang

Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik
 Mandiri Dokter dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;

4. Peraturan bupati Solok no. 22 tahun 2010 tentang Tata

Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Daerah Kabupaten
Solok;

MEMUTUSKAN
Menetapka :
n
KESATU : Keputusan Kepala Puskesmas tentang ................................

KEDUA : Llllllllllllllllllllllllllllllllluuuuuuuuuuuuu

KETIGA : Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan
apabila ternyata terdapat kekeliruan dalam surat keputusan ini
akan diadakan perbaikan seperlunya.
Ditetapkan di : Sirukam
Pada tanggal : 1 April 2022
Kepala UPT Puskesmas Sirukam

AHDA SASPERA

LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS
SIRUKAM
NOMOR : 445/ -2023
TANGGAL :…………….

VISI, MISI, TUJUAN DAN TATA NILAI PUSKESMAS

AAAAAAAAAAAAA…………………………..

A.AAAAAAAAAAAAAAAAA…………
AAAAAAAAAAAAAAAAAAA
B.AAAAAAAAAAAAAA……………………….

Ditetapkan di : SIRUKAM
Pada tanggal : 2 Januari 2023

Kepala UPT Puskesmas Sirukam

Ahda Saspera
Lampiran III. Contoh Kerangka Acuan Peningkatan Mutu Klinis dan
Keselamatan Pasien

CONTOH KERANGKA ACUAN

PROGRAM PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS
X

I. Pendahuluan
Pelayanan kesehatan gigi dan mulut di Puskesmas terdiri dari pelayanan di dalam
gedung yaitu di poli gigi dan pelayanan luar gedung yaitu program Usaha Kesehatan
Gigi Sekolah (UKGS) dan Usaha Kesehatan Gigi Masyarakat (UKGM). Masalah
kesehatan gigi yang paling banyak ditemukan adalah karies gigi, hal ini terjadi karena
kurangnya tingkat pengetahuan masyarakat terhadap pentingnya kesehatan gigi dan
mulut dari mulai bayi dalam kandungan sampai tua (life sicle).

Program UKGM merupakan program kesehatan gigi dan mulut yang ditujukan
untuk masyarakat terutama pada kelompok rawan/resiko tinggi, yang termasuk
kelompok rawan tersebut adalah : Ibu Hamil, Balita, Anak Pra Sekolah dan Lansia.

Pelaksanaan kegiatan program Kesehatan Kerja dilaksanakan sesuai visi

Puskesmas x yaitu memberikan pelayanan kesehatan paripurna melalui pemberdayaan
masyarakat dalam pelayanan kesehatan, pemberian pelayanan yang cepat dan tepat
sasaran sesuai dengan tata nilai UPT Puskesmas X yang telah ditetapkan yaitu
Cekatan, Informatif, Profesional, Akurat, Handal, Optimal, Responsif, Efisien.
 II. Latar belakang

Puskesmas X terletak di wilayah kecamatan A yang terdiri dari 4 desa dengan

jumlah penduduk 12.000 jiwa, 23 ibu hamil, 120 balita, 100 anak pra sekolah dan 80
lansia berdasarkan data penduduk tahun 2017.
Dari hasil penilaian kinerja Puskesmas tahun 2016 jumlah kunjungan bumil yang
diperiksa kesehatan gigi dan mulut hanya 40%, anak pra sekolah yang telah diperiksa
kesehatan gigi dan mulut 50% dan lansia yang telah diperiksa kesehatan gigi dan mulut
20%.

Berdasarkan data tersebut di atas maka disusunlah kerangka acuan program

Usaha Kesehatan Gigi Masyarakat (UKGM) Puskesmas X tahun 2017 yang disusun
berdasarkan RUK/RPK Puskesmas x tahun 2017

III. Tujuan:
A. Tujuan umum: meningkatkan pengetahuan masyarakat tentang pentingnya
kesehatan gigi dan mulut di masyarakat khususnya pada kelompok rawan.
B. Tujuan khusus:
1. Meningkatkan pengetahuan kesehatan gigi dan mulut pada ibu hamil
2. Meningkatkan pengetahuan kesehatan gigi dan mulut pada anak para
sekolahMeningkatkan pengetahuan

IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

N Kegiatan Rincian Kegiatan

o Pokok
A Pemeriksaan Penyuluhan
Kesehatan gigi Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut
dan mulut Ibu
Hamil Rujukan
B Penyuluhan
Pemeriksaan
Kesehatan
gigi dan mulut Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut
anak pra Sikat gigi bersama
sekolah Rujukan
C Pemeriksaan Penyuluhan
Kesehatan gigi Pemeriksaan
Rujukan
Kesehatan Gigi dan Mulut
dan mulut
Lansia
V. Cara melaksanakan kegiatan dan sasaran:

N Kegiata Pelaksana Lintas Lintas Ket

o n Pokok Program program sektor
UKGM terkait terkait
A Pemeri - Menyusun 1. Program 1. Kader Sumber
ksaan rencana KIA - Mengko pembiayaan BOK
Keseha kegiatan - Menyusun ordini r KIA
tan gigi - Koordinasi jadwal Bumil
dan dengan LP/LS kegiatan untuk
mulut Ibu - Menentukan ada diperiks
Hamil tempat dan pemeriksa a
waktu an kes. kesehat
pelaksanaan Gigi & an gigi
kegiatan Mulut bagi & mulut
 Menyiapkan
- Ibu hamil - Meman
form laporan & pada saat tau
Rujukan pelaksana kesehat
- Menyiapkan an kelas an gigi
bahan Bumil & mulut
penyuluhan Bumil
- Menyiapkan
alat
pemeriksaan
kes. Gigi &
Mulut
- Membuat
laporan
kegiatan
B Pemeriks - Menyusun 1. Program 1. Kader Sumber
aan rencana Gizi - Mengko pembiayaan BOK
Kesehata kegiatan - Menyusun ordini r Gizi
n gigi dan - Koordinasi jadwal anak
mulut dengan LP/LS kegiatan praseko
anak pra - Menentukan ada lah
sekolah tempat dan pemeriksa untuk
waktu an kes. diperiks
pelaksanaan Gigi & a
kegiatan Mulut bagi kesehat
- Menyiapkan Balita an gigi
form laporan & pada saat & mulut
Rujukan pelaksana di
- Menyiapkan an posyan
bahan penimban du
penyuluhan gan Balita - Meman

- Menyiapkan Posyandu tau

alat - Menyusun kesehat
pemeriksaan jadwal an gigi
kes. Gigi & pemeriksa & mulut
Mulut an kes. anak
- Membuat Gigi & yang
laporan Mulut BGM
kegiatan pada anak dan
yang Gizi
BGM dan Kurang
Gizi
Kurang
C Pemeriks - Menyusun 2. Program 1. Kader Sumber
aan rencana Lansia - Mengko pembiayaan BOK
Kesehata kegiatan - Menyusun ordini r
n gigi dan - Koordinasi jadwal Lansia
mulut dengan LP/LS kegiatan untuk
Lansia - Menentukan ada diperiks
tempat dan pemeriksa a
waktu an kes. kesehat
pelaksanaan Gigi & an gigi
kegiatan Mulut bagi & mulut
- Menyiapkan Lansia - Meman
form laporan & pada saat tau
Rujukan pelaksana kesehat
- Menyiapkan an an gigi
bahan Posbindu & mulut
penyuluhan Lansia Lansia
- Menyiapkan
alat
pemeriksaan
kes. Gigi &
 Mulut
- Membuat
laporan
kegiatan

VI. SASARAN
a. Anak Pra Sekolah
b. Ibu Hamil
c. Masyarakat Lanjut Usia
VII. JADWAL KEGIATAN (GAMBARKAN DALAM BAGAN Gantt untuk rencana satu
tahun)

2022 2023
N Kegiatan
N De J F M A M J J A S O N D
o
o s a e ar pr ei u u g e kt o e
v n b n l s p v s
1 Pemeriksaan X x x X X x x x x x x x X
Kesehatan gigi
dan mulut Ibu
2 Pemeriksaan X x x X X x x x x x x x X
Kesehatan gigi
dan mulut anak
pra sekolah
3 Pemeriksaan X x x X X x x x x x x x X
Kesehatan gigi
dan mulut
Lansia

VIII. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporannya

Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan tiap bulan sesuai dengan jadwal
kegiatan, dengan pelaporan hasil-hasil yang dicapai pada bulan tersebut.

IX. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan

Pencatatan dengan menggunakan register dan format laporan yang telah ditetapkan
dan dilaporkan ke Dinas Kesehatan Kab/Kota setiap tanggal 5 bulan berikutnya,
evaluasi kegiatan dilakukan setiap tiga bulan sekali sesuai dengan jadwal monitoring
dan evaluasi Puskesmas X
Lampiran IV. Contoh Surat Biasa

PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK

UPT PUSKESMAS SIRUKAM
Jalan. Lintas Solok Alahan Panjang Km 23 Kubang Nan Duo Kode pos 27387
Email : puskesmassirukam17@gmail.com Call centre : 082173181967

Nomor : ..../..../PUSK.SRK-20.. Sirukam, ............... 20..

Sifat :
Lampiran :
Hal :

Yth. ……………………………………..

……………………………………

di

…………………………………..

Dengan hormat

Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Demikianlah surat ini kami sampaikan kepada Bapak, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih
 KEPALA UPT PUSKESMAS SIRUKAM

AHDA SASPERA, SKM

NIP .19730315 199703 1 003

Tembusan disampaikan kepada :

1. BKD Kab. Solok di Arosuka

2. Arsip

Lampiran V. Contoh Surat Keterangan

PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK

UPT PUSKESMAS SIRUKAM
Jalan. Lintas Solok Alahan Panjang Km 23 Kubang Nan Duo Kode pos 27387
Email : puskesmassirukam17@gmail.com Call centre : 082173181967

SURAT KETERANGAN
Nomor : ....../......../ PUSK.SRK-2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Pangkat :
Jabatan :
 Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama :
NIP :
Pangkat/golongan :
Jabatan :
Dan seterusnya

…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….

Sirukam,
UPT Kepala Puskesmas ,

Ahda Saspera, SKM

NIP.19730315 199703 1 003

Lampiran VI. Contoh Format Undangan

PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
UPT PUSKESMAS SIRUKAM
Jalan. Lintas Solok Alahan Panjang Km 23 Kubang Nan Duo Kode pos 27387
Email : puskesmassirukam17@gmail.com Call centre : 082173181967

Nomor : /PUSK.SRK-2023 Sirukam, ............... 20..

Sifat :
Lampiran :
Hal : Undangan
Yth. ……………………………………….
……………………………………….
di
…………………………………………
 Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Hari/Tangga l:
Waktu :
Tempat :
Acara :
Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Nama Jabatan,

Nama
Pangkat/Golongan
NIP

Lampiran VII. Contoh Surat Pengumumam

PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK

UPT PUSKESMAS SIRUKAM
Jalan. Lintas Solok Alahan Panjang Km 23 Kubang Nan Duo Kode pos 27387
Email : puskesmassirukam17@gmail.com Call centre : 082173181967

PENGUMUMAM

AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA
AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA
AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA
AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA
AAAAAAAAAAAAAAAAAA
 Sirukam, …………2022
Kepala UPT Puskesmas Sirukam

Ahda Saspera, SKM

NIP. 19730315 199703 1 003

Lampiran VIII. Contoh Surat Pengantar

PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK

UPT PUSKESMAS SIRUKAM
Jalan. Lintas Solok Alahan Panjang Km 23 Kubang Nan Duo Kode pos 27387
Email : puskesmassirukam17@gmail.com Call centre : 082173181967

Sirukam,………………
Kepada Yth.
Bapak…….
Di
SURAT PENGANTAR
NOMOR : ……………

No. Naskah Banyakny Keterangan

 Dinas/Barang Yang a
dikirim

Diterima tanggal …………….

Penerima Pengirim
Nama Jabatan Nama Jabatan

Nama………. Nama………..
Pangkat/Gol….. Pangkat/Gol
NIP………. Nip…….
No Telp

Lampiran IX. Contoh Berita Acara

PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK

UPT PUSKESMAS SIRUKAM
Jalan. Lintas Solok Alahan Panjang Km 23 Kubang Nan Duo Kode pos 27387
Email : puskesmassirukam17@gmail.com Call centre : 082173181967

BERITA ACARA

TENTANG

AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA

Pada hari ini ............

tanggal...........bulan.............tahun.......... .aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaa

Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaa
Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaa

Demikianlah berita acara ini dibuat untuk diperguinakan sebagaimana mestinya

Sirukam, ...................................20...

PIHAK I PIHAK II
NAMA JABATAN NAMA JABATAN

NAMA JELAS NAMA JELAS

Lampiran X. Contoh Format Telaah Staf

PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK

UPT PUSKESMAS SIRUKAM
Jalan. Lintas Solok Alahan Panjang Km 23 Kubang Nan Duo Kode pos 27387
Email : puskesmassirukam17@gmail.com Call centre : 082173181967

TELAAH STAF

Yth :
Dari :
Tanggal :
 Nomor :
Lampiran :
Hal :

Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaa

I. PERSOALAN :

II. PRA ANGGAPAN :

III. FAKTA DAN DATA YANG :

YANG BERPENGARUH :

IV. ANALISIS :

V. KESIMPULAN :

VI. SARAN :

NAMA JABATAN

NAMA JELAS

Lampiran XI. Contoh Surat Rekomendasi

PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK

UPT PUSKESMAS SIRUKAM
Jalan. Lintas Solok Alahan Panjang Km 23 Kubang Nan Duo Kode pos 27387
Email : puskesmassirukam17@gmail.com Call centre : 082173181967

SURAT REKOMENDASI
No : / -2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Sirukam Kecamatan Payung
Sekaki Kabupaten Solok , memberikan rekomendasi kepada :

Nama : Dewino Fitri, S.Tr.Keb

NIP : 19721107 199302 2 001
 Pangkat/Gol : Pembina / IV.a
Jabatan : Bidan Madya
Unit Organisasi : Puskesmas Sirukam
Adapun DUPAK yang akan dinilai periode :
 Januari s/d Juni 2022 : 1,863
Untuk dapat dinilai DUPAK dan dibuatkan PAK nya oleh Tim Penilai Angka Kredit di Dinas
Kesehatan Kabupaten Solok.
Demikianlah surat rekomendasi ini kami buat, atas kerja samanya kami ucapkan
terima kasih.
Sirukam, 11 Juli 2022
Kepala UPT Puskesmas Sirukam

AHDA SASPERA, SKM

NIP. 19730315 199703 1 003

Lampiran XII. Contoh Daftar Hadir

PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK

UPT PUSKESMAS SIRUKAM
Jalan. Lintas Solok Alahan Panjang Km 23 Kubang Nan Duo Kode pos 27387
Email : puskesmassirukam17@gmail.com Call centre : 082173181967

DAFTAR HADIR
Daftar Hadir :
Tanggal :
Tempat :
 NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

Kepala UPT Puskesmas Sirukam Kepala Tata Usaha

Ahda Saspera, SKM Suci Fadila, AMG

NIP : 19730315 199703 1 003 NIP : 19861004 201001 2 024

Lampiran XIII. Contoh Notula Rapat

PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK

UPT PUSKESMAS SIRUKAM
Jalan. Lintas Solok Alahan Panjang Km 23 Kubang Nan Duo Kode pos 27387
Email : puskesmassirukam17@gmail.com Call centre : 082173181967

NOTULA

Sidang / Rapat : Rapat/ Pertemuan Persiapan Re-Akreditasi, Rencana

Survey Kepuasan Pelanggan UKP, UKM

Hari / Tanggal :
Waktu Panggilan

: 09.00 WIB

Waktu Sidang / Rapat : 10.00-13.00 WIB

Acara :

1. Pembukaan
2. Arahan dari Kepala Puskesmas
3. Penyampaian kelengkapan dokumen oleh PJ UKM,
UKP
4. Diskusi
5. Penutup

Pimpinan Sidang / : Suci Fadila, AMG

Rapat

Ketua : Ahda Saspera, SKM

Pencatat : Neilil Husna, SKM

Peserta sidang / Rapat : Terlampir (daftar hadir)

Kegiatan Sidang / Rapat

1. Pembukaan
a. Sambutan dari Kepala UPT Puskesmas Sirukam
b. Sambutan dari PJ UKM, UKP
2 . Peraturan

1. HP silent
2. Pembukaan selama 15 menit
3. Tanya jawab selama 60 menit
3. Pembahasan
Pengumpulan data dilaksanakan dengan menyebarkan kuisioner kepada pasien
Puskesmas SIRUKAM, berisi 9 unsur pertanyaan sesuai Keputusan Menteri
Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor: KEP/16/M.PAN/2/2014.

Waktu Pengamatan
Pengisian kuisioner dilaksanakan selama hari kerja di bulan Juli pada saat jam
pelayanan berlangsung.
Lokasi Penelitian
Penyebaran kuisioner dilaksanakan di Puskesmas SIRUKAM.

Tahapan Pengumpulan Data

Pengumpulan data SKP, dilakukan sebagai berikut:
a. Melakukan pengumpulan hasil pengisian kuisioner di Puskesmas SIRUKAM periode
Juli 2015.
b. Membuat tabel perhitungan, grafik dan diagram proporsi unsur-unsur penilaian dalam
SKP.
c. Mengumpulkan saran dan kritik pengunjung Puskesmas SIRUKAM
d. Mengkaji data yang diperoleh untuk mengetahui IKM Puskesmas SIRUKAM dan
masing-masing unit pelayanan selama periode Juli 2015
e. Menyusun tindak lanjut yang diperlukan.

Penetapan Responden

Responden dipilih secara acak yang ditentukan sesuai dengan cakupan Wilayah
masing-masing unit pelayanan. Untuk memenuhi akurasi hasil penyusunan indeks,
responden terpilih ditetapkan sebanyak 200 orang dari jumlah populasi penerima layanan,
dengan dasar ("Jumlah unsur" + 1) x 10 = jumlah responden (9 +1) x 10 = 100 responden.
Tim sepakat untuk mengambil sampel 2x dari jumlah hasil responden agar lebih banyak
sampel terwakili.

Unsur yang dinilai

Berdasarkan prinsip pelayanan sebagaimana telah ditetapkan dalam Keputusan
Menteri PAN Nomor: NOMOR: KEP/25/M.PAN/2/2004 yang kemudian dikembangkan
menjadi 14 unsur yang "relevan”, “valid" dan "reliabel”, sebagai unsur minimal yang harus
ada untuk dasar pengukuran indeks kepuasan masyarakat adalah sebagai berikut:

1. Prosedur pelayanan, yaitu kemudahan tahapan pelayanan yang diberikan

kepada masyarakat dilihat dari sisi kesederhanaan alur pelayanan;

2. Persyaratan Pelayanan, yaitu persyaratan teknis dan administratif yang

diperlukan untuk mendapatkan pelayanan sesuai dengan jenis pelayanannya;

3. Kejelasan petugas pelayanan, yaitu keberadaan dan kepastian petugas yang

memberikan pelayanan (nama, jabatan serta kewenangan dan tanggung
jawabnya);

4. Kedisiplinan petugas pelayanan, yaitu kesungguhan petugas dalam

memberikan pelayanan terutama terhadap konsistensi waktu kerja sesuai
ketentuan yang berlaku;

5. Tanggung jawab petugas pelayanan, yaitu kejelasan wewenang dan

tanggung jawab petugas dalam penyelenggaraan dan penyelesaian pelayanan;

6. Kemampuan petugas pelayanan, yaitu tingkat keahlian dan ketrampilan yang

dimiliki petugas dalam memberikan/ menyelesaikan pelayanan kepada
masyarakat;

7. Kecepatan pelayanan, yaitu target waktu pelayanan dapat diselesaikan dalam

waktu yang telah ditentukan oleh unit penyelenggara pelayanan;

8. Keadilan mendapatkan pelayanan, yaitu pelaksanaan pelayanan dengan tidak

membedakan golongan/status masyarakat yang dilayani;
 9. Kesopanan dan keramahan petugas, yaitu sikap dan perilaku petugas dalam
memberikan pelayanan kepada masyarakat secara sopan dan ramah serta
saling menghargai dan menghormati;

10. Kewajaran biaya pelayanan, yaitu keterjangkauan masyarakat terhadap

besamya biaya yang ditetapkan oleh unit pelayanan;

11. Kepastian biaya pelayanan, yaitu kesesuaian antara biaya yang dibayarkan
dengan biaya yang telah ditetapkan;

12. Kepastian jadwal pelayanan, yaitu pelaksanaan waktu pelayanan, sesuai

dengan ketentuan yang telah ditetapkan;

13. Kenyamanan lingkungan, yaitu kondisi sarana dan prasarana pelayanan yang
bersih, rapi, dan teratur sehingga dapat memberikan rasa nyaman kepada
penerima pelayanan;

14. Keamanan Pelayanan, yaitu terjaminnya tingkat keamanan lingkungan unit

penyelenggara pelayanan ataupun sarana yang digunakan, sehingga
masyarakat merasa tenang untuk mendapatkan pelayanan terhadap
resiko-resiko yang diakibatkan dari pelaksanaan pelayanan.

Metode Pengolahan data.

Nilal IKM dihitung dengan menggunakan "nilai rata-rata tertimbang"
masing-masing unsur pelayanan. Dalam penghitungan indeks kepuasan
masyarakat terhadap 14 unsur pelayanan yang dikaji, setiap unsur pelayanan
memiliki penimbang yang sama dengan rumus sebagai berikut:

Jumlah
1
Bobot nilai rata – rata Bobot =
=
tertimbang = Jumlah 0,071
14
Unsur

Untuk memperoleh nilai IKM unit pelayanan digunakan pendekatan nilai rata-rata
tertimbang dengan rumus sebagai berikut:

Total dari Nilai Persepsi Per

IKM = Unsur x Nilai penimbang
Total unsur yang terisi

Untuk memudahkan interpretasi terhadap penilaian IKM yaitu antara 25 - 100

maka hasil penilaian tersebut di atas dikonversikan dengan nilai dasar 25, dengan
rumus sebagai berikut:

IKM Unit pelayanan x 25

Mengingat unit pelayanan mempunyai karakteristik yang berbeda-beda,

maka setiap unit pelayanan dimungkinkan untuk:

a. Menambah unsur yang dianggap relevan. b. Memberikan bobot yang

berbeda terhadap 14 (empat belas) unsur yang dominan dalam unit
pelayanan, dengan catatan jumlah bobot seluruh unsur tetap 1.

Tabel Nilai Persepsi, Interval IKM, Interval Konversi IKM, Mutu

Pelayanan dan Kinerja Unit Pelayanan
NILAI INILAI
KINERJA
NILAI INTERVA INTERVAL MUTU
UNIT
PERSEPSI L KONVERSI PELAYANAN
PELAYANAN
IKM IKM
 1,00 –
1 25 – 43,75 D Tidak baik
1,75
1,76 – 43,76 –
2 C Kurang baik
2,50 62,50
2,51 – 62,51 –
3 B Baik
3,25 81,25
3,26 – 81,26 –
4 A Sangat baik
4,00 100,00

Pimpinan Rapat

(…………………………)