PELABUHAN DAGANG
NOMOR : 006/SK/PKM-PD/III/2023
TENTANG
TENTANG
MEMUTUSKAN
KEPALA PUSKESMAS
PELABUHAN DAGANG,
CERLI SCORPIO
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
PELABUHAN DAGANG NOMOR
001/SK/PKM-PD/I/2022 TENTANG
PERUBAHAN ATAS KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG
NOMOR 006 /SK / III /2023
TENTANG
PEDOMAN UMUM TATA NASKAH DI
LINGKUNGAN PUSKESMAS PELABUHAN
DAGANG
I. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Puskesmas Pelabuhan Dagang
diperlukan dalam mendukung tugas pokok dan fungsi Puskesmas Pelabuhan Dagang
Salah satu komponen penting dalam ketatalaksanaan Puskesmas Pelabuhan Dagang
adalah Administrasi umum. Ruang lingkup Administrasi umum meliputi tata naskah
penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
Tata Naskah di Lingkungan Puskesmas Pelabuhan Dagang sebagai salah satu
unsur Administrasi umum mencakup pengaturan tentang jenis, penyusunan,
penggunaan lambang Puskesmas , logo, stempel, penggunaan bahasa Indonesia yang
baik dan benar dalam naskah.
Keterpaduan tata naskah di lingkungan Puskesmas Pelabuhan Dagang sangat
diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis dalam penyelenggaraan
tugas Puskesmas Pelabuhan Dagang. secara berdaya guna dan berhasil guna. Untuk
itu diperlukan Pedoman Umum Tata Naskah di lingkungan Puskesmas Pelabuhan
Dagang sebagai acuan dalam melaksanakan tata naskah di lingkungan Puskesmas
Pelabuhan Dagang.
B. BENTUK
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk –produk hokum
berupa regulasi.
a. Keputusan Kepala Puskesmas
Bentuk dan susunan naskah Keputusan Kepala Puskesmas Pelabuhan
Dagangadalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah Keputusan terdiri atas Logo Pemkab, sebutan Pemerintah
Kabupaten Tanjung Jabung Barat, nama Organisasi Perangkat Daerah,
nama Unit Pelaksana Teknis, alamat, kode pos, nomor telepon, dan
email.
2) Pembukaan.
1. Jabatan pembentuk Keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah
margin serta ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda koma (,).
2. Konsiderans.
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-
pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
Keputusan. Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda baca titik dua (:) dan diletakkan di bagian
kiri;
(2) Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan dan
peraturan perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan
Keputusan tersebut. Peraturan perundang - undangan yang
menjadi dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya
sederajat atau lebih tinggi. Konsiderans Mengingat diletakkan di
bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang.
3. Diktum
(1) Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya
denganhuruf kapital, serta diletakkan di tengah margin;
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat,
huruf awal kata Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan
diakhiri dengan tanda baca titik dua (:).
(3) Nama Keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik (.)
3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi Keputusan yang dirumuskan
dalam bentuk diktum-diktum, misalnya:
Kesatu :
Kedua :
Ketiga :
b) Dicantumkan saat berlakunya Keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya.
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
Keputusan.
4) Kaki
Kaki Keputusan merupakan bagian akhir substansi Keputusan yang
memuat penanda tangan penetapan Keputusan, pengundangan Keputusan
yang terdiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan diakhiri
dengan tanda baca koma (,), tanda tangan pejabat, dan nama lengkap
pejabat yang menandatangani yang ditulis dengan huruf kapital, tanpa
mencantumkan gelar.
5) Penandatanganan.
Keputusan Kepala Dinas ditandatangani oleh Kepala Puskesmas Pelabuhan
DagangKabupaten Tanjung Jabung Barat dan keabsahan salinan dilakukan
oleh Sub Bagian Umum.
6) Lampiran
Lampiran Keputusan ditulis yang diletakkan di atas sebelah kanan surat,
halaman pertama dicantumkan nomor, tentang Keputusan, dengan
menggunakan huruf kapital serta ditempatkan secara simetris. Halaman
terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas Pelabuhan Dagang
Kabupaten Tanjung Jabung Barat ditulis dengan huruf kapital, tanpa
mencantumkan gelar.
FORMAT NASKAH SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
TENTANG
…..(JUDUL KEPUTUSAN)…..
MEMUTUSKAN
Kesatu : ……………………………………………………………………… .
Kedua : ……………………………………………………………………… .
Ketiga : ……………………………………………………………………… .
Keempat : ……………………………………………………………………… .
Ditetapkan di …………….
pada tanggal …………….
KEPALA PUSKESMAS
PELABUHAN DAGANG,
Penomoran dokumen
SOP/PKM-PD/1/2021
Tahun terbit
Nomor Urut SOP
Singkatan dari Puskesmas
Pelabuhan Dagang
Singkatan Standar
2) Batang Tubuh
Batang tubuh standar prosedur operasional terdiri atas pengertian,
tujuan,kebijakan, prosedu dan instalasi terkait.
FORMAT NASKAH STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR( SOP)
JUDUL SOP
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
2. Tujuan …………………………………………………………………
3. Kebijakan …………………………………………………………………
4. Referensi …………………………………………………………………
5. Prosedur/langkah- …………………………………………………………………
langkah
1) Logo
Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kabupaten Tanjung Jabung Barat dan
Lambang Puskesmas.
2) Kotak Kop/Heading
a) Heading hanya dicetak halaman pertama
b) Kotak FKTP diberi logo Pemerintah Kabupaten Tanjung Jabung Barat dan Lambang
Puskesmas.
c) Kotak Judul diberi Judul/Nama SOP sesuai proses kerjanya.
d) Nomor Dokumen diisi sesuai dengan ketentuan penomoran yang berlaku di
Puskesmas Pelabuhan Dagang
e) No. Revisi diisi dengan status revisi, dapat menggunakan huruf.
Contoh : dokuen baru diberi huruf A, dokumen revisi pertama diberi huruf B dan
seterusnya. Tetapi dapat juga dengan angka, misalnya untuk dokumen baru dapat
diberi nomor 0, sedangkan dokumen revisi pertama diberi nomor 1, dan seterusnya.
f) Tanggal Terbit diisi dengan tanggal sesuai dengan tanggal terbit atau tanggal
berlakunya SOP tersebut.
g) Halaman diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman untuk SOP
tersebut (misalnya 1/5). Namun di halaman kedua dan selanjutnya dibuat footer
(misalnya halaman kedua : 2/5, halaman terkahir : 5/5).
h) Ditetapkan Kepala FKTP dibubuhkan tandatangan Kepala Puskesmas pelabuhan
dagang dan Nama Jelas beserta gelar dan NIP.
3) Isi SOP
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut.
a) Pengertian diisi dengan definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau definisi
tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/menimbulkan multi persepsi.
b) Tujuan diisi dengan tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik.Kata Kunci : “ sebagai
acuan penerapan langkah-langkah untuk….”
c) Kebijakan, berisi Kebijakan kepala Puskesmas yang menjadi dasar dibuat SOP
tersebut, misalnya untuk SOP Imunisasi pada bayi pada kebijakan dituliskan:
Keputusan kepala puskesmas no 005/2014 tentang pelayanan kesehatan ibu dan
anak.
d) Referensi berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa berbentuk
buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka.
e) Langkah-langkah Prosedur, bagian ini berisi uraian langkah-langkah kegiatan untuk
menyelesaikan proses kerja tertentu.
.
f) Unit Terkait berisi unit-unit yang terkait dan/atau prosedur terkait dalam proses kerja
tersebut.
Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan di atas, dapat ditambahkan antara
lain :bagan alir, dokumen terkait.
g) Diagram Alir/Bagan Alir (Flow Chart)
Di dalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam
langkah-langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/bagan alir untuk
memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir secara
garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir
mikro.
(1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar dari
proses yang ingin ditingkatkan, hanya mengenal satu symbol, yaitu symbol balok.
(2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan
diagram makro, bentuk symbol sebagai berikut :
Awal kegiatan :
Akhir kegiatan :
Simbol Keputusan :
Ya
?
Tidak
Penghubung :
Dokumen :
Arsip :
2. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk bukan produk-produk hukum
a. Surat Biasa
Bentuk dan susunan surat dinas adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat dinas terdiri atas logo Pemkab sebutan Pemerintah Kabupaten
Tanjung Jabung Barat, nama Organisasi Perangkat Daerah, nama Unit
Pelaksana Teknis, alamat, kode pos, dan email.
b) Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan atas;
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri;
Penomoran naskah surat biasa
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) nama jabatan;
b) tanda tangan;
c) nama lengkap;
d) stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan;
e) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima tembusan.
FORMAT NASKAH SURAT DINAS BIASA
Kepada
Nomor : …../............/PKM-PD /20.. Yth. ......................................................
Sifat : ............... ......................................................
Lampiran : ................
Perihal : .......................................... di –
........................................ ...........................................
..............................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
..............................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
..............................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
KEPALA PUSKESMAS
PELABUHAN DAGANG,
b. Surat Perintah
Tembusan : disampaikan kepada Yth:
1) Kepala
a) Kop surat perintah terdiri atas logo Pemkab sebutan Pemerintah Kabupaten
Tanjung Jabung Barat, nama Organisasi Perangkat Daerah, nama Unit
Pelaksana Teknis, alamat, kode pos, dan email.
b) Kata Surat Perintah ditulis dengan huruf kapital diletakkan ditengah margin.
c) Nomor surat berada di bawah tulisan surat perintah.
2) Batang Tubuh
Diktum dimulai dengan kata Memerintahkan ditulis dengan huruf kapital diletakkan
ditengah margin, diikuti kata kepada di tepi kiri, serta nama dan jabatan
pegawai yang mendapat perintah. Di bawah kepada ditulis untuk disertai tugas-
tugas yang harus dilaksanakan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas.
a) tempat dan tanggal surat perintah;
b) jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal kapital,
diakhiri dengan tanda baca koma;
c) paraf bawahan langsung dari pejabat penanda tangan surat disebelah kiri
nama jabatan penanda tangan;
d) tanda tangan pejabat yang memerintahkan;
e) nama lengkap pejabat yang menandatangani surat;
f) stempel.
SURAT PERINTAH
NOMOR…………….
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
a. Nama : ................................................................
b. Jabatan : ................................................................
Untuk :
.........................................................................................................
.........................................................................................................
.........................................................................................................
Ditetapkan di ……………………….
Pada tanggal…………………………
KEPALA PUSKESMAS
PELABUHAN DAGANG,
SURAT PERJANJIAN
Nomor ....../............/........./.........
TENTANG
............................................................................
............................................................................
1. ................................................................................................................................
..................................................................................PIHAK KE I
2. ................................................................................................................................
..................................................................................PIHAK KE II
Pasal ........
...............................................................................................................................
......................................................................................................( isi perjanjian )
Pasal.........
................................................................................................................................
................................................................................................................................
Penutup
Surat perjanjian ini ditanda tangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan tanggal
tersebut diatas.
PIHAK II PIHAK I
materai
Nama jelas Nama jelas
SAKSI-SAKSI
d. Surat Perintah Tugas
1. 1) Kepala
------------------------- tanda tangan
2. ------------------------- tanda tangan
a) Kop surat perintah terdiri atas logo Pemkab sebutan Pemerintah Kabupaten
Tanjung Jabung Barat, nama Organisasi Perangkat Daerah, nama Unit
Pelaksana Teknis, alamat, kode pos, nomor telepon, nomor faximil, website,
dan email.
b) Kata Surat Perintah Tugas ditulis dengan huruf kapital diletakkan ditengah
margin.
c) Nomor surat berada di bawah tulisan surat perintah Tugas.
2) Batang Tubuh
a) Dasar surat sebagai perintah tugas yang dilaksanakan.
b) Diktum dimulai dengan kata Memerintahkan ditulis dengan huruf kapital
diletakkan ditengah margin, diikuti kata kepada di tepi kiri, serta nama-
nama dan jabatan pegawai yang mendapat perintah. Di bawah kepada
ditulis untuk disertai tugas-tugas yang harus dilaksanakan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas.
a) tempat dan tanggal surat perintah;
b) jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal kapital,
diakhiri dengan tanda baca koma;
c) paraf bawahan langsung dari pejabat penanda tangan surat disebelah kiri
nama jabatan penanda tangan;
d) tanda tangan pejabat yang memerintahkan;
e) nama lengkap pejabat yang menandatangani surat;
f) stempel.
Dasar :
MEMERINTAHKAN
2 Nama : …………………………………………
Pangkat / Gol : …………………………………………
Nip : …………………………………………
Jabatan : …………………………………………
Untuk :
Tanggal :
Demikian Surat perintah ini diterbitkan untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung
jawab dan penerima tugas segera menyampaikan laporan paling lambat 7 ( Tujuh ) hari
kerja setelah tugas ini dilaksanakan, selanjutnya kepada instansi terkait dimohon
bantuannya demi kelancaran pelaksanaan tugas tersebut.
KEPALA PUSKESMAS
PELABUHAN DAGANG,
2) Batang Tubuh
a) Dasar surat sebagai perintah tugas yang dilaksanakan.
b) Diktum dimulai dengan kata Memerintahkan ditulis dengan huruf kapital
diletakkan ditengah margin, diikuti kata kepada di tepi kiri, serta nama-
nama dan jabatan pegawai yang mendapat perintah. Di bawah kepada
ditulis untuk disertai tugas-tugas yang harus dilaksanakan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas.
a) tempat dan tanggal surat perintah;
b) jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal kapital,
diakhiri dengan tanda baca koma;
c) paraf bawahan langsung dari pejabat penanda tangan surat disebelah kiri
nama jabatan penanda tangan;
d) tanda tangan pejabat yang memerintahkan;
e) nama lengkap pejabat yang menandatangani surat;
f) stempel.
Lembar ke :..........................
Kode No :..........................
Nomor ;..........................
6. a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali
8. Pengikut
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
10. Keterangan lain-lain
Ditetapkan di ……………………….
Pada tanggal…………………………
KEPALA PUSKESMAS
PELABUHAN DAGANG,
NAMA
V. Tiba kembali di :
Pada tanggal :.................................................
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
KEPALA PUSKESMAS
PELABUHAN DAGANG
NAMA
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peratura-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
f. Surat Kuasa
Bentuk dan susunan surat kuasa adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat kuasa terdiri atas logo Pemkab. sebutan Pemerintah Kabupaten
Tanjung Jabung Barat, nama Organisasi Perangkat Daerah, nama Unit
Pelaksana Teknis, alamat, kode pos, dan email.
b) Tulisan surat kuasa seluruhnya menggunakan huruf kapital dan diletakkan di
tengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama, alamat, jabatan, nomor KTP pihak pemberi kuasa
dan penerima surat kuasa serta objek yang dikuasakan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan;
b) tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa dan penerima kuasa;
c) materai.
Hal-hal berikut perlu diperhatikan.
1) Penerima kuasa terletak di sebelah kanan dan pemberi kuasa terletak disebelah kiri.
2) Materai ditempel di tempat pemberi kuasa.
NOTA DINAS
j. Lembar Disposisi
Lembar Disposisi terdiri atas :
1) Tanggal diterimanya surat;
2) Diteruskan kepada;
3) Catatan.
4) Paraf atasan
k. Telaah Staf
Bentuk dan susunan telaahan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
Bagian kepala memuat
a) judul telaahan dan judul itu diletakkan di tengah atas;
b) telaah ditujukan, tanggal, nomor, sifat, lampiran, perihal, dan uraian
singkat permasalahan.
2) Batang Tubuh
a) Permasalahan/persoalan memuat pernyataan singkat dan jelas tentang
permasalahan/persoalan yangakan dipecahkan.
b) Praanggapan memuat dugaan yang beralasan, berdasarkan data yang ada,
saling berhubungan sesuai dengan situasi yang dihadapi, dan merupakan
kemungkinan kejadian pada masa yang akan datang.
c) Fakta yang mempengaruhi memuat fakta yang merupakan landasan analisis
dan pemecahan permasalahan/persoalan.
d) Diskusi kupasan dan analisis pengaruh praanggapan dan fakta terhadap
permasalahan/persoalan dan akibatnya, hambatan serta keuntungan dan
kerugian, pemecahan atau cara bertindak yang mungkin atau dapat
dilakukan.
e) Simpulan memuat intisari hasil diskusi yang merupakan pilihan cara
bertindak atau jalan keluar.
f) Saran memuat secara ringkas dan jelas tindakan yang disarankan untuk
mengatasi permasalahan/persoalan yang dihadapi.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) jabatan penelaah yang ditulis dengan huruf awal kapital;
b) tanda tangan;
c) nama lengkap;
d) tembusan.
Kepada :.................................................................
Dari : .................................................................
Tanggal : ..................................................................
Nomor : .......................................................
Sifat : ..................................................................
Lampiran : ..................................................................
Hal : ..................................................................
I. Persoalan
II. Praanggapan
IV. Analisa
V. Kesimpulan
VI. Saran
KEPALA PUSKESMAS
PELABUHAN DAGANG,
l. Pengumuman
Bentuk dan susunan pengumuman adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat terdiri atas logo Pemkab sebutan Pemerintah Kabupaten Tanjung
Jabung Barat, nama Organisasi Perangkat Daerah, nama Unit Pelaksana
Teknis, alamat, kode pos, nomor telepon, nomor faximil, website, dan email.
b) Kata Pengumuman dicantumkan di tengah margin dan ditulis dengan huruf
kapital.
c) Kata Tentang dicantumkan di bawah pengumuman ditulis dengan huruf kapital.
d) Rumusan judul pengumuman ditulis dengan huruf kapital simetris di bawah
tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat
a) alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
b) peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman;
c) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak;
d) informasi tentang sesuatu yang perlu diketahui oleh objek target
pengumuman.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf awal kapital,
diakhiri dengan tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani;
e) stempel.
2) Isi laporan
a) Pendahuluan memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan, ruang lingkup,
dan dasar laporan.
b) Materi laporan terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, hasil pelaksanaan
kegiatan, hambatan yang dihadapi, dan hal lain yang perlu dilaporkan.
c) Simpulan dan saran perlu disampaikan sebagai bahan pertimbangan.
d) Penutup merupakan akhir laporan memuat harapan dan ucapan terima
kasih.
LAPORAN
TENTANG
…………………………………………………….
I. PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
B. LANDASAN HUKUM
C. MAKSUD DAN TUJUAN
V. PENUTUP
Dibuat di........................................
Pada tanggal ................................
KEPALA PUSKESMAS
PELABUHAN DAGANG
n. Rekomendasi
Rekomendasi terdiri atas :
1) Kepala Nama
Pangkat
a) Tulisan “Rekomendasi “ ditempatkan ditengah-tengah isi naskah;
NIP
b) Nomor ditempatkan dibawah tulisan “Rekomendasi “;
c) Tulisan “Tentang “;
d) Nama / Judul Rekomendasi.
Bentuk dan susunan berita acara serah terima adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop berita acara terdiri atas logo Pemkab.
b) Tulisan berita acara ditulis seluruhnya dengan huruf kapital dan diletakkan
di tengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat hal-hal berikut.
a) Kalimat pertama diawali dengan frasa Pada hari ini diikuti dengan tanggal,
bulan, dan tahun;
b) Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan;
c) Kegiatan yang dilaksanakan;
d) Kalimat penutup dengan frasa Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya..
3) Kaki
Bagian kaki memuat hal-hal berikut
a) Nama tempat;
b) Tanggal, bulan, tahun;
c) Tanda tangan para pihak;
d) Nama jelas penanda tangan;
e) Stempel jabatan / instansi;
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa saksi ditulis pada bagian tengah
bawah dengan mencantumkan nama dan tanda tangan.
BERITA ACARA
NOMOR........................................
Pihak ke II Pihak ke I
NAMA JABATAN NAMA JABATAN
p.Memo
Bentuk dan susunan Memo adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat terdiri atas logo Pemkab sebutan Pemerintah Kabupaten Tanjung
Jabung Barat, nama Organisasi Perangkat Daerah, nama Unit Pelaksana
Teknis, alamat, kode pos, nomor telepon, nomor faximil, website, dan email.
b) Kata Memo dicantumkan di tengah margin dan ditulis dengan huruf
kapital.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat
a) Dari;
b) Kepada;
Isi berisikan catatan tentang memuat yang di usulkan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf awal kapital, diakhiri
dengan tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani;
e) stempel.
FORMAT MEMO
MEMO
Dari : ......................................................................................................
Kepada : ......................................................................................................
_______________________________________________________________
Isi ........................................................................................................
........................................................................................................
…....................................................................................................
.......................................................................................................
NAMA
JABATAN
NIP
q. Daftar Hadir
Daftar Hadir terdiri atas :
1) Kepala Daftar Hadir terdiri atas :
a) Tulisan “Daftar Hadir“ ditempatkan ditengah-tengah lembar naskah;
b) Tempat, Hari, Tanggal, Waktu dan Acara ditulis dibawah tulisan
Daftar Hadir sebelah kiri.
2) Isi Daftar Hadir terdiri atas :
a) Kolom nomor urut;
b) Kolom nama;
c) Kolom jabatan;
d) Kolom tanda tangan/paraf;
NAMA
JABATAN
NIP
III. SISTEMATIKA PENULISAN PEDOMAN, KAK, RENCANA LIMA TAHUN DAN PTP
A. PEDOMAN/PANDUAN
Pedoman/panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan.Pedoman merupakan dasar untuk menentukan
dan melaksanakan kegiatan.Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan,
sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya
mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/panduan dapat diterapkan dengan baik dan
benar melalui penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk da nisi pedoman/panduan maka
Puskesmas Pelabuhan Dagang menyusun/membuat sistematika buku
pedoman/panduan sebagai berikut.
1. setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan keputusan kepala
Puskesmas Pelabuhan Dagang.
2. Keputusan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian kepala
puskesmas.
3. Setiap pedoman/panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun
sekali.
4. Bila kementerian kesehatan telah menerbitkan pedoman/panduan untuk suatu
kegiatan/pelayanan tertentu, maka puskesmas Pelabuhan Dagang dalam membuat
pedoman/panduan wajib mengacu pada pedoman/panduan yang diterbitkan oleh
kementerian kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman/panduan yang digunakan sebagai berikut.
a. Format pedoman pengorganisasian unit kerja
Kata Pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
Bab VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format pedoman pelayanan unit kerja
Kata Pengantar
BAB I Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
C. Manual Mutu
Manual mutu adalah dokumen yang memberikan informasi konsistensi ke dalam
maupun ke luar tentang system manajemen mutu.Manual mutu disusun, ditetapkan, dan
dipelihara oleh organisasi. Manual mutu tersebut meliputi :
Kata Pengantar
I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
Profil Organisasi
Kebijakan Mutu
Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C.Tujuan
D. Landasan Hukum dan Acuan
E. Istilah dan Definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan
A. Persyaratan Umum
B. Pengendalian Dokumen
C. Pengendalian Rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen
A. Komitmen Manajemen
B. Fokus Pada Sasaran/Pasien
C. Kebijakan Mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu
E. Tanggung Jawab, Wewenang dan Komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi Internal
IV. Tinjauan Manajemen
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran Tinjauan
V. Manajemen Sumber Daya
A. Penyediaan Sumber Daya
B. Manajemen Sumber Daya Manusia
C. Infrastuktur
D. Lingkungan Kerja
Kata Pengantar
BAB I Pendahuluan
A. Keadaaan Umum Puskesmas
B. Tujuan Penyusunan Rencana Lima Tahunan
BAB II Kendala dan Masalah
A. Identifikasi Keadaan dan Masalah
a. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis Kementerian
Kesehatan, Standar Pelayanan Minimal (SPM) Kabupaten Tanjung Jabung
Barat, Dinas Kesehatan Tanjung Jabung Barat, Dinas Kesehatan Provinsi
Jambi, target kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas.
b. Tim pengumpul data
a) Data umum
b) Data wilayah
c) Data penduduk sasaran
d) Data cangkupan
e) Data sumber daya
c. Tim melakukan analisis data
d. Alternative pemecahan masalah
B. Penyusunan rencana
1) Penetapan tujuan dan sasaran
2) Penyusunan rencana
a) Penetapan strategi pelaksanaan
b) Penetapan kegiatan
c) Pengorganisasian
d) Perhitungan sumber daya yang diperlukan
BAB III. Indikator dan Standar Kinerja untuk tiap upaya dan jenis pelayanan
Puskesmas
Puskesmas menetapkan indikator kinerja capaian tiap kegiatan/program dan
jenis pelayanan
b. Penyusunan RUK
Penyusunan RUK meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya
Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM Esensial dan pengembangan
yang meliputi :
1) Kegiatan tahun yang akan dating
2) Kebutuhan sumber daya
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan
4) Penyusunan rencana pelaksanaan kegiatan
E. Pembubuhan paraf
Naskah di lingkungan Puskesmas Pelabuhan Dagang sebelum ditandatangani oleh
kepala puskesmas harus diparaf terlebih dahulu maksimal 2 (dua) orang untuk ikut
bertanggung jawab karena tugas pokok dan fungsinya atau terkait dengan tugasnya,
yakni disebelah kanan/kiri nama yang berwenang menandatangani naskah.
Nama Jelas
NAMA JELAS
2. Penggunaan “a.n.”
a.n. Kepala Puskesmas Pelabuhan Dagang
NAMA JELAS
Contoh Kedua :
LAMPIRAN
PERATURAN KEPALA PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG
NOMOR …………….. TAHUN ………..
TENTANG PETUNJUK
PELAKSANAAN …………..
Contoh pertama :
SURAT PERINTAH
Singkatan surat
Nomor urutsurat
Singkatan Pelabuhan
Dagang
Nomor Urut Surat
Nomor klasifikasi surat
SURAT UNDANGAN PUSKESMAS
Singkatan Pelabuhan
Dagang
Nomor klasifikasisurat
Singkatan Pelabuhan
Dagang
Nomor klasifikasisurat
DAFTAR KODE NOMOR KLASIFIKASI SURAT :
000 Umum
005 Undangan
440 Kesehatan
441 Pembinaan Kesehatan
441.1 Gizi
441.2 Mata
441.3 Jiwa
441.4 Kanker
441.5 Usaha Kesehatan Sekolah (UKS)
441.6 Perawatan
441.7 Penyuluhan Kesehatan Masyarakat (PKM)
441.8 Pekan Imunisasi Nasional
441.9 Kesehatan Ibu dan Anak
441.10 Keluarga Berencana
441.11 Usila
441.12 Laboratorium
441.13 UKK (Upaya Kesehatan Kerja)
441.14 PTM (Penyakit Tidak Menular)
441.15 Penobatan Tradisional
441.16 Desa Siaga
441.17 P2P
441.18 Kesehatan Lingkungan
441.19 Perkesmas
441.20 KRR (Kesehatan Reproduksi Remaja)
441.21 Filariasis
442 Obat-Obatan
442.1 Pengadaan
442.2 Penyimpanan
443 Penyakit Menular
443.1 Pencegahan
443.2 Pemberantasan dan Pencegahan Penyakit Menular
443.21 Kholera
443.22 Dongue Faemorrhagic Fever (Demam Berdarah HDF)
443.23 Malaria
443.24 Rabies (anjing Gila) Antraks
443.25 Serangga
443.26 Filaria
443.3 Pemberantasan dan Pencegahan Penyakit Tidak Menular
443.31 Posbindu
443.32 Pandu PTM
443.33 Hipertensi
443.34 Diabetes Melitus
443.35 Jiwa
443.36 Obesitas
443.37 Kanker
443.38 Indra
443.4 Imunisasi dan Surveilans
443.41 Imunisasi
443.42 Surveilans
444 Gizi
444.1 Kekurangan Makanan Bahaya Kelaparan, Busung Lapar
444.2 Keracunan Makanan
444.3 Menu Makanan Rakyat
444.4 Badan Perbaikan Gizi Daerah (BPGD)
444.5 Program Makanan Tambahan Anak Sekolah (PMT-AS)
445 Rumah Sakit, Balai Kesehatan, Puskesmas, Puskesmas Keliling, Poliklinik
446 Tenaga Medis
447 Kesehatan Lingkungan
447.1 Sarana Air Minum dan Jamban Keluarga (Samijaga)
800 Kepegawaian
850 Cuti
Meliputi Cuti Tahunan, Cuti Besar, Cuti Sakit, Cuti Hamil, Cuti Naik Haji, Cuti diluar
Tanggungan Negara dan Cuti Alasan Lain.
851 Cuti Tahunan
852 Cuti Besar
853 Cuti Sakit
854 Cuti Hamil
855 Cuti Naik Haji/Umroh
856 Cuti diluar Tanggungan Negara
857 Cuti Alasan Lain/Alasan Penting
860 Penilaian
861 Penghargaan
861.1 Bintang/Satyalencana
861.2 Kenaikan Pangkat Anumerta
861.3 Kenaikan Gaji Istimewa
861.4 Hadiah Berupa Uang
861.5 Pegawai Teladan
862 Hukuman
863 Konduite, DP3, Disiplin Pegawai
864 Ujian Dinas
870 Tata Usaha kepegawaian
871 Formasi
872 Bezetting/Daftar Urut Kepegawaian
873 Registrasi
873.1 NIP
873.2 KARPEG
873.3 Legitiminasi/Tanda Pengenal
873.4 Daftar Keluarga, Perkawinan, Perceraian, Karis/Karsu
3) Sarana pengendalian naskah dinas antara lain dapat berupa buku agenda
atau agenda elektronik.
4) Pengarahan
a. Pengarahan naskah dinas masuk dengan kategori sangat rahasia,
rahasia, dan terbatas disampaikan langsung kepada unit
pengolah/pejabat yang dituju; dan
b. Pengarahan naskahdinas masuk dengan kategori biasa/terbuka
dilakukan dengan membuka, membaca dan memahami keseluruhan isi
dan maksud naskah dinas untuk mengetahui unit pengolah/pejabat yang
akan menindaklanjuti naskah dinas tersebut.
5) Penyampaian
a. Naskah dinas masuk disampaikan kepada unit pengolah sesuai dengan
arahan disertai bukti penyampaian naskah dinas.
b. Bukti penyampaian naskah dinas masuk memuat informasi tentang :
1. Nomor urut pencatatan
2. Nomor dan tanggal naskah dinas
3. Asal naskah dinas
4. Isi ringkas naskah dinas
5. Unit kerja yang dituju
6. Waktu penerimaan; dan
7. Tandatangan dan nama penerima di unit pengolah
c. Bentuk bukti penyampaian naskah dinas dapat berupa :
1. Buku ekspedisi
2. Lembar tanda terima penyampaian ; dan/atau
3. Lembar pengantar
3. Penggandaan
Penggandaan naskah dinas adalah kegiatan memperbanyak naskah dinas dengan
sarana penggandaan yang tersedia sesuai dengan kebutuhan.
a) Penggandaan naskah dinas dilakukan setelah naskah dinas keluar
ditandatangani oleh pejabat yang berhak.
b) Penggandaan naskah dinas keluar yang kategori klasifikasi keamanannya
sangat rahasia, rahasia, dan terbatas harus diawasi secara ketat.
c) Halaman pertama naskah dinas harus menggunakan kop asli dan
penandatangan menggunakan cap basah.
4. Pengiriman
a) Naskah dinas keluar yang akan dikirimkan oleh unit pengolah dimasukkan ke
dalam amplop dengan mencantumkan alamat lengkap dan nomor naskah dinas
sesuai dengan kategori klasifikasi keamanan Sangat Rahasia (SR), Rahasia
(R), Terbatas (T), dan pembubuhan cap dinas.
b) Khusus untuk naskah dinas dengan klasifikasi keamanan Sangat Rahasia (SR),
Rahasia (R), Terbatas (T), dimasukkan ke dalam amplop kedua dengan hanya
mencantumkan alamat yang dituju dan pembubuhan cap dinas.
5. Kecepatan penyampaian
a) Amat segera/kilat adalah surat dinas yang harus
diselesaikan/dikirim/disampaikan pada hari yang sama dengan batas waktu 24
jam.
b) Segera adalah surat dinas yang harus diselesaikan/dikirim/disampaikan dalam
waktu 2x24 jam.
c) Biasa adalah surat dinas yang harus diselesaikan/dikirim/disampaikan menurut
urutan yang diterima oleh bagian pengiriman, sesuai dengan jadwal perjalanan
carak/kurir.
6. Penyimpanan
a) kegiatan pengelolaan naskah dinas keluar harus didokumentasikan oleh unit
pengolah.
b) naskah dinas keluar yang disimpan merupakan verbal, konsep dan naskah
dinas akhir (net) yang diparaf dan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan
jenjang kewenangannya.
c) penyimpanan verbal, konsep dan naskah dinas akhir (net) keluar diberkaskan
menjadi satu kesatuan dengan naskah dinas masuk yang memiliki informasi
atau masalah yang sama.
VI. Penutup
Pedoman tata naskah dinas ini agar dapat digunakan sebagai acuan dalam melakukan
kegiatan administrasi di lingkungan Puskesmas Pelabuhan Dagang Dinas Kesehatan
Kabupaten Tanjung Jabung Barat.
KEPALA PUSKESMAS
PELABUHAN DAGANG
CERLI SCORPIO