Tata Naskah PKM RB

PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RANTAU BADAK
JalanLintas Timur Km 112 Desa Rantau Badak Lamo Kec. Muara Papalik Kode Pos. 36554
Telp.08117422251 Email: pkmrantaubadak@gmail.com
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMASRANTAU BADAK

NOMOR : /SK / PKM-RB / I / 2023
TENTANG
PEDOMAN UMUM TATA NASKAH
DI LINGKUNGAN PUSKESMAS RANTAU BADAK
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA PUSKESMAS RANTAU BADAK,
Menimbang : a. bahwa Puskesmassebagaitulangpunggungpenyelenggaraanupaya

pelayanan kesehatandasarbagimasyarakatadalah penting
untukmelaksanakantertibadministrasi;
b. bahwauntukmewujudkantertibadministrasi dan
penyeragamansistemadministrasiperkantoran sesuai dengan
perkembangan Puskesmas Rantau Badak,perlumengatur Tata
Naskah di lingkungan Puskesmas Rantau Badak;
c. bahwaberdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud padahuruf
a dan b,perluditetapkanPeraturanKepala Puskesmas Rantau Badak
tentang Pedoman Umum Tata Naskah di lingkungan Puskesmas
Rantau Badak;
Mengingat : 1. Undang-UndangNomor 25Tahun 2009 tentangPelayananPublik;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-UndangNomor 23 Tahun 2014tentangPemerintahan Daerah;
4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun 2009 Tentang Tata
Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Daerah;
5. Peraturan Menteri PendayagunaanAparatur Negara dan Reformasi
BirokrasiRepublik Indonesia Nomor 35 Tahun 2012
TentangPedomanPenyusunanStandarOperasionalProsedurAdministra
siPemerintahan;
6. PeraturanMenteri Dalam Negeri Republik Indonesia No. 78 tahun
2012 tentang Tata Kearsipan Di LingkunganKementrianDalam Negeri
dan Pemerintah Daerah;
7. Peraturan MenteriPendayagunaanAparatur Negara dan Reformasi
BirokrasiNomor 80 Tahun 2012 Pedoman Tata Naskah Puskesmas
InstansiPemerintah;
8. PeraturanGubernur Jambi Nomor 6 Tahun 2005 Tentang Tata
Kearsipan Pemerintah Propinsi Jambi;
9. Peraturan Bupati Tanjung Jabung Barat Nomor 17 Tahun 2010
TentangTata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah kabupaten
Tanjung Jabung Barat;
10. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Nomor 214 Tahun 2019
TentangPedoman Umum Tata Naskah UPTD Di Lingkungan Dinas
Kesehatan Kabupaten Tanjung Jabung Barat;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS RANTAU BADAK TENTANG

PEDOMAN UMUM TATA NASKAH DI LINGKUNGAN PUSKESMAS
RANTAU BADAK.
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Puskesmas Rantau Badak

Kesatu :
dimaksudkansebagaiacuanpengelolaan dan
pembuatannaskahuntukmenciptakankelancarankomunikasitulis yang
berhasilguna dan berdayagunadalampenyelenggaraan tugas pokok dan
fungsi.
Kedua :
Pedoman Umum Tata Naskahdi Puskesmas Rantau Badak
sebagaimanatercantumdalamlampiran Keputusan ini merupakanbagian
yang tidakterpisahkandarikeputusanKepala Puskesmas Rantau Badak.
Ketiga : Keputusan ini berlakusejaktanggalditetapkan.
Pasal 1
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Puskesmas Rantau
Badak dimaksudkan sebagai acuan pengelolaan dan uatan
naskahelancarankomuniuntukmenciptakan k dinas di lingkungan
Puskesmas Rantau Badak.
Pasal 2
Badak bertujuan menciptakan kelancaran komunikasi tulis yang
berhasil guna dan berdaya guna dalam penyelenggaraan tugas
pokok dan fungsi di Lingkungan Puskesmas Rantau Badak.
Pasal 3
Ruang lingkup Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Puskesmas
Rantau Badak meliputi pengaturan tentang jenis, bentuk, dan penyusunan
naskah, serta kelengkapan naskah termasuk penggunaan logo, stempel
dan amplop serta kewenangan penandatanganan naskah.
Pasal 4
Badak sebagaimana tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dari Peraturan Kepala Puskesmas Rantau Badak.
Pasal 5
Peraturan Kepala Puskesmas ini mulai berlaku pada tanggal
ditetapkan.Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan
pengundangan Peraturan Kepala Puskesmas ini dengan penempatannya
dalam Berita Puskesmas Rantau Badak.
Ditetapkan di Rantau Badak

Pada tanggal Januari2022
KEPALA PUSKESMAS RANTAU BADAK,
A. SURYA DHARMA G.T

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS RANTAU BADAK NOMOR
TENTANG NOMOR : /SK / PKM-RB / I /
2023PEDOMAN UMUM TATA NASKAH DI
LINGKUNGAN PUSKESMAS RANTAU
BADAK.
PEDOMAN UMUM TATA NASKAH

PUSKESMAS RANTAU BADAK
KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT
I. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Badak Kabupaten Tanjung Jabung Barat diperlukan dalam mendukung tugas
pokok dan fungsi serta merupakan salah satu komponen penting dalam
ketatalaksanaan . Ruang lingkup Administrasi umum meliputi tata naskah
penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang
perkantoran.
Tata Naskah di Lingkungan Puskesmas Rantau Badak Kabupaten
Tanjung Jabung Barat sebagai salah satu unsur Administrasi umum
mencakup pengaturan tentang jenis, penyusunan, penggunaan lamban,
logo, stempel, penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar dalam
naskah.
Keterpaduan tata naskah sangat diperlukan untuk menunjang
kelancaran komunikasi tulis dalam penyelenggaraan tugas. secara berdaya
guna dan berhasil guna. Untuk itu diperlukan Pedoman Umum Tata Naskah
di lingkungan Puskesmas Rantau Badak Kabupaten Tanjung Jabung Barat
sebagai acuan dalam melaksanakan tata naskah di lingkungan lingkungan
Puskesmas Rantau Badak Kabupaten Tanjung Jabung Barat.
B. Maksud dan Tujuan

1. Maksud
Pedoman Umum Tata Naskah di lingkungan Puskesmas Rantau Badak
Kabupaten Tanjung Jabung Barat dimaksudkan sebagai acuan
pengelolaan dan pembuatan naskah pada di lingkungan Puskesmas
Rantau Badak Kabupaten Tanjung Jabung Barat.
2. Tujuan
Pedoman Umum Tata Naskah di lingkungan Puskesmas Rantau
Badak Kabupaten Tanjung Jabung Barat bertujuan menciptakan
kelancaran komunikasi tulis yang berhasil guna dan berdaya guna
dalam penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di .
C. Sasaran
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam
penyelenggaraan Tata Naskah di lingkungan Puskesmas Rantau
Badak Kabupaten Tanjung Jabung Barat Terwujudnya keterpaduan
pengelolaan tata naskah dengan unsur lainnya dalam lingkup administrasi
umum;
2. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;
3. Tercapainya penyelenggaraan Tata Naskah di lingkungan Puskesmas
Rantau Badak Kabupaten Tanjung Jabung Barat yang efisien dan efektif;
D. Asas
1. Asas Efisien dan Efektif
Penyelenggaraan tata naskah dilakukan melalui penyederhanaan dalam
penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah, spesifikasi
informasi, serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar
dan lugas.
2. Asas Pembakuan
Naskah diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah
dibakukan, termasuk jenis, penyusun naskah, dan tata cara
penyelenggaraannya.
3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dapat dipertanggungjawabkan dari segi
isi, format, prosedur, kewenangan , keabsahan dan dokumentasi.
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah diselenggarakan dalam satu
kesatuan sistem.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Tata naskah diselenggarakan harus dapat diselesaikan tepat waktu dan
tepat sasaran, antara lain dilihat dari kejelasan redaksional,
kemudahan prosedural, kecepatan penyempaian dan distribusi.
6. Asas Keamanan
Tata naskah harus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai dari
penyusunan, klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak,
pemberkasan, kearsipan dan distribusi.
E. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Puskesmas
Rantau Badak Kabupaten Tanjung Jabung Barat meliputi pengaturan
tentang jenis, bentuk, dan penyusunan naskah, serta kelengkapan naskah
termasuk penggunaan logo, stempel dan amplop serta kewenangan
penandatanganan naskah.
F. Pengertian Umum
1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi
kedinasan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
2. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang
mencakup pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan,
pengabsahan, distribusi dan penyimpanan serta media yang
digunakandalam komunikasi.
3. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang
meliputi tata naskah (tata persuratan, distribusi, formulir, dan
media),penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan
tata ruang perkantoran.
4. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian
informasi yang dilakukan antar unit kerja di lingkungan , secara
vertikal dan horisontal.
5. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi
yang dilakukan oleh dengan pihak lain di luar lingkungan
6. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan
bentuk redaksional, termasuk tata letak dan penggunaan lambang,
logo, dan stempel.
7. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban
yang ada pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah
sesuai dengan tugas dan tanggung jawab pada jabatannya.
8. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam
naskah berdasarkan sistem tata berkas instansi bersangkutan.
9. Lambang Pemerintah Kabupaten dan lambang Kesehatan adalah
tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau tulisan.
II. TATA NASKAH PUSKESMAS
A. JENIS
Naskah di lingkungan Puskesmas Rantau Badak Kabupaten Tanjung
Jabung Barat terdiri dari dua jenis, yaitu :
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk
hukum berupa regulasi.
a. Keputusan Kepala ;
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat
kebijakan pokok atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan
penjabaran dari peraturan perundang-undangan, yaitu kebijakan
dalam rangka ketatalaksanaan, penyelenggaraan tugas umum dan
pembangunan, misalnya : penetapan organisasi dan tata kerja Unit
Pelaksana Teknis, penetapan ketatalaksanaan organisasi, program
kerja dan anggaran, pendelegasian kewenangan yang bersifat tetap.
b. Standar Operasional Prosedur;
Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah naskah yang memuat
serangkaian petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan
operasional atau administratif tertentu yang harus diikuti oleh individu
pejabat atau unit kerja.
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum

berupa :
a. Surat Biasa;
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang
berisi pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan
sebagainya.
b. Surat Perintah;
Surat perintah adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada
bawahan dan memuat perintah yang harus dilakukan.
c. Surat Perjanjian;
Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama
tentang suatu objek yang mengikat antara kedua belah pihak atau lebih
untuk melaksanakan suatu tindakan atau perbuatan hukum yang telah
disepakati bersama.
d. Surat Perintah Tugas;

Surat Perintah Tugas adalah naskah puskesmas dari atasan yang
ditujukan kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan
pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsinya;
e. Surat Perintah Perjalanan Dinas;

Surat Perintah Perjalanan Dinas adalah naskah puskesmas dari pejabat
yang berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk
melaksanakan perjalanan dinas.
f. Surat Kuasa;
Surat Kuasa adalah naskah puskesmas dari pejabat yang berwenang
kepada bawahan berisi pemberian wewenang dengan atas namanya
untuk melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan.
g. Surat Undangan;
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada
pejabat/pegawai pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara
tertentu, misalnya rapat, pertemuan, dan sebagainya.
h. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas;

Surat Keterangan Melaksanakan Tugas adalah naskah puskesmas dari
pejabat yang berwenang berisi pernyataan bahwa seorang pegawai
telah menjalankan tugas.
i. Nota Dinas adalah naskah puskesmas yang bersifat internal berisi

komunikasi kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada bawahan
dan dari bawahan kepada atasan.
j. Lembar Disposisi;
Lembar Disposisi adalah naskah puskesmas dari pejabat yang
berwenang berisi petunjuk tertulis kepada bawahan.
k. Telaah Staf;
Telaah staf adalah naskah puskesmas dari bawahan kepada atasan
antara lain berisi analisis pertimbangan, pendapat dan saran-saran
secara sistematis.
l. Pengumuman;
Pengumuman adalah naskah puskesmas dari pejabat yang berwenang
berisi pemberitahuan yang bersifat umum.
m.Laporan;
Laporan adalah naskah puskesmas dari bawahan kepada atasan yang
berisi informasi dan pertanggung jawaban tentang pelaksanaan tugas
kedinasan.
n. Rekomendasi;
Rekomendasi adalah naskah puskesmas dari pejabat yang berwenang
berisi keterangan atau catatan tentang sesuatu hal yang dapat dijadikan
bahan pertimbangan kedinasan.
o. Berita Acara;
Berita Acara adalah naskah puskesmas yang berisi keterangan atas
sesuatu hal yang ditanda tangani oleh para pihak.
p. Memo;
Memo adalah naskah puskesmas dari pejabat yang berwenang berisi
catatan tertentu.
q. Daftar Hadir;
Daftar Hadir adalah naskah puskesmas dari pejabat yang berwenang
berisi keterangan atas kehadiran seseorang.
B. BENTUK
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk

hukum berupa regulasi.
a. Keputusan Kepala
Bentuk dan susunan naskah Keputusan Kepala adalah sebagai berikut

:
1) Kepala
a) Kop naskah Keputusan terdiri atas Logo Pemkab, sebutan
Pemerintah Kabupaten Tanjung Jabung Barat, nama Organisasi
Perangkat Daerah, nama Unit Pelaksana Teknis, alamat, kode pos,
nomor telepon, nomor faximil, website, dan email.
b) Kata Keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan,
ditulis simetris dengan huruf kapital.
c) Nomor Keputusan ditulis dengan huruf kapital di bawah kata
Keputusan Penomoran Naskah Keputusan Direktur
01/ SK / PKM.... / I / 2019
Tahun penerbitan surat
Bulan penerbitan surat
SingkatanPuskesmas
Singkatan untuk jenis

surat
Nomor urut penerbitan

surat
berdasarkan jenis
d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.

e) Judul Keputusan ditulis dengan huruf kapital.
f) Di bawah Judul Keputusan ditulis Dengan Rahmat Tuhan Yang
Maha Esa, dengan huruf kapital.
g) Di bawah Dengan rahmat Tuhan Yang Maha Esa ditulis Kepala
2) Pembukaan.
1. Jabatan pembentuk Keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah
margin serta ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda
koma (,).
2. Konsiderans.
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang
pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan
alasan pembuatan Keputusan. Huruf awal kata menimbang
ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik
dua (:) dan diletakkan di bagian kiri;
(2) Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan
dan peraturan perundang-undangan yang memerintahkan
pembuatan Keputusan tersebut. Peraturan perundang -
undangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan
yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi. Konsiderans
Mengingat diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata
menimbang.
3. Diktum
(1) Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya
dengan huruf kapital, serta diletakkan di tengah margin;
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan
mengingat, huruf awal kata Menetapkan ditulis dengan
huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua (:).
(3) Nama Keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda
baca titik (.).
3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi Keputusan yang
dirumuskan dalam bentuk diktum-diktum, misalnya:
KESATU :
KEDUA :
KETIGA :
b) Dicantumkan saat berlakunya Keputusan, perubahan, pembatalan,

pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya.
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan, dan

pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang
menetapkan Keputusan.
4) Kaki
Kaki Keputusan merupakan bagian akhir substansi Keputusan yang
memuat penanda tangan penetapan Keputusan, pengundangan
Keputusan yang terdiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama
jabatan diakhiri dengan tanda baca koma (,), tanda tangan pejabat,
dan nama lengkap pejabat yang menandatangani yang ditulis dengan
huruf kapital, tanpa mencantumkan gelar.
5) Penandatanganan.
Keputusan Kepala ditandatangani oleh Kepala dan keabsahan
salinan dilakukan oleh Sub Bagian Tata Usaha.
6) Lampiran
Lampiran Keputusan ditulis yang diletakkan diatas sebelah kanan surat,
halaman pertama dicantumkan nomor, tentang Keputusan, dengan
menggunakan huruf kapital serta ditempatkan secara simetris.
Halaman terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala dengan huruf
kapital, tanpa mencantumkan gelar.
FORMAT SURAT KEPUTUSAN KEPALA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ...........................
Jalan .....................Nomor ...... Kec................. Kode Pos...............
Telepon. (0742) ................. Faks. ....................
Email : ..........................
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS ............................

NOMOR ....../SK/PKM....../20....
TENTANG
...........................(judul keputusan)...........................
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA PUSKESMAS...............................,
Menimbang : a. bahwa .......................................................................;

b. bahwa........................................................................;
c. dan seterusnya;
Mengingat: 1. Undang-Undang..........................................................;
2. Peraturan Pemerintah.................................................;
3. Peraturan Presiden......................................................;
4. Peraturan Menteri........................................................;
5. Peraturan Gubernur.....................................................;
6. Peraturan Daerah.........................................................;
dan seterusnya;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA

PUSKESMAS .....................................................TENTANG.................................................................
Kesatu: …………………………………..
Kedua: …………………………………..
Ketiga: …………………………………..
Keempat: ………………………………….
Ditetapkan di .........................
pada tanggal ..........................
KEPALA PUSKESMAS
.............................................,
a. Standar OperasionalProsedur (SOP)
Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan untuk menghindari

salah tafsir serta dalam rangka menyeragamkan istilah maka dalam pedoman
penyusunan dokumen ini digunakan istilah “ Standar OperasionalProsedur “
(SOP), sebagaimanadiaturdalam PERMENPAN Nomor 35 Tahun 2012
TentangPedomanPenyusunanStandarOperasionalProsedurAdministrasiPemerin
tah.
Bentuk dan susunan naskah Standar OperasionalProsedur adalah sebagai

berikut.
1) Kepala
a) Kepala sebelah kiri memuat
(1) Kop naskah Standar OperasionalProsedur terdiriatas gambar logo
Puskesmas.
(2) Tulisan Standar Operasional Prosedurdicantumkan di bawah logo
b) Kepala sebelah kanan memuat

(1) Judul Standar OperasionalProsedur yang ditulis dengan huruf kapital.
(2) Nomor Dokumen, Nomor Revisi, dan Halaman dicantumkan secara
simetris
dibawah judul.
Penomoran dokumen
SOP/PKM/001/2019
Tahun terbit
Nomor Urut SOP
Singkatan dari Instalasi
Singkatan Standar
(3) Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomor dokumen.

(4) Tanda Tangan dan Nama Jelas pejabat yang menetapkan Standar
Operasioanal Prosedurdicantumkan dibawah nomor revisi dan
halaman.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh standar prosedur operasional terdiri atas pengertian, tujuan
kebijakan, prosedu dan instalasi terkait.
FORMAT NASKAH STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)
JUDUL SOP
No.Dokumen:
No. Revisi :
SOP
TanggalTerbit:
Halaman :
Puskesmas Nama Kapus
NIP.
………….. Tanda tanganKepala Puskesmas
1. Pengertian ……………………………………………....
2. Tujuan ……………………………………………….
3. Kebijakan
………………………………………………
4. Referensi ……………………………………………….
5. Prosedur / ……………………………………………….
Langkah –
langkah
6. Diagram Alir ……………………………………………….
(Jika
Dibutuhkan)
7. Unit Terkait ………………………………………………
1) Logo:
a) bagi Puskesmas, logo yang dipakai adalah logo Pemerintah
kabupaten/kota, dan lambangPuskesmas.
b) bagi Klinik Pratama dan Tempat Praktik Mandiri Dokter/ Tempat
Praktik Mandiri Dokter Gigi, logo yang dicantumkan adalah logo
Klinik Pratama dan Tempat Praktik Mandiri Dokter/ Tempat
Praktik Mandiri Dokter Gigi.
2) Kotak Kop/Heading diisi sebagaiberikut:

a) Heading hanya dicetak halaman pertama.
b) Kotak FKTP diberi Logo pemerintah daerah, dan nama
Puskesmas atau logo dan nama Klinik Pratama dan Tempat
Praktik Mandiri Dokter/ Tempat Praktik Mandiri DokterGigi.
c) Kotak Judul diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya.
d) Nomor Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran
yang berlaku di Puskesmas/FKTP yang bersangkutan, dibuat
sistematis agar adakeseragaman.
e) No. Revisi: diisi dengan status revisi, dapat menggunakan huruf.
Contoh: dokumen baru diberi huruf A, dokumen revisi pertama
diberi huruf B dan seterusnya. Tetapi dapat juga dengan angka,
misalnya untuk dokumen baru dapat diberi nomor 0, sedangkan
dokumen revisi pertama diberi nomor 1, dan seterusnya.
f) Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau
tanggal diberlakukannya SOP tersebut.
g) Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total

halaman untuk SOP tersebut (misal 1/5). Namun, di tiap
halaman selanjutnya dibuat footer misalnya pada halaman
kedua: 2/5, halaman terakhir: 5/5.
h) Ditetapkan Kepala FKTP: diberi tandatangan Kepala FKTP dan
nama jelasnya.
3) Isi SOP
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut:

a) Pengertian: diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan
atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau
menyebabkan salah pengertian/menimbulkan multi persepsi.
b) Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata
kunci : “Sebagai acuan penerapan langkah – langkah
untuk ......”.
c) Kebijakan: berisi kebijakan Kepala FKTP yang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut, misalnya untuk SOP imunisasi pada
bayi, pada kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala Puskesmas
No 005/2014 tentang Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak.
d) Referensi: berisi dokumen eksternal sebagai acuan
penyusunan SOP, bisa berbentuk buku, peraturan perundang-
undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka.
e) Langkah-langkah prosedur: bagian ini merupakan bagian
utama yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk
menyelesaikan proses kerjatertentu.
f) Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur
terkait dalam proses kerja tersebut.
Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan di atas, dapat
ditambahkan antala lain: bagan alir, dokumen terkait.
g) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):
Di dalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja
sebaiknya dalam langkah-langkah kegiatan dilengkapi dengan
diagram alir/ bagan alir untuk memudahkan dalam pemahaman
langkah-langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar
dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro dan
diagram alir mikro.
(1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara
garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya
mengenal satu simbol, yaitu simbol balok:
(2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan- kegiatan

dari tiap tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai
berikut:
2. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk bukan produk- produk
hukum
a. Surat Biasa
Bentuk dan susunan surat dinas adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat dinas terdiri atas logo Pemkab sebutan Pemerintah
Kabupaten Tanjung Jabung Barat, nama Organisasi Perangkat
Daerah, nama Unit Pelaksana Teknis, Logo Puskesmas, alamat, kode
posdan email.
b) Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan atas;
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri;
Penomoran naskah surat biasa
…… /……./PKM………/ 20….
Tahun penerbitan surat
Singkatan Puskesmas
Nomor urut penerbitan
surat
berdasarkan jenis
Nomor kode surat

d) Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus di bawah Tanggal.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) nama jabatan;
b) tanda tangan;
c) nama lengkap;
d) stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan;
e) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima tembusan
FORMAT NASKAH SURAT BIASA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ...........................
Telepon. (0742) ................. Faks. ....................
Email : ..........................
Tempat, Tanggal Bulan dan Tahun
Kepada
Nomor : …../............/PKM...../20.. Yth. ............................................................
Sifat : ............... ...........................................................
Lampiran : ................
Perihal : .......................................... di –
........................................ .........................................
...................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.....................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.....................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
KEPALA PUSKESMAS
.................................................,
Nama Lengkap Kepala Puskesmas (huruf kapital)

Pangkat
NIP.
Tembusan : disampaikan kepada Yth:

1.
2.
b. Surat Perintah
1) Kepala
a) Kop surat perintah terdiri atas logo Pemkab sebutan Pemerintah
Kabupaten Tanjung Jabung Barat, nama Organisasi Perangkat Daerah,
nama Unit Pelaksana Teknis,Logo Puskesmas, alamat, kode pos, dan
email.
b) Kata Surat Perintah ditulis dengan huruf kapital diletakkan ditengah
margin.
c) Nomor surat berada di bawah tulisan surat perintah.
2) Batang Tubuh
Diktum dimulai dengan kata Memerintahkan ditulis dengan huruf kapital
diletakkan ditengah margin, diikuti kata kepada di tepi kiri, serta nama
dan jabatan pegawai yang mendapat perintah. Di bawah kepada ditulis
untuk disertai tugas-tugas yang harus dilaksanakan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas.
a) tempat dan tanggal surat perintah;
b) jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal
kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
c) paraf bawahan langsung dari pejabat penanda tangan surat
disebelah kiri nama jabatan penanda tangan;
d) tanda tangan pejabat yang memerintahkan;
e) nama lengkap pejabat yang menandatangani surat;
f) stempel.
Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut.
1) Jika perintah merupakan perintah kolektif, daftar pegawai yang

diperintahkan dimasukkan dalam lampiran yang terdiri atas kolom
nomor urut, nama, jabatan, dan keterangan.
2) Surat perintah tidak berlaku lagi setelah perintah dilaksanakan atau masa
berlakunya berakhir.
FORMAT NASKAH SURAT PERINTAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ...........................
Telepon. (0742) ................. Faks. ....................
Email : ..........................
SURAT PERINTAH
NOMOR…………….
Nama (yang memberikanperintah ) : ....................................................

Jabatan : .....................................................
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
a. Nama : ................................................................
b. Jabatan : ................................................................
Untuk :
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
Ditetapkan di ……………………….
Pada tanggal…………………………
KEPALA PUSKESMAS
..................................................,

Pangkat
NIP.
c. Surat Perjanjian
Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai berikut

1) Kepala naskah perjanjian
a) Tulisan “Surat Perjanjian” yang ditempatkan ditengah lembar naskah
puskesmas;
b) Nomor dan tahun;
c) Tulisan “Tentang”;
d) Judul Surat Perjanjian.
2) Isi naskah perjanjian

a) Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan;
b) Nama, pangkat, NIP (bagi PNS), pekerjaan dan alamat pihak-pihak
yang terlibat dalam perjanjian;
c) Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan dalam
bentuk uraian atau dibagi dalam pasalpasal dan dikemukakan yang
menyangkut hak dan kewajiban dari masing-masing pihak serta tidak
bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
d) Sanksi – sanksi Hukum;
e) Penyelesaian-penyelesaian.
3) Bagian akhir naskah perjanjian

a) Tulisan “Pihak ke ……..”;
b) Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
c) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
d) Materai;
e) Nama jelas pihak-pihak penandatangan;
f) Pangkat dan NIP bagi PNS;
g) Stempel Jabatan/Instansi;
h) Saksi-saksi (nama jelas dan tandatangan).
FORMAT NASKAH SURAT PERJANJIAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ...........................
Telepon. (0742) ................. Faks. ....................
Email : ..........................
SURAT PERJANJIAN
Nomor ....../............/........./.........
TENTANG
............................................................................
............................................................................
Pada hari ....................... Tanggal ............ Bulan ............... Tahun .....................................
Bertempat di........................, kami yang bertanda tangan dibawah ini:
1. .......................................................................................................................................
..................................................................................PIHAK KE I
2. .......................................................................................................................................
..................................................................................PIHAK KE II
Pasal ........
.......................................................................................................................................
........................................................................................................( isi perjanjian )
Pasal.........
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Penutup
Surat perjanjian ini ditanda tangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan tanggal tersebut
diatas.
PIHAK II PIHAK I
materai
Nama jelas Nama jelas
d. Surat Perintah Tugas
1) Kepala
nama Unit Pelaksana Teknis, Logo Puskesmas, alamat, kode pos dan
email.
b) Kata Surat Perintah Tugas ditulis dengan huruf kapital diletakkan
ditengah margin.
c) Nomor surat berada di bawah tulisan surat perintah Tugas.
2) Batang Tubuh
a) Dasar surat sebagai perintah tugas yang dilaksanakan.
b) Diktum dimulai dengan kata Memerintahkan ditulis dengan huruf
kapital diletakkan ditengah margin, diikuti kata kepada di tepi kiri,
serta nama-nama dan jabatan pegawai yang mendapat perintah. Di
bawah kepada ditulis untuk disertai tugas-tugas yang harus
dilaksanakan.
3) Kaki
f) stempel.

1) Jika perintah merupakan perintah kolektif, daftar pegawai yang diperintahkan
dimasukkan dalam lampiran yang terdiri atas kolom nomor urut, nama,
jabatan, dan keterangan.
2) Surat perintah Tugas tidak berlaku lagi setelah perintah dilaksanakan atau
masa berlakunya berakhir.
FORMAT NASKAH SURAT PERINTAH TUGAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ...........................
Telepon. (0742) ................. Faks. ....................
Email : ..........................
SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR…………….
Dasar : .............................................................................................................
..............................................................................................................
MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1. Nama : ...........................................................

Pangkat/Gol : ...........................................................
NIP : ...........................................................
Jabatan : ...........................................................
. 2. Nama : ...........................................................
Pangkat/Gol : ...........................................................
NIP : ...........................................................
Jabatan : ...........................................................
Untuk :
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
Ditetapkan di ……………………….
Pada tanggal…………………………
KEPALA PUSKESMAS
.................................................,

NIP.
e. Surat Perintah Perjalanan Dinas
1) Kepala
nama Unit Pelaksana Teknis, Logo Puskesmas, alamat, kode pos
danemail.
b) Kata Surat Perintah Tugas ditulis dengan huruf kapital diletakkan
ditengah margin.
c) Nomor surat berada di bawah tulisan surat perintah Tugas.
2) Batang Tubuh
a) Dasar surat sebagai perintah tugas yang dilaksanakan.
b) Diktum dimulai dengan kata Memerintahkan ditulis dengan huruf kapital
diletakkan ditengah margin, diikuti kata kepada di tepi kiri, serta
nama-nama dan jabatan pegawai yang mendapat perintah. Di bawah
kepada ditulis untuk disertai tugas-tugas yang harus dilaksanakan.
3) Kaki
f) stempel.

3) Jika perintah merupakan perintah kolektif, daftar pegawai yang diperintahkan
dimasukkan dalam lampiran yang terdiri atas kolom nomor urut, nama,
jabatan, dan keterangan.
4) Surat perintah Tugas tidak berlaku lagi setelah perintah dilaksanakan atau
masa berlakunya berakhir.
FORMAT NASKAH SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ...........................
Telepon. (0742) ................. Faks. ....................
Email : ..........................
Lembar ke :..........................
Kode No :..........................
Nomor ;..........................
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )
1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas
2. Nama Pegawai yang diperintah
3. a. Pangkat dan Golongan menurut

PP No.6 Tahun 1997
b. Jabatan
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan
4. Maksud Perjalanan Dinas
5. Alat angkut yang dipergunakan
6. a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali
8. Pengikut
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
10. Keterangan lain-lain
Dikeluarkan di : ……………………….
Pada tanggal : …………………………
I. SPPD No
:...................
......
Berangkat dari
(tempat kedudukan)
: .........................
Pada tanggal
: .........................
Ke
: .........................
Pejabat Pelaksana Teknis

Kegiatan
II. Tiba di : ................................... Berangkat dari :..................................

Pada tanggal : ................................... Ke :...................................
Kepala : ................................... Pada tanggal :...................................
Kepala
III. Tiba di : ................................... Berangkat dari :..................................

Pada tanggal : ................................... Ke :...................................
Kepala
IV. Tiba di : ................................... Berangkat dari :..................................

Pada tanggal : ................................... Ke :...................................
Kepala
V. Tiba kembali di :
Pada tanggal : .................................................
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
KEPALA PUSKESMAS
NAMA
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peratura-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
NAMA
f. Surat Kuasa
Bentuk dan susunan surat kuasa adalah sebagai berikut.

1) Kepala
a) Kop surat kuasa terdiri atas logo Pemkab. sebutan Pemerintah
nama Unit Pelaksana Teknis, Logo Puskesmas, kode pos, alamat dan
email.
b) Tulisan surat kuasa seluruhnya menggunakan huruf kapital dan
diletakkan di tengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama, alamat, jabatan, nomor KTP pihak pemberi
kuasa
dan penerima surat kuasa serta objek yang dikuasakan.
3) Kaki
a) tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan;
b) tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa dan penerima
kuasa;
c) materai.
Hal-hal berikut perlu diperhatikan.

1) Penerima kuasa terletak di sebelah kanan dan pemberi kuasa terletak
disebelah kiri.
2) Materai ditempel di tempat pemberi kuasa.
FORMAT NASKAH SURAT KUASA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ...........................
Telepon. (0742) ................. Faks. ....................
Email : ..........................
SURAT KUASA
Nomor :…………….
Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : ...................................................................
b. Jabatan : ...................................................................
MEMBERI KUASA
Kepada :
a. Nama : ...........................................................
b. NIP : ...........................................................
c. Jabatan : ...........................................................
Untuk :
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tempat, Tanggal, Bulan dan tahun
Yang diberi Kuasa Yang memberi Kuasa

NAMA JABATAN NAMA JABATAN
Nama Nama
Pangkat Pangkat
NIP. NIP
g. Surat Undangan
Bentuk dan susunan surat undangan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat undangan terdiri atas logo Pemkab sebutan Pemerintah
nama Unit Pelaksana Teknis,Logo Puskesmas, alamatdan email.
b) Tempat dan tanggal pembuatan undangan ditulis di sebelah kanan.
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri undangan.
d) Alamat tujuan diletakkan tegak lurus dengan kata Perihal.
2) Batang Tubuh
a) Batang tubuh surat undangan terdiri atas kalimat pembuka;
b) isi undangan, terdiri atas hari / tanggal, pukul, tempat, dan acara, serta
kalimat Penutup.
3) Kaki
a) nama jabatan;
b) tanda tangan;
c) stempel jabatan/instansi, dan
d) tembusan jika perlu dan diletakkan di sebelah kiri bawah.
FORMAT NASKAH SURAT UNDANGAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ...........................
Telepon. (0742) ................. Faks. ....................
Email : ..........................
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
Kepada
Nomor : ..................... Yth. ...............................................
Sifat : .................... ...............................................
Lampiran : .................... di –
Perihal : Undangan ......................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
Hari : ................................................
Tanggal : ................................................
Pukul : ................................................
Tempat : ................................................
Acara : ................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
KEPALA PUSKESMAS
........................................................,

Pangkat
NIP.
h. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas
Bentuk dan susunan Surat Keterangan Melaksanakan Tugas adalah sebagai

berikut.
1) Kepala
a) Kop surat terdiri atas logo Pemkab. sebutan Pemerintah Kabupaten
Tanjung Jabung Barat, nama Organisasi Perangkat Daerah, nama Unit
Pelaksana Teknis, alamat, kode pos, nomor telepon, nomor faximil,
website, dan email.
b) Tulisan surat keterangan melaksanakan tugas seluruhnya menggunakan
huruf kapital dan diletakkan di tengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama, NIP, pangkat/golongan,
3) Kaki
a) tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan;
b) tanda tangan dan nama jelas;
c) materai
FORMAT NASKAH SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ...........................
Telepon. (0742) ................. Faks. ....................
Email : ..........................
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR :…………….
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ...........................................................
NIP : ...........................................................
Pangkat/Gol : ...........................................................
Jabatan : ...........................................................
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

. Nama : ...........................................................
NIP : ...........................................................
Pangkat/Gol : ...........................................................
Jabatan : ...........................................................
Yang diangkat berdasarkan Peraturan .....................................................................................

...........................Nomor ......................................terhitung .......................................................
Telah nyata menjalankan tugas sebagai ..................................................................................
di ...............................................................................................................................................
Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat
sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar
yang berakibat kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun
KEPALA PUSKESMAS
.....................................................,
i. Nota Dinas
Bentuk dan susunan Nota Dinas adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop Nota Dinas terdiri atas logo Pemkab, sebutan Pemerintah
nama Unit Pelaksana Teknis, Logo Puskesmas, alamat, dan email.
b) kata Nota Dinas ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
c) kata nomor, ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
d) singkatan Yth, ditulis dengan huruf awal kapital, diikuti dengan tanda baca
titik;
2) Batang Tubuh
a) Batang tubuh nota dinas terdiri atas kalimat pembuka;
3) Kaki
a) nama jabatan;
b) tanda tangan;
c) stempel jabatan/instansi,
FORMAT NASKAH NOTA DINAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ...........................
Telepon. (0742) ................. Faks. ....................
Email : ..........................
NOTA - DINAS
Kepada : .....................
Dari : ....................
Tanggal : ....................
Nomor : ....................
Sifat : ....................
Lampiran : ....................
Hal : ....................
___________________________________________________________________________
.....................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
....................................................................................
. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas
......................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Bentuk dan susunan Surat Keterangan Melaksanakan Tugas adalah sebagai
.........................................................................................................................................................
berikut.
...................................................................................
......................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
...................................................................................
KEPALA PUSKESMAS
...................................................,
Nama Lengkap Kepala Puskesmas(huruf kapital)

Pangkat
NIP.
j. Lembar Disposisi
Lembar Disposisi terdiri atas :

1) Tanggal diterimanya surat;
2) Diteruskan kepada;
3) Catatan.
4) Paraf atasan
FORMAT NASKAH LEMBAR DISPOSISI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ...........................
Telepon. (0742) ................. Faks. ....................
Email : ..........................
k. Telaah Staf
Bentuk dan susunan telaahan adalah sebagai berikut.

1) Kepala
Bagian kepala memuat
a) judul telaahan dan judul itu diletakkan di tengah atas;
b) telaah ditujukan, tanggal, nomor, sifat, lampiran, perihal, dan uraian
singkat
permasalahan.
2) Batang Tubuh
a) Permasalahan/persoalan memuat pernyataan singkat dan jelas
tentang permasalahan/persoalan yangakan dipecahkan.
b) Praanggapan memuat dugaan yang beralasan, berdasarkan data
yang ada, saling berhubungan sesuai dengan situasi yang dihadapi, dan
merupakan kemungkinan kejadian pada masa yang akan datang.
c) Fakta yang mempengaruhi memuat fakta yang merupakan landasan
analisis dan pemecahan permasalahan/persoalan.
d) Diskusi kupasan dan analisis pengaruh praanggapan dan fakta
terhadap permasalahan/persoalan dan akibatnya, hambatan serta
keuntungan dan kerugian, pemecahan atau cara bertindak yang
mungkin atau dapat dilakukan.
e) Simpulan memuat intisari hasil diskusi yang merupakan pilihan cara
bertindak atau jalan keluar.
f) Saran memuat secara ringkas dan jelas tindakan yang disarankan untuk
mengatasi permasalahan/persoalan yang dihadapi.
3) Kaki
a) jabatan penelaah yang ditulis dengan huruf awal kapital;
b) tanda tangan;
c) nama lengkap;
d) tembusan.
FORMAT NASKAH TELAAH STAF

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ...........................
Telepon. (0742) ................. Faks. ....................
Email : ..........................
TELAAH STAF
Kepada :...............................................................................
Dari : ...............................................................................
Tanggal : ................................................................................
Nomor : ................................................................................
Sifat : ...............................................................................
Lampiran : ................................................................................
Hal : ................................................................................
I. Persoalan
II. Praanggapan
III. Fakta-fakta yang mempengaruhi
IV. Analisa
V. Kesimpulan
VI. Saran
KEPALA PUSKESMAS
.................................................,

Pangkat
NIP.
l. Pengumuman
Bentuk dan susunan pengumuman adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat terdiri atas logo Pemkab sebutan Pemerintah Kabupaten
Pelaksana Teknis,Logo Puskesmas, alamat, kode pos, dan email.
b) Kata Pengumuman dicantumkan di tengah margin dan ditulis dengan
huruf kapital.
c) Kata Tentang dicantumkan di bawah pengumuman ditulis dengan huruf
kapital.
d) Rumusan judul pengumuman ditulis dengan huruf kapital simetris di
bawah tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat
a) alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
b) peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman;
c) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak;
d) informasi tentang sesuatu yang perlu diketahui oleh objek target
pengumuman.
3) Kaki
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf awal kapital,
diakhiri
dengan tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani;
e) stempel.
FORMAT NASKAH PENGUMUMAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ...........................
Telepon. (0742) ................. Faks. ....................
Email : ..........................
PENGUMUMAN
NOMOR..........................................
TENTANG
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
....................................
......................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
....................................
Ditetapkan di.............................................
Pada tanggal............................................
KEPALA PUSKESMAS
..........................................................,
NAMA KEPALA PUSKESMAS

Pangkat
NIP.
m. Laporan
Bentuk dan susunan laporan adalah sebagai berikut.

1) Sampul
Pada sampul laporan memuat judul laporan yang ditulis dengan huruf kapital,
nama
pejabat yang menyusun laporan, tanggal penyusunan laporan, dan jumlah
halaman laporan.
2) Isi laporan
a) Pendahuluan memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan, ruang
lingkup, dan dasar laporan.
b) Materi laporan terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, hasil
pelaksanaan kegiatan, hambatan yang dihadapi, dan hal lain yang
perlu dilaporkan.
c) Simpulan dan saran perlu disampaikan sebagai bahan pertimbangan.
d) Penutup merupakan akhir laporan memuat harapan dan ucapan
terima kasih
FORMAT NASKAH LAPORAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ...........................
Telepon. (0742) ................. Faks. ....................
Email : ..........................
LAPORAN
TENTANG
...........................................
I. PENDAHULUAN
A. UMUM / LATAR BELAKANG
B. LANDASAN HUKUM
C. MAKSUD DAN TUJUAN
II. KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
III. HASIL YANG DICAPAI
IV. KESIMPULAN DAN SARAN
V. PENUTUP
Dibuat di........................................
Pada tanggal ................................
KEPALA PUSKESMAS
.................................,
Nama
Pangkat
NIP
n. Rekomendasi
Rekomendasi terdiri atas :
1) Kepala
a) Tulisan “Rekomendasi “ ditempatkan ditengah-tengah isi naskah;
b) Nomor ditempatkan dibawah tulisan “Rekomendasi “;
c) Tulisan “Tentang “;
d) Nama / Judul Rekomendasi.
2) Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian.

3) Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas :
a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama Jabatan pembuat Rekomendasi;
c) Tanda tangan pejabat;
d) Nama Jelas;
e) Stempel jabatan/instansi.
FORMAT NASKAH REKOMENDASI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ...........................
Telepon. (0742) ................. Faks. ....................
Email : ..........................
REKOMENDASI
NOMOR…………..
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
a. .......................................................................................................................................................
b. .......................................................................................................................................................
KEPALA PUSKESMAS
........................................................................................................................................................
KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT,
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
NAMA
JABATAN
NIP

KEPALA PUSKESMAS
.................................................,
Nama
o. Berita Acara
Bentuk dan susunan berita acara serah terima adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop berita acara terdiri atas logo Pemkab.
b) Tulisan berita acara ditulis seluruhnya dengan huruf kapital dan
diletakkan di
tengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat hal-hal berikut.
a) Kalimat pertama diawali dengan frasa Pada hari ini diikuti dengan tanggal,
bulan, dan tahun;
b) Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan;
c) Kegiatan yang dilaksanakan;
d) Kalimat penutup dengan frasa Demikian berita acara ini dibuat untuk
dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya..
3) Kaki
Bagian kaki memuat hal-hal berikut
a) Nama tempat;
b) Tanggal, bulan, tahun;
c) Tanda tangan para pihak;
d) Nama jelas penanda tangan;
e) Stempel jabatan / instansi;
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa saksi ditulis pada bagian tengah
bawah dengan mencantumkan nama dan tanda tangan.
FORMAT NASKAH BERITA ACARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ...........................
Telepon. (0742) ................. Faks. ....................
Email : ..........................
BERITA ACARA
NOMOR........................................
Pada hari inI tanggal........................................................................................................................

.......................................................................................................... kami masing-masing:
1. ................................................................................................ tang selanjutnya
disebut Pihak Pertama.
2. ............................................................................................... yang selanjutnya

disebut Pihak Kedua.
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Berita acara ini dibuat dengan dengan sesungguhnya dalam rangkap.............untuk
Dipergunakan sebagaimana mestinga.
Dibuat di....................................
Pihak ke II Pihak ke I
NAMA JABATAN NAMA JABATAN
NAMA JELAS NAMA JELAS
Mengetahui/Mengesahkan
Nama
p. Memo
Bentuk dan susunan Memo adalah sebagai berikut.

1) Kepala
a) Kop surat terdiri atas logo Pemkab sebutan Pemerintah Kabupaten
Pelaksana Teknis, Logo Puskesmas, alamat, kode pos, dan email.
b) Kata Memo dicantumkan di tengah margin dan ditulis dengan huruf
kapital.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat
a) Dari;
b) Kepada;
Isi berisikan catatan tentang memuat yang di usulkan.
3) Kaki
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf awal kapital,
diakhiri
dengan tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani;
e) stempel
FORMAT NASKAH MEMO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ...........................
Telepon. (0742) ................. Faks. ....................
Email : ..........................
MEMO
Dari : ......................................................................................................
Kepada : ......................................................................................................
_______________________________________________________________
Isi ........................................................................................................
........................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................

KEPALA PUSKESMAS
....................................................,
NAMA
PANGKAT
NIP
q. Daftar Hadir
Daftar Hadir terdiri atas :

1) Kepala Daftar Hadir terdiri atas :
a) Tulisan “Daftar Hadir“ ditempatkan ditengah-tengah lembar naskah;
b) Tempat, Hari, Tanggal, Waktu dan Acara ditulis dibawah tulisan
Daftar Hadir sebelah kiri.

2) Isi Daftar Hadir terdiri atas :
a) Kolom nomor urut;
b) Kolom nama;
c) Kolom jabatan;
d) Kolom tanda tangan/paraf;
FORMAT NASKAH DAFTAR HADIR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ...........................
Telepon. (0742) ................. Faks. ....................
Email : ..........................
DAFTAR HADIR RAPAT
Hari : ..................................
Tanggal : ..................................
Waktu :...................................
Tempat : ..................................
Acara : ..................................
No Nama Jabatan Tanda Tangan Ket

KEPALA PUSKESMAS
..........................................................,
NAMA
JABATAN
NIP
III. SISTEMATIKA PENULISAN PEDOMAN, KAK, RENCANA LIMA TAHUN DAN
PTP
A. Pedoman/ Panduan
Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi

arah langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar
untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk
dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman mengatur
beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan.
Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui
penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan
maka Puskesmas menyusun/membuat sistematika buku pedoman/ panduan
sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau
panduan yaitu:
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan keputusan
Kepala Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut.
2. Keputusan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala Puskesmas.
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap
2-3 tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ Panduan
untuk suatu kegiatan/ pelayanan tertentu, maka Puskesmas dalam
membuat pedoman/ panduan wajib mengacu pada pedoman/ panduan
yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang digunakan sebagai
berikut:
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja Kata pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan UnitKerja Kata pengantar

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
F.
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Sistematika pedoman/panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat

sesuai dengan materi/isi pedoman/panduan. Pedoman/panduan yang harus
dibuat adalah pedoman/panduan minimal yang harus ada di Puskesmas
yang dipersyaratkan sebagai dokumen yang diminta dalam elemen
penilaian. Bagi Puskesmas yang telah menggunakan e-file tetap harus
mempunyai hardcopy pedoman/panduan yang dikelola oleh tim akreditasi
Puskesmas atau bagian Tata Usaha Puskesmas.
B. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan
dilakukan oleh Puskesmas. Program/kegiatan yang dibuat kerangka acuan
adalah sesuai dengan Standar, antara lain: Program Pengembangan SDM,
Program Peningkatan Mutu Puskesmas Dan Keselamatan Pasien, Program
Pencegahan Bencana, Program Pencegahan Kebakaran, kegiatan pelatihan
triase gawat darurat dan sebagainya.
Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-

kegiatan yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan
atas tujuan umum yang merupakan tujuan secara garis besar dari
keseluruhan program/ kegiatan, dan tujuan khusus yang merupakan tujuan
dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus
dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai,
dengan penjadwalan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan.
Sistematika Kerangka Acuan sebagai berikut:

a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang
masih terkait dengan upaya/ kegiatan.
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa
program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data
sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus

Tujuan ini adalahmerupakantujuan Program/kegiatan. Tujuan umum
adalahtujuansecara garis besarnya,
sedangkantujuankhususadalahtujuansecararinci.
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan

Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan
yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan.
Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan

Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan
kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain
dengan membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan. Sasaran Program/ kegiatan
menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk merealisir tujuan
tertentu. Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan hal-hal
sebagai berikut:
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu:
1) Spesific:
Spesifik dan jelas, sehingga dapat dipahami dan tidak ada
kemungkinan kesalahan interpretasi/ Tidak multi tafsir dan menjawab
masalah.
2) Measurable:
Dapat diukur secara obyektif baik yang bersifat kuantitatif maupun
kualitatif, yaitu dua atau lebih mengukur indikator kinerja mempunyai
kesimpulan yang sama.
3) Achievable:
Dapat dicapai dengan sumber daya yang tersedia, penting, dan harus
berguna untuk menunjukkan keberhasilan masukan, keluaran, hasil,
manfaat, dan dampak serta proses.
4) Relevan/Realistic:
Indikator kinerja harus sesuai dengan kebijakan yang berlaku
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan

Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian
kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk
bagan Gantt.
C. Manual Mutu
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang

konsisten ke dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu.
Manual mutu disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi.
Manual mutu tersebut meliputi:
Kata Pengantar
I. Pendahuluan
A. Latar belakang
Profil Organisasi
Kebijakan Mutu
Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:

A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen:

A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja/Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi internal
IV. Tinjauan Manajemen:
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran tinjauan
V. Manajemen Sumber Daya:

A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan Pelayanan:

A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan
pengukuran kinerja (Penilaian Kinerja Puskesmas(PKP))
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengansasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraanupaya
b. Validasi proses penyelenggaraanupaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajibansasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jikaada)
f. Manajemen risiko dankeselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Penilaian Kinerja Puskesmas:
a) Pemantauan dan pengukuran proses
b) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidaksesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan):

1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayananklinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi prosespelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam
medis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatanpasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatanpasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
1) Umum
2) Pemantauan dan pengukuran:
a) Kepuasan pelanggan
b) Audit internal
c) Pemantauan dan pengukuran proses,kinerja
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
3) Pengendalian jika ada hasil yang tidaksesuai
4) Analisis data
5) Peningkatan berkelanjutan
6) Tindakan korektif
7) Tindakan preventif
VII. Penutup
Lampiran (jikaada)
D. Rencana Lima Tahunan Puskesmas
Sejalan dengan rencana strategis Puskesmas Rantau Badak

Kabupaten/Kota, Puskesmas perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan
dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target
kinerja yang ditetapkan oleh Puskesmas Rantau Badak Kabupaten/Kota.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas
pokok dan fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan
masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan
derajat kesehatan masyarakat secara optimal.
Dalammenyusunrencana lima tahunan, Kepala Puskesmas
bersamaseluruhjajarankaryawan yang bertugas di Puskesmas
melakukananalisissituasi yang meliputianalisispencapaiankinerja,
mencarifaktor-faktor yang menjadipendorongmaupunpenghambatkinerja,
sehingga dapat menyusun program kerja lima tahunan yang
dijabarkandalamkegiatan dan rencanaanggaran.
1. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas

Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas dapat disusun
dengan sistematika sebagai berikut:
Kata Pengantar
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
Bab II. Kendala dan Masalah

A. Identifikasi keadaan dan masalah
a. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis
Kementerian Kesehatan, Standar Pelayanan Minimal (SPM)
kabupaten/kota,Puskesmas Rantau Badak Provinsi/
Kabupaten/Kota, target kinerja lima tahunan yang harus dicapai
oleh Puskesmas.
b. Tim mengumpulkan data:
a) Data umum
b) Data wilayah
c) Data penduduk sasaran
d) Data cakupan
e) Data sumber daya
c. Tim melakukan analisis data
d. Alternatif pemecahan masalah
B. Penyusunan rencana
1) Penetapan tujuan dan sasaran
2) Penyusunan rencana
a) Penetapan strategipelaksanaan
b) Penetapan kegiatan
c) Pengorganisasian
d) Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)

1) Penjadwalan
2) Pengalokasian sumber daya
3) Pelaksanaankegiatan
4) Penggerak pelaksanaan
5)
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen
Bab III. Indikator dan standar kinerja untuk tiap upaya dan jenis
pelayanan Puskesmas.
Puskesmas menetapkan indikator kinerja capaian tiap upaya/
program dan jenis pelayanan
Bab IV. Analisis Kinerja

A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis faktor pendukung dan penghambat
pencapaian kinerja
Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang
akan dilakukan yang meliputi antara lain:
1) Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan
penambahan SDM, seminar, workshop, dsb.
2) Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan
alat-alat kesehatan, dsb.
3) Program Kerja Pengembangan Manajemen
4) Program Kerja Pengembangan UKM dan UKP dan seterusnya.
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap- tiap
program kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara
garis besar.
Bab VI. Pemantauan dan Penilaian
Bab VII. Penutup

Lampiran: matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas/ Klinik
Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan

Puskesmas: Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan
Puskesmas adalah sebagai berikut:
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri

dari Kepala Puskesmas bersama dengan penanggung jawab upaya
Puskesmas dan Pelayanan Klinis.
b. Tim mempelajari RPJMN, rencana strategis Kementerian
Kesehatan, Puskesmas Rantau Badak Provinsi/Kabupaten/Kota,
Standar Pelayanan Minimal (SPM) kabupaten/kota sebagai acuan
target kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas.
c. Tim menetapkan indikator kinerja tiap upayaPuskesmas.
d. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja.
e. Tim melakukan analisis kinerja.
f. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap
upaya Puskesmas dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun.
g. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan
untuk mencapai target pada tiap-tiap indikatorkinerja.
h. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk
disahkan oleh Kepala Puskesmas.
i. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran Puskesmas.
E. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)Tahunan
Perencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut yang harus

dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan
yang telah ditentukan dengan memanfaatkan sumberdaya yang tersedia
secara berhasil guna dan berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses
penyusunan rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang,
dilakukan secara sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian
masalah kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya
Puskesmas yang dilakukan di Puskesmas baik dalam menjalankan fungsi
penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) maupun Upaya
Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM baik esensial,
maupun pengembangan sebagai rencana Tahunan Puskesmas yang
dibiayai oleh pemerintah, baik pemerintah pusat maupun daerah serta
sumber dana lain.
1. Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas.
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat

Puskesmas (PTP) adalah dengan menyusun Rencana Usulan Kegiatan
yang meliputi usulan mencakup seluruh kegiatanPuskesmas.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan

berbagai kebijakan yang berlaku, baik secara global, nasional maupun
daerah sesuai dengan hasil kajian data dan informasi yang tersedia di
Puskesmas. Puskesmas perlu mempertimbangkan masukan dari
masyarakat melalui kajian maupun asupan dari lintas sektoral Puskesmas.
Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan untuk

kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan operasional Puskesmas. RUK yang
disusun merupakan RUK tahun mendatang (H+1). Penyusunan RUK
tersebut dilakukan pada bulan Januari tahun berjalan (H) berdasarkan hasil
kajian pencapaian kegiatan tahun sebelumnya (H-1) dan diharapkan
prosespenyusunan RUK telah selesai dilaksanakan di Puskesmas pada
akhir bulan Januari tahun berjalan (H). RUK kemudian dibahas di
Puskesmas Rantau Badak Kabupaten/ Kota selanjutnya terangkum dalam
usulan Puskesmas Rantau Badak Kabupaten/ Kota akan diajukan ke DPRD
untuk memperoleh persetujuan pembiayaan dan dukungan politis. Setelah
mendapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke Puskesmas melalui
Puskesmas Rantau Badak Kabupaten/ Kota. Berdasarkan alokasi biaya
yang telah disetujui tersebut, secara rinci RUK dijabarkan ke dalam rencana
pelaksanaan kegiatan (RPK). Penyusunan RPK dilaksanakan pada bulan
Januari tahun berjalan dalam forum Lokakarya Mini yang pertama.
2. Tahap penyusunan RUK.
a. Tahap persiapan.
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses
penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan
pengetahuan untuk melaksanakan tahap-tahap perencanaan. Kepala
Puskesmas membentuk Tim Penyusun PTP yang anggotanya terdiri
dari staf Puskesmas.
b. Tahap analisis situasi.
Tahap ini dimaksudkanuntukmemperolehinformasimengenaikeadaan
dan permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses
analisisterhadap data yang dikumpulkantim yang telahditunjuk oleh
Kepala Puskesmas. Data-data tersebutmencakup data umum, dan
data khusus (hasilpenilaiankinerja Puskesmas).
3. Tahap penyusunan RUK.
Penyusunan RUK memperhatikan hal-hal untuk mempertahankan

kegiatan yang sudah dicapai pada periode sebelumnya dan
memperhatikan program/ upaya yang masih bermasalah, menyusun
rencana kegiatan baru yang disesuaikan dengan kondisi kesehatan di
wilayah tersebut dan kemampuan Puskesmas.
Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:

a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat.
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui
kesepakatan Tim Penyusun PTP dan lintas sektoral Puskesmas
melalui:
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan, melalui analisis kesehatan masyarakat (community
health analysis),
2) Menetapkan Urutan Prioritas Masalah,
3) Merumuskan masalah,
4) Mencari akar penyebab, dapat mempergunakan diagram sebab
akibat, pohon masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat
digunakan.
b. Penyusunan RUK.
Penyusunan RUK meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan
Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial
dan pengembangan yang meliputi:
1) Kegiatan tahun yang akandatang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulankegiatan.
4) Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik Upaya Kesehatan Masyarakat

(UKM) dan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM
esensial dan pengembangan secara bersama-sama, terpadu dan
terintegrasi, dengan langkah-langkah:
a. Mempelajari alokasi kegiatan,
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui dengan RUK,
c. Menyusun rancangan awal secararinci,
d. Mengadakan lokakarya mini,
e. Membuat Rencana PelaksanaanKegiatan.
Proses penyusunanPerencanaan Tingkat Puskesmas dengan
menggunakan format-format sesuai dengan PedomanManajemen
Puskesmas yang dikeluarkan Kementerian Kesehatan DirektoratJenderal
Pelayanan Kesehatan tahun 2016. Adapun format-format
untukdilihatdidalamlampiranbukupanduanpenyusunandokumen ini.
IV. PENYUSUNAN NASKAH DINAS
A. PenerapanTata Persuratan di lingkungan Puskesmas Rantau Badak

Kabupaten Tanjung Jabung Barat harusmemperhatikanbeberapahal,
yaitusebagaiberikut :
1. Penyelenggaraanurusankedinasanmelaluisurat-
menyuratdinasharusdilaksanakansecaracermat agar tidakmenimbulkan
salah penafsiran.
2. Koordinasi antar pejabatterkaithendaknyadilakukan dengan

mengutamakanmetode yang paling cepat dan tepat, misalnyadiskusi,
kunjunganpribadi dan jaringanteleponlokal. Jika
dalammenyusunsuratdinasdiperlukankoordinasi, pejabat yang
bersangkutanmelakukannya mulai tahappenyusunan draft,
sehinggaperbaikan pada konsef final dapat dihindari.
3. Urusankedinasan yang dilakukan dengan menggunakantatacara dan

prosedursurat-menyuratharusmenggunakansaranakomunikasiresmi.
4. Batas waktujawabansuratdisesuaikan dengan sifatsurat yang

bersangkutan :
a. Amat segera/ kilat, dengan batas waktu 24 jam setelahsuratditerima.
b. Segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelahsuratditerima, dan
c. Biasa, dengan batas waktumaksimun 5 harikerja.
5. Waktu penandatanganansuratharusmemperhatikanjadwalpengirimsurat
yang berlaku di LingkunganPemerintahKabupaten Tanjung Jabung Barat
dan segeradikirimsetelahditandatangani.
6. Penggandaan/salinansurathanyadiberikankepada yang berhak dan

memerlukan, dinyatakan dengan memberikanalamat yang dimaksuddalam
“Tembusan”. Salinan
suratdibuatterbatashanyauntukkebutuhansebagaiberikut:
a. Salinan tembusanadalah Salinan surat
yangdisampaikankepadapejabat yang secarafungsionalterkait.
b. Salinan Laporan adalahsalinansurat yang disampaikankepadapejabat
yang berwenang, dan.
c. Salinan untukarsipadalahsalinansurat yang
disimpanuntukkepentinganpengelolaanarsip.
7. Tembusansuratdisampaikankepada unit kerjaterkait,

sedangkanlampiranhanyadisampaikankepada unit yang
bertanggungjawab.
8. Tingkat Keamanan.
a. Sangat Rahasiadisngkat (SR), tingkatkeamananisisurat yang tertinggi,
sangat erathubungannya dengan keamanan dankeselamatan
Puskesmas Rantau Badak Kabupaten Tanjung Jabung Barat. Jika
disiarkansecaratidaksah atau jatuh ke tangan yangtidakberhak,
akanmembahayakankeamanan dan keselamatan Puskesmas Rantau
Badak Kabupaten Tanjung Barat .
b. Rahasiadisingkat (R), tingkatkeamananisisurat yang berhubunganerat
dengan keamanan dan keselamatanPuskesmas Rantau Badak
Kabupaten Tanjung Barat. Jika disiarkansecaratidaksah atau jatuh ke
tangan yang tidakberhakakanmerugikan Puskesmas Rantau Badak
Kabupaten Tanjung Jabung Barat.
c. Biasa disingkat (B), tingkatkeamananisisuatusurat yang

tidaktermasukdalambutir a sampai dengan c,
namuntidakberartibahwaisisurattersebut dapat disampaikankepada
yang tidakberhakmengetahuinya.
9. Kecepatanpenyampaian.
a. Amat Segera/Kilat, suratharusdiselesaikan/ dikirim / disampaikan pada
hari yang sama dengan batas waktu 24 jam;
b. Segera, suratharusdiselesaikan / dikirim / disampaikandalamwaktu 2 x
24 jam; dan
c. Biasa, suratharusdiselesaikan /dikirim / disampaikanmenurut yang
diterima oleh bagianpengiriman, sesuai dengan perjalanankurir, batas
waktu 5 hari.
10. Surat dengan Tingkat KeamananTertentu (Sangat Rahasia dan Rahasia)

harusdijagakeamanannya. Tanda tingkatkeamananditulis dengan cap
(tidakdiketik), berwarnamerah pada bagianatas dan
bawahsetiaphalamansurat. Jika surattersebutdibuatsalinan, cap
tingkatkeamanan pada salinanharus dengan warna yang sama dengan
warna cap pada suratasli.
11. PenggunaanKertas Surat
a. Kertas yang digunakanadalah HVS diatas 70 gram
b. Ukuran kertas yang digunakan untuk surat menyurat adalah Folio/F-4
(215x330 mm).
c. Ukuran kertas yang dugunakan untuk makalah, piper dan laporan
adalah A4 (210 x 297 mm).
d. Ukuran kertas yang dugunakan untuk pidato adalah A5 (165 x 215).
e. Warna dan kualitas kertas berwarna putih dengan kualitas baik.
12. Pengetikan saranaadministrasi dan komunikasiperkantoran.

a. Besar batas atas-bawah-kiri-kanan yang dipakaiadalah1 ;2 ; 2,5 ; 2 cm
atau 0,5 ; 0,8 ; 1 ; 0,8 inchi, atau disesuaikan dengan kebutuhan.
b. Jenishuruf yang digunakanadalahArial dengan ukuran 12 atau
disesuaikan dengan kebutuhan; danspasi 1 atau 1,5 sesuai
kebutuhan.
c. Bentuk yang dipakaiadalahbentuksuratlurus (block style) dengan
sedikitpenyesuaianyaituposisi rata
kirikecualiuntukpenulisantanggalposisi yang digunakanadalahposisi
rata kanan dan penulisanjudul pada jenissurattertentumaka yang
digunakanadalahposisisejajar di tengah.
B. BentukStempel
Stempel yang diakuisebagaistempelterdiridaribentuk, yaitu :
Stempel Resmi
Bentuk : 1) Berbentuklingkaran dengan 2 garis kecil dengan
ukuran diameter 4 cm,
didalamyaterdapatlingkarankecil diameter 2,7 cm
dengan 1 garis berjarak 0,3 cm
darilingkaranpertama, antaralingkaranpertama dan
lingkarankeduatertulis PUSKESMAS RANTAU
BADAK dan KABUPATEN TANJUNG JABUNG
BARAT dandiantaradiberitandabintang, dan terdapat
garis lurus 2 buah yang
membentukruangtepatberada di tenganlingkaran,
ruangtersebutbertulisnama PUSKESMAS .............,
Kabupaten Tanjung Jabung Barat dan Puskesmas
Rantau Badak ditulis dengan ukuranhuruf 12 dan
jenishuruf arial; Puskesmas ........dengan ukuran
huruf 12, nama Puskesmas ditulis dengan
ukuranhuruf 10 dan jenishuruf arial;
Warna : Warnatinta yang

digunakandalampemakaianstempeladalahwarnaUngu
Penerbit : Sub Bagian Tata Usaha
Gambar
DINAS KESEHATAN
KA
RAWATPUSKESMAS
INAP ...............
T
BU
RA
TANJUNG JABUNG
PA
C. SampulNaskahPuskesmas Kab. tanjung Jabung Barat.
BA
SampulnaskahPuskesmas bertuliskan logo PemkabTanjab Barat, Nama
TE
Puskesmas dan lokasi pada bagiankiriatas dan pada
bagianbawahsampulnaskahbertuliskanalamat, nomortelepon,
nomorfaximilePuskesmasKesehatanKabupaten Tanjung Jabung Barat.
N
Ukuran 11 x 23 cm
Dengan identitas
Rumah di pojok
Kiri atas
Bentuk danukurankertas
Logo PemkabTanjab
PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT Barat,
DINAS KESEHATAN
Logo
PUSKESMAS ...................
Jalan .....................Nomor ...... Kec................. Kode Pos............... Puskesmas,Nama,Alam
Telepon. (0742) ................. Faks. ....................
Email : ..........................
atdan alamat email
- tulisan nama
Nomor :..../..../.... Kepada Pemerintah dengan
Yth. Sdr....................... huruf Arial : 14
- tulisan nama Dinas
di _ dan Puskesmas huruf
STEMPEL ........................ Arial; 18
D. Jenis dan kewenanganpenandatanganannaskah di lingkungan

a. Kepalamenandatanganinaskah di lingkunganPuskesmas dalambentuk
dan susunanregulasisertadalambentuksurat yang
materinyamemuatkebijaksanaan dan
ataspelaksanaandariperaturanperundang-undangan yang lebihtinggi;
b. Naskah di lingkungansebagaimanadimaksud pada huruf a,
ditujukanuntukkebutuhankomunikasi internal dan eksternal.
E. Pembubuhanparaf.
Naskah di lingkungansebelumditandatangani oleh Kepala
Puskesmasharusdiparafterlebihdahulumaksimaldua orang untuk ikut
bertanggungjawabkarena tugas pokokdisebelah dengan tugasnya,orang
untuk ikut bertanggungjawabkarena tugas pokok dan fungsinya atau terkait
dengan tugasnya, yaknidisebelah kanan/kirinama yang
berwenangmenandatanganinaskah.
F. Penggunaana,n, dan Plh

DalamhalKepalamemberikanmandatpenandatanganankepadapejabatbawaha
nnya, makapenggunaana.n. yaitusebagaiberikut ;
a. a. n. (atasnama, ditulis a hurufkecil dan n hurufkecil )dipergunakanjika
yang berwenangmenandatangani (pejabatsetingkatdibawahnya)
telahmendapatmandatdaripejabatatasannya, dan
pertanggungjawabanmaterisurattersebuttetapberadaditangan yang
memberikanmandat. Pejabat yang menandatangani dapat
dimintapertanggungjawabannyatentangisisuratdimaksud oleh yang
memberimandat;
b. PelaksanaHarian (Plh), ditulis di depannamajabataan yang
menjadiwewenangnya.
Contoh : Plh. Kepala Puskesmas….
Nama Jelas
ContohPenggunaana.n. (atasnama)
1. PenandatangananNaskah di lingkungan.
PUSKESMAS
NAMA JELAS
2. Penggunaan “a.n”
a.n. KEPALA PUSKESMAS
NAMA JELAS
G. Perubahan, pencabutan, pembatalan, dan ralat

1. Pengertian.
a. Yang
dimaksudperubahanadalahmengubahsebagiandarisuatunaskahpuskes
mas .Dalamhal ini harusdibedakan dengan
pengertianralatyaitumerubahkekeliruankecil, misalnya salah ketik.
b. Yang dimaksud dengan
pencabutanadalahsuatupernyataantidakberlaku lagi
suatunaskahpuskesmas terhitung mulai
saatditentukandalampencabutantersebut.
c. Yang dimaksud dengan pembatalanadalahsuatupernyataan yang
dinyatakanbahwasuatunaskahpuskesmas harusdianggaptidak pernah
dikeluarkan.
2. Tatacaramengubah, mencabut dan membatalkannaskah.

a. Naskah yang bersifatmengaturapabiladiubah,
dicabutdataudibatalkanharus dengan naskah yang jenisnya.
MisalnyaPeraturanharus dengan Peraturan.
b. Pejabat yang berhakmenentukanperubahan, pencabutan dan

pembatalanadalahpejabat yang
semulamenandatanganinaskahtersebut atau oleh pejabat yang
lebihtinggikedudukannya.
c. Ralat yang bersifatkekeliruankecilmisalnya salah ketikdikeluarkan oleh

pejabat yang menandatanganinaskahpuskesmas atau dapat oleh
pejabatsetingkatlebih rendah
H. PenomoranNaskah Dinas
Nomor pada Naskah Dinas merupakansegmen penting dalamkearsipan.

Oleh karena itu susunannyaharus dapat
memberikankemudahanpenyimpanan, temubalik, dan penilaianarsip.
1. NomorNaskah Dinas Arahan

a) Surat Edaran
Susunannomornaskahdinas Surat Edaranterdiridari tulisan
Nomor, nomornaskah (nomorurutdalamsatu tahun takwim), tulisan
Tahun dengan hurufkapital, dan tahun terbit.
Contohpenomoran Surat Edaran:
SURAT EDARAN
NOMOR….TAHUN….
TENTANG
…………………………
…………………………
b) Pedoman dan PetunjukPelaksana

Pedoman dan PetunjukPelaksanaanmerupakan Lampiran
Peraturan, penomorannyasama dengan nomorPeraturan yang
mengantarkannya dan diletakkan di sebelah kanan atas.
Contohpertama :
LAMPIRAN
PERATURAN KEPALA PUSKESMAS...............
NOMOR…. TAHUN…..
TENTANG PEDOMAN…..
Contohkedua :
LAMPIRAN
PERATURAN KEPALA PUSKESMAS...................
NOMOR…..TAHUN…..
TENTANG PETUNJUK
PELAKSANAAN………...
c) Surat Perintah dan Surat Tugas

Susunanpenomoran Surat Perintah dan Surat Tugas
adalahsebagaiberikut:
1) nomorklasifikasi
2) singkatan/akroniminstansi;
3) singkatansuratperintah
4) nomorurut
Contohpertama :
SURAT PERINTAH
NOMOR KLASIFIKASI/PKM-KLG/SPT/…..
NOMOR KLASIFIKASI/ /PKM-KLG/SPT
Singkatan Surat
Singkataninstansi
Nomor Urut
NomorKlasifikasi
StandarOperasionalProsedur
NomorKlasifikasi/ /SOP
Singkatan Surat
NomorUrut
No
klasifikasi
Surat Keluar Umum Puskesmas

445/ /PKM-KLG
Singkatan
Instansi
No urut
No Klasifikasi
Surat Undangan Puskesmas

005/ /PKM-KLG
SingkatanInstansi
Nomor Urut
No Klasifikasi
Surat KeluarKepegawaian
800/ /PKM-KLG
Singkatan
Instansi
Nomor Urut
No Klasifikasi
BerikutNomor Kode KlasifikasiMasalahPenomoran :
000 Umum
005 Undangan
440 KESEHATAN
441 Pembinaan Kesehatan
.1 Gizi
.2 Mata
.3 Jiwa
.4 Kanker
.5 Usaha KegiatanSekolah (UKS)
.6 Perawatan
.7 Penyuluhan Kesehatan Masyarakat (PKM)
.8 Pekan Imunisasi Nasional
.9 Kesehatan Ibu dan Anak
.10 KeluargaBerencana
.11 Usila
.12 Laboratorium
.13 UKK
.14 PTM
.15 PengobatanTradisional
.16 Desa Siaga
.17 P2P
.18 Kesehatan Lingkungan
.19 Perkesmas
.20 KRR
.21 Filariasis
442 Obat-obatan
.1 Pengadaan
.2 Penyimpanan
443 PenyakitMenular
.1 Pencegahan
.2 Pemberantasan dan PencegahanPenyakitMenular
.21 Kholera
.22 Dengue Faemorrhagic Fever (Demam Berdarah HDF)
.23 Malaria
.24 Rabies (Anjing Gila) Antraks
.25 Serangga
.26 Filaria
.3 Pemberantasan dan PencegahanPenyakit TidakMenular
.31 Posbindu
.32 Pandu PTM
.33 Hipertensi
.34 Diabetes Melitus
.35 Jiwa
.36 Obesitas
.37 Kanker
.38 Indra
.4 Imunisasi dan Surveilans

. 41 Imunisasi
.42 Surveilans
444 Gizi
.1 KekuranganMakananBahayaKelaparan, BusungLapar
.2 KeracunanMakanan
.3 Menu Makanan Rakyat
.4 Badan Perbaikan Gizi Daerah (BPGD)
.5 Program Makanan Tambahan Anak Sekolah (PMT-AS)
445 Rumah Sakit, Balai Kesehatan, PUSKESMAS, PUSKESMAS Keliling,
Poliklinik
446 Tenaga Medis
447 Kesehatan Lingkungan
.1 Sarana Air Minum Dan JambanKeluarga (Samijaga)
448 PengobatanTadisional
.1 Pijat
.2 TusukJarum
.3 Jamu Tradisional
.4 Dukun / Paranormal
800 KEPEGAWAIAN
850 CUTI
Meliputi Cuti Tahunan, Cuti Besar, Cuti Sakit, Cuti Hamil, Cuti Naik
Haji, Cuti DiluarTanggungan Negara Dan Cuti Alasan Lain
851 Cuti Tahunan

852 Cuti Besar
853 Cuti Sakit
854 Cuti Hamil
855 Cuti Naik Haji/Umroh
856 Cuti Di LuarTangunganNeagara
857 Cuti Alasan Lain/Alasan Penting
860 PENILAIAN
861 Penghargaan
.1 Bintang / Satyalencana
.2 Kenaikan Pangkat Anumerta
.3 Kenaikan Gaji Istimewa
.4 Hadiah Berupa Uang
.5 Pegawai Teladan
862 Hukuman
863 Konduite, DP3, Disiplin Pegawai
864 Ujian Dinas
870 TATA USAHA KEPEGAWAIAN
871 Formasi
872 Bezetting / Daftar Urut Kepegawaian
873 Registrasi
.1 NIP
.2 KARPEG
.3 Legitiminasi / Tanda Pengenal
.4 Daftar Keluarga, Perkawinan, Perceraian, Karis/Karsu
874 Daftar Riwayat Pekerjaan

875 Kewenangan Mutasi Pegawai
876 Penggajian
.1 SKPP
877 Sumpah / Janji
878 Korps Pegawai
880 PEMBERHENTIAN PEGAWAI
Meliputi Atas Pemberhentian, Pemberhentian Sendiri, Dengan Hak
Pensiun, Karena Meninggal Dunia, Alasan Lain, Dengan Diberi
Uang Pesangon, Uang Tunggu Untuk Sementara Waktu dan
Pemberhentian Dengan Tidak Hormat
881 Permintaan Sendiri
882 Dengan Hak Pensiun
883 Karena Meninggal
884 Alasan Lain
885 Uang Pesangon
886 Uang Tunggu
887 Untuk Sementara Waktu
888 Tidak Dengan Hormat
890 PENDIDIKAN PEGAWAI
Meliputi :
891 Perencanaan
892 Pendidikan _Egular / Kader
893 Pendidikan dan Pelatihan / Non Reguler
894 Pendidikan Luar Negeri
895 Metode
896 Tenaga Pengajar / Widyaiswara / Nara Sumber
897 Administrasi Pendidikan
898 Fasilitas Belajar
899 Sarana
900 KEUANGAN
910 ANGGARAN
920 OTORISASI / SKO
930 VERIFIKASI
940 PEMBUKUAN
950 PERBENDAHARAAN
960 PEMBINAAN KEBENDAHARAAN
961 Pemeriksaan Kas dan Hasil Pemeriksaan Kas
970 PENDAPATAN
990 BENDAHARAWAN
V. PENGENDALIAN NASKAH DINAS
A. Naskah Dinas Masuk

1. Naskahdinas masuk adalahsemuanaskahdinas yang diterimadari
orang/lembaga lain (eksternal). Prinsip-prinsippenanganannaskahdinas
masuk:
a) Penerimaannaskahdinas masuk
b) dipusatkan di subbagpersuratan/subbag yang memiliki tugas dan
fungsiketatausahaan.
c) Penerimaannaskahdinasdianggapsahapabiladiterima oleh petugas
atau pihak yang berhakmenerima di subbagpersuratan/subbag yang
memiliki tugas dan fungsiketatausahaan;
d) Naskahdinas masuk yang disampaikan langsung kepadapejabat
atau staf unit pengolahharusdiregistrasikan di unit masing-masing.
2. Pengendaliannaskahdinas masuk
dilaksanakanmelaluitahapansebagaiberikut:
a) PenerimaanNaskahdinas masuk yang
diterimadalamsampultertutupdikelompokkanberdasarkankategoriklas
ifikasikeamanan sangat rahasia (SR) atau rahasia (R).
b) Pencatatan
1) Naskahdinas masuk dan diterima oleh petugaspenerimaan,
dikelompokkanberdasarkankategoriklasifikasikeamanan.
2) Pengendaliannaskahdinasdilakukan dengan
registrasinaskahdinas pada saranapengendaliannaskahdinas.
Registrasinaskahdinasmeliputi:
a. Nomorurutpencatatan;
b. Tanggalpenerimaan;
c. Nomor dan tanggalnaskahdinas;
d. Asalnaskahdinas;
e. Isi ringkasnaskahdinas;
f. Unit kerja yang dituju; dan
g. Keterangan.
3) Sarana pengendaliannaskahdinasantara lain dapat berupabuku
agenda atau agenda elektronik.
4) Pengarahan
a. Pengarahannaskahdinas masuk dengan kategori sangat
rahasia, rahasia, dan terbatasdisampaikan langsung
kepada unit pengolah/pejabat yang dituju; dan
b. Pengarahannaskahdinas masuk dengan kategori
biasa/terbukadilakukan dengan membuka, membaca dan
memahamikeseluruhanisi dan
maksudnaskahdinasuntukmengetahui unit
pengolah/pejabat yang
akanmenindaklanjutinaskahdinastersebut.
5) Penyampaian
a. Naskahdinas masuk disampaikankepada unit pengolah
sesuai dengan
arahandisertaibuktipenyampaiannaskahdinas.
b. Bukti penyampaiannaskahdinas masuk
memuatinformasitentang :
1. Nomorurutpencatatan;
2. nomor dan tanggalnaskahdinas;
3. Asalnaskahdinas;
4. Isi ringkasnaskahdinas;
5. Unit kerja yang dituju;
6. Waktu penerimaan; dan
7. Tandatangan dan namapenerima di unit pengolah
a) Bentukbuktipenyampaiannaskahdinas dapat berupa:
1. Bukuekspedisi;
2. Lembar tandaterimapenyampaian; dan/atau
3. Lembar Pengantar
B. Naskah Dinas Keluar
1. Naskahdinaskeluaradalahsemuanaskahdinas yang dikirim ke

orang/lembaga lain. Prinsip-prinsippengendaliannaskahdinaskeluar :
a) Pengirimannaskahdinaskeluardilakukan oleh tata usaha unit
pengolah;
b) Untuksurat yang bersifat biasa
sebelumdikirimharusdilakukanpemeriksaanterhadapkelengkapannas
kahdinas, meliputi:
1) Nomor dan tanggalnaskahdinas;
2) Cap Dinas;
3) Tanda tangan;
4) Alamat yang dituju; dan
5) Lampiran jikaada.
2. Pengendaliannaskahdinaskeluardilaksanakanmelaluitahapansebagaiberik
ut:
a) Pencatatan
1) Pengendaliannaskahdinaskeluardilakukan dengan
mencatatnaskahdinas pada
saranapengendaliannaskahdinaskeluar.
Informasisaranapengendaliannaskahdinaskeluarmeliputi:
a. Nomorurut;
b. Tanggalpengiriman;
c. Nomor dan tanggalnaskahdinas;
d. Tujuannaskahdinas;
e. Isi ringkasnaskahdinas; dan
f. Keterangan.
b) Sarana pengendaliannaskahdinaskeluarantara lain dapat
berupabuku agenda, dan/atau agenda elektronik.
3. Penggandaan
Penggandaannaskahdinasadalahkegiatanmemperbanyaknaskahdinas
dengan saranapenggandaan yang tersedia sesuai dengan kebutuhan.
a) Penggandaannaskahdinasdilakukansetelahnaskahdinaskeluarditand
atangani oleh pejabat yang berhak.
b) Penggandaannaskahdinaskeluar yang
kategoriklasifikasikeamanannya sangat rahasia, rahasia, dan
terbatasharusdiawasisecaraketat.
c) Halaman pertamanaskahdinasharusmenggunakan kop asli dan
penandatanganmenggunakan cap basah.
4. Pengiriman
a) Naskahdinaskeluar yang akandikirimkan oleh unit
pengolahdimasukkan ke dalamamplop dengan
mencantumkanalamat lengkap dan nomornaskahdinas sesuai
dengan kategoriklasifikasikeamanan Sangat Rahasia (SR), Rahasia
(R), Terbatas (T), dan pembubuhan cap dinas.
b) Khususuntuknaskahdinas dengan kategoriklasifikasikeamanan
Sangat Rahasia (SR), Rahasia (R), Terbatas (T), dimasukkan ke
dalamamplopkedua dengan hanyamencantumkanalamat yang dituju
dan pembubuhan cap dinas.
5. Kecepatanpenyampaian
a) Amat Segera/Kilatadalahsuratdinas yang
harusdiselesaikan/dikirim/disampaikan pada hari yang sama
dengan batas waktu 24 jam.
b) Segeraadalahsuratdinas yang
harusdiselesaikan/dikirim/disampaikandalamwaktu 2 x 24 jam.
c) Biasa adalahsuratdinas yang
harusdiselesaikan/dikirim/disampaikanmenuruturutan yang diterima
oleh bagianpengiriman, sesuai dengan
jadwalperjalanancaraka/kurir..
6. Penyimpanan
a) Kegiatanpengelolaannaskahdinaskeluarharusdidokumentasikan oleh
unit pengolah.
b) Naskahdinaskeluar yang disimpanmerupakan verbal, konsep dan
naskahdinasakhir (net) yang diparaf dan ditandatangani oleh pejabat
sesuai dengan jenjangkewenangannya.
c) Penyimpanan verbal, konsep dan naskahdinasakhir (net)
keluardiberkaskanmenjadisatukesatuan dengan naskahdinas masuk
yang memilikiinformasi atau masalah yang sama.
VI. PENUTUP
Pedoman Tata Naskah Dinas ini agar dapat
digunakansebagaiacuandalammelakukankegiatanadministrasi di
lingkunganPuskesmas Rantau Badak Kabupaten Tanjung Jabung Barat.

Tata Naskah PKM RB

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tata Naskah PKM RB

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMASRANTAU BADAK

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS RANTAU BADAK,

Menimbang : a. bahwa Puskesmassebagaitulangpunggungpenyelenggaraanupaya

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS RANTAU BADAK TENTANG

Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Puskesmas Rantau Badak

Ketiga : Keputusan ini berlakusejaktanggalditetapkan.

Ditetapkan di Rantau Badak

A. SURYA DHARMA G.T

PEDOMAN UMUM TATA NASKAH

B. Maksud dan Tujuan

II. TATA NASKAH PUSKESMAS

2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum

d. Surat Perintah Tugas;

e. Surat Perintah Perjalanan Dinas;

h. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas;

i. Nota Dinas adalah naskah puskesmas yang bersifat internal berisi

1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk

Bentuk dan susunan naskah Keputusan Kepala adalah sebagai berikut

Bulan penerbitan surat

Singkatan untuk jenis

Nomor urut penerbitan

d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.

b) Dicantumkan saat berlakunya Keputusan, perubahan, pembatalan,

c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan, dan

FORMAT SURAT KEPUTUSAN KEPALA

PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS ............................

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang : a. bahwa .......................................................................;

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA

Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan untuk menghindari

Bentuk dan susunan naskah Standar OperasionalProsedur adalah sebagai

b) Kepala sebelah kanan memuat

Nomor Urut SOP

Singkatan dari Instalasi

(3) Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomor dokumen.

2) Kotak Kop/Heading diisi sebagaiberikut:

g) Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total

Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut:

(2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan- kegiatan

Nomor kode surat

PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

Tempat, Tanggal Bulan dan Tahun

Nama Lengkap Kepala Puskesmas (huruf kapital)

Tembusan : disampaikan kepada Yth:

Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut.

1) Jika perintah merupakan perintah kolektif, daftar pegawai yang

PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

Nama (yang memberikanperintah ) : ....................................................

Nama Lengkap Kepala Puskesmas (huruf kapital)

Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai berikut

2) Isi naskah perjanjian

3) Bagian akhir naskah perjanjian

PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

Pada hari ....................... Tanggal ............ Bulan ............... Tahun .....................................

Bertempat di........................, kami yang bertanda tangan dibawah ini:

Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut.

PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

SURAT PERINTAH TUGAS

Kepada : 1. Nama : ...........................................................

Nama Lengkap Kepala Puskesmas (huruf kapital)