Tata Naskah Gabungan

PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBATU
Jl. HM OGO Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Kode Pos 17550 Email : pkmcibatu@gmail.com
BEKASI
PERATURAN UPTD PUSKESMAS CIBATU

NOMOR : 001/ / / /2019
TENTANG
PEDOMAN UMUM TATA NASKAH DI LINGKUNGAN
UPTD PUSKESMAS CIBATU,
Menimbang : a. bahwa untuk mewujudkan tertib administrasi dan

penyeragamansistem administrasi perkantoran sesuai
dengan perkembangan UPTD Puskesmas Cibatu, perlu
mengatur Tata Naskah di lingkungan UPTD
Puskesmas Cibatu;
b. bahwa sehubungan dengan hal tersebut pada huruf a,
diatasperlu ditetapkan Tata Naskah di lingkungan
UPTD Puskesmas Cibatu dengan Peraturan Kepala
UPTD Puskesmas Cibatu;
Mengingat : 1. Undang – undang Republik Indonesia Nomor 44Tahun

2009 Tentang Puskesmas;
2. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
147/MENKES/PER/I/2010 Tentang Perijinan
Puskesmas;
3. Keputusan Menteri Kesehatan RI
No.HK.07.06/III/4437/09 Tentang Pemberian Ijin
Penyelenggaraan Perpanjangan (I);
4. Pedoman penyusunan Akreditasi Fasilistas Kesehatan
Tingkat Pertama (FKTP);
5. Peraturan Bupati Bekasi Nomor 37 Tahun 2018
Tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Bekasi.
Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Cibatu 1

MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PEDOMAN UMUM TATA NASKAH DI LINGKUNGAN

KESATU : Peraturan Direktur UPTD Puskesmas Cibatu tentang

Pedoman Umum Tata naskah di lingkungan UPTD
Puskesmas Cibatu.
KEDUA : Pedoman Umum Tata Naskah di lingkungan Puskesmas
Cibatu digunakan sebagai acuan dalam tertib administrasi
di lingkungan UPTD Puskesmas Cibatu.
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan
apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
ketetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.
Ditetapkan di : Bekasi
Pada tanggal : Januari 2019
Kepala UPTD Puskesmas Cibatu
ARY SUSANTI

LAMPIRAN : PERATURAN DIREKTUR PUSKESMAS CIBATU
NOMOR : 001/PER/DIR/II/2019
TANGGAL :
TENTANG :
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan UPTD Puskesmas Cibatu

diperlukan dalam mendukung tugas pokok dan fungsi UPTD Puskesmas Cibatu.
Salah satu komponen penting dalam ke tatalaksanaan Cibatu adalah administrasi
umum. Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata naskah penamaan lembaga,
singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran. Tata Naskah di
Lingkungan UPTD Puskesmas Cibatu sebagai salah satu unsur administrasi umum
mencakup pengaturan tentang jenis, penyusunan, penggunaan lambing UPTD
Puskesmas Cibatu, logo, stempel, penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan
benar dalam naskah. Keterpaduan tata naskah di lingkungan UPTD Puskesmas
Cibatu sangat diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis dalam
penyelenggaraan tugas UPTD Puskesmas Cibatu secara berdaya gunadan berhasil
guna. Untuk itu diperlukan Pedoman Umum Tata Naskah di lingkungan UPTD
Puskesmas Cibatu sebagai acuan dalam melaksanakan tata naskah di lingkungan
UPTD Puskesmas Cibatu.
B. MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan UPTD Puskesmas Cibatu
dimaksudkan sebagai acuan pengelolaan dan pembuatan naskah dinas di
lingkungan UPTD Puskesmas Cibatu.
2. Tujuan
a. Menciptakan kelancaran komunikasi tulis yangberhasil guna dan berdaya guna
dalam penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di Lingkungan UPTD
Puskesmas Cibatu.
b. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam
penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan UPTD Puskesmas Cibatu;
c. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lainnya
dalam lingkup administrasi umum;
d. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;
e. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan UPTD Puskesmas
Cibatu yang efisien dan efektif;
C. SASARAN
a. Kepala Puskesmas, KetuaTim Mutu, Ketua Pokja Admen dan Anggota, Ketua
Pokja UKM dan anggota, Ketua Pokja UKP dan anggota
b. Seluruh pemerhati Akreditasi Piskesmas Cibatu

D. DASAR HUKUM
1. Undang – undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009Tentang
Puskesmas;
2. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 147/MENKES/PER/I/2010 Tentang
Perijinan Puskesmas;
3. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.HK.07.06/III/4437/09 Tentang Pemberian
Ijin Penyelenggaraan Perpanjangan (I)
4. Pedoman penyusunan Akreditasi Fasilistas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP);
5. Peraturan Bupati Bekasi Nomor 37 Tahun 2018 Tentang Pedoman Tata Naskah
Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Bekasi.
E. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan UPTD UPTD
Puskesmas Cibatu meliputi pengaturan tentang jenis, bentuk, dan penyusunan
naskah, serta kelengkapan naskah termasuk penggunaan logo, stempel dan amplop
serta kewenangan penandatanganan naskah.
F. ASAS
1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna
Penyelenggaraan tata naskah secara berdaya guna dan berhasil guna dalam
penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah, spesifikasi informasi, serta
dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas
2. Asas Pembakuan
Naskah dipro ses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah
dibakukan, termasuk jenis, penyusun naskah, dan tata cara
penyelenggaraannya.
3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dapat dipertanggung jawabkan dari segiisi, format,
prosedur, kearsipan, kewenangan , dan keabsahan.
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah terkait dengan kegiatan administrasi
umum dan unsur administrasi umum lainnya.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan
organisasi, tata naskah harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepatsasaran,
antara lain dilihat dari kejelasan redaksional, kemudahan prosedural, kecepatan
penyempaian dan distribusi.
6. Asas Keamanan
Tata naskah harus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai dari penyusunan,
klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan dan
distribusi.
G. PENGERTIAN UMUM
1. Naskah
Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang
dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
2. Tata Naskah
Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang mencakup
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan
penyimpanan serta media yang digunakan dalam komunikasi.

3. Administrasi Umum
Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yangmeliputi tata
naskah (tata persuratan, distribusi, formulir, dan media), penamaan lembaga,
singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
4. Komunikasi Intern
Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi yang
dilakukan antar unit kerja di lingkungan UPTD Puskesmas Cibatu, secara vertikal
dan horisontal.
5. Komunikasi Ekstern
Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi yang
dilakukan oleh UPTD Puskesmas Cibatu dengan pihak lain diluar lingkungan
UPTD Puskesmas Cibatu.
6. Format
Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkanbentuk
redaksional, termasuk tata letak dan penggunaan lambang, logo,dan stempel.
7. Kewenangan Penandatanganan Naskah
Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajibanyang ada
pada seorang pejabat untuk menadatangani naskah sesuaidengan tugas dan
tanggung jawab pada jabatannya.
8. Kode Klasifikasi Naskah
Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalamnaskah
berdasarkan sistem tata berkas instansi bersangkutan.
9. Logo
Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atautulisan.

BAB II
TATA NASKAH DOKUMENTASI AKREDITASI FKTP
A. JENIS DOKUMENTASI BERDASARKAN SUMBER

Naskah di lingkungan UPTD Puskesmas Cibatu terdiri dari dua jenis, yaitu:
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk hukum
berupa regulasi.
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum berupa
surat.
3. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-produk hukum
berupa regulasi.
a. Peraturan Kepala Puskesmas;
Peraturan Kepala UPTD Puskesmas Cibatu adalah naskah yang berbentuk
peraturan, yang mengatur urusan UPTD Puskesmas Cibatu untuk
mewujudkan kebijakan dan kebijaksanaan baru, melaksanakan peraturan
perundang-undangan yang lebih tinggidan menetapkan sesuatu dalam
lingkungan UPTD Puskesmas Cibatu.
b. Keputusan Puskesmas;
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuatkebijakan
pokok atau kebijakan pelaksanaan yang merupakanpenjabaran dari peraturan
perundang-undangan, yaitu kebijakan dalam rangka ketatalaksanaan,
penyelenggaraan tugas umum danpembangunan, misalnya: penetapan
organisasi dan tata kerja Unit Pelaksana Teknis, penetapan ketatalaksaan
organisasi, program kerja dan anggaran, pendelegasian kewenangan yang
bersifat tetap.
c. Perintah Puskesmas;
Perintah adalah naskah yang memuat arahan atau perintah tentang
pelaksanaan kebijakan.
d. Surat Edaran Puskesmas;
Surat Edaran adalah naskah yang memuat pemberitahuan tentang hal
tertentu, bisa berupa perintah, petunjuk, atau penjelasan yang dianggap
penting dan mendesak.
e. Standar Operasional Prosedur;
Standar Operasional Prosedur (SPO) adalah naskah yang memuat
serangkaian petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan operasional
atau administratif tertentu yang harus diikuti oleh individu pejabat atau unit
kerja.
f. Perjanjian.
Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama tentang
suatu objek yang mengikat antara kedua belah pihak ataulebih untuk
melaksanakan suatu tindakan atau perbuatan hukumyang telah disepakati
bersama.
4. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum berupa
surat.
a. Surat Biasa;
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi
pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
b. Surat Keterangan;
Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal atau
seseorang untuk kepentingan kedinasan.

c. Surat Perintah;
Surat perintah adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada bawahan dan
memuat perintah yang harus dilakukan.
d. Surat Izin;
Surat izin adalah surat yang berisi informasi tentang pemberian izin kepada
seseorang untuk melakukan sesuatu atau tidak melakukan sesuatu.
e. Surat Kuasa;
Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari pimpinan
kepada pejabat/pegawai bawahannya atau orang lainguna bertindak dan atas
namanya melakukan suatu perbuatan hukum mengenai hak dan wewenang
yang tersebut di dalamnya.
f. Surat Undangan;
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada
pejabat/pegawai pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara tertentu,
misalnya rapat, pertemuan, dan sebagainya.
g. Surat Panggilan;
Surat Panggilan adalah Naskah yang dipergunakan untuk memanggil pejabat
instansi Pemerintah/BadanHukum/Swasta/Perorangan, guna diminta
keterangan mengenai sesuatu permasalahan/persoalan.
h. Memorandum;
Memorandum adalah bentuk naskah intern yang dibuat oleh seorang
pejabat/pegawai dalam melaksanakan tugas guna menyampaikan
pemberitahuan, pernyataan atau permintaan pejabat lain. Memorandum
memuat hal yang bersifat rutin, berupa catatan ringkas yang tidak
memerlukan penjelasan yang panjang dan dapat langsung dijawab dengan
disposisi oleh pejabat yang dituju. Memorandum dibuat dengan menggunakan
kertas setengah folio.
i. Pengumuman;
Pengumuman adalah naskah yang memuat pemberitahuan yang ditujukan
pada pegawai di lingkungan UPTD Puskesmas Cibatu
j. Laporan;
Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai pertanggung jawaban
seorang pejabat atau pegawai kepada atasannya sehubungan dengan
pelaksanaan tugas yang diberikan/dipercayakan kepadanya. Laporan dibuat
dan ditandatangani oleh pejabat atau pegawai yang diserahi tugas.
k. Surat Pengantar;
Surat pengantar adalah naskah yang berisikan penjelasan singkat atau
informasi mengenai suatu pengiriman yang digunakan untuk mengantar/
menyampaikan barang atau naskah.
l. Lembar Disposisi;
Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi informasi atau perintah. Lembardisposisi dibuat diatas
kertas ukuran folio.
m. Berita Acara;
Berita Acara adalah Naskah yang berisi pernyataan yang bersifat pengesahan
atas sesuatu kejadian, peristiwa, perubahan status dan lain-lain bagi suatu
permasalahan baik berupa perencanaan, pelaksanaan maupun pengendalian
kebijaksanaan pimpinan.

n. Telaahan Staf;
Telaahan Staf adalah Naskah yang dibuat oleh staf atau bawahan yang
memuat analisis pertimbangan-pertimbangan, pendapat dansaran-saran
tentang sesuatu masalah.
o. Rekomendasi;
Rekomendasi adalah Naskah yang berisikan keterangan/penjelasan atau
catatan dari pejabat yang berwenang tentang sesuatu hal urusan yang dapat
dijadikan bahan pertimbangan oleh atasan.
p. Daftar Hadir;
Daftar Hadir adalah Naskah yang dipergunakan untuk mencatat dan
mengetahui kehadiran seseorang.
q. Sertifikat Pelatihan;
Sertifikat Pelatihan adalah surat tanda bukti seseorang telah mengikuti
kegiatan.
r. Notulen.
Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan sidang,
rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai dengan
pengambilan Peraturan serta penutupan.
B. JENIS DOKUMEN YANG PERLU DISEDIAKAN

1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-produk hukum
berupa regulasi.
a. Peraturan Kepala Puskesmas
Bentuk dan susunan naskah peraturan Kepala Puskesmas adalah sebagai
berikut :
1) Kepala
a) Kop
naskah peraturan terdiri atas gambar logo Kabupaten dan nama
Instansi.
b) Kata peraturan dan nama jabatan
pejabat yangmenetapkan, ditulis simetris dengan huruf kapital.
c) Nomor peraturan
ditulis dengan huruf kapital di bawah kata Peraturan. Penomoran
Naskah Peraturan Kepala UPTD Puskesmas Cibatu Kode Program.No
urut/ Jenis Dok / Nama Instansi/ bln/thn.
Contoh
440/001/SPPD/PKM-CBT/I/2019
d) Kata penghubung tentang
ditulis dengan huruf capital dan dicetak tebal (Bold).
e) Judul
peraturan ditulis dengan huruf capital dan dicetak tebal(Bold).
f) Nama jabatan
yang menetapkan peraturan ditulis dengan huruf kapital.
2) Pembukaan
1. Jabatan
pembentuk peraturan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin serta
ditulis dengan huruf kapital.
2. Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang,
memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi
latar belakang dan alasan pembuatan peraturan. Huruf awal kata
menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca
titik dua (:) dan diletakkan dibagian kiri;
(2) Konsiderans Mengingat,
yang memuat dasar kewenangan dan peraturan perundang-
undangan yang memerintahkan pembuatan peraturan tersebut.
Peraturan perundang-undangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
Konsiderans Mengingat diletakkan di bagian kiri tegak lurus
dengan kata menimbang.
(3) Diktum
a) Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya
dengan huruf kapital, serta diletakkan ditengah margin;
b) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat,
huruf awal kata Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan
diakhiri dengan tanda baca titik dua;
c) nama peraturan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.
3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yang dirumuskan
dalam diktum-diktum, misalnya :
KESATU :
KEDUA :
Dst
b) Dicantumkan saat berlakunya peraturan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya,dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
peraturan.
4) Kaki
Kaki peraturan merupakan bagian akhir substansi peraturan yang memuat
penanda tangan penetapan peraturan, pengundangan peraturan yang
terdiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan
pejabat, dan nama lengkap pejabat yang menandatangani.
5) Penandatanganan.
Peraturan Kepala Puskesmas ditandatangani oleh Kepala UPTD
Puskesmas Cibatu

Contoh Peraturan Kepala Puskesmas :

DINAS KESEHATAN
BEKASI
PERATURAN KEPALA UPTD PUSKESMAS CIBATU

NOMOR : .........................
TENTANG
……………………..
KEPALA UPTD PUSKESMAS CIBATU,
Menimbang : a. …………..;
b. …………..;
c. .…………….;
Mengingat : 1. …………..;
2. ……………..;
3. .…………….;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : …………………………………………………………
KEDUA : …………………………………………………………
KETIGA : …………………………………………………………
Pada Tanggal : ……………….
TTD
(Nama Jelas)

6) Peraturan Kepala UPTD Puskesmas Cibatu berupa :
1. Pedoman
a. Pedoman Pengorganisasian
b. Pedoman Pelayanan
2. Panduan
3. Kebijakan
b. Surat Keputusan Kepala Puskesmas
Bentuk dan susunan naskah keputusan Kepala Puskesmas adalah sebagai
berikut :
1) Kepala
a) Kop
naskah keputusan terdiri atas gambar logo Kabupaten Bekasi dan nama
Instansi
b) Kata keputusan dan nama jabatan
pejabat yang menetapkan ditulis simetris di tengah margin denganhuruf
kapital. Keputusan ditulis dengan huruf kapital
c) Nomor
Penomoran Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Cibatu Kode
Program.No urut/ Jenis upaya ( A : Untuk Admin, P : Untuk UKP, M :
Untuk UKM)/ Jenis Dok / Nama Instansi/ bln/thn
contoh
440/ /A/SK/ PKM-CBT/I/2019
d) Kata penghubung tentang
e) Judul keputusan
2) Pembukaan
a) Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan ditulis simetris di
tengah dengan huruf kapital.
b) Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang,
memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi
latar belakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf awal kata
menimbang ditulis dengan huruf kapital, diakhiri tanda baca titik
dua, dan diletakkan di bagian kiri. Isi pokok pikiran memiliki spasi
1.15.
(2) Konsiderans Mengingat
memuat dasar kewenangan dan keputusan yang memerintahkan
pembuatan keputusan tersebut. Keputusan yang menjadi dasar
hukum adalah keputusan yang tingkatannya sederajat atau lebih
tinggi. Isi pragraf memiliki spasi 1.15.
c) Diktum
(1) Diktum MEMUTUSKAN ditulis seluruhnya dengan huruf kapital
tanpa spasi di antara suku kata dan diletakkan di tengah margin.
dan diakhiri dengan tanda baca titik dua.
(2) Diktum Menetapkan
dicantumkan sesudah kata Memutuskan, disejajarkan ke bawah
dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata
Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda
baca titik dua. Berjarak 2 spasi ke bawah dari memutuskan.

(3) Nama keputusun sesuai dengan judul (kepala) keputusan
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda
baca titik.
3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan
dalam diktum-diktum, misalnya :
KESATU :
KEDUA :
KETIGA :
Dst
b) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya,dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
keputusan.
4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan,
tanda tangan dan stempel jabatan serta nama lengkap pembuat
keputusan.
5) Penandatanganan
Surat Keputusan Direktur ditandatangani oleh Kepala UPTD Puskesmas
Cibatu.

Contoh Surat Keputusan :

DINAS KESEHATAN
BEKASI
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS CIBATU

KABUPATEN BEKASI
NOMOR : 440/ /A/PKM-CBT/I/2019
TENTANG
(JUDUL SK)
KEPALA UPTD PUSKESMAS CIBATU,
Menimbang : a. …………..;
b. …………..;
c. .………….;
Mengingat : 1. …………..;
2. …………..;
3. .…………….;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS CIBATU TENTANG

…………………………………………………………………………
KESATU : …………………………………………………………………………
KEDUA : …………………………………………………………………………
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka
akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.
Pada Tanggal : ……………….
KEPALA UPTD PUSKESMAS CIBATU
TTD & Cap Instansi
(Nama)

Contoh lampiran Surat Keputusan :
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS CIBATU
NOMOR : ............................
TANGGAL : ............................
TENTANG : .............................
..................................................
..................................................
..................................................
..................................................
NAMA
C. RENCANA LIMA TAHUAN PUSKESMAS

1. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas
Sistemmatika rencana kinerja lima tahunan puskesmas dapat disusun dengan
sistematika sebagai berikut :
a. Kata Pengantar
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas TTD & Cap Instansi
B. Tujuan Penyusunan Rencana Lima Tahunan
Bab II. Kendala dan Masalah
A. Identifikasi Keadaan dan Masalah
a. Tim mempelajari kebijakan, (Nama)
RPJMN, rencana strategis Kementrian
Kesehatan, Standar pelayanan minimal (SPM) Kabupaten/Kota,
Dinas Kesehatan Propinsi/Kabupaten/Kota, target kinerja lima
tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas.
b. Tim Pengumpulan Data
a) Data umum
b) Data wilayah
c) Data penduduk sasaran
d) Data cakupan
e) Data sumber daya
c. Tim melakukan analisis data
d. Alternatif pemecahan masalah
B. Penyusunan rencana
1) Penetapan tujuan dan sasaran
2) Penyusunan rencana
a) Penetapan strategis pelaksanaan
b) Penetapan kegiatan
c) Pengorganisasian
d) Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
1) Penjadwalan
2) Pengelola sumber daya
3) Pelaksanaan kegiatan
4) Penggerak pelaksana
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen
Bab III. Indikator dan standar kinerja untuk tiap upaya dan
jenis pelayanan Puskesmas
Puskesmas menetapkan idikator kinerja capaian tiap
upaya/program dan jenis pelayanan.
Bab IV. Analisa Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis faktor pendukungan dan
penghambat pencapaian kinerja
Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahunan
A. Program kerja dan kegiatan : berisi program-program kinerja
yang akan dilakukan yang meliput antara lain:
1. Program kerja pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya; pelatihan, pengusulan
penambahan SDM, seminar,workshop,dsb.
2. Program kerja pengembangan sarana, yang dijabarkan
dalam kegiatan-kegiatan, misalnya; pemeliharaan sarana,
pengadaan alat-alat kesehatan, dsb.
3. Program kerja pengembangan manajemen
4. Program kerja pengembangan UKM dan UKP dan
seterusnya.
B. Rencana anggaran : yang merupakan rencana biaya untuk tiap-
tiap program kegiatan dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan
secara garis besar.
Bab VI. Pemantauan dan Penilaian
Bab VII. Penutup
2. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Lima Tahunan Puskesmas :

adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan puskesmas adalah sebagai
berikut:
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahunan yang terdiri dari
dari kepala puskesmas bersama dengan penanggung jawab upaya
puskesmas dan pelayanan klinis.
b. Tim mempelajari RPJMN, rencana strategis kementrian kesehatan, dinas
kesehatan provinsi/kabupaten/kota, standar pelayanan minimal (SPM)
Kabupaten Kota sebagai acuan target Kinerja lima tahunan yang harus
dicapai oleh Puskesmas.
c. Tim penetapan indikator kinerja tiap upaya Puskesmas
d. Tim mengumpilkan data pencapaian kinerja
e. Tim melaksanakan analis kinerja
f. Tim menyusun penetapan pencapaian indikator kinerja upaya tiap upaya
Puskesmas dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun.
g. Tim penyususnan program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap-tiap indikator kinerja.
h. Tim penyusunan dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan oleh
Kepala Puskesmas.
i. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran Puskesmas.
3. Penutup
Panduan ini di susun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas dalam
penyusunan rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan dalam
rencana tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan Recana
Pencapaian Kegiatan.
D. MANUAL MUTU
I. Pendahuluan:
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen:
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perenc Sistem Manaj Mutu dan Pencapaian Sasaran Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi internal
IV. Tinjauan Manajemen:
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran tinjauan
V. Manajemen sumber daya:
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan pelayanan:
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
1. Perencanaan UKM, akses dan pengukuran kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a) Penetapan persyaratan sasaran
b) Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c) Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, penyempurnaan sasaran kinerja UKM:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan) :
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. dentifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (rekam medis, dll).
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Yan Klinis dan Keselamatan Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)

E. PRDOMAN/PANDUAN
1. Sistematika pedoman dilingkungan UPTD Puskesmas Cibatu :
Kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
DAFTAR PUSTAKA
2. Format Pendahuluan Pelayanan
Sistematika Panduan yang ada dilingkungan UPTD Puskesmas Cibatu:
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Hal-hal yang harus diperhatikan dalam penyusunan pedoman dan panduan
adalah :
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau
keputusan Kepala FKTP untuk pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala
FKTP.
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3
tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ Panduan untuk
suatu kegiatan/ pelayanan tertentu, maka FKTP dalam membuat pedoman/
panduan wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh
Kementerian Kesehatan.

F. STANDAR OPRASIONAL PROSEDUR (SOP)
Bentuk dan susunan naskah Standar Operasional Prosedur (SOP) mengacu
pada Permenpan Nomor 35 tahun 2012. Naskah SOP ditulis dalam kertas ukuran F4
(21,6 cm x 33 cm) berat 70 gram spasi paragraf 1.15. Batas margin :
Atas : 2 cm
Bawah : 2 cm
Kiri : 3 cm
Kanan : 2 cm
Standar Operasional Prosedur (SOP) pada halaman pertama berupa cover.

Standar penulisan dalam cover Standar Operasional Prosedur (SOP) sesuai dengan
tata naskah penulisan Standar Operasional Prosedur (SOP). Susunan redaksional
untuk cover SOP sebagai berikut :
1. Nomor SOP
2. Status revisi
3. Tanggal berlaku SOP
4. Judul SOP ditulis huruf kapital
5. Tanda tangan Penanggungjawab Mutu
6. Tanda tangan Kepala UPTD

Contoh cover SOP :
Nomor
Revisi
Berlaku Tgl
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
(JUDUL SOP)
Diperiksa Oleh : Disahkan :

Ketua Tim Managemen Mutu Kepala UPTD Puskesmas Cibatu
………………………… ………………………..
NIP……………………… NIP. …………………….

Standar Operasional Prosedur (SOP) yang terdiri dari lebih dari 1 halaman,
dituliskan nomor halaman di bagian bawah di tengah margin, menggunakan huruf Arial
12. Susunan naskah Standar Operasional Prosedur (SOP) dilingkungan UPTD
Puskesmas Cibatu adalah sebagai berikut :
1) Kepala/kop
a) Kepala / kop hanya pada lembar pertama.
b) Judul SOP yang ditulis seluruhnya dengan huruf kapital menggunakan jenis huruf
Arial ukuran 12 dan dicetak tebal (Bold).
c) Tulisan “SOP” ditulis dengan huruf kapital, jenis Arial ukuran 12 dan dicetak tebal
(Bold).
d) Nomor Dokumen, Nomor Revisi, Tanggal terbit dan Halamanditulis sesuai contoh
diatas menggunakan jenis huruf Arial ukuran 12 dengan spasi 1.
e) Penomoran Naskah Standar Operasional Prosedur UPTD Puskesmas Cibatu. No
urut/ Jenis upaya ( A : Untuk Admin, P : Untuk UKP, M : Untuk UKM)/ Jenis Dok/
Jenis Program / Nama Instansi/ bln/thn
Contoh:
440/ /A/SOP/PPP/PKM-CBT/I/2019
f) Tulisan “UPTD PUSKESMAS CIBATU” ditulis dalam 3 baris dengan huruf Arial
ukuran 12 spasi 1 dan dicetak tebal (Bold).
g) Tulisan “ Kepala UPTD Puskesmas Cibatu”, nama Kepala UPTD Puskesmas dan
NIP ditulis dalam bentuk sesuai contoh diatas dengan huruf Arial ukuran 12.
h) Logo Pemerintah KabupatenBekasi di sebelah kiri dan logo Puskesmas di
sebelah kanan, dicetak berwarna, dengan ukuran menyesuaikan ruang tabel.
2) Isi SOP
Bagian isi dibuat dalam bentuk tabel, dengan nomor urut 1, 2, 3, dan seterusnya.
Penulisan menggunakan huruf Arial ukuran 12 dan spasi 1.15, kecuali untuk diagram
alir, dimana tulisan dalam diagram alir menggunakan huruf jenis Arial ukuran 10. Isi
standar operasional prosedur terdiri atas:
a) Pengertian
Diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah
yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian/menimbulkan
multi persepsi.
b) Tujuan
Berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci : “ Sebagai acuan
penerapan langkah-langkah untuk ……”
c) Kebijakan
Berisi kebijakan Kepala UPTD Puskesmas Cibatu yang menjadi dasar dibuatnya
SOP tersebut, misalnya untuk SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan
dituliskan: Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Cibatu Nomor 005 Tahun 2014
tentang Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak.
d) Referensi
Berisi dokumen sebagai acuan penyusunan SOP, bisa berbentuk buku, pedoman
internalatau pedoman eksternal yang berlaku nasional ataupun bentuk lain
sebagai bahan pustaka.
e) Prosedur/Langkah-langkah
Bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah kegiatan
untuk menyelesaikan proses kerja tertentu. Urutan penomoran menggunakan
sistem 5.1, 5.2, 5.3…dst
f) Bagan Alir.
Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam langkah
kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/bagan alir untuk memudahkan dalam

pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar dibagi
menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro.
(1) Bagan alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar dari
proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu simbol, yaitu simbol
balok:
(2) Bagan alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan
diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut:
Awal kegiatan :
Akhir kegiatan :
Simbol keputusan : Ya
?
Tidak
Penghubung :
Dokumen :
Arsip :
g) Hal-hal yang harus diperhatikan

Memuat hal-hal penting yang tidak tercantum dalam prosedur kerja namun
berpengaruh terhadap hasil kerja
h) Unit terkait
Berisi unit terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja tersebut.
i) Dokumen terkait
Berisi dokumen yang terkait dalam proses kerja tersebut
j) Rekaman Historis Perubahan.
Berisi tentang perubahan yang terjadi pada SOP tersebut.

Contoh SOP :
(JUDUL)
Nomor :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
UPTD PUSKESMAS (Tanda Tangan Kepala (Nama KepalaPuskesmas)

CIBATU Puskesmas) NIP.
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur/ 5.1 ………………
Langkah-langkah 5.2 ………………
5.3 ………………
6. Bagan Alir
7. Hal-hal yang harus
diperhatikan
8. Unit Terkait
9. Dokumen Terkait
10. Rekaman Historis
No Yang Isi Tgl. Mulai diberlakukan
Perubahan
. Diubah Perubahan
G. Daftar Tilik
Untuk mengevaluasi tingkat kepatuhan dalam penerapan SOP, dapat digunakan
daftar tilik. Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara
konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat,
dikerjakan, dan diberi tanda (checkmark).
1) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk mendukung
standarisasi suatu proses pelayanan.
2) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
3) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan dan
memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
4) Langkah-langkah menyusun daftar tilik:
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan Identifikasi prosedur yang
membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah pelaksanaan dan monitoringnya.
(a) Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
(b) Buat daftar kerja yang harus dilakukan,

(c) Susun urutan kerja yang harusdilakukan,
(d) Masukkan dalam daftar tilik sesuaidengan format tertentu,
(e) Lakukan uji-coba,
(f) Lakukan perbaikan daftar tilik,
(g) Standarisasi daftar tilik.
5) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah-langkah
kegiatan, dengan rumus sebagai berikut :
Σ Ya
Complience rate (CR) = x 100 %
Σ Ya+Tidak
Contoh Daftar tilik :
(JUDUL)
No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK
Tanggal Terbit :
Halaman :
UPTD
(Nama KepalaPuskesmas)
PUSKESMAS (Tanda Tangan Kepala Puskesmas)
NIP.
CIBATU
Unit :……………………………………………….............
Nama Petugas :……………………………………………….............
Tanggal Pelaksanaan :………………………………………………….........
No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah
1 petugas.............................................. ?
2. Apakah
2 petugas.............................................. ?
3. Apakah
2 petugas............................................. ?
4. Apakah
3 petugas.............................................. ?
5. Apakah petugas...............................................?
6. Apakah petugas...............................................?
JUMLAH
Compliance rate (CR) : ………………………%
Bekasi, ……………….
Auditie Pelaksana/Auditor
Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Cibatu

(...............................................) 24
(...............................................)
H. PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (PTP)
1. Tahap penyusunan RUK
Penyusunan RUK memperhatikan hal-hal untuk mempertahankan kegiatan yang
sudah dicapai pada priode sebelumnya dan memperhatikan program/upaya yang
masih bermasalah, penyusunan rencana kegiatan baru yang disesuaikan dengan
kosndisi kesehatan diwilayah tersebut dan kemampuan Puskesmas.
Penysusunan RUK terdiri dari Dua tahap yaitu :
a. Analisa Masalah dan Kebutuhan Masyarakat
Analisa masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui kesepakatan
tim penyusunan PTP dan lintas sektoral Puskesmas melalui:
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakati (community health
analysis)
2) Menetapkan urutan prioritas masalah
3) Merumuskan masalah
4) Mencari akar penyebab, dapat mempergunakan diagram sebab akibat,
pohon masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat digunakan.
b. Penyusunan RUK
Penyusunan RUK meiputi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya
Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial dan
pengembangan meliputi:
1) Kegiatan tahunan yang akan datang
2) Kebutuhan sumber daya
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan
2. Penyusunan Rencana Pelaksanakan Kegiatan
Rencana Penyusunan Kegiatan baik Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan
Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial dan
pengembangan secara bersama-sama, terpadu dan terintegrasi, dengan
langkah-langkah:
a. Mempelajari alokasi kegiatan
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disetujui dengan RUK
c. Menyusun rencana awal secara rinci
d. Mengadakan lokakarya mini
e. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.

Contoh Rencana Usulan Kegiatan :
RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) UPTD PUSKESMAS CIBATU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BEKASI
TAHUN 2019
KEB
PEN KEBU MI WAK UTU
UPA SUM
ANG TUHA TR TU HA INDIKAT
YA BER
N KEGIA TUJU SASA TAR GUN N A PEL N OR
KES PEM
O TAN AN RAN GET G SUM KE AKS AN KINERJ
EHA BIAY
JAW BER RJ ANA GG A
TAN AAN
AB DAYA A AN ARA
N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
I.PROGRAM KIA
1 Pro a. Terpan Ibu Bum Bidk Tranp Bi Janu Terlaksa

gra Peman taunya Hamil il or ort de ari nanya
m tauan keseh Resti Rest Petug s s.d Deteksi
Pen Ibu atan i as ka Dese dini
ingk Hamil Ibu de mber Bumil
atan Resti Hamil r Resti
Kes resti
ela
mat
an
Ibu/
Bay
i b. Terpan Nifas Nifa Bidk Tranp Bi Janu Terlaksa
(KIA Peman taunya % s or ort de ari nanya
dan tauanN Nifas Neon %N Petug s s.d Deteksi
KB) ifas & & atus eon as ka Dese dini
Neonat Neona Resti atus de mber Neonatu
us tus Rest r s resti
Resti resti i
c. Menge Bumil/ Ses Bidk Tranp Bi Janu Terlaksa

Pelaca tahui Bulin/ uai or ort de ari nanya
kan penye Bufas/ juml Bide Petug s s.d pelacaka
kemati bab Neon ah s as RT Dese n
an kemati atus kasu Ka mber kematia
Bumil, an yang s de n
Bulin, Bumil, menin r
Bufas Bulin, ggal
dan Bufas
Neonat dan
us Neona
-Tus
II. PROGRAM KB
Memb Ibu Ibu Bida Trans Janu Terlaksa
antu Nifas Nifa n port ari nanya
1. Kunjungan ibu s petug s.d kunjung
Rumah / untuk as Dese an
Konseling memili mber rumah/k
h onseling
KB Pasca Salin metod KB
e KB pasca
yang salin
tepat

I. KERANGKA ACUAN KEGIATAN
Naskah kerangka acuan ditulis dalam kertas ukuran F4 (21,6 cm x 33 cm) berat 70
gram spasi paragraf 1.5. Batas margin :
Atas : 2 cm
Bawah : 2 cm
Kiri : 2 cm
Kanan : 2 cm
Sistematika Kerangka Acuan sebagai berikut:
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang
masih terkait dengan upaya/ kegiatan
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan alasan mengapa program tersebut
disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan
program tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum adalah
tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara
rinci
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah kegiatan yang harus
dilakukan sehingga tercapai tujuan program/kegiatan. Oleh karena itu antara
tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan
pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut antara lain dengan membentuk
tim, melakukan rapat, audit, dan lain-lain.
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/kegiatan.
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap rincian
kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan
Gantt.
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi
pelaksanaan kegiatan terhadap jadual yang direncanakan. Jadual tersebut
akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga
apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan
jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu
Program/kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka
acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan
kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan
evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus
dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara
bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus
dibuat dan ditujukan kepada siapa.

i. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan
adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat
dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan laporan
harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program/kegiatan secara
menyeluruh. Jadi yang di tulis didalam kerangka acuan, bagaimana
melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan. Jika diperlukan,
dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi tidak
diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan anggaran.
Bagian akhir Kerangka Acuan Kegiatan berupa tanda tangan
penanggungjawab program di sebelah kanan dan mengetahui Kepala UPTD
di sebelah kiri.

Contoh Kerangka Acuan Kegiatan :
KERANGKA ACUAN PROGRAM KIA/KB

PUSKESMAS CIBATU
I. Pendahuluan
Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) adalah merupakan salah satu bagian
dari unit pelayanan yang ada di puskesmas yang bertujuan untuk menurunkan
angka kematian dan kesakitan ibu hamil.melahirkan ,nifas ,neonatus dan bayi
serta balita serta meningkatkan cakupan pertolongan persalinan oleh tenaga
kesehatan baik di dalam gedung maupun di luar gedung.
Program KIA merupakan program Kesehatan Ibu dan Anak yang di tujukan
untuk masyarakat terutama pada kelompok rawan /resiko tinggi pada ibu hamil
melahirkan,nifas,neonatus,bayi dan balita.
II. Latar Belakang

Puskesmas Cibatu terletak di wilayah kecamatan Cikarang Selatan yang terdiri
dari 5 desa dengan jumlah penduduk 76.145 jiwa,diantaranya jumlah penduduk
laki-laki 38.067,perempuan 38.819 jiwa ,1273 ibu hamil,1218 ibu bersalin,1216 ibu
nifas, 1218 Neonatus,1167 bayi,dan 11.571 balita berdasarkan data penduduk
tahun 2017.
Dari hasil penilaian kinerja Puskesmas tahun 2016 jumlah kunjungan ibu
hamilK1 100% K4 100 %,Persalinan Nakes 98 %,Pelayanan Nifas 100
%,Komplikasi Kebidanan 88 %,Komplikasi Neonatus 74 %,Kunjungan Bayi 100
%,Kunjungan Balita 90 %.
Berdasarkan data tersebut di atas maka di susunlah kerangka acuan program
KIA Puskesmas Cibatu tahun 2017 yang disusun berdasarkan RUK/RPK
Puskesmas Cibatu tahun 2017.
III. Tujuan
A. Tujuan Umum :Untuk memberikan pelayanan pada ibu hamil, melahirkan,
nifas, KB, neonatus, bayi dan balita di wilayah kerja PKM Cibatu,sehingga ibu
hamil di persiapkan seoptimal mungkin secara fisik dan mental ibu dan anak
selama dalam kehamilan,persalinan dan nifas sehingga di dapatkan ibu dan
anak yang sehat.
B. Tujuan Khusus
1. Untuk mengetahui dan menangani komplikasi yang mungkin dijumpai
dalam kehamilan.
2. Untuk mengenali dan mengobati penyakit yang mungkin di derita sedini
mungkin.

IV. Kegiatan Pokok Dan Rincian Kegiatan
NO Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan

1. Pelayanan KIA/KB - Pelayanan KIA/KB dilaksanakan
di luar gedung dan di luar gedung
- Pelaksanaan ANC di laksanakan
dengan 10 T secara komprehensif
dan terpadu
2. Pendataan /Validasi Data KIA - Pendataan /Validasi data KIA
untuk mengetahui data ibu hamil,
melahirkan ,Neonatus,bayi dan
balita.
3. Pemantauan Bumil Resti - Melaksanakan kunjungan rumah
ibu hamil resti minimal 1 bln/kali di
laksanakan oleh bidan desa
masing –masing desa.
V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN DAN SASARAN
No Kegiatan Pelaksana Lintas Lintas Sektor Lintas Ket

Pokok Program Program terkait Unit
Terkait
1 Pelayanan a. Menyusun a. Program a. Kader a. Poli Sumber
KIA/KB rencana gizi Kader BP dana
kegiatan menerima melaporkan b. Poli BOP
b. Koordinasi rujukan ke bidan Gigi dan
dengan dari KIA desa bila c. Poli BOK
lintas bila ada ada ibu gizi
program ibu hamil hamil
dan lintas dengan dengan
sektoral KEK dan factor resiko
c. Menentuka mil yang masyarakat
n tempat mengeluh b. PLKB
dan waktu sakit gigi memberika
pelaksanaa sekaligus n pelayanan
n kegiatan memberika kepada
d. Menyiapka n PMT aseptor KB
n formulir b. BP Umum
laporan menerima
dan rujukan rujukan
e. Menyiapka dari Poli
n alat KIA bila
pemeriksaa ada kasus
n Resti
f. Membuat c. BP Gigi
laporan bila ada
kegiatan ibu ha
2 Pendataan a. Menyusun a. Program a. Kader a. Poli Sumber
/Validasi rencana Promkes Kader BP dana
data KIA kegiatan dan kesling membantu b. Poli BOP
b. Koordinasi menyiapkan pelaksanaa Gigi dan
dengan format n c. Poli BOK
lintas pendataan pendataan gizi
program yang di b. Aparat desa
dan lintas perlukan RT/RW
sektoral mendampin
c. Menentuka gin
n tempat pendataan
dan waktu
pelaksanaa
n kegiatan
d. Menyiapka
n formulir
pendataan
e. Menyiapka
n alat
f. Membuat
laporan
kegiatan
3 Pemantaua a. Menyusun a. Program a. Kader a. Poli Sumber
n bumil rencana Gizi bila Kader BP dana
resti kegiatan ada kasus mendampin b. Poli BOP
b. Koordinasi dengan gin petugas Gigi
dan
dengan bumil KEK kesehatan c. Poli
lintas dan saat gizi BOK
program(bi Anaemi mmelaksan d. Pone
dan Desa) b. Program akan d
dan lintas Promkes kunjungan
sektoral bila pasien rumah
c. Menentuka dalam b. ijin .Aparat
n tempat keseharian desa
dan waktu tidak RT/RW
pelaksanaa melaksana
n kegiatan kan PHBS
d. Menyiapka tatanan
n sp dan Rumah
sppd untuk tangga
kunjungan
rumah
e. Menyiapka
n alat
f. Membuat
laporan
kegiatan
VI. SASARAN
1. Ibu Hamil.
2. Ibu Melahirkan.
3. Ibu Nifas.
4. Bayi.
5. Balita.

VII. JADWAL KEGIATAN
TAHUN 2017
No Kegiatan
Jan Feb Mar April Mei Juni Juli Agst Sep Okt Nov Des
1 Pelayanan KIA/KB v v v v v v v v v v v v
2 Validasi Data KIA v v v x x x x x x x x x
3 Pemantauan Bumil v v v v v v v v v v v v
Resti
VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPRANNYA

Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan di lakukan tiap bulan sesuai dengan
jadwal kegiatan,dengan pelaporan hasil-hasil yang dicapai pada bulan tersebut.
IX. PENCATATAN,PELAPORAN,dan EVALUASI KEGIATAN

Pencatatan dengan menggunakan register dan format laporan yang telah di
tetapkan dan dilaporkan ke Dinas Kesehatan Kab/Kota setiap tanggal 5 bulan
berikutnya,evaluasi kegiatan dilakukan setiap tiga bulan sekali sesuai dengan
jadwal monitoring dan evaluasi Puskesmas Cibatu.
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Cibatu Penanggungjawab Program
NIP. NIP.
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum
a. Surat Perintah
Bentuk dan susunan naskah Perintah adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kopnaskah Perintah terdiri atas gambar logo Kabupaten Bekasi dan Nama
Instansi
b) Kata Perintah dan nama jabatan yang menetapkan ditulis dengan huruf
kapital.
c) Nomor Perintah ditulis dengan huruf kapital.
d) Kata tentang ditulis dengan huruf kapital.
e) Judul (kepala) Perintah ditulis dengan huruf kapital.
f) Nama jabatan pejabat yang menetapkan Perintah ditulis dengan huruf
kapital.
2) Pembukaan
Nama jabatan pejabat yang menetapkan Perintah ditulis simetris ditengah
dengan huruf kapital, diakhiri dengan tanda baca koma.
a) Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok
pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan peraturan.

(2) Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan dan
peraturan perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan
peraturan tersebut. Peraturan perundang undangan yang menjadi
dasarhukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih
tinggi.
b) Diktum
(1) Kata Memerintahkan, ditulis simetris di tengah dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda baca titik dua.
(2) Kata Kepada, ditulis dengan huruf awal kapital dan diletakan sesudah
kata Memerintahkan yang disejajarkan ke bawah dengan kata
menimbang dan mengingat, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua.
(3) Kata Kepada diisi dengan menyebutkan kepada siapa Perintah
ditujukan.
(4) Kata Untuk, ditulis dengan huruf awal kapital, dan diletakkan pada
bagian pinggir tegak lurus dengan kata Kepada.
(5) Kata Untuk, ditulis diisi dengan menyebutkan Perintah apa yang harus
dilaksanakan.
3) Batang Tubuh
Batang Tubuh tidak dirumuskan dalam bentuk pasal-pasal,tetapi dirumuskan
dalam bentuk PERTAMA, KEDUA, danseterusnya. Kata PERTAMA, KEDUA,
KETIGA, dan seterusnya ditulis dengan huruf kapital dan diletakkan
padabagian pinggir tegak lurus dengan letak kata Untuk.
4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan, tanda
tangan, cap jabatan, dan nama lengkap pemberi Perintah.
5) Penandatanganan.
Perintah Direktur ditandatangani oleh Kepala UPTD Puskesmas Cibatu

Contoh Surat Perintah :

DINAS KESEHATAN
BEKASI
PERINTAH KEPALA UPTD PUSKESMAS CIBATU
NOMOR: …………………
TENTANG
.........................................................
Menimbang : 1. .........................................;
2. .........................................;
3. .........................................;
Mengingat : 1. .........................................;
2. .........................................;
3. dst.
MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1. .........................................;
2. .........................................;
3. dst.
Untuk :
PERTAMA :
KEDUA : dst.
Pada tanggal : ……………
Kepala UPTD Puskesmas Cibatu,
TTD
Nama Jelas

b. Surat Edaran Dilektur
Bentuk dan susunan naskah dinas surat edaran adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop naskah dinas surat edaran terdiri atas gambar logo Kabupaten Bekasi
dan Nama Instansi
b) Tulisan surat edaran dicantumkan di bawah Kop.
c) Nomor surat edaran ditulis dibawah surat edaran dengan huruf kapital.
d) Kata tentang dicantumkan dibawah surat edaran ditulis dengan huruf
kapital.
e) Rumusan judul (kepala) SURAT EDARAN ditulis dengan huruf kapital
simetris di bawah tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat edaran memuat pemberitahuan tentang hal tertentu yang
dianggap mendesak;
3) Kaki
Kaki sebelah kanan bawah memuat
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) nama jabatan yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal kapital dan
diakhiri dengan tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani ditulis dengan huruf awal kapital;
e) Stempel UPTD Puskesmas Cibatu
4) Penandatanganan.
5) Surat Edaran Kepala Puskesmas ditandatangani oleh Kepala UPTD
Puskesmas Cibatu

Contoh Surat Edaran :

DINAS KESEHATAN
SURAT EDARAN
Nomor
TENTANG
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.........
Dikeluarkan di : Bekasi
Pada tanggal : ,…………..
TTD
Nama Kepala Puskesmas

c. Perjanjian
Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai berikut
1) Kepala naskah perjanjian
a) Tulisan “Surat Perjanjian” yang ditempatkan ditengah lembar naskah dinas
dicetak tebal;
b) Nomor dan tahun;
c) Tulisan “Tentang”;
d) Judul Surat Perjanjian.
2) Isi naskah perjanjian
a) Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan;
b) Nama, pangkat, NIP (bagi PNS), pekerjaan dan alamat pihak-pihak yang
terlibat dalam perjanjian;
c) Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan dalam
bentuk uraian atau dibagi dalam pasal-pasal dan dikemukakan yang
menyangkut hak dankewajiban dari masing-masing pihak serta
tidakbertentangan dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
d) Sanksi – sanksi Hukum;
e) Penyelesaian-penyelesaian.
3) Bagian akhir naskah perjanjian
a) Tulisan “Pihak ke ……..”;
b) Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
c) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
d) Materai;
e) Nama jelas pihak-pihak penandatangan;
f) Pangkat dan NIP bagi PNS;
g) Stempel Jabatan/Instansi;
h) Saksi-saksi (nama jelas dan tandatangan).

Contoh Surat Perjanjian :

DINAS KESEHATAN
BEKASI
SURAT PERJANJIAN
NOMOR : ………./………./………/……..
TENTANG
.................................
Pada hari ....,Tanggal....,Bulan...danTahun .., bertempat di .........,
kami yang bertanda tangan dibawahini :

1. ...................................................................................PIHAK KE I
2. .................................................................................. PIHAK KE II
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
......................
............................................
Pasal Umum
..................................................................................................................................
........................................................................................................................
PIHAK KE II PIHAK KE I
MATERAI MATERAI
NAMA JELAS NAMA JELAS
SAKSI-SAKSI :
1. …………….. : (tandatangan).
2. ………………: (tanda tangan).

d. Surat Biasa
Bentuk dan susunan surat dinas adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat dinas terdiri atas logo UPTD Puskesmas Cibatu;
b) Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan atas;
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri;
d) Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus di bawah kata Perihal.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) Nama jabatan;
b) Tanda tangan;
c) Nama lengkap;
d) Stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan;
e) Tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima tembusan.

Contoh Surat Biasa :

DINAS KESEHATAN
Bekasi, ….………………
Kepada
Nomor :......./......../......../........ Yth
Sifat :……………………….
Lampiran :.................................
Perihal :.......................................
..................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.......................................................................................
..................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.......................................................................................
..................................................................................................................................
................................................................................................................................
Nama Jelas
Pangkat
NIP.
Tembusan :
1. ……………………
2. ……………………

e. Surat Keterangan
Susunan Surat Keterangan terdiri atas :
1) Kepala surat
Kepala surat keterangan terdiri dari :
a) Kop surat
b) Tulisan “Surat Keterangan” yang ditulis seluruhnya dengan huruf kapital
yang diletakkan di tengah margin tanpa tanda baca;
c) Nomor dan tahun atau dapat menggunakan nomor panjang menurut
kebutuhan.
2) Isi Surat
Isi surat Keterangan antara lain :
a) Nama dan jabatan yang menerangkan;
b) NIP, Pangkat/Golongan, umur, Kebangsaan; agama, pekerjaan, alamat
dan identitas yang diperlukan dari pihak yang diterangkan;
c) Maksud keterangan.
3) Bagian akhir surat
Bagian akhir Surat Keteranganterdiri atas :
a) Nama tempat;
b) Tanggal, bulan dan tahun;
c) Tanda tangan pejabat;
d) Nama jabatan;
e) Nama jelas pejabat
f) Pangkat dan NIP
g) Stempel Puskesmas
h) Tembusan

Contoh Format Surat Keterangan :

DINAS KESEHATAN
BEKASI
SURAT KETERANGAN
NOMOR ……../…………/…………../…….
1. Yang bertandatangan dibawah ini :

a. Nama : ………………………………….
b. Jabatan : ………………………………….
Dengan ini menerangkan bahwa :
a. Nama / NIP : ………………….../ …………….
b. Pangkat / Golongan : …………………./……………….
Maksud : ……………………………………
2. Sehubungan dengan maksud yang bersangkutan, diminta agar yang berwenang

memberikan bantuan serta fasilitas seperlunya.
3. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.
Bekasi, ……………………………
NAMA JELAS
Pangkat
NIP
Tembusan :
1. ………………………
2. ………………………

f. Surat Pengantar
Sistematika Surat pengantar terdiri atas :
1) Kepala surat
Kepala surat pengantar terdiri dari :
a) Kop surat
b) Pejabat / alamat yang dituju;
c) Tulisan “Surat Pengantar” yang ditulis seluruhnya dengan huruf kapital
yang diletakkan di tengah margin tanpa tanda baca;
d) Nomor
2) Isi Surat
Isi surat Pengantar terdiri dari :
a) Kolom Nomor Urut;
b) Kolom jenis yang dikirim;
c) Kolom banyaknya naskah/barang dan sebagainya;
d) Kolom keterangan
Bagian akhir Surat Pengantar terdiri atas :
a) Nama tempat;
b) Tanggal, bulan dan tahun;
c) Nama jabatan pembuat pengantar;
d) Tanda tangan;
e) Nama, pangkat dan NIP
f) Stempel Puskesmas

Contoh surat pengantar :

DINAS KESEHATAN
Bekasi, ……………………
Kepada :
Yth .……………………
di
…………………..
SURAT PENGANTAR
NOMOR :440/………../.........................../………
No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
TTD
NAMA JELAS
Pangkat
NIP

g. Surat Tugas
Susunan Surat Tugas terdiri atas :
1) Kepala surat
Kepala surat tugas terdiri dari :
a) Kop surat
b) Tulisan “Surat Tugas” yang ditulis dengan huruf kapital yang diletakkan
di tengah margin tanpa tanda baca
c) Nomor
2) Isi Surat
Isi surat tugas antara lain :
a) Dasar dan pertimbangan penugasan
b) Tulisan “Menugaskan” yang dituliskan seluruhnya dengan huruf kapital
yang diletakkan di tengan margin diakhiri tanda baca titik dua (:)
c) Nama, Pangkat/golongan, NIP, Jabatan yang diberi tugas dan jenis
tugas serta waktu pelaksanaan tugas
Bagian akhir Surat tugas antara lain:
a) Nama tempat;
b) Tanggal, Bulan, Tahun;
c) Nama Jabatan;
d) Tanda tangan pejabat yang memberi tugas
e) Nama Jelas pejabat
f) Pangkat dan NIP
g) Stempel Puskesmas
h) Tembusan

Contoh format Surat Tugas :

DINAS KESEHATAN
BEKASI
SURAT TUGAS
NOMOR : ……./………/………../……
DASAR : 1. …………………………………………………….
2. …………………………………………………….
MENUGASKAN :
KEPADA : a. Nama :
b. Pangkat/Gol :
c. NIP :
d. Jabatan :
UNTUK : ……………………………………………………………………….
Dikeluarkan di : …………………………
Pada tanggal :………………………….
NAMA JELAS
Pangkat
NIP
Tembusan :
1. …………………………
2. ……………………......

h. Surat Undangan
Susunan Surat Undangan terdiri atas :
1) Kepala surat
Kepala surat Undangan terdiri dari :
a) Kop Surat
b) Nama tempat, tanggal, bulan, tahun ditempatkan di kanan atas;
c) Alamat Undangan yang dituju ditempatkan di bawah nama, tempat,
tanggal, bulan dan tahun;
d) Nomor, sifat, Lampiran dan perihal diketik secara vertikal ditempatkan di
sebelah kiri atas.
2) Isi Surat
Isi surat Undangan antara lain :
a) Maksud dan tujuan;
b) Hari penyelenggaraan;
c) Tanggal, waktu dan tempat penyelenggaraan;
d) Acara yang akan diselenggarakan;
e) Tulisan penutup
Bagian akhir Surat Undangan antara lain:
a) Nama jabatan pengundang;
b) Tanda tangan pejabat pengundang;
c) Nama jelas Pejabat, pangkat dan NIP Pengundang;
d) Stempel Puskesmas
e) Catatan yang dianggap perlu

Contoh Format Surat Undangan :

DINAS KESEHATAN
SURAT UNDANGAN
Bekasi, ………………
Kepada
Nomor :…../……../……/…….. Yth. ……………………
Sifat : ………............……...
Lampiran : …………………….. di-
Perihal : Undangan ………………….
……………………………………………………………………………………
……………………………………………
Hari : ………………………………….
Tanggal : ………………………………….
Waktu : ………………………………….
Tempat : ………………………………….
Acara :………………………………….
……………………………………………………………………………………
……………………………………………
NAMA JELAS
Pangkat
NIP
Catatan :
1. ……………………….
2. ……………………….

i. Surat Kuasa
Bentuk dan susunan surat kuasa adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat kuasa terdiri atas Lambang Kabupaten dan nama Instansi
b) Tulisan surat kuasa seluruhnya menggunakan huruf kapital dan diletakkan di
tengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama, alamat, jabatan, nomor KTP pihak pemberi kuasa
dan penerima surat kuasa serta objek yang dikuasakan.
3) Kaki
a) tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan;
b) tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa dan penerimakuasa;
c) materai.
Hal-hal berikut perlu diperhatikan.
1) Penerima kuasa terletak di sebelah kanan dan pemberi kuasa terletak
disebelah kiri.
2) Materai ditempel di tempat pemberi kuasa
j. Surat Panggilan
Bentuk dan susunan surat panggilan adalah sebagai berikut
1) Kepala Surat Panggilan terdiri atas
a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama Perorangan yang dipanggil;
c) Nomor, Sifat, Lampiran dan Perihal.
2) Isi Surat Panggilan terdiri atas :
a) Hari, Tanggal, Pukul, Tempat, Menghadap kepada, Alamat pemanggil;
b) Maksud Surat Panggilan tersebut.
3) Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri atas :
a) Nama Jabatan;
b) Tanda tangan pejabat;
c) Nama pejabat.
d) Stempel jabatan/instansi;
e) Tembusan apabila diperlukan.
k. Memorandum
Bentuk dan susunan memorandum adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop memorandum terdiri atas logo UPTD Puskesmas Cibatus;
b) Kata memorandum ditulis di tengah dengan huruf kapital;
c) Tempat dan tanggal ditulis disebelah kanan;
d) Kata kepada ditulis di sebelah kiri;
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3) Kaki
a) nama jabatan,
b) tanda tangan pejabat,
c) nama lengkap,
d) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima.

l. Pengumuman
Bentuk dan susunan pengumuman adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat terdiri atas Lambang kabupaten dan nama Instansi
b) Kata Pengumuman dicantumkan di tengah margin dan ditulis dengan huruf
kapital.
c) Kata Tentang dicantumkan di bawah pengumuman ditulis dengan huruf
kapital.
d) Rumusan judul pengumuman ditulis dengan huruf kapital simetris di bawah
tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat
a) alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
b) peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman;
c) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak;
d) informasi tentang sesuatu yang perlu diketahui oleh objek target
pengumuman.
3) Kaki
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf awalkapital, diakhiri
dengan tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani;
e) stempel.
m. Laporan
Bentuk dan susunan laporan adalah sebagai berikut.
1) Sampul
Pada sampul laporan memuat judul laporan yang ditulis dengan huruf kapital,
nama pejabat yang menyusun laporan, tanggal penyusunan laporan, dan jumlah
halaman laporan.
2) Isi laporan
a) Pendahuluan memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan, ruang lingkup,
dan dasar laporan.
b) Materi laporan terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, hasil pelaksanaan
kegiatan, hambatan yang dihadapi, dan hal lain yang perlu dilaporkan.
c) Simpulan dan saran perlu disampaikan sebagai bahan pertimbangan.
d) Penutup merupakan akhir laporan memuat harapan dan ucapan terima kasih.
n. Lembar Disposisi
Sistematika Lembar Disposisi terdiri atas :
1) Kepala Lembar disposisi
Kepala Lembar Disposisi terdiri dari :
a) Kop dinas
b) Tulisan “Lembar Disposisi” yang ditulis seluruhnya dengan huruf kapital yang
diletakkan di tengah margin tanpa tanda baca;
c) Surat dari;
d) Tanggal surat;
e) No. Surat;
f) Perihal;
g) Diterima tanggal;
h) No. Agenda;
i) Diteruskan kepada;
2) Isi lembar disposisi dirumuskan dalam bentuk uraian
Bagian akhir Lembar disposisi dibubuhi paraf atasan yang memberi disposisi
beserta tanggalnya Lembar disposisi dibuat diatas kertas ukuran ½ folio. Lembar
disposisi sebagai alat komunikasi tertulis sebagai informasi yang perlu ditindak
lanjuti oleh bawahan, maka tidak dapat keluar dari lingkungan UPTD Puskesmas
Cibatu.
Contoh Format Lembar Disposisi :

DINAS KESEHATAN
BEKASI
LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : Diterima Tgl :
Tgl. Surat : No. Agenda :
No. Surat : Diteruskan kepada :
Perihal :
ISI DISPOSI

o. Berita Acara
Bentuk dan susunan berita acara serah terima adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop berita acara terdiri atas lambang Kabupaten dan nama Instansi.
b) Tulisan berita acara ditulis seluruhnya dengan huruf kapital dan diletakkan di
tengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat hal-hal berikut.
a) Kalimat pertama diawali dengan frasa Pada hari ini diikuti
dengantanggal,bulan, dan tahun;
b) Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan;
c) Kegiatan yang dilaksanakan;
d) Kalimat penutup dengan frasa Demikian berita acara ini dibuat Untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya..
3) Kaki
Bagian kaki memuat hal-hal berikut
a) Nama tempat;
b) Tanggal, bulan, tahun;
c) Tanda tangan para pihak;
d) Nama jelas penanda tangan;
e) Stempel jabatan / instansi;
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa saksi ditulis pada bagian tengah
bawah dengan mencantumkan nama dan tanda tangan.
p. Telaah Staf
Bentuk dan susunan telaahan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
Bagian kepala memuat
a) judul telaahan dan judul itu diletakkan di tengah atas;
b) telaah ditujukan, tanggal, nomor, sifat, lampiran, perihal, dan uraian singkat
permasalahan.
2) Batang Tubuh
a) Permasalahan/persoalan memuat pernyataan singkat dan jelas tentang
permasalahan/persoalan yangakan dipecahkan.
b) Praanggapan memuat dugaan yang beralasan, berdasarkan data yang ada,
saling berhubungan sesuai dengan situasi yang dihadapi,dan merupakan
kemungkinan kejadian pada masa yang akan datang.
c) Fakta yang mempengaruhi memuat fakta yang merupakan landasan analisis
dan pemecahan permasalahan/persoalan.
d) Diskusi kupasan dan analisis pengaruh praanggapan dan fakta terhadap
permasalahan/persoalan dan akibatnya, hambatan sertakeuntungan dan
kerugian, pemecahan atau cara bertindak yangmungkin atau dapat dilakukan.
e) Simpulan memuat intisari hasil diskusi yang merupakan pilihan cara bertindak
atau jalan keluar.
f) Saran memuat secara ringkas dan jelas tindakan yang disarankan untuk
mengatasi permasalahan/persoalan yang dihadapi.
3) Kaki
a) jabatan penelaah yang ditulis dengan huruf awal kapital;
b) tanda tangan;
c) nama lengkap
d) tembusan.
q. Rekomendasi
Rekomendasi terdiri atas :
1) Kepala
a) Tulisan “Rekomendasi “ ditempatkan ditengah-tengah isi naskah;
b) Nomor ditempatkan dibawah tulisan “Rekomendasi “;
c) Tulisan “Tentang “;
d) Nama / Judul Rekomendasi.
2) Isi
Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian.
3) Bagian Akhir
Rekomendasi terdiri atas :
a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama Jabatan pembuat Rekomendasi;
c) Tanda tangan pejabat;
d) Nama Jelas;
e) Stempel jabatan/instansi.
r. Daftar Hadir
Daftar Hadir terdiri atas :
1) Kepala Daftar Hadir terdiri atas :
a) Tulisan “Daftar Hadir“ ditempatkan ditengah-tengah lembar naskah;
b) Tempat, Hari, Tanggal, Waktu dan Acara ditulis dibawah tulisan Daftar Hadir
sebelah kiri.
2) Isi Daftar Hadir terdiri atas :
a) Kolom nomor urut;
b) Kolom nama;
c) Kolom jabatan;
d) Kolom tanda tangan/paraf;
s. Notulen
Sistematika Notulen terdiri atas :
1) Kepala Notulen
Kepala Notulen terdiri dari :
a) Tulisan “Notulen” yang ditulis seluruhnya dengan huruf kapital yang diletakkan
di tengah margin tanpa tanda baca;
b) Keterangan tentang Notulen Rapat terdiri atas :
1. Hari, tanggal;
2. Waktu;
3. Acara;
4. Tempat
5. Peserta pertemuan;
2) Isi Notulen terdiri dari :
a) Pembukaan;
b) Pembahasan;
c) Kesimpulan;
3) Bagian akhir Notulen terdiri atas :
a) Nama Notulis;
b) Tanda tangan;
c) Jabatan;
d) Tanda tangan;
e) Nama, pangkat dan NIP
f) Stempel Puskesmas

Hal yang perlu diperhatikan antara lain :
4) Notulen ditanda tangani oleh :
a) Notulis
b) Kepala Puskesmas
Contoh format notulen :

DINAS KESEHATAN
BEKASI
NOTULEN
Hari/tanggal : ……………………………………………………..
Waktu : …………………………………………………….
Acara : …………………………………………………….
Tempat : …………………………………………………….
Pesertapertemuan :1. ……………………….
2. ……………………….
3. ……………………….
4. ……………………….
5. ……………………….
6. ……………………….
7. dst
SUSUNAN ACARA :
1. Pembukaan : ………………………………………………. dst
2. Pembahasan : ……………………………………………… dst
3. Kesimpulan : ………………………………………….…… dst
Mengetahui,
Notulis Kepala UPTD UPTD Puskesmas Cibatu
NAMA JELAS NAMA JELAS

NIP

NOTULEN

BAB III
PENYUSUNAN TATA NASKAH DOKUMENTASI AKREDITASI
A. Persyaratan Penyusunan
Setiap naskah dinas harus merupakan kebulatan pikiran yang jelas, padat, dan
meyakinkan dalam susunan yang sistematis. Dalam penyusunannya perlu
memperhatikan syarat-syarat sebagai berikut.
1. Ketelitian
Dalam menyusun Naskah Dinas harus tercermin ketelitian dan kecermatan,
dilihat dari bentuk, susunan pengetikan, isi, struktur, kaidah bahasa, dan
penerapan kaidah ejaan di dalam pengetikan. Kecermatan dan ketelitian sangat
membantu pimpinan dalam mengurangi kesalahan pengambilan
putusan/kebijakan.
2. Kejelasan
Naskah Dinas harus memperlihatkan kejelasan, aspek fisik, dan materi.
3. Singkat dan Padat
Naskah Dinas harus menggunakan bahasa Indonesia yang baik dan benar
(bahasa formal, efektif, singkat, padat, dan lengkap).
4. Logis dan Meyakinkan
Naskah dinas harus runtut dan logis yang berarti bahwa penuangan gagasan ke
dalam naskah dinas dilakukan menurut urutan yang logis dan meyakinkan.
Struktur kalimat harus lengkap dan efektif sehingga memudahkan pemahaman
penalaran bagi penerima naskah dinas.
5. Pembakuan
Naskah dinas harus taat mengikuti aturan yang baku yang berlaku sesuai dengan
tujuan pembuatan, baik dilihat dari sudut format maupun dari penggunaan
bahasanya agar memudahkan dan memperlancar pemahaman isi Naskah Dinas.
B. Nama Instansi/Jabatan pada Kepala Naskah Dinas

Untuk memberikan identifikasi pada Naskah Dinas, pada halaman pertama
naskah dinas dicantumkan Kepala Naskah Dinas, yaitu nama instansi dan nama
kepala Puskesmas. Kepala nama jabatan digunakan untuk mengindentifikasikan
bahwa Naskah Dinas ditetapkan oleh Kepala Puskesmas,. Pencantuman Kepala
Naskah Dinas adalah sebagai berikut.
1. Nama Jabatan
Kertas dengan kepala nama jabatan dan lambang kabupaten digunakan untuk
naskah dinas yang ditandatangani sendiri oleh kepala Puskesmas. Kepala Nama
Jabatan berturut-turut terdiri dari gambar Lambang Kabupaten dan Nama
Jabatan yang seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dicetak di atas secara
simetris. Perbandingan ukuran Lambang Kabupaten dengan huruf yang
digunakan hendaknya serasi dan sesuai dengan ukuran kertas.
2. Nama Instansi/Unit Organisasi
Kertas kepala nama instansi dan logo serta alamat digunakan untuk Naskah
Dinas yang ditandatangani pejabat yang berwenang. Kepala nama instansi ditulis
dengan huruf kapital.
C. Penomoran Naskah
Dinas Nomor pada Naskah Dinas merupakan segmen penting dalam kearsipan.
Oleh karena itu susunannya harus dapat memberikan kemudahan penyimpanan,
temu balik, dan penilaian arsip.

D. Nomor Halaman
Nomor halaman naskah ditulis dengan menggunakan nomor urut angka Romawi dan
dicantumkan secara simetris di tengah atas dengan membubuhkan tanda hubung (-)
sebelum dan setelah nomor, kecuali halaman pertama naskah dinas yang
menggunakan kop naskah dinas tidak perlu mencantumkan nomor halaman.
E. Ketentuan Jarak Spasi

1. Jarak antara bab dan judul adalah dua spasi.
2. Jika judul lebih dari satu baris, jarak antara baris pertama dan kedua adalah satu
spasi.
3. Jarak antara judul dan subjudul adalah empat spasi.
4. Jarak antara subjudul dan uraian adalah dua spasi.
5. Jarak masing-masing baris disesuaikan dengan keperluan.
Dalam penentuan jarak spasi, hendaknya diperhatikan aspek keserasian dan
estetika, dengan mempertimbangkan isi naskah dinas.
F. Penggunaan Huruf
Naskah dinas menggunakan jenis huruf Arial dengan ukuran 10,11 atau 12,
sedangkan naskah dinas pengaturan diatur sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan.
G. Lampiran
Jika naskah dinas memiliki beberapa lampiran, setiap lampiran harus diberi nomor
urut dengan angka Romawi. Nomor halaman lampiran merupakan nomor lanjutan
dari halaman sebelumnya.
H. Daftar Distribusi
Daftar Distribusi adalah susunan pejabat yang dibuat oleh pejabat sekretariat dan
digunakan sebagai pedoman pendistribusian naskah. Setiap distribusi menunjukkan
pejabat yang berhak menerima naskah.
I. Rujukan
Rujukan adalah naskah atau dokumen lain yang digunakan sebagai dasar acuan
atau dasar penyusunan naskah. Penulisan rujukan dilakukan sebagai berikut.
1. Naskah dinas yang berbentuk Surat Perintah, Surat Tugas, Surat Edaran, dan
Pengumuman, rujukan ditulis di dalam konsiderans dasar.
2. Surat Dinas memerlukan rujukan; naskah yang menjadi rujukan ditulis pada
alinea pembuka diikuti substansi materi surat yang bersangkutan. Dalam hal lebih
dari satu naskah, rujukan harus ditulis secara kronologis.
a. Dalam hal Surat Dinas memerlukan Rujukan, naskah Rujukan ditulis pada
alinea pembuka, diikuti substansi materi surat yang bersangkutan rujukan
lebih dari satu naskah, Rujukan itu harus ditulis secara kronologis.
b. Cara menulis Rujukan adalah sebagai berikut.
1) Rujukan Berupa Naskah
Penulisan Rujukan berupa naskah mencakupi informasi singkat tentang
naskah yang menjadi rujukan, dengan urutan sebagai berikut: jenis naskah
dinas, jabatan penandatangan naskah dinas, nomor naskah dinas, tanggal
penetapan, dan subjek naskah dinas.
2) Rujukan Berupa Surat Dinas
Penulisan Rujukan berupa Surat Dinas mencakupi informasi singkat
tentang Surat Dinas yang menjadi Rujukan, dengan urutan sebagai
berikut: jenis surat, jabatan penandatangan, nomor surat, tanggal
penandatanganan surat, dan hal.
3) Rujukan Berupa Surat Dinas Elektronik Penulisan rujukan berupa Surat
Dinas Elektronik (surat yang dikirimkan melalui sarana elektronik) diatur
tersendiri.
4) Rujukan Surat kepada Instansi Nonpemerintah Rujukan tidak harus
dicantumkan pada Surat Dinas yang ditujukan kepada instansi
nonpemerintah.
J. Ruang Tanda Tangan

Ruang tanda tangan merupakan tempat pada bagian kaki naskah dinas yang
memuat nama jabatan yang dirangkaikan dengan nama instansi.
a. Ruang tanda tangan ditempatkan di sebelah kanan bawah setelah baris kalimat
terakhir.
b. Nama jabatan diletakkan pada baris pertama tidak disingkat.
c. Ruang tanda tangan sekurang-kurangnya empat paragraf.
d. Nama pejabat yang menandatangani naskah dinas yang bersifat mengatur, ditulis
dengan huruf kapital, dan nama pejabat yang menandatangani naskah dinas
yang bersifat tidak mengatur ditulis dengan huruf awal kapital.
e. Jarak ruang antara tanda tangan dan tepi kanan kertas adalah + 3 cm,
sedangkan untuk tepi kiri disesuaikan dengan baris terpanjang.
K. Penentuan Batas/Ruang Tepi

Demi keserasian dan kerapian (estetika) dalam penyusunan naskah dinas, diatur
supaya tidak seluruh permukaan kertas digunakan secara penuh. Oleh karena itu,
perlu ditetapkan batas antara tepi kertas dan naskah, baik pada tepi atas, kanan,
bawah, maupun pada tepi kiri sehingga terdapat ruang yang dibiarkan kosong.
Penentuan ruang tepi dilakukan berdasarkan ukuran yang terdapat pada peralatan
yang digunakan untuk membuat naskah dinas, yaitu
a. ruang tepi atas : apabila menggunakan kop naskah dinas, 2 spasi di bawah
kop, dan apabila tanpa kop naskah dinas, sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi
atas kertas;
b. ruang tepi bawah : sekurang-kurangnya 2,5 cm dari tepi bawah kertas;
c. ruang tepi kiri : sekurang-kurangnya 3 cm dari tepi kiri kertas; batas ruang tepi kiri
tersebut diatur cukup lebar agar pada waktu dilubangi untuk kepentingan
penyimpanan dalamordner/snelhechter tidak berakibat hilangnya salah satu
huruf/kata/angka pada naskah dinas;
d. ruang tepi kanan : sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi kanan kertas.
Catatan: Dalam pelaksanaannya, penentuan ruang tepi seperti tersebut di atas
bersifat fleksibel, disesuaikan dengan banyak atau tidaknya isi suatu naskah dinas.
Penentuan ruang tepi (termasuk juga jarak spasi dalam paragraf) hendaknya
memperhatikan aspek keserasian dan estetika.
L. Penggunaan Bahasa
Bahasa yang digunakan di dalam naskah dinas harus jelas, tepat, dan
menguraikan maksud, tujuan, serta isi naskah. Untuk itu, perlu diperhatikan
pemakaian kata dan kalimat dalam susunan yang baik dan benar, sesuai dengan
kaidah tata bahasa yang berlaku, yaitu Tata Bahasa Baku Indonesia dan Kamus
Besar Bahasa Indonesia. Ejaan yang digunakan di dalam naskah dinas adalah Ejaan
Bahasa Indonesia sesuai dengan ketentuan peraturan peruandang-undangan.

M. Media/Sarana Naskah Dinas
Media/sarana naskah dinas adalah alat untuk merekam informasi yang
dikomunikasikan dalam bentuk media konvensional (kertas).
1. Kertas
a. Naskah dinas menggunakan kertas jenis HVS 70 gram.
b. Surat Dinas yang asli menggunakan kertas berwarna putih dengan kualitas
terbaik white bond.
c. Kertas yang digunakan untuk naskah dinas korespondensi adalah A4 yang
berukuran 297 x 210 mm ( 81/4. x 113/4 inci). Di samping kertas A4, untuk
kepentingan tertentu dapat digunakan kertas dengan ukuran berikut:
1) A3 kuarto ganda (297 x 420 mm);
2) A5 setengah kuarto (210 x 148 mm);
3) Folio (210x330mm);
4) Folio ganda (420 x 330 mm).
2. Sampul Surat
Sampul surat adalah sarana kelengkapan penyampaian surat, terutama untuk
surat keluar instansi. Ukuran, bentuk, dan warna sampul yang digunakan untuk
surat-menyurat di lingkungan Puskesmas, diatur sesuai dengan keperluan
dengan mempertimbangkan efisiensi.
a. Warna dan Kualitas Sampul Surat Dinas menggunakan kertas tahan lama
(bond) berwarna putih atau coklat muda dengan kualitas sedemikian rupa
sehingga sesuai dengan ukuran dan berat naskah atau surat dinas yang
dikirimkan.
b. Penulisan Alamat Pengirim dan Tujuan Pada Sampul Surat harus dicantumkan
alamat pengirim dan alamat tujuan. Alamat pengirim dicetak pada bagian atas
dengan susunan dan bentuk huruf yang sama dengan yang dicetak pada
kepala surat, yaitu logo instansi,nama instansi/jabatan, alinea pertama alamat
tujuan mulai dicetak atau ditulis pada bagian sampul kanan bawah.
c. Cara Melipat dan Memasukkan Surat ke dalam Sampul Surat dinas dilipat
dengan sudut saling bertemu dan lipatan harus lurus dan tidak kusut.
Sebelum surat dinas dilipat harus dipertimbangkan sampul yang akan
digunakan. Surat dinas dilipat dengan cara sepertiga bagian bawah lembaran
surat dilipat ke depan dan sepertiga bagian atas dilipat ke belakang.
Selanjutnya, surat dimasukkan ke dalam sampul dengan bagian kepala surat
menghadap ke depan ke arah penerima/pembaca surat.
N. Susunan Surat Dinas

1. Kop Surat Kop
Surat mengidentifikasikan nama jabatan atau nama instansi pembuat surat dan
alamat dengan ketentuan sebagai berikut.
a. Kop Surat Nama Jabatan
1) Kop Surat Nama Jabatan adalah kepala surat yang menunjukkan jabatan
tertentu. Dalam hal ini kepala UPTD Puskesmas Cibatu
2) Kop Surat Nama Jabatan terdiri atas Lambang kabupaten di tengah dan
Nama Jabatan yang ditulis paling banyak tiga baris (apabila nama jabatan
terlalu panjang digunakan singkatan atau akronim tanpa mengorbankan
kejelasan). Perbandingan ukuran Lambang Kabupaten dan huruf yang
digunakan hendaknya serasi sesuai dengan ukuran kertas.

b. Kop Surat Nama Instansi
1) Kop Surat Nama Instansi menunjukkan nama dan alamat instansi
pemerintah. Kertas dengan kop surat dimaksud digunakan untuk
kemudahan dalam surat menyurat.
2) Kop surat nama instansi menggunakan logo diletakkan di kiri atas, dan
nama instansi dicetak sebanyak-banyaknya tiga baris; logo dicetak
setingkat lebih tinggi (serasi) di atas nama instansi.
3) Surat jenis nota dinas dan memorandum tidak menggunakan kop surat
berlogo instansi.
2. Tanggal Surat
Tanggal surat ditulis dengan tata urut sebagai berikut:
a. tanggal ditulis dengan angka Latin;
b. bulan ditulis lengkap;
c. tahun ditulis lengkap empat digit dengan angka Latin
3. Hal Surat
Hal adalah materi pokok surat yang dinyatakan dengan kelompok kata singkat
tetapi jelas. Hal perlu dicantumkan dengan alasan berikut.
a. menyampaikan penjelasan singkat tentang materi yang dikomunikasikan dan
menjadi rujukan dalam komunikasi;
b. memudahkan identifikasi;
c. memudahkan pemberkasan dan penyimpanan surat.
4. Alamat Surat
a. Surat Dinas ditujukan kepada nama jabatan pimpinan dari instansi pemerintah
yang dituju. Surat Dinas tidak dapat ditujukan kepada identitas nama individu
dan nama instansi.
b. Surat Dinas yang ditujukkan kepada pejabat negara ditulis dengan urutan
sebagai berikut:
1) nama jabatan;
2) alan;
3) kota;
4) kode pos
5. Paragraf dan Spasi Surat
Paragraf adalah sekelompok kalimat pernyataan yang berkaitan satu dengan
yang lain, yang merupakan satu kesatuan. Fungsi paragraf adalah
mempermudah pemahaman penerima, memisahkan, atau menghubungkan
pemikiran dalam komunikasi tertulis. Isi surat dinas diketik satu spasi dan diberi
jarak 1,5-2 spasi di antara paragraf yang satu dengan paragraf yang lainnya.
Surat yang terdiri atas satu paragraf jarak antarbarisnya adalah dua
spasi.Pemaragrafan ditandai dengan takuk, yaitu + 6 ketuk atau spasi.
6. Warna Tinta
Tinta yang digunakan untuk surat-menyurat berwarna hitam, sedangkan untuk
penandatanganan surat berwarna hitam atau biru tua.
7. Salinan
Salinan surat dinas hanya diberikan kepada yang berhak dan terdapat pada
tembusan surat,yaitu salinan surat yang disampaikan kepada pejabat yang
terkait.
8. Tingkat Keamanan
a. Sangat Rahasia disingkat (SR): tingkat keamanan isi surat dinas yang
tertinggi; sangat erat hubungannya dengan keamanan dan keselamatan
Puskesmas. Jika disiarkan secara tidak sah atau jatuh ke tangan yang tidak

berhak, surat ini akan membahayakan keamanan dan keselamatan
Puskesmas.
b. Rahasia disingkat (R): tingkat keamanan isi surat dinas yang berhubungan
erat dengan keamanan dan keselamatan Puskesmas. Jika disiarkan
secaratidak sah atau jatuh ke tangan yang tidak berhak, surat ini akan
merugikan Puskesmas.
c. Biasa disingkat (B): tingkat keamanan isi suatu surat dinas yang tidak
termasuk dalam butir a dan b. Namun, itu tidak berarti bahwa isi surat dinas
tersebut dapat disampaikan kepada yang tidak berhak mengetahuinya.
d. Surat yang mengandung materi dengan tingkat keamanan tertentu (Sangat
Rahasia dan Rahasia) harus dijaga keamanannya dalam rangka keamanan
dan keselamatan Puskesmas. Tanda tingkat keamanan ditulis dengan cap
(tidak diketik) berwarna merah pada bagian atas dan bawah setiap
halaman surat dinas. Jika Surat Dinas tersebut disalin, cap tingkat
keamanan pada salinan harus dengan warna yang sama dengan warna
cap pada surat asli.
9. Kecepatan Penyampaian
a. Amat Segera/Kilat adalah surat dinas yang harus
diselesaikan/disampaikan pada hari yang sama dengan batas waktu 24 jam.
b. Segera adalah surat dinas yang harus diselesaikan/disampaikan dalam batas
waktu 2 x 24 jam.
c. Biasa adalah surat dinas yang harus diselesaikan/disampaikan menurut urutan
yang diterima oleh bagian pengiriman.
O. Ketentuan Surat-Menyurat
1. Komunikasi Langsung
Surat dinas dikirim langsung kepada pejabat atau pegawai yang dituju. Jika surat
tersebut ditujukan kepada pejabat atau pegawai yang bukan kepala instansi,
untuk mempercepat penyampaian surat kepada pejabat yang dituju tersebut,
surat tetap ditujukan kepada kepala instansi dengan mencantumkan untuk
perhatian (u.p.) pejabat yang bersangkutan.
2. Alur Surat-Menyurat
Alur surat-menyurat harus melalui hierarki dari tingkat pimpinan tertinggi di
Puskesmas / Kepala Puskesmas hingga ke pejabat struktural terendah di Dinas
Kesehatan yang berwenang sehingga dapat dilakukan pengendalian
penyelesaian.

BAB IV
PENGURUSAN NASKAH DINAS KORESPONDENSI
Korespondensi sangat penting untuk mendukung terselenggaranya tugas

fungsi organisasi. Jika pelaksanaannya tidak diatur dengan cermat dan teliti, akan
diperlukan banyak waktu dan biaya. Pengurusan naskah dinas korespondensi yang baik
akan meningkatkan efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan administrasi instansi
pemerintah.
A. Naskah Dinas Korespondensi Intern (Nota Dinas/Memorandum)

Pengurusan nota dinas/memorandum adalah pengelolaan nota dinas/memorandum
yang diterima dan yang akan dikirim. Pengurusan nota dinas/memorandum itu
sebaiknya dipusatkan di kesekretariatan atau di bagian lain yang menyelenggarakan
fungsi kesekretariatan untuk memudahkan pengawasan dan pengendaliannya.
B. Naskah Dinas Korespondensi Ekstern

1. Ketentuan Penyusunan Surat Dinas
a. Penyelenggaraan urusan kedinasan melalui surat-menyurat dinas harus
dilaksanakan secara cermat dan teliti agar tidak menimbulkan salah
penafsiran.
b. Urusan kedinasan yang dilakukan dengan menggunakan tata cara dan
prosedur surat-menyurat harus menggunakan sarana komunikasi resmi.
c. Jawaban terhadap Surat yang Masuk
1) Instansi pengirim harus segera menginformasikan kepada penerima surat
atas keterlambatan jawaban dalam suatu proses komunikasi.
2) Instansi penerima harus segera memberikan jawaban terhadap konfirmasi
yang dilakukan oleh instansi pengirim.
2. Pengurusan Surat
Masuk Surat masuk adalah semua surat dinas yang diterima. Untuk
memudahkan pengawasan dan pengendalian, penerimaan surat masuk
sebaiknya dipusatkan di kesekretariatan atau di bagian lain yang
menyelenggarakan fungsi kesekretariatan. Penanganan surat masuk
dilaksanakan melalui tahapan berikut
a. Penerimaan
Surat masuk yang diterima dalam sampul tertutup dikelompokkan
berdasarkan tingkat keamanan (SR, R, dan B) dan tingkat kecepatan
penyampaiannya (kilat, sangat segera, segera, dan biasa). Selanjutnya, surat
ditangani sesuai dengan tingkat keamanan dan tingkat kecepatan
penyampaiannya.
b. Pencatatan
1) Surat masuk yang diterima dicatat pada buku agenda menurut tingkat
keamanan.
2) Pencatatan surat dinas yang mempunyai tingkat keamanan SR dan R
dilakukan oleh pimpinan kesekretariatan atau pejabat tertentu yang
mendapatkan kewenangan dari pimpinan instansi.
3) Pencatatan surat dinas yang mempunyai tingkat keamanan B dilakukan
oleh pejabat yang ditunjuk oleh pimpinan kesekretariatan.
4) Pencatatan surat dilaksanakan dengan prioritas sesuai dengan tingkat
kecepatan penyampaian.
5) Pencatatan dilakukan pula pada lembar disposisi dan surat mengenai
nomor agenda dan tanggal penerimaan.
6) Pencatatan surat masuk dimulai dari Nomor 1 pada bulan Januari dan
berakhir pada nomor terakhir dalam satu tahun, yaitu nomor terakhir pada
tanggal 31 Desember.
7) Pencatatan surat selalu dilakukan pada setiap terjadi pemindahan dan
penyimpanan.
c. Penilaian
1) Kegiatan penilaian surat masuk mulai dilaksanakan pada tahap
pencatatan.
2) Pada tahap penilaian, surat dinilai apakah akan disampaikan pimpinan
atau dapat disampaikan langsung kepada pejabat yang menangani. Di
tiap instansi sudah diatur surat yang harus melalui pimpinan dan surat
yang dapat langsung disampaikan kepada pejabat tertentu.
3) Selain penilaian penyampaian surat, dilakukan pula penilaian penanganan
surat, apakah surat masuk itu akan diproses biasa atau melalui proses
pemberkasan naskah.
4) Surat masuk yang beralamat pribadi (nama orang) dinilai termasuk surat
yang harus disampaikan langsung kepada yang bersangkutan dalam
keadaan sampul tertutup.
5) Penilaian dilakukan dengan berpedoman kepada tingkat keamanan dan
tingkat kecepatan penyampaian surat.
d. Pengolahan
1) Pada tahap pengolahan, pimpinan/pejabat memutuskan tindakan yang
akan diambil sehubungan dengan surat masuk tersebut.
2) Dari hasil pengolahan dapat diputuskan tindakan lanjutnya, yaitu langsung
disimpan atau dibuat naskah dinas baru.
3) Pengolahan surat masuk dapat menggunakan proses pemberkasan
naskah atau proses administrasi biasa sesuai dengan kebutuhan.
e. Penyimpanan
1) Surat dinas harus disimpan sedemikian rupa sehingga mudah ditemukan
kembali jika diperlukan.
2) Surat masuk yang melalui proses pemberkasan naskah disimpan dalam
berkas naskah dinas menurut bidang permasalahan.
3) Surat masuk yang diproses tidak melalui proses pemberkasan, naskah
dinas disimpan dalam himpunan sesuai dengan kebutuhan. Beberapa cara
menghimpun surat adalah sebagai berikut.
a) Seri adalah himpunan satu jenis surat dinas yang berdasarkan format
surat atau jenis naskah dinas, misalnya keputusan, petunjuk
pelaksanaan, dan surat edaran, disusun secara kronologis. Himpunan
menurut seri selain dibatasi oleh kemampuan map juga dibatasi oleh
tahun naskah dinas.
b) Rubrik adalah himpunan dari satu macam masalah/hal/pokok
persoalan yang disusun secara kronologis, misalnya cuti, kunjungan
dinas, kerja lapangan. Himpunan menurut rubrik dibatasi dengan tahun
atau dibatasi sampai dengan masalah selesai.
c) Dosir adalah himpunan satu macam kegiatan atau persoalan yang
disusun secara kronologis dari awal sampai akhir. Misalnya, fail/berkas
pegawai adalah himpunan naskah dinas mulai dari lamaran sampai
dengan pemberhentian.
4) Penyimpanan surat atau himpunan dilakukan sebagai berikut.

a) Lateral adalah penyimpanan surat/himpunan yang diletakkan
sedemikian rupa sehingga yang terlihat hanya bagian sisi samping,
misalnya penyimpanan dalam ordner dan kotak arsip;
b) Vertikal adalah penyimpanan surat/himpunan yang diletakkan
sedemikian rupa sehingga yang terlihat hanya bagian muka, misalnya
penyimpanan surat map pada lemari berkas;
c) Horizontal adalah penyimpanan surat/himpunan yang diletakkan
sedemikian rupa sehingga muka surat/himpunan terlihat di sebelah
atas, misalnya penyimpanan peta atau gambar konstruksi.
5) Surat yang masih aktif, tetap berada di unit pengolah. Setelah surat
menjadi arsip inaktif, penyimpanannya harus sudah dialihkan ke unit
kearsipan sesuai dengan ketentuan kearsipan yang berlaku.
f. Sarana Penanganan Surat Masuk
1) Buku agenda adalah sarana utama pengendalian dan pengawasan surat
masuk. Semua surat masuk pertama kali dicatat pada buku agenda, yang
disusun dalam kolom catatan sebagai berikut:
a) tanggal;
b) nomor agenda;
c) nomor dan tanggal surat masuk
d) lampiran;
e) alamat pengirim;
f) hal/isi surat;
g) keterangan. Sesuai dengan kebutuhan, kolom catatan dapat ditambah,
misalnya dengan petunjuk pada nomor yang lalu dan petunjuk pada
nomor berikutnya.
2) Pengurusan surat masuk yang tidak melalui proses pemberkasan naskah
dinas selain buku agenda, dapat digunakan sarana lain yang diatur sesuai
dengan kebutuhan instansi masing-masing.
3) Sarana pengurusan surat masuk melalui proses pemberkasan naskah,
selain dengan buku agenda, juga digunakan sarana lain.
3. Pengurusan Surat Keluar
Surat keluar adalah semua surat dinas yang akan dikirim kepada pejabat yang
tercantum pada alamat surat dinas dan sampul surat dinas. Penanganan surat
masuk, pencatatan, pemberian nomor/cap dan pengiriman surat keluar sebaiknya
dipusatkan di sekretariat atau bagian lain yang menyelenggarakan fungsi
kesekretariatan untuk memudahkan pengawasan dan pengendalian.
Penanganan surat keluar dilakukan melalui tahap sebagai berikut.
a. Pengolahan
1) Kegiatan pengolahan dimulai dari penyiapan hingga ke penandatanganan
surat dinas. Penyiapan surat keluar dilaksanakan, antara lain karena
(a) adanya kebijaksanaan pimpinan;
(b) reaksi atas suatu aksi;
(c) adanya konsep baru.
2) Penyiapan/penyusunan konsep surat keluar adalah sebagai berikut.
a) Penyiapan/penyusunan konsep dilakukan oleh pejabat/ pegawai yang
membidanginya, seperti sekretaris/pimpinan sekretariat atau
pejabat/pegawai yang ditunjuk.
b) Setiap konsep yang disiapkan harus didasarkan pada kebijaksanaan
dan pengarahan pimpinan.
c) Setiap konsep yang akan diajukan kepada pimpinan terlebih dahulu
harus diteliti oleh sekretaris/pimpinan sekretariat atau pejabat yang
diserahi wewenang. Sesuai dengan petunjuk pimpinan atau menurut
pertimbangannya sendiri terhadap isi surat dinas, sekretaris pimpinan
sekretariat menetapkan tingkat kecepatan penyampaian dan tingkat
keamanan surat.
d) Setiap konsep surat dinas sebelum ditandatangani oleh pejabat yang
berwenang dibubuhi paraf terlebih dahulu oleh para pejabat dua
tingkat di bawahnya yang bertugas menyiapkan konsep surat dinas
tersebut.
e) Letak pembubuhan paraf diatur sebagai berikut.
(1) Paraf pejabat yang berada dua tingkat di bawah pejabat penanda
tangan surat dinas dibubuhkan di sebelah kiri/sebelum nama
pejabat penanda tangan surat.
(2) Paraf pejabat yang berada satu tingkat di bawah pejabat penanda
tangan surat dinas dibubuhkan di sebelah kanan/setelah nama
pejabat penanda tangan.
(3) Setelah surat dinas diparaf oleh pejabat yang bersangkutan dan
tidak lagi mengandung kekurangan/kesalahan yang perlu diperbaiki,
proses selanjutnya adalah
(a) pengajuan kepada pejabat yang akan menandatangani surat;
(b) penandatanganan oleh pejabat yang bersangkutan;
(c) pembubuhan cap;
(d) pemberian nomor.
b. Pencatatan
Semua surat keluar dicatat dalam Buku Pencatatan Surat Keluar yang bentuk,
susunan, dan tata cara pencatatannya diatur oleh instansi masing-masing.
c. Penggandaan
1) Penggandaan adalah kegiatan memperbanyak surat dinas dengansarana
reproduksi yang tersedia sesuai dengan banyaknya alamat yang dituju.
2) Penggandaan hanya dilakukan setelah surat keluar ditandatangni oleh
pejabat yang berhak.
3) Cap dinas yang dibubuhkan pada hasil penggandaan harus asli (bukan
salinan).
4) Jumlah yang digandakan sesuai dengan alamat yang dituju (alamat
distribusi).
5) Penggandaan surat keluar yang tingkat kecepatan penyampaiannya kilat
dan sangat segera harus didahulukan.
6) Penggandaan surat keluar yang tingkat keamanannya sangat
rahasia/rahasia harus diawasi dengan ketat.
7) Sekretaris/pimpinan sekretariat berkewajiban menjaga agar penggandaan
dilaksanakan menurut ketentuan yang diatur oleh instansi masing-masing.
d. Pengiriman
1) Surat keluar yang akan dikirimkan dimasukkan ke dalam sampul.
2) Pada sampul surat keluar yang tingkat keamanannya biasa (B), rahasia
(R), dan sangat rahasia (SR) dicantumkan alamat lengkap, nomor surat
dinas, dan cap yang sesuai dengan tingkat kecepatan penyampaian
(kilat/segera/sangat segera/biasa).
3) Surat yang tingkat keamanannya SR atau R dimasukkan ke dalam
sampul, dibubuhi alamat lengkap, nomor surat dinas, cap dinas, cap yang
sesuai dengan tingkat kecepatan penyampaian dan cap tingkat keamanan.
Sampul ini dimasukkan ke dalam sampul kedua dengan tanda-tanda yang
sama kecuali cap tingkat keamanan.
4) Semua surat keluar yang dikirim dicatat dalam Buku Ekspedisisebagai
bukti pengiriman atau dibuatkan tanda bukti pengiriman tersendiri.
5) Untuk kepentingan keamanan, sekretaris/pimpinan sekretariat
mengusahakan keselamatan pengiriman sernua surat keluar, khususnya
yang tingkat keamanannya SR/R.
e. Penyimpanan
1) Semua arsip surat keluar (pertinggal) harus disimpan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku dalam kearsipan.
2) Naskah asli surat dinas keluar dan naskah yang diparaf harus disimpan.
3) Tata cara penyimpanan surat keluar diatur oieh instansi masingmasing.

BAB V
PEJABAT PENANDA TANGAN NASKAH DINAS
A. Penandatanganan
1. Penggunaan Garis Kewenangan
Kepala Puskesmas yang bertanggung jawab atas segala kegiatan yang dilakukan
di dalam organisasi atau instansinya. Tanggung jawab tersebut tidak dapat
dilimpahkan atau diserahkan kepada seseorang yang bukan pejabat berwenang.
Garis kewenangan digunakan jika surat dinas ditandatangani oleh pejabat yang
mendapat pelimpahan dari pejabat yang berwenang.
2. Penandatanganan
Penandatanganan surat dinas yang menggunakan garis kewenangan dapat
dilaksanakan sebagai berikut.
a) Atas Nama (a.n.) Atas nama yang disingkat (a.n.) digunakan jika pejabat yang
menandatangani surat dinas telah diberi kuasa oleh pejabat yang
bertanggung jawab, berdasarkan bidang tugas dan tanggung jawab pejabat
yang bersangkutan. Susunan penandatanganan atas nama (a.n.) pejabat lain
yaitu nama jabatan pejabat yang berwenang ditulis lengkap dengan huruf
kapital pada setiap awal kata, didahului dengan singkatan
contoh
a.n. Kepala UPTD Puskesmas Cibatu
……………………………………
Tanda Tangan
Nama Lengkap
B. Untuk Perhatian (u.p.)

Alamat surat dengan menggunakan singkatan u.p. (untuk perhatian) untuk keperluan
berikut:
1. untuk mempercepat penyelesaian surat yang diperkirakan dilakukan oleh pejabat
atau staf tertentu di lingkungan instansi;
2. untuk mempermudah penyampaian oleh sekretariat penerima surat pejabat yang
dituju dan untuk mempercepat penyelesaiannya sesuai dengan maksud surat;
3. untuk mempercepat penyelesaian surat karena tidak menunggu kebijaksanaan
langsung pimpinan instansi.
Contoh:
Yth.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bekasi
Alamat.......
u.p.
Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan

C. Pelaksana Tugas (Plt.)
Ketentuan penandatanganan pelaksana tugas, yang disingkat (Plt.), adalah sebagai
berikut.
1. Pelaksana tugas (Plt.) digunakan apabila pejabat yang berwenang
menandatangani naskah dinas belum ditetapkan karena menunggu ketentuan
bidang kepegawaian lebih lanjut.
2. Pelimpahan wewenang bersifat sementara, sampai dengan pejabat yang definitif
ditetapkan.
Contoh:
Plt. Kepala UPTD Puskesmas Cibatu ,
Tanda Tangan
Nama Lengkap
D. Kewenangan Penandatanganan
Kewenangan untuk melaksanakan dan menandatangani surat dinas antar/keluar
UPTD Puskesmas Cibatu yang bersifat kebijakan/keputusan/arahan berada pada

BAB VI
PENGGUNAAN LAMBANG KABUPATEN DAN LOGO DALAM NASKAH DINAS
Lambang kabupaten, logo, dan cap dinas digunakan dalam tata naskah dinas
sebagai tanda pengenal atau identifikasi yang bersifat tetap dan resmi. Untuk
memperoleh keseragaman dalam penyelenggaraan tata naskah dinas di UPTD
Puskesmas Cibatu, perlu ditentukan penggunaan lambang, logo, dan cap dinas pada
kertas surat dan sampul.
A. Penggunaan Lambang Kabupaten

Ketentuan penggunaan lambang kabupaten untuk tata naskah dinas adalah sebagai
tanda pengenal atau identifikasi yang bersifat tetap dan resmi.
B. Penggunaan Kop Instansi

Kop instansi berisikan lambang kabupaten dan identitas,serta alamat puskemas.
Ketentuan menggunakan kop instansi/puskesmas untuk tata naskah dinas adalah
sebagai tanda pengenal atau identitas suatu instansi, agar publik lebih mudah
mengenal. Bentuk kop naskah dinas dengan menggunakan Logo, yang terletak di
tepi atas kertas dan berada di sebelah kiri, diikuti dengan tulisan nama
instansi/puskesmas dan alamat lengkap yang terletak di sebelah kanan sejajar
dengan Logo. Tulisan nama instansi dicetak tebal dengan huruf kapital tipe Arial
berukuran 16 dan 22 dengan warna hitam dan alamat lengkap ditulis dengan huruf
awal kapital Arial berukuran 12.

Contoh kop surat UPTD Puskesmas Cibatu

DINAS KESEHATAN
BEKASI
C. Cap Instansi
Pejabat yang berwenang menggunakan cap instansi adalah kepala UPTD
Puskesmas Cibatu
D. Pengawasan
Pimpinan instansi/kepala UPTD Puskesmas Cibatu bertanggung jawab atas
pelaksanaan ketentuan ini dan wajib melakukan pengawasan.

BAB VII
PERUBAHAN, PENCABUTAN, PEMBATALAN, DAN RALAT NASKAH DINAS
Perubahan, pencabutan, pembatalan, serta ralat naskah dinas harus jelas dan
dapat menunjukkan naskah dinas mana yang diadakan perubahan, pencabutan,
pembatalan, dan/atau ralat tersebut.
A. Pengertian
1. Perubahan
Perubahan berarti bagian tertentu dari naskah dinas diubah. Perubahan
dinyatakan dengan Lembar Perubahan
2. Pencabutan
Pencabutan berarti bahwa naskah dinas itu tidak berlaku sejak pencabutan
ditetapkan. Pencabutan naskah dinas dinyatakan dengan penetapan naskah
dinas baru.
3. Pembatalan
Pembatalan berarti bahwa seluruh materi naskah dinas tidak berlaku mulai saat
naskah dinas ditetapkan. Pembatalan naskah dinas dinyatakan dengan
penetapan naskah dinas yang baru.
4. Ralat
Ralat adalah perbaikan yang dilakukan karena terjadi salah pengetikan atau slah
cetak sehingga tidak sesuai dengan naskah aslinya.
B. Tata Cara Perubahan, Pencabutan, Pembatalan, dan Ralat

1. Naskah Dinas yang bersifat mengatur, apabila diubah, dicabut, atau dibatalkan
harus diubah, dicabut atau dibatalkan dengan naskah dinas yang sama jenisnya.
Keputusan kepala UPTD Puskesmas Cibatu harus diubah, dicabut, atau
dibatalkan dengan keputusan kepala UPTD Puskesmas Cibatu juga.
2. Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan, dan pembatalan
adalah pejabat yang menandatangani naskah dinas tersebut atau oleh pejabat
yang lebih tinggi kedudukannya yaitu kepala UPTD Puskesmas Cibatu.
3. Ralat yang bersifat kekeliruan kecil, seperti salah ketik, dilaksanakan oleh pejabat
yang menandatangani naskah dinas atau dapat oleh pejabat setingkat lebih
rendah yaitu wakil kepala UPTD Puskesmas Cibatu.

BAB VIII
PENUTUP
Tata naskah merupakan sistem yang penting dalam penyelenggaraan proses

administrasi di suatu lembaga. Pedoman umum Tata Naskah dilingkungan UPTD
Puskesmas Cibatu disusun untuk memberikan pemahaman yang sama perihal
penulisan dan tata bahasa dalam penyusunan dokumen dilingkungan UPTD Puskesmas
Cibatu sehingga tercipta sistem administrasi yang seragam. Yang tidak kalah penting
adalah adanya komitmen dari pimpinan dan seluruh staf UPTD Puskesmas Cibatu untuk
selalu melaksanakan pedoman yang telah disepakati bersama demi terselenggaranya
sistem pelayanan kesehatan yang efektif dan efisien.

DAFTAR PUSTAKA
Undang – undang Republik Indonesia Nomor 44Tahun 2009 Tentang Puskesmas;

Permenkes. 2010. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 147/MENKES/PER/I/2010
Tentang Perijinan Puskesmas.
Kepmenkes. 2009. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.HK.07.06/III/4437/09 tentang
Pemberian Ijin Penyelenggaraan Perpanjangan (I).
Perbub. 2018. Peraturan Bupati Bekasi Nomor 37 Tahun 2018 tentang Pedoman Tata
Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Bekasi. Bekasi : Bagian
Organisasi Sekretariat Daerah Kabupaten Bekasi.

Tata Naskah Gabungan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tata Naskah Gabungan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI

PERATURAN UPTD PUSKESMAS CIBATU

Menimbang : a. bahwa untuk mewujudkan tertib administrasi dan

Mengingat : 1. Undang – undang Republik Indonesia Nomor 44Tahun

Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Cibatu 1

Menetapkan : PEDOMAN UMUM TATA NASKAH DI LINGKUNGAN

KESATU : Peraturan Direktur UPTD Puskesmas Cibatu tentang

Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Cibatu 2

Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan UPTD Puskesmas Cibatu

B. MAKSUD DAN TUJUAN

Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Cibatu 3

Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Cibatu 4

Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Cibatu 5

TATA NASKAH DOKUMENTASI AKREDITASI FKTP

A. JENIS DOKUMENTASI BERDASARKAN SUMBER

Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Cibatu 6

Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Cibatu 7

B. JENIS DOKUMEN YANG PERLU DISEDIAKAN

Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Cibatu 9

PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI

PERATURAN KEPALA UPTD PUSKESMAS CIBATU

Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Cibatu 10

Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Cibatu 11

Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Cibatu 12

PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS CIBATU

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS CIBATU TENTANG

TTD & Cap Instansi

Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Cibatu 13

KEPALA UPTD PUSKESMAS CIBATU

C. RENCANA LIMA TAHUAN PUSKESMAS

2. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Lima Tahunan Puskesmas :

Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Cibatu 17

Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Cibatu 18

Standar Operasional Prosedur (SOP) pada halaman pertama berupa cover.

Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Cibatu 19

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

Diperiksa Oleh : Disahkan :

Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Cibatu 20

Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Cibatu 21

g) Hal-hal yang harus diperhatikan

Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Cibatu 22

UPTD PUSKESMAS (Tanda Tangan Kepala (Nama KepalaPuskesmas)

Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Cibatu 23

Contoh Daftar tilik :

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

Compliance rate (CR) : ………………………%

Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Cibatu

Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Cibatu 25

RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) UPTD PUSKESMAS CIBATU

1 Pro a. Terpan Ibu Bum Bidk Tranp Bi Janu Terlaksa

c. Menge Bumil/ Ses Bidk Tranp Bi Janu Terlaksa

Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Cibatu 26

Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Cibatu 27

Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Cibatu 28

KERANGKA ACUAN PROGRAM KIA/KB

II. Latar Belakang

Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Cibatu 29

NO Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan

V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN DAN SASARAN

No Kegiatan Pelaksana Lintas Lintas Sektor Lintas Ket

Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Cibatu 31

VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPRANNYA

IX. PENCATATAN,PELAPORAN,dan EVALUASI KEGIATAN