PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WIDOROPAYUNG
Jl. Sumbermalang No.84 Widoropayung – Besuki 68356

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS WIDOROPAYUNG
NOMOR: 188.4/02/431.202.7.1.19/2021
TENTANG
FORMULARIUM UPTD PUSKESMAS WIDOROPAYUNG
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA UPTD PUSKESMAS WIDOROPAYUNG,

Menimbang : a. Bahwa sebagai pedoman dalam memberikan terapi serta

memudahkan dalam perencanaan pengadaan obat-obatan di
UPTD Puskesmas Widoropayung agar lebih berdaya guna
dan berhasil guna dipandang perlu adanya Formularium
Puskesmas sebagai upaya peningkatan mutu pelayanan
khususnya di bidang kefarmasian;
b. bahwa untuk dapat melaksanakan butir a. perlu diatur dan
ditetapkan melalui Keputusan Kepala UPTD Puskesmas
Widoropayung.
Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009
tentang Kesehatan;
2. Keputasan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
813 Tahun 2019 tentang Formularium Nasional;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 30
Tahun 2014 tentang Standar Kefarmasian di Puskesmas;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2014Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
 MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS WIDOROPAYUNG
TENTANG FORMULARIUM UPTD PUSKESMAS
WIDOROPAYUNG.
Kesatu : Pemberlakuan formularium UPTD Puskesmas Widoropayung
merupakan kesepakatan penggunaan obat sesuai dengan
Formularium yang telah disepakati.
Kedua : Formularium sebagaimana Diktum Kesatu merupakan formularium
yang dibentuk oleh Tim Formularium UPTD Puskesmas
Widoropayungdimana susunan Tim Formularium Puskesmas seperti
terdapat dalam Lampiran merupakan bagian tidak terpisahkan dari
surat keputusan ini
Ketiga : Formularium sebagaiman Diktum Kesatu merupakan daftar obat
yang telah disepakati dan disesuaikan dengan Undang-ndang yang
ada untuk pengobatan di tingkat pertama (TK I).
Keempat : Isi Formularium sebagaimana Diktum Kedua sebagaimana terlampir
dalam keputusan ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
surat keputusan ini.
Kelima : Pemberlakuan Formularium UPTD Puskesmas
Widoropayungsebagaimana Diktum Kesatu agar digunakan sebagai
pedoman oleh tenaga kesehatan dalam memberikan terapi obat.
Keenam : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila terdapat tambahan atau pengurangan dalam ketetapan diatas
akan diadakan perbaikan seperlunya.

Ditetapkan di : Widoropayung
pada tanggal : Februari 2021
KEPALA UPTD PUSKESMAS
WIDOROPAYUNG,

SULISTYO BUDIWIYONO, S.Kep.Ners

NIP. 19670525 199103 1 009