PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WIDOROPAYUNG
Jl. Sumbermalang No. 84 Telp/Wa 085231178596
E-mail : pkmwidoropayung02@gmail.com

KERANGKA ACUAN PROGRAM

KESEHATAN IBU & ANAK ( KIA )
TAHUN 2023

I. PENDAHULUAN

Upaya kesehatan ibu bertujuan untuk menjaga kesehatan ibu sehingga

mampu melahirkan generasi yang sehat dan berkualitas serta mengurangi
angka kematian ibu. Upaya pemeliharaan kesehatan bayi dan anak bertujuan
untuk mempersiapkan generasi yang akan datang yang sehat, cerdas, dan
berkualitas serta untuk menurunkan angka kematian bayi dan anak. Upaya
pemeliharaan kesehatan ibu dan anak menjadi tanggung jawab dan
kewajiban bersama bagi orang tua, keluarga, masyarakat, dan Pemerintah,
dan pemerintah daerah. (Undang – Undang No 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan)

Kejadian kematian Ibu sangat ditentukan dari kualitas pelayanan yang

diberikan oleh tenaga kesehatan. Untuk itu perlu disusun kegiatan program
KIA yang berkualitas dan tepat sasaran. Dimana dalam menjalankan fungsi
tersebut, petugas program KIA Puskesmas Widoropayung tidak dapat
berdiri sendiri, melainkan diperlukan keterlibatan dari berbagai pihak, baik
lintas program maupun lintas sector terkait.

II. LATAR BELAKANG

Dalam Permenkes NO 43 Tahun 2016 sasaran dan prioritas

pembangunan nasional bidang kesehatan, diperlukan pedoman Standar
Pelayanan Minimal (SPM). SPM Bidang Kesehatan sebagaimana dimaksud
terdiri dari 12 ( dua belas ) Indikator, sedangkan indkator yang berkaitan
dengan program KIA meliputi :
1. Setiap ibu hamil mendapatkan pelayanan antenatal sesuai standar;
2. Setiap ibu bersalin mendapatkan pelayanan persalinan sesuai standar;
3. Setiap bayi baru lahir mendapatkan pelayanankesehatan sesuai standar;
4. Setiap balita mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar;

Selanjutnya Berdasarkan target penilaiam kinerja puskesmas (PKP),

terdapat beberapa target program KIA tahun 2022 di UPTD Puskesmas
Widoropayung, yaitu :
 1. Cakupan K1 100%
2. Cakupan K4 100%
3. Cakupan persalinan oleh tenaga kesehatan 100%
4. Cakupan persalinan di fasilitas kesehatan 100%
5. Cakupan ibu nifas paripurna 100%
6. Cakupan Neonatal Murni 100%
7. Cakupan Neonatal Lengkap 100%
8. Cakupan bayi paripurna 98%
9. Cakupan Pelayanan Kesehatan Anak Balita 87%
10. Cakupan Pelayanan Kesehatan Anak Prasekolah 80%

Berdasarkan data di atas maka diperlukan suatu kegiatan

Perencanaan, Pelaksanaan dan Pemantauan kegiatan untuk meningkatkan
cakupan yang telah ditentukan

Dasar Pelaksanaan :
1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 61 Tahun
2017 tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non
Fisik Bidang Kesehatan TA. 2018;
3. Keputusan Menteri Kesehatan No. 43 tahun 2016 tentang Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan
4. Keputusan Menteri Kesehatan No. 44 tahun 2016 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 97 Tahun 2014 tentang
Pelayanan Kesehatan Masa Sebelum Hamil, Masa Hamil, Persalinan,
dan Masa Sesudah Melahirkan, Penyelenggaraan Pelayanan
Kontrasepsi, serta Pelayanan Kesehatan Seksual.
6. Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Widoropayung Nomor : 440 / 106/
431.201.7.6 / 2019 Tentang Penetapan Uraian Tugas Penanggung Jawab
Dan Pelaksana UKP Dan UKM Puskesmas.
7. Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Widoropayung Nomor :
440 033 / 431.201.7.6 / 2019 tentang Pelayanan Medis.

III. TUJUAN UMUM DAN KHUSUS

1. Tujuan Umum
Tercapainya kemampuan hidup sehat melalui peningkatan derajat
kesehatan yang optimal bagi Ibu dan keluarganya untuk menuju keluarga
 sejahtera dan meningkatnya derajat kesehatan anak untuk menjamin
proses tumbuh kembang optimal yang merupakan landasan bagi
peningkatan kualitas manusia seutuhnya.

2. Tujuan Khusus
a. Meningkatnya jangkauan pelayanan kesehatan bayi, anak balita, ibu
hamil, ibu bersalin, ibu nifas dan ibu menyusui;
b. Meningkatnya mutu pelayanan kesehatan sesuai standart kepada ibu
hamil, ibu bersalin, ibu nifas, meneteki, bayi, anak balita dan anak
pra sekolah;
c. Melaksanakan deteksi dini faktor risiko dan komplikasi kebidanan
dan neonatus oleh tenaga kesehatan maupun masyarakat;
d. Melaksanakan penanganan komplikasi kebidanan dan neonatus
secara adekuat dan pengamatan secara terus-menerus oleh tenaga
kesehatan di fasilitas kesehatan;
e. Meningkatnya upaya pembinaan kesehatan balita dan anak
prasekolah secara mandiri;
f. Meningkatnya kemampuan ibu (pengetahuan,sikap dan perilaku)
dalam mengatasi kesehatan diri dan keluarganya;
g. Meningkatnya kemampuan dan peran serta masyarakat, keluarga dan
seluruh anggotanya untuk mengatasi masalah kesehatan ibu, balita,
anak prasekolah, terutama melalui peningkatan peran ibu dan
keluarganya;
h. Menurunkan Angka Kematian Ibu ( AKI ) dan Angka Kematian
Bayi ( AKB ).

IV. KELUARAN YANG DIHARAPKAN

1. Cakupan K1 100%
2. Cakupan K4 100%
3. Cakupan persalinan oleh tenaga kesehatan 100%
4. Cakupan persalinan di fasilitas kesehatan 100%
5. Cakupan ibu nifas paripurna 100%
6. Cakupan Neonatal Murni 100%
7. Cakupan Neonatal Lengkap 100%
8. Cakupan bayi paripurna 98%
9. Cakupan Pelayanan Kesehatan Anak Balita 100%
10. Cakupan Pelayanan Kesehatan Anak Prasekolah 80%

V. SASARAN
1. Sasaran Langsung
 a. Para calon Ibu
b. Ibu masa interval
c. Para Ibu Maternal ( Ibu hamil, Ibu melahirkan, Ibu Menyusui )
d. Anak Balita
e. Anak Prasekolah

2. Sasaran Tidak Langsung

a. Keluarga pada umumnya
b. Masyarakat dalam benttuk kelompok-kelompok khusus
c. Keluarga peminat kesehatan Ibu dan Anak
d. Organisasi wanita kelompok profesi
e. Masyarakat luas secara keseluruhan
f. Lintas Program dan Lintas Sektoral.

VI. TATA NILAI

Tata nilai yang dikembangkan dan di gunakan di lingkungan kerja
Puskesmas Widoropayung adalah “ SANTUN”
1. Sigap
Artinya cepat dan tanggap dalam melayani masyarakat. Hal ini di
ukur dari kecepatan respon time, baik dari loket, ruang pelayanan,
UGD, bencana maupun adanya aduan masyarakat untuk segera di
tindak lanjuti sesuai dengan ketentuan respon time masing – masing
layanan.
2. Afektif
Artinya komitmen bersama karyawan UPT Puskesmas
Widoropayung untuk bekerja dengan sepenuh hati dalam melayani.
Hal ini di ukur dari penilaian kinerja pegawai yang menunjukkan
tercapainya capaian program – program puskesmas.
3. Netral
Artinya tidak membeda – bedakan suku, ras, agama, maupun jabatan
dalam memberikan pelayanan kesehatan. Hal ini di ukur dari seluruh
masyarakat yang mendapat pelayanan kesehatan di wilayah kerja
UPT Puskesmas Widoropayung.
4. Tepat
Artinya tepat dalam pelayanan masyarakat. Hal ini dapat diukur dari
ketepatan sasaran pelayanan kesehatan sesuai ketentuan masing –
masing layanan.
5. Unggul
Artinya terbaik dalam melayani masyarakat. Hal ini di ukur dari
Indeks Kespuasan Masyarakat dalam mendapatkat pelayanan, baik di
dalam gedung maupun luar gedung.
6. Normatif
Artinya kewajiban bertahan karyawan sesuai dengan aturan – aturan
yang berlaku. Hal ini di ukur dari kepatuhan petugas terhadap aturan
– aturan di UPT Puskesmas Widoropayung.

Sedangkan “MOTTO” UPT Puskesmas Widoropayung adalah :

DAUN BIDARA

( Destinasi Unggulan Bidang Kesehatan Tradisional )

VII. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

No KEGIATAN RINCIAN KEGIATAN

POKOK Tujuan Sasaran Tahapan Waktu Tempat Pelaksa Cara Resiko yang Peran dan Tugas
Kegiatan na Pelaksanaan Mungkin Terjadi Penanggung jawab Pelaksana Lintas Program Lintas Sektor
1 Pemantauan Meningkatkn Bumil  Menentukan Januari – Rumah Bidan Kunjungan Resiko Petugas Bidan Koordinator 1. Menentukan sasaran ibu - Pihak Terkait
Ibu hamil Cakupan K4 dengan Sasaran Desember Ibu Wilayah Rumah  Tertular Penyakit 1. Menyusun KAK hamil ( Kader ) :
Resti / & Linfaskes SPR ≥6  Persiapan ( sesuai  Trauma 2. Koordinasi dengan 2. Melalukan persiapan alat 1. Bersama
Komplikasi  Pelaksanaan kasus ) Pihak terkait dan bahan Bidan menyusun
berkendara
Kegiatan
3. Menentukan 3. Melakukan pelayanan Jadwal
dengan 10T
 Pencatatan& Resiko Sasaran jumlah sasaran antenatal dengan 10 T Kunjungan
pelaporan  Tidak ada kegiatan 4. Melakukan deteksi dini 2. Membant
ibu hamil resiko tinggi u
melalui skreening menginformasika
menggunakan KSPR n jadwal kegiatan
5. Menjelaskan hasil kepada sasaran
pemeriksaan dan 3. Membant
konseling edukatif u memantau
tentang tanda bahaya kesehatan ibu
kehamilan, persalinan selama dirumah
dan nifas.
6. Mencatat hasil kegiatan
7. Menentukan jadwal
kunjungan ulang.
8. Memberdayaan Ibu
hamil, suami dan
keluarga dalam
pemantauan.
3 ANC Terpadu Meningkatkn Bumil  Menentukan 4 desa 1. Bidan Pelayanan Resiko Petugas Bidan Koordinator Bidan : Petugas Kader :
Cakupan K4 Sasaran 2. Dokter Terpadu  Tertular Penyakit 1. Menyusun KAK 1. Melalukan persiapan alat Laboratoriu 1.Mengumpulkan
& Linfaskes  Persiapan Umum  Trauma 2. Koordinasi dengan dan bahan m: Ibu hamil di
 Pelaksanaan 3. Dokter Pihak terkait 2. Melakukan pemeriksaan Melakukan tempat yang
berkendara
Kegiatan
Deteksi Dini Gigi 3. Menentukan 10 T pemeriksan ditentukan.
dengan 10T
Resiko  Pencatatan& 4. Petg. Resiko Sasaran jumlah sasaran a. Timbang Berat laboratorium, 2.Membantu petugas
Kehamilan pelaporan Lab  Tidak ada kegiatan Badan & Ukur Tinggi Rutin dalam persiapan
Badan (Gol.darah; Hb; tempat pelayanan.
b. Ukur lingkar lengan Protein Urine;
atas ( LILA ) Reduksi ) dan
c. Ukur tekanan darah Khusus
d. Ukur tinggi fundus ( pemeriksaan
uteri ( TFU ) darah malaria;
No KEGIATAN RINCIAN KEGIATAN
POKOK Tujuan Sasaran Tahapan Waktu Tempat Pelaksa Cara Resiko yang Peran dan Tugas
Kegiatan na Pelaksanaan Mungkin Terjadi Penanggung jawab Pelaksana Lintas Program Lintas Sektor
e. Hitung denyut tes sifillis; HIV;
jantung janin ( DJJ ) BTA)
f. Tentukan
presentasi janin Petugas Gigi /
g. Beri imunisasi Dokter Gigi :
Tetanus Toksoid Melakukan
( TT ) pemeriksaan
3. Mencatat hasil kesehatan gigi
pemeriksaan dan Ibu hamil.
menyimpulkan hasil
pemeriksaan Dokter Umum :
4. Menyampaikan kepada 1. Melakukan
ibu hasil pemeriksaan pemeriksaa
5. Melakukan penyuluhan n kesehatan
kesehatan. umum pada
6. Memberikan tablet FE ibu hamil
dan Calcium Lactat dan 2. Memberikan
menjelaskan cara terapi yang
meminumnya. dibutuhkan
7. Melanjutkan Penanganan sesuai
kasus dan konseling dan degan
KIE efektif, meliputi : kondisi ibu
Kesehatan Ibu; PHBS; hamil
P4K; Tanda bahaya
kehamilan, persalinan Petugas Gizi
dan nifas serta kesiapan Melakukan
menghadapi komplikasi; pemeriksaan
Gizi seimbang; P2M; status gizi dan
PMTCT; IMD dan ASI konseling gizi
Eksklusif; KB pasca Ibu hamil.
bersalin; Imunisasi, Brain
Booster.
4 Kelas Ibu Meningkatkn Ibu Hamil Menentukan Mei - 4 desa Bidan Temu Wicara Resiko Petugas Bidan Koordinator Bidan - Kader :
Hamil Cakupan K4 Sasaran Juli dan Praktek  - 1. Menyusun KAK 1. Koordinasi dengan pihak 1.Mengumpulkan
& Linfaskes  Persiapan senam hamil 2. Koordinasi dengan terkait pelaksanaan Ibu hamil di
 Pelaksanaan Pihak terkait 2. Menentukan sasaran, tempat yang
Resiko Sasaran
Kegiatan
 Bengkak Daerah 3. Menentukan tempat dan waktu ditentukan.
dengan 10T
 Pencatatan& Ekstrimitas jumlah sasaran 3. Mengundang bumil 2.Membantu petugas
pelaporan  Pingsan, Hipoksia kegiatan 4. Melaksanakan Kelas Ibu dalam persiapan
No KEGIATAN RINCIAN KEGIATAN
POKOK Tujuan Sasaran Tahapan Waktu Tempat Pelaksa Cara Resiko yang Peran dan Tugas
Kegiatan na Pelaksanaan Mungkin Terjadi Penanggung jawab Pelaksana Lintas Program Lintas Sektor
 KTD & KTC hamil tempat pelayanan.
(Persalinan a. Pembukaan
prematur, IUGR, b. Perkenalan
KPD, APB) c. menjelaskan secara
umum tentang kelas
ibu hamil, tahapan
tahapan kelas ibu
hamil dan perkenalan
peserta.
d. membagikan lembar
pre – test kepada
peserta, untuk
mengetahui
pengetahuan awal
peserta.
e. melakukan curah
pendapat tentang
materi pertemuan hari
ini.
f. memberikan materi
pertemuan hari ini.
g. membagikan lembar
post – test kepada
peserta, untuk
mengavaluasi
peningkatan
pengetahuan peserta.
h. menjelaskan kepada
peserta tentang
kesimpulan materi
pertemuan hari ini.
i. melaksanakan dan
membimbing peserta
untuk senam ibu hamil
dengan melibatkan
suami / keluarga yang
hadir.
j. menjelaskan bahwa
rangkaian kegiatan
No KEGIATAN RINCIAN KEGIATAN
POKOK Tujuan Sasaran Tahapan Waktu Tempat Pelaksa Cara Resiko yang Peran dan Tugas
Kegiatan na Pelaksanaan Mungkin Terjadi Penanggung jawab Pelaksana Lintas Program Lintas Sektor
kelas ibu hamil telah
selesai dan membuat
Rencana tindak lanjut
berupa kesepakatan
dengan peserta kapan
pertemuan selanjutnya
dengan rentang waktu
2 ( dua ) minggu
5. Menyusun RTL dan TL
5 Pemantauan Ibu Nifas  Menentukan Januari – Rumah Bidan Kunjungan Resiko Petugas Bidan Koordinator 1. Menentukan sasaran ibu - Pihak Terkait
Ibu Nifas Resti Resiko Sasaran Desember Ibu wilayah Rumah  Tertular Penyakit 1. Menyusun KAK nifas ( Kader ) :
Lengkap Tinggi  Persiapan ( sesuai  Trauma 2. Koordinasi dengan 2. Melalukan persiapan alat 1. Bersama Bidan
sesuai  Pelaksanaan kasus ) Pihak terkait dan bahan menyusun
berkendara
Kegiatan
Standart 3. Menentukan 3. Melakukan pelayanan Jadwal
dengan 10T
 Pencatatan& Resiko Sasaran jumlah sasaran pada ibu nifas secara Kunjungan
pelaporan  Tidak ada kegiatan rutin, meliputi : 2. Membantu
a. Anamnese keluhan menginformasika
ibu n jadwal kegiatan
b. Pemeriksaan tanda kepada sasaran
tanda vital 3. Membant
c. Pemeriksaan u memantau
Involusi uteri, kesehatan ibu
Perdarahan dan selama dirumah
Lochea
d. Pemeriksaan
payudara dan
produksi ASI
e. Pemberian Vitamin
A 200.000 IU
sebanyak dua kali ,
pertama segera
setelah melahirkan,
kedua diberikan
setelah 24 jam
pemberian kapsul
Vitamin A pertama.
4. Melakukan deteksi dini
ibu Nifas resiko tinggi
melalui hasil
No KEGIATAN RINCIAN KEGIATAN
POKOK Tujuan Sasaran Tahapan Waktu Tempat Pelaksa Cara Resiko yang Peran dan Tugas
Kegiatan na Pelaksanaan Mungkin Terjadi Penanggung jawab Pelaksana Lintas Program Lintas Sektor
pemeriksaan.
5. Menjelaskan hasil
pemeriksaan dan
konseling edukatif
tentang tanda bahaya
nifas dan Asi Eksklusif.
6. Mencatat hasil kegiatan
7. Menentukan jadwal
kunjungan ulang.
8. Memberdayaan Ibu
hamil, suami dan
keluarga dalam
pemantauan.
6 Kunjungan Meningkatkn Bayi usia  Menentukan Januari – Rumah Bidan Kunjungan Resiko Petugas Bidan Koordinator Bidan : - -
rumah Cakupan KN 0 – 28 Sasaran Desember Sasaran wilayah Rumah  Tertular Penyakit 1. Menyusun KAK 1. Menentukan sasaran
Neonatal Lengkap & hari  Persiapan ( sesuai  Trauma 2. Koordinasi dengan Neonatus
sesuai standar Bayi  Pelaksanaan kasus ) Pihak terkait 2. Melalukan persiapan alat
berkendara
Kegiatan
Paripurna 3. Menentukan dan bahan
dengan 10T
 Pencatatan& Resiko Sasaran jumlah sasaran 3. Melakukan pelayanan
pelaporan  Tidak ada kegiatan Neonatus dengan MTBM
4. Penilaian ASI eksklusif dan
keluhan pada ibu.
5. Pencegahan infeksi berupa
perawatan mata,
perawatan tali pusat,
penyuntikan vitamin K1
dan imunisasi HB-0 ( bila
tidak diberikan pada saat
lahir )
6. Menjelaskan hasil
pemeriksaan kepada Ibu
dan Keluarga
7. Melakukan upaya
konseling edukatif tentang
ASI eksklusif, Imunisasi
Dasar pada bayi dan tata
laksana Perawatan bayi
muda.
8. Mencatat hasil kegiatan
No KEGIATAN RINCIAN KEGIATAN
POKOK Tujuan Sasaran Tahapan Waktu Tempat Pelaksa Cara Resiko yang Peran dan Tugas
Kegiatan na Pelaksanaan Mungkin Terjadi Penanggung jawab Pelaksana Lintas Program Lintas Sektor
9. Menentukan jadwal
kunjungan ulang.
7 Kunjungan Meningkatkn Bayi usia  Menentukan Januari – Rumah Bidan Kunjungan Resiko Petugas Bidan Koordinator Bidan : - -
Rumah Bayi Cakupan Bayi 29 hari – Sasaran Desember Sasaran wilayah Rumah  Tertular Penyakit 4. Menyusun KAK 1. Menentukan sasaran bayi
yang DO Paripurna 12 bulan  Persiapan ( sesuai  Trauma 5. Koordinasi dengan 2. Melalukan persiapan alat
 Pelaksanaan kasus ) Pihak terkait dan bahan
berkendara
Kegiatan
6. Menentukan 3. Melakukan pelayanan pada
dengan 10T
 Pencatatan& Resiko Sasaran jumlah sasaran bayi, meliputi :
pelaporan  Tidak ada kegiatan a.Pemantauan status
kesehatan dengan
kartu anak
b.Pelayanan anak balita
sakit sesuai standar
dengan menggunakan
pendekatan MTBS.
a.Menilai status dan
pemberian imunisasi
b.SDIDTK
c. Pemberian Vitamin A
100.000 unit ( Jika
belum diberikan pada
bayi usia 6 – 11
bulan )
4. Menjelaskan hasil
pemeriksaan kepada Ibu
dan Keluarga
5. Melakukan upaya
Konseling ASI eksklusif,
pemberian makanan
pendamping ASI, tanda
tanda sakit dan perawatan
kesehatan bayi di rumah
menggunakan Buku KIA.
6. Penanganan atau rujukan
kasus bila diperlukan.
7. Mencatat hasil kegiatan
8. Menentukan jadwal
kunjungan ulang.
No KEGIATAN RINCIAN KEGIATAN
POKOK Tujuan Sasaran Tahapan Waktu Tempat Pelaksa Cara Resiko yang Peran dan Tugas
Kegiatan na Pelaksanaan Mungkin Terjadi Penanggung jawab Pelaksana Lintas Program Lintas Sektor
8 Kelas Ibu Meningkatkn Ibu balita  Menentukan April, Posyandu Bidan Temu wicara Resiko Petugas Bidan Koordinator Bidan - Kader :
Balita Cakupan Bayi ( usia 12 Sasaran mei, dan tanya  - 1. Menyusun KAK 1.Koordinasi dengan pihak 1.Mengumpulkan
& Balita – 59  Persiapan agustus jawab 2. Koordinasi dengan terkait pelaksanaan Ibu hamil di
Paripurna bulan )  Pelaksanaan Resiko Sasaran Pihak terkait 2. Menentukan sasaran, tempat yang
Kegiatan
 Anak 3. Menentukan tempat dan waktu ditentukan.
dengan 10T
Meningkatkn  Pencatatan& Jatuh/cedera jumlah sasaran 3. Mengundang bumil 2.Membantu petugas
pengetahuan pelaporan  Anak Bertengkar kegiatan 4. Melaksanakan Kelas Ibu dalam persiapan
ibu tentang  Anak Hilang 4. Menyiapkan Dana hamil tempat pelayanan.
tumbuh Kegiatan a. Pembukaan
kembang b. Perkenalan
balita c. menjelaskan secara
umum tentang kelas
ibu hamil, tahapan
tahapan kelas ibu
hamil dan perkenalan
peserta.
d. membagikan lembar
pre – test kepada
peserta, untuk
mengetahui
pengetahuan awal
peserta.
e. melakukan curah
pendapat tentang
materi pertemuan
hari ini.
f. memberikan materi
pertemuan hari ini.
g. membagikan lembar
post – test kepada
peserta, untuk
mengavaluasi
peningkatan
pengetahuan peserta.
h. menjelaskan kepada
peserta tentang
kesimpulan materi
pertemuan hari ini.
i. melaksanakan dan
No KEGIATAN RINCIAN KEGIATAN
POKOK Tujuan Sasaran Tahapan Waktu Tempat Pelaksa Cara Resiko yang Peran dan Tugas
Kegiatan na Pelaksanaan Mungkin Terjadi Penanggung jawab Pelaksana Lintas Program Lintas Sektor
membimbing peserta
untuk senam ibu
hamil dengan
melibatkan suami /
keluarga yang hadir.
j. menjelaskan bahwa
rangkaian kegiatan
kelas ibu hamil telah
selesai dan membuat
Rencana tindak lanjut
berupa kesepakatan
dengan peserta kapan
pertemuan
selanjutnya dengan
rentang waktu
2minggu
5.Menyusun RTL dan TL
9 Kunjungan Meningkatkn Balita  Menentukan Februari TK / RA Bidan Kunjungan Resiko Petugas Bidan Koordinator Bidan : Dokter Gigi Guru TK / RA
TK / RA Cakupan dan Sasaran ,  Tidak ada 1. Menyusun KAK 1. Menentukan sasaran Balita Melakukan Menyiapkan
Apras Apras  Persiapan Agustus 2. Koordinasi dengan dan Apras pemerisaan tempat untuk
Paripurna  Pelaksanaan Pihak terkait 2. Melalukan persiapan alat kesehatan gigi pemeriksaan
Resiko Sasaran
Kegiatan
 Tidak ada 3. Menentukan dan bahan pada bayi dan
dengan 10T
 Pencatatan& jumlah sasaran 3. Melakukan pelayanan balita
pelaporan kegiatan kesehatan, meliputi :
a.Pelayanan pemantauan
pertumbuhan
b.SDIDTK ( sesuai umur dan
jadwal )
c. Pemberian Vitamin A
dosis tinggi (200.000
IU), 2 kali dalam
setahun. ( Februari &
agustus )
d.Pelayanan anak balita
sakit sesuai standar
dengan menggunakan
pendekatan MTBS.
4. Menjelaskan hasil
pemeriksaan kepada Ibu
No KEGIATAN RINCIAN KEGIATAN
POKOK Tujuan Sasaran Tahapan Waktu Tempat Pelaksa Cara Resiko yang Peran dan Tugas
Kegiatan na Pelaksanaan Mungkin Terjadi Penanggung jawab Pelaksana Lintas Program Lintas Sektor
dan Keluarga
5. Melakukan identifikasi
kepemilikan dan
pemanfaatan buku KIA
oleh setiap anak balita
6. Penanganan atau rujukan
kasus bila diperlukan.
7. Mencatat hasil kegiatan
8. Menentukan jadwal
kunjungan ulang.
10 Kunjungan Meningkatkn Balita  Menentukan Januari – Rumah Bidan Kunjungan Resiko Petugas Bidan Koordinator Bidan : - -
rumah Balita Cakupan dan Sasaran Desember Sasaran Rumah  Tertular Penyakit 1. Menyusun KAK 1. Menentukan sasaran Balita
& Apras yang Balita apras  Persiapan ( sesuai  Trauma 2. Koordinasi dengan dan Apras
DO Paripurna ( 12 – 72  Pelaksanaan kasus ) berkendara Pihak terkait 2. Melalukan persiapan alat
Kegiatan
bulan ) 3. Menentukan dan bahan
dengan 10T
 Pencatatan& Resiko Sasaran jumlah sasaran 3. Melakukan pelayanan
pelaporan  Tidak ada kegiatan kesehatan, meliputi :
e.Pelayanan pemantauan
pertumbuhan
f. SDIDTK ( sesuai umur dan
jadwal )
g.Pemberian Vitamin A
dosis tinggi (200.000 IU),
2 kali dalam setahun.
( Februari & agustus )
h.Pelayanan anak balita
sakit sesuai standar
dengan menggunakan
pendekatan MTBS.
4. Menjelaskan hasil
pemeriksaan kepada Ibu
dan Keluarga
5. Melakukan identifikasi
kepemilikan dan
pemanfaatan buku KIA
oleh setiap anak balita
6. Penanganan atau rujukan
kasus bila diperlukan.
7. Mencatat hasil kegiatan
No KEGIATAN RINCIAN KEGIATAN
POKOK Tujuan Sasaran Tahapan Waktu Tempat Pelaksa Cara Resiko yang Peran dan Tugas
Kegiatan na Pelaksanaan Mungkin Terjadi Penanggung jawab Pelaksana Lintas Program Lintas Sektor
8. Menentukan jadwal
kunjungan ulang.
11 Penyuluhan Meningkatkn Masyara  Menentukan Januari – Posyandu Bidan Penyuluhan Resiko Petugas Bidan Koordinator Petugas : - Kader
KIA Pengetahuan kat Sasaran Desember  Tidak ada 1. Menyusun KAK 1. Menyusun KAK dan Menyiapkan
dan derajat  Persiapan 2. Koordinasi dengan materi penyuluhan. tempat dan sasaran
KIA  Pelaksanaan Pihak terkait 2. Koordinasi dengan pihak penyuluhan
Resiko Sasaran
Kegiatan
 Tidak ada 3. Menentukan terkait kegiatan tentang
dengan 10T
 Pencatatan& jumlah sasaran Rencana Pelaksanaan
pelaporan kegiatan Penyuluhan massal.
3. Pelaksanaan kegiatan
Penyuluhan
a.) Perkenalan diri
b.) Menjelaskan tujuan
penyuluhan
c.) Penyampaian
materi
d.) Memberi
kesempatan pada
audien untuk
bertanya tentang
materi yang dibahas
e.) Menjawab
pertanyaan dari
audien
f.) Memberi
kesimpulan dan
penutup.
4. Pendokumentasian hasil
penyuluhan.
12 Mapping Monitoring Sasaran  Menentukan Januari, Desa Bidan Pendataan Resiko Petugas Bidan Koordinator Bidan Wilayah : - -
KIA Program Sasaran April, Wilayah sasaran  Tidak ada 1. Menyusun KAK 1. Menentukan batas batas
 Persiapan Juli, 2. Koordinasi dengan wilayah dan dusun.
 Pelaksanaan Oktober Pihak terkait 2. Menentukan sasaran apa
Resiko Sasaran
Kegiatan
 Tidak ada 3. Menentukan saja yang akan ditempel
dengan 10T
 Pencatatan& jumlah sasaran di peta.
pelaporan kegiatan 3. Membuat symbol dengan
kertas warna / etiket yang
telah disepakati.
4. Menulis keterangan
No KEGIATAN RINCIAN KEGIATAN
POKOK Tujuan Sasaran Tahapan Waktu Tempat Pelaksa Cara Resiko yang Peran dan Tugas
Kegiatan na Pelaksanaan Mungkin Terjadi Penanggung jawab Pelaksana Lintas Program Lintas Sektor
masing – masing etiket /
symbol yang telah
disepakati.
5. Menempel / menggambar
symbol / etiket sesuai
sasaran resti yang ada
dengan lokasi sasaran di
peta.
13 Sosialisasi Meningkatkn Bidan  Menentukan Januari – Puskesma Bidan Pertemuan Resiko Petugas Bidan Koordinator : - - -
Program KIA Pengetahuan Sasaran Desember s Koordin  Tidak ada 1. Menyusun KAK
( Pertemuan & Komptensi  Persiapan ator dan materi
KIA ) Bidan  Pelaksanaan sosialisasi
Resiko Sasaran
Kegiatan
 Tidak ada 2. Koordinasi dengan
dengan 10T
 Pencatatan& pihak terkait
pelaporan kegiatan tentang
Rencana
Pelaksanaan
sosialisasi.
3. Pelaksanaan
kegiatan
sosialisasi
g.) Perkenalan
diri
h.) Menjelaskan
tujuan
sosialisasi
i.) Penyampaian
materi
j.) Memberi
kesempatan
pada audien
untuk
bertanya
tentang
materi yang
dibahas
k.) Menjawab
pertanyaan
No KEGIATAN RINCIAN KEGIATAN
POKOK Tujuan Sasaran Tahapan Waktu Tempat Pelaksa Cara Resiko yang Peran dan Tugas
Kegiatan na Pelaksanaan Mungkin Terjadi Penanggung jawab Pelaksana Lintas Program Lintas Sektor
dari audien
l.) Memberi
kesimpulan
dan penutup.
4. Pendokumentasia
n hasil sosialisasi.
14 Refreshing Meningkatkn Dukun  Menentukan Novemb Puskesma Bidan Pertemuan Resiko Petugas Bidan Koordinator - - Camat dan Kepala
Kemitraan Cakupan Sasaran er s Koordin  Tidak ada 1. Petugas Desa
Bidan Dukun Linakes &  Persiapan ator menyusun KAK 1. Memantau
Linfaskes  Pelaksanaan pertemuan pelaksanaan
Resiko Sasaran
Kegiatan
 Tidak ada kemitraan Bidan kemitraan bidan
dengan 10T
 Pencatatan& dan Dukun. dukun
pelaporan 2. Petugas 2. Membina bila
menentukan salah satu pihak
sasaran yang melanggar
diundang dalam kesepakatan.
pertemuan
kemitraan Bidan
dan Dukun
3. Petugas
melakukan
koordinasi
dengan pihak
terkait
pertemuan
kemitraan Bidan
dan Dukun
4. Petugas
merencanakan
waktu, tempat,
dan media yang
akan digunakan
untuk pertemuan
kemitraan Bidan
dan Dukun.
5. Petugas
membuat
Undangan dan
membagikan
No KEGIATAN RINCIAN KEGIATAN
POKOK Tujuan Sasaran Tahapan Waktu Tempat Pelaksa Cara Resiko yang Peran dan Tugas
Kegiatan na Pelaksanaan Mungkin Terjadi Penanggung jawab Pelaksana Lintas Program Lintas Sektor
undangan kepada
sasaran 3 hari
sebelum
pertemuan
kemitraan Bidan
dan Dukun.
6. Petugas
menyiapkan
tempat dan
sarana
pertemuan
kemitraan Bidan
dan Dukun.
7. Petugas
melaksanakan
pertemuan
kemitraan Bidan
dan Dukun,
dengan tahapan
sebagai berikut:
a.) Pembukaan
oleh
Pembawa
acara.
b.) Sambutan
Kepala
Puskesmas
untuk
menjelaskan
tujuan
pertemuan
kemitraan
Bidan dan
Dukun.
c.) Penjelasan
kemitraan
Bidan dan
Dukun oleh
Bidan
No KEGIATAN RINCIAN KEGIATAN
POKOK Tujuan Sasaran Tahapan Waktu Tempat Pelaksa Cara Resiko yang Peran dan Tugas
Kegiatan na Pelaksanaan Mungkin Terjadi Penanggung jawab Pelaksana Lintas Program Lintas Sektor
Koordinator.
d.) Penyusunan
kesepakatan
kemitraan
Bidan dan
Dukun.
e.) Tanya jawab
f.) Pembacaan
kesepakatan
kemitraan
Bidan dan
Dukun
dilanjutkan
dengan
penanda
tanganan
kesepaktan.
g.) kesimpulan
dan
penutup.
8. Petugas
mendokumentasi
kan hasil
pertemuan
kemitraan Bidan
dan Dukun.
15 Pendataan Pemenuhan Sasaran  Menentukan Februari Rumah Petugas Kunjungan Resiko Petugas Bidan Koordinator 1. Menentukan jadwal - Kader
Sasaran Data Dasar Program Sasaran – Maret sasaran wilayah Rumah  Tidak ada 1. Menyusun KAK pelaksanaan Membantu
KIA  Persiapan 2. Koordinasi dengan pendataan. pelaksanaan
 Pelaksanaan Pihak terkait Mengkonfirmasi dan Kunjungan rumah
Resiko Sasaran 2.
Kegiatan
 Tidak ada 3. Menentukan bekerjasama dengan
dengan 10T
 Pencatatan& jumlah sasaran Kepala Desa, kader,
pelaporan kegiatan PKK atau Tokoh
Masyarakat.
3. Menyiapkan alat yang
akan dibawa untuk
pendataan.
4. Melaksanakan kegiatan
pendataan.
No KEGIATAN RINCIAN KEGIATAN
POKOK Tujuan Sasaran Tahapan Waktu Tempat Pelaksa Cara Resiko yang Peran dan Tugas
Kegiatan na Pelaksanaan Mungkin Terjadi Penanggung jawab Pelaksana Lintas Program Lintas Sektor
5. Melakukan pendataan
secara door to door
secara rutin sampai
seluruh rumah di Desa
tersebut dikunjungi.
6. Mewawancarai Kepala
Keluarga atau anggota
keluarganya untuk
memperoleh data yang
dibutuhkan.
7. Mencatat dan
mendokumentasi hasil
wawancara.
8. Memasukkan data hasil
wawancara pada
Register Kohort Ibu,
Kohort Bayi, Kohort
Anak Balita dan Kohort
Anak Pra Sekolah.
16 Penandaan Pemantauan Bumil  Menentukan Januari – Rumah Bidan Kunjungan Resiko Petugas Bidan Koordinator 1. Menentukan sasaran - Kader
dan & Monitoring Sasaran Desember Ibu hamil wilayah rumah  Tidaka ad 1. Menyusun KAK yang akan di beri stiker. Bersama bidan
Pemasangan Ibu Hamil  Persiapan ( sesuai 2. Koordinasi dengan 2. Mengisi stiker dengan melaksanakan
stiker P4K  Pelaksanaan kasus ) Pihak terkait isian yang telah pemasangan stiker
Resiko Sasaran
Kegiatan
 Tidak ada 3. Menentukan disepakati bersama Ibu P4K
dengan 10T
 Pencatatan& jumlah sasaran hamil.
pelaporan kegiatan 3. Mendatangi kerumah
sasaran ibu hamil dan
menjelaskan maksud
kegiatan ( boleh dibantu
oleh kader posynadu ).
4. Melakukan pemasangan
stiker dirumah Ibu hamil
( boleh dilakukan oleh
kader posyandu )
17 Uji petik Evaluasi Sasaran  Menentukan Mei Posyandu Bidan Pengisian Resiko Petugas Bidan Koordinator - - Kader
Program KIA Pelayanan Program Sasaran Koordin daftar tilik  Tidak ada 1. Membuat KAK dan Membantu
KIA  Persiapan ator checklist pemanfaat menyiapakn
 Pelaksanaan Buku KIA. tempat dan sasaran
Resiko Sasaran
Kegiatan
 Tidak ada 2. Menentukan Ui petik
No KEGIATAN RINCIAN KEGIATAN
POKOK Tujuan Sasaran Tahapan Waktu Tempat Pelaksa Cara Resiko yang Peran dan Tugas
Kegiatan na Pelaksanaan Mungkin Terjadi Penanggung jawab Pelaksana Lintas Program Lintas Sektor
dengan 10T sasaran uji petik.
 Pencatatan& 3. Melakukan
pelaporan koordinasi dengan
petugas wilayah
untuk menentukan
sasaran,
merencanakan
waktu, tempat, dan
media yang akan
digunakan untuk
pelaksanaan uji
petik.
4. Melaksanakan Uji
petik, dengan
tahapan sebagai
berikut :
a. Menjelaskan
tujuan
pelaksanaan
uji petik
kepada ibu.
b. Melakukan
wawancara
kepada ibu
sehubungan
dengan
pengetahuan
ibu tentang
Buku KIA dan
pemanfaatann
ya.
c. Melihat
pemanfaatan
dan cara
pengisian Buku
KIA oleh
petugas
pelayanan dan
menilai
No KEGIATAN RINCIAN KEGIATAN
POKOK Tujuan Sasaran Tahapan Waktu Tempat Pelaksa Cara Resiko yang Peran dan Tugas
Kegiatan na Pelaksanaan Mungkin Terjadi Penanggung jawab Pelaksana Lintas Program Lintas Sektor
dengan
menggunakan
check list.
d. Melakukan
konseling
kepada ibu
tentang
penggunaan
dan
pemanfaatan
Buku KIA.
e. Menjelaskan
kepada Ibu
bahwa
pelaksanaan
uji petik telah
selesai
5. Merekap hasil uji
petik Buku KIA.
6. Mengidentifikasi
dan menganalisa
hasil uji petik Buku
KIA.
7. Menyusun
dokumen uji petik
Buku KIA.
8. Membuat rencana
tindak lanjut
sehubungan
dengan hasil uji
petik Buku KIA.
19 Supervisi Monitoring & Pustu /  Menentukan Januari - 4 desa Bidan Pengisian Resiko Petugas 1. Menentukan - - -
Fasilitatif Evaluasi Poskesde Sasaran desemb Koordin daftar tilik  Tidak ada sasaran supervisi
Fasilitas s  Persiapan er ator fasilitatif.
Bidan Desa  Pelaksanaan 2. Menentukan
Resiko Sasaran
Kegiatan
 Tidak ada tanggal supervisi
dengan 10T
 Pencatatan& fasilitatif.
pelaporan 3. Berkoordinasi
kepada
No KEGIATAN RINCIAN KEGIATAN
POKOK Tujuan Sasaran Tahapan Waktu Tempat Pelaksa Cara Resiko yang Peran dan Tugas
Kegiatan na Pelaksanaan Mungkin Terjadi Penanggung jawab Pelaksana Lintas Program Lintas Sektor
penanggung jawab
fasilitas kesehatan
yang akan
dilakukan supervisi
fasilitatif.
4. Melakukan
supervise fasilitatif
dan penilaian
fasilitas sesuai
dengan checklist
superfisi.
5. Mencatat hasil
supervise fasilitatif.
6. Memberitahu
kepada
penanggung jawab
fasilitas tentang
hasil supervise
fasilitatif.
7. Melakukan analisa
hasil supervise
fasilitatif.
8. Membuat rencana
tindak lanjut
berdasarkan hasil
analisa supervise
fasilitatif untuk
perbaikan fasilitas
kesehatan.
9. Menyusun
dokumen supervise
fasilitatif dan
melaporkan kepada
Kepala Puskesmas.
VIII. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN
1. Pencatatan pelayanan antenatal terpadu menggunakan formulir yang sudah ada yaitu :
a. Kartu Ibu
b. Kartu anak
c. Formulir SDIDTK
d. Formulir MTBM / MTBS
e. Register kohort ibu, bayi , balita , Apras
f. Buku KIA ( dipegang Ibu )
g. Pencatatan dari program yang sudah ada ( catatan dari imunisasi. Malaria, gizi,
Kb, TB, dll )
2. Pelaporan pelayanan antenatal terpadu menggunakan formulir pelaporan yang sudah
ada, yaitu :
a. LB3 KIA
b. PWS KIA
c. PWS Imunisasi
d. Bukti pelaporan yang disepakati oleh masing masing program.
3. Evaluasi dari kegiatan pelayanan antenatal terpadu yaitu meningkatnya cakupan UKM
sesuai target.

IX. BIAYA
Program KIA ini dibebankan pada biaya operasional UPTD Puskesmas Widoropayung.

Demikian Kerangka Acuan kegiatan KIA, sebagai acuan dalam melakukan kegiatan
tersebut pada tahun 2023.

Mengetahui, Widoropayung, 10 Januari 2023

Kepala UPTD Puskesmas Widoropayung Penanggung jawab KIA

Mochamad Maqfur, S.Kep.Ners Setiyo Bakti Wahyuningsih, S.Tr.Keb

Nip. 19720515 1999803 1 012 Nip: 19840327 200604 2 019