Obat Bpjs

OBAT OBAT
No. NAMA OBAT HARGA RESTRIKSI GENERIK Harga Modal

PRB KRONIS
1 Akarbose 100 Dexa tab 100 mg 850 Maks 90 tab/bln Akarbose
2 Akarbose 50 Dexa tab 50 mg 600 Maks 90 tab/bln Akarbose
3 Asam Mefenamat 500 Hexp kaps 500 mg 111 Maks 30 tab/bln Asam Mefenamat
4 Asam Mefenamat 250 mg SK2020 kaps 250 mg 111 Maks 30 tab/bulan Asam Mefenamat
5 Glucotrol 5 mg Pfiz 5 mg 3,290 Maks 90 tab/bln Glipizide
6 Glucotrol 10 mg Pfiz 10 mg 3,300 Maks 90 tab/bln Glipizide
7 Klonidin 0.15 Kifa tab 0,15 mg 146 Maks 90 tab/bln Klonidin
8 Merlopam 0,5 mg Mers tab 0,5 mg 234 Maks 30 tab/bulan Lorazepam
9 Alopurinol 300 Hexp tab 300 mg 200 Tidak untuk nyeri akut. Maks 60 tab/bln Alopurinol
10 Spironolacton Dexa 100 mg tab 100 mg 530 Maks 30 tab/bulan. Spironolakton
11 Spironolacton Dexa 25 mg tab 25 mg 200 Maks 30 tab/bulan Spironolakton
12 Gliclazide 80 Dexa Gliklazid tab 80 mg 199 Maks 60 tab/bln Gliklazid
13 Metformin 500 Hexp tab 500 mg 77 Maks 120 tab/bulan. Dosis efektif 1.500-2.500 mg/hari Metformin
14 Metformin 850 Temp tab 850 mg 159 Maks 60 tab/bln Metformin HCl
15 Neo-Mercazole 5 Nich tab 5 mg 1,195 Untuk bulan pertama maks180 tab/bulan. Karbimazol
16 Nitrokaf Retard 2.5 Kifa tab 2,5 mg 1,640 Maks 90 tab/bln Gliseril trinitrat
17 Nitrokaf Retard Forte 5 Kifa tab 5 mg 2,530 Maks 90 tab/bln Gliseril trinitrat
Pemberian obat antihipertensi harus didasarkan pada prinsip dosis titrasi, mulai dari
Diltiazem 30 Dexa tab 30 mg 135 dosis terkecil hingga tercapai dosis dengan outcome tekanan darah terbaik. Maks 90 Diltiazem
18 tab/bulan
19 Lisinopril 10 Dexa tab 10 mg 139 Maks 30 tab/bulan. Lisinopril
20 Lisinopril 5 Nove tab 5 mg 145 Maks 30 tab/bulan. Lisinopril
21 Tanapress 5 Tana tab 5 mg 2,700 Maks 30 tab/bln Imidapril
22 Tanapress 10 Tana tab 10 mg 5,000 Maks 30 tab/bln Imidapril
a. Untuk kasus HT. Pemberian obat antihipertensi harus didasarkan pada prinsip dosis
Bisoprolol 5 Dexa tab 5 mg 137 titrasi, mulai dari dosis terkecil hingga tercapai dosis dengan outcome tekanan darah Bisoprolol
terbaik. b. untuk gagal jantung kronis dgn penurunan fs ventrikular sistolik yang sd
23
Herbesser CD 100 Tana kap 100 mg 4,750 dosis terkecil hingga tercapai dosis dengan outcome tekanan darah terbaik. Maks 30 Diltiazem
24 kaps/bulan
Herbesser CD 200 Tana kap 200 mg 5,150 dosis terkecil hingga tercapai dosis dengan outcome tekanan darah terbaik. Maks 30 Diltiazem
25 kaps/bulan
26 Adalat Oros Bayr 30 mg tab oros 30 mg 3,986 Maks. 30 tab/bulan Nifedipin
27 Dopamet 250 Acta tab 250 mg 1,014 Selektif untuk wanita hamil. Maks 90 tab/bulan selama hamil. Metildopa
28 Terazosin 2 Dexa 2 mg tab 2 mg 980 Maks 30 tab/bln Terazosin HCl
Miniaspi Mers 80 mg tab 80 mg 89 Maks. 30 tab/bln Asam asetilsalisilat (asetosal)
29
Sesuai Fornas. Stlh 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan pasien thdp kontrol diet dan
Simvastatin Hexp 10 mg tab 10 mg 68 Simvastatin
30 hasil LDL dilampirkan setiap 6 bulan. Maksimal 30 tab/bulan.
31 KSR 600 Merc tab 600 mg 1,842 Maks 90 tab/bln Kalium Klorida
Dapat diberikan di Faskes Tk. 1 yang memiliki fasilitas untuk mengukur tekanan
Isotic Adretor 0,25% Prat 0,25 %, 5 ml tts mata 5 ml 10,400 Timolol
32 intraokuler. Maks 2 btl/bulan.
Isotic Adretor 0,5% Prat 0,5 %, 5 ml tts mata 5 ml 11,275 Dapat diberikan di Faskes Tk. 1 yang memiliki fasilitas untuk mengukur tekanan Timolol
33 intraokuler. Maks 2 btl/bulan.
34 Diazepam 5 Mers tab 5 mg 108 Maks 30 tab/bln Diazepam
35 Maprotilin 50 Mers tab 50 mg 3,750 Maks 30 tab/bulan Maprotilin HCl
36 Fluoksetin 10 Kalb Tab 10 mg 479 NULL Fluoxetine HCl
37 Ranitidin 150 Dexa tab 150 mg 85 Maks 30 tab/bln Ranitidin
38 Sukralfat 500 Dexa tab 500 mg 222 Maks 60 tab/bulan Sukralfat
Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak lambung, tukak duodenum dan refluks
Lansoprazole 30 Hexp kap 30 mg 278 esofagitis. Diberikan 1 jam sebelum makan. Maks 30 tab/bln Lansoprazol
39
a. Hny utk sindrom meniere n vertigo perifer. b. Utk sindrom meniere n vertigo non
Betahistine mesilat 6 mg Dexa tab 6 mg 88 Betahistine mesilat
40 BPPV di F TK 2 dan3. Maks BPPV 1 mggu. Non BPPV 30tab/bln
41 Retaphyl SR Kifa 300 mg tab SR 300 mg 1,170 NULL Teofilin
42 Berotec Boeh 100 mcg/puff inh 200 dosis 86,930 Hanya untuk serangan asma akut. Maks 1 tbg/bulan Fenoterol HBr
Sandimun Neoral Nova 25 mg kaps lunak 25 mg 11,900 Untuk kasus transplantasi organ atau penyakit autoimun. Maks 5 mg/kgBB/hari. Siklosporin
43
Etopul Nove 20 mg/ml amp 5 ml 83,500 Untuk kanker testis, small cell lung cancer, limfoma maligna. 100 mg/m2/hari, selama Etoposid
44 3-5 hari
Sesuai dengan dosis metotreksat atau 400 mg/m2 setiap 2 minggu bersama dengan 5-
Calcium Folinat 50 Glof Leucovorin 50 mg/ml 27,888 FU. Kalsium Folinat
45
a. Untuk leukimia akut, b. untuk limfoma malignum, c. Tdk utk intra tekal. Maks 3000
DBL Cytarabin Temp 100 mg/vial serb inj 10 ml 608,620 mg/m2/hari diulang tiap 3 minggu Sitarabin
46
47 Vinblastin inj 1 mg/mL SK21 serb inj 10 ml 369,794 maks 6 mg/m2 setiap 2 minggu. Vinblastin
Untuk kanker ovarium diberikan dalam kombinasi dengan sisplatin atau karboplatin
Anzatax Paklitaksel 30 Temp inj 30 mg/vial 113,927 setiap 3 minggu. Dosis paklitaksel: 175 mg/m2/kali. Paklitaksel
48
Dpt digunakan untk kanker payudara post menopause, ER dan/atau PR positif. Maks 30
Aromasin Pfiz 25 mg tab 25 mg 44,800 Eksemestan
49 tab/bln
50 Vincristine 2 Kalb Vinkristin inj 1 mg/mL, vial 2 mL 87,200 1,5 mg/m2 maks weekly dose 2 mg. Kecuali untuk ALL maks 3 tahun Vinkristin
51 Vincristine 1 Kalb Vinkristin inj 1 mg/mL, vial 1 mL 48,500 1,5 mg/m2 maks weekly dose 2 mg. Kecuali untuk ALL maks 3 tahun Vinkristin
52 MST Continus 15 Mfa tab 15 mg 16,000 NULL Morfin HCl
Sesuai Fornas. Dalam kondisi tertentu, Dokter di Faskes Tk. 1 dapat melakukan
ACTRAPID HM PENFILL Bpha Human insulin fast acting 100 UI/mL, 3mL 85,000 Human Insulin Short Acting
53 penyesuaian dosis insulin hingga 20 IU/hari.
INSULATARD HM PENFILL Bpha Human insulin intermediate catridge/penvil 81,800 Sesuai Fornas. Dalam kondisi tertentu, Dokter di Faskes Tk. 1 dapat melakukan Human Insulin Long Acting
Insulatard HM vial Bpha vial 10 ml, 100 IU/mL 155,000 penyesuaian dosis insulin hingga 20 IU/hari. Human Insulin Long Acting
55
MIXTARD 30 HM VIAL Bpha Human insulin mix Vial 10 mL 155,000 Human Insulin Mix Insulin
57 Karbamazepin 200 Mers tab 200 mg 198 NULL Karbamazepin
Untuk episode akut colitis ulcerativa dan colitis ulcerativa yang hipersensitif terhadap
Mesalazine 250 SK21 tab 250 mg 3,852 sulfonamida Mesalazine
58
Dapat digunakan pada gangguan ekstrapiramidal karena obat. Maks 90 tab/bln. Sesuai
Triheksilfenidil 2 Mers tab 2 mg 63 Triheksifenidil
59 Fornas
Madopar Boeh 125 mg komb 4,200 Hny diresepkan oleh Neurologi. Maks 120 tab/bln Komb Levodopa dan Benzarasid
60
a. Untuk Diffuse Large B-Cell Lymphoma (DLBCL) dengan hasil pemeriksaaan CD20
Mabthera Boeh inj 500 mg/50 ml 6,741,500 Positif, CD45 positif, CD3 positif. b. Untuk terapi CLL dgn hsl pemeriksaan CD20 positif. Rituksimab
61 Maks 375 mg/m2 setiap 3 minggu
a. Dpt digunakan untuk kanker payudara dengan hormonal reseptor (ER/PR) positif
Zoladex Asca 3.6 inj 3,6 mg/vial 988,259 premenopause maks 1 vial/bln; b. untuk prostat boleh diberikan bersama bikalutamid Goserelin Asetat
62 tab 50 mg
63 Zoladex 10.8 Asca inj 10,8 mg/vial 2,764,212 Dapat digunakan untuk ca prostat. Maksimal 1 vial/3 bln Goserelin Asetat
Untuk terapi adjuvan Ca Kolorektal stadium 3.Dapat digunakan untuk Ca Kolorektal
DBL Oxaliplatin 100 Temp inj 100 mg/vial 485,000 Oksaliplatin
64 metastase. Maks 12x pemberian
Untuk a) schizophrenia; b)Untuk pasien bipolar yang tidak memberikan respon
Seroquel XR 200 Asca tab 200 mg 13,400 terhadap pemberian lithium atau valproat. C) Hanya dpt diresepkan oleh Dokter Sp.KJ Quetiapine
65 Maks 60 tab/bulan
Certican 0.5 Nova tab 0,5 mg 23,300 Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi ginjal dan mengalami penurunan Everolimus
fungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy (CAN)
66
Sindaxel 100 Acta 100 mg/vial inj 16,67 ml 144,045 Paklitaksel
67 setiap 3 minggu. Dosis paklitaksel: 175 mg/m2/kali.
Sindaxel 30 Acta 30 mg/vial inj 5 ml 113,927 Untuk kanker ovarium diberikan dalam kombinasi dengan sisplatin atau karboplatin Paklitaksel
69 Bricasma Turbuhaler Asca 0,5 mg turbu 100 dosis 62,161 Hanya untuk serangan asma akut dan/atau PPOK. Maks 1 tbg/bln Terbutalin
70 Trifluoperazin 5 mers tab 5 mg 220 Hanya dpt diresepkan oleh dr. Sp.KJ Maks 90 tab/bln Trifluopenazin
71 Leunase Wida 10,000 IU/vial 1,253,000 Untuk leukemia limfoblastik akut. Asparaginase
Gemfibrozil 300 Phap tab 300 mg 315 a) Hanya untuk hipertrigliseridemia. b) Tidak dianjurkan diberikan bersama statin. Maks Gemfibrozil
72 30 kapl/bulan.
Untuk terapi rumatan pada pasien skizofrenia yang tidak dapat menggunakan terapi
Haldol Decanoas 50 Soho Haloperidol Inj 50 mg/mL 109,000 oral. Maks 1 amp/2 minggu Haloperidol
73
74 Klobazam 10 Mers Clobazam tab 10 mg 384 Maks 60 tab/bln Klobazam
75 Codein 10 Kodein Kifa tab 10 mg 600 30 tab/minggu Kodein
76 Codein 15 Kodein Kifa tab 15 mg 1,015 NULL Kodein
77 Codein 20 Kodein Kifa tab 20 mg 1,360 30 tab/minggu Kodein
1. Hanya untuk leukopenia berat pra dan pasca kemoterapi (leukosit kurang dari
Leucogen 300 Filgastrim Kalb inj 300 mcg/mL 175,000 4000/mm3 dan neutrophil kurang dari 1500/mm3); 2. Pemakaian protokol FLAG dan Filgastrim
78 RICE. Maks 1 vial/hari selama 5 hr
Granocyte Aven 263 mcg/ml 760,000 4000/mm3 dan neutrophil kurang dari 1500/mm3); 2. Pemakaian protokol FLAG dan Lenograstim
79 RICE. Maks 1 vial/hari selama 5 hari
80 Hydroxyurea Medac Dipa 500 mg 3,900 a)Utk CML. b) Untuk polisitemia vera. Maks 40 mg/kgBB/hari selama 30 hari. Hidroksi Urea
ACTRAPID HM VIAL Bpha Human insulin fast acting vial 10 ml 155,000 Sesuai Fornas. Dalam kondisi tertentu, Dokter di Faskes Tk. 1 dapat melakukan Human Insulin Short Acting
82 Kalium Aspartat 300 Temp tab 300 mg 628 Maks 90 tab/bulan Kalium Aspartat
Kombinasi: Salmeterol 50 mcg;

Seretide Diskus 100 Glax 100 mcg/puff inh 60 dosis 111,850 Tidak diberikan pada kasus asma akut. Maks 1 tbg/bln Flutikason propionat 100 mcg
83
Seretide Inhaler 50 Glax 50 mcg/puff 59,000 Tidak diberikan pada kasus asma akut. Maks 1 tbg/bln Kombinasi: Salmeterol 25 mcg;
Flutikason propionat 50 mcg
84
1) Komb dgn kapesitabin utk ca payudara metastasis dgn HER2positif 3/ISH yg
amplifikasi dan tlh dpt terapi sebelumnya trmsk trastuzumab. 2) Komb dgn letrozol utk
Tykerb 250 Nova Lapatinib 250 mg 55,000 ca payudara metastasis post menopause dgn ER/PR positif dan perlu terapi Lapatinib
hormon.Sesuai Fornas
85
86 Endrolin 3.7 Kalb inj 3,75 mg/vial 549,000 NULL Leuprorelin Asetat
Oxaliplatin Medac 100 Dipa inj 100 mg/vial 485,000 Oksaliplatin
Oxaliplatin Medac 50 Dipa inj 50 mg/vial 242,500 Untuk terapi adjuvan Ca Kolorektal stadium 3.Dapat digunakan untuk Ca Kolorektal Oksaliplatin
Tidak diberikan pada pasien dengan gagal jantung dan/atau riwayat keluarga bladder
Pioglitazon 30 mg Dexa tab 30 mg 747 cancer. Maks 30 tab/bulan. Pioglitazone
89
90 Terazosin 1 Dexa tab 1 mg 580 Maks 30 tab/bln Terazosin HCl
91 Captopril 12.5 Phap tab scored 12,5 mg 68 Maks 90 tab/bln Kaptopril
92 Captopril 25 Kaptopril Phap tab scored 25 mg 75 Maks 90 tab/bln Kaptopril
93 Daunocin-NPL 20 mg/vial Nove inj 20 mg/vial 231,000 Untuk leukemia akut. Daunorubisin
94 Episindan 10 Acta serb inj 10 mg/5 mL 83,420 dosis kumulatif maks 750 mg/m2 LPT Epirubisin
95 Episindan 50 Acta serb inj 50 mg/25 mL 412,250 dosis kumulatif maks 750 mg/m2 LPT Epirubisin
a) Untuk NSCLC (st IIIA, IIIB) or meta (st IV).b)Utk adeno ca pankreas (non resectable st II
Gemtavis Acta 1000 mg 307,350 atau st III) or metastatik (st IV).Utk muscle invasif bladder ca.Komb dg Paklitaxel utk ca Gemsitabin
96 mamae st lanjut. Maks 1000mg/m2/mgg
Gemtavis 200 Acta inj 200 mg/vial 92,328 atau st III) or metastatik (st IV).Utk muscle invasif bladder ca.Komb dg Paklitaxel utk ca Gemsitabin
98 Lorazepam 2 mg Mers tab 2 mg 615 Maks 30 tab/bulan Lorazepam
99 Morfin Kifa 10 mg 1,199 NULL Morfin
Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak lambung, tukak duodenum dan refluks
Omeprazol 20 Hexp kap 20 mg 129 esofagistis. Diberikan 1 jam sebelum makan. Maks 30 kaps/bulan Omeprazol
100
Seretide Diskus 500 Glax 500 mcg/puff 137,492 Untuk PPOK. Maks 1 tbg/bln Kombinasi: Salmeterol 50 mcg +
Flutikason Propionate 500 mcg
101
Utk trp rumatan pd asma. Utk trp pelega pd asma persisten sdg-berat.Utk trp rumatan
Symbicort 60 dosis Asca 160/4.5mcg inh 135,577 pd PPOK.Tdk utk bronkhospasme akut.Maks Asma persisten sdg:2tbg/bln. Asma Kombinasi: Budesonide
Formoterol
102 berat:3-4 tbg/bln.PPOK:2tbg/bln
Utk terapi rumatan pada penderita asma. Utk trp pelega pd asma presisten rgn-berat.
Symbicort 60 dosis Asca 80/4.5 mcg inh 135,577 Tdk utk bronkhospasme. Rmaks Asma persisten ringan-sedang 3 tbg/bln. Asma Kombinasi: Budesonide
persisten berat : 4 tbg/bln Formoterol
103
Pemeriksaan echocardiogram setiap 2 siklus terapi.Dosis kumulatif maks 900 mg/m2
4-EPEEDO-10 Kifa epirubisin inj 10mg/5ml 83,420 LPT Epirubisin
104
ABINGEM 1000 gemsitabin serb inj 1000 mg 307,350 atau st III) or metastatik (st IV).Utk muscle invasif bladder ca.Komb dg Paklitaxel utk ca Gemsitabin
Hny utk kss PAD atau pasien Yg tlh resisten terhadap asam asetilsalisilat, ditunjukkan
Silostazol 100 mg Bern tab 100 mg 5,900 dgn hsl pemeriksaan resistensi asam asetilsalisilat. Maks 60 tab/bln Cilostazol
106
107 CISTEEN 10 Kifa Sisplatin serb inj 10 mg 25,400 Maks 100 mg/m2/hari diulang tiap 3 minggu Sisplatin
108 CISTEEN 50 Kifa Sisplatin serb inj 50 mg 89,884 Maks 100 mg/m2/hari diulang tiap 3 minggu Sisplatin
a. Hanya untuk pengobatan psikosis yang sudah resisten terhadap antipsikotik lain,
Clozapine 100 Dexa Klozapin 100 mg 1,197 b.untuk skizofrenia yang resisten/intoleran, c. lakukan cek leukosit secara berkala (hati- Clozapine
109 hati agranulositosis. Maks 90 tab/bulan.
110 Glimepiride 1 Dexa tab 1 mg 93 Maks 60 tab/bln Glimepirid
111 Glimepiride 4 Dexa tab 4 mg 183 Maks 30 tab/bln Glimepirid
Untuk kanker kepala dan leher, paru, payudara, ovarium, prostat dan adenokarsinoma
Dosetaksel 20 Ferr inj 20mg 176,674 gaster. Rmaks untuk kombinasi 75 mg/m2 LPT setiap 3 minggu; untuk kemo : 100 Dosetaksel
112 mg/m2 LPT setiap 3 minggu
Dosetaksel 80 Ferr inj 80mg 679,000 gaster. Rmaks untuk kombinasi 75 mg/m2 LPT setiap 3 minggu; untuk kemo : 100 Dosetaksel
Lamivudin Kifa 100 mg tab 100 mg 1,650 Hanya diberikan oleh KGEH dan spesialis anak KGEH atau Dokter Spesialis Penyakit Lamivudin
114 Dalam dengan melampirkan persyaratan sesuai Fornas
115 Naprodox Kifa serb inj 50 mg/vial 220,869 Dosis kumulatif maksimum (seumur hidup): 500 mg/m2 LPT Doksorubisin
Calcitriol 0,25 Prat Kalsitriol tab 0,25 mcg 1,595 Hanya untuk penyakit ginjal kronis grade 5 dan pasien hipoparatiroid pemeriksaan Calcitriol
116 kadar kalsium ion 1,1 - 2,5 mmol. 90 kaps/bulan
117 Ramipril 10 Nove tab 10 mg 710 Maks 30 tab/bulan Ramipril
Hny dpt diresepkan oleh Neurologi. Dosis 2 mg dapat juga digunakan untuk Restless Leg
Requip PD 2 Glax tab PD 2 mg 4,844 Ropinirol
118 Syndrome (RLS). Maks 30 tab/bulan.
119 Requip PD 4 Glax tab PD 4 mg 5,730 Hny dpt diresepkan oleh Neurologi. Maks 30 tab/bulan. Ropinirol
120 Requip PD 8 Glax tab PD 8 mg 6,741 Hny dpt diresepkan oleh Neurologi. Maks 30 tab/bulan. Ropinirol
Vitamin B 12 (Sianokobalamin) Kifa tab 50 mcg 44 NULL Vitamin B12 (Sianokobalamin)
121
Fenofibrat 100 Dexa tab 100 mg 473 a) Hanya utk hipertrigliseridemia dgn kadar trigliserida > 250 mg/dL. b) Pemeriksaan Fenofibrat
trigliserida dilakukan pd pasien yg tlh menjalani puasa. Maks 30 tab/bulan
122
a) Utk skizofrenia. b) Adjunctive treatment pada pasien bipolar yang tidak memberikan
Risperidon 2 Dexa tab 2 mg 123 respons dengan pemberian litium atau valproat. Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Risperidon
123 Spesialis Kesehatan Jiwa. Mak 90 tab/bulan.
Hanya diberikan utk terapi yg pakai ifosfamid atau siklofosfamid dosis tinggi.Sesuai
Uromitexan Mugi 100 mg amp 4 ml 91,000 dengan dosis ifosfamid atau siklofosfamid dosis tinggi Mesna
124
a. Digunakan bersama dengan ribavirin pada pasien hepatitis C genotipe 2 dan 3. b.
Pegasys Boeh 135 mcg inj 0.5ml 1,092,000 Untuk pasien hepatitis B dengan HBeAg-positif dan HBeAg-negatif. c. Hanya boleh Pegylated Interferon alfa-2a
125 iresepkan oleh KGEH.
a. Digunakan bersama dengan ribavirin pada pasien hepatitis C genotipe 2 dan 3. b.
Pegasys Boeh 180 mcg inj 0.5ml 1,248,000 Untuk pasien hepatitis B dengan HBeAg-positif dan HBeAg-negatif. c. Hanya boleh Pegylated Interferon alfa-2a
126 iresepkan oleh KGEH.
127 Levopar 125 Mepr komb kap 125 mg 904 Maks 120 tab/bulan Antiparkinson DOEN
128 Harnal D 0,2 Comb tab 0,2 mg 7,860 Maks 30 tab/bln Tamsulosin HCl
129 Finasterid 5 Comb mg tab 5 mg 616 Maks 30 tab/bln Finasterid
130 Glikuidon 30 Dexa tab 30 mg 1,000 Maks 90 tab/bulan. Glikuidon
131 Nitral 0.5 Acta tab 0,5 mg 1,415 Maks 90 tab/bln Gliseril trinitrat
132 Ramipril 5 Dexa tab 5 mg 146 Maks 30 tab/bulan. Ramipril
133 Bioprexum Dava tab 5 mg 2,904 Maks 60 tab/bln Perindoprilarginin
134 Propranolol Holi 40 mg tab 40 mg 82 NULL Propranolol HCl
135 Isoptin 240 Abbt tab 240 mg 7,150 Maks. 30 tab/bln Verapamil
Utk pasien yg tlh mendapat ACE inhibitor sebelumnya sekurang2nya 1 bln dan
Candesartan Cilexetil 8 Dexa tab 8 mg 212 mengalami intoleransi thdp ACE inhibitor yg dibuktikan dgn melampirkan resep Kandesartan
136 sebelumnya. Maks 30 tab/bulan.
Candesartan Cilexetil 16 Dexa 16 mg tab 16 mg 319 mengalami intoleransi thdp ACE inhibitor yg dibuktikan dgn melampirkan resep Kandesartan
138 Dorner 20 Ciph tab 20 mcg 4,900 Untuk hipertensi pulmonal. Maks untuk 90 tab/bln Beraprost Na
Sesuai Fornas. Saat akan dilakukan tindakan PTCA diberikan 4-8 tab. Maintenance: 1
Clopidogrel 75 Kifa Klopidogrel tab 75 mg 575 Klopidogrel
139 tab/hari selama 1 tahun.
Gemfibrozil Infa 600 mg tab 600 mg 847 a) Hanya untuk hipertrigliseridemia. b) Tidak dianjurkan diberikan bersama statin. Maks Gemfibrozil
140 30 kapl/bulan.
a. Hny dpt diresepkan oleh Dr SpKJ dan Internis Psikosomatik; b. Hanya untuk kasus
Alprazolam 0.25 SK21 tab 0,25 mg 78 panic attack, panic disorder c. Peresepan oleh Dr SP.PD maks 5 hari/bulan. Maks 2 Alprazolam
141 minggu/kasus, 30 tab/bulan
142 Fluoksetin 20 Dexa Tab 20 mg 387 Maks 30 kaps/bln Fluoxetine HCl
143 Lodomer 2 Mers tab 2 mg 81 Maks 90 tab/bln Haloperidol
Risperidon 1 Dexa tab 1 mg 123 respons dengan pemberian litium atau valproat. Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Risperidon
Risperidon Dexa 3 mg tab 3 mg 259 respons dengan pemberian litium atau valproat. Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Risperidon
Ergokalsiferol (vitamin D3/D2) kaps 50.000 IU SK21 kaps 50.000 IU 5,840 Hanya untuk penyakit ginjal kronis grade 5 ke atas dan pasien hipoparatiroid Ergokalsiferol (vitamin D3/D2)
146 pemeriksaan kadar kalsium ion 1,1 - 2,5 mmol.
Hanya untuk penyakit ginjal kronis grade 5 ke atas dan pasien hipoparatiroid
Ergokalsiferol (vitamin D3/D2) susp 10.000 IU SK21 Susp 10.000 IU 10,297 pemeriksaan kadar kalsium ion 1,1 - 2,5 mmol. Ergokalsiferol (vitamin D3/D2)
147
148 Holoxan 1000 Ifosfamid inj 1000 mg/vial 1,583,780 Diberikan bersama mesna.Maks 5000 mg/m2/hari tiap 3 mgg bersama mesna Ifosfamid
Mabthera Boeh inj 100 mg/mL 1,348,300 Positif, CD45 positif, CD3 positif. b. Untuk terapi CLL dgn hsl pemeriksaan CD20 positif. Rituksimab
150 Casodex 150 Asca tab 150 mg 31,990 Hanya diberikan untuk kanker prostat Bicalutamide
a) Hanya untuk BCLL b) Sebagai alternatif pengganti klorambusil untuk terapi CLL
Fludara IV LYO Aven 50 mg inj 50 mg/vial 1,450,000 Fludarabin
151 (Chronic Lymphocytic Leukemia). C) 30 mg/m2/hari selama 5 hari.
Hanya diresepkan oleh KHOM. Untuk kasus LGK/CML dengan hasil philadelphia
Tasigna E-Katalog Nova 200 mg tab 200 mg 84,000 chromosome positif atau BCR-ABL positif yang resisten atau intorelan terhadap Nilotinib
152 imatinib. Maks 120 kap/bln/kasus
Untuk kanker payudara metastase dengan hasil pemeriksaan HER2 positif 3 (+++) atau
Herceptin Trastuzumab Boeh inj 440 mg/20 ml vial 20 ml 6,208,000 Trastuzumab
153 ISH positif . Maks 8x pemberian
154 Vitamin B6 Piridoksi 10 Imfi tab 10 mg 71 NULL Vitamin B6 (Piridoksin HCl)
155 Euthyrox 50 Merc Tab 50 mcg 722 Untuk substitusi 150-200 mcg/hari. Maks 90 tab/bulan. Levotiroksin
156 Hidroklorotiazid (HCT) 25 Kifa tab 25 mg 148 Maks 30 tab/bulan hidroklorotiazid
Lantus Solostar Aven inj 100 UI/ml, pen @ 3ml 89,000 Sesuai Fornas. Dalam kondisi tertentu, Dokter di Faskes Tk. 1 dapat melakukan Analog Insulin Long Acting
Humalog Mix 25 Kwikpen Bayr Inj 100 UI/ml, prefilled pen @ 3ml 112,000 penyesuaian dosis insulin hingga 20 IU/hari. Analog Insulin Mix Acting
158
Humalog Kwikpen Bayr Inj 100 UI/ml, prefilled pen @ 3ml 89,500 penyesuaian dosis insulin hingga 20 IU/hari. Analog Insulin Rapid Acting
159
Apidra Solostar Aven inj 100 UI/ml, pen @ 3ml 89,500 Analog Insulin Rapid Acting
Humulin R Kwikpen Bayr fast acting inj 100 UI/ml, pen @ 3ml 85,000 Sesuai Fornas. Dalam kondisi tertentu, Dokter di Faskes Tk. 1 dapat melakukan Human Insulin Short Acting
Untuk kanker payudara pada premenopause dan post menopause dengan reseptor ER
Tamoksifen 20 mg SK21 tab 20 mg 1,912 dan/atau PR positif. Maks 30 tab/bulan Tamoksifen
162
163 Azatriopin 50 SK21 tab 50 mg 7,490 90 tab/bulan Azatioprin
164 Kolestiramin SK21 serbuk 4 gram 18,737 Maks 4 sachet/bulan Kolestiramin
Mitomycin C SK21 serb inj 2 mg/mL 76,944 Hanya digunakan secara kombinasi dengan kemoterapi lain untuk kasus Mitomicin C
adenokarsinoma gaster atau pankreas yang gagal dengan kemoterapi lini pertama.
165
a)Hanya untuk hiperlipidemia dengan kadar LDL > 160 mg, pada PJK dan DM disertai
Pravastatin 10 mg SK21 tab 10 mg 2,774 makroalbuminuria. B)Pemberian selama 6 bln, selanjutnya harus dievaluasi kembali. Pravastatin Sodium
166 Maks 30 tab/bln
167 Carboplatin 150 Dank Karboplatin inj 10 mg/mL, vial 15 mL 127,070 AUC (Area Under the Curve) 5-6 setiap 3 minggu. Karboplatin
168 Carboplatin 450 Dank Karboplatin inj 10 mg/mL, vial 45 mL 288,090 AUC (Area Under the Curve) 5-6 setiap 3 minggu. Karboplatin
169 Cisplatin 10 Dank Sisplatin inj 10 mg/vial 25,400 maks 100 mg/m2/hari diulang tiap 3 minggu. Sisplatin
170 Cisplatin 50 Dank Sisplatin inj 50 mg/vial 89,884 maks 100 mg/m2/hari diulang tiap 3 minggu. Sisplatin
Brexel 20 Glof inj 20mg/0,5mL 176,674 gaster. Rmaks untuk kombinasi 75 mg/m2 LPT setiap 3 minggu; untuk kemo : 100 Dosetaksel
Brexel 80 Glof inj 80 mg/2 ml 679,000 gaster. Rmaks untuk kombinasi 75 mg/m2 LPT setiap 3 minggu; untuk kemo : 100 Dosetaksel
Docetaxel 20 Acta 20 mg/vial inj 0,5 ml 176,674 gaster. Rmaks untuk kombinasi 75 mg/m2 LPT setiap 3 minggu; untuk kemo : 100 Dosetaksel
Dosetaksel Sanb inj 80 mg/2 ml 679,000 gaster. Rmaks untuk kombinasi 75 mg/m2 LPT setiap 3 minggu; untuk kemo : 100 Dosetaksel
Docetaxel 80 Acta inj 80 mg/2 ml 679,000 gaster. Rmaks untuk kombinasi 75 mg/m2 LPT setiap 3 minggu; untuk kemo : 100 Dosetaksel
Taceedo Kifa 20 mg/vial inj 0,5 ml 176,674 gaster. Rmaks untuk kombinasi 75 mg/m2 LPT setiap 3 minggu; untuk kemo : 100 Dosetaksel
Taceedo Kifa inj 80 mg/2 ml 679,000 gaster. Rmaks untuk kombinasi 75 mg/m2 LPT setiap 3 minggu; untuk kemo : 100 Dosetaksel
178 Naprodox Kifa serb inj 10 mg/vial 43,165 Dosis kumulatif maksimum (seumur hidup): 500 mg/m2 LPT Doksorubisin
Fonkogem 1000 Fonk inj 1000 mg/vial 307,350 atau st III) or metastatik (st IV).Utk muscle invasif bladder ca.Komb dg Paklitaxel utk ca Gemsitabin
Fonkogem 200 Fonk in 200 mg/vial 92,328 atau st III) or metastatik (st IV).Utk muscle invasif bladder ca.Komb dg Paklitaxel utk ca Gemsitabin
Gemcikal 1000 Kalb Gemsitabin inj 1000 mg 307,350 atau st III) or metastatik (st IV).Utk muscle invasif bladder ca.Komb dg Paklitaxel utk ca Gemsitabin
Gemcikal 200 Kalb Gemsitabin inj 200 mg 92,328 atau st III) or metastatik (st IV).Utk muscle invasif bladder ca.Komb dg Paklitaxel utk ca Gemsitabin
183 Jurnista 8 Kifa tab 8 mg 42,000 Maks 30 tab/bulan Hidromorfon
184 Onbrez Breezhaler Nova serb ih 300 mcg 12,000 NULL Indakaterol
185 Onbrez Breezhaler Nova serb ih 150 mcg 12,000 Maks 30 kaps inhalasi/bulan. Indakaterol
a)Hny utk ca kolorektal. Hrs bersama dgn 5-FU dan kalsium folinat (leukovorin,
Actatecan 100 Acta inj 20 mg/mL 319,299 Ca).b)Utk px SCLC dikom dgn Sisplatin.Maks 125 mg/m2 tiap mgg diulang tiap 3mgg or Irinotekan
186 180 mg/m2 tiap 2mgg
Campto 40 Pfiz inj 20 mg/mL 328,486 Ca).b)Utk px SCLC dikom dgn Sisplatin.Maks 125 mg/m2 tiap mgg diulang tiap 3mgg or Irinotekan
Symbicort 120 dosis Asca 160/4.5mcg inh 150,704 pd PPOK.Tdk utk bronkhospasme akut.Maks Asma persisten sdg:2tbg/bln. Asma Kombinasi: Budesonide
Formoterol
Untuk kanker payudara pada postmenopause dengan reseptor ER/ PR positif. Maks 30
Lebrest 2,5 Ferr tab 2,5 mg 1,880 Letrozol
189 tab/bln.
Hanya diresepkan oleh KHOM. Untuk kasus LGK/CML dengan hasil philadelphia
Tasigna E-Katalog Nova tab 150 mg 35,000 chromosome positif atau BCR-ABL positif. Maks 120 kap/bln/kasus Nilotinib
190
191 DBL Oxaliplatin 50 Temp inj 50 mg/vial 242,500 NULL Oksaliplatin
Plaxat Acta inj 100 mg/vial 485,000 metastase. Maks 12x pemberian Oksaliplatin
192
Plaxat Acta inj 50 mg/vial 242,500 Untuk terapi adjuvan Ca Kolorektal stadium 3.Dapat digunakan untuk Ca Kolorektal Oksaliplatin
194 Rexta 50 Oksaliplatin Golb inj 50 mg/vial 242,500 NULL Oksaliplatin
Fankopac 100 Fonk 100 mg/vial inj 16,67 ml 144,045 Untuk kanker ovarium diberikan dalam kombinasi dengan sisplatin atau karboplatin Paklitaksel
Fankopac 300 Fonk inj 300 mg/vial 1,454,515 setiap 3 minggu. Dosis paklitaksel: 175 mg/m2/kali. Paklitaksel
196
Fankopac 30 Fonk inj 30 mg/vial inj 5 ml 113,927 setiap 3 minggu. Dosis paklitaksel: 175 mg/m2/kali. Paklitaksel
197
Naprotax Kifa 30 mg/vial inj 5 ml 113,927 Paklitaksel
Pacitaxel 100 Dank Paklitaksel inj 6 mg/mL, vial 16,7 mL 144,045 Untuk kanker ovarium diberikan dalam kombinasi dengan sisplatin atau karboplatin Paklitaksel
Paclitaxel 30 mg Dank Paklitaksel inj 6 mg/mL, vial 5 mL 113,927 setiap 3 minggu. Dosis paklitaksel: 175 mg/m2/kali. Paklitaksel
200
201 Ramipril 2.5 Dexa tab 2,5 mg 240 Maks 30 tab/bln Ramipril
Brilinta 90 Asca tab 90 mg 8,404 Untuk pasien kasus PCI dengan Acute Coronary Syndrome (ACS). 60 tab/bulan maks 1 th Ticagrelor
202
Hanya untuk adjunctive terapi pada epilepsi parsial refraktur, bukan untuk monoterapi.
Topomax Soho tab 100 mg 9,450 Maks 90 tab/bln Topiramat
203
Topomax Soho tab 50 mg 4,850 Hanya untuk adjunctive terapi pada epilepsi parsial refraktur, bukan untuk monoterapi. Topiramat
204
Untuk pasien yg tlh dpt ACE inhibitor sebelumnya sekurang2nya 1 bln dan mengalami
Valsartan 80 mg Dexa tab 80 mg 397 intoleransi terhadap ACE inhibitor yang dibuktikan dengan melampirkan resep Valsartan
205 sebelumnya. Maks 30 tab/bln
206 Busulfan 2 mg SK21 tab sal 2 mg 8,777 NULL Busulfan
Untuk melanoma malignan metastatik, sarkoma, penyakit Hodgkin. Maks 12x
Dakarbazin inj 100 mg SK21 inj 100 mg/vial 96,371 pemberian Dakarbazin
207
a. Untuk tumor Wilms, rabdomiosarkom pd anak, sarkoma Ewings, Ca testis non
Daktinomisin SK21 inj 0,5 mg/vial 86,325 seminoma metastatik; b. Neoplasia trofoblastik gestasional.Untuk soft tissue sarcoma, Daktinomisin
208 kecuali leiomyosarcoma dan angiosarcoma;maks 12xpemberin
209 Klorambusil 2 SK21 tab 2 mg 6,387 NULL Klorambusil
210 Klortalidon 50 SK21 tab 50 mg 560 Maks 30 tab/bln Klortalidon
211 Lisinopril 20 SK21 tab 20 mg 249 Maks 30 tab/bln Lisinopril
212 Merkaptopurin SK21 tab 50 mg 2,607 NULL Merkaptopurin
Alprazolam 1 Mers tab 1 mg 99 panic attack, panic disorder c. Peresepan oleh Dr SP.PD maks 5 hari/bulan. Maks 2 Alprazolam
Alprazolam 0.5 Mers tab 0,5 mg 78 panic attack, panic disorder c. Peresepan oleh Dr SP.PD maks 5 hari/bulan. Maks 2 Alprazolam
Aricept Evess 10 Esai tab eff 10 mg 6,888 Hanya untuk demensia alzheimer ringan sampai sedang.Hanya diresepkan oleh Donepezil
215 neurologi brdsrkn pemeriksaan neurobehaviour. Maks 30 tab/bulan
Hanya untuk demensia alzheimer ringan sampai sedang.Hanya diresepkan oleh
Donepezil Eter tab 5 mg 1,600 neurologi brdsrkn pemeriksaan neurobehaviour. Maks 30 tab/bulan Donepezil
216
217 Sertralin 50 Mepr tab 50 mg 1,345 Maks 30 tab/bln Sertralin
Propranolol 10 Holi tab 10 mg 59 a) Untuk kasus dengan gangguan tiroid b) untuk tremor esensial, tremor distonia, dan Propranolol
218 tremor holmes. Maks 90 tab/bulan
219 Mestinon 60 mg Meil tab 60 mg 7,850 Maks.120 tab/bln. Pyridostigmine
220 Clonazepam 2 Mers tab 2 mg 5,300 Maks 30 tab/bln Klonazepam
221 Isosorbid Dinitrat 5 Yari tab 5 mg 88 Maks 90 tab/bulan. Issosorbid dinitrat
Haloperidol 0,5 Holi tab 0,5 mg 49 Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Spesialis Kesehatan Jiwa. Maks 90 tab/bulan. Haloperidol
222
223 Haloperidol 5 Mers tab 5 mg 54 Maks 90 tab/bln Haloperidol
224 Kalsium Laktat 500 Mers tab 500 mg 60 Untuk hipoparatiroidisme. Kalsium laktat (Kalk)
15-30 gram/hari dibagi dlm 2-3 kali pemberian. Maks slm 5 hr sampai dg dialisis
Kalitake 5 Dipa serbuk 5 gram 5,640 Kalsium Polistirena Sulfonat
225 dilakukan
226 N-Asetil Sistein 200 Infa kaps 200 mg 307 Maks 10 kaps/kasus N-asetil sistein
a)Hanya untuk hiperlipidemia dengan kadar LDL > 160 mg, pada PJK dan DM disertai
Pravastatin 20 Nove tab 20 mg 2,200 makroalbuminuria. B)Pemberian selama 6 bln, selanjutnya harus dievaluasi kembali. Pravastatin
227 Maks 30 tab/bln
228 Kemocarb Karboplatin Fres inj 150mg/15 ml 127,070 Maks tergantung AUC (Area Under The Curve) 5-6 setiap 3 minggu Karboplatin
229 Kemocarb 450 Fres 450 mg/45 ml 288,090 AUC (Area Under the Curve) 5-6 setiap 3 minggu Karboplatin
Daxotel 20 Doksetaksel Kalb inj 20mg/0,5mL 176,674 gaster. Rmaks untuk kombinasi 75 mg/m2 LPT setiap 3 minggu; untuk kemo : 100 Dosetaksel
Daxotel 80 Fres inj 80 mg/4 ml 679,000 gaster. Rmaks untuk kombinasi 75 mg/m2 LPT setiap 3 minggu; untuk kemo : 100 Dosetaksel
Doksorubisin 50 Sanb serb inj 50 mg/vial 25 ml 220,869 Pemeriksaan echocardiogram setiap 2 siklus terapi.Dosis kumulatif maksimum (seumur Doksorubisin
232 hidup): 500 mg/m2 LPT
Epirubisin 50 Sanb serb inj 50 mg/25 mL 412,250 LPT Epirubisin
233
Oksaliplatin 50 mg Sanb inj 50 mg/10 ml 242,500 metastase. Maks 12x pemberian Oksaliplatin
234
Irinotekan 40 Sanb inj 20 mg/mL amp 2 ml 328,486 Ca).b)Utk px SCLC dikom dgn Sisplatin.Maks 125 mg/m2 tiap mgg diulang tiap 3mgg or Irinotekan
Epirubicin 50 Dank Epirubisin inj 2 mg/mL, vial 25 mL 412,250 Epirubisin
236 LPT
Epirubicin 10 Dank Epirubisin inj 2mg/mL, vial5 mL 83,420 Pemeriksaan echocardiogram setiap 2 siklus terapi.Dosis kumulatif maks 900 mg/m2 Epirubisin
237 LPT
238 4 Epeedo 50 Kifa serb inj 50 mg/vial 25 mL 412,250 Dosis kumulatif maks 750 mg/m2 LPT Epirubisin
Amlodipin 5 Temp tab 5 mg 53 a. Untuk angina dengan bradiaritmia; b. untuk antihipertensi. Maks 30 tab/bulan Amlodipin
239
LEVEMIR FLEXPEN Beta 100 IU pen/flexpen, 3 mL 89,000 Sesuai Fornas. Dalam kondisi tertentu, Dokter di Faskes Tk. 1 dapat melakukan Analog Insulin Long Acting
NOVOMIX 30 FLEXPEN Bpha Mix Insulin flexpen/catridge 112,000 penyesuaian dosis insulin hingga 20 IU/hari. Analog Insulin Mix Acting
241
HUMALOG MIX 50 KWIKPEN Bayr prefilled, pen 3 mL 112,000 Analog Insulin Mix Acting
NOVORAPID FLEXPEN Beta inj 100 IU/ml, flexpen 3 mL 89,500 Analog Insulin Rapid Acting
Bracer 1 Anastrozol 1 Ferr tab 1 mg 3,280 Dapat digunakan untuk kanker payudara post menopause dengan pemeriksaan Anastrozole
244 reseptor estrogen/progesteron positif. Maks 30 tab/bulan.
245 Bicastra 50 Bicalutamide Ferr tab 50 mg 7,200 Sesuai Fornas yang berlaku. Maks 30 tab/bln maks 1 th Bicalutamide
Concor 1.25 Merc tab 1.25 mg 1,905 Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fs ventrikular sistolik yang sudah Bisoprolol
246 terkompensasi. Maks. 30 tab/bln
Concor 10 Merc tab 10 mg 3,097 titras. b. untuk gagal jantung kronis dgn penurunan fs ventrikular sistolik yang sd Bisoprolol
247 terkompensasi. Maks 30 tab/bln
Epirol 10 Meil Epirubisin serb inj 10 mg/vial 5 ml 83,420 Pemeriksaan echocardiogram setiap 2 siklus terapi.Dosis kumulatif maks 900 mg/m2 Epirubicin
248 LPT
EPIROL 50 epirubisin Meil serb 50 mg/25ml 412,250 LPT Epirubisin
249
KEMOPIRIN epirubisin serb 50 mg/25ml 412,250 Epirubisin
250 LPT
KEMOPIRIN epirubisin inj 10mg/5ml 83,420 Pemeriksaan echocardiogram setiap 2 siklus terapi.Dosis kumulatif maks 900 mg/m2 Epirubisin
251 LPT
252 Fenobarbital Kifa tab 30 mg 182 Maks 120 tab/bulan. Fenobarbital
ABINGEM 200 gemsitabin serb inj 200 mg 92,328 atau st III) or metastatik (st IV).Utk muscle invasif bladder ca.Komb dg Paklitaxel utk ca Gemsitabin
GEMTAN 1000 Otto gemsitabin serb inj 1000 mg 307,350 atau st III) or metastatik (st IV).Utk muscle invasif bladder ca.Komb dg Paklitaxel utk ca Gemsitabin
GEMTAN 200 Otto gemsitabin serb inj 200 mg 92,328 atau st III) or metastatik (st IV).Utk muscle invasif bladder ca.Komb dg Paklitaxel utk ca Gemsitabin
256 HOLOXAN INJ 2000 MG Ifosfamid serb inj 2000 mg/vial 2,253,240 Diberikan bersama mesna.Maks 5000 mg/m2/hari tiap 3 mgg bersama mesna Ifosfamid
Irinotekan 100 Sanb inf 20 mg/ml amp 5 ml 319,299 Ca).b)Utk px SCLC dikom dgn Sisplatin.Maks 125 mg/m2 tiap mgg diulang tiap 3mgg or Irinotekan
258 Kalsium Karbonat 500 Mers tab 500 mg 500 NULL Kalsium Karbonat
259 KEMOBOTIN Otto inj 450 mg/45ml 288,090 Maks tergantung AUC (Area Under The Curve) 5-6 tiap 3 minggu Karboplatin
260 KEMOBOTIN Otto inj 150 mg/15ml 127,070 Maks tergantung AUC (Area Under The Curve) 5-6 tiap 3 minggu Karboplatin
261 Myfortic 180 Nova tab sal 180 mg 8,000 Untuk dewasa: 60 tab/ bulan. Mikofenolat Sodium
262 Myfortic 360 Nova Mikofenolat tab sal 180 mg 16,200 Untuk dewasa: 60 tab/ bulan. Untuk lupus nefritis: 120 tab/bulan Mikofenolat Sodium
a) Untuk terapi ajuvan kanker kolorektal stadium III. b) Dapat digunakan untuk kanker
BELLOXA oksaliplatin serb inj 100 mg 485,000 Oksaliplatin
263 kolorektal metastatik. Maks 12x pemberian.
BELLOXA oksaliplatin serb inj 50 mg 242,500 a) Untuk terapi ajuvan kanker kolorektal stadium III. b) Dapat digunakan untuk kanker Oksaliplatin
Untuk akromegali dan tumor karsinoid. Rmaks: - Untuk pasien akromegali yang baru
SANDOSTATIN LAR Oktreotid LAR serb inj 30 mg 9,898,000 pertama mendapat 150 mg/hari selama 2 minggu, 20-30 mg/bulan setiap 4 minggu. - Oktretid
265 Untuk tumor karsinoid 20-30 mg/bulan, maks 6 bulan.
266 SANDOSTATIN LAR Oktreotid LAR serb inj 20 mg 7,621,000 NULL Oktretid
PAXOMED 100 Meli inj 6 mg/ml (inj 100 mg/ml) 144,045 Paklitaksel
PAXOMED 30 Meli inj 6 mg/ml (inj 30 mg/ml) 113,927 Untuk kanker ovarium diberikan dalam kombinasi dengan sisplatin atau karboplatin Paklitaksel
269 Prednison Holi tab 5 mg 71 NULL Prednison
Sandimun Neoral Nova 50 mg kaps lunak 50 mg 18,500 Untuk kasus transplantasi organ atau penyakit autoimun. Maks 5 mg/kgBB/hari. Siklosporin
270
271 Valproat Sirup Dexa 250 mg/5 ml sir 250 mg/5 ml, btl 100 ml 12,123 Dapat digunakan untuk epilepsi umum (general epilepsy). Maks 5 btl/bln Valproat
272 Vinorelbin 10 mg Ferr inj 10 mg/ml 476,890 NULL Vinorelbine
273 NAVELBINE 10 MG Meil vinorelbin inj 10 mg/ml 476,890 NULL Vinorelbine
Klomipramin 25 SK21 tab 25 mg 564 Dpt digunakan untuk Cataplexy yang berhubungan dengan Narcolepsy. Maks 30 tab/bln Klomipramin
274
275 Betaksolol 0.5% SK21 tts mata 0.5% 28,578 Maks 1 btl/kasus Betaksolol
276 Gliklazid 30 SK21 tab SR 30 mg 512 Maks 30 tab/bln Gliklazid
Perlu rescue dengan kalsium folinat (leukovorin, Ca). Untuk trofoblastik ganas: 12.000
Metotreksat inj 10 mg/mL SK2020 inj 10 mg/mL 38,500 mg/m2/hari. Metotreksat
277
278 Natrium Bikarbonat 500 SK21 tab 500 mg 140 Maks 90 tab/bln Natrium Bikarbonat
Pilokarpin 2% SK21 tts mata 5 ml 17,100 intraokuler. Maks 2 btl/bln Pilokarpin
279
280 Asam Ursodeoksikholik 250 Dexa tab 250 mg 1,679 NULL Asam Ursodeoksikholik
SANSULIN LOG-G Sanb 100 IU pen/flexpen 89,000 penyesuaian dosis insulin hingga 20 IU/hari. Analog Insulin Long Acting
281
282 Antasida tab Mers 400 mg komb tab kunyah 54 NULL Antasida
283 Bonevell Ibandronat Nove inj 1mg/mL 550,000 untuk :a) hiperkalsemia akibat keganasan; b)metastase tulang. Maks 1 vial/bln Asam Ibandronat
284 Carboplatin 450 Ferr 450 mg/45 ml 288,090 AUC (Area Under the Curve) 5-6 setiap 3 minggu Karboplatin
a. Untuk leukimia akut, b. untuk limfoma malignum, c. Tdk utk intra tekal. Maks 3000
Kabitarin 1000 mg/vial Ethi inj 100mg/mL, 10 mL 570,350 mg/m2/hari diulang tiap 3 minggu Sitarabin
285
286 Diazepam 2 mg Yari tab 2 mg 70 Maks 30 tab/bln Diazepam
287 Epirubicin 10 Ferr inj 10 mg 83,420 dosis kumulatif maks 750 mg/m2 LPT Epirubisin
Neukine 300 Sanb inj 300 mcg/mL 175,000 4000/mm3 dan neutrophil kurang dari 1500/mm3); 2. Pemakaian protokol FLAG dan Filgastrim
288 RICE. Maks 1 vial/hari selama 5 hr
Gabapentin 300 Dexa kaps 300 mg 643 Hanya untuk neuralgia pascaherpes atau nyeri neuropati diabetikum.. Maks kaps 30/bln Gabapentin
289
290 Glimepiride 2 Dexa tab 2 mg 123 Maks 60 tab/bulan. Glimepirid
291 Glimepiride 3 Dexa tab 3 mg 143 Maks 60 tab/bulan. Glimepirid
Mixtard 30 HM PENFILL BPha inj 100 IU/mL, 3mL 81,800 penyesuaian dosis insulin hingga 20 IU/hari. Human Insulin Mix Insulin
292
293 Holoxan 500 Ifosfamid inj 1000 mg/vial 919,600 Diberikan bersama mesna.Maks 5000 mg/m2/hari tiap 3 mgg bersama mesna Ifosfamid
294 Carboplatin 150 Ferr inj 150 mg/mL 127,070 Maks tergantung AUC (Area Under The Curve) 5-6 setiap 3 minggu Karboplatin
Hanya untuk pengobatan psikosis yang sudah resisten terhadapantipsikotik lain. Maks
Clozapine 25 Dexa Klozapin tab 25 mg 473 60 tab/bln Klozapin
295
296 Colcitine 500 Imph Kolkisin tab 500 mcg 649 Maks 30 tab/bulan Kolkisin
Kombinasi : Ferro Fumarat 60

Ferro Fumarat 60 mg dan Asam Folat 0,4 mg Komb Phap 238 NULL
mg dan Asam Folat 0,4 mg
297
a. Tdk digunakan sbg lini satu utk epilepsi; b. Dpt digunakan sbglini kedua pd ibu hamil
Lamictal 50 Gski Tab 50 mg 2,280 dan pasien usia lanjut (> 65 tahun). Maks 30 tab/bulan (hanya untuk titrasi dosis). Lamotrigin
298
Arava 20 Aven tab 20 mg 24,624 Utk penderita RA (Rheumatoid Arthritis) yg tlh gagal dengan DMARDs. Bukan sebagai Leflunomide
299 initial treatment.Hanya boleh diresepkan oleh dokter reumatolog
300 Renaquil 1 mg Prat tab 1 mg 616 Maks 30 tab/bulan Lorazepam
Pioglitazon 15 mg Dexa tab 15 mg 423 Tidak diberikan pada pasien dengan gagal jantung dan/atau riwayat keluarga bladder Pioglitazone
301 cancer. Maks 30 tab/bulan.
Simvastatin 20 Kifa tab 20 mg 150 Sesuai Fornas. Stlh 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan pasien thdp kontrol diet dan Simvastatin
302 hasil LDL dilampirkan setiap 6 bulan. Maksimal 30 tab/bulan.
303 Warfarin 2 Nove Tab 2 mg 669 NULL Warfarin
Basaglar Analog insulin Bayr inj 100 UI/ml, pen @ 3ml 89,000 Sesuai Fornas. Dalam kondisi tertentu, Dokter di Faskes Tk. 1 dapat melakukan Analog Insulin Long Acting
Epirubisin 50 Ferr serb inj 50 mg/25 mL 412,250 LPT Epirubisin
305
306 Loratadine 10 Hexp tab 10 mg 111 Urtikaria kronik: maks 30 tab/bulan, hanya dilakukan di Faskes Tk. 2 dan 3 Loratadin
307 Decatona 30 Hars Fenitoin tab 30 mg 190 maks 90 tab/bulan Fenitoin
308 Harmida 2.5 Hars Glibenklamid tab 2.5 mg 190 Dosis maks 15 mg per hari. Maks 90 tab/bulan. Glibenklamid
Hny dpt diresepkan olhDokter Sp.KJ. a) utk skizofrenia. b) Adjunctive treatment pada
Olanzapin 10 Dexa tab 10 mg 4,000 kasus bipolar yg tdk memberikan respons dgn pemberian litium atau valproat. Maks 60 Olanzapin
309 tab/bulan
Hny dpt diresepkan olhDokter Sp.KJ. a) utk skizofrenia. b) Adjunctive treatment pada
Olanzapin 5 Dexa tab 5 mg 713 kasus bipolar yg tdk memberikan respons dgn pemberian litium atau valproat. Maks 60 Olanzapin
310 tab/bulan
Ezelin Kalb Analog insulin long acting inj 100 IU/mL, pen 3 mL 89,000 penyesuaian dosis insulin hingga 20 IU/hari. Analog insulin long acting
311
Paclitaxel 300 mg Dank Paklitaksel inj 6 mg/mL, vial 50 mL 1,454,515 setiap 3 minggu. Dosis paklitaksel: 175 mg/m2/kali. Paklitaksel
312
313 Maprotilin 25 SK21 tab 25 mg 1,925 Maks 30 tab/bulan Maprotilin HCl
314 NAVELBINE 50 MG Meil vinorelbin inj 50 mg/5ml 1,927,039 NULL Vinorelbine
315 Oxitan 50 Oksaliplatin Fres inj 50 mg/vial 242,500 NULL Oksaliplatin
Alendronat 70 SK21 tab 70 mg 59,483 Pasien dengan osteoporosis, hasil pemeriksaan BMD DXA, T score < -2,5 (bukan BMD Alendronat
ultrasound) dengan riwayat fraktur dalam 6 bulan terakhir. Maks 4 tab/minggu
316
317 Amiodaron 200 SK21 tab 200 mg 737 Maks 30 tab/bln Amiodaron
318 Karbamazepin sir SK21 sirup 100mg/5 ml 40,992 maks 4 btl/bulan. Karbamazepin
319 Klorpromazin SK21 100 mg tab sal 100 mg 216 Maks 90 tab/bulan Klorpromazin
320 Nifedipin 10 SK21 tab 10 mg 142 90 tab/bulan Nifedipin
Hanya untuk serangan asma akut dan / atau bronkospasme yang menyertai PPOK atau
Salbutamol Rotahaler 200 SK21 200 mcg/puff inh 7,016 SOPT .Asma persisten ringan-sedang, SOPT: 1 tbg/bulan. Asma persisten berat, PPOK: 2 Salbutamol
321 tbg/bulan.
Salbutamol Rotacaps refill SK2020 200 mcg/kap refill kap 468 SOPT .Asma persisten ringan-sedang, SOPT: 1 tbg/bulan. Asma persisten berat, PPOK: 2 Salbutamol
322 tbg/bulan.
323 Revatio 20 Pfiz Sildenafil tab 20 mg 36,000 Maks 90 tab/bln Sildenafil
Persyaratan sm dgm Afatinib 40 mg. Dosis 20mg bkn dosis terapeutik tp dipakai bila
Afatinib 20 SK21 Afatinib tab salselaput 20 mg 280,000 muncul ES.Dikembalikan ke 40 mg utk mendpt efikasi yg diharapkan.Obat distop jk Afatinib
324 respon thdp obat <50%,stlh 3 siklus
Persyaratan sm dgm Afatinib 40 mg. Dosis 20mg bkn dosis terapeutik tp dipakai bila
Afatinib 30 SK21 Afatinib tab salselaput 30 mg 280,000 muncul ES.Dikembalikan ke 40 mg utk mendpt efikasi yg diharapkan.Obat distop jk Afatinib
325 respon thdp obat <50%,stlh 3 siklus
326 Asam Folat 5mg SK2020 tab 5 mg 280 NULL Asam Folat
327 Haloperidol drop 30 mL Mers drops 2 mg/mL, btl 15 mL 18,900 maks 2 btl/bulan Haloperidol
328 Hidroklorotiazid 12,5 SK21 tab 12,5 mg 84 Maks 30 tab/bln Hidroklorotiazid
329 Kalsium Folinat tab 15 SK21 tab 15 mg 9,460 Untuk pencegahan efek toksik metotreksat dan memperkuat efek 5-fluorourasil Kalsium Folinat
330 Kaptopril 50 SK21 tab 50 mg 134 Maks 90 tab/bln Kaptopril
Komb KDT tiap mL: a.

Komb: a. brinzolamid 1% b. timolol 0,5% SK21 tts mata, btl 130,000 Maks 1 btl/bulan brinzolamid 1% b. timolol 0,5%
331
Komb KDT tiap mL: a.
Btl 2,5 mL Komb KDT tiap mL: a. latanoprost 0,05 mg b. timolol 5 mg SK21 tts mata 2,5 mL 92,800 Maks 1 btl/bulan latanoprost 0,05 mg b. timolol 5
332 mg
Komb KDT/FDC tiap mL: a.
Komb KDT/FDC tiap mL: a. travoprost 0,004% b. timolol 0,50% SK21 tts mata 2,5 mL 120,650 Maks 1 btl/bulan travoprost 0,004% b. timolol
333 0,50%
334 Metotreksat 5 mg/mL SK21 inj 5mg/mL 38,500 15 mg/minggu Metotreksat
335 Pegylated Interferon alfa-2b 50 SK21 inj 50 mcg vial 0.7ml 1,089,226 Sesuai Fornas yang berlaku Pegylated Interferon alfa-2b
Pilokarpin 2% btl 0,6 mL SK21 catch clover btl 0,6 mL 3,173 intraokuler. Maks 2 btl/bln Pilokarpin
338
Aripiprazol 10 Aripiprazol tab dispersible 10 mg 19,500 Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Spesialis Kesehatan Jiwa. Maks 30 tab/bulan. Aripiprazol
339
Aripiprazol 15 Aripiprazol tab discmelt 15 mg 22,300 Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Spesialis Kesehatan Jiwa Maks. 30 tab/bln Aripiprazol
340
341 Zometa 4 Zoledronat Ferr 4 mg/100mL 1,610,000 untuk :a) hiperkalsemia akibat keganasan; b)metastase tulang. Maks 1 vial/bln Asam Zoledronat
342 Betahistine mesilat 24 mg Yari tab 24 mg 4,945 Hanya untuk sindrom meniere. Maks 90 tab/bulan Betahistine mesilat
Hny utk penyakit GGK grade 5 dan pasien hipoparatiroid pemeriksaan kadar kalsium ion
Kalsitriol 0.5 mcg Phap Calcitriol tab 0.5 mcg 2,600 1,1 - 2,5 mmol. Maks 9 kaps/bulan. Maks 90 kaps/bulan Calcitriol
343
Pemeriksaan echocardiogram setiap 2 siklus terapi.Dosis kumulatif maksimum (seumur
Doksorubisin 10 Ckdo Doxorubicin serb inj 10 mg (i.v.) 43,165 Doksorubisin
Doksorubisin 50 Ckdo Doxorubicin serb inj 50 mg (i.v.) 220,869 Pemeriksaan echocardiogram setiap 2 siklus terapi.Dosis kumulatif maksimum (seumur Doksorubisin
Doxorubicin 10 Glof Doksorubisin inj 10 mg 43,165 hidup): 500 mg/m2 LPT Doksorubisin 10
346
Doxorubicin 50 Glof Doksorubisin inj 50 mg 220,869 hidup): 500 mg/m2 LPT Doksorubisin 50
347
a. Tdk utk intratekal b)Jika diperlukan dapat diberikan bersama kalsium folinat
Metotreksat 50 Golf Metotreksat inj 50 mg/2 ml 35,500 (leukovorin, Ca) sebagai rescue medication. Untuk trofoblastik ganas: 12.000 Metotreksat
348 mg/m2/hari.
a. Tdk utk intratekal b)Jika diperlukan dapat diberikan bersama kalsium folinat
Metotreksat 50 Ckdo Metotreksat inj 25 mg Vial 2 mL 35,500 (leukovorin, Ca) sebagai rescue medication. Untuk trofoblastik ganas: 12.000 Metotreksat
349 mg/m2/hari.
Hy dpt diresepkan oleh Neurologi. Dosis 0,125 mg dapat juga digunakan untuk Restless
Pramipeksol 0,125 Dexa tab 0,125 mg 1,400 Leg Syndrome (RLS). Maks 60 tab/bulan Pramipeksol
350
Quetiapine 100 Amgp tab 100 mg 8,800 terhadap pemberian lithium atau valproat. C) Hanya dpt diresepkan oleh Dokter Sp.KJ Quetiapine
Risperidon 1 mg/mL Bern oral sol 1 mg/mL, btl 30 mL 19,300 a) Monoterapi skizofrenia. b) Adjunctive treatment pada pasien bipolar yang tidak Risperidon
memberikan respons dengan pemberian litium atau valproat. Maks 5btl/bln
352
Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fungsi ventrikular sistolik yang
Karvedilol 6.25 Dava Carvedilol tab 6.25 mg 1,309 sudah terkompensasi. Maks 60 tab/bulan Carvedilol
353
Ferro Fumarat 60 mg dan Asam Folat 0,4 mg Komb Infa 238 NULL Kombinasi : Ferro Fumarat 60
354
Ryzodeg Inj 100 UI/ml Ferr, prefilled pen @ 3ml 112,000 Sesuai Fornas. Dalam kondisi tertentu, Dokter di Faskes Tk. 1 dapat melakukan Analog Insulin Mix Acting
FIASP pyri inj 100 UI/ml, pen @ 3ml 89,500 penyesuaian dosis insulin hingga 20 IU/hari. Analog Insulin Rapid Acting
356
Ferro Fumarat 60 mg dan Asam Folat 0,4 mg Komb Kifa 238 NULL Kombinasi : Ferro Fumarat 60
357
Doxomed 20 Meil inj 20mg/0,5mL 176,674 gaster. Rmaks untuk kombinasi 75 mg/m2 LPT setiap 3 minggu; untuk kemo : 100 Dosetaksel
Doxomed 80 Meil inj 80 mg/2 ml 679,000 gaster. Rmaks untuk kombinasi 75 mg/m2 LPT setiap 3 minggu; untuk kemo : 100 Dosetaksel
Naprotax 100 Kifa Paklitaksel inj 6 mg/mL, vial 16,7 mL 144,045 setiap 3 minggu. Dosis paklitaksel: 175 mg/m2/kali. Paklitaksel
360
Vitra 440 Trastuzumab Kifa inj 440 mg/20 ml vial 20 ml 6,208,000 ISH positif . Maks 8x pemberian Trastuzumab
361
Herzuma 440 Trastuzumab Soho inj 440 mg/20 ml vial 20 ml 6,208,000 Trastuzumab
Herzemab 440 Trastuzumab Kalb inj 440 mg/20 ml vial 20 ml 6,208,000 Untuk kanker payudara metastase dengan hasil pemeriksaan HER2 positif 3 (+++) atau Trastuzumab
HertrazTrastuzumab Infa inj 440 mg/20 ml vial 20 ml 6,208,000 ISH positif . Maks 8x pemberian Trastuzumab
364
Gemtero 200 gemsitabin Ampg serb inj 200 mg 92,328 atau st III) or metastatik (st IV).Utk muscle invasif bladder ca.Komb dg Paklitaxel utk ca Gemsitabin
Gemtero 1000 Ampg gemsitabin serb inj 1000 mg 307,350 atau st III) or metastatik (st IV).Utk muscle invasif bladder ca.Komb dg Paklitaxel utk ca Gemsitabin
Kabigeta 200 gemsitabin serb inj 200 mg 92,328 atau st III) or metastatik (st IV).Utk muscle invasif bladder ca.Komb dg Paklitaxel utk ca Gemsitabin
Kabigeta 1000 gemsitabin serb inj 1000 mg 307,350 atau st III) or metastatik (st IV).Utk muscle invasif bladder ca.Komb dg Paklitaxel utk ca Gemsitabin
Gemhope 1000 gemsitabin serb inj 1000 mg 307,350 atau st III) or metastatik (st IV).Utk muscle invasif bladder ca.Komb dg Paklitaxel utk ca Gemsitabin
Iritero 40 Ampg Irinotekan inj 20 mg/mL 328,486 Ca).b)Utk px SCLC dikom dgn Sisplatin.Maks 125 mg/m2 tiap mgg diulang tiap 3mgg or Irinotekan
Iritero 100 Irinotekan Ampg inj 20 mg/mL 319,299 Ca).b)Utk px SCLC dikom dgn Sisplatin.Maks 125 mg/m2 tiap mgg diulang tiap 3mgg or Irinotekan
Kabitec Fres 40 Irinotekan inj 20 mg/mL, vial 2 mL 319,299 Ca).b)Utk px SCLC dikom dgn Sisplatin.Maks 125 mg/m2 tiap mgg diulang tiap 3mgg or Irinotekan
Actatecan 40 Acta inj 20 mg/mL 328,486 Ca).b)Utk px SCLC dikom dgn Sisplatin.Maks 125 mg/m2 tiap mgg diulang tiap 3mgg or Irinotekan
Irinol 40 Irinotekan Mega inj 20 mg/mL 328,486 Ca).b)Utk px SCLC dikom dgn Sisplatin.Maks 125 mg/m2 tiap mgg diulang tiap 3mgg or Irinotekan
Irinol 100 Irinotekan Mega inj 20 mg/mL, vial 5 mL 319,299 Ca).b)Utk px SCLC dikom dgn Sisplatin.Maks 125 mg/m2 tiap mgg diulang tiap 3mgg or Irinotekan
Kabitec 100 Fres inj 20 mg/mL 328,486 Ca).b)Utk px SCLC dikom dgn Sisplatin.Maks 125 mg/m2 tiap mgg diulang tiap 3mgg or Irinotekan
377 Karboplatin 150 Sanb inj 150 mg/mL 127,070 Maks tergantung AUC (Area Under The Curve) 5-6 setiap 3 minggu Karboplatin
378 Karboplatin 450 Sanb inj 450 mg/45ml 288,090 Maks tergantung AUC (Area Under The Curve) 5-6 tiap 3 minggu Karboplatin
379 Fuplatin 450 Karboplatin Mega 450 mg/45 ml 288,090 AUC (Area Under the Curve) 5-6 setiap 3 minggu Karboplatin
380 Fuplatin 150 Karboplatin Mega 150 mg/15 ml 127,070 AUC (Area Under the Curve) 5-6 setiap 3 minggu Karboplatin

Ferro Fumarat 60 mg dan Asam Folat 0,4 mg Komb Orfi 238 NULL
381

Ferro Fumarat 60 mg dan Asam Folat 0,4 mg Komb Marin 238 NULL
382

Ferro Fumarat 60 mg dan Asam Folat 0,4 mg Komb Mers 238 NULL
383
Oksaliplatin 100 Sanb serb inj 100 mg 485,000 a) Untuk terapi ajuvan kanker kolorektal stadium III. b) Dapat digunakan untuk kanker Oksaliplatin
Oksaliplatin 50 Ferr serb inj 50 mg 242,500 kolorektal metastatik. Maks 12x pemberian. Oksaliplatin
385
Oksaliplatin 100 Ferr serb inj 100 mg 485,000 Oksaliplatin
Oxitan 100 oksaliplatin Fres serb inj 100 mg 485,000 a) Untuk terapi ajuvan kanker kolorektal stadium III. b) Dapat digunakan untuk kanker Oksaliplatin
Rexta 100 oksaliplatin Glob serb inj 100 mg 485,000 a) Untuk terapi ajuvan kanker kolorektal stadium III. b) Dapat digunakan untuk kanker Oksaliplatin
Paklitaksel 300 Otto inj 300 mg/vial 1,454,515 setiap 3 minggu. Dosis paklitaksel: 175 mg/m2/kali. Paklitaksel
389
Paklitaksel 100 Otto inj 100 mg/vial 144,045 Paklitaksel
Paklitaksel 30 Otto inj 30 mg/vial 113,927 Untuk kanker ovarium diberikan dalam kombinasi dengan sisplatin atau karboplatin Paklitaksel
Paclihope Paklitaksel 300 Grha inj 300 mg/vial 1,454,515 setiap 3 minggu. Dosis paklitaksel: 175 mg/m2/kali. Paklitaksel
392
Paclihope 30 Paklitaksel Grha inj 30 mg/vial 113,927 setiap 3 minggu. Dosis paklitaksel: 175 mg/m2/kali. Paklitaksel
393
Intaxel 30 Fres Paklitaksel inj 6 mg/mL, vial 5 mL 113,927 Paklitaksel
Intaxel 100 Fres Paklitaksel inj 6 mg/mL, vial 16,7 mL 144,045 Untuk kanker ovarium diberikan dalam kombinasi dengan sisplatin atau karboplatin Paklitaksel
396 Pemtero 500 Pemetrekset Ampg serb inj 500 mg 1,799,776 Sesuai Fornas. Maks 500 mg/m2 setiap 21 hari, maks 6 siklus. Pemetrekset
397 Luxea 500 Pemetrekset Nufa serb inj 500 mg 1,799,776 Sesuai Fornas. Maks 500 mg/m2 setiap 21 hari, maks 6 siklus. Pemetrekset
398 Primexa 500 Pemetrekset Prat serb inj 500 mg 1,799,776 Sesuai Fornas. Maks 500 mg/m2 setiap 21 hari, maks 6 siklus. Pemetrekset
399 Pemexan 500 Pemetrekset Hars serb inj 500 mg 1,799,776 Sesuai Fornas. Maks 500 mg/m2 setiap 21 hari, maks 6 siklus. Pemetrekset
400 Pemetrekset 500 Otto serb inj 500 mg 1,799,776 Sesuai Fornas. Maks 500 mg/m2 setiap 21 hari, maks 6 siklus. Pemetrekset
401 Kabipem 500 Ethica serb inj 500 mg 1,799,776 Sesuai Fornas. Maks 500 mg/m2, maks 6 siklus. Pemetrekset
402 Fontrexed 500 Pemetrekset Fonko serb inj 500 mg 1,799,776 Sesuai Fornas. Maks 500 mg/m2 setiap 21 hari, maks 6 siklus. Pemetrekset
a. Untuk Diffuse Large B-CellLymphoma (DLBCL) dengan hasil pemeriksaaan CD20
Truximma 100 Rituksimab Soho inj 100 mg/mL 1,348,300 Positif. b. Untuk terapi CLL dgn hsl pemeriksaan CD20 positif. Maks 375 mg/m2 setiap 3 Rituksimab
403 minggu
Rituxikal 100 Rituksimab Kalb inj 100 mg/mL 1,348,300 Positif. b. Untuk terapi CLL dgn hsl pemeriksaan CD20 positif. Maks 375 mg/m2 setiap 3 Rituksimab
404 minggu
Truxima Soho inj 500 mg/50 ml 6,741,500 Positif, CD45 positif, CD3 positif. b. Untuk terapi CLL dgn hsl pemeriksaan CD20 positif. Rituksimab
Rituxikal 500 Rituksimab Kalb inj 500 mg/50 ml 6,741,500 Positif. b. Untuk terapi CLL dgn hsl pemeriksaan CD20 positif. Maks 375 mg/m2 setiap 3 Rituksimab
406 minggu
Redditux 500 Rituksimab Ferr inj 500 mg/vial 6,741,500 Positif. b. Untuk terapi CLL dgn hsl pemeriksaan CD20 positif. Maks 375 mg/m2 setiap 3 Rituksimab
407 minggu
408 Sisplatin 10 Ferr Sisplatin inj 10 mg/vial 25,400 maks 100 mg/m2/hari diulang tiap 3 minggu. Sisplatin
409 Cilatin 50 Ampg Sisplatin inj 50 mg/vial 89,884 maks 100 mg/m2/hari diulang tiap 3 minggu. Sisplatin
410 Sisplatin 50 Ferr Sisplatin inj 50 mg/vial 89,884 maks 100 mg/m2/hari diulang tiap 3 minggu. Sisplatin
411 Vinsoh 10 Vinorelbin 10 mg Graf inj 10 mg/ml 476,890 NULL Vinorelbine
412 Vinorkal 10 Vinorelbin Kalb inj 10 mg/ml 476,890 NULL Vinorelbine
413 Vinorkal 50 Vinorelbin Kalb inj 50 mg/5ml 1,927,039 NULL Vinorelbine
Dosetaksel 80 Otto inj 80mg/4 mL 679,000 gaster. Rmaks untuk kombinasi 75 mg/m2 LPT setiap 3 minggu; untuk kemo : 100 Dosetaksel
Doxel 80 Dosetaksel Mers inj 80mg/4 mL 679,000 gaster. Rmaks untuk kombinasi 75 mg/m2 LPT setiap 3 minggu; untuk kemo : 100 Dosetaksel
Docehope 80 Grha inj 80mg 679,000 gaster. Rmaks untuk kombinasi 75 mg/m2 LPT setiap 3 minggu; untuk kemo : 100 Dosetaksel
Docehope 20 Grha inj 20mg 176,674 gaster. Rmaks untuk kombinasi 75 mg/m2 LPT setiap 3 minggu; untuk kemo : 100 Dosetaksel
Dosetaksel 20 Otto inj 20mg/1 mL 176,674 gaster. Rmaks untuk kombinasi 75 mg/m2 LPT setiap 3 minggu; untuk kemo : 100 Dosetaksel
Doxel 20 Mersi inj 20mg/mL 176,674 gaster. Rmaks untuk kombinasi 75 mg/m2 LPT setiap 3 minggu; untuk kemo : 100 Dosetaksel
Redditux 100 Rituksimab Ferr inj 100 mg/vial 1,348,300 Positif. b. Untuk terapi CLL dgn hsl pemeriksaan CD20 positif. Maks 375 mg/m2 setiap 3 Rituksimab
420 minggu
Taceral 500 Kapesitabin Kalb tab 500 mg 6,375 a. Untuk kanker kolorektal; b. untuk kanker payudara metastatik setelah gagal dengan Kapesitabin
terapi lain. Maks 2500 mg/m2/hari selama 2 minggu diulang tiap 3 minggu
421
Hanya untuk pasien glaukoma yang tidak memberikan respon pada timolol. Maks 1
Latanoprost 0,005% Ferr tts mata btl 2,5 mL 65,100 Latanoprost
422 btl/bln
423 Pemcord 500 Pemetrekset Mers serb inj 500 mg 1,799,776 Sesuai Fornas. Maks 500 mg/m2 setiap 21 hari, maks 6 siklus. Pemetrekset
424 Allopurinol 100 Hexp tab 100 mg 87 Tidak untuk nyeri akut. Maks 30 tab/bln Alopurinol
425 Amlodipin 10 Samp tab 10 mg 72 Untuk angina dengan bradiaritmia dan antihipertensi. Maks. 30 tab/bln Amlodipin
426 Asam Folat 0.4 Novp Asam folat tab 0,4 mg 43 NULL Asam Folat
427 Asam Folat 1 Novp tab 1 mg 58 NULL Asam Folat
a.Tdk u/jgk pnjg b. Hati2 pd px dgn ggn ginjal c.sbg penanganan awal di PKM pd px
Asetazolamid 250 mg Sanb tab 250 mg 2,600 Asetazolamid
glaukoma akut sblm dirujuk. Maks 50 tab/bulan, utk glaukoma akut:1 mgg (paket CBG)
428
Maks pemberian selama 3 bln.Px ASCVD (post PCI, CABG, stroke iskemi dan/atau PAD,
Atovastatin 10 mg Dexa tab 10 mg 323 pasca infark) yang dibuktikan dengan EKG atau MSCT atau riwayat angiografi. Target Atorvastatin
LDL adalah = 70 mg/dL, yang harus diperiksa setiap 3 bulan. Maks 30 tab/bln
429
Maks pemberian adalah selama 3 bulan.Pasien ASCVD (post PCI, CABG, stroke iskemi
dan/atau PAD, pasca infark) yang dibuktikan dengan EKG atau MSCT atau riwayat
Atovastatin 20 Dexa tab 20 mg 467 angiografi. Target LDL adalah = 70 mg/dL, yang harus diperiksa setiap 3 bulan. Maks 30 Atorvastatin
tab/bul
430
a.) NSCLC non squamous yang locally advance/meta dgn EGFR ex19 delesi/mutasi
Gefitero 250 Ampg Gefitinib tab 250 mg 51,315 subsitusi exon 21(L858R),pd px yg blm prnh dpt TKI.b)Jk progresi pd salah satu, maka Gefitinib
tdk dpt diganti.Maks 30tab/bln.Distop jk respon thp obat krg dr 50%stlh3siklus
431
Bisoprolol 2.5 Dexa tab 2,5 mg 129 titrasi, mulai dari dosis terkecil hingga tercapai dosis dengan outcome tekanan darah Bisoprolol
terbaik. b. untuk gagal jantung kronis dgn penurunan fs ventrikular sistolik yang sd
432
Symbicort rapihaler 120 dosis Asca 160/4.5mcg inh 150,704 pd PPOK.Tdk utk bronkhospasme akut.Maks Asma persisten sdg:2tbg/bln. Asma Kombinasi: Budesonide
Formoterol
434 Setirizin 10 Samp Cetirizine tab 10 mg 50 Urtikaria kronik: maks 30 tab/bulan Setirizin
435 Dexamethasone 0.5 Imfi tab 0,5 mg 35 NULL Deksametason
436 Natrium diklofenak 25 Kifa tab 25 mg 114 Maks 30 tab/bulan Natrium diklofenak
Dapat digunakan untuk epilepsi umum (general epilepsy) maks 90 tab/bulan. Untuk
Valproat tabsal 250 mg Nove tab salut 250 mg 990 gangguan bipolar 60 tab/bln Valproat
437
Dapat digunakan untuk epilepsi umum (general epilepsy). Maks 120 tab/bulan. Untuk
Valproat ER 250 Dexa Natrium Valproat tab ER 250 mg 2,950 Valproat
438 gangguan bipolar 60 tab/bln
Valproate ER 500 Dexa Natrium Valproat tab 500 mg 1,421 Dapat digunakan untuk epilepsi umum (general epilepsy) Maks 60 tab/bulan. Untuk Valproat
439 gangguan bipolar maks 60 tab/bln
Hny dpt diresepkan oleh dr. Sp.KGEH atau Sp.PD dgn melampirkan a.hsl pemeriksaan
Entekavir 0,5 mg Hexp tab 0,5 mg 9,600 HbeAg; b.Hsl ALT 2x diatas bts normal dlm 3 bln; c.Histologi/APRI sesuai minimal Entekavir
440 dengan F2
Hny dpt diresepkan oleh dr. Sp.KGEH atau Sp.PD dgn melampirkan a.hsl pemeriksaan
Entekavir 1 mg Kifa tab 1 mg 8,150 HbeAg; b.Hsl ALT 2x diatas bts normal dlm 3 bln; c.Histologi/APRI sesuai minimal Entekavir
441 dengan F2
a.) NSCLC non squamous yang locally advance/meta dgn EGFR ex 19 delesi/mutasi
subsitusi exon 21(L858R),pd px yg blm pernah dpt TKI.b)Jika terjadi progresi pd salah
Erlonat 100 Soho tab 100 mg 38,812 Erlotinib
satu, maka tdk dpt diganti.Maks 30tab/bln.Obat distop jika respon thp obat krg dr 50%
stlh 3 siklus
442
Erlonat 150 Soho tab 100 mg 41,470 subsitusi exon 21(L858R),pd px yg blm pernah dpt TKI.b)Jika terjadi progresi pd salah Erlotinib
satu, maka tdk dpt diganti.Maks 30tab/bln.Obat distop jika respon thp obat krg dr 50%
stlh 3 siklus
443
a) Hanya utk hipertrigliseridemia dgn kadar trigliserida > 250 mg/dL. b) Pemeriksaan
Fenofibrat 300 Dexa tab 300 mg 573 trigliserida dilakukan pd pasien yg tlh menjalani puasa. Maks 30 tab/bulan Fenofibrat
444
445 Fonylin MR 60 Ferr tab 60 mg 3,300 Maks 30 tab/bln Gliklazid
446 Seebri Breezhaler 50 NovaGlikopironium serb ih 50 mcg 13,000 30 kaps ih/bulan Glikopironium
447 Hidroksi Klorokuin 200 Imed tab 200 mg 2,585 a. Untuk kasus SLE b. Untuk kasus RA (Rheumatoid Arthritis). Maks 60 tab/bln Hidroksi Klorokuin
448 Ibuprofen 100 mg/5mL Afif Susp 100mg/5 mL 2,298 Maks 1 btl/kasus Ibuprofen
449 Ibuprofen 200 mg/5mL Novp Susp 200mg/5 mL 3,296 Maks 1 btl/kasus Ibuprofen
Irbesartan 150 Hexp tab 150 mg 424 mengalami intoleransi thdp ACE inhibitor yg dibuktikan dgn melampirkan resep Irbesartan
Utk pasien yg telah mendpt ACE inhibitor sebelumnya sekurang-kurangnya 1 bulan dan
Irbesartan 300 Hexp tab 300 mg 749 mengalami intoleransi terhadap ACE inhibitor yg dibuktikan dgn melampirkan resep Irbesartan
451 sebelumnya. Maks 30 tab/bulan
Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fungsi ventrikular sistolik yang
V-Bloc 25 Kalb Karvedilol tab 25 mg 1,210 Carvedilol
452 sudah terkompensasi. Maks 60 tab/bulan
453 Klorokuin 250 Kifa tab 250 mg 285 a. Untuk SLE; b. Untuk RA Klorokuin
454 Levetirasetam tab 250 Acta Tab 250 mg 3,500 Sebagai terapi tambahan pada pasien epilepsi onset parsial. Maks 60 tab/bln Levetirasetam
455 Levetirasetam 500 Acta tab 500 mg 4,080 Sebagai terapi tambahan pada pasien epilepsi onset parsial. Maks 90 tab/bln Levetirasetam
456 Metilprednisolon 16 Novp Kap 16 mg 443 NULL Metilprednisolon
457 Metilprednisolon 4 Hexp tab 4 mg 102 Jika sebagai Anti Asma maka maks 10 tab/kasus. Metilprednisolon
458 Metilprednisolon 8 Prom tab 8 mg 233 NULL Metilprednisolon
459 Metilfenidat 18 Soho tab lepas lambat 18 mg 18,100 Maks 30 tab/bln Metilfenidat
460 Metilfenidat 36 Soho tab lepas lambat 36 mg 23,100 Maks 30 tab/bln Metilfenidat
Kamyfet 500 mg Kalb Mikofenolat Mofertil kap 500 mg 7,915 a. Untuk kasus transplantasi organ ginjal, jantung, atau hati; b. Untuk lupus nefritis. Mikofenolat Mofertil
461 Maks 120 tab/bln
a) Untuk nyeri berat yang memerlukan terapi opioid jangka panjang, around-the-clock
Oksikodon 5 Kifa tab 5 mg 11,550 b) Tdk u/prn c) Pasien tdk pny gangguan respirasi d)dimulai dr dosis plg rendah. Maks Oksikodon
462 60 tab/bln
463 Okskarbazepin Nova susp 60 mg/mL btl 100 mL 95,250 NULL Okskarbazepin
464 Pramifol 0.375 Soho Pramipeksol tab 375 mcg 3,050 Hanya dpt diresepkan oleh Neurologi. Maks 30 tab/bulan Pramipeksol
465 Pramifol 0.750 Soho Pramipeksol tab 750 mcg 5,406 Hanya dpt diresepkan oleh Neurologi. Maks 30 tab/bulan Pramipeksol
466 Propiltiourasil 100 mgDexa tab 100 mg 405 Untuk bulan pertama maks180 tab/bulan. Propiltiourasil
Soroquin XR 300 Soho Quetiapin XR tab 300 mg 6,814 terhadap pemberian lithium atau valproat. C) Hanya dpt diresepkan oleh Dokter Sp.KJ Quetiapine
Soroquin XR 400 Soho Quetiapin XR tab 400 mg 7,787 terhadap pemberian lithium atau valproat. C) Hanya dpt diresepkan oleh Dokter Sp.KJ Quetiapine
Pasien dengan osteoporosis, BMD DXA, T score < 2,5 (bukan BMD ultrasound) dengan
Risedronat 35 mg Kalb tab 35 mg 18,688 riwayat fraktur dalam 6 bulan terakhir. 4 tab/bln Risedronat
469
470 Rosuvastatin 10 Ampg tab 10 mg 734 NULL Rosuvastatin
471 Salbutamol Sirup Imfi Sir 2 mg/5ml btl 100 ml 4,069 NULL Salbutamol
472 Salbutamol tab 2 Imfi tab 2 mg 50 NULL Salbutamol
Suprasma 100mcg/dosis inhaler Dexa 100 mcg/dosis 22,000 SOPT. Asma persisten ringan-sedang, SOPT: 1 tbg/bulan. Asma persisten berat, PPOK: 2 Salbutamol
473 tbg/bulan.
474 Tamsulosin SR 0,4 Nove tab 0,4 mg 4,356 Maks 30 tab/bln Tamsulosin HCl
Telmisartan 40 Dexa tab 40 mg 2,450 Digunakan untuk hipertensi dengan nilai eGFR < 30 mL/menit/1,73 m2. Maks 30 tab/bln Telmisartan
475
Telmisartan 80 Dexa tab 80 mg 4,350 Digunakan untuk hipertensi dengan nilai eGFR < 30 mL/menit/1,73 m2. Maks 30 tab/bln Telmisartan
476
Hy utk glioblastoma, maks 150-200 mg/m2/hari slm 5 hari berturut- turut diulang stp 4
Temotero 100 Ampg Temozolamid tab 100 mg 247,400 mg maks 6 siklus bersamaan dg radioterapi. Sesuai Fornas Temozolamid
477
Hy utk glioblastoma, maks 150-200 mg/m2/hari slm 5 hari berturut- turut diulang stp 4
Temozolamid 20 Soho tab 20 mg 60,500 Temozolamid
478 mg maks 6 siklus bersamaan dg radioterapi. Sesuai Fornas
479 Neosma 2,5 Ifar Terbutalin tab 2,5 mg 79 NULL Terbutalin
480 Thiamin (Vit B1) 50 Imfi tab 50 mg 59 NULL Vitamin B1 (Thiamin HCl)
Migratop 25 Nove Topiramat tab 25 mg 1,969 Hanya untuk adjunctive terapi pada epilepsi parsial refraktur, bukan untuk monoterapi. Topiramat
481
Utk px yg tlh dpt ACE inhibitor sebelumnya sekurangnya 1 bln dan mengalami
Valsartan 160 mg Dexa tab 160 mg 748 intoleransi terhadap ACE inhibitor yang dibuktikan dengan melampirkan resep Valsartan
482 sebelumnya. Maks 30tab/bln
483 Vitamin - B Complex Nova komb tab 59 Maks 30 tab/bulan Vitamin B Kompleks
484 Glibenklamide 5 Phap 5 mg 87 Dosis maks 15 mg per hari. Maks 90 tab/bulan. Glibenklamid
Arinia 5 Mepr Aripiprazol tab 5 mg 10,545 Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Spesialis Kesehatan Jiwa. Maks 30 tab/bulan. Aripiprazol
485
486 Haloperidol 1,5 Holi tab 1,5 mg 53 Maks 90 tab/bulan. Haloperidol
487 Aripiprazol Sirup 1 mg/mL, SK21btl 150 mL 470,000 Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Spesialis Kesehatan Jiwa. Maks 5 btl/bln Aripiprazol
488 Budesonide ih 200 mcg/dosis SK21 200 mcg/puff 170,891 Asma persisten berat : 2 tbg/bln Budesonid
Budesonide ih 100mcg/dosis SK21 100 mcg/puff inh 115,416 Tidak untuk serangan asma akut. Asma persisten ringan-sedang: 1 tbg/bulan. Asma Budesonid
489 persisten berat : 2 tbg/bulan
490 Sandimun 100 SK21 Siklosporin tab 100 mg 42,500 Untuk kasus transplantasi organ atau penyakit autoimun. Maks 90 kaps/bulan. Siklosporin
a) Hanya untuk BCLL b) Sebagai alternatif pengganti klorambusil untuk terapi CLL
Fludara Oral 10 SK21 tab 10 mg tab 10 mg 358,768 Fludarabin
491 (Chronic Lymphocytic Leukemia). C) 30 mg/m2/hari selama 5 hari.
492 Hidromorfon 16 SK21 tab 16 mg 56,024 Maks 30 tab/bulan Hidromorfon
Ipratropium Bromida SK21 20 mcg/puff inh 200 dosis 93,301 Untuk pasien PPOK dengan exacerbasi akut. Tidak untuk jangka panjang. Maks 1 tbg/bln Ipratropium Bromida
493
Kombinasi: Salmeterol 50 mcg;

Seretide Diskus 250 SK21 250 mcg/puff inh 60 dosis 125,716 Tidak diberikan pada kasus asma akut. Maks 1 tbg/bln Flutikason propionat 250 mcg
494
Prokaterol seb ih 10 SK21 serb ih 10 mcg 90,127 Hanya untuk nocturnal asthma yang tidak respons dengan pemberian salbutamol Prokaterol
495
496 Warfarin 1 SK21 tab 1 mg 669 NULL Warfarin
Utk: 1)hep B kronik HBeAg - dgn DNA HBV rendah dan ALT tinggi. 2) Px dgn riwayat
gagal terapi dgn NA 3) Hny diberikan o/ KGEH atau Dokter Sp.PD. Tidak utk 1) px hep B
Adefovir Dipivoxil 10 SK21 tab 10 mg 32,235 Adefovir Dipivoxil
kronik dgn gangg ginjal 2) px dlm pobatana devofir yg tdk menunjukkan respon pd mgg
ke 10-20
497
Afatinib 40 SK21 Afatinib tab salselaput 40 mg 280,000 subsitusi exon 21(L858R),TKInaive adult patients.b)Ds 40 mg,1x1 sehari,c)Tdk utk lini2 Afatinib
d)Jk progresi pd salah satu,maka tdk dpt diganti.Rmaks sesuai Fornas
498
499 Aminopyline 200 SK21 tab 200 mg 95 NULL Aminofilin
500 Aminofilin 150 mg SK21 tab 150 mg 95 NULL Aminofilin
501 Atenolol 100 SK21 tab 100 mg 760 Maks 30 tab/bulan Atenolol
502 Atenolol 50 SK21 tab 50 mg 327 Maks. 30 tab per bulan Atenolol
503 Brinzolamid 1 %, 5 ml SK21 tts mata btl 5 mL 130,000 Maks 1 btl/bln Brinzolamide
Untuk melanoma malignan metastatik, sarkoma dan penyakit Hodgkin. Maks 12 x
Dacarbazin 200 mg/vial SK21 Dakarbazin inj 200 mg/vial 269,345 pemberian Dakarbazin
504
505 Fenoterol HBr serb ih 0,1% SK21 btl 50 mL 140,264 Hanya untuk serangan asma akut. Maks 1 tbg/bulan Fenoterol HBr
Hanya dapat digunakan untuk pasien dengan ejection fraction < 35%. Bisa untuk
Ivabradin 5 SK21 tab 5 mg 5,387 Antiangina, penggunaan sesuai Fornas. Maks 60 tab/ bulan. Utk angina 60 tab/bln maks Ivabradin
506 3 bln
a. Sbg terapi lini 2 kanker kepala dan leher jenis squamous dan dikombdengan
Setuksimab SK21 100 mg/vial inj 20 ml 2,450,000 kemoterapi atau radiasi.b) Tdk utk kanker nasofaring. Pemberian tiap mgg dosis Setuksimab
507 pertama 400 mg/m2, selanjutnya 250 mg/m2/mgg. Maks 12 siklus
Sulfasalazin 500 mg SK21 tab 500 mg 1,760 Untuk episode akut colitis ulcerativa dan colitis ulcerativa yang hipersensitif terhadap Sulfasalazin
508 sulfonamida.
Tamofen 10 SK21 Tamoksifen tab 10 mg 1,912 Untuk kanker payudara pada premenopause dan post menopause dengan reseptor ER Tamoksifen
509 dan/atau PR positif. Maks 60 tab/bulan
Hanya untuk penderita Hepatitis B kronik. Harus didasarkan pd hasil pemeriksaan HBV-
Telbivudin 600 SK21 tab 600 mg 30,490 DNA. Pengobatan dihentikan apabila terjadi serokonversi HBsAg.Bila HBV DNA stlh 6 Telbivudin
bulan masih positif harus ditambahkan atau digantikan obat lain. Dapat diberikan oleh
dr
510
Travoprost 0,004 %, 2,5 ml SK21 tts mata 2,5 ml 89,638 Hanya untuk pasien glaukoma yang tidak memberikan respon dengan timolol. Maks 1 Travoprost
511 btl/bln
512 Natrium diklofenak 50 Dexa tab 50 mg 108 Maks 30 tab/bulan Natrium diklofenak
Untuk pasien riwayat topiramat/ levetirasetam, namun tidak mencapai remisi (bebas
Zonegran 100 Esai Zonisamid tab sal selaput 100 mg 6,111 zonisamid
513 serangan 1 tahun berturut-turut).
514 Valproat 250 Dexa Valproat Tab lepas lambat 250 mg 2,800 Maks 120 tab/bulan valproat
515 Valproat 500 Dexa Valproat Tab lepas lambat 500 mg 1,421 Maks 60 tab/bulan valproat
a) Untuk pasien dengan Multiple Myeloma. b) Diresepkan oleh KHOM. c) Pemberian
Bormib 3.5 Amarox Bortezomib serb inj 3.5 mg 1,212,000 hari ke-1, 4, 8, dan 11 setiap siklus 3 minggu. Maks 8 siklus bortezomib
516
a) Untuk pasien dengan Multiple Myeloma. b) Diresepkan oleh KHOM. c) Pemberian
Bortero 3.5 Amarox Bortezomib serb inj 3.5 mg 1,151,400 bortezomib
517 hari ke-1, 4, 8, dan 11 setiap siklus 3 minggu. Maks 8 siklus
Halaven 0.44 Esai Eribulin inj 0,44 mg/ mL 1,333,200 a) Diagnosa payudara metastatik atauLiposarcoma nonoperable/ metastatik dan terapi eribulin
518 antrasiklin dan taksan sebelumnya. b) Maks 6 siklus
519 Votrient 200 Nova Pazopanib tab sal selaput 200 mg 53,025 Untuk kanker ginjal metastatik pazopanib
520 Votrient 400 Nova Pazopanib tab sal selaput 400 mg 92,920 Untuk kanker ginjal metastatik pazopanib
a) Bukan lini pertama dan obat tunggal b) terapi tambahan pada metformin dan/atau
Januvia 100 Orfi Sitagliptin tab sal selaput 100 mg 3,500 sulfonilurea dengan dosis optimal sitagliptin*
521
a) Untuk pasien yang tidak respon gol ARB & ACE inhibitor b) Pasien dengan reduced
Uperio 50 Nova Sacubitril Valsartan tab sal selaput 24,3 /25,7 mg 8,055 sacubitril valsartan
522 ejection fraction (LVEF = 40%).
Uperio 100 Nova Sacubitril Valsartan tab sal selaput 48,6/51,4 mg 8,055 a) Untuk pasien yang tidak respon gol ARB & ACE inhibitor b) Pasien dengan reduced sacubitril valsartan
523 ejection fraction (LVEF = 40%).
a) Untuk pasien yang tidak respon gol ARB & ACE inhibitor b) Pasien dengan reduced
Uperio 200 Nova Sacubitril Valsartan tab sal selaput 97,2 /102,8 mg 8,055 ejection fraction (LVEF = 40%). sacubitril valsartan
524
a) Hanya untuk OCD. Tidak untuk antidepresan. b) Diresepkan oleh dokter SpKJ c) Dosis
Fluvoksamin 50 Abbt Fluvoksamin tab sal selaput 50 mg 2,990 awal: 50 mg/hari (3-5 hari) Dosis rumatan: maks 300 mg/hari. fluvoksamin
525
Luvox 50 Abbt Fluvoksamin tab sal selaput 50 mg 3,020 fluvoksamin
526 awal: 50 mg/hari (3-5 hari) Dosis rumatan: maks 300 mg/hari.
Fluvoksamin 100 Abbt Fluvoksamin tab sal selaput 100 mg 4,990 a) Hanya untuk OCD. Tidak untuk antidepresan. b) Diresepkan oleh dokter SpKJ c) Dosis fluvoksamin
527 awal: 50 mg/hari (3-5 hari) Dosis rumatan: maks 300 mg/hari.
Luvox 100 mg Abbt Fluvoksamin tab sal selaput 100 mg 5,040 awal: 50 mg/hari (3-5 hari) Dosis rumatan: maks 300 mg/hari. fluvoksamin
528
kombinasi KDT/FDC
mengandung: Salmeterol 50
Seretide Diskus Glax 500 mcg ih 500 mcg/puff 133,998 Untuk asma persisten berat, maksimal 1 diskus/60 kapsul perbulan mcg dan flutikason propionat
500 mg
529
kombinasi KDT/FDC
Seretide Diskus 500 Glax 500 mcg ih 500 mcg/puff 137,492 Untuk asma persisten berat, maksimal 1 diskus/60 kapsul perbulan
mcg dan flutikason propionat
500 mg
530
kombinasi KDT/FDC
Seretide Diskus 250 Glax 250 mcg ih 250 mcg/puff 125,716 Untuk asma persisten berat, maksimal 1 diskus/60 kapsul perbulan mcg dan flutikason propionat
250 mg
531
kombinasi KDT/FDC
Salmeflo 250 Llyd 250 mcg ih 250 mcg/puff 125,716 Untuk asma persisten berat, maksimal 1 diskus/60 kapsul perbulan
mcg dan flutikason propionat
250 mg
532
kombinasi KDT/FDC
Seretide Diskus Glax 250 mcg ih 250 mcg/puff 122,521 Untuk asma persisten berat, maksimal 1 diskus/60 kapsul perbulan mcg dan flutikason propionat
250 mg
533
kombinasi KDT/FDC
Spiolto Respimat 2.5 Boeh 2,5 mcg ih 2.5 mcg/puff 445,500 Lini kedua untuk PPOK berat & tidak respondengan LABA / LAMA /LABACs mengandung: titropium 2,5 mcg
534 dan olodaterol 2,5 mcg
kombinasi KDT/FDC
Spiolto Respimat 2.5 Boeh 2,5 mcg ih 2.5 mcg/puff 1,340,955 Lini kedua untuk PPOK berat & tidak respondengan LABA / LAMA /LABACs mengandung: titropium 2,5 mcg
kombinasi KDT/FDC
Spiolto Respimat Refil 2.5 Boeh 2,5 mcg ih 2.5 mcg/puff 409,050 Lini kedua untuk PPOK berat & tidak respondengan LABA / LAMA /LABACs mengandung: titropium 2,5 mcg
537 Karbamazepin 200 Mersi Karbamazepin tab 200 mg 434 Hanya untuk neuralgia trigeminal. Maks 120 tab/bulan. karbamazepin
Lantus XR 300 Aven Insulin inj 300 IU/ml 136,350 penyesuaian dosis insulin hingga 20 IU/hari. insulin basal
538
539 Revatio 10 Pfiz Sildenafil sirup kering 10 mg/ml 1,670,190 Sesuai Fornas. Maks 5 btl/bulan. sildenafil
540 Spiriva Respimat Boeh Titropium ih 2,5 mcg/semprot 449,450 Hanya digunakan untuk asma persisten berat. Maks 1 cartridge/bulan. tiotropium*
541 Spiriva Respimat Refill Boeh Titropium ih 2,5 mcg/semprot Refill 404,500 Hanya digunakan untuk asma persisten berat. Maks 1 cartridge/bulan. tiotropium*
542 Striverdi Respimat Boeh Olodaterol ih 2,5 mcg/semprot 348,450 Tidak untuk mengatasi eksaserbasi akut. Maks 1 cartridge/bulan olodaterol*
543 Striverdi Respimat refill Boeh Olodaterol ih 2,5 mcg/semprot Refill 313,605 Tidak untuk mengatasi eksaserbasi akut. Maks 1 cartridge/bulan olodaterol*
544 Mst Continus 10 Mbfa Morfin tab lepas lambat 10 mg 15,620 (blank) Morfin HCl
Khusus untuk Penyakit Hepatitis B Kronik melalui penegakan HBV DNA .Harus
Tenofovir Kifa 300 mg tab 300 mg 2,240 diresepkan oleh KGEH atau Dokter Spesialis Penyakit Dalam Tidak untuk pasien < 18 th. Tenofovir
545 Penggunaan sesuai Fornas
546 Euthyrox 100 Merc tab 100 mcg 1,072 Maks 60 tab/bln Levotiroksin
547 Piridoksin HCl (Vitamin B6) 25 mg Imfi tab 25 mg 221 Maks 30 tab/bln Vitamin B6 (Piridoksin HCl)
Kombinasi Ipratropium bromida
Berodual Aerosol Boeh Komb: Ipratropium Br 0,02 mg Fenoterol H2Br 0,05 mg 132,563 Sesudah rujuk balik, dapat diberikan maksimal hingga 3 bulan di Faskes Tk. 1. 0,02 mg Fenoterol
548 hidrobromida 0,05 mg
Hanya untuk CLL/SLL (stadium B atau C). Untuk CLL: 100 mg/m2 pada hari 1 dan 2 pada
Bentero 25 Ampg Bendamustin serb inj 25 300,000 siklus 28 hari. Pemberian maks 6 siklus. Bendamustin
549
Bentero 100 Ampg Bendamustin serb inj 100 902,500 Hanya untuk CLL/SLL (stadium B atau C). Untuk CLL: 100 mg/m2 pada hari 1 dan 2 pada Bendamustin
550 siklus 28 hari. Pemberian maks 6 siklus.
Denbamus 100 Ethi Bendamustin serb inj 100 959,500 Hanya untuk CLL/SLL (stadium B atau C). Untuk CLL: 100 mg/m2 pada hari 1 dan 2 pada Bendamustin
Hanya untuk CLL/SLL (stadium B atau C). Untuk CLL: 100 mg/m2 pada hari 1 dan 2 pada
Fonkomustin 100 Fonk Bendamustin serb inj 100 959,500 siklus 28 hari. Pemberian maks 6 siklus. Bendamustin
552
Fonkomustin 25 Fonk Bendamustin serb inj 25 303,000 Hanya untuk CLL/SLL (stadium B atau C). Untuk CLL: 100 mg/m2 pada hari 1 dan 2 pada Bendamustin
a) Diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan hasil PA. b) Faskes yang dapat melakukan
Eligard 22,5 Merp Leuprorelin serb inj 22,5/vial 2,727,000 Leuprorelin Asetat
pemeriksaan PSA. c) Dpt diberikan bersama dengan bikalutamid tab 50 mg.tiap 3 bln
554
a) Diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan hasil PA. b) Pada Faskes yang dapat
Eligard 7,5 Merp Leuprorelin serb inj 7,5/vial 954,500 Leuprorelin Asetat
melakukan PSA c) Dpt diberikan bersama dengan bikalutamid tab 50 mg.tiap 1 bln
555
a) Tidak digunakan sebagai lini pertama/terapi inisial b) Sbg terapi tambahan pd

Galvus 50 Nova Vildagliptin tab 50 mg 1,662 metformin dgn dosis optimal toleransi c) Tdk sbg obat tunggal. Maks 60tab/bln Vildagliptin
556
Lamictal 100 Gski Lamotrigin tab 100 mg 6,555 dan pasien usia lanjut (> 65 tahun). Maks 30 tab/bulan (hny untuk titrasi dosis). Maks Lamotrigin
557 120 tab/bln
558 Minirin 0.2 Abtt Desmopresin tab 0.2 mg 25,351 NULL Desmopresin
559 Minirin 0.1 Abtt Desmopresin tab 0.1 mg 14,140 NULL Desmopresin
Pletaal SR Otsu Cilostazol tab 100 mg SR 5,858 Secondary prevention pada pasien stroke dengan Cerebral Small Vessel Disease (CSVD). Cilostazol SR
560 Maks 60 tab/bln
561 Striverdi Respimat 2,5 mcg Boeh Olodaterol ih 2.5 mcg 348,450 Tidak untuk mengatasi eksaserbasi akut.. Maks 1 tabung/bln Olodaterol
Ultibro Breezhaler 30 kaps - Alat Nova Idakaterol 110 - Glikopironium 50 13,635 obat lini kedua untuk PPOK berat yang tidak respons lagi dengan LABA/LAMA atau Komb: a. Indakaterol 110 mcg b.
562 LABACs. Maks 30 kap/bln glikopironium 50 mcg
Hanya diberikan pada pasien yang sebelumnya telah mendapat terazosin. 60
Urief 4 Esai Silodosin tab 4 mg 2,475 TAB/BULAN Silodosin
563
Pada kondisi khusus (misal: perioperatif) maka DM tipe 2 dapat langsung diberikan
Apidra 1000 Aven inj 100 UI/ml, vial @ 10 mL 254,308 insulin. Dalam kondisi tertentu, Dokter di Faskes Tk. 1 dapat melakukan penyesuaian Analog Insulin Rapid Acting
564 dosis insulin hingga 20 IU/hari
565 Sikzonoate 25 Mers inj 25 mg/mL 64,380 Hanya untuk rumatan pada pasien skizofrenia. Maks 1 amp/2 minggu Flufenazin
Kombinasi: Levodopa 100 mg;
Kombinasi: Levodopa 100 mg; Karbidopa 25 mg; Entekapon 200 mg 8,800 Hanya diresepkan oleh Neurologi.Maks 90 tab/bulan Karbidopa 25 mg; Entekapon
566 200 mg
567 Alkeran 2 Glax tab 2 mg 12,000 Untuk multiple myeloma Melfalan
Hanya untuk neuralgia pascaherpes atau nyeri neuropati diabetikum. Maks 60
Gabapentin 100 KIfa kaps 100 mg 898 Gabapentin
568 kaps/bulan
569 Bronsolfan 150 Kalb Teofilin tab 150 mg 324 NULL Teofilin
a) Untuk leukemia akut. b) Untuk limfoma malignum. 3.000 mg/m2/hari selama 3 hari
Kabitarin 100 Ethi serbuk injeksi 100 mg/ml 576,054 berturut-turut. Sitarabin
570
571 Piridoksin HCl (Vitamin B6) 25 mg Phap tab 25 mg 222 Maks 30 tab/bln Vitamin B6 (Piridoksin HCl)
572 Tensidox 1 Hars tab 1 mg 1,915 Maks 30 tab/bln Doksazosin
Asam asetilsalisilat (asetosal) 100 Phap tab sal 100 mg 142 Maks 30 tab/bln Asam asetilsalisilat (asetosal)
573
574 Tensidox 2 Hars tab 2 mg 2,983 Maks 30 tab/bln Doksazosin
575 Isonat 10 Kifa tab 10 mg 244 Maks 90 tab/bulan Issosorbid dinitrat
576 Lisinopril 5 Dexa tab 5 mg 365 Maks 30 tab/bulan. Lisinopril
577 Verapamil 80 Kifa tab 80 mg 335 Untuk aritmia supraventrikular. Maks 90 Tab/Bulan Verapamil
578 Desmopresin 0.2 Abtt Desmopresin tab 0.2 mg 25,100 NULL Desmopresin
579 Desmopresin 0.1 Abtt Desmopresin tab 0.1 mg 14,000 NULL Desmopresin
Cilostazol 100 Bern Cilostazol tab 100 mg 5,858 Secondary prevention pada pasien stroke dengan Cerebral Small Vessel Disease (CSVD). Cilostazol
580 Maks 60 tab/bln
Hanya untuk pasien CKD stage 5 dialisis dengan kadar fosfat > 5,5 mg/dL dan kadar
Renafos 800 Prat Sevelamer Karbonat tab 800 mg 14,221 kalsium > 9 mg/dL yang tidak dapat diberikan kalsium karbonat Sevelamer karbonat
581
a. utk imunosupresi; b. Untuk PTG, c. untuk pasien dgn luas psioriasis > 10%.
Ferxate 2.5 Ferr Metotreksat tab 2.5 mg 952 Metotreksat
582 maintenance leukemia: 7,5 mg/hr tiap mgg. Utk PTG : 30 mg/hari slama 5 hari
583 Striverdi Respimat refill 2,5 mcg Boeh Olodaterol ih 2.5 mcg 313,605 Tidak untuk mengatasi eksaserbasi akut.. Maks 1 tabung/bln Olodaterol
584 Genisone 20 Infa tab 20 mg 6,211 NULL Hidrokortison
585 Ibuprofen 200 Novp tab 200 mg 138 Maks 30 tab/bulan. Ibuprofen
586 Ibuprofen 400 Novp tab 400 mg 191 Nyeri Akut 14 tab/kasus, Nyeri Kronis Maks 60 tab/bulan. Ibuprofen
587 Levotiroksin 100 Nove tab 100 mcg 890 Maks 60 tab/bln Levotiroksin
Hny utk pemakaian pd tndkn anestesi atau perawatan di RSdan untuk mengatasi nyeri
MST Continus 30 Mbfa tab 30 mg 41,470 kanker yang tidak respons terhadap analgesik non narkotik atau nyeri pada serangan Morfin HCl
588 jantung. 60 tab/bulan.
589 Probenid 500 Dexa tab 500 mg 1,914 Maks 30 tab/bln Probenesid
Certican tab 0.25 Nova tab 0,25 mg 12,500 Digunakan untuk pencegahan penolakan organ pada pasien dewasa dengan risiko Everolimus
imunologi rendah hingga sedang yang menerima transplantasi alogenik ginjal atau hati.
590
591 Fenitoin 100 Ikap kaps 100 mg 168 Maks 120 kaps/bulan Fenitoin
Lamotrigin 25 Glax Tab 25 mg 3,049 dan pasien usia lanjut (> 65 tahun). Maks 30 tab/bulan (hanya untuk titrasi dosis). Maks Lamotrigin
592 120tab/bln
a) Dapat digunakan untuk kanker payudara dengan hormonal reseptor ER dan/atau PR
Tapros 11.25 Take leuprorelin Asetat inj 11,25 mg/vial 2,564,948 positif premenopause. b) Dapat digunakan untuk kanker prostat, boleh diberikan Leuprorelin Asetat
593 bersama dengan bikalutamid tab 50 mg. 1 vial/3 bulan.
594 Metilfenidat 10 Mers tab lepas lambat 10 mg 4,844 Maks 90 tab/bln Metilfenidat
595 Adalat Oros 20 Baye Nifedipintab oros 20 mg 3,575 Maks 30 tab/bulan. Nifedipin
596 Amitriptyline 25 Yari tab sal 25 mg 175 Maks 60 tab/bulan. Amitriptilin
597 Amitriptyline 25 Infa tab sal 25 mg 175 Maks 60 tab/bulan. Amitriptilin
utk SCC pd kepala n leher,serviks, esofagus, penis, testis,kulit, paru, glioma, Limfoma,
Bleocin 15 mg/mL Kalb inj 15 mg/mL 382,875 plerodesis. Sebagai terapi lini pertama pada LNH.Hsl PA dikecualikan utk ca hati pd Bleomisin
598 anak,nefroblastoma,pleurodesis,tumor otak.Maks 12x
Digoksin 0.25 Yari tab 0,25 mg 124 Hanya untuk gagal jantung dengan atrial fibrilasi atau sinus takikardia. Maks 30 tab/bln Digoksin
599
600 Avodart 0.5 Glax Dutasteride Kap lunak 0,5 mg 4,935 Maks 30 tab/bulan Dutasteride
601 Dutasterid 0.5 Nove Kap lunak 0,5 mg 4,928 Maks 30 tab/bulan Dutasteride
Utk kanker kepala dan leher, saluran cerna, payudara, dan leher rahim. Rmaks Utk
Curacil 50 Kalb Fluorouracil inj 50 mg/ml vial 10 mL 40,000 nasofaring: 1.000 mg/m2/hari selama seminggu. Untuk kolorektal: 2.800 mg/m2/46 jam Fluorourasil
602 diulang tiap 2 minggu.
Utk kanker kepala dan leher, saluran cerna, payudara, dan leher rahim. Rmaks Utk
Fluorourasil 50 Ferr inj 50 mg/ml vial 10 mL 26,818 nasofaring: 1.000 mg/m2/hari selama seminggu. Untuk kolorektal: 2.800 mg/m2/46 jam Fluorourasil
603 diulang tiap 2 minggu.
604 Furosemide 40 Kifa tab 40 mg 98 Maks 90 tab/bulan. Furosemid
605 Imatero 400 Ampg Imatinib tab 400 mg 36,000 Indikasi sesuai Fornas. Untuk GIST: 60 tab/bulan. Untuk CML 30 tab/bln Imatinib
606 Imnib 400 Mers Imatinib tab 400 mg 36,000 Indikasi sesuai Fornas. Untuk GIST: 60 tab/bulan. Untuk CML 30 tab/bln Imatinib
607 Itib 400 Dipa Imatinib tab 400 mg 60,000 Indikasi sesuai Fornas. Untuk GIST: 60 tab/bulan. Untuk CML 30 tab/bln Imatinib
untuk: 1) LGK/CML dan LLA/ALL dgn Kromosom Philadelphia positif atau BCR-Abl positif,
Imatero 100 Ampg Imatinib tab 100 mg 9,000 Imatinib mesilat
2) Px dewasa dg unresectable, recurrent dan/atau metastatic. Maks 120 tab/bln
608
Glivec 100 Soho Imatinib tab 100 mg 22,858 2) Px dewasa dg unresectable, recurrent dan/atau metastatic. Maks 120 tab/bln Imatinib mesilat
609
Imasonib 100 Mers Imatinib tab 100 mg 7,000 2) Px dewasa dg unresectable, recurrent dan/atau metastatic. Maks 120 tab/bln Imatinib mesilat
610
Imnib 100 Dipa Imatinib tab 100 mg 9,000 2) Px dewasa dg unresectable, recurrent dan/atau metastatic. Maks 120 tab/bln Imatinib mesilat
611
Itib 100 Acta Imatinib tab 100 mg 20,000 untuk: 1) LGK/CML dan LLA/ALL dgn Kromosom Philadelphia positif atau BCR-Abl positif, Imatinib mesilat
612
Tinibat 100 Otto Imatinib tab 100 mg 21,500 untuk: 1) LGK/CML dan LLA/ALL dgn Kromosom Philadelphia positif atau BCR-Abl positif, Imatinib mesilat
613
Imatinib 100 SK21 tab 100 mg 20,900 untuk: 1) LGK/CML dan LLA/ALL dgn Kromosom Philadelphia positif atau BCR-Abl positif, Imatinib mesilat
614
Harus dilakukan pemeriksaan fungsi ginjal dan memonitor kadar litium. Maks 180
Frimania 200 Mers Litium Karbonat tab 200 mg 1,632 tab/bln Litium Karbonat
615
Frimania 400 Mers Litium Karbonat tab 400 mg 2,875 Harus dilakukan pemeriksaan fungsi ginjal dan memonitor kadar litium. Maks 90 tab/bln Litium Karbonat
616
Dewasa: 750 mg/m2 jk diberikan komb dgn obat lain tiap 3-4 mgg. Anak : 3-6 mg/kg BB
Endoxan 1000 Mena Siklofosfamid serb inj 1000 mg/vial 203,500 perhari,or 10-15 mg/kg BB dgn interval 2-5 hari, atau sbg single terapi 40-50 mg/kg BB Endoxan
617 setiap 3-4 mgg
618 setiap 3-4 mgg
Siklofosfamid 200 Ferr serb inj 200 mg/vial 56,925 perhari,or 10-15 mg/kg BB dgn interval 2-5 hari, atau sbg single terapi 40-50 mg/kg BB Siklofosfamid
619 setiap 3-4 mgg
620 setiap 3-4 mgg
Siklofosfamid 500 Ferr serb inj 500 mg/vial 95,480 perhari,or 10-15 mg/kg BB dgn interval 2-5 hari, atau sbg single terapi 40-50 mg/kg BB Siklofosfamid
621 setiap 3-4 mgg
a. Utk px pasca trans hati/ginjal yg tlh dpt imunosupresan lainnya, tetapi tidak respons.
Prograf 0,5 MG Cmbn Takrolimus kaps 0.5 mg 14,616 Takrolimus
622 B. Utk pencegahan rejeksi pd trans hati/ginjal.
Prograf 1 MG Cmbn Takrolimus kaps 1 mg 29,231 a. Utk px pasca trans hati/ginjal yg tlh dpt imunosupresan lainnya, tetapi tidak respons. Takrolimus
623 B. Utk pencegahan rejeksi pd trans hati/ginjal.
Sesuai dengan Fornas yang berlaku. Maks Trasplantasi Ginjal : 0,2-0,3 mg/kg/hari.
Prograf XL 0.5 MG Cmbn Takrolimus kaps lepas lambat 0.5 mg 14,616 Transplantasi Hati: 0,1-0,2 mg/kg/hari Takrolimus
624
Sesuai dengan Fornas yang berlaku. Maks Trasplantasi Ginjal : 0,2-0,3 mg/kg/hari.
Prograf XL 1 MG Cmbn Takrolimus kaps lepas lambat 1 mg 29,231 Takrolimus
625 Transplantasi Hati: 0,1-0,2 mg/kg/hari
626 Tiamazol 10 Nove tab 10 mg 990 Untuk bulan pertama maks 90 tab/bulan. Tiamazol
627 Tiamazol 5 Nove tab 5 mg 605 Maks 120 tab/bulan. Tiamazol
Pregabalin 75 Ampg kaps 75 mg 1,188 Hanya untuk neuralgia pascaherpes atau nyeri neuropati diabetikum. Maks 60 Pregabalin
628 kaps/bulan
Pregabalin 75 Kifa kaps 75 mg 1,247 kaps/bulan Pregabalin
629
Pregabalin 75 Phap kaps 75 mg 1,221 Pregabalin
630 kaps/bulan

Obat Bpjs

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Obat Bpjs

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

OBAT OBAT

No. NAMA OBAT HARGA RESTRIKSI GENERIK Harga Modal

Kombinasi: Salmeterol 50 mcg;

Kombinasi : Ferro Fumarat 60

Komb KDT tiap mL: a.

Kombinasi : Ferro Fumarat 60

Kombinasi : Ferro Fumarat 60

Kombinasi : Ferro Fumarat 60

Kombinasi: Salmeterol 50 mcg;

a) Tidak digunakan sebagai lini pertama/terapi inisial b) Sbg terapi tambahan pd

Anda mungkin juga menyukai