PEMERINTAH KOTA PALOPO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. PALEMMAI TANDI

Alamat : Jalan Samiun No.2 Kode Pos : 91921
Telp/HP : 0853-4577-4072 Fax : 0471 – 3312144-3208738
Email : palemmai.palopo@gmail.com Website : rsudpalemmai.blogspot.com

SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT

No: 002/........../RSUD-PT/PLP/........./.............

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Pekerjaan :
Pada pemeriksaan kesehatan yang sudah dilakukan pada hari ini maka dengan ini menyatakan yang
bersangkutan dalam kondisi tidak sehat, sehingga perlu beristirahat selama ...............hari, dari
tanggal..............................................
Untuk itu, saudara dengan nama diatas tidak  bisa bekerja sebagaimana biasanya.
Demikian surat keterangan ini dibuat dan diberikan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Palopo, .........................................../20...

Dokter Pemeriksa,

(.........................................)

PEMERINTAH KOTA PALOPO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. PALEMMAI TANDI
Alamat : Jalan Samiun No.2 Kode Pos : 91921
Telp/HP : 0853-4577-4072 Fax : 0471 – 3312144-3208738
Email : palemmai.palopo@gmail.com Website : rsudpalemmai.blogspot.com

SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT

No: 002/........../RSUD-PT/PLP/........./.............

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Pekerjaan :
Pada pemeriksaan kesehatan yang sudah dilakukan pada hari ini maka dengan ini menyatakan yang
bersangkutan dalam kondisi tidak sehat, sehingga perlu beristirahat selama ...............hari, dari
tanggal..............................................
Untuk itu, saudara dengan nama diatas tidak  bisa bekerja sebagaimana biasanya.
Demikian surat keterangan ini dibuat dan diberikan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Palopo, ............................................/20...
Dokter Pemeriksa,

(.........................................)