Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA PALOPO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. PALEMMAI TANDI


Alamat : Jalan Samiun No.2 Kode Pos : 91921
Telp/HP : 0853-4577-4072 Fax : 0471 - 3312144
Email : palemmai.palopo@gmail.com Website : rsudpalemmai.blogspot.com

SURAT KETERANGAN
No: 002/........../RSUD-PT/PLP/........./.............

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa :


Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Diagnosa :

Saat ini pasien dalam keadaan………………………………………..

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.


Palopo, .........................................../20...

Dokter Pemeriksa,

(.........................................)

PEMERINTAH KOTA PALOPO


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. PALEMMAI TANDI
Alamat : Jalan Samiun No.2 Kode Pos : 91921
Telp/HP : 0853-4577-4072 Fax : 0471 - 3312144
Email : palemmai.palopo@gmail.com Website : rsudpalemmai.blogspot.com

SURAT KETERANGAN
No: 002/........../RSUD-PT/PLP/........./.............

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa :


Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Diagnosa :

Saat ini pasien dalam keadaan………………………………………..

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.


Palopo, .........................................../20...

Dokter Pemeriksa,

(.........................................)

Anda mungkin juga menyukai