PEMERINTAH KABUPATEN SUKOHARJO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WERU
Jl.Beringin No 09 Weru Telp/FAX (0272) 881014 Kode pos 57562

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812/......./KK/......./2021

Yang bertandatangan dibawah ini, dokter Puskesmas Weru, menerangkan dengan sesungguhnya
bahwa :
Nama : .................................................
NIK : .................................................
Tempat / Tanggal Lahir : .................................................
Jenis Kelamin : .................................................
Pekerjaan : .................................................
Alamat Lengkap : .................................................

Pada waktu pemeriksaan pada orang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada saat ini yang
bersangkutan dalam kondisi :
SEHAT/ TIDAK SEHAT *)
Surat ini di berikan sebagai pelengkap untuk ; ...........................................................................
Demikian Surat Keterangan ini di buat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
*) Coret yang tidak perlu
Hasil Pemeriksaan Fisik
a. Tensi : ................. mmHg
b. Nadi : ................. x/mnt
c. Frekuensi nafas : ................. x/mnt
d. Suhu o
: .............. C
e. TB /BB : ......... cm/ ......... Kg
f. Telinga : Normal / Tidak Normal
g. Mata : - Normal / Tidak Normal
- Tidak Buta Warna / Buta Warna
- Tidak Berkacamata/ Berkacamata
h. Ganguan jiwa : Ada / Tidak Ada

Sukoharjo , ..... / ....... / 2021

Tanda Tangan Pemohon, Dokter Pemeriksa

...................................... .......................................