SURAT KETERANGAN SEHAT

No. : B524/ UM/SKS/ 02 /23

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama :
Tgl lahir / Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Setelah dilakukan pemeriksaan dengan teliti ternyata keadaannya berbadan sehat.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan dimana perlu.

Catatan Denpasar, Februari 2023

TB / BB : cm / kg Pemeriksa
Nadi : x/mnt
Suhu : C / Gol darah :
Tekanan darah : / mmhg
 SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : ..........................................................................................................................................
Tgl lahir / Umur : ............................................................................................ .Jenis Kelamin : L / P
Pekerjaan : ..........................................................................................................................................
Alamat : ..........................................................................................................................................
Setelah dilakukan pemeriksaan dengan teliti ternyata yang bersangkutan memang dalam keadaan sakit, dan *)
tidak membutuhkan/membutuhkan istirahat mulai ................................s/d.......................
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan dimana perlu.

Denpasar, .......................................
Pemeriksa

*) coret tidak perlu ............................................

 SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : .........................................................................................................................................
Tgl lahir / Umur : ............................................................................................... Jenis Kelamin : ( L / P )
Pekerjaan : .......................................................................................................................................
Alamat : ........................................................................................................................................
Setelah dilakukan pemeriksaan laboratorium dengan teliti dengan ini menyatakan saat ini pasien tersebut
diatas bebas narkoba
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan dimana perlu.

Hasil Laboratorium :
- Amphetamine :
- Morfin : Negative
- Mariyuana : Negative

Denpasar, ...........................................
Pemeriksa

.....................................................
 SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini , dokter Klinik SOS, menerangkan tersebut dibawah ini :
Nama :
Tanggal lahir / umur : Jenis Kelamin : L/P
Pekerjaan :-
Alamat :
setelah dilakukan pemeriksaan dengan teliti memang benar telah meninggal dunia ( wafat ) pada hari /
tanggal , tempat rumah tinggal
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan dimana perlu.

Denpasar,
Pemeriksa

(................................................)
 KETERANGAN BEBAS BUTA WARNA

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : DEWA GEDE ADY MERTHA SENTANA
Tgl lahir / Umur : 09-01-1992/ 29 TAHUN
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Alamat : JL MERPATI GANG VII NO.11A DPS

Hasil test Buta Warna ( Ishihara test ) :

1. Normal / Bebas Buta Warna
2. Partial Colour Blindness / Buta Warna Sebagian
3. Total Colour Blindness / Buta Warna Total

Berdasarkan hasil pemeriksaan test buta warna dengan test Ishihara diatas, yang bersangkutan ditemukan
Bebas Buta Warna
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan dimana perlu.

Denpasar, 18 November 2021

Pemeriksa

 coret tidak perlu

 SURAT KETERANGAN IMUNISASI

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : ...............................................................................................................................
Tgl lahir / Umur : .............................................................................. .Jenis Kelamin : L / P
Pekerjaan : ...............................................................................................................................
Alamat : ...............................................................................................................................
telah dilakukan pemberian Imunisasi TT ( Tetanus Toxoid ) Pranikah terhadap tersebut diatas.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan dimana perlu.

Denpasar, .......................................

............................................
 KARTU IMUNISASI

Nama :..........................................................................................................( L / P )

Tanggal lahir / Umur : ...................................................................................................................

Alamat :....................................................................................................................

Jenis Imunisasi Tanggal Pemberian Imunisasi

I II III IV
BCG
POLIO
HEPATITIS B
DPT
CAMPAK
TT ( Bumil / Pranikah )
HIB
FLUARIX
CERVARIX
 SURAT KETERANAN MEDIS

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama Pasien :
Tanggal lahir / umur : ( Jenis Kelamin : L/P )
Pekerjaan :
Nomor Rekam Medik :
Nomor Kartu BPJS :
Alamat tinggal :

Berdasarkan catatan rekam medis yang ada serta pemeriksaan terakhir yang bersangkutan memang menderita :

Pasien memang disarankan untuk tetap memperhatikan dan menajaga kondisi tubuh tetap dalam kondisi fit
dengan memperhatikan asupan nutrisi serta menghindari/meminimalisasi kontak dengan faktor resiko diatas.
Demikian keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Denpasar,
Klinik Pratama SOS Gatotkaca

-----------------------------------
NPA IDI :……………………………..
SIP : …………………………………..

SURAT KETERANAN SEHAT FISIK DAN MENTAL

UNTUK DAPAT MELAKSANAKAN PRAKTEK KEDOKTERAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
NPA IDI Pusat :
SIP :
Jabatan :

Menerangkan bahwa dokter di bawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :
Spesialisasi :
Hasil Pemeriksaan :
- Dapat melakukan praktik
- Dapat melakukan praktik bersyarat
- Tidak dapat melakukan praktik

Denpasar…………………………

---------------------------------------
NPA IDI :………………………………….
SIP : ……………………………………….

SURAT KETERANGAN

Yang bertandatangan dibawah ini menerangkan bahwa:

Nama : Albert Christian Kairupan

NIK/Passport : 5171012211850005

Tempat, Tgl Lahir : Mataram, 22/11/1985

Jenis Kelamin : Laki-laki

Kewarganegaraan : Indonesia
 Memang benar pasien atas nama tersebut di atas, sudah pernah dinyatakan positif Covid-19 pada
tanggal 23 Juni 2021 melalui pemeriksaan Test PCR Covid-19. Berhubungan dengan status penyintas klien
kami, pemberian vaksin akan dilakukan tiga bulan setelah menjalani isolasi mandiri sehingga saat ini belum
dapat diberikan vaksin untuk dosis pertama dan kedua.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan berkaitan dengan syarat perjalanan untuk
menggantikan surat keterangan vaksin.

Denpasar, 3 Agustus 2021