Logo KOP

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 830/ / /IV/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol/Ruang :
Jabatan :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol/Ruang :

Sesuai dengan Surat Keputusan Pengangkatan Sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) :
a. Pejabat yang mengangkat :
b. Nomor SK CPNS :
c. Tanggal SK CPNS :
d. TMT SK CPNS :

Telah secara nyata melaksanakan tugas pada Badan Perencanaan Pembangunan Daerah Kabupaten
_______ sejak tanggal 01 April 2019.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat
Sumpah Jabatan saya dan apabila dikemudian hari isi Surat Pernyataan ini tidak benar, yang
mengakibatkan kerugian kepada Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini disampaikan kepada Kepala Badan Pengelolaan Keuangan
Daerah Kabupaten _______.

Tais, April 2019

Yang Membuat Pernyataan

KEPALA
(Nama Unit Kerja)

(________________________)
NIP. ……………………………

Tembusan kepada Yth :

1. Bapak Bupati _____ di _____
2. Kepala Badan Pengelolaan Keuangan Daerah Kabupaten ______
3. Kepala Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia Kabupaten ______
4. Pegawai yang bersangkutan.