KOP SKPD/KANTOR

SURAT PERNYATAAN
Nomor:

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama/NIP

Pangkat/Gol Ruang

Jabatan

Unit Kerja

Alamat Rumah

No. HP

Sebagai calon peserta Diklatpim Tk. III Tahun 2016 Kabupaten Majene yang diselenggarakan
oleh Pusdiklat Kemendagri Regional Makassar dengan ini menyatakan bahwa:
1. Bahwa saya bersedia menjadi peserta Diklatpim Tk. III Kabupaten Majene
Tahun 2016 dan akan mengikuti semua ketentuan-ketentuan yang telah
ditetapkan;
2. Bahwa dalam rangka memenuhi kewajiban dalam pembiayaan Diklatpim Tk
III, maka saya memberikan kuasa kepada Panitia Badan Kepegawaian dan
Diklat Daerah Kabupaten Majene untuk melakukan penyetoran biaya
Diklatpim Tk. III sebesar Rp. 22.125.000,- (dua puluh dua juta seratus dua
puluh lima ribu rupiah) yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah Kabupaten Majene melalui Dokumen Pelaksanaan Anggaran Badan
Kepegawaian dan Diklat Daerah Tahun Anggaran 2016 kepada Pusdiklat
Kemendagri Regional Makassar;
3. Bahwa saya akan segera melaporkan kepada Panitia BKDD Kab. Majene, jika
terjadi suatu hal yang mengakibatkan batalnya keikutsertaan saya sebagai
peserta Diklatpim Tk. III Tahun 2016 disertai dengan nama pengganti saya
atas usul Kepala unit kerja saya paling lambat 5 (lima) hari sebelum tanggal
dimulainya pelaksanaan Diklat *);
Demikian surat pernyatan ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Majene,
MENGETAHUI:
Kepala Unit Karja..........

Agustus 2016

Yang Menyatakan,

Cap

Pangkat
NIP.
Catatan:

NIP.

*)

Peserta yang menyatakan mengundurkan diri minus 5 (lima) hari sebelum

pelaksanaan diklat maka permohonan pengunduran dirinya disampaikan
langsung ke Pusdiklat Kemendagri Regional Makassar melalui surat dari
kepala unit kerja yang bersangkutan.