Berangkat dari :

(Tempat kedudukan) :
Pada tanggal :
Ke :

Kepala UPT Puskesmas Makarti Jaya

Dr. Rida Martalena

NIP. 19790814 201001 2 004
I Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : (Tempat kedudukan)
Kepala : Pada tanggal :
Ke :
Kepala

( Abi Sopian, SKM ) (Abi Sopian, SKM NIP )

Nip. 19661021 1988031002 2001 Nip. 19661021 198803100250810199603 2001
II Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : (Tempat kedudukan)
Kepala : Pada tanggal :
Ke :
Kepala

( .......................................................... ) ( .......................................................... )
NIP. NIP.
III Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : (Tempat kedudukan)
Kepala : Pada tanggal :
Ke :
Kepala

( ......................................................... ) ( ............................................................. )
NIP. NIP.
IV Tiba kembali di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat tersebut diatas benar dilakukan atas perinta dan
Kedudukan) semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
Pada tanggal : yang sesingkat-singkatnya

Kepala UPT Puskesmas Makarti Jaya Kepala UPT Puskesmas Makarti Jaya
Pejabat Pembuat Komitmen, Pejabat Pembuat Komitmen,

Dr. Rida Martalena Dr. Rida Martalena

NIP. 19790814 201001 2 004 NIP. 19790814 201001 2 004
V. CATATAN LAIN-LAIN

VI PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan
Negara menderita rugi akibat keselahan, kelalaian dan kealpaannya (Lampiran 8 Surat Edaran Menteri
Keuangan).
 Berangkat dari :
(Tempat kedudukan) :
Pada tanggal :
Ke :

Kepala UPT Puskesmas Makarti Jaya

Dr. Rida Martalena

NIP. 19790814 201001 2 004
I Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : (Tempat kedudukan)
Kepala : Pada tanggal :
Ke :
Pejabat Pelaksanan Teknis Kegiatan
Pejabat Pelaksanan Teknis Kegiatan

Wardiyah, SKM M.KesAbi Sopi Wardiyah, SKM M.KesAbi Sopi

Nip.19740809 199301 2 00119661021 Nip.19740809 199301 2 001 196610
1988031002 2001
II Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : (Tempat kedudukan)
Kepala : Pada tanggal :
Ke :
Kepala

( .......................................................... ) ( .......................................................... )
NIP. NIP.
III Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : (Tempat kedudukan)
Pada tanggal :
Kepala : Ke :
Kepala

( ......................................................... ) ( ............................................................. )
NIP. NIP.
IV Tiba kembali di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat tersebut diatas benar dilakukan atas perinta dan
Kedudukan) semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
Pada tanggal : yang sesingkat-singkatnya

Kepala UPT Puskesmas Makarti Jaya Kuasa Pengguna Anggaran

Pejabat Pembuat Komitmen,

Dr. Rida Martalena Basarul, S.Sos, M.Si

NIP. 19790814 201001 2 004 NIP. 19630201 1988003 1 013
V. CATATAN LAIN-LAIN

VI PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan
Negara menderita rugi akibat keselahan, kelalaian dan kealpaannya (Lampiran 8 Surat Edaran Menteri
Keuangan).
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MAKARTI JAYA
Jalan Sultan Agung 03 Kel.Makarti Jaya Kec.Makarti Jaya Kab.Banyuasin 30772

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : /SPD/KES/2016

Kementerian/Lembaga :
UPT Puskesmas Makarti Jaya

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

1 Pejabat Pembuat Komitmen Kepala UPT Puskesmas Makarti Jaya Kabupaten

Banyuasin
2 Nama/NIP pegawai yang diperintahkan Meri Yuliastuti / 19821231 200701 2 020
3 a. Pangkat dan golongan ruang gaji A. II.C / Pengatur
b. Jabatan/Instansi B. Perawat
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan C.
dinas
4 Maksud perjalanan dinas Konsultasi POA BOK

5 Alat angkutan yang dipergunakan

6 a. Tempat berangkat Puskesmas Makarti Jaya
b. Tempat tujuan Dinas Kesehatan Kab. Banyuasin
7 a. Lama perjalanan dinas A. 1 ( satu ) Hari
b. Tanggal berangkat B. 29 Februari 2016
c. Tanggal harus kembali C. 29 Februari 2016
8 Pengikut Nama
1.
2.
9 Pembebanan anggaran
a. Instansi A. UTP Puskesmas Makarti Jaya
b. Mata Anggaran B. 5.2.2.15.02 (Belanja Perjalanan Dinas Luar Daerah)
10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Makarti Jaya

Pada tanggal : 27 Februari 2016

Kepala UPT Puskesmas Makarti Jaya

Kabupaten Banyuasin
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Dr. Rida Martalena

NIP. 19790814 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MAKARTI JAYA
Jalan Sultan Agung 03 Kel.Makarti Jaya Kec.Makarti Jaya Kab.Banyuasin 30772
Lembar ke :
Kode No :
Nomor : /SPD/KES/2017

Kementerian/Lembaga :
UPT Puskesmas Makarti Jaya

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

1 Pejabat Pembuat Komitmen Kepala UPT Puskesmas Makarti Jaya Kabupaten

Banyuasin
2 Nama/NIP pegawai yang diperintahkan Dr. Rida Martalena / 19790814 201001 2 004
3 d. Pangkat dan golongan ruang gaji A. Penata / III.C
e. Jabatan/Instansi B. Dokter
f. Tingkat menurut peraturan perjalanan C.
dinas
4 Maksud perjalanan dinas Pertemuan Bersama BPJS

5 Alat angkutan yang dipergunakan

6 c. Tempat berangkat Puskesmas Makarti Jaya
d. Tempat tujuan Puskesmas Sukajadi Kecamatan Talang Kelapa
7 d. Lama perjalanan dinas C. 1 ( satu ) Hari
e. Tanggal berangkat D. 15 Maret 2017
f. Tanggal harus kembali C. 15 Maret 2017
8 Pengikut Nama
1.
2.
9 Pembebanan anggaran
c. Instansi C. UTP Puskesmas Makarti Jaya
d. Mata Anggaran D. 5.2.2.15.02 (Belanja Perjalanan Dinas Luar Daerah)
10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Makarti Jaya

Pada tanggal : 15 Maret 2017

Kepala UPT Puskesmas Makarti Jaya

Kabupaten Banyuasin
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Dr. Rida Martalena

NIP. 19790814 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MAKARTI JAYA
Jalan Sultan Agung 03 Kel.Makarti Jaya Kec.Makarti Jaya Kab.Banyuasin 30772
Lembar ke :
Kode No :
Nomor : /SPD/KES/2017

Kementerian/Lembaga :
UPT Puskesmas Makarti Jaya

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

1 Pejabat Pembuat Komitmen Kepala UPT Puskesmas Makarti Jaya Kabupaten

Banyuasin
2 Nama/NIP pegawai yang diperintahkan Tiara Puswari, S.Kep, Ners / 19880131 201212 2 002
3 A. Pangkat dan golongan ruang gaji A. Penata Muda Tingkat I / III.b
B. Jabatan/Instansi B. Perawat
C. Tingkat menurut peraturan perjalanan C.
dinas
4 Maksud perjalanan dinas Pelatihan Perawatan Sarana dan Prasarana di Puskesmas

5 Alat angkutan yang dipergunakan

6 a. Tempat berangkat a. Puskesmas Makarti Jaya
b. Tempat tujuan b. Hotel Maxone Palembang
7 a. Lama perjalanan dinas a. 3 ( Tiga) Hari
b. Tanggal berangkat b. 20 Februari 2017
c. Tanggal harus kembali c. 22 Februari 2017
8 Pengikut Nama
1.
2.
9 Pembebanan anggaran
a. UTP Puskesmas Makarti Jaya
a. Instansi
b. 5.2.2.15.02 (Belanja Perjalanan Dinas Luar Daerah)
b. Mata Anggaran
10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Makarti Jaya

Pada tanggal : 20 Februari 2017

Kepala UPT Puskesmas Makarti Jaya

Kabupaten Banyuasin
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Dr. Rida Martalena

NIP. 19790814 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MAKARTI JAYA
Jalan Sultan Agung 03 Kel.Makarti Jaya Kec.Makarti Jaya Kab.Banyuasin 30772

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : /SPD/KES/2017

Kementerian/Lembaga :
UPT Puskesmas Makarti Jaya

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

1 Pejabat Pembuat Komitmen Kepala UPT Puskesmas Makarti Jaya Kabupaten

Banyuasin
2 Nama/NIP pegawai yang diperintahkan Kasmin / 19591108 198503 1 004
3 a. Pangkat dan golongan ruang gaji A. Penata Muda / III.A
b. Jabatan/Instansi B. Jurim
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan C.
dinas
4 Maksud perjalanan dinas Pengambilan Vaksin Imunisasi

5 Alat angkutan yang dipergunakan

6 a. Tempat berangkat a. Puskesmas Makarti Jaya
b. Tempat tujuan b. Dinas Kesehatan Di Pangkalan Balai
7 a. Lama perjalanan dinas a. 1 ( satu ) Hari
b. Tanggal berangkat b. 06 Februari 2017
c. Tanggal harus kembali c. 06 Februari 2017
8 Pengikut Nama
1.
2.
9 Pembebanan anggaran
a. UPT Puskesmas Makarti Jaya
a. Instansi
b. 5.2.2.15.02 (Belanja Perjalanan Dinas Luar Daerah)
b. Mata Anggaran
10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Makarti Jaya

Pada tanggal : 06 Februari 2017

Kepala UPT Puskesmas Makarti Jaya

Kabupaten Banyuasin
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Dr. Rida Martalena

NIP. 19790814 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MAKARTI JAYA
Jalan Sultan Agung 03 Kel.Makarti Jaya Kec.Makarti Jaya Kab.Banyuasin 30772

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : /SPD/KES/2017

Kementerian/Lembaga :
UPT Puskesmas Makarti Jaya

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

1 Pejabat Pembuat Komitmen Kepala UPT Puskesmas Makarti Jaya Kabupaten

Banyuasin
2 Nama/NIP pegawai yang diperintahkan Tiara Puswari, S.Kep Ners / 19880131 201212 2 002
3 g. Pangkat dan golongan ruang gaji A. III.A / Penata Muda
h. Jabatan/Instansi B. Perawat
i. Tingkat menurut peraturan perjalanan C.
dinas
4 Maksud perjalanan dinas Pelatihan Perawatan Sarana dan Prasarana di Puskesmas

5 Alat angkutan yang dipergunakan

6 e. Tempat berangkat Puskesmas Makarti Jaya
f. Tempat tujuan Hotel Max One Palembang
7 g. Lama perjalanan dinas E. 3 ( Tiga ) Hari
h. Tanggal berangkat F. 20 Februari 2017
i. Tanggal harus kembali C. 22 Februari 2017
8 Pengikut Nama
1.
2.
9 Pembebanan anggaran
c. Instansi E. UPT Puskesmas Makarti Jaya
d. Mata Anggaran F. 5.2.2.15.02 (Belanja Perjalanan Dinas Luar Daerah)
10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Makarti Jaya

Pada tanggal : 20 Februari 2017

Kepala UPT Puskesmas Makarti Jaya

Kabupaten Banyuasin
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Dr. Rida Martalena

NIP. 19790814 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MAKARTI JAYA
Jalan Sultan Agung 03 Kel.Makarti Jaya Kec.Makarti Jaya Kab.Banyuasin 30772

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : /SPD/KES/2017

Kementerian/Lembaga :
UPT Puskesmas Makarti Jaya

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

1 Pejabat Pembuat Komitmen Kepala UPT Puskesmas Makarti Jaya Kabupaten

Banyuasin
2 Nama/NIP pegawai yang diperintahkan Rusli, AM.Kep / 19790815 200701 1 022
3 A. Pangkat dan golongan ruang gaji A. III.A / Penata Muda
B. Jabatan/Instansi B. perawat
C. Tingkat menurut peraturan perjalanan C.
dinas
4 Maksud perjalanan dinas Pertemuan Validasi Data Profil Tahun 2017

5 Alat angkutan yang dipergunakan

6 a. Tempat berangkat a. Puskesmas Makarti Jaya
b. Tempat tujuan b. Pangkalan Balai Kab. Banyuasin
7 a. Lama perjalanan dinas a. 3 ( Tiga) Hari
b. Tanggal berangkat b. 16 Februari 2017
c. Tanggal harus kembali c. 18 Februari 2017
8 Pengikut Nama
1.
2.
9 Pembebanan anggaran
a. Instansi a. UPT Puskesmas Makarti Jaya
b. Mata Anggaran b. 5.2.2.15.02 (Belanja Perjalanan Dinas Luar Daerah)
10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Makarti Jaya

Pada tanggal : 16 Februari 2017

Kepala UPT Puskesmas Makarti Jaya

Kabupaten Banyuasin
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Dr. Rida Martalena

NIP. 19790814 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MAKARTI JAYA
Jalan Sultan Agung 03 Kel.Makarti Jaya Kec.Makarti Jaya Kab.Banyuasin 30772

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : /SPD/KES/2016

Kementerian/Lembaga :
UPT Puskesmas Makarti Jaya

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

1 Pejabat Pembuat Komitmen Kepala UPT Puskesmas Makarti Jaya Kabupaten

Banyuasin
2 Nama/NIP pegawai yang diperintahkan Meri Yuliastuti / 19821231 200701 2 020
3 j. Pangkat dan golongan ruang gaji A. Pengatur / II.C
k. Jabatan/Instansi B. Perawat
l. Tingkat menurut peraturan perjalanan C.
dinas
4 Maksud perjalanan dinas Pertemuan Monev Kinerja Program Diare

5 Alat angkutan yang dipergunakan

6 g. Tempat berangkat Puskesmas Makarti Jaya
h. Tempat tujuan Hotel Duta Palembang
7 j. Lama perjalanan dinas G. 2 ( Dua ) Hari
k. Tanggal berangkat H. 18 Mei 2016
l. Tanggal harus kembali C. 19 Mei 2016
8 Pengikut Nama
1.
2.
9 Pembebanan anggaran
e. Instansi G. UPT Puskesmas Makarti Jaya
f. Mata Anggaran H. 5.2.2.15.02 (Belanja Perjalanan Dinas Luar Daerah)
10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Makarti Jaya

Pada tanggal : 17 Mei 2016

Kepala UPT Puskesmas Makarti Jaya

Kabupaten Banyuasin
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Dr. Rida Martalena

NIP. 19790814 201001 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MAKARTI JAYA
Jalan Sultan Agung 03 Kel.Makarti Jaya Kec.Makarti Jaya Kab.Banyuasin 30772

Lembar ke :
Kode No :
 Nomor : /SPD/KES/201

Kementerian/Lembaga :
UPT Puskesmas Makarti Jaya

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

1 Pejabat Pembuat Komitmen Kepala UPT Puskesmas Makarti Jaya Kabupaten

Banyuasin
2 Nama/NIP pegawai yang diperintahkan Ratnadewi, AM.Kep / 19800313 201408 2 001
3 m. Pangkat dan golongan ruang gaji A. II.C / Pengatur
n. Jabatan/Instansi B. Perawat
o. Tingkat menurut peraturan perjalanan C.
dinas
4 Maksud perjalanan dinas Pertemuan Sosialisasi Wirausaha Sanitasi

5 Alat angkutan yang dipergunakan

6 i. Tempat berangkat Puskesmas Makarti Jaya
j. Tempat tujuan Asrama Haji Palembang
7 m. Lama perjalanan dinas 2 ( Dua ) Hari
n. Tanggal berangkat 23 Februari 2017
o. Tanggal harus kembali 24 Februari 2017
8 Pengikut Nama
1.
2.
9 Pembebanan anggaran
g. Instansi I. UPT Puskesmas Makarti Jaya
h. Mata Anggaran J. 5.2.2.15.02 (Belanja Perjalanan Dinas Luar Daerah)
10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Makarti Jaya

Pada tanggal : 23 Februari 2017

Kepala UPT Puskesmas Makarti Jaya

Kabupaten Banyuasin
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Basarul, S.Sos, M.Si

NIP. 19630201 1988003 1 013

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MAKARTI JAYA
Jalan Sultan Agung 03 Kel.Makarti Jaya Kec.Makarti Jaya Kab.Banyuasin 30772

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : /SPD/KES/2017

Kementerian/Lembaga :
UPT Puskesmas Makarti Jaya

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

1 Pejabat Pembuat Komitmen Kepala UPT Puskesmas Makarti Jaya Kabupaten

Banyuasin
2 Nama/NIP pegawai yang diperintahkan Rusnawati, AM.Kep / 19790805 200701 2 013
3 a. Pangkat dan golongan ruang gaji A. Penata Muda / III.A
b. Jabatan/Instansi B. Perawat
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan C.
dinas
4 Maksud perjalanan dinas Pertemuan Desiminasi Pengelolaan Program Malaria
Berbasis e-Sismal

5 Alat angkutan yang dipergunakan

6 a. Tempat berangkat a. Puskesmas Makarti Jaya
b. Tempat tujuan b. Hotel Maxone Palembang
7 a. Lama perjalanan dinas a. 2 ( Dua ) Hari
b. Tanggal berangkat b. 27 Februari 2017
c. Tanggal harus kembali c. 28 Februari 2017
8 Pengikut Nama
1.
2.
9 Pembebanan anggaran
a. UPT Puskesmas Makarti Jaya
a. Instansi
b. 5.2.2.15.02 (Belanja Perjalanan Dinas Luar Daerah)
b. Mata Anggaran
10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Makarti Jaya

Pada tanggal : 25 Februari 2017

Kepala UPT Puskesmas Makarti Jaya

Kabupaten Banyuasin
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Dr. Rida Martalena

NIP. 19790814 201001 2 004