PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MAKARTI JAYA
Jalan Sultan Agung 03 Kel.Makarti Jaya Kec.Makarti Jaya Kab.Banyuasin 30772

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Rida Martalena

NIP : 19790814 201001 2 004
Jabatan : Dokter, Ka. UPT Puskesmas

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : / SPT / PKM /2016 Tanggal 15 Oktober
2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

1 Transport PP Kegiatan Rapat Dinas ke
Rp. 425.000
dinas kesehatan Kab. Banyuasin
Jumlah Rp. 425.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : Makarti Jaya, 17 Oktober 2016

Pejabat Penata usahaan Keuangan Pelaksana SPD
Kepala UPT Puskesmas Makarti Jaya

Dr. Rida Martalena dr. Rida Martalena

NIP.19790814 201001 2 004 NIP.19790814 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MAKARTI JAYA
Jalan Sultan Agung 03 Kel.Makarti Jaya Kec.Makarti Jaya Kab.Banyuasin 30772

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Meri Yuliastuti

NIP : 19821231 200701 2 020
Jabatan : Perawat

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : / SPT / PKM /2016 Tanggal 17 Mei 2016
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

1 Transport PP Kegiatan Pertemuan
Monev kinerja program diare di Hotel Rp. 555.000
Duta Palembang
Jumlah Rp. 555.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : Makarti Jaya, 18 Mei 2016

Pejabat Penata usahaan Keuangan Pelaksana SPD
Kepala UPT Puskesmas Makarti Jaya

Dr. Rida Martalena Meri Yuliastuti

NIP.19790814 201001 2 004 NIP.19821231 200701 2 020
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MAKARTI JAYA
Jalan Sultan Agung 03 Kel.Makarti Jaya Kec.Makarti Jaya Kab.Banyuasin 30772

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Kasmin
NIP : 19591108 198503 1 004
Jabatan : Jurim

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : / SPT / PKM /2016 Tanggal 01

November 2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

1 Transport PP Kegiatan Pengambilan
Vaksin Bulanan ke dinas kesehatan Rp. 425.000
Kab. Banyuasin
Jumlah Rp. 425.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : Makarti Jaya, 02 November 2016

Pejabat Penata usahaan Keuangan Pelaksana SPD
Kepala UPT Puskesmas Makarti Jaya

Dr. Rida Martalena Kasmin

NIP.19790814 201001 2 004 NIP.19591108 198503 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MAKARTI JAYA
Jalan Sultan Agung 03 Kel.Makarti Jaya Kec.Makarti Jaya Kab.Banyuasin 30772

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : M. Harmana, AM.Kep

NIP : -
Jabatan : Perawat

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : / SPT / PKM /2016 Tanggal 07

November 2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

1 Transport PP Kegiatan Pertemuan
petugas program Jiwa ke dinas Rp. 650.000
kesehatan Kab. Banyuasin
Jumlah Rp. 650.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : Makarti Jaya, 08 November 2016

Pejabat Penata usahaan Keuangan Pelaksana SPD
Kepala UPT Puskesmas Makarti Jaya

Dr. Rida Martalena M, Harmana

NIP.19790814 201001 2 004 NIP.19800520 200502 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MAKARTI JAYA
Jalan Sultan Agung 03 Kel.Makarti Jaya Kec.Makarti Jaya Kab.Banyuasin 30772

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Rusli, AM.Kep

NIP : 19790815 200701 1 022
Jabatan : Perawat

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : / SPT / PKM /2016 Tanggal 29

Desember 2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

1 Transport PP Kegiatan Mengantarkan
SPJ BOK ke dinas kesehatan Kab. Rp. 425.000
Banyuasin
Jumlah Rp. 425.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : Makarti Jaya, 30 Desember 2016

Pejabat Penata usahaan Keuangan Pelaksana SPD
Kepala UPT Puskesmas Makarti Jaya

Dr. Rida Martalena Rusli, AM.Kep

NIP.19790814 201001 2 004 NIP. 19790815 200701 1 022
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MAKARTI JAYA
Jalan Sultan Agung 03 Kel.Makarti Jaya Kec.Makarti Jaya Kab.Banyuasin 30772

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Meri Yuliastuti

NIP : 19821231 200701 2 020
Jabatan : Perawat

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : / SPT / PKM /2016 Tanggal 29

Desember 2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

1 Transport PP Kegiatan Konsultasi
Bendahara BOK ke dinas kesehatan Rp. 387.500
Kab. Banyuasin
Jumlah Rp. 387.500

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : Makarti Jaya, 30 Desember 2016

Pejabat Penata usahaan Keuangan Pelaksana SPD
Kepala UPT Puskesmas Makarti Jaya

Dr. Rida Martalena Meri Yuliastuti

NIP.19790814 201001 2 004 NIP.19821231 200701 2 020
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MAKARTI JAYA
Jalan Sultan Agung 03 Kel.Makarti Jaya Kec.Makarti Jaya Kab.Banyuasin 30772

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Ratnadewi, AM.Kep

NIP : 19800313 201408 2 001
Jabatan : Perawat

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : / SPT / PKM /2016 Tanggal 30 Juni
2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

1 Transport PP Kegiatan Konsultasi
program kesling ke dinas kesehatan Rp. 387.500
Kab. Banyuasin
Jumlah Rp. 387.500

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : Makarti Jaya, 01 Juli 2016

Pejabat Penata usahaan Keuangan Pelaksana SPD
Kepala UPT Puskesmas Makarti Jaya

Dr. Rida Martalena Ratnadewi, AM.Kep

NIP.19790814 201001 2 004 NIP.19800313 201408 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MAKARTI JAYA
Jalan Sultan Agung 03 Kel.Makarti Jaya Kec.Makarti Jaya Kab.Banyuasin 30772

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Tiara Puswari, S.Kep ners

NIP : 19880131 201212 2 002
Jabatan : Perawat

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : / SPT / PKM /2016 Tanggal 19 Juli
2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

1 Transport PP Kegiatan Pendampingan
Lomba Balita Tingkat Kab. Banyuasin Rp. 425.000
ke Pangkalan Balai
Jumlah Rp. 425.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : Makarti Jaya, 20 Juli 2016

Pejabat Penata usahaan Keuangan Pelaksana SPD
Kepala UPT Puskesmas Makarti Jaya

Dr. Rida Martalena Tiara Puswari, S.Kep Ners

NIP.19790814 201001 2 004 NIP.198880131 201212 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MAKARTI JAYA
Jalan Sultan Agung 03 Kel.Makarti Jaya Kec.Makarti Jaya Kab.Banyuasin 30772

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Zahrah Isnania, AM.Keb

NIP : 19850222 201212 2 001
Jabatan : Bidan

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : / SPT / PKM /2016 Tanggal 16

Desember 2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

1 Transport PP Kegiatan Pertemuan
Penatalaksanaan Aspiksia dan BBRL Rp. 387.500
ke dinas kesehatan Kab. Banyuasin
Jumlah Rp. 387.500

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : Makarti Jaya, 16 Desember 2016

Pejabat Penata usahaan Keuangan Pelaksana SPD
Kepala UPT Puskesmas Makarti Jaya

Dr. Rida Martalena Zahrah Isnania, AM.Keb

NIP.19790814 201001 2 004 NIP.19850222 201212 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MAKARTI JAYA
Jalan Sultan Agung 03 Kel.Makarti Jaya Kec.Makarti Jaya Kab.Banyuasin 30772

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Dwi Septiasari, SST

NIP : -
Jabatan : Bidan

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : / SPT / PKM /2016 Tanggal 05

November 2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

1 Transport PP Kegiatan Pemeriksaan
Kehamilan ( ANC ) Di Desa Tanjung Rp. 40.000
Baru
Jumlah Rp. 40.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : Makarti Jaya, 07 November 2016

Pejabat Penata usahaan Keuangan Pelaksana SPD
Kepala UPT Puskesmas Makarti Jaya

Dr. Rida Martalena Dwi Septiasari, SST

NIP.19790814 201001 2 004 NIP. -
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MAKARTI JAYA
Jalan Sultan Agung 03 Kel.Makarti Jaya Kec.Makarti Jaya Kab.Banyuasin 30772

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : A. Darna, AM.Keb

NIP : -
Jabatan : Bidan

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : / SPT / PKM /2016 Tanggal 07

November 2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

1 Transport PP Kegiatan Pemantauan
Rp. 70.000
Bumil Resti Di Desa Upang Makmur
Jumlah Rp. 70.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : Makarti Jaya, 08 November 2016

Pejabat Penata usahaan Keuangan Pelaksana SPD
Kepala UPT Puskesmas Makarti Jaya

Dr. Rida Martalena A. Darna, AM.Keb

NIP.19790814 201001 2 004 NIP. -
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MAKARTI JAYA
Jalan Sultan Agung 03 Kel.Makarti Jaya Kec.Makarti Jaya Kab.Banyuasin 30772

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Indrawati, AM.Keb

NIP : -
Jabatan : Bidan

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : / SPT / PKM /2016 Tanggal 09

November 2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

1 Transport PP Kegiatan Kunjungan Ibu
Rp. 70.000
Nifas ke Desa Upang Makmur
Jumlah Rp. 70.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : Makarti Jaya, 10 November 2016

Pejabat Penata usahaan Keuangan Pelaksana SPD
Kepala UPT Puskesmas Makarti Jaya

Dr. Rida Martalena Indrawati, AM.Keb

NIP.19790814 201001 2 004 NIP. -
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MAKARTI JAYA
Jalan Sultan Agung 03 Kel.Makarti Jaya Kec.Makarti Jaya Kab.Banyuasin 30772

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Iin Sumainah, AMAK

NIP : -
Jabatan : Analis

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : / SPT / PKM /2016 Tanggal 24

November 2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

1 Transport PP Kegiatan Pengambilan
spesimen TB paru Di desa Muara Rp. 100.000
Baru
Jumlah Rp. 100.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : Makarti Jaya, 25 November 2016

Pejabat Penata usahaan Keuangan Pelaksana SPD
Kepala UPT Puskesmas Makarti Jaya

Dr. Rida Martalena Iin Sumainah, AMAK

NIP.19790814 201001 2 004 NIP. -
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MAKARTI JAYA
Jalan Sultan Agung 03 Kel.Makarti Jaya Kec.Makarti Jaya Kab.Banyuasin 30772

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Nursusilo Wibowo, AM.Kep

NIP : 19810713 200701 1 009
Jabatan : Perawat

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : / SPT / PKM /2016 Tanggal 24

November 2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

1 Transport PP Kegiatan Pembinaan Tim
Rp. 100.000
Klub Olahraga Di desa Muara Baru
Jumlah Rp. 100.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : Makarti Jaya, 25 November 2016

Pejabat Penata usahaan Keuangan Pelaksana SPD
Kepala UPT Puskesmas Makarti Jaya

Dr. Rida Martalena Nursusilo Wibowo, AM.Kep

NIP.19790814 201001 2 004 NIP.19810713 200701 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MAKARTI JAYA
Jalan Sultan Agung 03 Kel.Makarti Jaya Kec.Makarti Jaya Kab.Banyuasin 30772

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Nursusilo Wibowo, AM.Kep

NIP : 19810713 200701 1 009
Jabatan : Perawat

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : / SPT / PKM /2016 Tanggal 12

November 2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

1 Transport PP Kegiatan Pembinaan dan
Penyuluhan TOGA Di desa Muara Rp. 100.000
Baru
Jumlah Rp. 100.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : Makarti Jaya, 14 November 2016

Pejabat Penata usahaan Keuangan Pelaksana SPD
Kepala UPT Puskesmas Makarti Jaya

Dr. Rida Martalena Nursusilo Wibowo, AM.Kep

NIP.19790814 201001 2 004 NIP. 19810713 200701 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MAKARTI JAYA
Jalan Sultan Agung 03 Kel.Makarti Jaya Kec.Makarti Jaya Kab.Banyuasin 30772

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Tutut Susilawati, AM.Keb

NIP : -
Jabatan : Bidan

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : / SPT / PKM /2016 Tanggal 08

November 2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

1 Transport PP Kegiatan Kunjungan
rumah pada ibu hamil trimester III
Rp. 70.000
menjelang persalinan di Desa Upang
Makmur
Jumlah Rp. 70.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : Makarti Jaya, 09 November 2016

Pejabat Penata usahaan Keuangan Pelaksana SPD
Kepala UPT Puskesmas Makarti Jaya

Dr. Rida Martalena Tutut Susilawati, AM.Keb

NIP.19790814 201001 2 004 NIP. -
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MAKARTI JAYA
Jalan Sultan Agung 03 Kel.Makarti Jaya Kec.Makarti Jaya Kab.Banyuasin 30772

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Rusnawati, AM.Kep

NIP : 19790805 200701 2 013
Jabatan : Perawat

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : / SPT / PKM /2016 Tanggal 17

Desember 2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

1 Transport PP Kegiatan Pelayanan
Kesehatan Usila di Posyandu Desa Rp. 60.000
Tirta Kencana
Jumlah Rp. 60.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : Makarti Jaya, 19 Desember 2016

Pejabat Penata usahaan Keuangan Pelaksana SPD
Kepala UPT Puskesmas Makarti Jaya

Dr. Rida Martalena Rusnawati, AM.Kep

NIP.19790814 201001 2 004 NIP.19790805 200701 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MAKARTI JAYA
Jalan Sultan Agung 03 Kel.Makarti Jaya Kec.Makarti Jaya Kab.Banyuasin 30772

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Kasmin
NIP : 19591108 198503 1 004
Jabatan : Jurim

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : / SPT / PKM /2016 Tanggal 19

Desember 2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

1 Transport PP Kegiatan Pemantauan
Kesehatan Bayi ( Imunisasi dasar Rp. 60.000
Lengkap ) di Desa Tanjung Mas
Jumlah Rp. 60.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : Makarti Jaya, 20 Desember 2016

Pejabat Penata usahaan Keuangan Pelaksana SPD
Kepala UPT Puskesmas Makarti Jaya

Dr. Rida Martalena Kasmin

NIP.19790814 201001 2 004 NIP. 19591108 198503 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MAKARTI JAYA
Jalan Sultan Agung 03 Kel.Makarti Jaya Kec.Makarti Jaya Kab.Banyuasin 30772

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Marni, AM.Keb

NIP : 19640304 198603 2 007
Jabatan : Bidan

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : / SPT / PKM /2016 Tanggal 19 Agustus
2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

1 Transport PP Kegiatan Pemantauan
Kesehatan Bayi ( Pemberian VIT. A ) di Rp. 60.000
Desa Tanjung Mas
Jumlah Rp. 60.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : Makarti Jaya, 20 Agustus 2016

Pejabat Penata usahaan Keuangan Pelaksana SPD
Kepala UPT Puskesmas Makarti Jaya

Dr. Rida Martalena Marni, AM.Keb

NIP.19790814 201001 2 004 NIP. 19640304 198603 2 007
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MAKARTI JAYA
Jalan Sultan Agung 03 Kel.Makarti Jaya Kec.Makarti Jaya Kab.Banyuasin 30772

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Rico Apriandi, AM.Ft

NIP : -
Jabatan : Perawat

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : / SPT / PKM /2016 Tanggal 24

November 2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

1 Transport PP Kegiatan Pendataan
Rp. 100.000
Bayi di Desa Muara Baru
Jumlah Rp. 100.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : Makarti Jaya, 25 November 2016

Pejabat Penata usahaan Keuangan Pelaksana SPD
Kepala UPT Puskesmas Makarti Jaya

Dr. Rida Martalena Rico Apriandi, AM.Ft

NIP.19790814 201001 2 004 NIP. -
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MAKARTI JAYA
Jalan Sultan Agung 03 Kel.Makarti Jaya Kec.Makarti Jaya Kab.Banyuasin 30772

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Rusnawati, AM.Kep

NIP : 19790805 200701 2 013
Jabatan : Perawat

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : / SPT / PKM /2016 Tanggal 12

November 2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

1 Transport PP Kegiatan Penyuluhan
Rp. 100.000
penyakit DBD di Desa Muara Baru
Jumlah Rp. 100.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : Makarti Jaya, 14 November 2016

Pejabat Penata usahaan Keuangan Pelaksana SPD
Kepala UPT Puskesmas Makarti Jaya

Dr. Rida Martalena Rusnawati, AM.Kep

NIP.19790814 201001 2 004 NIP. 19790805 200701 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MAKARTI JAYA
Jalan Sultan Agung 03 Kel.Makarti Jaya Kec.Makarti Jaya Kab.Banyuasin 30772

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Tiara Purwari, S.Kep Ners

NIP : 19880131 201212 2 002
Jabatan : Perawat

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : / SPT / PKM /2016 Tanggal 24

November 2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

1 Transport PP Kegiatan Survei
Pelacakan gizi Buruk di Desa Muara Rp. 100.000
Baru
Jumlah Rp. 100.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : Makarti Jaya, 25 November 2016

Pejabat Penata usahaan Keuangan Pelaksana SPD
Kepala UPT Puskesmas Makarti Jaya

Dr. Rida Martalena Tiara Purwari, S.Kep Ners

NIP.19790814 201001 2 004 NIP.19880131 201212 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MAKARTI JAYA
Jalan Sultan Agung 03 Kel.Makarti Jaya Kec.Makarti Jaya Kab.Banyuasin 30772

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Ratnadewi, AM.Kep

NIP : 19800313 201408 2 001
Jabatan : Perawat

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : / SPT / PKM /2016 Tanggal 13 Agustus
2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

1 Transport PP Kegiatan Inspeksi
Sanitasi Kesling di Tempat-Tempat
Umum (TTU ) dan tempat pengolaan Rp. 70.000
Makanan ( TPM ) di Desa Upang
Makmur
Jumlah Rp. 70.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : Makarti Jaya, 15 Agustus 2016

Pejabat Penata usahaan Keuangan Pelaksana SPD
Kepala UPT Puskesmas Makarti Jaya

Dr. Rida Martalena Ratnadewi, AM.Kep

NIP.19790814 201001 2 004 NIP. 19800313 201408 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MAKARTI JAYA
Jalan Sultan Agung 03 Kel.Makarti Jaya Kec.Makarti Jaya Kab.Banyuasin 30772

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Nur Cahyani, SST

NIP : -
Jabatan : Bidan

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : / SPT / PKM /2016 Tanggal 23

November 2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

1 Transport PP Kegiatan Inspeksi
Sanitasi Kesling Pada Tempat-Tempat
Rp. 100.000
Umum (TTU ) Dan Sekolah Di Desa
Muara Baru
Jumlah Rp. 100.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : Makarti Jaya, 24 November 2016

Pejabat Penata usahaan Keuangan Pelaksana SPD
Kepala UPT Puskesmas Makarti Jaya

Dr. Rida Martalena Nur Cahyani, SST

NIP.19790814 201001 2 004 NIP. -
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MAKARTI JAYA
Jalan Sultan Agung 03 Kel.Makarti Jaya Kec.Makarti Jaya Kab.Banyuasin 30772

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Mahdalena, AM.Keb

NIP : -
Jabatan : Bidan

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : / SPT / PKM /2016 Tanggal 10 Maret
2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

1 Transport PP Kegiatan Pelaksanaan
Swiping PIN Polio di Desa Upang Rp. 70.000
Makmur
Jumlah Rp. 70.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : Makarti Jaya, 11 Maret 2016

Pejabat Penata usahaan Keuangan Pelaksana SPD
Kepala UPT Puskesmas Makarti Jaya

Dr. Rida Martalena Mahdalena, AM.Keb

NIP.19790814 201001 2 004 NIP. -
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MAKARTI JAYA
Jalan Sultan Agung 03 Kel.Makarti Jaya Kec.Makarti Jaya Kab.Banyuasin 30772

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Zahrah Isnania, AM.Keb

NIP : 19850222 201212 2 001
Jabatan : bidan

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : / SPT / PKM /2016 Tanggal 12

November 2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

1 Transport PP Kegiatan Pendistribusia
n PMT bumil, balita,gizi kurang dan Rp. 100.000
gizi buruk di Desa Muara Baru
Jumlah Rp. 100.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : Makarti Jaya, 14 November 2016

Pejabat Penata usahaan Keuangan Pelaksana SPD
Kepala UPT Puskesmas Makarti Jaya

Dr. Rida Martalena Zahrah Isnania, AM.Keb

NIP.19790814 201001 2 004 NIP. 19850222 201212 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MAKARTI JAYA
Jalan Sultan Agung 03 Kel.Makarti Jaya Kec.Makarti Jaya Kab.Banyuasin 30772

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Mirna Febtria, S.Kep Ners

NIP : -
Jabatan : Perawat

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : / SPT / PKM /2016 Tanggal 12

November 2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

1 Transport PP Kegiatan Pendistribusian
Rp. 40.000
FE pada ibu Hamil di Desa Muara Baru
Jumlah Rp. 40.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : Makarti Jaya, 14 November 2016

Pejabat Penata usahaan Keuangan Pelaksana SPD
Kepala UPT Puskesmas Makarti Jaya

Dr. Rida Martalena Mirna Febtria, S.Kep Ners

NIP.19790814 201001 2 004 NIP. -
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MAKARTI JAYA
Jalan Sultan Agung 03 Kel.Makarti Jaya Kec.Makarti Jaya Kab.Banyuasin 30772

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Dinni Oktadelimonte, AM.Keb

NIP : -
Jabatan : Bidan

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : / SPT / PKM /2016 Tanggal 19 Maret
2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

1 Transport PP Kegiatan Pengambilan
Obat di Puskesmas Makarti Jaya ke Rp. 80.000
Desa Upang Mulya
Jumlah Rp. 80.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : Makarti Jaya, 21 Maret 2016

Pejabat Penata usahaan Keuangan Pelaksana SPD
Kepala UPT Puskesmas Makarti Jaya

Dr. Rida Martalena Dinni Oktadelimonte, AM.Keb

NIP.19790814 201001 2 004 NIP. -
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MAKARTI JAYA
Jalan Sultan Agung 03 Kel.Makarti Jaya Kec.Makarti Jaya Kab.Banyuasin 30772

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Dinni Oktadelimonte, AM.Keb

NIP : -
Jabatan : Bidan

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : / SPT / PKM /2016 Tanggal 19 Maret
2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

1 Transport PP Kegiatan smas Makarti
Rp. 80.000
Jaya ke Desa Upang Mulya
Jumlah Rp. 80.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : Makarti Jaya, 21 Maret 2016

Pejabat Penata usahaan Keuangan Pelaksana SPD
Kepala UPT Puskesmas Makarti Jaya

Dr. Rida Martalena Dinni Oktadelimonte, AM.Keb

NIP.19790814 201001 2 004 NIP. -
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MAKARTI JAYA
Jalan Sultan Agung 03 Kel.Makarti Jaya Kec.Makarti Jaya Kab.Banyuasin 30772

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : M. Harmana, AM.Kep

NIP : 19800520 200502 1 003
Jabatan : Perawat

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : / SPT / PKM /2016 Tanggal 14 November
2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

1 Transport PP Kegiatan pelacakan
pasien dengan gangguan jiwa Di Desa Rp. 100.000
Muara Baru
Jumlah Rp. 100.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : Makarti Jaya, 14 November 2016

Pejabat Penata usahaan Keuangan Pelaksana SPD
Kepala UPT Puskesmas Makarti Jaya

Dr. Rida Martalena M. Harmana, AM.Kep

NIP.19790814 201001 2 004 NIP. 19800520 200502 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MAKARTI JAYA
Jalan Sultan Agung 03 Kel.Makarti Jaya Kec.Makarti Jaya Kab.Banyuasin 30772

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Meri Yuliastuti

NIP : 19821231 200701 2 020
Jabatan : Perawat

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : / SPT / PKM /2016 Tanggal 29

Februari 2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

1 Rp. 200.000
Transport PP konsultasi bendahara
BOK

Uang Harian 1 Hari

2 Rp.187.500
Jumlah Rp. 387.500

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : Makarti Jaya, 1 Maret 2016

Pejabat Penata usahaan Keuangan Pelaksana SPD
Kepala UPT Puskesmas Makarti Jaya

Dr. Rida Martalena Meri Yuliastuti

NIP.19790814 201001 2 004 NIP.19821231 200701 2 020
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MAKARTI JAYA
Jalan Sultan Agung 03 Kel.Makarti Jaya Kec.Makarti Jaya Kab.Banyuasin 30772

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Herliana Agustiani, AM.Keb

NIP : -
Jabatan : Bidan

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : / SPT / PKM /2016 Tanggal 09

Desember 2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

1 Transport PP Kegiatan Kunjungan
Lapangan Gertak PSN di Desa Rp. 60.000
Pangestu
Jumlah Rp. 60.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : Makarti Jaya, 10 Desember 2016

Pejabat Penata usahaan Keuangan Pelaksana SPD
Kepala UPT Puskesmas Makarti Jaya

Dr. Rida Martalena Herliana Agustiani, AM.Keb

NIP.19790814 201001 2 004 NIP. -
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MAKARTI JAYA
Jalan Sultan Agung 03 Kel.Makarti Jaya Kec.Makarti Jaya Kab.Banyuasin 30772

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Meri Yuliastuti

NIP : 19821231 200701 2 020
Jabatan : Perawat

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : / SPT / PKM /2016 Tanggal 24

Desember 2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

1 Transport PP Kegiatan Pemeriksaan
Rp. 100.000
Jentik Berkala di Desa Muara Baru
Jumlah Rp. 100.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : Makarti Jaya, 26 Desember 2016

Pejabat Penata usahaan Keuangan Pelaksana SPD
Kepala UPT Puskesmas Makarti Jaya

Dr. Rida Martalena Meri Yuliastuti

NIP.19790814 201001 2 004 NIP. 19821231 200701 2 020
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MAKARTI JAYA
Jalan Sultan Agung 03 Kel.Makarti Jaya Kec.Makarti Jaya Kab.Banyuasin 30772

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Nursusilo Wibowo, AM.Kep

NIP : 19810713 200701 1 009
Jabatan : Perawat

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : / SPT / PKM /2016 Tanggal Agustus
2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

1 Transport PP Kegiatan Skrining Siswa
baru MI Tanjung Mas Di Desa Tanjung Rp. 60.000
Mas
Jumlah Rp. 60.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : Makarti Jaya, Agustus 2016

Pejabat Penata usahaan Keuangan Pelaksana SPD
Kepala UPT Puskesmas Makarti Jaya

Dr. Rida Martalena Nursusilo Wibowo, AM.Kep

NIP.19790814 201001 2 004 NIP.19810713 200701 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MAKARTI JAYA
Jalan Sultan Agung 03 Kel.Makarti Jaya Kec.Makarti Jaya Kab.Banyuasin 30772

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Anang Wijayanto, AM.Kep

NIP : -
Jabatan : Perawat

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : / SPT / PKM /2016 Tanggal Agustus
2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

1 Transport PP Kegiatan Skrining Siswa
baru MI Tanjung Mas Di Desa Tanjung Rp. 60.000
Mas
Jumlah Rp. 60.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : Makarti Jaya, Agustus 2016

Pejabat Penata usahaan Keuangan Pelaksana SPD
Kepala UPT Puskesmas Makarti Jaya

Dr. Rida Martalena Anang Wijayanto, AM.Kep

NIP.19790814 201001 2 004 NIP.-
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MAKARTI JAYA
Jalan Sultan Agung 03 Kel.Makarti Jaya Kec.Makarti Jaya Kab.Banyuasin 30772

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Diana Novasari, AM.Kg

NIP : 19861122 200902 2 004
Jabatan : Perawat

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : / SPT / PKM /2016 Tanggal 01 Agustus
2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

1 Transport PP Kegiatan Pembinaan
UKS : Dokter kecil Ke SD N.01 Makarti Rp. 20.000
Jaya Kel. Makarti Jaya
Jumlah Rp. 20.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : Makarti Jaya, 02 Agustus 2016

Pejabat Penata usahaan Keuangan Pelaksana SPD
Kepala UPT Puskesmas Makarti Jaya

Dr. Rida Martalena Dianan Novasari, AM.Kg

NIP.19790814 201001 2 004 NIP.19861122 200902 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MAKARTI JAYA
Jalan Sultan Agung 03 Kel.Makarti Jaya Kec.Makarti Jaya Kab.Banyuasin 30772

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Dahlia, AM.Keb

NIP : -
Jabatan : Bidan

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : / SPT / PKM /2016 Tanggal 02 Agustus
2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

1 Transport PP Kegiatan Sikat Gigi
Massal di SD N.04 Makarti Jaya Desa Rp. 30.000
Delta Upang
Jumlah Rp. 30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : Makarti Jaya, 03 Agustus 2016

Pejabat Penata usahaan Keuangan Pelaksana SPD
Kepala UPT Puskesmas Makarti Jaya

Dr. Rida Martalena Dahlia, AM.Keb

NIP.19790814 201001 2 004 NIP.-
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MAKARTI JAYA
Jalan Sultan Agung 03 Kel.Makarti Jaya Kec.Makarti Jaya Kab.Banyuasin 30772

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Dwi Septiasari, SST

NIP : -
Jabatan : Bidan

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : / SPT / PKM /2016 Tanggal 13 Oktober
2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

1 Transport PP Kegiatan Pelaksanaan
BIAS di SD N.19 Makarti Jaya Desa Rp. 60.000
Tirta Kencana
Jumlah Rp. 60.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : Makarti Jaya, 14 Oktober 2016

Pejabat Penata usahaan Keuangan Pelaksana SPD
Kepala UPT Puskesmas Makarti Jaya

Dr. Rida Martalena Dwi Septiasari, SST

NIP.19790814 201001 2 004 NIP. -
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MAKARTI JAYA
Jalan Sultan Agung 03 Kel.Makarti Jaya Kec.Makarti Jaya Kab.Banyuasin 30772

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Haromen, AM.Kep

NIP : 19791029 201408 1 001
Jabatan : Perawat

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : / SPT / PKM /2016 Tanggal Agustus
2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

1 Transport PP Kegiatan Sikat Gigi
Masal MI Tanjung Mas Di Desa Rp. 60.000
Tanjung Mas
Jumlah Rp. 60.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : Makarti Jaya, Agustus 2016

Pejabat Penata usahaan Keuangan Pelaksana SPD
Kepala UPT Puskesmas Makarti Jaya

Dr. Rida Martalena Haromen, AM.Kep

NIP.19790814 201001 2 004 NIP.19791029 201408 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MAKARTI JAYA
Jalan Sultan Agung 03 Kel.Makarti Jaya Kec.Makarti Jaya Kab.Banyuasin 30772

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Sultika, AM.Keb

NIP : -
Jabatan : Bidan

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : / SPT / PKM /2016 Tanggal 29 Juli
2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

1 Transport PP Kegiatan Penjaringan
Anak sekolah Ke SD N.04 Makarti Rp. 30.000
Jaya Delta Upang
Jumlah Rp. 30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : Makarti Jaya, 30 Juli 2016

Pejabat Penata usahaan Keuangan Pelaksana SPD
Kepala UPT Puskesmas Makarti Jaya

Dr. Rida Martalena Sultika, AM.Keb

NIP.19790814 201001 2 004 NIP. 19850222 201212 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MAKARTI JAYA
Jalan Sultan Agung 03 Kel.Makarti Jaya Kec.Makarti Jaya Kab.Banyuasin 30772

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Diana Novasari, AM.Kg

NIP : 19861122 200902 2 004
Jabatan : Perawat

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : / SPT / PKM /2016 Tanggal 01

Desember 2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

1 Transport PP Kegiatan Pemantauan
Tumbuh kembang anak ( DDTK )
Rp. 70.000
balita ke PAUD Ikhlas Mandiri Desa
Upang Makmur
Jumlah Rp. 70.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : Makarti Jaya, 02 Desember 2016

Pejabat Penata usahaan Keuangan Pelaksana SPD
Kepala UPT Puskesmas Makarti Jaya

Dr. Rida Martalena Diana Novasari, AM.Kg

NIP.19790814 201001 2 004 NIP. 19861122 200902 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MAKARTI JAYA
Jalan Sultan Agung 03 Kel.Makarti Jaya Kec.Makarti Jaya Kab.Banyuasin 30772

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Meri Yuliastuti

NIP : 19821231 200701 2 020
Jabatan : Perawat

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : / SPT / PKM /2016 Tanggal 23

September 2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

1 Transport PP Kegiatan Pendistribusian
Fe Pada Anak Sekolah Remaja Putri Rp. 100.000
Ke SMP N.02 Makarti Jaya Desa
Sungai Semut
Jumlah Rp. 100.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : Makarti Jaya, 24 September 2016

Pejabat Penata usahaan Keuangan Pelaksana SPD
Kepala UPT Puskesmas Makarti Jaya

Dr. Rida Martalena Meri Yuliastuti

NIP.19790814 201001 2 004 NIP. 19821231 200701 2 020
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MAKARTI JAYA
Jalan Sultan Agung 03 Kel.Makarti Jaya Kec.Makarti Jaya Kab.Banyuasin 30772

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Dr. Rida Martalena

NIP : 19790814 201001 1 004
Jabatan : Dokter

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : / SPT / PKM /2016 Tanggal 24

November 2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

1 Transport PP Kegiatan Penyuluhan
Reproduksi Pada Anak Sekolah Ke Rp. 100.000
SMP N.02 Makarti Jaya Desa Sungai
Semut
Jumlah Rp. 100.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : Makarti Jaya, 25 November 2016

Pejabat Penata usahaan Keuangan Pelaksana SPD
Kepala UPT Puskesmas Makarti Jaya

Dr. Rida Martalena Dr. Rida Martalena

NIP.19790814 201001 2 004 NIP. 19790814 201001 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MAKARTI JAYA
Jalan Sultan Agung 03 Kel.Makarti Jaya Kec.Makarti Jaya Kab.Banyuasin 30772

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Udeman
NIP : -
Jabatan : Sopir spid

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : / SPT / PKM /2016 Tanggal 14

Desember 2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

1 Transport Cater Spid boat untuk
kegiatan Kegiatan Pemeriksaan
Kehamilan ( ANC ), Pemantauan Bumil Rp. 500.000
Resti dan Pendistribusian PMT ke Desa
Upang Mulya
Jumlah Rp. 500.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : Makarti Jaya, 15 Desember 2016

Pejabat Penata usahaan Keuangan Pelaksana SPD
Kepala UPT Puskesmas Makarti Jaya

Dr. Rida Martalena Udeman

NIP.19790814 201001 2 004 NIP. -
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MAKARTI JAYA
Jalan Sultan Agung 03 Kel.Makarti Jaya Kec.Makarti Jaya Kab.Banyuasin 30772

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Udeman
NIP : -
Jabatan : Sopir spid

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : / SPT / PKM /2016 Tanggal 13

Desember 2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

1 Transport Cater Spid boat untuk
kegiatan Kunjungan bumil Trimester
III, Kunjungan Ibu Nifas, Imunisasi Rp. 500.000
dan Pendistribusian Fe pada Bumil ke
Desa Upang Mulya
Jumlah Rp. 500.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : Makarti Jaya, 14 Desember 2016

Pejabat Penata usahaan Keuangan Pelaksana SPD
Kepala UPT Puskesmas Makarti Jaya

Dr. Rida Martalena Udeman

NIP.19790814 201001 2 004 NIP. -
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MAKARTI JAYA
Jalan Sultan Agung 03 Kel.Makarti Jaya Kec.Makarti Jaya Kab.Banyuasin 30772

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Udeman
NIP : -
Jabatan : Sopir spid

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : / SPT / PKM /2016 Tanggal 28

Desember 2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

1 Transport Cater Spid boat untuk
kegiatan Pembinaan UKK ke Desa Rp. 300.000
Tanjung Mas
Jumlah Rp. 300.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : Makarti Jaya, 29 Desember 2016

Pejabat Penata usahaan Keuangan Pelaksana SPD
Kepala UPT Puskesmas Makarti Jaya

Dr. Rida Martalena Udeman

NIP.19790814 201001 2 004 NIP. -
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MAKARTI JAYA
Jalan Sultan Agung 03 Kel.Makarti Jaya Kec.Makarti Jaya Kab.Banyuasin 30772

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Udeman
NIP : -
Jabatan : Sopir spid

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : / SPT / PKM /2016 Tanggal 21

Desember 2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

1 Transport Cater Spid boat untuk
Kegiatan Gertak PSN, Spesimen TB Paru
Rp. 500.000
dan Pembinaan Klub Olahraga ke Desa
Upang Mulya
Jumlah Rp. 500.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : Makarti Jaya, 22 Desember 2016

Pejabat Penata usahaan Keuangan Pelaksana SPD
Kepala UPT Puskesmas Makarti Jaya

Dr. Rida Martalena Udeman

NIP.19790814 201001 2 004 NIP. -