LAMPIRAN I-A SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 26 APRIL 1996

WONOSOBO,
KEPADA YTH :
KEPALA KANREG I BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA
DI
YOGYAKARTA

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini

a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/Gol. Ruang :
d. Jabatan/Pekerjaan :
e. Satuan Organisasi :
f. Instansi :
g. Tempat/tanggal lahir :
h. Jenis Kelamin :
i. Agama :
j. Alamat :

Dengan ini memberitahukan dengan hormat bahwa saya :

a. Pada tanggal :
b. Di :

Telah melangsungkan perkawinan pertama dengan wanita/pria sebagai tersebut di bawah ini:
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/Gol. Ruang :
d. Jabatan/Pekerjaan :
e. Satuan Organisasi :
f. Instansi :
g. Tempat/tanggal lahir :
h. Jenis Kelamin :
i. Agama :
j. Alamat :

2. Sebagai tanda bukti bersama ini kami lampirkan :

a. Salinan Sah Surat Nikah/Akta Perkawinan dalam rangkap 2 lembar;
b. Pas foto Suami/istri hitam putih ukuran 3x4 sebanyak 4 lembar;

3. Berhubung dengan itu maka saya mengharap agar :

a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar perkawinan saya;
b. Diselesaikan pemberian Karsu bagi suami saya;

4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui
Kepala ………………………………… Wonosobo,
Kabupaten Wonosobo Hormat saya

………………………………… .................................
NIP. …………………………….. NIP. .........................
 LAMPIRAN I-A SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 26 APRIL 1996

WONOSOBO,
KEPADA YTH :
KEPALA KANREG I BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA
DI
YOGYAKARTA

LAPORAN PERKAWINAN JANDA/DUDA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama :
b. NIP :
c.Pangkat/Gol. Ruang :
d. Jabatan/Pekerjaan :
e. Satuan Organisasi :
f. Instansi :
g. Tempat/tanggal lahir :
h. Jenis Kelamin :
i. Agama :
j. Alamat :

Dengan ini memberitahukan dengan hormat bahwa saya :

a. Pada tanggal :
b. Di :

Telah melangsungkan perkawinan lagi dengan wanita/pria sebagai tersebut di bawah ini:
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/Gol. Ruang :
d. Jabatan/Pekerjaan :
e. Satuan Organisasi :
f. Instansi :
g. Tempat/tanggal lahir :
h. Jenis Kelamin :
i. Agama :
j. Alamat :

2. Sebagai tanda bukti bersama ini kami lampirkan :

a. Salinan Sah Surat Nikah/Akta Perkawinan dalam rangkap 3 lembar;
b. Salinan akta cerai/Salinan Surat Kematian dalam rangkap 3 lembar;
c. Pas foto Suami/istri hitam putih ukuran 3x4 sebanyak 4 lembar;

3. Berhubung dengan itu maka saya mengharap agar :

a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar perkawinan saya;
b. Diselesaikan pemberian Karis/Karsu bagi suami/istri saya;

4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

Mengetahui Hormat saya

Kepala …………………………………..
……………………………………………….

………………………………………………… ……………………………………………..
NIP NIP