LAMPIRAN I-A

SURAT
EDARAN
KEPALA
BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08/SE/1983
TANGGA : 26 APRIL 1996
L
WONOSOBO,
KEPADA YTH :
KEPALA
KANREG
I
KEPEGAWAIAN NEGARA
DI
YOGYAKARTA

BADAN

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini
a. Nama
:
b. NIP
:
c. Pangkat/Gol. Ruang
:
d. Jabatan/Pekerjaan
:
e. Satuan Organisasi
:
f. Instansi
:
g. Tempat/tanggal lahir
:
h. Jenis Kelamin
:
i. Agama
:
j. Alamat
:
Dengan ini memberitahukan dengan hormat bahwa saya :
a. Pada tanggal
:
b. Di
:
Telah melangsungkan perkawinan pertama dengan wanita/pria sebagai tersebut di
bawah ini:
a. Nama
:
b. NIP
:
c. Pangkat/Gol. Ruang
:
d. Jabatan/Pekerjaan
:
e. Satuan Organisasi
:
f. Instansi
:
g. Tempat/tanggal lahir
:
h. Jenis Kelamin
:
i. Agama
:
j. Alamat
:
2. Sebagai tanda bukti bersama ini kami lampirkan :
a. Salinan Sah Surat Nikah/Akta Perkawinan dalam rangkap 2 lembar;
b. Pas foto Suami/istri hitam putih ukuran 3x4 sebanyak 4 lembar;
3. Berhubung dengan itu maka saya mengharap agar :
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar perkawinan saya;
b. Diselesaikan pemberian Karsu bagi suami saya;
4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Mengetahui
Kepala
Kabupaten Wonosobo

NIP. ..

Wonosobo,
Hormat saya

.................................
NIP. .........................

LAMPIRAN I-A

SURAT
EDARAN
KEPALA
BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08/SE/1983
TANGGA : 26 APRIL 1996
L
WONOSOBO,
KEPADA YTH :
KEPALA
KANREG
I
KEPEGAWAIAN NEGARA
DI
YOGYAKARTA

BADAN

LAPORAN PERKAWINAN JANDA/DUDA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama
:
b. NIP
:
c. Pangkat/Gol. Ruang
:
d. Jabatan/Pekerjaan
e. Satuan Organisasi
f. Instansi
:
g. Tempat/tanggal lahir
:
h. Jenis Kelamin
:
i. Agama
:
j. Alamat
:

:
:

Dengan ini memberitahukan dengan hormat bahwa saya :

a. Pada tanggal
:
b. Di
:
Telah melangsungkan perkawinan lagi dengan wanita/pria sebagai tersebut di
bawah ini:
a. Nama
:
b. NIP
:
c. Pangkat/Gol. Ruang
:
d. Jabatan/Pekerjaan
:
e. Satuan Organisasi
:
f. Instansi
:
g. Tempat/tanggal lahir
:
h. Jenis Kelamin
:
i. Agama
:
j. Alamat
:
2. Sebagai tanda bukti bersama ini kami lampirkan :
a. Salinan Sah Surat Nikah/Akta Perkawinan dalam rangkap 3 lembar;
b. Salinan akta cerai/Salinan Surat Kematian dalam rangkap 3 lembar;
c. Pas foto Suami/istri hitam putih ukuran 3x4 sebanyak 4 lembar;
3. Berhubung dengan itu maka saya mengharap agar :
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar perkawinan saya;
b. Diselesaikan pemberian Karis/Karsu bagi suami/istri saya;
4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya
Mengetahui
Kepala ..

Hormat saya

NIP

..
NIP