Elelim, 5 Januari 2013

KEPADA

Yth. KEPALA KANTOR REGIONAL IX

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
DI -
JAYAPURA

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. N a m a : EFATIUS MOHI
b. N I P : 19860815 201104 1 002
c. Jabatan / Pekerjaan : GURU MADYA
d. Satuan Organisasi : SMA NEGERI 1 ELELIM
e. Instansi : Dinas Pendidikan dan Pengajaran Kabupaten Yalimo
f. Tempat/Tgl.Lahir : ANGGRUK, 15 AGUSTUS 1986
g. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
h. Agama/Kepercayaan : KRISTEN PROTESTAN
Terhadap Tuhan YME
i. Alamat : YABEMA DISTRIK ELELIM

Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :

a. Pada tanggal :
b. Tempat :

telah melangsungkan pernikahan yang pertama dengan Wanita / pria sebagaimana tersebut
di bawah ini :
a. N a m a :
b. Tempat/Tgl.Lahir :
c. Jenis Kelamin :
d. Agama / Kepercayaan:
Terhadap Tuhan YME
e. A l a m a t :

2. Sebagai tanda bukti bersama ini kami lampirkan :

a. Foto Copy SK. CPNS yang disahkan sebanyak 3 ( satu ) lembar.
b. Foto Copy SK. PNS Yang disahkan sebanyak 3 ( satu) lembar.
c. Salinan sah Surat Nikah / Akta Perkawinan rangkap 3 ( dua )
d. Pas Foto Istri / Suami saya ukuran 2 x 3 cm sebanyak 4 dan 2 lembar
3. Berhubung dengan ini, maka saya mengharapkan agar :
a. Dicatat pekawinan tersebut dalam Daftar Keluarga Saya ;
b. Diselesaikan pemberian Karis / Karsu bagi Istri / Suami saya ;
4. Demikian Laporan ini Saya buat dengan sesungguhnya untuk dapar dpergunakan sebagaimana
Mestinya.

Hormat Saya,
MENGETAHUI :
Kepala Sekolah

MES KEPNO EFATIUS MOHI

19810625 201004 1 002 Nip.19860815 201104 1 002
LAMPIRAN XXVI SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08 / SE / 1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETERANGAN PERORANGAN :
1. Nama : EFATIUS MOHI
2. NIP : 19860815 201104 1 002
3. Pangkat Gol.Ruang : III/a
4. Jabatan / Pekerjaan : GURU MADYA
5. Satuan Organisasi : Dinas Pendidikan dan Pengajaran Kabupaten Yalimo
6. Tempat / Tgl. Lahir : ANGGRUK, 15 AGUSTUS 1986

II. SUSUNAN KELUARGA

A. ISTRI / SUAMI
TANGGAL TANDA
TANGGAL
NO N A M A PERKA - ALAMAT TANGAN KET
LAHIR
WINAN ISTRI/SUAMI

B. ANAK
JENIS TANGGAL
NO N A M A NAMA IBU / AYAH KET
KELAMIN LAHIR

1.

2.

3.

Elelim, 05 Januari 2013

MENGETAHUI : YANG MEMBUAT,

Catatan :
1. Cantumkan NIP Bagi PNS sebagaimana dimaksud dalam undang-undang No.8 tahun 1974
Nomor Identitas bagi pegawai lain, apabila ada;
2. Cantumkan nama suami dan semua anak, bukan hanya anak yang tercantum dalam Daftar Gaji;
3. Coret yang tidak perlu;
4. Disahkan oleh atasan langsung PNS yang bersangkutan serendah-rendahnya eselon IV atau
Setingkat dengan itu.
 Wamena,

KEPADA

Yth. KEPALA KANTOR REGIONAL IX

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
DI -
JAYAPURA

LAPORAN PERKAWINANPERTAMA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. N a m a :
b. N I P :
c. Jabatan / Pekerjaan :
d. Satuan Organisasi :
e. Instansi :
f. Tempat/Tgl.Lahir :
g. Jenis Kelamin :
h. Agama/Kepercayaan :
Terhadap Tuhan YME
i. Alamat :

Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :

a. Pada tanggal :
b. Tempat :

telah melangsungkan pernikahan yang pertama dengan Wanita / pria sebagaimana tersebut
di bawah ini :
a. N a m a :
b. Tempat/Tgl.Lahir :
c. Jenis Kelamin :
d. Agama / Kepercayaan:
Terhadap Tuhan YME
e. A l a m a t :

2. Sebagai tanda bukti bersama ini kami lampirkan :

a. Foto Copy SK. CPNS yang disahkan sebanyak 3 ( satu ) lembar.
b. Foto Copy SK. PNS Yang disahkan sebanyak 3 ( satu) lembar.
c. Salinan sah Surat Nikah / Akta Perkawinan rangkap 3 ( dua )
d. Pas Foto Istri / Suami saya ukuran 2 x 3 cm sebanyak 4 dan 2 lembar
3. Berhubung dengan ini, maka saya mengharapkan agar :
a. Dicatat pekawinan tersebut dalam Daftar Keluarga Saya ;
b. Diselesaikan pemberian Karis / Karsu bagi Istri / Suami saya ;
4. Demikian Laporan ini Saya buat dengan sesungguhnya untuk dapar dpergunakan sebagaimana
Mestinya.

Hormat Saya,
MENGETAHUI :
 Wamena,

KEPADA

Yth. KEPALA KANTOR REGIONAL IX

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
DI -
JAYAPURA

LAPORAN PERKAWINANPERTAMA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. N a m a :
b. N I P :
c. Jabatan / Pekerjaan :
d. Satuan Organisasi :
e. Instansi :
f. Tempat/Tgl.Lahir :
g. Jenis Kelamin :
h. Agama/Kepercayaan :
Terhadap Tuhan YME
i. Alamat :

Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :

a. Pada tanggal :
b. Tempat :

telah melangsungkan pernikahan yang pertama dengan Wanita / pria sebagaimana tersebut
di bawah ini :
a. N a m a :
b. Tempat/Tgl.Lahir :
c. Jenis Kelamin :
d. Agama / Kepercayaan:
Terhadap Tuhan YME
e. A l a m a t :

2. Sebagai tanda bukti bersama ini kami lampirkan :

a. Foto Copy SK. CPNS yang disahkan sebanyak 3 ( satu ) lembar.
b. Foto Copy SK. PNS Yang disahkan sebanyak 3 ( satu) lembar.
c. Salinan sah Surat Nikah / Akta Perkawinan rangkap 3 ( dua )
d. Pas Foto Istri / Suami saya ukuran 2 x 3 cm sebanyak 4 dan 2 lembar
3. Berhubung dengan ini, maka saya mengharapkan agar :
a. Dicatat pekawinan tersebut dalam Daftar Keluarga Saya ;
b. Diselesaikan pemberian Karis / Karsu bagi Istri / Suami saya ;
4. Demikian Laporan ini Saya buat dengan sesungguhnya untuk dapar dpergunakan sebagaimana
Mestinya.

Hormat Saya,
MENGETAHUI :

MILKA RUMBINO, S.Pd.SD

NIP: 19661205 198803 2 010 NIP :
LAMPIRAN XXVI SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08 / SE / 1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETERANGAN PERORANGAN :
1. Nama :
2. NIP :
3. Pangkat Gol.Ruang :
4. Jabatan / Pekerjaan :
5. Satuan Organisasi :
6. Tempat / Tgl. Lahir :

II. SUSUNAN KELUARGA

A. ISTRI / SUAMI
TANGGAL TANDA
TANGGAL
NO N A M A PERKA - ALAMAT TANGAN KET
LAHIR
WINAN ISTRI/SUAMI

B. ANAK
JENIS TANGGAL
NO N A M A NAMA IBU / AYAH KET
KELAMIN LAHIR

1.

2.

3.

Wamena,

MENGETAHUI : YANG MEMBUAT,

MILKA RUMBINO, S.Pd.SD NIP :

NIP: 19661205 198803 2 010

Catatan :
1. Cantumkan NIP Bagi PNS sebagaimana dimaksud dalam undang-undang No.8 tahun 1974
Nomor Identitas bagi pegawai lain, apabila ada;
2. Cantumkan nama suami dan semua anak, bukan hanya anak yang tercantum dalam Daftar Gaji;
3. Coret yang tidak perlu;
4. Disahkan oleh atasan langsung PNS yang bersangkutan serendah-rendahnya eselon IV atau
Setingkat dengan itu.
 Wamena,

KEPADA

Yth. KEPALA KANTOR REGIONAL IX

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
DI -
JAYAPURA

LAPORAN PERKAWINANPERTAMA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. N a m a :
b. N I P :
c. Jabatan / Pekerjaan :
d. Satuan Organisasi :
e. Instansi :
f. Tempat/Tgl.Lahir :
g. Jenis Kelamin :
h. Agama/Kepercayaan :
Terhadap Tuhan YME
i. Alamat :

Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :

a. Pada tanggal :
b. Tempat :

telah melangsungkan pernikahan yang pertama dengan Wanita / pria sebagaimana tersebut
di bawah ini :
a. N a m a :
b. Tempat/Tgl.Lahir :
c. Jenis Kelamin :
d. Agama / Kepercayaan:
Terhadap Tuhan YME
e. A l a m a t :

2. Sebagai tanda bukti bersama ini kami lampirkan :

a. Foto Copy SK. CPNS yang disahkan sebanyak 3 ( satu ) lembar.
b. Foto Copy SK. PNS Yang disahkan sebanyak 3 ( satu) lembar.
c. Salinan sah Surat Nikah / Akta Perkawinan rangkap 3 ( dua )
d. Pas Foto Istri / Suami saya ukuran 2 x 3 cm sebanyak 4 dan 2 lembar
3. Berhubung dengan ini, maka saya mengharapkan agar :
a. Dicatat pekawinan tersebut dalam Daftar Keluarga Saya ;
b. Diselesaikan pemberian Karis / Karsu bagi Istri / Suami saya ;
4. Demikian Laporan ini Saya buat dengan sesungguhnya untuk dapar dpergunakan sebagaimana
Mestinya.

Hormat Saya,
MENGETAHUI :

MILKA RUMBINO, S.Pd.SD

NIP: 19661205 198803 2 010 NIP :
LAMPIRAN XXVI SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08 / SE / 1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETERANGAN PERORANGAN :
1. Nama :
2. NIP :
3. Pangkat Gol.Ruang :
4. Jabatan / Pekerjaan :
5. Satuan Organisasi :
6. Tempat / Tgl. Lahir :

II. SUSUNAN KELUARGA

A. ISTRI / SUAMI
TANGGAL TANDA
TANGGAL
NO N A M A PERKA - ALAMAT TANGAN KET
LAHIR
WINAN ISTRI/SUAMI

B. ANAK
JENIS TANGGAL
NO N A M A NAMA IBU / AYAH KET
KELAMIN LAHIR

1.

2.

3.

Wamena,

MENGETAHUI : YANG MEMBUAT,

MILKA RUMBINO, S.Pd.SD NIP :

NIP: 19661205 198803 2 010

Catatan :
1. Cantumkan NIP Bagi PNS sebagaimana dimaksud dalam undang-undang No.8 tahun 1974
Nomor Identitas bagi pegawai lain, apabila ada;
2. Cantumkan nama suami dan semua anak, bukan hanya anak yang tercantum dalam Daftar Gaji;
3. Coret yang tidak perlu;
4. Disahkan oleh atasan langsung PNS yang bersangkutan serendah-rendahnya eselon IV atau
Setingkat dengan itu.
 Wamena,

KEPADA

Yth. KEPALA KANTOR REGIONAL IX

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
DI -
JAYAPURA

LAPORAN PERKAWINANPERTAMA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. N a m a :
b. N I P :
c. Jabatan / Pekerjaan :
d. Satuan Organisasi :
e. Instansi :
f. Tempat/Tgl.Lahir :
g. Jenis Kelamin :
h. Agama/Kepercayaan :
Terhadap Tuhan YME
i. Alamat :

Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :

a. Pada tanggal :
b. Tempat :

telah melangsungkan pernikahan yang pertama dengan Wanita / pria sebagaimana tersebut
di bawah ini :
a. N a m a :
b. Tempat/Tgl.Lahir :
c. Jenis Kelamin :
d. Agama / Kepercayaan:
Terhadap Tuhan YME
e. A l a m a t :

2. Sebagai tanda bukti bersama ini kami lampirkan :

a. Foto Copy SK. CPNS yang disahkan sebanyak 3 ( satu ) lembar.
b. Foto Copy SK. PNS Yang disahkan sebanyak 3 ( satu) lembar.
c. Salinan sah Surat Nikah / Akta Perkawinan rangkap 3 ( dua )
d. Pas Foto Istri / Suami saya ukuran 2 x 3 cm sebanyak 4 dan 2 lembar
3. Berhubung dengan ini, maka saya mengharapkan agar :
a. Dicatat pekawinan tersebut dalam Daftar Keluarga Saya ;
b. Diselesaikan pemberian Karis / Karsu bagi Istri / Suami saya ;
4. Demikian Laporan ini Saya buat dengan sesungguhnya untuk dapar dpergunakan sebagaimana
Mestinya.

Hormat Saya,
MENGETAHUI :

MILKA RUMBINO, S.Pd.SD

NIP: 19661205 198803 2 010 NIP :
LAMPIRAN XXVI SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08 / SE / 1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETERANGAN PERORANGAN :
1. Nama :
2. NIP :
3. Pangkat Gol.Ruang :
4. Jabatan / Pekerjaan :
5. Satuan Organisasi :
6. Tempat / Tgl. Lahir :

II. SUSUNAN KELUARGA

A. ISTRI / SUAMI
TANGGAL TANDA
TANGGAL
NO N A M A PERKA - ALAMAT TANGAN KET
LAHIR
WINAN ISTRI/SUAMI

B. ANAK
JENIS TANGGAL
NO N A M A NAMA IBU / AYAH KET
KELAMIN LAHIR

1.

2.

3.

Wamena,

MENGETAHUI : YANG MEMBUAT,

MILKA RUMBINO, S.Pd.SD NIP :

NIP: 19661205 198803 2 010

Catatan :
1. Cantumkan NIP Bagi PNS sebagaimana dimaksud dalam undang-undang No.8 tahun 1974
Nomor Identitas bagi pegawai lain, apabila ada;
2. Cantumkan nama suami dan semua anak, bukan hanya anak yang tercantum dalam Daftar Gaji;
3. Coret yang tidak perlu;
4. Disahkan oleh atasan langsung PNS yang bersangkutan serendah-rendahnya eselon IV atau
Setingkat dengan itu.
 Wamena,

KEPADA

Yth. KEPALA KANTOR REGIONAL IX

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
DI -
JAYAPURA

LAPORAN PERKAWINANPERTAMA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. N a m a :
b. N I P :
c. Jabatan / Pekerjaan :
d. Satuan Organisasi :
e. Instansi :
f. Tempat/Tgl.Lahir :
g. Jenis Kelamin :
h. Agama/Kepercayaan :
Terhadap Tuhan YME
i. Alamat :

Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :

a. Pada tanggal :
b. Tempat :

telah melangsungkan pernikahan yang pertama dengan Wanita / pria sebagaimana tersebut
di bawah ini :
a. N a m a :
b. Tempat/Tgl.Lahir :
c. Jenis Kelamin :
d. Agama / Kepercayaan:
Terhadap Tuhan YME
e. A l a m a t :

2. Sebagai tanda bukti bersama ini kami lampirkan :

a. Foto Copy SK. CPNS yang disahkan sebanyak 3 ( satu ) lembar.
b. Foto Copy SK. PNS Yang disahkan sebanyak 3 ( satu) lembar.
c. Salinan sah Surat Nikah / Akta Perkawinan rangkap 3 ( dua )
d. Pas Foto Istri / Suami saya ukuran 2 x 3 cm sebanyak 4 dan 2 lembar
3. Berhubung dengan ini, maka saya mengharapkan agar :
a. Dicatat pekawinan tersebut dalam Daftar Keluarga Saya ;
b. Diselesaikan pemberian Karis / Karsu bagi Istri / Suami saya ;
4. Demikian Laporan ini Saya buat dengan sesungguhnya untuk dapar dpergunakan sebagaimana
Mestinya.

Hormat Saya,
MENGETAHUI :

MILKA RUMBINO, S.Pd.SD

NIP: 19661205 198803 2 010 NIP :
LAMPIRAN XXVI SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08 / SE / 1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETERANGAN PERORANGAN :
1. Nama :
2. NIP :
3. Pangkat Gol.Ruang :
4. Jabatan / Pekerjaan :
5. Satuan Organisasi :
6. Tempat / Tgl. Lahir :

II. SUSUNAN KELUARGA

A. ISTRI / SUAMI
TANGGAL TANDA
TANGGAL
NO N A M A PERKA - ALAMAT TANGAN KET
LAHIR
WINAN ISTRI/SUAMI

B. ANAK
JENIS TANGGAL
NO N A M A NAMA IBU / AYAH KET
KELAMIN LAHIR

1.

2.

3.

Wamena,

MENGETAHUI : YANG MEMBUAT,

MILKA RUMBINO, S.Pd.SD NIP :

NIP: 19661205 198803 2 010

Catatan :
1. Cantumkan NIP Bagi PNS sebagaimana dimaksud dalam undang-undang No.8 tahun 1974
Nomor Identitas bagi pegawai lain, apabila ada;
2. Cantumkan nama suami dan semua anak, bukan hanya anak yang tercantum dalam Daftar Gaji;
3. Coret yang tidak perlu;
4. Disahkan oleh atasan langsung PNS yang bersangkutan serendah-rendahnya eselon IV atau
Setingkat dengan itu.
 Wamena,

KEPADA

Yth. KEPALA KANTOR REGIONAL IX

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
DI -
JAYAPURA

LAPORAN PERKAWINANPERTAMA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. N a m a :
b. N I P :
c. Jabatan / Pekerjaan :
d. Satuan Organisasi :
e. Instansi :
f. Tempat/Tgl.Lahir :
g. Jenis Kelamin :
h. Agama/Kepercayaan :
Terhadap Tuhan YME
i. Alamat :

Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :

a. Pada tanggal :
b. Tempat :

telah melangsungkan pernikahan yang pertama dengan Wanita / pria sebagaimana tersebut
di bawah ini :
a. N a m a :
b. Tempat/Tgl.Lahir :
c. Jenis Kelamin :
d. Agama / Kepercayaan:
Terhadap Tuhan YME
e. A l a m a t :

2. Sebagai tanda bukti bersama ini kami lampirkan :

a. Foto Copy SK. CPNS yang disahkan sebanyak 3 ( satu ) lembar.
b. Foto Copy SK. PNS Yang disahkan sebanyak 3 ( satu) lembar.
c. Salinan sah Surat Nikah / Akta Perkawinan rangkap 3 ( dua )
d. Pas Foto Istri / Suami saya ukuran 2 x 3 cm sebanyak 4 dan 2 lembar
3. Berhubung dengan ini, maka saya mengharapkan agar :
a. Dicatat pekawinan tersebut dalam Daftar Keluarga Saya ;
b. Diselesaikan pemberian Karis / Karsu bagi Istri / Suami saya ;
4. Demikian Laporan ini Saya buat dengan sesungguhnya untuk dapar dpergunakan sebagaimana
Mestinya.

Hormat Saya,
MENGETAHUI :

MILKA RUMBINO, S.Pd.SD

NIP: 19661205 198803 2 010 NIP :
LAMPIRAN XXVI SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08 / SE / 1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETERANGAN PERORANGAN :
1. Nama :
2. NIP :
3. Pangkat Gol.Ruang :
4. Jabatan / Pekerjaan :
5. Satuan Organisasi :
6. Tempat / Tgl. Lahir :

II. SUSUNAN KELUARGA

A. ISTRI / SUAMI
TANGGAL TANDA
TANGGAL
NO N A M A PERKA - ALAMAT TANGAN KET
LAHIR
WINAN ISTRI/SUAMI

B. ANAK
JENIS TANGGAL
NO N A M A NAMA IBU / AYAH KET
KELAMIN LAHIR

1.

2.

3.

Wamena,

MENGETAHUI : YANG MEMBUAT,

MILKA RUMBINO, S.Pd.SD NIP :

NIP: 19661205 198803 2 010

Catatan :
1. Cantumkan NIP Bagi PNS sebagaimana dimaksud dalam undang-undang No.8 tahun 1974
Nomor Identitas bagi pegawai lain, apabila ada;
2. Cantumkan nama suami dan semua anak, bukan hanya anak yang tercantum dalam Daftar Gaji;
3. Coret yang tidak perlu;
4. Disahkan oleh atasan langsung PNS yang bersangkutan serendah-rendahnya eselon IV atau
Setingkat dengan itu.
 Wamena,

KEPADA

Yth. KEPALA KANTOR REGIONAL IX

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
DI -
JAYAPURA

LAPORAN PERKAWINANPERTAMA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. N a m a :
b. N I P :
c. Jabatan / Pekerjaan :
d. Satuan Organisasi :
e. Instansi :
f. Tempat/Tgl.Lahir :
g. Jenis Kelamin :
h. Agama/Kepercayaan :
Terhadap Tuhan YME
i. Alamat :

Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :

a. Pada tanggal :
b. Tempat :

telah melangsungkan pernikahan yang pertama dengan Wanita / pria sebagaimana tersebut
di bawah ini :
a. N a m a :
b. Tempat/Tgl.Lahir :
c. Jenis Kelamin :
d. Agama / Kepercayaan:
Terhadap Tuhan YME
e. A l a m a t :

2. Sebagai tanda bukti bersama ini kami lampirkan :

a. Foto Copy SK. CPNS yang disahkan sebanyak 3 ( satu ) lembar.
b. Foto Copy SK. PNS Yang disahkan sebanyak 3 ( satu) lembar.
c. Salinan sah Surat Nikah / Akta Perkawinan rangkap 3 ( dua )
d. Pas Foto Istri / Suami saya ukuran 2 x 3 cm sebanyak 4 dan 2 lembar
3. Berhubung dengan ini, maka saya mengharapkan agar :
a. Dicatat pekawinan tersebut dalam Daftar Keluarga Saya ;
b. Diselesaikan pemberian Karis / Karsu bagi Istri / Suami saya ;
4. Demikian Laporan ini Saya buat dengan sesungguhnya untuk dapar dpergunakan sebagaimana
Mestinya.

Hormat Saya,
MENGETAHUI :

MILKA RUMBINO, S.Pd.SD

NIP: 19661205 198803 2 010 NIP :
LAMPIRAN XXVI SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08 / SE / 1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETERANGAN PERORANGAN :
1. Nama :
2. NIP :
3. Pangkat Gol.Ruang :
4. Jabatan / Pekerjaan :
5. Satuan Organisasi :
6. Tempat / Tgl. Lahir :

II. SUSUNAN KELUARGA

A. ISTRI / SUAMI
TANGGAL TANDA
TANGGAL
NO N A M A PERKA - ALAMAT TANGAN KET
LAHIR
WINAN ISTRI/SUAMI

B. ANAK
JENIS TANGGAL
NO N A M A NAMA IBU / AYAH KET
KELAMIN LAHIR

1.

2.

3.

Wamena,

MENGETAHUI : YANG MEMBUAT,

MILKA RUMBINO, S.Pd.SD NIP :

NIP: 19661205 198803 2 010

Catatan :
1. Cantumkan NIP Bagi PNS sebagaimana dimaksud dalam undang-undang No.8 tahun 1974
Nomor Identitas bagi pegawai lain, apabila ada;
2. Cantumkan nama suami dan semua anak, bukan hanya anak yang tercantum dalam Daftar Gaji;
3. Coret yang tidak perlu;
4. Disahkan oleh atasan langsung PNS yang bersangkutan serendah-rendahnya eselon IV atau
Setingkat dengan itu.
 Wamena,

KEPADA

Yth. KEPALA KANTOR REGIONAL IX

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
DI -
JAYAPURA

LAPORAN PERKAWINANPERTAMA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. N a m a :
b. N I P :
c. Jabatan / Pekerjaan :
d. Satuan Organisasi :
e. Instansi :
f. Tempat/Tgl.Lahir :
g. Jenis Kelamin :
h. Agama/Kepercayaan :
Terhadap Tuhan YME
i. Alamat :

Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :

a. Pada tanggal :
b. Tempat :

telah melangsungkan pernikahan yang pertama dengan Wanita / pria sebagaimana tersebut
di bawah ini :
a. N a m a :
b. Tempat/Tgl.Lahir :
c. Jenis Kelamin :
d. Agama / Kepercayaan:
Terhadap Tuhan YME
e. A l a m a t :

2. Sebagai tanda bukti bersama ini kami lampirkan :

a. Foto Copy SK. CPNS yang disahkan sebanyak 3 ( satu ) lembar.
b. Foto Copy SK. PNS Yang disahkan sebanyak 3 ( satu) lembar.
c. Salinan sah Surat Nikah / Akta Perkawinan rangkap 3 ( dua )
d. Pas Foto Istri / Suami saya ukuran 2 x 3 cm sebanyak 4 dan 2 lembar
3. Berhubung dengan ini, maka saya mengharapkan agar :
a. Dicatat pekawinan tersebut dalam Daftar Keluarga Saya ;
b. Diselesaikan pemberian Karis / Karsu bagi Istri / Suami saya ;
4. Demikian Laporan ini Saya buat dengan sesungguhnya untuk dapar dpergunakan sebagaimana
Mestinya.

Hormat Saya,
MENGETAHUI :

MILKA RUMBINO, S.Pd.SD

NIP: 19661205 198803 2 010 NIP :
LAMPIRAN XXVI SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08 / SE / 1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETERANGAN PERORANGAN :
1. Nama :
2. NIP :
3. Pangkat Gol.Ruang :
4. Jabatan / Pekerjaan :
5. Satuan Organisasi :
6. Tempat / Tgl. Lahir :

II. SUSUNAN KELUARGA

A. ISTRI / SUAMI
TANGGAL TANDA
TANGGAL
NO N A M A PERKA - ALAMAT TANGAN KET
LAHIR
WINAN ISTRI/SUAMI

B. ANAK
JENIS TANGGAL
NO N A M A NAMA IBU / AYAH KET
KELAMIN LAHIR

1.

2.

3.

Wamena,

MENGETAHUI : YANG MEMBUAT,

MILKA RUMBINO, S.Pd.SD NIP :

NIP: 19661205 198803 2 010

Catatan :
1. Cantumkan NIP Bagi PNS sebagaimana dimaksud dalam undang-undang No.8 tahun 1974
Nomor Identitas bagi pegawai lain, apabila ada;
2. Cantumkan nama suami dan semua anak, bukan hanya anak yang tercantum dalam Daftar Gaji;
3. Coret yang tidak perlu;
4. Disahkan oleh atasan langsung PNS yang bersangkutan serendah-rendahnya eselon IV atau
Setingkat dengan itu.