LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertandatangan dibawah ini :

a. N a m a : Drs. ACHMAD GANTHA, L’Ng, MM
b. NIP : 460 020 133
c. Pangkat/Golongan Ruang : Pembina (IV/a)
d. Jabatan/Pekerjaan : Kabag Kepegawaian Setdakab Wayanan
e. Satuan Organisasi : Bagian Kepegawaian
f. Instansi : Setdakab. Way Kanan
g. Tempat dan Tanggal Lahir : Blambangan Umpu, 27 Juli 1962
h. Jenis Kelamin : Laki-laki
i. Agama :
j. Alamat :: Umpu

Dengan hormat saya laporkan bahwa pada :

Tanggal : 5 Nopember 1995
Di : Blambangan Umpu
Telah melangsungkan perkawinan Pertama dengan PRIA/PEREMPUAN *) tersebut dibawah ini :
a. N a m a : DESY MELDA, SE
b. NIP : 460 022 074
c. Pangkat/Golongan Ruang : Muda Tk. I (III/b)
d. Jabatan/Pekerjaan : Kasubbag. TU Kesbanglinmas Kab. Way Kanan
e. Satuan Organisasi :K
f. Tempat dan Tanggal Lahir : Teluk antor Kesbanglinmas. Kabng, 28 Juni 1973
g. Agama : Islam
h. Alamat :
2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :
a. Salinan syah surat nikah/akte perkawinan yang disyahkan oleh pejabat yang berwenang
b. Foto copy SK terakhir yang disyahkan oleh pejabat yang berwenang
c. Pas photo ISTRI / SUAMI *) ukuran 2 x 3 cm sebanyak 2 lembar warna hitam putih
3. Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar saya :
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam Daftar Keluarga Saya
b. Diselesaikan pemberian KARIS / KARSU *) bagi ISTRI / SUAMI *) saya
4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.
……………………………………………….20
Mengetahui Kepala Unit Kerja Hormat Saya,

(CHMAD GANTHA, L’Ng, MM ) ( )

*) Coret yang tidak perlu