Lampiran I-A Surat Edaran Kepala BKN

Nomor : 08/ SE / 1983

Tanggal : 26 April 1983
Bandung Barat,…………………………….
Kepada
Yth : Kepala Badan Kepegawaian Dan
Pengembangan Sumber Daya Manusia
Kabupaten Bandung Barat
DI
BANDUNG BARAT

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA/KEDUA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama : LALAN SUHERLAN S.Pd.I
b. NIP : 197601032007011004
c. Pangkat /golongan ruang : III d
d. Jabatan/pekerjaan : GURU MUDA / GURU KELAS
e. Satuan Organisasi : SDN TANGKIL
f. Instansi : SDN
g. Tempat dan Tanggal Lahir : BDG, 03 01 - 1976
h. Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
i. Agama/Kepercayaan terhadap : ISLAM
Tuhan YME
j. Alamat : KP.TANGKIL RT 03 RW II DS. SUKASARI
KEC. GUNUNGHALU KAB. BANDUNG
BARAT
Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya
a. Pada Tanggal : 26 DESEMBER 2018
b. Di : KP. TANGKIL
Telah melangsungkan perkawinan dengan wanita sebagai tersebut di bawah ini :
a. Nama : YANTI ROSMIATI
b. NIP : -
c. Pangkat/golongan ruang : -
d. Jabatan/pekerjaan : IRT
e. Satuan Organisasi : -
f. Tempat dan Tanggal Lahir : BDG, 02 - 05 - 1978
g. Agama/Kepercayaan terhadap : ISLAM
Tuhan YME
h. Alamat : KP.TANGKIL RT 03 RW II DS. SUKASARI
KEC. GUNUNGHALU KAB. BANDUNG
BARAT

2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :

a. Salinan sah surat nikah/akta perkawinan (dilegalisir)
 b. Pas foto suami/istri saya ukuran 3 x 4 cm sebanyak 2 lembar
3. Berhubung dengan itu, maka saya mengharap agar :
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian KARIS bagi istri saya
4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya

Mengetahui, Hormat saya

Atasan Langsung

……………………………………… LALAN SUHERLAN ,S.Pd.I

NIP. NIP. 197601032007011004