Lampiran 1 - A, SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINITRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

Surabaya, 23 APRIL 2021

Kepada
Yth. Kepala Kantor Regional II
Badan Kepegawaian Negara
Di
Surabaya

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini

a. Nama : Femil Yasin Afrianda, S.Pd

b. NIP/Nomor Identitas : 3578152304870002
c. Pangkat/Golongan Ruang : Penata Muda/ IIIa
d. Jabatan/Pekerjaan : Guru/PNS
e. Satuan Organisasi :
f. Instansi : SMP Negeri 37 Surabaya
g. Tempat Tanggal Lahir : Surabaya, 23 April 1987
h. Jenis Kelamin : Laki-laki
i. Agama/Kepercayaan terhadap
Tuhan Yang Maha Esa : Islam
j. Alamat : Gadukan Utara 4a/09 Surabaya

Dengan ini memberitahukan dengan hormat bahwa saya :

Pada Tanggal
Di
Telah melangsungkan perkawinan pertama dengan pria/wanita sebagai tersebut dibawah ini :
a. Nama
b. NIP/Nomor Identitas
c. Pangkat/Golongan Ruang
d. Jabatan/Pekerjaan
e. Satuan Organisasi
f. Tempat Tanggal Lahir
g. Agama/Kepercayaan terhadap
Tuhan Yang Maha Esa
h. Alamat
: 24 Desember 2016
: Tulungagung
: Devin Natania Korina, S.Pd
: 3503025105920001
: Penata Muda/IIIa
: Guru/PNS
:
: Trenggalek, 11 Mei 1992
: Islam
: Gadukan Utara 4a/09 Surabaya

2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :

a. Salinan sah surat nikah / akta perkawinan dalam rangkap 2
b. Pas foto istri saya ukuran 3 x 4 sebanyak 4 (empat) lembar
3. Berhubungan dengan itu, maka saya mengharap agar :
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam Daftar Keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian Karis bagi istri saya
4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

Hormat saya,

( Femil Yasin Afrianda, S.Pd)