LAMPIRAN I-A SURAT EDARAN KEPALA

BADAN ADMINISTRASI NEGARA.

NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

Subang. 20 Januari 2017

Kepada.
Yth. Kepala Kantor BKD Subang
di
SUBANG

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini,

a. N a m a
b. N I P / Nomor Identitas
c. Pangkat / Golongan Ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Satuan Organisasi
f. I n s t a n s i
g. Tempat Tanggal Lahir
i. Agama Kepercayaan Terhadap
Tuhan Yang Maha Esa
j. A l a m a t
: OTONG OOP PAHRUDIN, S.Pd.I
: 19840526 201411 1 001
: Penata Muda, III/a
: Guru
: Dinas Pendidikan
: SDN Setiakarya Kec. Legonkulon
: Subang, 26/05/1984
: Islam
: Dusun Babakan RT 01/ RW 01
Desa Karangmulya Kec. Legonkulon

dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :

a. Pada tanggal 03/01/2013
b. di Pusakajaya
telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan wanita/pria sebagai tersebut dibawah ini :

a. Nama : NENENG SITI NUR ILAH HIDAYATI

b. N I P / Nomor Identitas / NRP :-
c. Pangkat / Golongan Ruang :-
d. Jabatan / Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
e. Satuan Organisasi :-
f. Tempat Tanggal Lahir : Subang, 01/08/1987
g. Agama Kepercayaan Terhadap
Tuhan Yang Maha Esa : Islam
h. A l a m a t : Dusun Anjun
Desa Legonkulon Kec. Legonkulon

2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :

a. Salinan sah surat nikah/akte perkawinan dalam rangkap 1 (satu)
b. Pas Foto istri/suami saya ukuran 2x3cm sebanyak 3 (tiga) lembar.

3. Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar :

a. Dicatat perkawinan tersebut dalam data keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian Karis/Karsu bagi Istri/Suami saya.

4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

OTONG OOP PAHRUIN, S,Pd.I

NIP. 19840526 201411 1 001
 Lampiran XXVI Surat Edaran Kepal BKN
Nomor : 08/SE/1983
Tanggal : 26 April 1983

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETERANGAN PERORANGAN :
1. Nama : OTONG OOP PAHRUDIN, S.Pd.I
2. NIP : 19840526 201411 1 001
3. Pangkat/ Gol.Ruang : Penata Muda, III/a
4. Jabatan/ Pekerjaan : Guru
5. Satuan Organisasi : SDN Setiakarya Kec. Legonkulon
6. Tempat, Tanggal lahir: Subang, 26/05/1984
7. Jenis Kelamin : Laki laki
8. Agama : Islam
9. Alamat : Dusun Babakan RT 01/RW 01
Desa Karangmulya
Kecamatan Legonkulon

II. SUSUNAN KELUARGA :

A. ISTRI/ SUAMI :

TANDA
TGL TANGAN
NO NAMA TGL.LAHIR ALAMAT KET
ISTRI/
PERKAWINAN SUAMI
1 2 3 4 5 6 7
NENENG
SITI NUR Dusun Anjun
1 01/08/1987 03/01/2013
ILAH Kec. Legonkulon  
HIDAYATI    

B. ANAK :

NO NAMA TGL.LAHIR NAMA IBU/AYAH KET

1 2 3 4 5
DEWI SETIAWATI /  
KHALID
1 Subang, 24/03/2008 OTONG OOP
HUDZAIFAH
PAHRUDIN  

Subang, 20 Januari 2017

Atasan Langsung, Hormat saya,

MINGSA, S.Pd OTONG OOP PAHRUDIN, S.Pd.I

NIP. 19600124 198503 1 003 NIP. 19840526 201411 1 001